Decimocuarta Edición Septiembre-Octubre Septiembre-Octubre 2011
OBESIDAD INFANTIL ISAAC AMIGO VÁZQUEZ Universidad de Oviedo
ISSN 1989-3906
Contenido DOCUMENTO BASE............................................................................................
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Obesidad Infantil
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FICHA 1............................................................................................................ Caso de un niño con un estilo de vida obesogénico
FICHA 2 ................................................................................................................................. Estilo de vida de un niño con normopeso
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Documento base. Obesidad Infantil Índice Evaluación del sobrepeso y la obesidad en la infancia El índice de masa corporal (IMC) en la infancia El gasto energético en la infancia Causas de la obesidad infantil El número de horas delante del televisor Un número de horas de sueño insuficiente Saltarse el desayuno La falta de actividad física Abusar de las chucherías y comer solo Comer para aliviar el aburrimiento y el malestar emocional Alimentación inadecuada ¿Cómo se pueden enseñar buenos hábitos? Establecimiento de normas Servir de modelo dando ejemplo El uso del refuerzo y el castigo La regularidad y las excepciones La actitud de los padres en la aplicación de las normas Referencias El sobrepeso y la obesidad infantil constituyen un problema en el mundo desarrollado y en los países emergentes, con importantes implicaciones sociales, psicológicas y sanitarias. Su crecimiento ha sido vertiginoso a lo largo de las tres últimas décadas y por ello su prevalencia ha alcanzado una altura inesperada. En España, de acuerdo a los resultados del estudio Enkid se calcula que la suma de la prevalencia infanto-juvenil del sobrepeso y la obesidad se situaría en el 26.3% (Serra, Ribas, Aranceta, Pérez, Saavedra y Peña, 2003). Las consecuencias negativas de esta situación se harán más evidentes dentro de unas décadas, cuando en torno a un 70% de los niños que hoy tienen algún grado de sobrepeso lleguen a ser adultos obesos. Esta rápida evolución del sobrepeso descarta la posibilidad de cualquier explicación en términos genéticos y subraya la importancia de las condiciones actuales de vida como determinantes del problema. Entre las consecuencias para la salud de la obesidad infantil destacar los sorprendentes casos de diabetes tipo II no insulino-dependiente, trastorno que hasta la fecha había sido extremadamente raro en la infancia (Garcés, Gutierrez y Benavenente, 2005). Así mismo, los problemas del colesterol elevado ya no son exclusivos de las edades adultas. Por su parte, las consecuencias psicológicas de la obesidad en la infancia, nada tienen que ver con la imagen del gordito feliz. Por el contrario, los niños, y sobretodo las niñas, con sobrepeso suelen mostrar, insatisfacción corporal, afectación de su autoestima y son, en algunos casos, las candidatas ideales a comportamientos alimentarios inadecuados como el ayuno o el atracón. No se debe olvidar que el estereotipo de la obesidad en nuestra cultura es el de falta de éxito, de popularidad, de atractivo, de incapacidad para controlarse durante la ingesta y de pereza. Generalmente, cuando se plantean las causas de la obesidad infantil se pone el énfasis en un elemento: la alimentación. Sin embargo, siendo este factor un elemento importantísimo, no se deberían obviar otros hábitos no estrictamente alimentarios que configuran lo que se podría denominar el estilo de vida obesógenico de la infancia y que, a la postre, es el determinante de la actual epidemia de sobrepeso. A continuación, se repasarán dichos hábitos y las interacciones que se dan entre ellos, puesto que se ha observado que algunos de esos hábitos sólo llevan al sobrepeso si dan en conjunción con otros. Además, también se destacarán algunas normas básicas para corregirlos. No obstante, en primer lugar será necesario abordar la evaluación del sobrepeso infantil.
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EVALUACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN LA INFANCIA El sobrepeso y la obesidad no son más que un exceso de grasa acumulado en el organismo. Sin embargo, definir el grado de sobrepeso es algo más controvertido de lo que a primera vista puede parecer. No se debe olvidar que en una cultura en la que el exceso de peso es muy raro, una persona occidental con un peso normal, se la calificaría como una persona “gorda”. Y de hecho, la curva normal de distribución del peso en el mundo occidental se ha ido desplazando, durante las últimas décadas, hacía cifras cada vez mayores. En este contexto, una de las estrategias más adecuadas para evaluar el exceso de peso, es el conocido índice de masa corporal (IMC). Este índice pone en relación los kilos con la altura de la persona y permite establecer un pronóstico válido de los riesgos para la salud a los que están expuestos las personas. El IMC sirve como un criterio de comparación estable a partir de los dieciocho años de edad y a lo largo de la vida del adulto. Permite establecer un rango de normalidad del peso dentro del cual la salud, en principio, no está comprometida y permite obviar, en cierta medida, la obsesión del llamado peso ideal. Formula para el cálculo del IMC Índice de Masa Corporal = Peso en Kg. / (Altura en m.)2
En los adultos, existe un amplio consenso respecto a su utilidad del IMC para valorar su impacto sobre la salud (véase tabla 1), a pesar de algunas matizaciones que no son necesarios plantear en este contexto (Amigo, Fernández y Pérez Álvarez, 2009).
TABLA 1 NIVELES DE PESO Y SU RIESGO PARA LA SALUD IMC
Clase de peso
Nivel de riesgo
18,5-24,9 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 >40
Peso normal Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad mórbida
Nulo Nulo Ligero Moderado Elevado Muy elevado
TABLA 2 CÁLCULO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD INFANTIL SEGÚN EL IMC EDAD EN SOBREPESO EN AÑOS NIÑOS (IMC superior a...) 6,0 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18
17,6 17,7 17,9 18,2 18,4 18,8 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 20,9 21,2 21,6 21,9 22,3 22,6 23 23,3 23,6 23,9 24,2 24,5 24,7 25
SOBREPESO EN NIÑAS (IMC superior a...) 17,3 17,5 17,8 18,0 18,3 18,7 19,1 19,5 19,9 20,3 20,7 21,2 21,7 22,1 22,6 23 23,3 23,7 23,9 24,2 24,4 24,5 24,7 24,8 25
OBESIDAD EN OBESIDAD EN NIÑOS (IMC NIÑAS (IMC superior a...) superior a...) 19,8 20,2 20,6 21,1 21,6 22,2 22,8 23,4 24,0 24,6 25,1 25,6 26,0 26,4 26,8 27,2 27,6 28 28,3 28,6 28,9 29,1 29,4 29,7 30
19,7 20,1 20,5 21,0 21,6 22,2 22,8 23,5 24,1 24,8 25,4 26,1 26,7 27,2 27,8 28,2 28,6 28,9 29,1 29,3 29,4 29,6 29,7 29,8 30
El IMC en la infancia
Sin embargo, el IMC sufre importantes cambios a lo largo de la infancia y la adolescencia. Asciende rápidamente a lo largo del primer año de vida, posteriormente desciende hasta la época del rebrote adiposo a partir de los 5 ó 6 años, a partir del cual vuelve a aumentar hasta la pubertad (Martínez Sopena 2006). Para solventar estas variaciones del índice, se ha desarrollado un baremo específico para evaluar el IMC hasta los dieciocho años (Cole, Bellizzi, Flegal et al 2000). En él se establece los valores del IMC que, en función sexo y la edad, determinarían el sobrepeso y la obesidad a lo largo de estos años de la vida (véase tabla 2). De acuerdo a este baremo, por ejemplo, una niña de 10 años que midiese 1,41 metros y cuyo peso fuese de 32 kilogramos tendría un Índice de Masa Corporal de 16,16, por lo que podría llegar a pesar hasta 7 kilogramos más sin alcanzar el límite del sobrepeso para su edad (IMC=19,9) y sin que ello representase, en principio, un riesgo significativo para su salud.
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El gasto energético en la infancia
Otro aspecto muy importante en la evaluación del sobrepeso infantil es el cálculo del gasto energético. Este posibilitará establecer un programa alimentario que cubra con suficiencia las necesidades calóricas del niño, que le permita mantenerse en su peso o, en su caso, perder algunos kilos. En las tablas 3 y 4 se recogen los requerimientos energéticos de niños y niñas entre los 3 y los 18 años de edad, en función de su nivel de actividad física. Dicho nivel se ordena en cuatro categorías: 1. Niños sedentarios, aquellos que realizan la mayor parte de sus actividades sentados. 2. Niños poco activos, la actividad física que realizan se limita a desplazarse caminando o a jugar con los amigos. 3. Niños activos, que además de lo anterior, practican algún deporte con regularidad como futbol, baloncesto, etcétera. 4. Niños muy activos que practican deporte a un nivel de competición, con entrenamientos exigentes. Para un cálculo más preciso en función de las características personales del niño puede consultarse Martínez Sopena, 2006. El conocimiento del gasto calórico es un elemento importante para proporcionar al niño una alimentación ajustada a sus necesidades metabólicas. Con la edad, se produce un aumento de la actividad física hasta los 10-13 años, a partir de entonces disminuye su práctica (Roman, Serra, Ribas, Pérez-Rodrigo y Aranceta, 2006). Se calcula que alrededor del 70% de los niños y adolescentes españoles no realizan actividad física regular en su tiempo libre, especialmente las chicas. Además, por término medio, los niños pasan dos horas al día viendo la televisión y media hora más en Internet y con videojuegos (Estudio de audiencia infantil AIMC, 2004). Todo esto, junto con la proliferación de las redes sociales en Internet, está ayudando a fomentar y consolidar el sedentarismo en la infancia.
TABLA 3 GASTO CALÓRICO DIARIO ENTRE LOS 3 Y 18 AÑOS EN LAS NIÑAS EN FUNCIÓN DE SU ACTIVIDAD FÍSICA (SUITOR Y GLEASONU, 2002; DIETARY REFERENCE INTAKE, 2002) Edad (años)
Peso de Talla de Niña Niña Poco Referencia Referencia Sedentario activo (kg) (cms) (Kcal/día) (Kcal/día)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
13,9 15,8 17,9 20,2 22,8 25,6 29,0 32,9 37,2 41,6 45,8 49,4 52,0 53,9 55,1 56,2
94 101 108 115 121 128 133 138 144 151 157 160 162 163 163 163
1080 1133 1189 1247 1298 1360 1415 1470 1538 1617 1648 1718 1731 1729 1710 1690
1243 1310 1379 1451 1515 1593 1660 1729 1813 1909 1992 2036 2057 2059 2042 2024
Niña Activo (Kcal/día)
Niña Muy Activo (Kcal/día)
1395 1475 1557 1642 1719 1810 1890 1972 2071 2183 2281 2334 2362 2368 2353 2336
1649 1750 1854 1961 2058 2173 2273 2376 2500 2640 2762 2831 2870 2883 2871 2858
TABLA 4 GASTO CALÓRICO DIARIO ENTRE LOS 3 Y 18 AÑOS EN LOS NIÑOS EN FUNCIÓN DE SU ACTIVIDAD FÍSICA (SUITOR Y GLEASONU, 2002; DIETARY REFERENCE INTAKE) Edad (años)
Peso de Talla de Niño Niño Poco Referencia Referencia Sedentario activo (kg) (cms) (Kcal/día) (Kcal/día)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
14,3 16,2 18,4 20,7 23,1 25,6 28,6 31,9 35,9 40,5 45,6 51 56,3 60,9 64,6 67,2
95 102 109 115 122 128 134 139 144 149 156 164 170 174 175 176
1162 1215 1275 1328 1393 1453 1530 1601 1691 1798 1935 2090 2223 2320 2366 2383
1324 1390 1466 1535 1617 1692 1787 1875 1985 2113 2276 2459 2618 2736 2796 2823
Niño Activo (Kcal/día)
Niño Muy Activo (Kcal/día)
1485 1566 1658 1742 1840 1931 2043 2149 2279 2428 2618 2829 3013 3152 3263 3326
1683 1783 1894 1997 2115 2225 2359 2486 2640 2817 3038 3283 3499 3663 3754 3804
CAUSAS DE LA OBESIDAD INFANTIL El sobrepeso infantil, tal y como quedó dicho, es el resultado de un estilo de vida obesogénico. Esto significa que el IMC es reflejo de un modo de vida. Es por ello que, en este capítulo, se describirán aquellos hábitos que configuran la forma de vivir que se relaciona con un peso elevado. El número de horas delante del televisor
Tanto los niños como los adultos que pasan más horas delante del televisor tienen, en general, un IMC más alto y una mayor probabilidad de tener sobrepeso u obesidad (Dietz y Gortmaker, 1985; Dennison, Erb y Jenkins 2002; Christa-
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kis, Ebel, Rivara y Zimmerman 2004). Existen al menos dos razones fundamentales que explican este fenómeno. Por una parte, los niños que pasan delante más tiempo delante de la televisión muestran una alimentación menos saludable. Comen menos fruta y verdura, toman más bebidas azucaradas y snacks repletos de calorías, además de saltarse con mayor frecuencia el desayuno (Salmon, Campbell y Crawford, 2006; Vereecken, Todd, Roberts, Mulvihill y Maes 2006). Por otro lado, son estos niños precisamente los que menos se comprometen en una actividad física cotidiana (Janssen, Katzmarzyk, Boyce, King y Pickett, 2004; Koezuka, Koo, Allison, Adlaf, Dwyer, Faulkner y Goodman, 2006). Pero es que además de lo expuesto, no se debe olvidar que comer y sentarse delante de la tele son conductas que tienden a fortalecerse mutuamente. Si el niño se acostumbra a comer delante de la televisión, el hecho de estar delante de ella llega a ser agradable, incluso, en los momentos en que el programa es aburrido o carente de interés, porque en esos momentos disfruta de los alimentos. Parece que la relación entre consumo de televisión y sobrepeso mantiene una relación dosis respuesta y que disponer de TV en la habitación predice el sobrepeso infantil (Garcés, Gutierrez y Benavenente, 2005). Recomendaciones Por todo ello, se debe enseñar a los niños a comer en un lugar sin grandes distracciones y, obviamente, sin televisor. La comida ha de ser una actividad cotidiana y regular en la que aprendan a discriminar claramente estos dos elementos, y eso pasa casi necesariamente por el hecho de que alimentarse sea un acto que tenga valor por sí mismo y que se realice en un lugar específico en el que no haya televisor o esté permanezca apagado. Aprovechar para charlar con ellos sobre lo acontecido a lo largo del día puede ser una buena alternativa que facilite el control estímulos. Cuando se adquiere este hábito se ha ganado mucho, porque el niño habrá aprendido a discriminar ambas actividades, de forma que ver la tele no le provocará con tanta probabilidad ganas de comer ni comer será la ocasión para sentarse delante de la tele. Un número de horas de sueño insuficiente
Cada vez se acumulan más datos que ponen de manifiesto la relación entre la falta de sueño y el sobrepeso o la obesidad. Por un lado se ha observado que los niños de entre 5 y 10 años que duermen menos horas muestran un IMC más alto que los niños que duermen más, entre 10 y 12 horas (Walter, Kramer y Robl, 2005; Chaput, Brunet y Tremblay, 2006). Además, los chicos que duermen menos tienen una cintura significativamente mayor (Chaput el al. 2006). También se ha observado que hay una relación dosis-respuesta entre las horas de sueño y el IMC infantil y que esa dicha relación se mantiene entre la hora de irse a la cama y el IMC pero no con la hora de despertarse (Sekine, Yamagami, y Handa et al. 2002). La investigación experimental ha puesto de manifiesto que la falta de sueño inducida en jóvenes voluntarios provoca una alteración en dos hormonas fundamentales relacionadas con la ingesta: la leptina que informa al cerebro de la saciedad y la grelina que estimula la sensación de apetito. Las personas sometidas a deprivación de sueño tienen más apetito y más dificultades para sentirse saciados. Además, el deseo de alimentos es, específicamente, de dulces y galletas, patatas fritas o comidas saladas, mientras que el deseo de frutas o verduras apenas aumenta (Spiegel, Tasali, Penev, y Van Cauter 2004; Spiegel, Leproult, L'hermite-Baleriaux, Copinschi, Penev, y Van Cauter, 2004). Pero otra parte, también cabría preguntarse cuál es la razón de que los niños duerman poco. Los resultados ya señalados indican que hay una relación entre la hora de acostarse y un IMC elevado (Sekine, Yamagami, y Handa et al. 2002). Pero algunos datos indican también que las horas que se le quitan al sueño se emplean en ver la televisión o Internet. Esto significa, tal y como se ha podido mostrar a través del modelo de ecuaciones estructurales, que la falta de sueño se asocia con el incremento del IMC, particularmente en los niños que ven la televisión o están delante del ordenador hasta muy tarde (Busto, Amigo, Herrero y Fernández, 2006). No es de extrañar, entonces, que el incremento de peso de la población en general y de los jóvenes en particular durante las últimas décadas haya corrido en paralelo a un descenso generalizado de las horas de sueño. Así por ejemplo en España se duerme cuarenta minutos menos de media que en el resto de Europa y el 60% de los jóvenes duermen una o dos horas menos de las recomendadas para su edad. El cambio en relación al sueño es tan importante que en algunos estados de Norteamérica las escuelas han retrasado el inicio de las clases para paliar la falta de sueño de muchos de sus alumnos.
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Recomendaciones Por todo ello, una norma frecuentemente ignorada que ayuda a mantenerse dentro de un peso normal es conseguir un hábito de sueño suficiente que pasa, inexcusablemente, por la regularidad a la hora de meterse en la cama y apagar la luz. La hora de acostarse debe garantizar que el niño duerma en torno a unas diez horas en función de su edad. Para ello, puede ser de gran utilidad establecer una rutina ligada a un estímulo temporal horario, que se establecerá en función de la hora que tiene que levantarse el niño. No es adecuado permitir que sea el final del programa de televisión que está viendo o el uso de Internet el que marque la hora de dormir. En este sentido, sería bueno que el televisor e, incluso, el ordenador se instalasen en un lugar común de la casa. Saltarse el desayuno
Entre los cambios en los hábitos alimentarios que se han producido en las tres últimas décadas se encuentra la tendencia a suprimir una de las comidas fundamentales del día, el desayuno. Muchos niños salen de casa sin desayunar y en consonancia con esta práctica el sobrepeso infantil no ha dejado de crecer (Nicklas, Morales, Linares, Yang, Baranowski, De Moor y Berenson, (2004). En concreto, se estima que en la actualidad en torno a un 10% de los niños no desayuna y otros muchos no lo hacen correctamente, ya que no consumen lácteos, cereales y fruta (Fernández San Juan, 2006). Este hecho tiene una enorme importancia en relación a la evolución del peso y así, se ha demostrado que los adolescentes que no desayunan regularmente tienen mayores probabilidades de padecer algún grado de sobrepeso que sus compañeros que así lo hacen (Dubois, Girard, y Potvin, 2006). En principio este dato puede parecer contradictorio, ya que se podría suponer que la supresión de una comida fundamental en la que se pueden llegar a consumir hasta un 20% de las calorías totales del día, supone un ejercicio de restricción que favoreciese el mantenimiento de un peso. Sin embargo, ocurre precisamente lo contrario. En general, se ha observado que cuantas menos comidas regulares toman los niños más se incrementa el consumo de snack y otros alimentos calóricos entre horas (Haapalahti et al. 2003). Aunque cuando al inicio del día no se tenga sensación de apetito o debilidad, a pesar de no haber desayunado, a las dos o tres horas esas sensaciones aparecerán cada vez con más fuerza lo que impulsará a comer, no sin cierta voracidad, un alimento alternativo al desayuno. Lo que se encuentra habitualmente disponible a esta hora de la mañana suelen ser productos de bollería industrial, ricos en grasas y azúcares, que contienen más calorías que un desayuno normal. En personas que sufren el llamado trastorno por atracón, se ha observado que los episodios de atracón son más frecuentes entre aquellas que evitan el desayuno (Masheb y Grilo, 2006). En general la tendencia a saltarse alguna de las comidas principales se ha asociado a una ingesta posterior compensatoria caracterizada por cierto descontrol y en el que se consumen un número de calorías muy superior al de una comida normal (Lowe, Foster, Kerzhnerman, Swain y Wadden, 2001). Ahora bien, de nuevo ocurre que la relación entre la evitación del desayuno y el sobrepeso esta mediada por otro elemento importante, el sedentarismo. Un estudio utilizando el modelo de ecuaciones estructurales ha revelado que dicha relación es específicamente significativa en los niños sedentarios cuyo nivel de actividad física es bajo (Albertson, Franko, Thompson, Eldrigde, Holschuh, Affenito, Bauserman, y Striegel-Moore, 2007). Es decir, la probabilidad de que los niños que no desayunan regularmente tengan sobrepeso es particularmente alta en aquellos que, además, son sedentarios y no en los que son físicamente activos. Estos datos refuerzan la necesidad de entender el sobrepeso infantil como resultado de una interacción entre hábitos que se potencian o debilitan entre sí. Pero quizás otro efecto más sutil de la tendencia a no desayunar tiene que ver con el condicionamiento del gusto. Un experimento típico con animales de laboratorio lo ilustra claramente (Sclafan y Nissenbaum, 1988). A un grupo de animales se les da de beber agua con dos sabores distintos, uno a fresa y otro a limón. Cuando los animales beben el agua con sabor a limón se les administra directamente en el estómago a través de un mecanismo quirúrgico una sustancia nutritiva que les sacia el hambre. Posteriormente, se les deja beber libremente y se observa una marcada tendencia en ellos a beber el agua con sabor a limón. Esto demuestra efectivamente que tendemos a preferir los sabores que nos han servido para saciar el hambre o la sed. Trabajos experimentales en el laboratorio han demostrado que el gusto infantil puede ser condicionado hacia los sabores que se asocian con alimentos de alto contenido en grasa frente a sabores asociados a alimentos de baja contenido en grasa (Kern, McPhee, Fisher, Johnson y Birch, 1993). Si extrapolamos este hecho a lo que está ocurriendo con esos niños que no desayunan en casa pero que sacian su hambre a media mañana con productos de pastelería industrial ricos en grasas y azúcares, nos encontraremos que en estos ni-
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ños se está condicionando el gusto por los alimentos ricos en este tipo de nutrientes que son, precisamente, los más ricos en calorías y que más contribuyen a ganar peso. Recomendaciones Por todo ello habrá de tenerse en cuenta que saltarse cualquier comida, lejos de ayudar a controlar el peso como pudiera parecer, suele terminar asociándose a un incremento del mismo. Esto es especialmente cierto si nos referimos al desayuno. Establecer este hábito requiere llevar una vida ordenada en otros aspectos. Los niños tendrán que levantarse con el tiempo suficiente para prepararse para ir al colegio y tener diez o quince minutos para desayunar. Esto significa que si hay que despertarse algo más temprano, también deberían irse a dormir un poco antes. Falta de actividad física
El ocio sedentario basado en la TV, ordenador y videojuegos mantiene, como ya se comentó, una relación directa con el sobrepeso infantil. Y éste también mantiene una relación inversa con el nivel de actividad física, por lo que potenciar el ejercicio físico es un excelente medio de control del peso a cualquier edad. Ahora bien el efecto del ejercicio sobre el peso no es tan evidente como pudiera parecer. Existe la creencia común de que practicar algún deporte servirá para perder peso. Sin embargo los resultados de las investigaciones no apuntan en esa dirección. Para obtener una pérdida significativa de peso realizando exclusivamente ejercicio físico y sin modificar ningún otro hábito, sería necesaria una práctica aeróbica intensiva de, al menos, una hora de duración durante cinco o más veces a la semana. Por debajo de esta pauta de actividad, que es inviable para la mayor parte de la población infantil, dicha pérdida no empezaría a producirse (Johannsen, Redman y Ravussin, 2007). Puesto que el ejercicio físico no sirve para perder peso, cabría preguntarse entonces ¿por qué es necesario? Los datos indican que si bien el ejercicio per se no es suficiente para perder peso, resulta fundamental para prevenir su ganancia (Gordon-Larsen, Hou, Sidney, Sternfeld, Lewis, Jacobs y Popkin, 2009). La ganancia de peso es un proceso gradual durante el cual, a lo largo de los años, se va consolidando el desequilibrio entre la energía que se consume y la que se gasta. Fruto de ello y, a cualquier edad, se inicia una ganancia de kilos que puede conducir desde el más ligero sobrepeso a la obesidad más llamativa. Incorporar en la vida diaria cierta dosis de ejercicio físico es utilizar la primera barrera natural de que dispone el organismo para mantenerse dentro del llamado normopeso. La actividad física moderada amortigua el apetito, y sirve también para controlar los estados emocionales como la ansiedad, el aburrimiento o el desánimo que pueden conducir al consumo de chucherías u otros alimentos muy calóricos especialmente rico en grasas y azúcares (Blundell, Stubbs, Hughes, Whybrow y King, 2003; Annesi y Unruh, 2008). Es importante subrayar que cuando hablamos de actividad física infantil no nos referimos en absoluto FIGURA 1 PIRÁMIDE DE ACTIVIDAD FÍSICA. TOMADA DE PIRAMIDE.GIF al deporte de competición al estilo que se práctica mayoritariamente en el ámbito escolar o federado. Es más, la promoción tan insistente del deporte de competición, -aun siendo éste necesario por la función social que cumple-, suele crear una amplísima bolsa de niños que se sienten emocionalmente ale jados de la práctica regular de la actividad física, justamente por la frustración que produce no poder alcanzar los altos requisitos propios de ese tipo de deporte. La insistencia en la actividad física de competición, unida a la falta de habilidades deportivas o su mal aprendizaje, ayuda a que muchos niños se aparten de todo tipo de actividad física y se acerquen a otras actividades sedentarias de las que no salen derrotados, simpatizando y uniéndose a otros niños que tampoco alcanzan las metas de sus compañeros deportistas.
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El deporte de competición no debe ser el único modelo de ejercicio para los niños. Tanto los padres como los profesionales de la educación física deberían velar para que todos los niños realicen juegos y actividades físicas recreativas, con un sentido lúdico. Este tipo de actividad hace que el ejercicio físico cobre sentido por sí mismo y consigue que los niños tengan una ocasión idónea para cooperar en un juego y practicar ciertas habilidades dentro de unas reglas predefinidas. Recomendaciones Por todo ello, con vistas a mantener la motivación en los programas de actividad física dentro de la escuela, sería muy importante que los niños no fuesen valorados exclusivamente en función de su posición en la clase o por su marca respecto a otros. Esto, como se ha expuesto, suele llevar a que aquéllos que están situados en las últimas posiciones traten de evitar este tipo de actividad. Frente a esto, los niños deberían ser valorados también en función de su progresión individual y obtener reconocimiento cuando mejoran su rendimiento personal en una u otra actividad al margen de cuál haya sido el rendimiento de los demás, tal y como desde la Teoría de Orientación de Metas recogen (Duda, 1992; García-Mas y Gimeno ,2008). En la figura 1 se recogen dentro de la pirámide de la actividad física las actividades diarias y semanales recomendadas para los niños. Comer solo y abusar de las chucherías
Comer ha sido siempre y en todas las culturas un acto social. Tan sólo en las últimas décadas y dentro del marco de la cultura occidental muchas personas de todas las edades comen solas. Este hecho es muy relevante en términos nutricionales, ya que se ha observado que comer sin compañía se traduce en comer más rápido, peor y de un modo menos saludable, tendencia que se vuelve más acusada en el caso de los hombres que entre las mujeres (Keller, 2005). Por razones laborales de los padres, este fenómeno también se ha empezado a extender a los niños y los adolescentes. En concreto, se ha constatado que los niños que no cenan regularmente en familia comen más chucherías, más comida rápida y muestran una alimentación más desequilibrada nutricionalmente que los niños que comen de manera regular con su familia (Haapalahti et al. 2003). Aproximadamente la mitad de los niños de 9 años siempre cena con su familia mientras que ese porcentaje se reduce a un tercio a la edad de 14 años. Cenar con la familia se ha asociado a patrones de ingesta más saludables, incluyendo un mayor consumo de fruta y vegetales, menos consumo de bebidas azucaradas y grasas trans y más fibra (Gillman, Rifas-Shiman, Frazier et al 2000). Estrechamente vinculado con el hecho de comer solo se encuentra la tendencia a comer únicamente lo que al niño le guste. Obviamente, cuando se comparte mesa hay que ajustarse al gusto de la mayoría y aprender a degustar alimentos (como la verdura o el pescado) que no suelen ser de primera elección en muchos niños. De este modo, saciando el hambre con todo tipo de alimentos se adquiere el gusto por los mismos. Cuando los niños comen en el colegio y no tienen más opciones que las del menú que se les ofrece, su consumo de frutas y verduras es significativamente mayor que cuando tienen otras opciones (maquinas expendedoras y cafetería) donde están disponibles otros tipos de alimentos (Cullen, Eagan, Baranowski, Owens y De Moor, 2000). Asimismo, no se debe olvidar que los alimentos preparados suelen tener potenciadores del sabor que, en una etapa de la vida en la que se esta formando el sentido del gusto por los alimentos, va a ejercer una notable influencia sobre las preferencias alimentarias de las personas a lo largo de su vida. Esos sabores intensificados son mucho más atractivos para los niños y adolescentes que otros alimentos más adecuados. El estudio de la evolución del consumo de alimentos a largo de esta últimas décadas ha puesto de manifiesto que la cantidad de snacks salados y bebidas azucaradas consumidos por los niños se ha elevado dramáticamente (Nicklas et al. 2004). A ello habría que añadir una cierta preferencia innata del ser humano por los alimentos dulces y salados (Birch y Fisher, 1998). Por otra parte, también forma parte del comportamiento habitual de los niños, el consumo de golosinas. En torno a un 25% de ellos las consumen a diario (Haapalahti et al. 2003). Esto puede tener más influencia de lo que podemos pensar sobre el condicionamiento del sabor, ya que, si se sacia parcialmente el apetito antes de sentarse a la mesa, pocos son los alimentos realmente nutritivos y necesarios que le llegarán a gustar. Para evitar esto, es imprescindible que el picoteo entre horas sea una excepción bastante excepcional y que lo habitual sea respetar un horario pautado de comidas. De este modo, estamos educando un paladar hacia los alimentos esenciales, además de prevenir la preferencia por otros, generalmente ricos en grasas y azúcares (Amigo y Errasti, 2006).
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Recomendaciones Debido a la ocupación laboral de sus padres muchos chicos tienen que realizar alguna de las comidas principales solos, lo cual tiene consecuencias tanto sobre la calidad de lo que se come como sobre el modo de comer. Intentar comer en familia en la medida en que las posibilidades laborales, escolares o de cualquier otro tipo lo permitan, es la mejor manera de paliar este problema. Respecto a las chucherías, es obvio que no se trata de eliminarlas o prohibirlas. Se trata de nuevo de enseñar a los niños que no es necesario consumirlas a diario. Que tienen su momento y su lugar. Por ejemplo, algún día a la semana después del colegio o de alguna actividad extraescolar. Comer par aliviar el aburrimiento y el malestar emocional
Los estados emocionales tienen un efecto muy importante sobre la ingesta de alimentos. La mayor parte de las personas cuando están bajo el efecto de estados tales como ansiedad, depresión o, incluso el aburrimiento, tienden a comer más y, a veces, descontroladamente. Si ese comportamiento se transforma en un hábito puede contribuir de un modo importante al incremento de peso (Polivy, Herman, y McFarlane, 1994). Los alimentos, especialmente los ricos en calorías, grasas, azúcares se hacen así más reforzantes, al reducir la actividad del eje hipotalámico-hipofisariosuprarrenal activado ante una situación de estrés crónico (Dallman, Pecoraro, Akana et al. 2003). Es decir, se hacen más deseables porque después de su ingesta las personas consiguen un alivio de la tensión emocional y del estado de ánimo, aunque sea a muy corto plazo. Uno de los alimentos más característicos que provoca este efecto es el chocolate. El recurrir a la ingesta como modo de manejo del malestar emocional sitúa a la persona dentro de un círculo vicioso del que luego resulta difícil escapar. La ingesta alimentaria puede ser una respuesta exitosa de afrontamiento emocional a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo, puede llegar a convertirse en un hábito disfuncional para el control de los estados disfóricos que facilite la ganancia de peso a largo plazo (Polivy y Herman, 1989). En general, las investigaciones que han establecido la relación entre la alteración de los estados emocionales y el consumo de alimentos se han realizado con adultos, sin embargo, hay datos que señalan que los niños que manifiestan problemas psicopatológicos y de ansiedad muestran también problemas en la alimentación (Esparo, Canals, Jane, Ballespi, Vinas, y Domenech, 2004). Recomendaciones Es importante educar a los niños para que aprendan a superar los momentos de aburrimiento de la vida sin recurrir de manera continuada a cualquier forma de consumo, especialmente, el consumo de alimentos de gran contenido calórico. Presentarse como un modelo que sabe aceptar el aburrimiento como algo natural de la vida, pero sobre todo que sabe salir de él a través de un ocio activo, es una buena forma de facilitar que nuestros hijos adquieran ese mismo autocontrol y eviten convertir el alimento en una fuente de alivio del tedio. Del mismo modo, intentar controlar las emociones con la comida favorece la obesidad y, muy especialmente, no resuelve las causas de los problemas que nos está provocando la ansiedad o la tristeza. Una escucha atenta y comprensiva de las emociones de los chicos, y el aprendizaje de estrategias de solución de los problemas que afectan a nuestras emociones, son algunas de las pautas educativas generales que pueden ayudar a evitar un consumo desordenado de alimentos altamente calóricos. Alimentación inadecuada
A pesar de las excelentes posibilidades nutricionales de las que se disponen en la actualidad, la dieta del mundo occidental se caracteriza por ser desequilibrada y excesivamente calórica. En general, los niños toman más cantidad de alimentos de la que precisan y su alimentación es rica en grasas, azúcares sencillos y en consecuencia en calorías, con un predominio de la carne, los precocinados, los dulces y un consumo insuficiente de verduras, legumbres, frutas y pescado. A todo ello, habría que sumar la disponibilidad económica de muchos niños para adquirir chucherías que en muchos casos llegan a consumirse a diario. Bollería industrial, golosinas, snacks, bebidas azucaradas son, en muchos casos, calorías que se les denomina “vacías” por que no son esenciales para el desarrollo del organismo y facilitan enormemente la ganancia de peso (Haapalahti, Mykkanen, Tikkanen, y Kokkonen, 2003). En principio, se podría pensar que el problema de la obesidad infantil sería abordable mediante el uso temprano de dietas que restrinjan el consumo de calorías y ayuden a la normalización del peso. Sin embargo, este tipo de intervención está lejos de ser una solución efectiva, y puede traer consecuencias más problemáticas de las que trata de resolver.
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¿Sirven las dietas para perder peso?
Todos los tipos de dietas hipocalóricas, aun cuando parten de principios diferentes en cuanto a la cantidad y al tipo de alimentos que permiten consumir, provocan una cierta pérdida de peso mientras se siguen estrictamente. Esa pérdida de peso que se consigue es muy similar con cualquier de ellas, es decir, ninguna funciona mejor que otra. De hecho, todas las dietas hipocalóricas conducen de distintos modos (reduciendo el consumo de los hidratos de carbono, reduciendo el consumo de grasas y proteínas, evitando las combinaciones de alimentos, etcétera) a una reducción en el consumo total de calorías, que es lo que explica su efecto. Sin embargo, y esto es lo más importante para reseñar aquí, es que una vez que se abandonan, la vuelta al peso inicial es inevitable a corto o medio plazo (Dansinger, Gleason, Griffith, Selker y Schafer, 2005; Amigo et al 2009). ¿Pueden afectar las dietas al crecimiento de los niños?
Conviene no olvidar que, a diferencia de lo que ocurre en la edad adulta, una parte considerable de la energía que los jóvenes obtienen mediante su alimentación se destina a producir su crecimiento corporal. Cualquier dieta que se siga durante la infancia y la adolescencia reducirá esos nutrientes y esas calorías que los niños emplean para crecer. Se podría pensar, por tanto, que la limitación a los chicos de lo que pueden comer podría tener como consecuencia directa una limitación en su crecimiento. Pues bien, los datos que conocemos hoy a este respecto parecen indicar que durante el tiempo que se realiza la dieta los niños y los adolescentes reducen significativamente el ritmo de crecimiento de su estatura. Además, también se reduce el ritmo de crecimiento de su masa muscular en relación a los niños que no se someten a dieta. Sin embargo, estas ralentizaciones del desarrollo físico muscular y la estatura no parecen dejar huellas irreversibles o definitivas. Al final de su etapa de crecimiento, los niños que han sido sometidos a dieta a lo largo de su infancia o pubertad muestran el nivel de desarrollo esperado en función del sexo, la edad, la altura que alcanzaron en la infancia o la altura de sus padres (Epstein, Myers, Raynor y Saelens, 1998). ¿Pueden ganar más peso los niños haciendo dietas?
Uno de los efectos secundarios que menos se comentan en relación a las dietas tiene que ver con la posibilidad de que a su término el joven recupere más peso del que de hecho perdió durante el cumplimiento del régimen, provocándose así que el niño o el adolescente, al volver a su forma habitual de comer, termine pesando más de lo que pesaba en el momento en el que comenzó la dieta hipocalórica. Esta consecuencia fue descrita ya hace muchos años en una investigación muy interesante sobre los efectos de una dieta que se acercaba al ayuno. También se ha observado entre las adolescentes cómo aquellas chicas que se someten con frecuencia a dietas suelen acabar pesando más que aquéllas otras que, con un mismo peso al principio, han mantenido una alimentación regular durante esos años. Cuando se ha seguido estrechamente los comportamientos alimenticios de las jóvenes a lo largo de un periodo de tres años, desde los 14 a los 17 años, se ha constatado que aquéllas que hacen esfuerzos extremos para no ganar peso a través de dietas severas, consumo de laxantes, supresores del apetito e, incluso, forzando el vómito, son las que más posibilidades tienen de tener sobrepeso. Anecdóticamente, también se ha observado algo similar en algunos niños. Cuando se les impone una dieta, los alimentos comienzan a desearse de una forma mucho más intensa de como se hacía antes de su prohibición. Si el niño vive el régimen como un elemento más de una autoridad de la que quisiera librarse, no es extraño que se las ingenie para terminar consumiendo una mayor cantidad de la que consumía habitualmente y llegue a ganar peso estando a dieta. ¿Pueden llevar las dietas a los atracones?
Muy relacionado con lo anterior se encuentran los atracones. Por “atracón” se entiende el consumo muy rápido de una gran cantidad de alimentos, sin tiempo para degustarlos, y teniendo presente la persona la sensación de que no puede parar de comer y de que ha perdido el control. Cuando se ha estudiado la amplitud de este problema entre las jóvenes se ha observado que alrededor de un 10% de las chicas que tienen un peso normal y alrededor de un 20% de las chicas que tienen algún grado de sobrepeso se dan atracones al menos una vez por semana. Sin embargo, lo más llamativo de estos datos es que las chicas que más sufren este problema son las que suelen ponerse a dieta con frecuencia, son las más sedentarias y las que muestran niveles más elevados de depresión. Recomendaciones Adaptarse a una alimentación no demasiado calórica y que contenga la proporción de nutrientes adecuada para facili-
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tar el control del peso, supone establecer una alimentación variada y saludable que debe incorporarse al estilo nutricional de toda la familia y en el que ningún alimento quede prohibido. Se podrá moderar su cantidad pero nunca eliminarlo totalmente de nuestra dieta, ya que eso sólo contribuiría a fortalecer el llamado efecto “manzana prohibida” en virtud del cual lo prohibido adquiere un valor añadido. Los ingredientes que caracterizan la alimentación más saludable y que se asocia con el control más efectivo del peso son conocidos desde hace muchas décadas. De los tres nutrientes básicos que se encuentran en los alimentos, al menos el 50%-55% de las calorías que se consuman deben provenir de los hidratos de carbono; alredeTABLA 5 dor del 30% deben proceder de las grasas (prefeNUTRIENTES Y ALIMENTOS DE UNA DIETA SALUDABLE rentemente grasas insaturadas, como el aceite de oliva o el pescado azul) y entre el 15%-20% res- Distribución óptima de los nutrientes de una dieta óptima 55% tante de las calorías se deben consumir en forma de Hidratos de Carbono Grasas 30% proteínas (Grande Covián, 1988). Proteínas 15% Esta distribución de los porcentajes suele chocar Distribución óptima de las clases de alimentos de una dieta óptima con la creencia firmemente establecida de que los Frutas y verduras 1/3 de las calorías totales consumidas 1/3 de las calorías totales consumidas alimentos que engordan son aquellos ricos en hi- Legumbres, arroz, cereales, pasta o pan Carne, pescado, lácteos y aceite de oliva 1/3 de las calorías totales consumidas dratos de carbono. Nada más lejos de la realidad. Para deshacer este malentendido es necesario realizar la siguiente precisión. Los hidratos de carbono TABLA 6 o carbohidratos se dividen en: monosacáridos coPLAN DE ALIMENTACIÓN POR RACIONES mo son la glucosa o la fructosa que se encuentran respectivamente en la miel y en la fruta; los disacá- Desayuno 1 taza de leche o 2 yogures ridos como son el azúcar doméstico o la lactosa y, + finalmente, los polisacáridos que se encuentran en 1 ración de pan o de cereales o tostadas las legumbres, cereales, arroz, pasta, patatas y en menor medida en las verduras. Los monosacáridos 1 pieza de fruta ó 1 ración de pan con fiambre y disacáridos son los que se conocen como hidra- A media tos de carbono simples o carbohidratos de cadena o un lácteo corta. Los polisacáridos son los que se conocen co- mañana mo hidratos de carbono complejos o carbohidratos Comida 1 plato de verdura o ensalada de cadena larga. o El cuerpo asimila de un modo muy diferente cada Dos cazos de legumbres (garbanzos, lentejas, uno de los distintos tipos de carbohidratos. Tanto habas, etc.), pasta, arroz, guisantes, etcétera. los monosacáridos como disacáridos (p. e. fructosa o azúcar) no tienen que ser descompuestos para ser 2º plato de carne, pescado o un huevo. asimilados por el organismo y su aportación enerSólo se debe utilizar 3 cucharadas de aceite de gética es inmediata. Esta asimilación instantánea oliva al día para preparar todos los alimentos. conduce a una elevación del azúcar en sangre (glucemia) lo que provoca la liberación simultánea de Postre, 1 pieza de fruta mediana insulina. La insulina contrarresta la subida de azúcar en sangre apareciendo de nuevo la sensación Merienda Un yogur o un bocadillo de hambre. Este mecanismo es el que posiblemente Igual que la comida variando menús explique que el consumo excesivo de refrescos Cena edulcorados altere el sistema metabólico propiciando la aparición del sobrepeso. Y, en particular A modo de orientación las raciones deben ser de: 40 gr. para el sobrepeso infantil, ya que son los niños los con- el para el pan. 30 gr. para los cereales. 200 gr. para la verdura, 175 gr. para la pasta, legumbres y arroz; 120 gr. para la sumidores preferentes de este tipo de bebidas. Sin embargo, cuando las calorías provienen de los carne; 160 gr. para el pescado; 200 gr. para la fruta y 125 gr. hidratos complejos (p.e. legumbres, arroz, cereales, para los lácteos. El aceite, debido a su alto valor calórico, no debería superar las 3 cucharadas soperas al día, incluido el pasta o verduras), el nivel de glucemia sube más len- que se utilice para la preparación de los alimentos. tamente, permanece más tiempo constante y cae po-
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co a poco. Esto hace que la sensación de hambre tarde más tiempo en aparecer. Este tipo de hidratos tarda más tiempo en absorberse y su efecto saciante es más prolongado. Por lo tanto, mientras el consumo de azúcares debe hacerse con moderación, los hidratos complejos deben estar en la base de la pirámide de la alimentación. De hecho, las personas que consumen la proporción más baja de hidratos de carbono complejos en su dieta tienen una probabilidad cuatro veces mayor de ser obesos que las personas que consumen en su dieta una proporción más alta de este tipo de hidratos de carbono. En un estudio denominado CARMEN (manejo de la tasa de carbohidratos en las dietas nacionales europeas) se puso a prueba el efecto de modificar el porcentaje de nutrientes en la dieta sin alterar significativamente la cantidad de alimentos. Para ello se redujo de un 40% a un 30% el porcentaje de grasas que consumía un grupo de personas, sustituyendo ese 10% por hidratos de carbono complejos. El resultado fue que estas personas perdieron 2 kg de media sin modificar sustancialmente la cantidad de alimentos que ingerían. Por el contrario, el grupo control, al que no se modificó su alimentación, no mostró cambio alguno en su peso. La alimentación saludable es, por lo tanto, un ejercicio de variedad proporcionada. Para conseguir respetar la proporción de un 55% de hidratos de carbono, 30% de grasas y 15% de proteínas, bastaría ajustarse a los que podríamos denominar la regla de un 1/3 que proponen las agencias nacionales de alimentación (véase tabla 15). Según esta regla, del total de calorías que consumimos a diario 1/3 deben provenir de diferentes tipos de fruta y verdura, otro 1/3 de alimentos como las legumbres, el arroz, los cereales, el pan, las patatas cocidas o la pasta y un 1/3 restante de la carne o el pescado y productos lácteos (Health Education Authority, 1994). Un programa de alimentación que recoge esa proporción saludable de nutrientes se expone en la tabla 6. Como puede observarse un aspecto muy importante es que la alimentación hay que distribuirla en cinco ocasiones al día. Esto puede chocar con los hábitos de muchas personas que han basado todos sus esfuerzos para controlar su peso en restringir su alimentación, llegando a saltarse algunas comidas para evitar la ganancia de peso. Tal y como hemos ya señalado, nada más ineficaz para perder peso que la restricción alimentaria que incluso puede llevar a ganar algunos kilos. La distribución de la alimentación en al menos cinco momentos distintos al día, es una estrategia muy útil, ya que facilita enormemente el control de las sensaciones de hambre y, por lo tanto, hace menos probable el descontrol y la voracidad al sentarse en la mesa. Esta experiencia es muy común. Baste recordar un día que por alguna razón retrasamos inesperadamente la hora de comer una o dos horas. Cuando esto ocurre, la persona se sienta a la FIGURA 2 mesa no con apetito sino con una intensa sensación PIRÁMIDE ALIMENTARIA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN de hambre que le lleva a comer de un modo en el COMUNITARIA que no se reconoce así misma por la rapidez y voracidad con la que lo hace. Además, tal y como ya hemos señalado, cada ingesta de alimentos supone poner en marcha todo el aparato gástrico y metabólico que provoca un gasto energético adicional cada vez que se arranca. Este plan de alimentación recoge las características básicas de un programa alimentario saludable y que, además, permite el control efectivo del peso, ya que aporta en torno a unas 1900 kcal/dia y con ello se cubren totalmente las necesidades energéticas de la mayor parte de los niños sedentarios y poco activos que son en los que el problema de la obesidad tiene más incidencia (véase tabla 3). Los niños activos o muy activos tendrían que consumir una mayor cantidad de alimentos para satisfacer sus necesidades energéticas. Si se maneja con eficacia, ni siquiera haría falta pesar los alimentos, bastaría con servirse un plato y retirar las fuentes para no repetir y, de este modo, asegurarse un cumplimiento satisfactorio del mismo.
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Ahora bien, este programa, a pesar de ser ya muy general, ha de ser ajustado al estilo de vida y al tipo de alimentación de cada persona en particular. No puede ser un corsé que no deja de apretar, porque al final uno se lo quitaría. Lo importante es respetar la lógica fundamental del mismo. Comer cuatro o cinco veces al día. Procurar en cada comida incorporar todos los tipos de alimentos que se mencionan. No obstante, en un único plato se pueden combinar todo esos alimentos, respetando eso sí la proporción señalada. El desayuno puede adoptar la forma de la ración de media mañana, siempre y cuando la ración de media mañana se parezca más al desayuno. Y así sucesivamente. No se debe olvidar que esta nueva directriz de alimentación tendrá que ser permanente para ganar el control que es posible sobre el cuerpo. Como se puede observar en la figura 2, este programa es también coherente con la llamada pirámide alimentaria que ordena los alimentos en función de su frecuencia óptima para su consumo diario. El agua debe ser la bebida de referencia para el control del peso y promoción de la salud, ya que garantiza la hidratación sin aporte calórico alguno. En este sentido, se debe tener una especial prevención con todas las bebidas endulzadas con fructosa tales como los refrescos, las colas o los zumos envasados. Cuando se ingieren de modo regular, llevan a producir una alteración en el metabolismo que se traduce en una reducción de la capacidad para sentirse saciado y, por lo tanto, en la tendencia a comer más. De ahí que su consumo pueda contribuir directamente al incremento de la obesidad infantil. La fructosa también se encuentra en la fruta, sin embargo, cuando se consume directamente a través de este tipo de alimentos sólidos resulta muy beneficiosa porque se ingiere en menor cantidad y contiene una gran cantidad de fibra que, en este caso, sí favorece la saciedad. Siguiendo esta propuesta y en función de la diferencia entre el gasto energético total y el número de calorías que se ingieran, se puede empezar una perdida lenta y gradual de peso que se estabilizará en un determinado momento. El mantenimiento de esa pérdida, al margen de lo pronunciada que sea, es el mejor indicador de que en el futuro se seguirá perdiendo peso y no tendría que recuperarse. ¿CÓMO SE PUEDEN ENSEÑAR BUENOS HÁBITOS? Hemos presentado en el apartado anterior una relación de los principales hábitos que se encuentran en la base de los problemas de exceso de peso infantil. Sobre muchos de ellos se puede intervenir con objeto de modificarlos en favor de otros hábitos más saludables . La tarea no siempre es fácil ni sencilla, especialmente cuando se pretenden instaurar hábitos y costumbres contrarios a los que se proponen desde otros elementos de influencia tan seductores como la televisión, el cine, el grupo de amigos o la publicidad de la industria alimentaria. Los mensajes saludables que los niños reciben en la escuela o en su casa pueden quedar rebatidos, en parte, por un capítulo de dibujos animados, las risas y el desprecio de algunos compañeros en clase, o el modelo que supone algún personaje televisivo altamente atractivo. Mientras que décadas atrás todos los elementos educativos, -padres, abuelos, escuela, medios de coTABLA 7 municación, modelos sociales, etcétera-, apuntaban REGLAS PARA EL FOMENTO DEL NORMOPESO INFANTIL en una misma dirección y se ayudaban mutuamente El tiempo dedicado al ocio sedentario basado en la televisión, consolas o Internet, no debe exceder, como máximo, de dos horas diarias. en la tarea de conseguir jóvenes con determinados Marcar una hora límite para irse a la cama y no esperar a acabar tal o cual programa hábitos, valores o costumbres, en la actualidad estas de televisión o de charlar con un amigo a través de Internet. Ese horario deberá permitir al niño dormir al menos diez horas diarias y levantarse con tiempo suficiente fuentes de educación discrepan con frecuencia, y se para desayunar. convierten en elementos que compiten contra los paRealizar sistemáticamente un desayuno que aporte al menos entre el diez y quince por ciento de las calorías consumidas a lo largo del día y que incluya lácteos, cereadres en vez de remar en su misma dirección. les y fruta. Sin embargo, el establecimiento de normas expliPracticar a diario alguna forma de actividad física que puede ser desde ir caminando a la escuela, jugar en el patio del colegio o hacer algún deporte federado. citas de comportamiento en casa en relación a los Limitar el consumo de chucherías a momentos particulares de la semana, como puehábitos anteriormente descritos constituye el pride ser algún día después de clase o de alguna actividad extraescolar. No dar dinero a los niños para que compren diariamente las golosinas que deseen. mer paso para ordenar la vida del niño. SorprenProcurar realizar alguna de las comidas principales en familia (comida o cena), en la que todos comen de todo lo que hay. de, en muchos casos, como los niños lejos de No usar los alimentos o las chucherías para calmar el aburrimiento, el desasosiego o atosigarles las rutinas, una vez que las han aprenla inquietud del niño. Facilitar una conducta alternativa. Distribuir la alimentación del niño en cinco comidas diarias respetando un programa dido, se adhieren a ellas con mucha facilidad. La nutricional como el expuesto, en el que un tercio de las calorías consumidas sean ausencia de reglas claras, por el contrario, lleva a frutas y verduras, otro tercio legumbres, arroz, cereales, pasta o pan y el tercio restante, carne pescado, lácteos y aceite de oliva. la confusión, inquietud y malestar.
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Establecimiento de normas
Los padres y los niños tienen puesta la vista en plazos temporales muy diferentes. Esta dialéctica de intereses no debe perderse nunca de vista. Con frecuencia los padres se encuentra en situaciones en donde deben elegir entre una acción cómoda que provoca beneficios a corto plazo y perjuicios a largo plazo, y otra acción incómoda que probablemente sea beneficiosa a medio o largo plazo aunque provoca molestias en el presente. Si el niño llora porque no quiere comer, nada será más cómodo que dejarle u ofrecerle otra alternativa. Ese acto tiene beneficios a cortísimo plazo para el adulto y para el niño. Asumir el desasosiego que provoca el conflicto inevitable entre padres e hijos en relación a algunas normas de comportamiento que se han de establecer para facilitar la convivencia cotidiana en el hogar y promover la salud y el bienestar de los niños a largo plazo, es un punto de partida esencial para llevar a cabo con seguridad, firmeza e, incluso, serenidad todos los pequeños actos educativos cotidianos. De no hacerlo así y si se cede ante los signos de malestar del niño, ante sus rabietas o su mal comportamiento, el niño también aprenderá a controlar a sus padres y conseguir sus objetivos a corto plazo. Tal y como se ha podido constatar en los apartados anteriores, el control del peso en la infancia requiere mantener una serie de normas (véase tabla 7) que afectan a muchos ámbitos de la convivencia cotidiana y en los que si duda surgirán un evidente conflicto de intereses entre padres, educadores y niños. A continuación, se describirán algunos procesos de gran utilidad para facilitar el establecimiento y cumplimiento de esas normas. Servir de modelo dando ejemplo
Especialmente en los primeros años de vida, antes de que llegue la adolescencia y el grupo de iguales comience a suponer la influencia más importante en la conducta de los jóvenes, los padres son la referencia más relevante para el niño. Incluso, en ocasiones, determinan cuáles van a ser sus otras fuentes de influencia, en la medida que pueden determinar el grupo de familias y amigos con los que se relacionan. Entre las varias escalas desde las que los padres ejercen la educación sobre sus hijos destaca especialmente la referida a la capacidad que tienen de convertirse en modelos. Los padres, sin ser muchas veces conscientes de ello, están enseñando comportamientos inadecuados a sus hijos sin darse cuenta de que son ellos mismos los instructores. Así, por ejemplo, resultará difícil conseguir que los niños no asocien ver la televisión a comer chucherías si los padres acostumbran a comer chucherías viendo la televisión. Si los padres picotean entre horas se podrá predecir con gran probabilidad de acierto que también lo harán los hijos. Si los niños ven y escuchan a sus padres quejarse ante el disgusto que les produce ciertos alimentos y negarse a comerlos, aprenderán que el elemento determinante de que haya que comer o no cierta comida es lo agradable que resulte. Es por ello que los padres, en particular, y los educadores, en general, tienen una importantísima herramienta educativa en su propio comportamiento, a pesar de que en la mayoría de las ocasiones no son conscientes de ella. Hacer lo que se pide a los niños que hagan, tanto en lo referido a lo hábitos y costumbres alimenticias, como en relación a las actitudes emocionales hacia la comida, es una de las mejores estrategias para promover el aprendizaje de los buenos hábitos de vida. Así son muchas las situaciones cotidianas a través de las cuales los niños pueden aprender no sólo conductas concretas sino, incluso, clases de respuestas imitando a sus padres: Si el niño observa que sus padres apagan el televisor a una hora determinada para ir a la cama, renunciando al entretenimiento a favor de las horas necesarias de sueño, tiene muchas más posibilidades de imitar y aprender esta conducta de autocontrol. Cualquier comida juntos se puede aprovechar para que el padre o la madre manifiesten, sin grandes implicaciones emocionales, que ese día no le gusta especialmente la comida que hay servida en la mesa, asegurándose de que el niño vea que, a pesar de ello, el padre o la madre siguen comiéndola con total normalidad. De este modo estará en condiciones en el futuro de imitar esta conducta de tolerancia a la frustración. Variar los menús y mostrar una actitud de curiosidad hacia nuevos platos, puede servir para que los niños se muestren más abiertos a una dieta más variada. La práctica de una actividad física cotidiana por parte de los padres, como el simple hecho de desplazarse caminando por la ciudad, si ello es posible, hará que el niño dé por obvio que la actividad física es una parte de la vida cotidiana y la realice con mucha más probabilidad. Ante una situación de aburrimiento, los padres, presentándose como modelos que saben aceptarlo como parte de vida y no reaccionan con frustración sino evaluando las posibilidades de lo que se puede hacer y decidiendo entre dichas posibilidades, pueden servir para enseñar al niño una conducta realista de solución de problemas.
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Despertar al niño con tiempo y desayunar juntos sin demasiadas prisas, configura el aprendizaje del gusto por el desayuno. Todos estos comportamientos y emociones pueden ser un buen ejemplo que los padres pueden ofrecer a sus hijos con objeto de facilitar el aprendizaje de las metas que se han planteado en su educación alimentaria. El uso del refuerzo y del castigo Además del uso del aprendizaje vicario para la adquisición de hábitos saludables, el otro gran eje de la educación es el manejo de las contingencias para fortalecer o debilitar determinados comportamientos. Reforzar positivamente una conducta, castigarla o extinguirla son algunas de las pautas educativas que los padres y educadores, siendo conscientes, o no, de ello, están utilizando continuamente en su relación con los niños. En un ejemplo común, si los padres ceden cada vez que el niño no quiere irse a la cama para seguir viendo la televisión, ambos están consolidando conductas bastante inadecuadas. Los padres, a través de un proceso de reforzamiento negativo, aprenderán a evitar el desasosiego que le produce los lloros de su hijo cediendo a sus deseos. El niño esta aprendiendo a castigar a sus padres para conseguir lo que quiere. Una dinámica muy sencilla, demasiado habitual y no siempre comprensible y clara para el que la está viviendo desde dentro. Vista desde fuera suele ser mucha más obvia. Las conductas se suelen reforzar intencionalmente y cuando se hace de un modo adecuado se observa el incremento de la conducta reforzada. Ahora bien, no se debe perder de vista, que a veces se refuerza la conducta que se quiere eliminar y esto es bastante común en el ámbito de la alimentación. Si el niño “tarda mucho en comer”, la atención que le prestan los padres, las advertencias, las miradas y las promesas de un premio cuando acabe, son una forma de reforzar la conducta que se quiere eliminar. Con los castigos se pretende eliminar una conducta. Habitualmente, se sobreentiende que refuerzos y castigos son la cara de una misma moneda. Sin embargo, ambos ejercen funciones distintas y asimétricas. En primer lugar, sólo el refuerzo positivo sirve para crear una conducta y mantenerla, mientras que el castigo sirve para eliminar una conducta (especialmente si está presente la persona que ejerce el castigo) pero no sirve para desarrollar la conducta adecuada. Este matiz es muy importante, ya que, habitualmente, se asume que castigar a un niño sirve para que aprenda a comportarse. Sin embargo, lo que se suele lograr es que deje de portarse mal temporalmente. Además, en un ambiente basado en el castigo, si se consigue que el niño haga algo por el temor a ser castigado (p. e. comer un determinado alimento o que no coma chucherías), es posible que aparezca la llamada reactancia psicológica en virtud de la cual se desarrollará un profunda aversión a ese alimento o una intensa preferencia hacia las chucherías. en segundo lugar, es sabido que el uso de refuerzos como método educativo despierta en el niño simpatía y emociones positivas hacia el adulto que le premia, mientras que el uso de castigos despierta las emociones de antipatía y enfado hacia la madre o el padre que impone el castigo. Esto es más importante de lo que parece, ya que los adultos que suscitan cariño y simpatía tienen mayor capacidad para influir como modelos de conTABLA 8 NORMAS PARA LA APLICACIÓN DEL CASTIGO ducta sobre los niños, tienen mayor credibilidad cuando les hablan y les dan consejos o instruc- El castigo no se debería utilizar como una estrategia de primera elección, antes cabría en el reforzamiento de una respuesta incompatible o en la extinción. No obstanciones, y consiguen que los hijos tengan con pensar te, a veces es necesario usarlo, pues usado correctamente es una estrategia eficaz que ellos mayor confianza. no va a generar ni traumas ni inhibiciones generalizadas en el niño. por último, reforzar la conducta de los niño po- En qué ocasiones se puede usar: tencia su sensación de logro cuando consiguen Cuando la conducta que se quiere suprimir es peligrosa para el niño o para otros Cuando es inviable el reforzamiento de una respuesta incompatible las metas que se proponen y llegan a sentirse caCuando lo que se busca es la supresión temporal de una respuesta da vez más seguros y más capaces de conseguir se ha de usar: los objetivos futuros. Si se alaba enfáticamente al CómoAntes de utilizarlo, se deberán formular explícitamente las reglas sobre qué conducniño delante de terceras personas por haber contas van a ser penalizadas y cómo. Se debe mantener una proporcionalidad entre el tipo de castigo y la mala conducta seguido aprender a andar en bicicleta, aguantar Una vez que se ha cometido la transgresión de la norma, aplicarlo en los términos que se habían planteado nadando más largos de la piscina o cargar con la Nunca se debe amenazar con el castigo, sencillamente se debe aplicar conforme a compra hasta casa con energía y sin quejas, aulos criterios establecidos. Las amenazas reiteradas que no se cumplen acaban siendo una señal de seguridad. Además, el adulto que se limita a amenazar pierde, en mentará su sensación de valía personal, y probacierta medida, su credibilidad blemente aumente también las ganas de volver a Se debe aplicar sin implicación personal o emocional, como una consecuencia natural del incumplimiento de una regla tener ocasión de realizar tal actividad física. Si, Siempre que sea posible, acompañarlo del reforzamiento de una respuesta alternativa por el contrario, se impone la realización de acti-
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vidad física como una obligación que debe cumplir para no ser criticado ante terceras personas, entonces es probable que no aprecie los logros que consigue, no tenga mejor concepto de sí mismo al hacerlo, y no tenga ganas de volver hacerla. Todo esto no implica que nunca haya que usar el castigo. En ocasiones, ante la aparición de un comportamiento claramente inadecuado, lo más conveniente es que el adulto proporcione una consecuencia concreta, inmediata y desagradable para el niño (véase tabla 8). Si un niño no se levanta a tiempo para desayunar, tal y como se ha convenido y ante la ausencia de reforzar una conducta incompatible, podría ser conveniente penalizar este comportamiento con una contingencia previamente establecida (p. e. retirando parte de la paga semanal). Del mismo modo, si el niño protesta y molesta porque quiere comer chuches justo antes de comer, y se quiere suprimir esa conducta, se le puede mandar a su habitación durante un tiempo hasta que deje de molestar (tiempo fuera). En definitiva, el castigo tiene su lugar en la educación ejercido de forma concreta, ante conductas que rompen las normas establecidas y aplicado de forma inmediata a la realización del mal comportamiento. Cabe comentar dos aspectos más antes de terminar este apartado. El primero está referido a la naturaleza de los refuerzos y los castigos. Obviamente, cuando hablamos de refuerzos no nos estamos refiriendo a grandes trofeos o a objetos materiales importantes. Un refuerzo puede ser un cromo, los sesenta céntimos que le faltan al niño para comprar un cómic, la posibilidad de elegir el canal que se pone en la televisión, una alabanza sincera, un gesto de cariño, el permiso para quedarse más tiempo jugando con sus amigos, una partida al futbolín, el permiso para colgar un póster en la habitación, el permiso para no realizar algunas tareas domésticas como hacer la cama, bajar la basura o colgar la ropa, y tantísimas cosas más. Las muestras de entusiasmo, de orgullo y de alegría ante los logros de los niños pueden ser potentísimos refuerzos capaces de provocar un gran efecto en la educación. Pocas cosas funcionan para los niños como premios más potentes que sentir que se han ganado la admiración de sus padres. Tanto en el caso de los refuerzos como en el de los castigos, parece obvio que su intensidad debe ser proporcionada a la de la conducta que pretendemos premiar o castigar. No parece razonable regalar un fin de semana en Disneylandia a un niño por desayunar correctamente una mañana, pero un logro continuado en el tiempo, gracias al cual se haya eliminado completamente algún mal hábito alimenticio siendo sustituido por uno saludable, sí podría ser merecedor de una prenda de ropa especial, algún objeto deportivo elegido por el joven, un permiso extra para pasar un fin de semana en casa de algún amigo o un pequeño viaje. Y el segundo aspecto, el último que comentaremos en este epígrafe, es el referido a la cercanía temporal que debe existir entre el comportamiento del niño y el refuerzo o castigo con el que pretendemos influir en tal comportamiento. Los refuerzos y los castigos pierden rápidamente su capacidad para reforzar o castigar las conductas a medida que se distancian temporalmente del comportamiento al que se refieren. La regularidad y las excepciones
Un aspecto relevante es cómo se van a manejar las excepciones a las normas. ¿Es que un día que emitan por televisión una película de especial interés para los niños no van a poder cenar delante de la pantalla? ¿Es que pasa algo grave porque un día el niño no se termine el plato que se le ha puesto en la mesa? El equilibrio entre el cumplimiento de las normas para adquirir hábitos alimenticios saludables y las excepciones a tales normas es uno de los aspectos más delicados del asunto que estamos tratando. Ante todo se debe tener claro que la regularidad en las pautas educativas es un aspecto fundamental para que éstas den sus frutos. Ni en el ámbito de la educación alimentaría ni en ninguno otro se conseguirá que el niño aprenda hábitos y costumbres adecuados si los consejos y el ejemplo que se le da, los refuerzos o castigos que se utilizan, las órdenes, la facilidad con la que se cede ante sus protestas, etcétera, varían considerablemente de unos días a otros, o en función del humor, el cansancio o la compañía con la que se encuentren los padres. En este sentido, los principios que guían la relación de los adultos con los niños han de ser claros, firmes y constantes. Si los padres deciden aplicar alguna de las normas aquí propuestas deben hacerlo de forma continuada a lo largo del tiempo, para que dé como resultado los sólidos beneficios propios de un hábito saludable arraigado. No obstante, las excepciones ocurren y respecto a ellas cabe señalar algunas consideraciones. Las excepciones afectan menos al aprendizaje de hábitos regulares cuando se realizan en circunstancias excepcionales; por ejemplo, es más aconsejable que un niño se coma una bolsa de golosinas el día de su cumpleaños que un día del montón en el que no habría motivo para hacer la excepción.
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Las excepciones afectan menos al aprendizaje de hábitos regulares cuando el hábito ya está empezando a quedar establecido o ya lo está por completo; por ejemplo, sería más adecuado que un niño se vaya más tarde a la cama cuando ya lleva muchas semanas acostándose a su hora que cuando sólo hace tres días que los padres decidieron iniciar la enseñanza de estas costumbres. Las excepciones afectan menos al aprendizaje de hábitos regulares cuando tienen una intensidad moderada; por ejemplo, es más aconsejable que el niño rompa la norma un día comiendo una bolsa de gusanitos en vez de un lote de chucherías. Las excepciones no suponen ningún problema cuando son verdaderamente excepcionales. En las consultas de dietistas y psicólogos es habitual encontrarse con padres y madres para los que con demasiada frecuencia hay motivo para hacer una excepción a las normas alimenticias, hasta el punto de que en ocasiones se piensa la justificación de la excepción cuando ya se ha decidido que se va a ceder a las quejas de los hijos o que ese día no apetece tomarse la incomodidad de mantenerse firme en la norma. La actitud de los padres en la aplicación de las normas
No son muchas las referencias que habitualmente se hacen sobre el modo en que los padres deberían implementar las normas en las distintas situaciones de la vida cotidiana, aunque del estilo de hacerlo dependa en gran medida su éxito. La forma de enfrentarse a las negativas del niño a cumplir las normas establecidas y a sus conductas inadecuadas puede comprometer el éxito educativo. Posiblemente, el mejor modo de hacerlo sea la combinación de dos elementos fundamentales: la firmeza y la calma. Los padres han de saber mantener cualquier norma a pesar de las múltiples maniobras del niño para saltársela y han de aplicarla con tranquilidad a pesar de lo exasperante que puedan ser dichas maniobras. No se debe perder de vista que el conflicto responde a los distintos intereses de padres e hijos. Los primeros con la vista puesta en el largo plazo, para promover la salud de los niños y éstos con la vista puesta en la gratificación más inmediata. Perder los nervios, tomar decisiones impulsivas movidas por el enfado del momento o demostrar emociones muy negativas de agresividad, suelen ser jugadas perdedoras, por más que consigan sus propósitos en ese preciso momento. Y reaccionar de esta manera a las quejas y resistencias de los niños indica una debilidad que les enseña que ellos tienen todavía ases en la manga para controlar el curso de la situación. Los gritos, los enfados extremos, suelen ser la antesala de las excepciones injustificadas, los castigos inadecuados o la rendición final de los padres. Cuando los niños experimentan de forma indudable que ninguna de sus conductas inadecuadas, -protestas, enfados, llantos, chantajes emocionales, congestiones, etcétera-, les van a librar de terminar el plato se ajustan al cumplimiento de las normas y suelen empezar a comportarse bastante mejor. Operativamente, la firmeza y la tranquilidad se expresan a través de un tono de voz moderado, una mirada serena a los ojos del otro, una postura corporal relajada y verbalizando de un modo claro, conciso y concreto lo que se está pidiendo. Los adultos suelen bastante condescendientes consigo mismos y sobreentienden que el problema esta en terquedad o necedad del niño. Siendo cierto que éstos pueden ser muy tercos, es evidente también que los adultos no adoptan siempre el estilo aquí descrito en su interacción con ellos. Es por ello, que, si fuese necesario, la observación atenta de ese modo de interacción por parte de un profesional puede ser de gran utilidad para corregir ese patrón educativo. REFERENCIAS Annesi, J. J. y Unruh, J. L. (2008). Relations of exercise, self-appraisal, mood changes and weight loss in obese women: testing propositions based on Baker and Brownell’s (2000) model. American Journal of Medical Science, 335,198204. Amigo, I. y Errasti, JM. “Quiero Chuches”. Bilbao: DDB; 2006. Birch, L.L. y Fisher, J.O. (1998). Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics, 101, 539-549. Blundell, J.E., Stubbs, R.J., Hughes, D.A., Whybrow, S. y King, N.A. (2003). Cross talk between physical activity and appetite control: does physical activity stimulate appetite? The Procceding of Nutrition Society, 62, 651-61. Busto, R., Amigo, I., Herrero, F.J. y Fernández, C. (2006). La relación entre la falta de sueño, el ocio sedentario y el sobrepeso infantil. Análisis y Modificación de Conducta, 32, 391-401. Cole, Bellizzi, Flegal et al. (2000). Establishing a satnadard definition for child overweight and obesity worldwide international survey. British Medical Journal, 320, 1240-1243.
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Ficha 1. Caso de un niño con un estilo de vida obesogénico En esta ficha se presentará el estilo de vida de un niño obeso, descrito por el propio niño y por su madre, así como algunas propuestas para su modificación. Esta información se ha recogido dentro del marco de una investigación sobre la obesidad en la infancia (MICCINN Proyecto i+d-i Psi 2010-16081). En la ficha 2 se describirá el modo de vida de un niño con normopeso. Si se compraran ambos (véase, tabla 9) se observará como existen enormes diferencias en sus hábitos de vida en relación no sólo a la alimentación, sino al sueño, la actividad física, las actividades extraescolares, su tipo de ocio e, incluso, los aparatos disponibles en su habitación. Este conjunto de factores conforman un red de conductas relacionadas entre sí y que, probablemente, es la que mejor explica las enormes diferencias en su IMC. C (en la tabla 9, participante 2) es un niño que tiene 9 años y 9 meses que cursa cuarto de educación primaria, tal y como corresponde a su edad. En momento de la entrevista con él, pesaba 46,2 kg y medía 1,33 m. Su talla es normal para su edad, aunque algo por debajo del percentil 50. Con estas cifras el cálculo del IMC arroja un valor 26,11, con lo que de acuerdo al baremo de Cole et al (2000), recogido en la tabla 1, se trataría de un caso muy evidente de obesidad infantil. Se encontraría en el entorno del percentil 95 para su peso. Sus padres están separados y vive con su madre y sus abuelos maternos, lo que ha facilitado una mayor permisividad hacia hábitos obesogénicos, en especial, por parte de estos últimos. De hecho su familia, como suele suceder en muchos casos de este tipo, no son conscientes del problema de la obesidad del niño. Como muchos progenitores, ven que el niño está fuerte y con apariencia sana, obviando el problema del peso. Esta tendencia es más habitual en relación a los niños que a las niñas. C vive en un entorno urbano de una localidad de alrededor de cincuenta mil habitantes y acude a un colegio público cercano a su casa. Tiene jornada continua y sale del colegio a mediodía. Come en casa con sus abuelos. Su ocio por la tarde gira fundamentalmente en torno al televisor. Cada día pasa delante de él unas cuatro horas y media a lo largo de la semana, entre las cuatro y media y las nueve de la noche, que es la hora a la que cena. El fin de semana, de viernes a domingo, suele ver todavía más tiempo la televisión a la que dedica entre siete y ocho horas. Al tiempo que ve la tele también juega con la consola y consume chucherías, generalmente gominolas, patatas fritas y algún refresco. Además, en su cuarto también dispone de televisor lo que le permite encenderlo antes de acostarse. Casi nunca sale al parque a jugar con otros niños y los juegos en casa no suponen ningún tipo de actividad física. Y así pone como ejemplo jugar al yo-yo. No obstante, dedica una hora a la semana a realizar baile regional. Ir al colegio y a baile son los únicos trayectos cotidianos pero cortos que realiza caminando. Se acuesta a las diez y medía de la noche y se levanta a las ocho de la mañana por lo que el número de horas que duerme suele ser de unas nueve horas, frente a las diez horas que tendría que dormir al menos teniendo en cuenta su edad. En cuanto a la alimentación, se observa un claro desfase entre su ingesta calórica y sus necesidades energéticas. Teniendo en cuenta su edad, talla y nivel de actividad física, su gasto energético diario se encontraría entre 1800 y 1900 kilocalorías, mientras que el tipo de alimentación que realiza le aporta no menos de 2000 kilocalorías. Esto supone un exceso calórico diario de unas doscientas kilocalorías. Su dieta no incluye verdura y la fruta es tan sólo ocasional. En el desayuno suele haber tarta o bollería y no incluye cereales ni fruta. A media mañana toma algún tipo de pastelería industrial y en la comida abunda la carne, la pasta y las patatas fritas y nunca consume verdura porque no le gusta. De postre, puede recurrir a algún tipo de cacao con leche. La merienda sí suele ser un bocadillo, pero en la cena se recurre con frecuencia a la comida preparada. Todas las comidas que hace en casa las hace sentado delante del televisor con su familia, salvo el desayuno que realiza sólo. Como se puede haber notado, el control del peso de C. supone un esfuerzo de reordenación de la vida familiar en muchos aspectos. La alimentación, tendría que corregirse y C tendría que empezar comer algunos alimentos que no prueba y reducir el consumo de aquéllos que son muy frecuentes. En el desayuno, habría que sustituir la bollería por cereales y fruta. En el recreo tendría que llevar un bocadillo en vez de la pastelería industrial. En la comida las legumbres o verdura tendrían que aparecer como un primer plato necesario. En la merienda sería adecuado mantener el bocadillo y en la cena, de nuevo, la carne o el pescado habría que acompañarla con arroz, pasta, patatas cocidas o verduras. Esto supone que todos los miembros de la familia deberían comer lo mismo y, aprovechando que comen juntos, ir modelando el comportamiento alimentario del niño hacia una alimentación que podríamos calificar de adulto. Del mismo modo, apagar la televisión durante las comidas es importante para que C aprenda, a través de un proceso de control estimular, a separar televisión y comer.
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El otro gran cambio tiene que ver con la actividad física. C tiene posibilidades de incrementar su nivel de actividad tan sólo saliendo al parque a merendar y jugar un rato, cosa que ya puede hacer sólo. Para ello, los abuelos (la madre no está en casa a esa hora porque trabaja) tendrían que apagar el televisor y reforzar alternativamente el salir al parque. En este sentido, las chucherías que tanto le gustan al niño podrían ser un aliciente importante para consolidar esta alternativa. Las chuches se pueden tomar dos días a la semana, pero nunca delante del televisor sino después de merendar en el parque. De esta manera, se conseguiría que C. no ingiriese tantas calorías superfluas e hiciese más ejercicio. Del mismo modo, buscarle otra actividad extraescolar, además del baile que le ofrece el centro social de su barrio, sería una excelente ocasión para que C incorporase una nueva rutina que le obligase a moverse. El sedentarismo de su familia durante el fin de semana, obligado por la disponibilidad de recursos familiares, parece dificultar bastante un incremento de la actividad física durante este periodo. No obstante, salir al parque durante del fin de semana también sería posible. Respecto al sueño sería muy importante introducir un nuevo cambio a la hora de irse a la cama. Después de cenar, dada la hora a la que lo hacen todos los miembros de la familia, C debería iniciar el ritual para irse a dormir, excluyendo totalmente el ver la televisión. Para ello o bien podría retirarse de su habitación o permitirle encenderla en días muy concretos de la semana (p. e. el viernes y sábado). El objetivo es que se acueste a las nueve y media con objeto de que pueda dormir al menos diez horas. Como se ve, son varios los cambios necesarios en el modo de vida de C para facilitar el control de su peso. Ya decíamos al principio que el peso refleja un estilo de vida. Algunos de ellos no son muy factibles por las propias limitaciones familiares, como realizar una actividad durante el fin de semana. Pero otros muchos sí y con ellos se puede proporcionar a C una educación que favorezca más su salud y progresivo control de su peso. El estilo de vida de C también permite presagiar lo inconveniente de una dieta hipocalórica. Si dentro de ese estilo de vida sedentario que lleva lo único que se hace es restringir la cantidad y el tipo de alimentos, sin modificar las situaciones estimulares que le incitan a comer (p. e. delante de la TV), pronto se iniciarán las violaciones de la dieta. Aprenderá a comer a escondidas o a ingeniárselas para hacerse con aquello que le gusta y le han prohibido. Por todo ello, difícilmente conseguiría perder peso y es probable que, además, desarrollase hacia los alimentos el sentimiento de la “manzana prohibida”.
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Variables
Participante 1
Participante 2
Edad Curso Sexo Peso Altura IMC Estado Tipo de familia
9 años y 11 meses 4º Educación Primaria Niño 31,4 kg 1,38 m 16,4881 Normopeso Tradicional (madre y padre)
Lugar de residencia Tipo de colegio Tiempo dedicado a jugar
Urbano Colegio Público Liceo Jugar en el parque: 12 horas a la semana Judo: 2 horas a la semana
9 años y 9 meses 4º Educación Primaria Niño 46,2 kg 1,33 m 26,1179 Obesidad Monoparental (madre y abuelos maternos) Urbano Colegio Público Liceo Jugar con el yo-yo: 2 horas a la semana Baile regional: 1 hora a la semana
Tiempo dedicado a actividades de tipo deportivo Tiempo dedicado a actividades extraescolares Tiempo dedicado diariamente a actividades de tipo sedentario (TV, Ordenador y Videoconsola)
Ajedrez: 1 hora a la semana 30 minutos de lunes a jueves.
0 Entre 4 horas y media y 5 horas de lunes a jueves.
Entre 2 y 3 horas el viernes, 7 u 8 horas el viernes, el sábado y domingo. sábado y el domingo. Rango horario que 18:00 a 18:30 16:30 a 21:00 horas, dedicaría a actividades de aproximadamente. aproximadamente de lunes ocio sedentario diariamente a jueves (mientras que ve la de lunes a viernes TV juega a la vez con la videoconsola Nintendo DS).
Hora de acostarse (durante los días de colegio) Hora de levantarse (durante los días de colegio) Horas de sueño diarias TV en su habitación Ordenador en su habitación Videoconsola en su habitación Asistencia al comedor Número de comidas que realiza sólo semanalmente (se valora desayuno, comida y cena) Número de comidas que realiza semanalmente (se valora desayuno, recreo, comida, merienda y cena) Número de comidas que realiza viendo la TV semanalmente ( se valora desayuno, comida, merienda y cena) Raciones de fruta diarias Raciones de verdura diarias Consumo de chuches
21:30 horas
15:00 a 22:00 aproximadamente el viernes, el sábado y el domingo. 22:30 horas
8:00 horas
8:00 horas
10 horas y media No Sí
9 horas y media Sí Sí
No
Sí
No 7 comidas de 21 posibles
No 7 comidas de 21 posibles
28 comidas de 33 posibles
33 comidas de 33 posibles
2 comidas de 28 posibles
28 comidas de 28 posibles
1 1 0
Alimentación registrada el día anterior a la entrevista
Desayuno: Leche con nesquick y cereales. Recreo: Actimel. Comida: Puré de verduras, bistec con patatas y una pieza de fruta. Merienda: Cena: Parrochas, pan con paté y una vaso de leche con nesquick.
0-1 0 2 ó 3 veces a la semana (gominolas y bolsas de patatas o aperitivos) Desayuno: Leche con colacao y tarta de queso. Recreo: cuatro tortitas de arroz o similar. Comida: Macarrones, 2 yogures y vaso de leche con cola-cao. Merienda: Bocata. Cena: Pizza y un yogur.
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Ficha 2. Estilo de vida de un niño con normopeso A (en la tabla 9, participante 1) es un niño que tiene 9 años y 11 meses que cursa cuarto de educación primaria, tal y como corresponde a su edad. En el momento de la entrevista con él, pesaba 31,4 kg y media 1,38 m. Su talla es normal para su edad y se sitúa entorno al percentil 50. Con estas cifras el cálculo del IMC arroja un valor 16,48 con lo que de acuerdo al baremo de Cole et al (2000), recogido en la tabla 1, estaría dentro de un peso normal. Se encontraría en el entorno del percentil 25 para su peso. Es hijo único y vive con ambos progenitores que muestran un gran interés por las actividades que el niño realiza y el cuidado de su alimentación. A también vive en un entorno urbano de una localidad de unos cincuenta mil habitantes y acude a un colegio público cercano a su casa. Tiene jornada continua y sale del colegio a mediodía. También come en casa con sus padres. Por la tarde está muy activo y apenas pasa algún tiempo delante del televisor, aproximadamente media hora al día de lunes a jueves y de dos a tres horas el fin de semana. Pasa casi dos horas diarias en el parque jugando con sus amigos. Además dos días a la semana practica judo durante una hora y dedica una hora de otro día de la semana a clases de ajedrez. Este ritmo de actividad posiblemente facilite que no consuma chucherías habitualmente y que no formen parte de su repertorio de conducta para escapar del aburrimiento. Todos estos desplazamientos los realiza caminando. Cena temprano y se acuesta a las nueve y media. Puesto que se levanta a las ocho de la mañana duerme habitualmente unas diez horas, tiempo muy recomendable para su edad. En cuanto a la alimentación, se observa un evidente ajuste entre su ingesta calórica y sus necesidades energéticas. Teniendo en cuenta su edad, talla y nivel de actividad física, su gasto energético diario se encontraría en el entorno de las 2200 kilocalorías, mientras que el tipo de alimentación que realiza nunca le aporta más de esa cantidad de energía. Su dieta incluye habitualmente fruta y verdura. En el desayuno suele tomar cereales y lácteos. También consume otro producto lácteo a media mañana. En la comida siempre hay un primer plato de verdura o legumbres y fruta de postre. No merienda y por la noche suele tomar carne o pescado y después algún tipo de cacao con leche. Como se puede haber notado, A lleva un tipo de vida que es incompatible con la obesidad. Su alimentación es muy adecuada, aunque no estaría fuera de lugar que también merendase un pequeño bocadillo. Consume fruta y verdura con regularidad, así como carne y pescado en la proporción justa. El desayuno es bastante completo y no consume o lo hace muy ocasionalmente chucherías y refrescos. Hace todas las comidas acompañado de su madre o de ambos progenitores y nunca lo hace viendo la televisión. De hecho, el fin de semana cuando llega a estar delante del televisor dos o tres horas no come nada frente al mismo. Otro aspecto de su estilo de vida que garantiza su normopeso es su alto nivel de actividad física. El juego en el parque casi a diario así como la práctica de judo y el ajedrez como actividades extraescolares suponen un alto gasto energético. Además, todas esas actividades son incompatibles con la ingesta de alimentos. Ni tan siquiera el fin de semana, que es cuando los niños ven más tiempo seguido el televisor, A pasa un tiempo excesivo delante del mismo, entorno a dos o tres horas diarias. Esto lo facilita el que sus padres aprovechan el fin de semana para salir a algún sitio, pasear, etcétera. Y sino, incluso, algún sábado también sale a jugar al parque. En relación al sueño, A tiene un hábito muy adecuado. Cena temprano y las nueve y media se va a la cama. Se suele dormir bastante rápido porque no hay televisor en su habitación y sus padres no le dejan tener el ordenador encendido a partir de ese momento. No habría que olvidar que un descanso suficiente reduce la sensación de apetito a lo largo del día y facilita la sensación de saciedad después de comer. Con los casos de C, un niño obeso, y de A, un niño con normopeso, se pretende ilustrar los extremos de un continuo. Especialmente en el caso de C, se hace evidente la necesidad del conocimiento de la familia sobre lo que hay que hacer para promover la salud del niño y su compromiso para hacerlo. Conocer y hacer son dos cosas distintas. En un programa para la prevención de sobrepeso infantil hay que enseñar las normas de una vida saludable y, en muchos casos, como implementarlas. No basta decir que el niño se tiene que ir a la cama a las nueve y media, hay que enseñar como mostrarse firme, saber decirle que no, evitar cualquier tipo de negociación que el proponga y, con mucha calma, mantenerse dentro de la norma. Pero por otro lado, también hay que asumir el compromiso de hacerlo, a pesar de pueda resultar más cómodo dejarle hacer.
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