Inicia-se com o contato do espermatozoide com o SINAIS DE PROBABILIDADE ovócito II OU contato do ovo com o endométrio 6 semanas Amenorreia após 10-14 dias o atraso menstrual (Williams Obstetrics-2005). consiste em probabilidade. Perda sanguínea não Atualmente o diagnóstico é feito pela detecção da esconde a prenhez, pois pode haver sangramento fração beta da gonadotrofina coriônica (beta-HCG) e de implantação (sinal de Hartman). pela USG. Aumento do volume uterino, verificado no toque Diagnóstico precoce permite iniciar a assistência prévaginal combinado. natal o mais rápido possível, bem como estimular as mudanças nos hábitos de vida (controle do 8 semanas Alteração na consistência uterina (elásticotabagismo, glicêmico, drogas, álcool etc.). pastosa). Útero vazio é firme (Sinal de Hegar). Alteração na forma uterina, pois esse cresce de forma assimétrica desenvolvendo-se mais na zona SINAIS DE PRESUNÇÃO de implantação (Sinal de Piskacek). 4 semanas: Ao abrir a vulva, a mucosa mostra-se violácea Amenorreia é o sinal mais precoce. (sinal de Chadwick) 5 semanas 16 semanas Náuseas (>50%) (>50%) matutinas durante durante o 1º trimestre. Aumento do volume abdominal. O aparecimento de náuseas e vômitos após 12 Aumento da vascularização venosa das mamas – semanas de gestação impõe uma avaliação rede de Halter. complementar, devido a fato de não ser um 20 semanas período típico desses desses sintomas. Aumento pigmentar dos mamilos e seus limites O hCG comporta-se como um fator indireto, tornam-se imprecisos. Sinal de Hunter 20ª semana pois é um pré-requisito para o aumento dos níveis de estrogênio (causador da náuseas). SINAIS DE CERTEZA Pacientes relatam congestão mamária e dor. 14 semanas Aréola primária pigmenta-se e surgem os nódulos Sinal de Puzos – rechaço rechaço fetal intra-uterino. de Montgomery. Sinal de Nobile-Budin – percepção percepção do fundo-deH i perê per ê m ese ese gr avídi ca: saco vaginal preenchido pelo útero. Persistência de náuseas e vômitos antes da 18 semanas 20ªsemana, com perda de peso>5%, desidratação, Palpação dos movimentos ativos do feto. distúrbio hidroeletrolítico, cetose e cetonúria. Palpação dos segmentos fetais Típico de primigestas jovens, obesas, portadoras 20-21 semanas de gestação gemelar ou doença trofoblástica Auscultação dos batimentos fetais. Mais fidedigno gestacional. sinal de gravidez. Deve-se a um pico de HCG, principalmente quando o corpo luteo encontra-se no ovário direito, visto que a drenagem direta pela cava inferior. Há ainda fatores psicossomáticos como rejeição à gravidez, perda de liberdade, imaturidade, autopunição etc. Diagnóstico é feito pela USG identificando a gemiparidade ou a doença trofoblástica gestacional. Tratamento é feito com o controle do peso, hidratação parenteral, reposição de vit B6, C, K e tiamina. Medicamentos: metoclopramida e piridoxina.
6 semanas Polaciúria, pois o útero está aumentando de tamanho, e pressiona a bexiga.
Constitui atualmente como a melhor forma de diagnóstico de prenhez incipiente, pela precocidade e exatidão.
Utiliza-se o HCG, em sua fração beta, produzido pelo concepto. (pico é divergente 8-10 ou 12-14 semanas) Níveis > 1000 UI/L asseguram a presença de gravidez em 95% dos casos. Elevação inferior ao esperado, em como diminuição dos valores quantitativos do beta-HCG no início da gestação indicam a suspeita de gravidez ectópica ou abortamento. Elevações acentuadas dos níveis de beta-HCG podem estar relacionadas a gestação múltipla ou neoplasia trofoblástica gestacional. A zona de discriminação do hCG com a visualização do saco gestacional é muito importante para o diagnóstico de prenhez ectópica ou tópica. Testes imunológicos – ELISA, AGLUTINAÇÃO DO LÁTEX, RÁDIO IMUNOLÓGICOS, ETC.
Mandatório o uso do Ultra-som transvaginal no 1º trimestre. A TV mostra maior definição das estruturas ovulares. Mostra a estrutura ovular que é o saco gestacional, vesícula vitelina e pulsação cardíaca. Emprega-se o diâmetro biparietal (DBP) e o comprimento do fêmur (CF). Da 6ª a 12ª semana verifica-se o parâmetro comprimento cabeça-nádega (CCN) A partir da 14ª semana a acurácia para estimar a idade gestacional diminui progressivamente. progressivamente.
Com 28 semanas encontra-se entre o umbigo e o apêndice xifoide. Com 40 semanas encontra-se no nível do apêndice xifoide. AUSCULTA FETAL Pode ser realizada em cerca de 20 semanas (estetoscópio). Utiliza-se hoje o Doppler, o qual identifica o pulso a partir da 10-12 semana. MOVIMENTOS FETAIS Aproximadamente com 18 semanas são perceptíveis os os primeiros movimentos fetais. fetais. Nas primíparas, cerca de 15 dias antes do parto há a “queda do ventre” devido a inserção da cabeça
fetal. ULTRA-SONOGRAFIA 20-30% das mulheres gravidas, a idade da prenhez é incerta, mediante imprecisão da data da ultima menstruação, menstruação, ciclos irregulares, etc. Nestes casos apenas a USG é capaz de estimar a idade gestacional. No 1º trimestre a idade é estimada pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) com precisão de +/- 5dias. 12-20 semanas apenas o diâmetro biparietal (DBP) fornece precisao de +/- 7 dias. Se houver divergência entre a DUM e o USG, prevalece a data na USG. Após 20 semanas as medidas USG são imprecisas.
A data da última menstruação é o parâmetro Abortamento: processo espontâneo pelo qual a convencionado para o cálculo da idade gestacional, a cavidade uterina se esvazia de seu conteúdo qual corresponde ao tempo transcorrido entre o gestacional antes que a gravidez atinja 20-22 primeiro dia da menstruação menstruação e a data data atual. semanas ou que o concepto ultrapasse 500g de peso. Se a idade calculada pela DUM estiver dentro do Aborto: é o produto do abortamento (espontâneo ou intervalo de confiança da estimativa ecográfica (+/- 1 provocado). semana no 1º trimestre, +/- 2semanas no 2º trimestre, Parto prematuro : ocorre antes de a gestação +/- 3 semanas no 3º trimestre). Caso ela na esteja completar 37 semanas e após ultrapassar 20-22 situada neste intervalo, a idade que conduzirá a semanas. datação da gravidez será a USG. Gestação a termo : toda gravidez que se encontra DATA PROVÁVEL DO PARTO – regra de entre 37 semanas completas e 42 semanas Nagele: Soma-se 9 meses e 7 dias à DUM. incompletas. Na verdade a data da gestação está aumentada em 14 Gestação prolongada : define a gestação com dias da idade real do embrião. duração maior que 42 semanas. AUMENTO DO VOLUME UTERINO O útero pode ser palpado a partir da 12ª semana na sínfise púbica. Com 16 semanas o fundo estará à meia distancia entre a sínfise púbica e o umbigo. Com 20 semanas, o mesmo situa-se próximo ao umbigo.
Utiliza-se o HCG, em sua fração beta, produzido pelo concepto. (pico é divergente 8-10 ou 12-14 semanas) Níveis > 1000 UI/L asseguram a presença de gravidez em 95% dos casos. Elevação inferior ao esperado, em como diminuição dos valores quantitativos do beta-HCG no início da gestação indicam a suspeita de gravidez ectópica ou abortamento. Elevações acentuadas dos níveis de beta-HCG podem estar relacionadas a gestação múltipla ou neoplasia trofoblástica gestacional. A zona de discriminação do hCG com a visualização do saco gestacional é muito importante para o diagnóstico de prenhez ectópica ou tópica. Testes imunológicos – ELISA, AGLUTINAÇÃO DO LÁTEX, RÁDIO IMUNOLÓGICOS, ETC.
Mandatório o uso do Ultra-som transvaginal no 1º trimestre. A TV mostra maior definição das estruturas ovulares. Mostra a estrutura ovular que é o saco gestacional, vesícula vitelina e pulsação cardíaca. Emprega-se o diâmetro biparietal (DBP) e o comprimento do fêmur (CF). Da 6ª a 12ª semana verifica-se o parâmetro comprimento cabeça-nádega (CCN) A partir da 14ª semana a acurácia para estimar a idade gestacional diminui progressivamente. progressivamente.
Com 28 semanas encontra-se entre o umbigo e o apêndice xifoide. Com 40 semanas encontra-se no nível do apêndice xifoide. AUSCULTA FETAL Pode ser realizada em cerca de 20 semanas (estetoscópio). Utiliza-se hoje o Doppler, o qual identifica o pulso a partir da 10-12 semana. MOVIMENTOS FETAIS Aproximadamente com 18 semanas são perceptíveis os os primeiros movimentos fetais. fetais. Nas primíparas, cerca de 15 dias antes do parto há a “queda do ventre” devido a inserção da cabeça
fetal. ULTRA-SONOGRAFIA 20-30% das mulheres gravidas, a idade da prenhez é incerta, mediante imprecisão da data da ultima menstruação, menstruação, ciclos irregulares, etc. Nestes casos apenas a USG é capaz de estimar a idade gestacional. No 1º trimestre a idade é estimada pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) com precisão de +/- 5dias. 12-20 semanas apenas o diâmetro biparietal (DBP) fornece precisao de +/- 7 dias. Se houver divergência entre a DUM e o USG, prevalece a data na USG. Após 20 semanas as medidas USG são imprecisas.
A data da última menstruação é o parâmetro Abortamento: processo espontâneo pelo qual a convencionado para o cálculo da idade gestacional, a cavidade uterina se esvazia de seu conteúdo qual corresponde ao tempo transcorrido entre o gestacional antes que a gravidez atinja 20-22 primeiro dia da menstruação menstruação e a data data atual. semanas ou que o concepto ultrapasse 500g de peso. Se a idade calculada pela DUM estiver dentro do Aborto: é o produto do abortamento (espontâneo ou intervalo de confiança da estimativa ecográfica (+/- 1 provocado). semana no 1º trimestre, +/- 2semanas no 2º trimestre, Parto prematuro : ocorre antes de a gestação +/- 3 semanas no 3º trimestre). Caso ela na esteja completar 37 semanas e após ultrapassar 20-22 situada neste intervalo, a idade que conduzirá a semanas. datação da gravidez será a USG. Gestação a termo : toda gravidez que se encontra DATA PROVÁVEL DO PARTO – regra de entre 37 semanas completas e 42 semanas Nagele: Soma-se 9 meses e 7 dias à DUM. incompletas. Na verdade a data da gestação está aumentada em 14 Gestação prolongada : define a gestação com dias da idade real do embrião. duração maior que 42 semanas. AUMENTO DO VOLUME UTERINO O útero pode ser palpado a partir da 12ª semana na sínfise púbica. Com 16 semanas o fundo estará à meia distancia entre a sínfise púbica e o umbigo. Com 20 semanas, o mesmo situa-se próximo ao umbigo.
Há um aumento do tecido conjuntivo e dos Todas as adaptações visam promover condições ara ligamentos de sustentação uterina, bem como dos um desenvolvimento fetal adequado e em completo vasos sanguíneos e linfáticos. O estímulo para o crescimento uterino fundamenta-se equilíbrio com o organismo materno. Algumas modificações podem agravar entidades principalmente na ação do estrogênio, com uma menor da progesterona. progesterona. Não é simétrico. simétrico. mórbidas pré-existentes ou produzir sintomas participação menor O colo uterino tem sua consistência e coloração incômodos. alterada pelo edema e aumento da vascularização impostos pelo perfil hormonal da gravidez ficando amolecida e arroxeada . As estrias gravídicas ou víbices relacionam-se à A principal alteração consiste na eversão do diminuição da hidratação e ao estiramento da pele. epitélio colunar, que torna a ectocérvice friável e alterações vasculares cutâneas As consistem em sangrante ao menor contato. uma vasodilatação imposta pelo padrão hormonal da O aumento da secreção vaginal assume consistência gestação, sobretudo pelo aumento do estrogênio. Os leitosa por conter células epiteliais descamadas. O vasos se ramificam principalmente no abdome, face, pH vaginal torna-se torna-se ácido. pescoço, tórax e braços. Os grandes lábios, pequenos lábios e meato uretral se Devido ao aumento do estrogênio e progesterona hipertrofiam, bem como as células musculares e as acarreta uma hipertrofia do lobo intermediário da papilas da mucosa mucosa vaginal. hipófise, o qual é responsável pelo metabolismo da pró-opiomelanocorticotrofina pró-opiomelanocorticotrofina em beta-endorfina e alfa-melanotropina, estimulando os melanócitos. Há formação da linha nigrans , cloasma A gestante assume uma atitude involuntária de gravídico (manchas na face). Há um aumento da secreção das glândulas lordose lombar . sebáceas resulta de um incremento da ação Os espasmos dos músculos intervertebrais ocorrem e diminui os espaços entre as vértebras, resultando em progestegênica. progestegênica. compressões compressões radiculares e lombalgia. Pode haver, no final da gestação, dor na região cervical, causando dormência e desconforto nos membros superiores. MAMAS A embebição gravídica promove relaxamento dos Há um processo de congestão das mamas que as ligamentos do sistema articular. torna doloridas, túrgidas e com aumento de volume. Há proliferação dos ductos galactóforos e ramificação dos ductos mamários. As aréolas primárias tornam-se mais pigmentadas e nelas surgem projeções secundárias representadas por glândulas mamárias acessórias e glândulas sebáceas hipertróficas denominadas de tubérculos de Montgomery . Observa-se o surgimento de delicadas veias que se mostram logo abaixo da pele – rede de Haller . Por volta da 20ª semana surge um aumento da pigmentação dos mamilos, conhecido como sinal de Hunter.
ÚTERO E GENITAIS O sistema de miofibrilas lisas que sofrem hiperplasia e hipertrofia na gravidez.
A presença de sopros sistólicos é frequente, em O aumento do volume plasmático acarreta decorrência da síndrome hipercinética e da redução hipevolemia, com diminuição da viscosidade da viscosidade sanguínea. sanguínea, sanguínea, que leva a um quadro de hemodiluição. Extrassístoles e desdobramento de B1 também são Há um aumento aproximado de 20-30% no número comuns. O ECG não se altera. de hemácia, o que reflete o aumento na demanda de Ocorre diminuição da pressão arterial, da RVP, oxigênio. Também é admissível uma reticulocitose crescimento do volume sanguíneo, do peso materno e leve após 20 semanas de gravidez. do metabolismo basal. A concentração total de hemoglobina diminui progressivamente, explicando a anemia fisiológica No final da gestação, gestação, o DC é maior em duas progressivamente, situações: decúbito lateral esquerdo (descompressão da gestação. da veia cava inferior) e no parto/puerpério devido a Recomenda-se que toda gestante receba 30-60mg de redução do volume sanguíneo no secundamento e ferro elementar por dia durante o 2º e 3º trimestres, aumento do retorno venoso. durante toda a lactação ou por 2-3 meses para as não Em casos de aumento dos níveis pressóricos na lactantes. gestação, o DC tende a diminuir em resposta à A OMS classifica a anemia gestacional em leve (10ativação reflexa do sistema nervoso parassimpático. 10,9), moderada (9,9 – 7) 7) e grave (<7). A RVP na gravidez diminui de modo mais acentuado A leucocitose relativa durante a gravidez também é no início do que no período do termo da gestação. frequente. Há uma diminuição da função de Isso devido a circulação uteroplacentária, quimiotaxia e aderência após o 2º trimestre, prostaglandinas prostaglandinas e estrogênios sobre as paredes dos aumentando a susceptibilidade a processos vasos. infecciosos como pielonefrite e a pneumonia. Este fenômeno visa evitar a rejeição fetal. Em relação aos fatores de coagulação verifica-se: Os níveis de fibrinogênio estão aumentados em até 50%. Os agentes pró-coagulantes estão em sua maioria aumentados. A pressão arterial sofre grande ação das mudanças Os fatores de coagulação VII, VIII, IX e vWB hormonais da gestação, como a vasodilatação apresentam atividade aumentada. periférica que produz certa refratariedade aos Redução do sistema fibrinolítico e dos fatores XI vasoconstrictores vasoconstrictores circulantes (angio II e nora). e XIII, contribuindo para o estado de O componente da PA que mais é alterado é a hipecoagulabilidade hipecoagulabilidade da gravidez. pressão PAD. O aumento da resistência dos anticoagulantes O útero em crescimento comprime as veias pélvicas e endógenos e a diminuição da proteína S e C. a veia cava inferior, o que dificulta o retorno venoso O tempo de coagulação, a antitrombina III, fator e aumenta em aproximadamente 3x a pressão nos V e proteína C não se alteram durante a gravidez. mmii. O fenômeno conhecido por síndrome da hipotensão Todas essas modificações visam combater os riscos supina descreve uma queda significativa do débito de hemorragia na dequitação placentária . cardíaco, pela compressão da cava inferior, quando a Há uma maior probabilidade de ocorrência de gravida permanece em decúbito dorsal por 4-5 TVP, TEP e CIVD minutos. Esta compressão desencadeia uma reação (reflexo) vasovagal que acarreta bradicardia, hipotensão e lipotimia. O aumento ponderal é conferido ao útero e ao seu conteúdo, ao crescimento das mamas, volume sanguíneo e liquido extravascular. A retenção de água é a alteração fisiológica da gravidez que em parte mediada pela osmolaridade plasmática. É comum comum o edema dos mmii.
Ocorre uma diminuição dos aminoácidos e um aumento absoluto das proteínas totais, embora suas concentrações plasmáticas se revelem diminuídas. A concentração de albumina circulante sofre diminuição clara. A gestação é um estado potencialmente diabetogênico, havendo leve hiperisulinemia, hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial. na segunda metade da gestação, verifica-se o crescimento dos hormônios contrainsulínicos (lactogênicos placentários e cortisol). Estes estimulam a lipólise, o que acarreta o aumento dos ácidos graxos livres. Por outro lado, esses hormônios poupam glicose em virtude do desenvolvimento da resistência à insulina. As concentrações de lipoproteína e lipídios totais encontram-se aumentadas no plasma materno na gravidez. Os níveis plasmáticos de ácidos graxos e glicerol diminuem na primeira metade da gestação devido ao acúmulo de gordura corpórea na região central do corpo materno. Há uma retenção de sódio no organismo materno em função do aumento de líquido amniótico, da expansão do líquido extracelular e do crescimento fetal. Os níveis de cálcio e magnésio diminuem durante a gravidez. Estes são uteis na mecânica uterina. Há uma diminuição do iodo, sendo necessária a reposição dietética ou medicamentosa. A gestante hiperventila, ocasionando um desvio do pH para o limite superior do normal o que é compensado por uma queda do bicarbonato plasmático de 26 para 22, configurando uma alcalose respiratória compensada. O pH promove um desvio na curva de dissociação da Hb para a esquerda, levando há uma maior afinidade da Hb materna para o feto. Há uma elevação na síntese do 2,3difosfogliceraldeído que acarreta diminuição da afinidade da hemácia pelo oxigênio (efeito Bohr). O efeito Bohr acaba por facilitar a liberação de O2 da hemácia materna para o feto, agora desviando para a direita a curva de dissociação da Hb. A gestante consegue retirar mais CO2 do feto e enviar O2 mais eficientemente.
Há uma maior movimentação do diafragma e do tórax que leva a um aumento do volume corrente, que é acomodado no espaço alveolar. Há aumento da paO2 no sangue materno. A diminuição da paCO2, materna que que facilita o transporte de CO2 fetal para a circulação materna.
Há um aumento do peso do rim em cerca de 30%, resultando de uma aumento do fluxo plasmático renal e associado à diminuição da RVP a TFG eleva-se em 50%. Isso permite uma perda de nutrientes, bem como diminuição da concentração de ureia e creatinina. O sistema coletor dilata-se em 80% das gestantes, com dilatação pielocalicial e ureteral mais à direita. Os ureteres sofrem compressão pelo crescimento uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano. A hidronefrose e a dilatação podem persistir até 3-4 meses. O esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal ficam mais lento, mediante redução de uma peptídio hormonal. Há constipação intestinal e aumento das hemorroidas.
A assistência pré-natal consiste no conjunto de medidas e protocolos de conduta que tem por objetivo assegurar, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e garantia do bem-estar materno e neonatal. Os objetivos principais são: diagnosticar a gravidez, doenças maternas preexistentes, aconselhar e educar a gestante, identificar e minimizar os pequenos distúrbios da gravidez e identificar e tratar GESTA – refere-se ao número de gestações que a precocemente intercorrências gestacionais. paciente já apresentou, não importando a duração de O início do pré-natal deve ser o mais precoce cada uma delas ou o número de fetos em cada uma. possível, nos primeiros 120 dias. PARA – refere-se ao número de gestações em que Deverão ser realizadas no mínimo 6 consultas pré- houve viabilidade fetal (exclui aborto). Não se leva natal. em conta o número de fetos nascidos em cada parto O MS determina que as seguintes ações façam parte nem quantos sobreviveram. do pré-natal: A IDADE da gravidez tem implicação, pois as Estímulo ao parto normal e resgate do parto como melhores condições biológicas compreende entre os ato fisiológico. 18 aos 35 anos. Anamnese e exame físico. Deve-se conhecer a menarca e as características dos ciclos menstruais subsequentes. Imunização antitetânica. Prevenção o diagnóstico de câncer de colo e A idade de início da atividade sexual, número de parceiros, métodos contraceptivos e DSTs. mama. A maior frequência de gestação múltipla e Prevenção e tratamento de distúrbios nutricionais. Os exames solicitados devem ser: hemograma, abortamentos precoce são observados em gestações ABO/Rh, glicemia de jejum, VDRL, HIV, urina tipo após tratamento de infertilidade. O intervalo interpartal menor que 2 anos é prejudicial I, AgHBs, toxoplasmose. ao organismo materno por dificultar o restabelecimento das reservas nutricionais e impedir As triagens das gestantes com risco pré-natal devem a recuperação das condições orgânicas. Acima de 10 anos a paciente requer atenção pois comporta-se ser feitas na UBSF. A caracterização da gestante de risco não implica como se nunca tivesse parido. necessariamente em referência para acompanhamento em pré-natal de alto risco. São situações em que deve ser considerado o Sinais vitais da paciente deverão ser aferidos desde a encaminhamento ao pré-natal de alto risco ou primeira consulta pré-natal. avaliação do especialista: Sinais de presunção (Montgomery) e morfologia do complexo aréolo-mamilar são analisados. Palpação abdominal é recomendada a partir do segundo trimestre. Manobras de Leopold-Zweifel: Delimita o fundo do útero Delimita a posição fetal Mobilidade da apresentação fetal Averigua a posição do concepto no estreito superior da bacia. A partir da 20ª semana a medida do fundo uterino se correlaciona com a idade gestacional. Um centímetro corresponde a uma semana. As bulhas cardíacas fetais são audíveis a partir de 1012 semanas com o sonar-Doppler e a partir de 20 semanas pelo estetoscópio de Pinard.
1ª CONSULTA São determinados nesse primeiro momento: DUM e provável data de parto, gravidez múltipla, S. Down, peso e PA, ausculta do pulso fetal. Exames: Urina tipo I Hemograma e tipagem Glicemia de jejum – <85 normal; EPF Sorologia (HIV, rubéola, HBV, toxoplasmose) CONSULTAS SUBSEQUENTES 16 semanas – revisão e investigar o nível de Hb <11g/dL (considerar suplementação de Fe). 18-20 semanas – ultra-som morfológico. Mãe começa a sentir os movimentos fetais. 25 semanas – só para nulíparas Medida do fundo uterino e ausculta dos bcf. 28 semanas – todas as grávidas. 2º rastreamento de anemia (Hb <10,5g/dl). Ministrar imunoglobulina anti-D para mulheres Rh- não sensibilizadas (e com marido Rh +). 31 semanas - especial para as nulíparas Revisão dos testes da 28ª semana Medida do fundo-do-útero e bcf. 34 semanas – todas as grávidas e com mesma rotina da 31ª semana. 36 semanas - Medida do fundo-do-útero e bcf. Estatuir a posição fetal pela palpação Para fetos com apresentação pélvica oferecer a versão externa. 38 semanas – medida do fundo-de-útero e bcf 40 semanas – para nulíparas e com mesma rotina da 38ª semana 41 semanas – propor o descolamento das membranas e indução ao parto (com o colo favorável).
As sorologias para sífilis e HIV devem ser solicitadas na primeira consulta e repetidas no terceiro trimestre. O rastreio de infecção por rubéola e CVM ao é recomendado de rotina pré-natal, uma vez que não há tratamento disponível para prevenção da transmissão vertical e morbidade fetal e os defeitos congênitos ocorrem quando a infecção se instala no 1º trimestre. A pesquisa da infecção por toxoplasmose deve ser estimulada. A infecção fetal resulta da passagem transplacentária e transmissão de parasitas após a infecção primária materna durante a parasitemia. A transmissão fetal relaciona-se diretamente à idade gestacional na qual ocorreu a infecção materna, sendo maior o risco no terceiro trimestre, chegando a 90% quando ocorre nas últimas semanas de gestação. Por outro lado, o risco de acometimento fetal grave é inversamente proporcional à idade gestacional. Infecções precoces podem levar ao abortamento, natimortaliade ou sequelas. Deve ser feita a detecção dos anticorpos antiIgM na primeira consulta. Na presença de anticorpos IgM positivos está indicada a utilização imediata de espiramicina (1g 8/8h VO). IgG e IgM negativos: paciente susceptível. IgG positivo e IgM negativo: paciente imune/ infecção crônica IgG negativo e IgM positivo: infecção aguda ou falso positivo. IgM e IgG positivos: infecção aguda ou crônica. Na ocorrência de comprometimento fetal confirmado, está indicada a terapia com sulfadiazina + pirimetamina e ácido folínico. A pirimetamina é contraindicada antes das 20 semanas pelo efeito teratogênico.
O uso do sal deve ser controlado, a fim de evitar hipertensão. Dieta deve ser hiperproteica, hipocalórica e hipolipídica.
A gestação favorece o desenvolvimento de ITU, mediante estase urinária, redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria favorecendo o crescimento bacteriano e infecções. Presença de piócitos, nitritos, bactérias, hemácias e esterase sem sinais clínicos de infecção deve solicitar urocultura e antibiograma. TODAS as gestantes com idade gestacional de 35-37 semanas sejam rastreadas para infecção por estreptococos grupo B.
Asseio corporal – não contraindica os banhos diários e outras medidas de higiene. Vestuário – roupas devem ser amplas e confortáveis, compatíveis com o clima. Atividades domésticas ou profissões não exageradas são permitidos Esportes moderados não são contraindicados e podem funcionar como terapia coadjuvante. Atividade sexual não é contraindicada, exceto na ameaça de abortamento. Fumo e álcool devem ser desestimulados. Viagens aéreas são seguras para o concepto e mãe. Vacinas com vírus vivos são contraindicadas pelo risco ao feto. Tétano e difteria são indicadas. Tinturas de cabelo podem ser utilizadas, desde que industrializadas. Irrigações vaginais são contraindicadas Não há nenhuma vantagem em suplementação de vitaminas durante a gravidez (vit A em altas doses pode ser teratogênica). Deve ser suplementado o ác. Fólico (raramente desenvolve anemia megaloblástica), porém, o Fe deve ser dado de rotina (reposição de 40mg/dia),pois a dieta não supre as necessidades maternas. As vitaminas C e D não necessitam de reposição rotineira. Em regra leite e derivados suprem as necessidades de Ca. Uso de adoçantes deve ser reservado Em relação às calorias ingeridas, deve haver apenas um acréscimo de 10% sobre a quantidade prégravídica.
Náuseas – cerca de 50-80% das grávidas experimentam náuseas durante as 16-20 semanas iniciais. 1-3% apresentam formas graves (hiperêmese gravídica) com perda ponderal de 5%, desidratação e distúrbio hidroeletrolítico. Sialorréia e ptialismo – salivação excessiva no inicio da prenhe. Pirose - uso de antiácidos e refeições ligeiras e frequentes. Constipação – decorrente da diminuição da motilidade intestinal pelos esteroides. Hemorroidas – tendem a agravar na prenhez e pós parto devido à constipação e esforços expulsivos. Edema – geralmente nos tornozelos, decorrente do aumento da pressão nos capilares dos membros inferiores (gravitacional). Caso ocorra súbito aumento do peso, engrossamento dos dedos, face, e deposição de água na metade superior em 25% das gestantes (generalizado). Varicosidades – fraqueza congênita das paredes musculares das veias, aumento da pressão venosa nos membros inferiores e mau tono muscular. Evitar ortostatismo prolongado Usar meias elásticas compressivas Cãibras – devido ao estiramento súbito da musculatura, dos níveis reduzidos de cálcio e elevados de fósforo. Sintomas urinários – frequência e urgência são habituais no inicio e final da gestação. Tonteira, vertigens e fadiga – tendência à hipoglicemia. Síndrome dolorosa – sensação de peso no baixo ventre na prega inguinal e contrações uterinas (Braxton-Hicks). Leucorreia – aumento da secreção vaginal devido à produção aumentada de muco cervical, maior descamação do epitélio e incremento da vascularização. Pode haver a infecção por cândida, vaginose bacteriana ou tricomoníase. Vacinas e imunoglobulinas Tétano e difteria Rubéola Hepatite B Raiva – em caso de acidente
Febre amarela é contraindicada Influenza Não devem ser utilizadas vacinas de vírus vivos Exame radiológico não resulta em exposição radioativa suficiente para ameaçar o bem-estar do Antimicrobianos, antifúngicos, etc. Sulfas devem ser evitadas no final da gestação, desenvolvimento do concepto e não é indicação para pois comprometem a bilirrubina e levam ao abortamento terapêutico. kernicterus. Deve, mesmo assim, proteger o útero. Estreptomicina é a única droga tuberculostática Utilização de radioisotopos de iodo está documentalmente prejudicial ao concepto. contraindicada (tratamento de hipertireoidismo). Os anti-helmínticos devem ser prescritos somente após o 2º trimestre. Praziquantel é seguro e o oxamiquine permanece contraindicado. Muitas primíparas não aceitam essa nova condição, Contraindicados – efavirenz, hidroxiureia, passando a apresentar episódios mais frequentes de abacavir e podofilina. depressão e ansiedade. Medicações cardiovasculares Final da gravidez predomina a ansiedade relacionada IECAs são teratogênicos com a deformidade do feto, às dores do parto e à Diuretics podem levar a malformações no 1º própria morte da gestante. trimestre. Anticonvulsivantes Mais de 90% tem filhos normais Benzodiazepínicos Diazepam associa-se a fenda labial e palatina, restrição do crescimento uterino e maformacoes nos membros. AINEs Em geral não são teratogênicos Antineoplásicos Ciclofosfamida e metotrexato pode aumentar o risco de malformações fetais. Vitaminas e hormônios Uso excessivo de Vit. A é teratogênico Hormônios com atividade androgênica podem virilizar os fetos. Talidomida Notório teratógeno – focomielia, amielia, meromielia, hipoplasia. Outras drogas Álcool, cocaína, heroína, fumo. Falta justificada no caso das consultas pré-natais Direito a mudar de função A partir da data de confirmação ate 5 meses pós parto possui estabilidade funcional. Licença paternidade de 5 dias e maternidade de 120 dias com remuneração integral. Salário maternidade é devido a partir do 8º mês Dispensa do trabalho por dois períodos de 30 minutos para amamentar ate os seis meses. Considera-se parto o nascimento ocorrido a partir da 23ª semana, inclusive natimorto. Pode haver acumulação e dois salários-maternidade caso haja contribuição de ambos os empregos à previdência.
O TRAJETO MOLE é constituído pelo segmento inferior do útero, colo do útero, vagina e região vulvoperineal. O segmento inferior corresponde à parte inferior do corpo uterino, que se estende até o orifício interno do colo uterino. O colo uterino corresponde a um canal com dois orifícios, um interno e outro externo. O seu apagamento consiste na diminuição progressiva da espessura.
As distócias do trajeto mole correspondem a alterações no trajeto mole, dificultando o trabalho de parto. Do ponto de vista obstétrico, o termo prévio corresponde a qualquer estrutura que se interponha entre a apresentação e o canal de parto. TRAJETO DURO é o canal ósseo do parto, constituído pelos ossos do quadril (ilíacos, sacro, cóccix) e respectivas articulações (sínfise púbica, sacro-ilíaca, sacro-coccígena). A pequena bacia é a mais importante no parto. Deve ser compatível com a biometria fetal. Em relação as partes moles, verifica-se o apagamento (diminuição progressiva da espessura) e dilatação do colo. O plano do estreito superior divide a pelve em grande bacia e pequena bacia (escavação), a qual consiste no verdadeiro trajeto duro do parto. Os diâmetros mais importantes da grande bacia são: Biespinha – 24cm Bicrista – 28cm Diâmetro sacropúbico externo (Baudelocque) – 20cm No diâmetro antero-posterior há a conjugata vera anatômica (promontório à sínfise púbica – 11cm); Do promontório à face posterior do pube denomina-se conjugata vera obstétrica (10,5cm) . Diâmetro oblíquo ou diagonal (12cm). Em relação ao estreito inferior, destaca-se o diâmetro ântero-posterior, o qual denomina-se conjugata
exitus, que se estende da superfície inferior do pube ao cóccix.
Há 5 tipos fundamentais de bacia: Ginecoide – feminina 50% Antropoide – macacos 25% Androide – masculina 20% Platipeloide – achatada 5% Assimétricas – que na se enquadram em nenhum tipo acima citado.
Os planos de Delee é uma forma para definir a altura da apresentação. É o plano mais utilizado no acompanhamento do trabalho de parto. Há os planos de Hodge , que correspondem a linhas imaginárias em várias alturas da escavação pélvica: 1º plano – borda superior do pube 2º plano – borda inferior do pube 3º plano – espinhas ciáticas 4º plano – cóccix (assoalho pélvico) Permite avaliar um prognóstico mecânico do parto. Verifica-se a pelvimetria externa, instituindo o quadrilátero de Michaelis.
Examina-se com um toque unidigital e estipula-se a conjugata vera obstétrica. Estabelece a pelvigrafia externa, na qual verifica-se o comprimento e a espessura da sínfise, no intuito de precisar o ângulo de abertura pélvica Estreito < 90 graus Médio = 90 graus Largo > 90 graus. Pelvigrafia interna analisa o arco púbico, o estreito superior, diâmetros transversais, espinhas ciáticas etc.
TOCOMETRIA
Mensuração das contrações uterinas e seu registro. Pressão intra-abdominal, pressão amniótica, placentária, útero vazio, externa. Análise do: tônus, frequência, intensidade, duração, atividade uterina, trabalho uterino e tríplice gradiente descendente.
Frequência de contrações vai diminuindo ate atingir 1/10min. Pode haver contrações durante a amamentação devido a liberação de ocitocina.
EVOLUÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA NO CICLO GESTACIONAL
Gravidez Até 30 semanas a atividade uterina é muito PROPAGAÇÃO DA ONDA CONTRÁTIL discreta, inferior a 20 UM. Ocorrem em diminutas áreas uterinas e de forma Durante a prenhez a quase totalidade das contrações ocorrem de forma isolada. descoordenada. Durante o parto normal, a onda contrátil tem sua Pré-parto Após a 30ª semana, a atividade uterina aumenta origem em dois marca-passos direito e esquerdo, situados perto das tubas. O sentido da propagação da vagarosa e progressivamente. Surgimento de contrações de Braxton-Hicks mais onda é predominantemente descendente (triplo intensas e frequentes, que melhoram a sua gradiente descendente). coordenação e se difundem a área cada vez maior. FUNÇÕES DA CONTRATILIDADE UTERINA Parto Contrações dolorosas e rítmicas, que coincidem Manutenção da gravidez Atividade bastante reduzida, mediante ação do com a dilatação do colo uterino (dilatação superior bloqueio progesterogênico, o qual diminui a a 2cm). sensibilidade da célula endometrial ao estimulo Geralmente tem intensidade de 30 mmHg e contrátil por hiperpolarização da membrana. frequência de 2-3/10 minutos para alcançar no Impede o descolamento da placenta. final deste cerca de 4/10minutos. No período expulsivo a frequência atinge 5 Dilatação do istmo e do colo No pré-parto a contração encurta o corpo do útero contrações/10min e a intensidade de 50 mmHg. e exerce tração longitudinal no segmento inferior, São próprias dessa fase as contrações da que se expande e na cérvice causa apagamento e musculatura abdominal com a glote fechada, dilatação (amadurecimento). esforços respiratórios (puxos). Depois de cada metrossístole o corpo fica mais Em partos normais a atividade uterina varia de curto e mais espesso (retração ou braquiestase) e o 100 a 250 UM. colo mais dilatado. Secundamento O istmo é tracionado para cima, deslizando sobre Duas ou três contrações ocorrem permitindo o o pólo inferior do feto e experimentando dilatação descolamento da placenta, a qual é impelida pelo no sentido circular. canal de parto. A pressão exercida pela apresentação e pela bolsaSão indolores das-águas constitui fatores responsáveis pela Período de repouso fisiológico. dilatação das porções baixas do útero. Puerpério
As PGs promovem a liberação de Ca2+ Descida e expulsão do feto intracelular e formação de junções comunicantes As metrossístoles empurram o feto para o exterior entre as células miometriais. As contrações do pré-parto começam a adaptar e a A ocitocina não determina o parto, tendo insinuar a apresentação fetal na bacia. As importância na expulsão do feto e secundamento, contrações dos ligamentos redondos tracionam o e sua secreção aumento próximo ao parto. Atua fundo para diante, permitindo alinhamento do feto mediante ao IP3 e Ca2+. longitudinalmente à escavaca pélvica. Produção de CRH regula a gravidez (duração). A contribuição mais expressiva é dada pelos puxos. No momento do parto, há a produção de IL-8 e de conexina (inibidas pela progesterona). Descolamento da placenta O acentuado encurtamento é responsável pela desinserção placentária, gastando geralmente duas INDUÇÃO DO PARTO a três contrações para o descolamento do corpo Pode ser terapêutica ou induzida para o canal do parto. Contraindicações: apresentação pélvica, gestações Hemóstase puerperal múltiplas, apresentações anômalas, úteros A atividade do útero no pós-parto é indispensável miomectomizados. para coibir a hemorragia no sitio placentário, onde Êxito é determinado pelo estado de dilatação do colo. as hemóstase depende fundamentalmente das Índice de Bishop (dilatação, apagamento, altura, fibras musculares. consistência e posição). Contrações peristálticas permitem a eliminação de Pode ser realizada com PGs aplicadas localmente. coágulos e os lóquios do interior da matriz. Cytotec (misoprostol). Ocitocina apresenta resposta satisfatória, com CORRELAÇÕES CLÍNICAS dilatação do colo sem prejudicar a homeostase fetal. As contrações só são percebidas à palpação Se o colo estiver maduro e a apresentação estiver abdominal depois de um intensidade que passa de 10 insinuada (termo) pode realizar a ruptura de mmHg. membranas. Geralmente são indolores ate o valor de 15 mmHg. INIBIÇÃO DA CONRAÇÃO UTERINA
Tocólise é a intervenção farmacológica mais empregada na prevenção do parto prematuro. Beta-adrenérgicos – salbutamol, terbutalina. Inibidores da síntese de PGs – indometacina. Sulfato de magnésio Bloqueadores do canal de cálcio – nifedipina. Antagonistas da ocitocina – atosiban
Preparação do útero No 1º trimestre e parte do 2º, o útero gravídico se expande por hiperplasia e hipertrofia. Mais tarde a acomodação se faz por estiramento. Antes do parto o útero apresenta atividade de contração-símile de dominância não-fúndica. Ao tempo do parto, a citoestrutura do útero modifica, com contrações fúndicas, que aumenta a CONTRATILIDADE UTERINA ANORMAL – DISCINESIA pressão intra-uterina e permitem a expulsão do Discinesias são distocias dinâmicas ou funcionais feto. A contratilidade uterina se torna ineficiente para Diminuição do colágeno do colo e aumento da dilatar o colo uterino e atuar na progressão do parto. agua no mesmo. Porém, pode haver aumento da atividade, Mudança da síntese de PGs dentro do útero precipitando o parto. (PGE2 e PGF2a). Quantitativas – valores das contrações aumentados Síntese de PGs ou diminuídos, e manutenção do gradiente São produzidas na decídua, miométrio e descendente. membranas fetais. Hipoatividade COX-2 aumenta a concentração durante a Hiperatividade gestação e durante o parto, em resposta à ação da Hipotonia ocitocina. Induzível. Hipertonia Durante a gravidez há predominância de – receptores de PG do tipo EP2, logo os PGF2a Qualitativas inversão do tríplice gradiente descendente ou assincronias. passam a regular a sensibilidade uterina às PGs e Inversão do gradiente sua expressão precoce pode deflagrar o parto. Incoordenacao uterina (1º e 2º graus – fibrilação uterina).
Durante a gestação, verifica-se a atitude ou hábito fetal, a qual consiste na relação das diversas partes do feto entre si. Formação do ovoide fetal, com os polos cefálico e pélvico. Ao conjunto do tronco e membros chamamos de ovóide córmico. No parto, a atitude do feto se modifica e, por meios da expansão d segmento estrito inferior da pelve e incorporação da cérvice, o útero toma forma diversa, passando de globosa a cilindroide. O que obriga o feto a se endireitar, diminuindo a flexão e formando o cilindro fetal. A cabeça possui grande importância pelo fato de seu tamanho em relação às demais porções do corpo. Nas apresentações de vértice ou de occipital, partindo da atitude indiferente ou de ligeira flexão, a cabeça flete gradualmente substituindo os diâmetros maiores (occiptofrontal e suboccipitofrontal) pelos menores (suboccipitobregmático). Nas apresentações de deflexão cefálica, essa se acentua e o diâmetro occipitomentoniano é substituído pelo submentobregmático. É a relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Pode ser: longitudinal, transversa e oblíqua. Longitudinal ocorre em cerca de 99% dos casos de gestações a termo.
Consiste na região fetal que se coloca na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo, de onde tende a insinuar-se durante o parto.
A situação transversa corresponde sempre à apresentação córmica. Em relação à situação longitudinal , a apresentação pode ser cefálica (mais comum) ou pélvica. Na apresentação cefálica , o pólo fetal pode estar: Fletido – mais favorável ao parto vaginal. Defletido – 1º grau (bregmática), 2º grau (frontal) e 3º grau (facial). Resultam em uma alteração progressiva da atitude fetal de um contorno convexo (fletido) para um contorno côncavo (estendido) da coluna vertebral, o que dificulta ou impossibilita o parto por via baixa.
Em relação à apresentação pélvica , nota-se que esta pode ser completa ( pelvipodálica) ou incompleta (pélvica simples ou agripina-nádegas, joelhos, pés). São responsáveis por 3-4% das gestações a termo e a frequência é maior na gestação pré-termo.
Em relação à altura da apresentação , nota-se que esta poder ser ( critério de DeLee – espinha esquiádica): Alta e móvel – não possui contato com o estreito superior;
Ajustada – ocupa a área do estrito; Fixa – não consegue mobilizar à palpação; Insinuada – há transposição da área do estreito superior.
Chama-se de insinuação ou encaixamento a passagem do maior plano perpendicular à linha de orientação do estreito superior: Biparietal – apresentações cefálicas; Bitrocantérica – apresentações pélvicas. Durante a travessia pelo estreito superior, há uma inclinação lateral da apresentação, denominada assinclitismo: Posterior (Litzmann) – sutura sagital encontra-se próxima do pube, e o parietal posterior é o primeiro a penetrar na escavação. Anterior (Nagele) – quando a sutura sagital encontra-se mais próxima do sacro e o parietal anterior desce em primeiro lugar.
É a relação entre o dorso fetal com o lado (direito ou esquerdo) da mãe, ou seja, em relação à coluna vertebral materna. 1ª posição – esquerda (dorso fetal do lado esquerdo da mãe); 2ª posição – direita (dorso fetal do lado direito da mãe). MANOBRA DE LEOPOLD-ZWEIFEL: 1º TEMPO: delimita o fundo uterino com ambas as mãos deprimindo-o. 2º TEMPO: desliza-se as mãos do fundo uterino em direção ao pólo inferior do útero, sentindo o dorso fetal. 3º TEMPO: procura sentir o pólo fetal que se apresenta ao estreito superior e sua mobilidade.
4º TEMPO: exerce pressão em direção ao eixo de entrada da pelve.
Podemos considerar também as linhas de orientação, que põe a linha fetal com o diâmetro materno: Sutura sagital – 1º grau Sutura metópica – 2º grau Linha facial – 3º grau Sulco interglúteo – apresentação pélvica. Antes do trabalho de parto, o diagnóstico da apresentação e a posição fetal pelo toque vaginal geralmente é inconclusivo. A ausculta isolada não fornece informações fidedignas sobre a apresentação e posição do feto, mas os achados da ausculta algumas vezes reforçam os resultados da palpação e do toque. Designa de maneira exata a situação, apresentação, posição e variedade de posição fetal.
Os períodos clínicos do parto ( estudam as alterações maternas que ocorrem durante o trabalho de parto) não devem ser confundidos com os tempos do mecanismo do parto (que estuda os fenômenos mecânicos do nascimento). Clinicamente o estudo do parto consiste em três fases precedidas pelo estágio pré-parto ou premunitório, no qual o útero sofre modificações ao longo de várias semanas, não sendo classificado como fase clínica. A primeira fase clinica do parto começa quando são atingidas contrações uterinas de frequência, intensidade e duração DILATAÇÃO do colo uterino. O segundo estágio do trabalho de parto consiste na EXPULSÃO , na qual, a dilatação se completa e termina com o desprendimento do feto. O terceiro estágio do trabalho de parto é o SECUNDAMENTO, iniciando-se no desprendimento e terminando com o a saída da placenta e membranas fetais. Considera-se ainda um 4º período, o qual corresponde a primeira hora pós-parto. O conjunto de episódios constitui os fenômenos passivos do parto, que se completam com a análise dos movimentos fetais durante a sua penetração rotativa pelo canal do parto. Os fenômenos clínicos e mecânicos resumem-se na abertura de dois diafragmas (cérvico-segmentário e vulvoperineal). Sob o ponto de vista clinico, a ampliação do diafragma cérvico-segmentário corresponde ao primeiro momento do parto (fase de dilatação) e a passagem pelo vulvoperineal corresponde ao segundo período (fase de expulsão).
Dá-se importância também à orientação e ao abaixamento do colo, posto que o parto só principia com essa porção da matriz locada no centro do eixo vaginal. A fase latente do parto é a fase em que as contrações uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, na ausência de dilatação progressiva e rápida do colo (1,2 cm/hora). Friedman considera o início do trabalho de parto quando as contrações são percebidas de uma forma mais regular. DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO
Contrações dolorosas e rítmicas (mínimo de 2/10 minutos que se estendem por todo o útero durando cerca de 50-60 segundos). Colo apagado e dilatado (>2cm). Formação da bolsa-das-águas Perda do tampão mucoso FASE DE DILATAÇÃO (1º período do parto)
Inicia-se com as contrações uterinas dolorosas e termina com a completa dilatação do colo (10cm). No primeiro período abre-se o diafragma cérvicosegmentário e se forma o canal do parto como continuidade do trajeto útero-vaginal. Nas primíparas, ao inicio da dilatação, o colo já está apagado e dilatado (2cm). O orifício externo do colo vai se ampliando pouco a pouco, de modo a criar espaço para coletar o liquido amniótico, tumefazendo as membranas ovulares (bolsa-das-aguas). Na multíparas, no pré-parto, o colo não se apaga totalmente, conquanto a dilatação se faça para 3cm, além de demorar menos tempo. A rotura (amniotomia) ocorre em 80% dos casos no final da dilatação ou inicio da expulsão.
PERÍODO PREMUNITÓRIO
Inicia-se entre 30-36 semanas de gravidez, estendendo-se até o desencadeamento do trabalho de parto. Caracteriza-se pela descida do fundo uterino e adaptação do pólo fetal ao estreito superior. Geralmente é acompanhado por dores lombares, estiramento das articulações pélvicas e transtornos circulatórios. No pré-parto acentua-se o amolecimento e apagamento da cérvice uterina , caracterizando o amadurecimento. Há a participação da relaxina e perda de secreções e saída do tampão mucoso endocervical (sinal do parto).
FASE DE EXPULSÃO (2º período do parto)
Consiste na associação sincrônica entre as metrossístoles, força contrátil do diafragma e da parede abdominal (puxos). São cerca de 5 contrações em cada 10 minutos. Dura em média 50 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas.
A tricotomia não é mais indicada rotineiramente, devendo-se apenas cortar os pelos pubianos com tesoura. A hidratação venosa é indispensável pela necessidade de correções de anormalidades da contratilidade, anestesia e complicações. A enteróclise deve ser evitada pelo risco de FASE DE SECUNDAMENTO (3ºperíodo do parto) Corresponde ao deslocamento e expulsão da placenta contaminação do campo cirúrgico com fezes e das membranas ovulares. Pode ocorrer por dois pastosas. A deambulação deve ser estimulada. O decúbito mecanismos diferentes: Baudelocque-Schultze – o desprendimento dorsal é proscrito devido a possibilidade de ocorre pela face fetal em forma de guarda-chuva hipotensão supina, ficando a gestante em decúbito lateral esquerdo. com sangramento posterior (75%). Baudelocque-Duncan – desprendimento pela O toque vaginal avalia a progressão do apagamento borda inferior e o sangramento precedendo a saída e da dilatação do colo uterino, a sua orientação e consistência. da placenta (25%). Avalia-se também a integridade da bolsa das águas, avaliando-se presença de mecônio (sofrimento fetal agudo). Viabilidade do concepto é verificada pela ausculta dos bcf. Media de 140/min. A ocitocina é utilizada em doses fisiológicas para correções dos distúrbios do trabalho de parto (18ml/min). A anestesia peridural contínua deve ser oferecida à parturiente após comprovação do trabalho de parto acima de 4cm, apresentação fetal insinuada e 4º PERÍODO DO PARTO adaptada à cérvice. Tem início no final do secundamento e estende-se até Muitos autores recomendam o manejo ativo do 1 hora após o parto. parto, no intuito de diminuir as taxas de cesariana. Mecanismos: miotamponagem, trombotamponagem, Baseia-se na admissão hospitalar da paciente indiferença miouterina, contração uterina fixa (globo somente na fase ativa do parto, amniotomia quando de segurança de Pinard). a dilatação não progride pelo menos 1cm após uma hora de acompanhamento e infusão de ocitocina. A vulva se entreabre, dilata-se lentamente e se deixa penetrar pela apresentação. O fundo uterino se retrai e há contrações indolores que promovem o desprendimento da placenta (fase de repouso clínico fisiológico).
ASSISTÊNCIA À DILATAÇÃO
ASSISTÊNCIA À EXPULSÃO
Cuidados imediatos – lavagem intestinal, vestuário Metrossístoles aumentam em frequência e adequado, etc. intensidade, somando-se a contração voluntária da Toque vaginal – uni ou bidigital, além da assepsia e parede abdominal. anti-sepsia. Somente no final da expulsão a paciente deverá ser Procura-se identificar o colo (dilatação, colocada em litotomia (postura de Laborie-Duncan), consistência, orientação, apagamento), a bolsa- a qual permite a ampliação do estreito inferior. das-águas e a apresentação. Deve ser feita a anti-sepsia da região perineal, bem A apresentação cefálica possui corpo duro, como sua proteção, além de episotomia arredondado e liso, percebendo-se as suturas e (indispensável nas primiparturientes). fontanelas. Anestesia locorregional como meperidina (nervo Deve-se encontrar a orientação (sutura sagital, pudendo inferior). lambda). Avaliação do bem-estar fetal pela ausculta dos bcf de Altura da apresentação – referente ao plano ‘0’ de 15 em 15 minutos (5 em 5 minutos nas gestações de alto risco). DeLee. Alimentação durante o trabalho de parto franco fica Assistência ao desprendimento dos ombros. Durante proscrita, mediante risco de pneumonite aspirativa. A a expulsão do ombro anterior é o momento ideal para ingestão de alimentos sólidos deve ser evitada, porém injeção de 10UI de ocitocina IM para reduzir perdas sanguíneas no 4º período do parto. deve-se ingerir 250ml de líquidos a cada 2 horas. Deambulação, cateterismo vesical, faixas Revisão da vagina e do colo, e episiorrafia. abdominais, ocitocina (hipoatividade uterina).
Se a gestante for HIV positivo está indicado o antirretroviral durante todo o trabalho de parto.
O clampeamento precoce não evidenciou melhores resultados fetais e só estaria indicado em casos de gestantes HIV positivo, Rh negativo, fetos em sofrimento, parto prematuro, gravidez gemelar. ASSISTÊNCIA AO SECUNDAMENTO
Nenhuma manobra intempestiva deverá ser feita, pois existe o risco de inversão uterina aguda, evento potencialmente grave que leva a choque neurogênico e perdas sanguíneas intensas. Recomenda-se o uso de ocitocina profilática (10UI IM) de forma rotineira após a expulsão do feto, A proteção do períneo pode ser feita com a manobra seguida de clampeamento precoce e tração de Rigten modificada , com compressão do períneo e controlada do cordão umbilical. controle da deflexão da cabeça fetal. Em caso de hemorragia ou retenção placentária, pode Deve-se evitar manobras de força durante o período ser indicada extração manual da placenta, sob expulsivo, inclusive a manobra de Kristeller , por anestesia. ser danosa ao feto. Pode ser realizada a manobra de Harvey (compressão leve da região uterina inferior).
As circulares de cordão devem ser reduzidas ou pinçadas caso não seja possível, mesmo antes da saída do feto.
Após a saída da placenta é feita a revisão do canal de parto, bem como assepsia da genitália externa. Pode haver lesões em diversos graus:
Limpeza da face Aspiração das mucosidades Índice de Apgar (7-10) Ligadura do cordão umbilical com exame dos funículos (surgimento de hérnias). Profilaxia da oftalmia gonocócica ( método de Credé) – solução de nitrato de prata 1%. Identificação (data, hora, sexo) e recolhimento das impressões plantares do RN e digitais da mãe.
Fenômenos plásticos podem ocorrer: Bolsa serossanguinea – mole, pastosa, limites não se detêm as fontanelas. Reabsorvidas em 48 horas pós-parto. Cefalotoma – é o acúmulo de sangue entre a superfície e o periósteo, causado por rupturas vasculares em consequência da fricção a cabeça com o canal de parto. É a representação gráfica do trabalho de parto. A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente com uma forma sigmoide, de início com menor velocidade e posterior aumento espontâneo. Ou seja, há uma fase latente (início do das contrações) e outra fase ativa do parto . A fase ativa ainda pode ser dividida em aceleração, inclinação máxima e desaceleração . Existem duas linhas: alerta e ação. Somente quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação é que a intervenção cirúrgica torna-se necessária, o que não significa conduta cirúrgica. Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha de ação, quando essa curva ultrapassa a linha de ação trata-se de parto disfuncional. A fase ativa também é conhecida como trabalho de parto propriamente dito e inicia-se quando a dilatação atinge menos de 3 cm em primíparas e 4 cm em multíparas. As marcações são iniciadas na fase ativa do trabalho de parto (3/4 cm) anotando-se a hora em que os registros foram iniciados. Se a dilatação for inferior a 1cm/h, as marcações irão se aproximar da linha de alerta (observação clínica) Se houver parada ou atraso maior da dilatação, a dilatação ultrapassará a linha de ação, ficando à direita desta linha e indicando a necessidade de correção do problema (parto disfuncional). A desproporção cefálicopélvica pe suspeitada quando há parada da descida da apresentação, podendo o colo se dilatar completamente. A distocia de rotação FISIOLOGIA é suspeitada quando a cabeça do feto não roda para OP, permanecendo em variedades de posição Descolamento ocorre essencialmente mediante contração da musculatura uterina. oblíquas ou transversas no períneo. Geralmente se desloca ao nível da zona não resistente (camada esponjosa). A separação da placenta nos limites da esponjosa se explica por esse mecanismo, e também pela existência de processos degenerativos e necróticos que ai se iniciaram nas últimas semanas da gravidez. No ponto onde se iniciou o descolamento denominase hematoma retroplacentário. Dois tipos de mecanismos:
Baudelocque-Schultze (75%) a placenta inserida na parte superior do útero se inverte e se desprende pela face fetal em forma de guardachuva. Baudelocque-Duncan (25%) há descolamento da placenta na parede lateral do útero, e a desinserção pela borda inferior. A expulsão provoca nova sensação de puxo, com esforços abdominais semelhantes aos do 2º período do parto. São contrações de baixa frequência e alta intensidade, embora indolores. A saída da placenta ocasionará nova descida do fundo, agora definitivamente. ASSISTÊNCIA
Procura-se apurar se já fez o descolamento placentário. Coloca-se a mão espalmada sobre o ventre materno, procurando despreguear o segmento inferior, ou executando a manobra de Baer (pinçamento da parede do ventre). Manobra Jacob-Dublin – consiste torcê-la suavemente no sentido axial, de modo que as membranas se disponham em fuso, facilitando assim seu desprendimento integral.
PREMATURIDADE resume indicação Consiste na abertura da parede abdominal exclusivamente fetal. (laparotomia) e da parede uterina (histerotomia) para INFECÇÃO intrauterina implica em uma maior extração do concepto desenvolvido na cavidade exposição materna ao processo infeccioso. DISTOCIA inclui desde casos graves de uterina. No Brasil constitui o procedimento cirúrgico mais desproporção cefalopélvica, com período expulsivo realizado na mulher. Desde a década de 60, sua prolongado e contrações uterinas vigorosas, até casos de períodos de dilatação prolongados por alterações frequência cresce. na contratilidade uterina. APRESENTAÇÃO PÉLVICA é descrita na literatura com um aumento de 4 vezes no risco de mortalidade perinatal e morbidade por trauma nos partos vaginais em comparação aos parto cesariano. Recomenda-se cesariana em todos os casos de Algumas razões para o aumento das operações apresentação pélvica. O parto vaginal fica reservado cesarianas em todo mundo: redução da paridade, nos casos de franco período expulsivo. aumento da idade das gestantes, monitorização fetal PARTO NORMAL PÓS-CESÁREA pode ser eletrônica, apresentação pélvica, decréscimo na indicado, não constituindo uma indicação para aplicação do fórcipe médio, fatores socioeconômicos repetição de procedimento cirúrgico, dependendo das condições favoráveis. Depende basicamente do local e demográficos. de incisão uterina prévia. Em GESTAÇÕES GEMELARES diamnióticas A interrupção da gestação por via alta pode ser com ambos os fetos em apresentação pélvica, há consenso de que o parto vaginal é seguro. Nas indicada em benefício da mãe, do feto ou de ambos. gestações diamnióticas onde o primeiro feto é As 4 indicações mais comuns de cesariana são: pélvico, independente da apresentação do segundo, a Falha na progressão durante o trabalho de parto; interrupção por via alta apresenta melhores Histerotomia prévia (cesariana ou miomectomia); resultados perinatais. Apresentação anômala; Em GESTANTE HIV POSITIVA a cesariana Sofrimento fetal. apresenta efeito protetor na transmissão vertical, As indicações menos comuns são: sendo a via de parto mais recomendada. Placentação anormal (prévia, vasa prévia); INFECÇÃO POR HPV a cesariana só é indicada Infecção materna (herpes, HIV); quando houver interrupção mecânica do canal de Gestação múltipla; parto por lesões, bem como risco aumentado de Obstrução mecânica do parto vaginal. sangramento grave. É importante salientar que não existem HERPES GENITAL ATIVA também é uma contraindicações absolutas à cesariana. indicação de cesariana. PLACENTA PRÉVIA TOTAL caso o feto esteja LESÕES DE BAIXO GRAU no colo uterino, vivo ou morto a indicação é absoluta, sendo a tratadas com procedimentos locais, não urgência dependente do sangramento. contraindicam parto vaginal. DESCOLAMENTO PREMATURO DE A MIOMECTOMIA durante a cesariana deve PLACENTA caso o feto viável antes ou no decorrer restringir aos leiomiomas pediculados cujos do trabalho de parto, resume uma indicação de pedículos sejam facilmente individualizados e urgência absoluta. ligados. PROLAPSO DE CORDÃO constitui uma grave PÓS-MORTE caso o feto encontra-se vivo e desde emergência, e se o feto é viável fora do período que o intervalo entre a parada cardíaca e a extração expulsivo representa indicação e urgência absoluta de fetal não ultrapasse 5 minutos. cesárea. SOFRIMENTO FETAL AGUDO representa indicação fetal de cesárea, dependendo da idade A maturidade pulmonar fetal deve estar gestacional, viabilidade fetal e estágio do trabalho de estabelecida antes de uma indicação de uma parto.
cesariana eletiva que preceda as 39 semanas de gestação. Deve haver avaliação pré-anestésica para estratificação de risco operatório. Uma dosagem basal de hemoglobina deve ser feita pelo menos nos 30 dias que precedem a cirurgia. Em geral, é recomendada uma dose intravenosa de cefalotina 2g ou cefazolina 2g, imediatamente após o clampeamento do cordão umbilical para profilaxia de infecção em todas as pacientes submetidas à cesariana. O uso de antibióticos reduziu de forma significativa a ocorrência de febre pós-operatória, infecção da ferida operatória, infecção do trato urinário. A cateterização vesical evita distensão da bexiga e a dificuldade na exposição do segmento inferior. A tricotomia não é mais necessária de rotina, devendo ser preferencialmente aparados com tesoura.
Anestesia por bloqueio evita o risco de aspiração do conteúdo gástrico associado à anestesia geral. Pode haver queda pressórica. É importante salientar que a anestesia regional está contraindicada em casos de distúrbios de coagulação maternos. A pneumonite por inalação de conteúdo gástrico (síndrome de Mendelson) é a causa mais comum de morte por anestesia em obstetrícia. A técnica de Pfannenstiel envolve uma incisão superficial transversa e uma pequena incisão transversal do tecido subcutâneo e da fáscia. As camadas peritoneal e subcutânea não são suturadas.
A remoção manual da placenta deve ser evitada, particularmente em Rh negativas, pois aumenta a perda de sangue materna.
Em linhas gerais, o pós-operatório consiste em hidratação e analgesia. A maioria das pacientes permanece com opiode controlado e AINEs. Estes não apresentam contraindicação ao aleitamento materno. A deambulação e a introdução da dieta devem ser precoces (6-8h), pois garantem o retorno a peristalse pelo reflexo gastrocólico.
A mortalidade materna diminuiu de forma consistente na últimas décadas, principalmente nas cesárias eletivas. Na maioria das vezes é a enfermidade que conduziu à indicação de cesariana e não a cirurgia em si a responsável pela mortalidade materna. As principais causas de morte decorrem de problemas relacionados à anestesia, infecção puerperal e episódios tromboembólicos. As causas mais comuns de complicações peroperatórias incluem hemorragias, aderências, extração fetal difícil. No pós-operatório imediato é necessária uma avaliação criteriosa e um controle do equilíbrio hidroeletrolítico, da dor e das náuseas. A deambulação precoce serve para diminuir a possibilidade de TVP e embolia pulmonar. A administração de antibióticos em interrupções não eletivas, como nos casos de amniorrexe prematura com mais de 6 hs de evolução. As complicações locais incluem deiscência da ferida, hematoma local, infecção da cicatriz cirúrgica.
O parto pré-termo é aquele ocorrido no período compreendido entre 20-22 semanas e 37 semanas completas e corresponde a 10% dos nascimentos. É importante distinguir do conceito de pequeno para a idade gestacional (PIG), que o RN que nasce abaixo do peso esperado para a idade gestacional, assim como distingui-lo do RN de baixo peso ao nascer, que nasce com menos de 2500g, independente da idade gestacional. O parto pré-termo é um evento multifatorial, no qual estão envolvidas a liberação de citocinas inflamatórias (IL-6, IL-8 e TNF), hormônios hipotalâmicos e adrenais, produção de estrógenos placentários, liberação de prostaglandinas e proteases e formação de trombina. O parto prematuro, visto de forma isolada, tem como um grande fator casual a rotura precoce das membranas ovulares.
A história de parto prematuro anterior é o fator de risco mais significativo para um novo evento. Os principais microrganismos implicados no parto prematuro são: E. coli, Estreptococos, tricomonas, clamídia, gardnerela, ureaplasma, etc.
As contrações de Braxton-Hicks, consideradas fisiológicas, tem sua frequência aumentada com o evoluir da gestação. Entre 28-32 semanas, possuem uma frequência de aproximadamente 2 a cada hora, e entre 33-36 semanas, ate 3 contrações por hora. Define-se trabalho de parto a presença de: dilatação maior que 2cm; 4 contrações em 20 minutos ou 8 em 60 minutos; apagamento maior ou igual a 80%.
Na USG, em mulheres de alto risco para prematuridade, a distância menor que 25mm entre o orifício interno e o externo, entre 18-24 semanas de gestação, parece ser um marcador de risco de parto antes de 35 semanas. Maior que 30mm exclui o TPP em mulheres com contrações define um falso trabalho de parto. A dosagem de fibronectina fetal na secreção cervicovaginal são encontradas no plasma e no fluido extracelular, sendo liberada pela matrix quando ocorre ruptura destas interfaces, o que justifica sua medição como marcador preditivo de TPP. O hormônio liberador de corticotropina, estriol salivar, estradiol, citocinas inflamatórias, HCG, fosfatase alcalina, AFP estão sendo estudadas como marcadores de TPP. O TPP é responsável por 75% da mortalidade neonatal e 50% das lesões neurológicas em crianças. O parto prematuro associa-se à maior susceptibilidade aos tocotraumatismos e anóxia, podendo haver graves lesões cerebrais.
A prematuridade pode se associar a sequelas tardias, com retardo do crescimento, disfunções auditivas e visuais, maior chance de óbito no primeiro ano de vida, PCA, síndrome da angústia respiratória (SAR), que é a principal causa de morte do RN pré-termo. Na SAR a lecitina é o principal fosfolipídio de ação surfactante, responsável pela maturação pulmonar. Até a 35 semanas, há predomínio da produção de lecitina por reação de metilação, sendo instável como complexo surfactante. Após esse período passa a ser produzida pela via da CDF-colina, tornando-se muito mais estável. Logo nos prematuros, há predomínio na primeira via, com predisposição à SAR. Essa síndrome é caracterizada pela respiração laboriosa do RN, taquipneia, com tiragem intercostal, batimento de asa do nariz, gemência, acidose metabólica e respiratória, cianose e estertores.
A tocólise não é recomendada nas gestações acima de 34 semanas. Está indicada para a inibição da contratilidade uterina. Deve ser evitada por períodos prolongados, sob o risco de piora dos efeitos colaterais e perda da capacidade tocolítica, por PREVENÇÃO dessensibilização dos receptores adrenérgicos. A prevenção primária do TPPP consiste na Os inibidores da síntese de prostaglandinas são eliminação ou redução de fatores de risco para utilizados, sendo a indometacina o mais comum. prematuridade, principalmente com o Pode causar oligodramnia e fechamento precoce do acompanhamento rigoroso pré-natal. ducto arterioso. Deve-se diminuir a atividade física a partir da 20ª Os bloqueadores dos canais de cálcio, a nifedipina é semana. o principal representante, como primeira escolha no A circlagem é utilizada para correção da tratamento do TPP. Dose de ataque 30mg, seguida de incompetência cervical em pacientes com alto risco 20mg a 4-6hs. de TPP. O diagnóstico é dado pela história de perda O sulfato de magnésio age a competição com os no 2º trimestre de gestação, de forma indolor com íons de cálcio pela entrada nas células musculares, pouca contração uterina. A técnica mais utilizada é a porém não há benefício na prevenção do parto. cirurgia de MacDonald. Os corticoides promovem uma redução na mortalidade neonatal e da incidência da doença da membrana hialina. Acelera o desenvolvimento dos pneumócitos, com liberação de surfactante. Betametasona (12mg 1x/dia por dois dias) . A corticoterapia deve ser utilizada entre 24-34 semanas em toda gestante com risco de TPP, independente da presença de rotura de membranas A suplementação com progestágenos em ovulares. supositórios vaginais diários ou injeções, a partir do 2º trimestre até 34 semanas. CONDUTA ATIVA Deve ser a opção em casos de contraindicações ou CONDUTA CONSERVADORA indicações de tocólise e nos casos de idade Inclui medidas capazes de interromper o TPP, gestacional maior que 34 semanas. prolongando a gestação, possibilitando a Recomenda-se para TODAS as gestantes com idade administração de corticoide para promover a de 35-37 semanas sejam rastreadas com swab vaginal maturação pulmonar fetal, a fim de melhorar o e retal para profilaxia da infecção por Streptococos prognóstico fetal. do grupo B (GBS). É importante que a vitalidade fetal seja avaliada antes do início do tratamento tocolítico, uma vez que situações de acometimento fetal, a tocólise é contraindicada.
É definida como rotura espontânea das membranas amnióticas após 20 semanas de gestação e antes do início do trabalho de parto. Ocorre em cerca de 10% dos nascimentos e em cerca de 8% das gestações a termo. As principais causas de rotura das membranas são a inflamação e a infecção. Pode haver diminuição do colágeno do cório ao amadurecimento das membranas. Os fatores de risco são muito semelhantes aos fatores para prematuridade.
Amniótico), que mede o maior bolsão vertical de líquido. A alfa-fetoproteína (AFP) é a enzima produzida pelo rim fetal que está presente em altas concentrações no líquido amniótico.
Cerca de 1/3 das mulheres com RPMO desenvolve sérias infecções como corioamnionite, endometrite e sepse. A maior parte das gestações com RPMO evolui para o parto pré-termo e em menos de uma semana de rotura. RPMO também está associada a risco aumentado de descolamento placentário e prolapso de cordão. O volume do líquido amniótico, duração entre a rotura e o parto, idade gestacional influenciam na severidade das complicações fetais. A infecção pode ser causa ou consequência da RPMO, sendo o risco de ocorrência mais elevado quanto maior o período de rotura da bolsa. A prematuridade é verificada em 50% das gestações com RPMO, entrando em trabalho de parto em cerca de 1 semana. Pode haver a Sequência de Oligodramnia (ou Potter), decorrente da compressão fetal da oligodramnia, podendo haver redução dos A queixa principal é uma história de perda de movimentos fetais, fácies anômalas, hipoplasia pulmonar, entre outras. líquido claro ou amarelo súbita. O melhor meio de se confirmar a amniorrexe é através da observação de líquido saindo pelo colo ou acumulado em fundo-de-saco. A detecção do pH vaginal encontra-se alcalino, devido ao líquido amniótico. O teste de cristalização da secreção vaginal , que colocado sobre uma lâmina apresenta aspecto de folha de samambaia. Depende de vários fatores, tais como idade gestacional, tempo de rotura, vitalidade fetal, presença de trabalho de parto. Presença de elementos fetais em secreção vaginal. A USG avalia a diminuição da diminuição do líquido amniótico, medida pelo ILA (Índice de Líquido
Descartando o processo infeccioso, a conduta se baseia na idade gestacional.
IG > 34 semanas : se houver sinais de sofrimento fetal ou infecção, é mandatória a conduta ativa. Não está indicado o uso de tocolíticos neste período. IG 24-34 semanas : se não há sinais de sofrimento fetal, infecção ou metrossístoles a conduta deve ser conservadora, visando o amadurecimento pulmonar fetal e evitando a síndrome da angústia respiratória. A terapia com CORTICOIDE diminui o risco de angústia respiratória, hemorragia intraventricular e mortalidade fetal. Usamos a betametasona 12mg IM em 2 doses (1 a cada dia). Tocólise apresenta boa efetividade em prolongar a gestação por 48hs nos casos de RPMO, período necessário para a realização corticoterapia. Atualmente a inibição da atividade uterina na RMPO pode ser admitida apenas por curto período, visando realização da corticoterapia. O uso de antibióticos deve ser feita na conduta conservadora, mostrando diminuição da morbidade neonatal, do risco de infecção, e aumento do período de latência. O antibiótico mais utilizado é a eritromicina, devendo a amoxi/clavulonato ser evitada. Em gestações a termo e com amniorrexe, sem sinais de infecção, os antibióticos não são recomendados rotineiramente. A profilaxia para GBS segue as mesmas recomendações apresentadas para o TPP. Não há evidência de que a cesariana apresente benefícios adicionais em casos de RPMO.
É o conjunto de movimentos que o feto é forçado a realizar na sua passagem pelo canal de parto. São todos passivos e compulsórios, independem da vida do feto e são resultantes de forças que impulsionam a apresentação do encontro.
Feto realiza um movimento com a cabeça do tipo turbinal, ou seja, o polo cefálico gira enquanto desce. Penetração rotativa de Fernando Magalhaes . Sutura sagital se posicionará no sentido ântero posterior da saída saída do canal do parto. Simultaneamente com a insinuação da cabeça, verifica-se a penetração das espáduas através do estreito superior. O diâmetro biacromial (12cm) sofre redução durante o período expulsivo, mediante a contração do canal do parto e se orienta no sentido oblíquo ou transverso daquele estreito.
Do ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou objeto, que percorre um trajeto (bacia) impulsionado pela contração uterina (motor). Na atitude habitual, o feto pode apresentar-se fletido, formando o chamado ovoide fetal (cefálico, pélvico ou córmico). Com a progressão do parto passa a apresentar forma cilíndrica, principalmente após a rotura das membranas. O estudo da mecânica o parto é, em essência, o estudo dos movimentos que a cabeça do feto descreve sob a ação das forças contráteis uterinas, a transitar pelo desfiladeiro pelvigenital. Os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos DESPRENDIMENTO menores diâmetros pélvicos. Terminado o movimento de rotação, o suboccipital O mecanismo do parto fisiológico é: vai se colocar sob a arcada púbica, e a sutura sagital APRESENTAÇÃO FLETIDA EM BACIA se orienta em sentido ântero-posterior. GINECÓIDE. Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento se processa por movimento de deflexão. A nuca do feto toma apoio na arcada púbica e a INSINUAÇÃO Consiste no encaixamento do feto no estreito cabeça oscila em torno desse ponto num movimento superior da bacia. É a passagem da maior de bisagra. A cabeça sofre novamente um movimento de flexão, circunferência da apresentação pelo estreito. O ponto mais baixo é o “0” de DeLee (espinhas pelo próprio peso, conhecido como restituição (orientação primitiva do occipital). ciáticas). O movimento complementar que possibilita a diminuição dos diâmetros da apresentação é a flexão (cefálica fletida) ou a deflexão (cefálica defletida de face). A variedade de posição mais frequente é a esquerda anterior (OEA), seguida pela esquerda posterior (OEP) e direita anterior. Dois processos estão envolvidos na insinuação i nsinuação:: Estática – tração dos ligamentos redondo e No início do trabalho de parto, a cabeça se encontra pressão das das paredes abdominais. abdominais. em moderada flexão, com a sutura sagital orientada Dinâmica – contrações contrações expulsivas. no sentido do diâmetro transverso ou oblíquo da bacia. DESCIDA É a continuação da insinuação, ou seja, uma A insinuação ocorre quando o maior plano insinuação mais profunda, em virtude da qual a perpendicular à linha de orientação da apresentação (plano biparietal) ultrapassa o estreito superior. cabeça penetra e enche a escavação. A cabeça migra até as proximidades do assoalho A insinuação apresenta significado clínico importante, uma vez que a parte mais volumosa da pélvico, onde começa o cotovelo cotovelo do canal de de parto. apresentação (diâmetro biparietal) ultrapassou ma Só termina com a expulsão do feto.
das partes mais angustiadas da bacia (estreito superior). A variedade de posição mais comum no início do trabalho de parto é a OEA (65%) seguida pela ODP (35%). O diagnóstico da flexão pode ser feito pelo toque vaginal, através do preenchimento da pequena fontanela próxima ao centro do canal de parto, sendo a grande fontanela inacessível. O diagnóstico da insinuação pode ser realizado pela palpação abdominal abdominal ou pelo toque. toque. O amis importante é a altura da apresentação pelos planos de DeLee, estando insinuada quando ultrapassa as espinhas isquiáticas (plano 0,+1, +2). Podem ocorrer movimentos de inclinação lateral a apresentação durante o deslocamento pelo canal de parto que se denominam assinclitismo. Anterior: quando a sutura sagital está mais próxima do sacro do que do pube ( Obliquidade de Nagele ). Posterior: quando a sutura sagital está mais próxima do pube do que do sacro ( Obliquidade de Litzmann ).
Após a insinuação se processa a descida, com seu movimento complementar de rotação interna . Esta levará a sutura sagital no sentido anteroposterior da saída do canal, e na maioria das vezes a pequena fontanela se coloca em relação à sínfise púbica e a grande fontanela se dirige para o sacro. Simultaneamente, a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal de parto ocorre a penetração das espáduas através através do estreito superior da bacia. O terceiro tempo principal do mecanismo de parto é o desprendimento, cujo movimento complementar é a deflexão. Após a saída da cabeça verifica-se o movimento de restituição ou rotação externa da cabeça, o que possibilita a acomodação das espáduas (rotação interna), ficando seu eixo maior no sentido anteroposterior. desprendimento das espáduas se processa com a O desprendimento anterior transpondo a arcada pélvica. Para desprendimento da espádua posterior, o tronco sofre uma movimentação de flexão lateral, continuando a progredir em direção direção à saída.
Apresenta dificuldades crescentes, pois o trajeto é feito por segmentos fetais cada vez maiores.
CINTURA PÉLVICA Mesmo nas primíparas, o pólo pélvico mantém-se ato até que o trabalho de parto se encontre bastante avançado, não raro até a dilatação total e a amniorrexe. A orientação da pelve visa dispor o diâmetro bitrocantérico. A insinuação termina quando este diâmetro transpõe a área do estreito superior da bacia. A insinuação é mais difícil nas apresentações pélvicas completas (pelvipodálicas) devido ao maior volume das nádegas em conjunto com os membros inferiores. A crista ilíaca anterior posiciona-se um pouco mais abaixo que a posterior, apresentando, portanto, assinclitismo anterior análogo ao que se dá com os parietais no mecanismo mecanismo de parto parto cefálico. Diversamente da apresentação cefálica, o facilimum de flexão do pólo pélvico é laterolateral e não anteroposterior. O desprendimento é mais fácil na apresentação pélvica completa (pelvipodálica) que na pélvica incompleta. CINTURA ESCAPULAR O diâmetro biacromial , por compressão, reduz sua dimensão e se insinua por um dos diâmetros oblíquos
da bacia materna, com os braços aconchegados diante do tórax. No momento em que os ombros atingem o assoalho perineal, a cabeça está se insinuando no estreito superior. Durante a descida, ocorre a rotação interna das espáduas em 45º para que o biacromial se coloque em relação ao diâmetro anteroposterior do estreito inferior. A espádua anterior é a primeira a aflorar à vulva. Após a retropulsão do cóccix, sai em seguida á espadua posterior.
CABEÇA A cabeça fetal procura orientar seu diâmetro suboccipitalfrontal seguindo o diâmetro oblíquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o precederam (bitrocantérico (bitrocantérico e biacromial). biacromial). Há progressão da cabeça até aflorar à vulva. A rotação interna é de 45º, no sentido de colocar a região suboccipital sob o pube (hipomóclio). O mento aparece na fúrcula vaginal. A cabeça fetal se flexiona e progride, expulsando através da fenda vulvar o mento, boca, nariz, fronte, enquanto o assistente eleva o tronco fetal.
MECANISMOS INCOMUNS Rotação posterior do dorso fetal pode ser secundária à assistência inadequada do obstetra, tanto por tração precoce no tronco como por inadvertida interferência no mecanismo natural. O feto desce com o abdome voltado para baixo. A extensão de um ou dos dois braços (rendidos) costuma ser secundária a trações mal conduzidas durante o parto. A natureza não é capaz de terminar estes partos satisfatoriamente.
Aplicação de fórcipe é recomendada imediatamente após o insucesso da manobra de Bracht. O fórcipe de Piper foi desenhado especialmente para auxiliar no desprendimento da cabeça derradeira. Na sua ausência, utiliza-se o fórcipe de Simpson.
Consiste na interrupção da gestação com feto pesando menos de 500g ou com idade gestacional Pode ser classificada quanto à idade gestacional e inferior a 20 semanas (OMS). periodicidade: periodicidade: Pode ser de dois tipos: subclínico quando ocorre Precoce : interrupção até a 12ª semana gestacional. antes da próxima falha menstrual; ou clínico, quando Tardio: ocorre após a 12ª semana gestacional. gestacional. ocorre com gravidez confirmada pelo beta-hCG. Habitual: ocorrência de 3 ou mais episódios Cerca de 20-25% das gestações evoluem para consecutivos de abortamento. abortamento. Desta, 80% são interrompidas até a 12ª semana. AMEAÇA DE ABORTAMENTO Ocorre em 15-20% de todas as gestações. A probabilidade de evolução para abortamento Anormalidades cromossômicas cromossômicas são as causas mais espontâneo é de 50%. comuns, respondendo por cerca de 50 a 80% dos O exame ginecológico é importante para afastar abortamentos espontâneos clínicos ou subclínicos. lesões ou pólipos vaginais e vaginites aguda que As trissomias são as aneuploidias mais encontradas podem ocasionar sangramento vaginal, em casos de abortamento (50%) e as mais frequentes principalmente após após o coito. são as do cromossomo 16. São mais comuns em Deve-se iniciar repouso relativo, abstinência sexual, mulheres com idade materna avançada , prescrever antiespasmódico antiespasmódico e apoio psicológico. psicológico. possivelmente pela ausência de regulação dos fatores A administração de progesterona exógena é que governam a meiose. controversa. Atualmente está indicada para os casos As desordens anatômicas podem ser incompetência de abortamento habitual por insuficiência do corpo istmocervical, miomas, útero unicorno, bicorno ou lúteo. didelfo; sinéquias uterinas ( síndrome de Asherman ); distopias uterinas. ABORTAMENTO INEVITÁVEL As doenças endócrinas, tais como, insuficiência Caracteriza-se pela presença de ovo íntegro, porém lútea, definida pela produção insuficiente de inviável. progesterona e consequente consequente inadequado O colo encontra-se aberto e a bolsa amniótica pode desenvolvimento do endométrio; hipotireoidismo; estar herniada pelo canal cervical. DM insulino-dependente; SOP. Há presença de sangramento vaginal, que pode ser Os distúrbios imunológicos como a síndrome do intenso e dor em cólica cíclica em baixo ventre e anticorpo antifosfolipídio ( SAF) é uma doença região lombar. autoimune com abortamento de repetição, ocorrendo O valor do beta-hCG decresce progressivamente. progressivamente. pela TVP. Em 70% dos casos que ocorrem até 8 semanas, a Diante do risco de complicações materno-fetais resolução é espontânea no prazo máximo de 72h. graves, as grávidas com títulos elevados devem Caso haja manipulação da cavidade uterina ser tratadas com AAS em doses baixas (abortamento provocado), administra-se (100mmg/dia). Nas pacientes que preenchem os antibioticoterapia profilática. critérios diagnósticos de SAF, o tratamento profilático com AAS e heparina é preconizado. preconizado. ABORTAMENTO COMPLETO As infecções são causas de abortamento: rubéola, Expulsão espontânea espontânea e total do feto e dos anexos. parvovirose, CMV, herpe, hepatite B, HIV, sífilis, Clinicamente se caracteriza pela parada ou clamídia, toxo, malária.etc. diminuição súbita do sangramento e das cólicas, sendo mais frequente antes e 8 semanas de gestação. Há imagens compatíveis com coágulos e espessura endometrial menor que 15mm ao corte longitudinal. l ongitudinal.
ABORTAMENTO INCOMPLETO Dois quadros clínicos distintos são compatíveis com o diagnóstico: abortamento incompleto com colo fechado e abortamento incompleto com colo aberto.
Em ambos os casos o útero é menor do que o Deve-se repetir a USG 15 dias após a realização do esperado para idade gestacional e a conduta deve ser primeiro para confirmação diagnóstica. o esvaziamento uterino. A dosagem de beta-hCG é normalmente negativa. OVO ANEMRIONADO Consiste na ausência de embrião no saco gestacional ABORTAMENTO INFECTADO íntegro em gestação com mais de 6 semanas de É uma complicação do abortamento incompleto, evolução, idade gestacional na qual se espera poder associada frequentemente à manipulação da cavidade visualizá-lo. uterina e tentativa de provocar abortamento. Isto significa que há ausência de eco embrionário em Os agentes mais envolvidos são germes encontrados saco gestacional maior ou igual a 20mm de diâmetro. na flora vaginal e intestinal, tais como E. coli, clostridium perfingrens e bacterioides. ABORTAMENTO HABITUAL OU Quando a infecção é limitada à cavidade uterina e RECORRENTE miométrio, a febre é normalmente baixa, com bom Caracterizado pela ocorrência de 3 ou mais episódios estado geral, dores discretas e contínuas e cólicas. consecutivos de abortamento espontâneo. Pode ser Não há sinais de abdome agudo e o sangramento é classificado: primário (quando todas as gestações se escasso. interromperam) ou secundário (quando as Quando a infecção atinge o miométrio, paramétrio, interrupções consecutivas foram antecedidas por anexos e peritônio pélvico, o sangramento gestações a termo). normalmente está associado a um líquido de odor As causas principais são: doenças cromossomiais, fétido, devido à presença de anaeróbios. A febre é anormalidades anatômicas do útero, incompetência alta, taquicardia, mal estado geral, dores constantes, istmocervical, tireoidopatias, DM, insuficiência do sinais de defesa abdominal. corpo lúteo, trombofilias, SOP. O tratamento deve ser iniciado pela internação, com monitoração dos sinais vitais, isolamento do agente com hemoculturas, correção da volemia, avaliação do AMIU (aspiração manual intrauterina) é o estado hemodinâmico. Importante realizar a procedimento de eleição em gestações com menos de profilaxia antitetânica, promover a perfusão de 12 semanas. É menos traumática que a curetagem, ocitocina (80mU/minuto) e ATB adequado. diminuindo o risco de sinéquias. Segundo o MS o esquema preferencial de Aspiração à vácuo , semelhante à AMIU. tratamento é associação de gentamicina com a Curetagem uterina , quando há impossibilidade de clindamicina por 7-10 dias. realização de AMIU ou na presença de grande Em casos graves com peritonite e sepse, sem quantidade de material. melhoras após 48h do ATB e esvaziamento uterino, Microcesariana para os raros casos de esvaziamento pode ser necessária a histerectomia. por via alta, que não se resolveram pela via vaginal Se houver febre persistente após o esvaziamento ou com hemorragias volumosas. uterino e início da ATB, se for afastada a presença de Pode-se utilizar perfusão venosa de ocitocina ou abscessos tubo-ovariano ou peritonite generalizada, misoprostol. deve-se pensar em tromboflebite pélvica séptica.
ABORTAMENTO RETIDO Interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado. Caracteriza-se por regressão dos sintomas da gravidez, exceto pela amenorreia persistente. O volume uterino se estabiliza e involui.
É definida pela entidade clínica que determina a falência do sistema oclusivo uterino , de tal forma que o colo não se mantém fechado, impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez. A interrupção da gravidez decorre de um dos seguintes mecanismos: dilatação istmocervical estimulando a contração uterina; ou contaminação das membranas, causando amniorrexe e infecção uterina. É uma importante causa de abortamento tardio de repetição ou parto prematuro habitual. Fatores predisponentes: Antecedentes de amputações altas do colo
Dilatações rudes do colo para curetagem, Partos laboriosos, Contrações uterinas anômalas. O diagnóstico e o tratamento dependem do período gestacional: Fora da gravidez : o diagnóstico é realizado pela histerossalpingografia durante a fase lútea ou histeroscopia com canal cervical maior que 8mm. o tratamento é feito pela cirurgia de Lash (sutura da porção anterior do colo). Durante a gravidez : dilatação anômala, com formação da bolsa das águas. O método para o tratamento é a circlagem do colo uterino pela técnica de MacDonald .
Nos casos de IIC, a circlagem deve ser realizada profilaticamente entre 12-16 semanas, quando indicada pela história clínica da paciente. O abortamento deve sempre ter o consentimento da mulher, salvo nos casos de risco iminente de vida. Só é permitido no Brasil: Situações de risco para a gestante; Gravidez decorrente de violência sexual (exige a apresentação do boletim de ocorrência policial para a realização do procedimento, podendo o profissional recusar-se a realizar o procedimento, tendo que referenciar a paciente). Os profissionais envolvidos no procedimento não podem comunicá-lo a autoridade policial sem o consentimento da paciente. Os exames solicitados são: HIV, VDRL, hepatites B e C, tipagem sanguínea/Rh, USG. Deverá ser feita até a 2ª semana de gestação. Se houver malformações incompatíveis com a vida, a interrupção da gravidez só será permitida perante autorização judicial.
O blastocisto normalmente implanta-se na superfície endometrial da cavidade uterina. Qualquer implantação fora deste local é denominada prenhez ectópica (PE). As gestações ectópicas podem ocorrer nas tubas, ovários, peritônio, cérvice, e ligamento largo.
Fatores de moderado risco : infertilidade tratada com indutores de ovulação, infecção pélvica prévia, múltiplos parceiros, endometriose. Fatores de pequeno risco : cirurgias abdominais prévias, tabagismo, atividade sexual precoce, fertilização in vitro. OVARIANA Na maior parte dos casos ocorre rotura precoce do órgão, com a passagem do ovo fecundado para a cavidade peritoneal e hemorragia, que na maioria dos casos não é grave. A continuação da gravidez até a viabilidade fetal é fato muito raro. Para se classificar uma gravidez ovariana é necessária à presença dos critérios de Spiegelberg : Tuba intacta do lado afetado; Saco gestacional ocupando topografia ovariana; Útero conectado à gravidez pelo ligamento ovariano; Presença de tecido ovariano na parede do ovário. O sintoma mais frequente é a dor pélvica crônica. O tratamento nos casos de rotura é a ooforectomia.
A prevalência de PE oscila em torno de 1 a 2% de todas as gestações, sendo mais frequente nas mulheres acima de 30 anos de idade e naquelas que já conceberam anteriormente (80-90%). Representa a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gravidez, e cerca de 5-10% do total de causas de mortes relacionadas à gravidez. AMPULAR OU CORNIAL As gestações heterotópicas são a presença de Nidação ocorre em um dos cornos uterinos. concomitância entre gestação intrauterina e gestação Por ser um tecido muscular mais distensível, há ectópica. maior probabilidade de sangramento e rotura uterina. Tratamento segue as mesmas orientações da tubária.
CERVICAL É a implantação do ovo no canal cervical. É a forma menos comum de PE. Quanto mais alta, mais perto do istmo, maiores as chances do embrião se desenvolver e causar hemorragia. Raramente a gravidez ultrapassa 20 semanas, pois necessita sempre de intervenção cirúrgica devido ao sangramento. No passado, o tratamento consistia sempre na histerectomia. Atualmente, este procedimento cirúrgico só deve ser usado após fracasso da terapia medicamentosa com metotrexato ou em casos de Se o trânsito do ovo para o útero for lentificado ou hemorragia de grande monta e prenhez adiantada. obstruído ou sua capacidade de implantação for antecipada, tem-se um risco de ocorrência de PE. ABDOMINAL Fatores de alto risco : cirurgia prévia sobre a tuba, A gravidez abdominal pode ser primária ou exposição ao dietilestilbestrol, uso de DIU, gestação secundária à implantação inicia d embrião na tuba etópica prévia, salingites e endossalpingites, seguida de abortamento para a cavidade abdominal. endometriose. A gestação pode evoluir até o termo, apesar de menos de 50% destes fetos sobreviverem, devido às
más condições de irrigação sanguínea nos locais de nidação. A USG pode estabelecer o diagnóstico, porém em casos avançados, a mesma pode não ser conclusiva. Em gestações iniciais, o tratamento medicamentoso é preferível. Após esta idade gestacional, a laparotomia é o procedimento de escolha, devendo-se manter intacta a placenta para retirada em um segundo momento, após a utilização de metotrexato, visando sua involução.
Prenhez ectópica deve ser suspeitada em toda paciente que se apresente com dor pélvica aguda com irregularidade ou atraso menstrual. Os quadros de rotura são em geral agudos, com dor abdominal intensa e choque, e o diagnóstico não apresenta dificuldade. A intervenção nestes casos deve ser rápida e precisa evitando morbidades maiores a paciente. Os quadros de gravidezes tubárias com evolução subaguda necessitam de uma investigação maior e diagnóstico diferencial com diversas patologias. Dosagem de beta-hCG, USG-TV, doppler, culdocentese, progesterona sérica, laparoscopia ou laparotomia, curetagem uterina.
A prenhez tubária é responsável por 95-98% dos casos de PE, sendo mais frequentemente ampular e em seguida ístmica. Ocorre desenvolvimento embrionário inicial, com produção hormonal semelhante a uma gravidez tópica e, portanto, com todos os seus sinais e sintomas, o que pode trazer dificuldade para o diagnóstico. Pode se manifestar por rotura tubária ao longo da sua evolução. Neste caso, percebe-se intensa hemorragia interna. Os sintomas clássicos são: dor abdominal, Na USG o anel tubário pode ser percebido em cerca amenorreia, sangramento vaginal . de 70% dos casos de prenhez ectópicas consiste em um anel apresentando centro anecoico e periferia MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Aguda: as manifestações mais intensas estão com ecogenicidade aumentada. associadas aos casos de rotura tubária, o que ocorre em cerca de 30% dos casos. A rotura associa-se a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio e choque. Pode ocorrer dor no ombro (sinal de Laffon ), devido à irritação do nervo frênico. Pode haver equimose periumbilical ( sinal de O doppler mostra aumento do fluxo à artéria tubária, Cullen) e em 20% dos casos pode-se palpar massa do fluxo trofoblástico periférico ao saco gestacional, abdominal no local da rotura. Pode haver também fluxo e baixa resistência na artéria tubária no lado acometido. sinal de Bumblerg. Há dor à mobilização do colo uterino e Um beta-hCG negativo afasta a possibilidade de abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas PE, uma vez que não há prenhez sem elevação do beta-hCG. Acima de 1.000UI/L asseguram presença (sinal de Proust ). As alterações hemodinâmicas encontradas de gestação em 95% dos casos. Em 85% dos casos das gravidezes intrauterinas geralmente são mais graves do que o sangramento viáveis, o beta-hCG cresce no mínimo 66% em exteriorizado, ou seja, a paciente pode apresentar 48h. Um aumento de menos de 50% em 48h é sinais de choque sem apresentar sangramento quase invariavelmente associado à gravidez não externo importante. viável, embora um crescimento normal de betaSubaguda: corresponde a 70% dos casos de prenhez hCG não descarte uma prenhez ectópica. tubária, geralmente na porção ampular. Nestes casos, não ocorre rotura tubária, e a A culdocentese é sugerida quando se punciona o separação parcial do trofoblasto e da placenta fundo de saco de Douglas na presença de prenhez decorrente da distensão da trompa ocasiona perda ectópica e pode obter sangue escuro, que não coagula (hemoperitônio). sanguínea para a cavidade abdominal. O quadro é menos intenso que nos casos de rotura. Quando os níveis de progesterona não são conclusivos e a USG não visualizou saco gestacional.
A curetagem como método diagnóstico é limitada pelo risco potencial de interrupção de uma gestação viável. Alguns autores recomendam que a curetagem seja apenas em mulheres com hCG abaixo o nível discriminatório e que apresente uma taxa de elevação anormal. Em casos de instabilidade hemodinâmica e possível diagnóstico de rotura, a conduta cirúrgica não deve ser postergada em função dos testes diagnósticos mencionados anteriormente. A conduta na PE depende de algumas variáveis: estabilidade hemodinâmica, nova gravidez, características de saco gestacional, outras terapias. Cirurgia radical é empregada para os casos de instabilidade hemodinâmica, sendo a laparotomia o tratamento de escolha, com rotura tubária a salpingectomia. Nos casos de estabilidade hemodinâmica, em que se supõe que não houve rotura tubária, quando houver desejo de procriação ou massa menor de 5cm, o tratamento é cirúrgico conservador. Estando a tuba íntegra, realiza-se a salpingostomia linear, que consiste na incisão superficial na parede tubária sobre o saco gestacional, que é removido por sucção.
O tratamento medicamentoso considera os critérios: IG<6 semanas, saco gestacional < 3,5cm; feto sem atividade cardíaca, hCG<5.000mUI/ml. A droga de escolha é o metotrexato, um antagonista do ácido fólico que interfere na produção de purinas e pirimidinas, interferindo na síntese de DNA e RNA.
As contraindicações ao método incluem aleitamento, imunodeficiência, alcoolismo, doença renal, doenças pulmonares ativas, úlcera péptica. O tratamento expectante é feito em pacientes com níveis decrescentes de beta-hCG e estáveis hemodinamicamente.
Engloba o grupo de lesões caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto. As células do sinciciotrofoblasto produzem hCG e as do trofoblasto intermediário produzem o lactogênio placentário. Quando é benigna, é denominada MOLA HIDATIFORME, que pode ser completa ou incompleta. Quando é maligna é chamada de NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG) ou TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL (TTG). Idade >40 anos; Intervalo interpartal < 2anos; SOP; Abortamento prévios; Mola hidatiforme anterior; Inseminação artificial; Contraceptivos orais; Tabagismo; Radiação ionizante. Gestação anterior normal (fator protetor). Duas teorias explicam seu desenvlvimento: Ocorrência de degeneração das vilosidades coriônicas associada à hiperplasia dos elementos trofoblásticos. Neoplasia benigna do trofoblasto, que leva à degeneração das vilosidades coriônicas. Possui maior incidência na população de baixa renda e nas mulheres nos extremos da vida. Macroscopicamente, observam-se vesículas com líquido claro semelhante a cachos de uva ou hidátides. Esse material vesicular eliminado é sinal patognomônico da doença. Pode ser dividida em mola completa (mais frequente) ou parcial. A Mola ao se transformar em uma forma mais agressiva de neoplasia (coriocarcinoma).
MOLA COMPLETA Caracterizada pela eliminação de grandes vesículas e pela ausência de feto/âmnio. Decorre da degeneração hidrópica de todas as vilosidades coriais, devido à perda de vascularização vilosa. Quanto ao aspecto genético, é sempre diploide, e todos os compostos são de origem paterna . Homozigótica: resulta da fertilização de um óvulo cujo núcleo está ausente ou inativado, por um espermatozoide com 23X cromossomos. Heterozigótica: resulta da fertilização de um óvulo por dois espermatozoides (23X/23Y). Há maior persistência de doença trofoblástica persistente. MOLA PARCIAL OU INCOMPLETA A triploidia é o cariótipo mais frequente (69XXX, 69XXY, 69XYY), com dois genomas paternos e um materno. Não apresenta a aparência típica de cachos de uva. O tecido fetal é sempre presente. Na grande maioria dos casos a gestação é inviável, com o feto apresentando estigmas de triploidia, como malformações congênitas múltiplas e restrição do crescimento. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O quadro clássico é de sangramento vaginal, útero amolecido, indolor e maior para a idade gestacional, náuseas, vômitos intensos e altos níveis de hCG. O desenvolvimento da toxemia gravídica antes da 24ª semana de gestação sugere Mola, e ocorre em cerca de 30% dos casos de mola completa. Lembrar que a emissão de vesículas é sinal patognomônico da doença . É característico o útero em sanfona com um aumento do volume uterino, posterior eliminação do material intrauterino e novo crescimento. Normalmente, não há ausculta dos batimentos cardiofetais. Pode haver desenvolvimento de cistos ovarianos teca-luteínicos, e massa anexial palpável. Regridem após resolução da doença. Outras complicações que podem ser esperadas, principalmente na mola completa, são a hiperêmese gravídica, o hiperestímulo tireoidiano, a CIVD e a embolização trofoblástica. A tireotoxicose ocorre pelas altas concentrações de hCG que, por possuir semelhança estrutural com TSH, acabam por estimular a produção de hormônios tireoidianos.
A hiperêmese ocorre em 26% dos casos e juntamente com o sangramento é considerado o CONTROLE PÓS-MOLAR sintoma mais prevalente da Mola Hidatiforme . Após o esvaziamento é importante a dosagem de beta-hCG pela possibilidade de malignização. DIAGNÓSTICO À USG, nos casos de mola completa, os vilos se apresentam com um padrão característico de tempestade de neve ou flocos de neve . Nos casos de mola parcial, a USG evidencia tecido A USG auxilia na monitorização da involução placentário com ecos dispersos de dimensões uterina e dos cistos ovarianos, podendo ser útil no variadas, associado à presença do feto, âmnio e diagnóstico da invasão miometrial por uma mola cordão umbilical e/ou espaços anecoicos focais invasora ou coriocarcinoma. (queijo suíço). Durante todo período de seguimento é muito O diagnóstico laboratorial é baseado na dosagem de importante que a paciente não engravide , uma vez beta-hCG onde níveis superiores a 200.000mUI/ml que a elevação do hCG irá encobrir um possível sugerem mola completa. diagnóstico de persistência ou malignização da doença. O uso do DIU está contraindicado enquanto os níveis de beta-hCG forem detectados, pelo maior risco de perfuração uterina.
CONDUTAS A Mola Invasora ( corioadenoma destruens ) Avalia complicações como anemia, hipertireoidismo, corresponde a 70-90% dos casos de neoplasia pré-eclâmpsia e insuficiência respiratória. trofoblástica gestacional e o coriocarcinoma a 10Realizar profilaxia para isoimunização Rh nas 30% dos casos. pacientes Rh negativo. De forma geral, a não regressão dos níveis de hCG Proceder esvaziamento uterino. ou sua elevação sugerem a presença de tumor Envio de material para análise histopatológica. trofoblástico gestacional. TC e RNM de crânio, tórax e abdome só são necessários quando o Rx tórax estiver alterado MOLA INVASORA (Corioadenoma destruens) (metástases pulmonares). Também denominada de neoplasia trofoblástica A profilaxia para isoimunização materna em gestacional persistente. É considerada uma sequela pacientes Rh negativo com imunoglobulina anti-Rh da mola hidatiforme. está indicada após o esvaziamento molar, já que o É a NTG que invade o miométrio e a parede uterina, fator Rh está expresso nas células do trofoblasto. com potencial de produzir metástases em órgãos O tratamento de eleição da DTG é o esvaziamento distantes. uterino: vácuo-aspiração, AMIU, curetagem, Há manutenção da estrutura vilositária, o que o histerostomia, misoprostol. diferencia do coriocarcinoma. Constitui a forma mais A histerectomia total profilática é feita em comum de persistência da doença trofoblástica pacientes com mais de 40 anos, com fatores de risco gestacional. para a progressão da doença, com hemorragias Pode sofrer regressão, ao contrário do incoercíveis, ou sepse. coriocarcinoma e praticamente todos os casos têm antecedentes de mola hidatiforme. A mola completa evolui para mola invasora em cerca de 20% dos casos, e amola incompleta apenas em cerca de 2-4% dos casos. Caracterizado pela metrorragias persistentes, subinvolução uterina e infecções. Os níveis de beta-hCG permanecem elevados e podem até aumentar de uma dosagem para outra. O diagnóstico definitivo resulta do exame histopatológico do útero após histerectomia.
As metástases estão presentes em cerca de 4% dos casos no momento do diagnóstico.
É o tumor raro que acomete o útero, endométrio e miométrio, composto basicamente de trofoblasto intermediário. Desta forma, não produz níveis elevados de beta-hCG. É constituído principalmente por células intermediárias do sinciciotrofoblasto, com presença de células produtoras de gonadotrofina coriônica. Desenvolve no local de implantação placentária meses a anos após um abortamento, gestação molar ou gravidez a termo (maior parte dos casos). Normalmente o diagnóstico é tardio após a gestação anterior. Os níveis de hCG costumam ser baixos, uma vez que não há proliferação de sinciciotrofoblasto e observa-se aumento do lactogênio placentário. Esta entidade de NTG é bastante agressiva com pouca resposta à QT. O tratamento de escolha é a histerectomia associada à QT.
CORIOCARCINOMA Consiste na transformação maligna após gravidez molar, gravidez ectópica ou gravidez normal. Na metade dos casos de coriocarcinoma existe ESTADIAMENTO historia prévia de gestação molar. A neoplasia trofoblástica que se desenvolve após a gestação não molar é, em sua grande maioria, representada por um coriocarcinoma. Na maioria das vezes, o tumor preenche a cavidade uterina, invadindo o útero e vaso, provocando hemorragia e necrose. Normalmente há história de gravidez recente, especialmente do tipo molar. O útero encontra-se aumentado e com sangramentos permanentes. O nível de beta-hCG permanece positivo e é essencial para o diagnóstico. Os principais fatores de bom prognóstico são: nível urinário de hCG < 100.000UI/24h; sintomas em menos de 4 meses; ausência de metástases; nenhuma quimioterapia prévia e não ser a gravidez anterior a termo.
TRATAMENTO DA NTG Estadiamento I: monoquimioterapia com metotrexato + ácido folínico. Estadiamento II: Baixo risco: Idem I A morte é consequência de insuficiência respiratória Alto risco: poliquimioterapia (EMA-CO) ou de hemorragia cerebral. Estadiamento III: poliquimioterapia (EMA-CO) O coriocarcinoma é bastante sensível a QT e muitos Estadiamento IV: poliquimioterapia (EMA-CO) + pacientes extensamente acometidos são curados. cirurgia adjuvante (histerectomia com ressecção de O prognóstico é bom com altas taxas de cura e nódulos). normalmente não há necessidade de histerectomia. TUMOR TROFOBLÁSTICO PLACENTÁRIO
DO
SÍTIO
É decorrente da produção de anticorpos maternos contra os antígenos presentes no sangue fetal, devido a algum tipo de incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Os antígenos ABO e Rh são os principais responsáveis por este processo (98% dos casos). A incidência da doença vem declinando com o passar dos anos, principalmente após a descoberta e disseminação do uso da imunoglobulina anti-Rh pós parto em gestantes h negativo. Para existir incompatibilidade ABO, a mãe deve ser ‘O’ e o concepto ‘A’, ‘B’ ou ‘AB’ deforma que os
anticorpos presentes no sangue materno produzam quando entram em contato com o sangue fetal. Os antígenos A, B, O, além de presentes nas hemácias, encontram-se nas outras células sanguíneas e nas de todos os tecidos do organismo, exceto cérebro.
Ao contrário do sistema ABO, no qual os anticorpos naturais aparecem após poucos meses do nascimento, o sistema Rh raramente leva à produção de anticorpos naturais no plasma. Sua importância clínica se deve à facilidade com que as pessoas Rh negativo podem ser estimuladas a produzir anticorpos anti-Rh, basicamente após transfusão incompatível ou gestação de feto Rh positivo. Os antígenos eritrocitários não pertencentes ao sistema Rh ou ABO são denominados antígenos atípicos ou irregulares, e são responsáveis por 2% dos casos de DHPN. A sensibilização por anticorpos irregulares é rara, estando geralmente associada à história prévia de transfusão sanguínea.
Há incompatibilidade sanguínea materno-fetal. É necessário que o feto possua um antígeno eritrocitário, ausente no organismo da gestante e capaz de imunizá-la. A aloimunização materna compreende presença de anticorpos anti-D na circulação de gestantes Rh negativo em resposta aos antígenos D oriundos do feto Rh positivo, inexistentes nas hemácias maternas. A incompatibilidade ABO representa a mais comum, Ocorre sensibilização a partir de hemorragias fetomas 2% dos fetos apresentam evidencias clínicas de maternas que podem ocorrer durante a gestação, hemólise, que é em geral, branda, com icterícia de como nos casos de sangramento de primeiro início precoce (<24h pós-parto). Isto ocorre porque a trimestre, e principalmente durante o parto, em placenta é capaz de retirar a bilirrubina sérica fetal especial nos do tipo operatório. transportando-a para a mãe, a qual a elimina O teste de Kleihauer identifica e quantifica hemácias fetais na circulação materna. Consiste na adequadamente durante a gestação. adição de solução ácida a uma amostra de sangue materno, o que faz om que as hemácias sofram desnaturação, ao contrário das hemácias fetais (intactas). Não é capaz de confirmar a aloimunização materna. Apenas evidencia a presença de hemácias fetais no sangue da mãe. Inicialmente os antígenos são fagocitados pelos macrófagos maternos, processados e levados aos O sistema RH é mais complexo dos sistemas de linfócitos, constituindo-se no que se chama de grupos sanguíneos, pela grande importância clínica e memória linfocitária, com consequente formação de dificuldade na interpretação dos seus antígenos e anticorpos do tipo IgM, que têm peso molecular elevado e não atravessa a barreira placentária. anticorpos. Atualmente tem-se preferido a expressão “D Em uma segunda exposição haverá nova passagem positivo” ao invés de “Rh positivo”, uma vez que a de hemácias Rh positivo para circulação materna. incompatibilidade com este antígeno é a forma mais Porém, devido à memória linfocitária, já haverá um reconhecimento antigênico, com consequente comum de incompatibilidade pelo sistema Rh. produção acelerada de anticorpos do tipo IgG, que
tem peso molecular baixo e podem atravessar a barreira placentária.
Os anticorpos do tipo IgG ao invadirem a circulação fetal, podem fixar-se às hemácias dos conceptos por uma reação antígeno-anticorpo, com posterior hemólise e instalação de hematopoiese extramedular no fígado e baço. Há desenvolvimento de anemia fetal.
Na DHPN, os anticorpos envolvidos são da classe IgG mais frequentes na imunização pelo sistema Rh; já na aloimunização pelo sistema ABO dá origem com maior frequência a anticorpos IgM. Este é um dos motivos para maior gravidade da aloimunização Rh e pelo qual a doença pelo sistema ABO se manifesta tipicamente após o parto. A hemólise leva ao aumento da produção de eritropoietina e eritropoiese medular. Com o agravamento do quadro, a medula não será ais capaz de manter a eritropoiese adequada e instala-se hematopoiese extramedular, especialmente no fígado e baço. Frente à anemia fetal, ocorre diminuição da viscosidade sanguínea , pela menor concentração de hemácias na circulação, consequente à hemólise. A anemia leva a hipóxia tissular e posterior vasodilatação periférica. Há estimulação dos quimiorreceptores e aumento da contratilidade miocárdica e consequente hipercinesia. Pode haver insuficiência cardíaca e consequente falência miocárdica.
Além disso, devido à hematopoiese extramedular, pode haver desenvolvimento de hipertensão porta e hipoproteinemia. Estes fatores são responsáveis pelo quadro de hidropsia fetal, caracterizado pelo extravasamento de líquido para o terceiro espaço, com formação de derrame pleural e pericárdico, ascite e edema cerebral. Além disso, pode haver kernicterus, pela impregnação de bilirrubina indireta nos núcleos da base do cérebro. Logo, há letargia, hipertonicidade, perda auditiva, paralisia cerebral e dificuldade de aprendizado.
DIAGNÓSTICO A incompatibilidade pelo sistema Rh não acomete com frequência o primeiro filho (5%) a não ser em casos de hemotransfusão prévia sem o conhecimento do fator Rh. O primeiro passo em todo o acompanhamento prénatal, mesmo que não haja qualquer história prévia de DHPN, é avaliar se há incompatibilidade sanguínea entre o casal. É importante ressaltar que a incompatibilidade ABO protege contra doença causada por incompatibilidade Rh, uma vez que os anticorpos naturais anti-A, antiB, característicos das mulheres “O” eliminam as
hemácias fetais do grupo A, B ou AB antes que elas causem sensibilidade. O teste de Coombs indireto identifica os anticorpos no plasma materno. É usado como marcador de risco da doença e não para definir sua gravidade. Se o teste for negativo deve ser repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas de gestação, para diagnóstico de possível sensibilização no curso da gravidez. Além disso, deve ser soliciado no pós-parto imediato, juntamente com o teste de Coombs direto e fator Rh do RN. Se o teste for positivo e a titulação for menos ou igual a 1:8, deve ser repetido mensalmente até o parto. Quando maior que 1:8 estaria indicada investigação da presença de anemia fetal.
PROFILAXIA A profilaxia é mandatória para todas as pacientes Rh negativo não sensibilizadas (Coombs Indireto negativo) após o parto (72hs), ou em hemorragias.
Utiliza-se uma dose única de 300mcg IM, capaz de neutralizar 30ml de sangue fetal transfundido. É preconizada também a administração de imunoglobulina na 28ª semana de gestação, nas pacientes com Coombs indireto negativo. Um Coombs indireto realizado 24-48h após administração da imunoglobulina deve ser positivo. A meia-vida da imunoglobulina é de cerca de 24 dias. Após a administração, títulos baixos (1:4 ou menos) de anticorpos podem ser geralmente detectados no sangue materno por várias semanas. Caso ele esteja negativo, a dose deve ser repetida, pois significa que houve consumo de todo o anticorpo exógenos administrado. Uma vez o teste positivo, ele deve se tornar negativo em até 3 meses, mostrando que a imunoglobulina foi eliminada e a mãe não produziu anticorpos próprios, pois não foi sensibilizada. A permanência de um Coombs indireto positivo além de 3 meses após a dose de imunoglobulina provavelmente reflete a falta de profilaxia, ou seja, houve produção endógena de anticorpos pela mãe (sensibilização materna).
hematócrito e hemoglobina, além de confirmar a tipagem sanguínea fetal e quantificar os anticorpos eritrocitários presentes na circulação fetal (Coombs direto). Só deve ser indicada quando outros métodos sugerirem grave acometimento fetal, que possa necessitar de tratamento intrauterino. A cardiotocografia indica fase terminal da doença: oscilação sinusóide . Entretanto, não é um exame de grande valia na definição de conduta na DHPN, já que só se altera na fase avançada da doença. Na USG há aparecimento do sinal d duplo contorno da bexiga fetal, aumente da circunferência abdominal, hepatoesplenomegalia, espessamento placentário, aumento do volume do líquido amniótico. Por ordem de aparecimento, os sinais de anemia fetal que podem ser encontrados à USG são aumento da ecogenicidade placentária, derrame pericárdico, aumento do volume de líquido amniótico, derrame pleural, edema do subcutâneo. O aumento da espessura placentária é o sinal mais tardio, surgindo quando os fetos já se encontram em anemia moderada. A dopplervelocimetria mostra aumento nos valores da velocidade máxima de pico sistólico acima do limite esperado para determinada idade gestacional. Possui maior sensibilidade e especificidade que a amniocentese para detecção de anemia severa. Pode-se optar pelo tratamento intrauterino ou após o parto. A opção terapêutica irá depender da idade gestacional em comparação com o risco de permanência do feto no ambiente intrauterino. Na transfusão intrauterina, o sangue é administrado através da veia umbilical por meio da cordocentese. O tipo sanguíneo deve ser o ‘O negativo’.
AVALIAÇÃO DA ANEMIA FETAL A amniocentese avalia o líquido amniótico por espectrofotometria, a qual permite estimar indiretamente a concentração de bilirrubina no líquido amniótico. A bilirrubina oriunda da hemólise das hemácias fetais é transportada para circulação materna, e uma pequena quantidade entra no ciclo enterrohepático fetal e é redistribuída e excretada no líquido amniótico pelo fluido pulmonar. A cordocentese é o método padrão-ouro de avaliação da anemia fetal, permitindo a dosagem do
O parto e exsanguinotranfusão deve ser indicado em casos de fetos maduros ou próximos da maturidade, de forma que o tratamento possa ser realizado. Para os RN, o teste de Coombs direto deve ser realizado em todos os filhos de mães Rh negativo. Na incompatibilidade ABO, o teste de Coombs direto, assim como o indireto (na mãe), são negativos. Lembre-se que o teste de Coombs direto identifica o anticorpo materno ligado à superfície da hemácia do RN. O tratamento do RN com DHPN baseia-se na exsanguinotransfusão. A fototerapia deve ser utilizada de forma a auxiliar a redução dos níveis de bilirrubina. As gestações seguintes serão mais agressivas.
O descolamento prematuro da placenta (DPP) é a separação da placenta normalmente inserida no corpo uterino, em gestação com idade superior a 20 semanas e antes da expulsão fetal, que implica em sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e nutrientes ao feto.
Grau I (leve): é assintomático e o diagnóstico é confirmado pelo exame histopatológico da placenta que revela o hematoma. Grau II (intermediário): o diagnóstico baseia-se nos sinais clássicos de DPP, com hipertonia uterina e sofrimento fetal. Grau III (grave): caracteriza-se pelo óbito fetal. (IIIA-sem coagulopatia; IIIB-com coagulopatia). O DPP que envolve mais de 50% da placenta normalmente evolui com óbito fetal. O risco materno correlaciona-se com a CIVD, hemorragia, choque, histerectomia e morte. A causa primária é desconhecida. O fator etiológico mais importante é relacionado ao DPP é a hipertensão arterial . Alguns autores denominam de forma hemorrágica da pré-eclâmpsia. Causas mecânicas : brevidade do cordão (diminuição do comprimento, circulares do cordão, tração direta); versão fetal externa (alteração artificial da apresentação fetal); retração uterina intensa; miomatose uterina; torção; hipertensão; traumatismo abdominal. Causas não traumáticas : síndromes hipertensivas, placenta circunvalada; tabagismo e cocaína; anemia e má nutrição; álcool; corioamnionite; idade.
encontradas alterações de frequência cardíaca fetal. Nos descolamentos grandes e de duração mais prolongada o óbito fetal ocorre por hipóxia. A dor abdominal é quase exclusiva dos casos de DPP. A dor é de intensidade maior do que a esperada pelo tempo do início de contrações uterinas do trabalho de parto. A rotura alta das membranas pode provocar passagem de sangue para a cavidade amniótica, constituindo o hemoâmnio (50%). O toque vaginal identifica a bolsa permanentemente tensa. A dilatação cervical pode se completar com rapidez. Há hematoma retroplacentário na face materna. É de observação rotineira o parto em al ude : feto, placenta e páreas expulsos em um turbilhão, com coágulo apegado.
A hemorragia decidual que inicia o descolamento é o primeiro fenômeno fisiopatológico envolvido. Forma-se um hematoma retroplacentário que tende a invadir a placenta formando uma cratera na sua superfície. É inevitável a morte fetal quando há mais de 50% da área descolada. Em 20% os casos, a perda sanguínea restringe-se ao espaço retroplacentário e não ocorre sangramento vaginal. Representa a chamada hemorragia oculta . O sangue extravasado em contato com o útero exerce ação irritante sobre a musculatura. A matriz contraiA presença de hipertensão e o achado clínico de se e o quadro evolui para trabalho de parto. A sangramento vaginal escuro na segunda metade da contratilidade uterina está quase sempre gravidez associado à hipertonia uterina e sofrimento acompanhada por algum grau de hipertonia. fetal correspondem à apresentação clássica da DPP. Dois processos contribuem para hipertonia: Pode haver hemorragia externa ou interna (20%). Aumento exagerado da frequência das O sangramento genital é a manifestação clínica metrossístoles, levando a hipertonia por mais frequente do DPP. taquissistolia. Mesmo na vigência de perda sanguínea de vulto, a Hipertonia autêntica decorrente da ação irritativa frequência de pulso se mantém normal ( pulso sobre a fibra muscular. paradoxal de Boero ). Com a evolução do quadro, observa-se intensa As manifestações de sofrimento fetal aguda são mais infiltração sanguínea miometrial, alterando a relacionadas com a extensão do descolamento da arquitetura e contribuindo para hipotonia no pós placenta. Em cerca de 70% dos casos, são parto.
Macroscopicamente o útero apresenta-se edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas. O miométrio extensamente infiltrado por sangue. Essa alteração é responsável pela atonia/hipotonia uterina verificada no pós-parto, bem como pelas sufusões hemorrágicas presentes no útero, ligamentos e peritônio. Este quadro é denominado de útero de Couvelaire. O processo de descolamento tem início com uma lesão tecidual que libera tromboplastina e formação de coágulo retroplacentário, consumindo fatores de coagulação. A tromboplastina passa para a circulação materna e estimula a liberação da cascata de coagulação nos capilares maternos, gerando CIVD. O quadro resultante é de incoagulabilidade sanguínea, pelo consumo de fatores de coagulação e da ativação da fibrinólise.
A USG tem maior utilidade na localização placentária e em afastar o diagnóstico de placenta prévia do que propriamente de confirmação diagnóstica de DPP. Pode confundir lagos venosos normais com hematomas retroplacentários. O grau de sofrimento fetal depende mais da área de descolamento que do tempo de evolução. A natureza e o momento da intervenção mais adequado para o caso dependem de criteriosa avaliação da perda sanguínea, que na maior parte das vezes, é subestimada pelo grau de hemorragia vaginal. Os exames laboratoriais têm o objetivo de rastrear as complicações do DPP: anemia grave, choque hipovolêmico, discrasia sanguínea. Deve procurar sinais de comprometimento da coagulabilidade. É aconselhável a realização do coagulograma. O teste de Weiner observa a retração do coágulo, avaliando o estado de coagulação da paciente.
O principal diagnóstico diferencial é com a PLACENTA PRÉVIA.
Em linhas gerais, a conduta no DPP depende basicamente da vitalidade fetal. É da intervenção adequada e rápida que depende o bom prognóstico da mãe e do feto. A grande questão é se há sempre indicação de cesariana ou se em caso de trabalho de parto adiantado admite-se a realização de amniotomia sob vigilância. Caso se confirme o óbito fetal intraútero, não há necessidade de interrupção imediata da gestação. Neste momento, é imprescindível zelar pela saúde materna. Vale lembrar que a vida materna corre sério risco devido ao risco de CIVD. Vale salientar que o óbito fetal traduz um descolamento mais acentuado, o que implica em uma maior coagulopatia. Logo, a interrupção da gestação deve ser realizada o mais breve possível. A amniotomia é conduta sempre que possível instituída pelo fato de: Reduzir a compressão da veia cava inferior; dificulta a ampliação da área de descolamento; melhora a hipertonia; coordena as contrações; identifica hemoâmnio; diminui pressão intrauterina e risco de coagulopatia; acelera o parto.
A mortalidade materna chega a aproximadamente 3% dos casso. A síndrome de Sheehan é uma complicação tardia. A mortalidade do concepto chega a 90%, bem como a prematuridade é um fator relevante.
Consiste na implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação. Esta data é utilizada pelo fato da migração placentária terminar em torno da 28ª semana de gravidez. O crescimento do útero sobrepuja o da placenta, transformando uma placenta prévia em uma placenta normalmente inserida.
As possibilidades de inserção heterotópica: Angular ou cornual : ângulos da cavidade uterina. Baixa (prévia): ocupa o segmento inferior, porém a margem da placenta não alcança o orifício interno. Cervical: na cavidade do colo.
Idade materna avançada e multiparidade são fatores predisponentes de maior significado. As gestantes com mais de 35 anos tem probabilidade maior. A multiparidade está envolvida neste processo devido à pior qualidade da decídua basal. A endometrite prévia predispõe à IVP, pois a placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura área íntegra com melhores condições de nutrir o ovo. Abortamento provocado e curetagens uterinas prévias. Grande volume placentário relaciona-se ao relaxamento considerável do músculo uterino, permitindo o deslizamento e fixação do ovo ao segmento inferior. Tabagismo causa hipoxemia na interface maternofetal, o que provoca um aumento compensatório do órgão e consequente maior superfície de inserção na parede uterina, com tendência à inserção no segmento inferior da cavidade uterina.
Depende da localização da placenta em relação ao orifício interno do canal cervical. Prévia completa ou central total : recobre totalmente a área do orifício interno; Prévia parcial ou central parcial : recobre parcialmente a área do orifício interno; Prévia marginal : bordo placentário tangencia o Normalmente, a placenta procura se implantar em locais ricamente vascularizados, uma vez que existe orifício interno sem ultrapassá-lo; dificuldade de irrigação nos locais usuais. Inserção baixa ou lateral : localizada no segmento inferior do útero, sem alcançar o orifício A decidualização pobre do útero, possivelmente relacionada a alterações inflamatórias ou atróficas do interno. endométrio. A placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura melhores condições de nutrir o ovo.
Ocorre em cerca de 0,5 a 1% das gestações. Sua frequência está associada à paridade e à idade da paciente.
A apresentação clínica da IVP caracteriza-se por hemorragia indolor com sangue vermelho rutilante, desvinculada de esforços físicos ou traumatismos (espontânea). O sangramento aparece mais frequentemente no final do segundo trimestre ou ao longo do terceiro. É
explicado pela formação do segmento inferior do útero, típica deste período gestacional. O primeiro episódio de sangramento pode se exibir em pequenas quantidades e cessa espontaneamente. É raramente cataclísmico. A hemorragia da placenta prévia raramente está associada aos distúrbios da coagulação sanguínea.
Na placenta prévia marginal ou baixa o parto vaginal pode ser permitido, caso a paciente encontrese estável hemodinamicamente ou feto morto, realizando-se a amniotomia (insinuação da apresentação com compressão mecânica do segmento inferior).
Em caso de placenta prévia não realizar toque vaginal. Quando fundamental para o diagnóstico, deve ser feito de maneira cuidadosa e em ambiente cirúrgico. Revela a presença de um tecido esponjoso, com ausência do rechaço fetal. Nas pacientes com diagnóstico confirmado de IVP deve-se realizar amniotomia quando se optar pela via vaginal. A USG confirma o diagnóstico e define a exata A morbidade e mortalidade materna não são tão localização placentária. O doppler identifica um sopro audível, isócrono com expressivas, em virtude de melhores recursos no acompanhamento pré-natal e no diagnóstico precoce de pulso fetal. O diagnóstico diferencial é feito com: deslocamento placenta prévia. A mortalidade fetal perinatal ainda apresenta números importantes em razão da malformação prematuro (principal), rotura uterina, rotura do seio fetal e prematuridade. marginal e da vasa prévia.
A conduta na placenta prévia depende da idade gestacional, intensidade do sangramento e do tipo de inserção viciosa. A intensidade do sangramento e o grau de obstrução mecânica ao canal do parto é que determina a conduta na placenta prévia. Na placenta prévia total com feto vivo ou morto, a via de parto é sempre cesariana. Na placenta prévia parcial a cesariana, exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim.
Em condições normais, o ovo penetra em toda espessura da porção superficial (compacta) da decídua basal, através de suas vilosidades coriais. No entanto a penetração não se estende à camada profunda (esponjosa). Quanto maior à profundidade da penetração da vilosidade corial, a placentação anormal pode ser classificada em: acreta, increta e percreta. O termo acretismo placentário é empregado para descrever qualquer implantação placentária na qual há aderência anormalmente firme à parede uterina. Em consequência da ausência total ou parcial da decídua basal (camada profunda) e do desenvolvimento imperfeito da camada fibrinoide (camada de Nitabuch) as vilosidades são classificadas em: Acreta : penetram mais profundamente no endométrio, até a camada basal, e ficam mais aderentes. A conduta é a retirada manual da mesma, seguida de curetagem. Se não houver desejo reprodutivo, a histerectomia total é o tratamento padrão-ouro. Increta : vilosidades penetram até o miométrio. Não há plano de clivagem para o deslocamento manual, que é impossível. Percreta : vilosidades alcançam a serosa chegando a perfurá-la, e causam muitas vezes hemorragias intraperitoneais. Indica-se a histerectomia. A implantação placentária anormal mais frequentemente em circunstâncias onde a formação decidual provavelmente foi perturbada. Incluem-se placenta prévia, cicatriz cesariana, curetagens.
A implantação placentária anormal impede a separação normal e completa da placenta durante o parto. Por este motivo, a apresentação clínica do acretismo placentário é uma hemorragia profusa , que ocorre no momento da tentativa de deslocamento placentário. A placenta com invasão vesical pode causar hematúria durante a gestação.
A invasão miometrial pode levar à rotura uterina durante o trabalho de parto.
A época ideal para os diagnósticos é em torno de 2024 semanas. Como rega geral o acretismo placentário não é diagnosticado no pré-natal, seu diagnóstico se dá pela dificuldade de extração placentária e pelo estado anatomopatológico. A USG mostra:
Quando a placenta for acreta, a área hipoecoica é perdida e a placenta aparece contígua à parede vesical. O doppler mostra fluxo turbulento espalhando-se da placenta aos tecidos adjacentes pelo surgimento de vasos dilatados no miométrio
A RNM é útil para a avaliação da placenta posterior. Avalia a extensão miometrial e o envolvimento vesical. A alfafetoproteína está presente em grandes elevações em placentas acretas. Hemorragia maciça é a mais comum da placenta acreta. O acretismo placentário tornou-se uma das mais comuns indicações de histerectomia peri-parto. Geralmente, os métodos diagnósticos sugerem esta anormalidade em paciente com cesariana prévia. Comunicar à paciente a suspeita diagnóstica e as possíveis complicações. Programar a interrupção eletiva da gestação a termo via alta. A cirurgia preconizada é a histerectomia total abdominal.
O tratamento consiste m manobras cirúrgicas na tentativa de controlar a hemorragia, tais como: oclusão arterial seletiva, curetagem ou ressecção em cunha do miométrio seguida de reparo do defeito miometrial. Uso de metotrexato, antibióticos e ocitocina.
antibioticoterapia profilática e a hemotransfusão complementam o esquema terapêutico.
Consiste no rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto. ROTURA UTERINA NO PARTO Comunica, assim, a cavidade uterina à abdominal. A rotura uterina é uma das mais graves complicações As roturas normalmente resultam de procedimentos da gestação. É uma das causas de morte materna e obstétricos transpélvicos, como versão interna, extração podal, fórcipe e a administração perinatal. A maior paridade das mulheres, os trabalhos de parto intempestiva de ocitocina. complicados com distócias que são negligenciadas, e Fatores que enfraquecem a parede uterina: as desproporções cefalopélvicas mal avaliadas multiparidade, processos infecciosos, adenomiose, penetração excessiva do trofoblasto, cicatrizes. contribuem para sua ocorrência. A principal etiologia da rotura uterina nos países Fatores que configuram o parto obstruído: desenvolvidos é a pós-cesariana. Já nos países desproporção cefalopélvica, apresentações anômalas, tumores pélvicos, malformações uterinas. subdesenvolvidos é o parto obstruído. O local da rotura pode ser corporal, segmentária ou segmento-corporal. Ela pode se estender a órgãos Parcial ou incompleta: caracteriza-se por preservar vizinhos, como bexiga, vagina, reto e ureter. Quando a serosa uterina e quase sempre está associada à isso acontece, denomina-se rotura complicada . QUADRO CLÍNICO deiscência de cicatriz uterina. Total ou completa : corresponde ao rompimento da Há sinais de iminência de rotura uterina caracterizados pela síndrome de distensão parede uterina, incluindo sua serosa. segmentária ou síndrome Bandl-Frommel. Em geral, a paciente se apresenta ansiosa e agitada, com Cirurgia miometrial; Trauma uterino; Malformação contrações uterinas vigorosas e excessivamente congênita; Adenomiose; DTG; multiparidade; Parto dolorosas. Sinal de Bandl : presença do anel que separa o obstruído. corpo do segmento inferior. Sinal de Frommel : ligamentos redondos são desviados para a face ventral do útero e A rotura espontânea é um processo lento, distendidos. progressivo que evolui de forma assintomática e ocorre no final da gestação em úteros predispostos Os sinais de rotura são caracterizados por dor súbita pelo enfraquecimento da parede por cicatriz prévia e lancinante na região hipogátrica. O trabalho de parto é imediatamente paralisado. Na rotura completa de cesariana, miomectomias. O local da rotura é habitualmente fúndico, salvo é possível a palpação de partes fetais através da naquelas que recaem sobre a cicatriz de cesariana parede abdominal. no segmento inferior. Um sinal importante corresponde é a crepitação à As traumáticas podem resultar de quedas sobre o palpação abdominal produzida pela passagem de ar ventre, pancadas resultantes de acidentes de trânsito, para o peritônio e subcutâneo ( sinal de Clark ). ferimentos penetrantes e manuseio da cavidade Morte fetal é regra. Sinal de Reasens : subida da apresentação ao toque uterina. O quadro clínico resulta de um abdome agudo grave, vaginal. cursando com dor intensa, hemorragia interna e irritação peritoneal. A ocorrência mais tardia, ou seja, na segunda metade A identificação rápida e precisa dos sinais constituem da gravidez, apresenta um quadro clínico mais a principal forma de prevenção. Os uterolíticos podem controlar a distensão do órgão e evitar a brando. O choque hipovolêmico secundário à perda rotura. sanguínea se estabelece lentamente, e pode ocorrer Pode-se fazer desde a simples rafia ou histerectomia total. infecção concomitante. O prognóstico fetal é o óbito. Nas multíparas, procede-se a histerectomia subtotal ou total, sem ressecção dos anexos. A
Os vasos prévios correspondem a uma anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais, que correm livres sobre as membranas, cruzam o segmento inferior uterino, e se colocam á frente da apresentação. A vasa prévia pode ocorrer em uma inserção velamentosa da placenta, com o cordão passando sobre o colo, ou quando os vasos que interligam a placenta com lobos acessórios atravessam sobre o canal cervical.
Pode haver palpação de um vaso fetal nas membranas sobrejacentes à parte da apresentação. Nos vasos prévios reside um risco considerável para o feto em caso de ruptura das membranas, seja ela espontânea (amniorrexe) ou artificial (amniotomia). A ocorrência desse evento ou a realização deste procedimento por ruptura de um vaso retal, que pode desencadear exsanguinação e sofrimento fetal, e representar risco de vida para o feto. A rotura da vasa prévia caracteriza-se pela presença de hemorragias no final da gravidez ou durante o trabalho de parto, no momento do rompimento da bolsa das águas. Uma conduta rápida, facilmente disponível para detectar sangue fetal é fazer um esfregaço do sangue em lâminas de vidro, corar os esfregaços pelo método de Wright, e examinar para a pesquisa de hemácias nucleadas, que normalmente estão presentes no sangue do cordão, mas não no sangue materno. Inserção marginal : as anomalias do cordão umbilical são constituídas, principalmente, pela inserção marginal ou periférica, e pela inserção velamentosa. Placenta bilobada : presença de dois lobos interligados pela própria massa placentária. Placenta suscenturiada : presença de cotilédones distintos da massa placentária principal e a ela
ligados apenas por ponte membranosa e vascularizada. Inserção velamentosa : vasos sanguíneos deixam o cordão umbilical antes da inserção placentária e caminham em leque, sem a proteção da geleia de Warthon, pela membrana ovular até alcançar a massa placentária.
É uma entidade associada às inserções marginais do cordão, placentas bilobadas, placentas suscenturiadas. A avaliação USG pré-natal com dopplerfluxometria pelo rastreamento da presença de vasos prévios é mandatória para mulheres que apresentem as seguintes condições: Placentação baixa, bilobada, suscenturiada, reprodução assistida. O prognóstico é pior quando a veia umbilical é acometida. Neste caso, a morte é quase imediata. A melhor conduta na constatação dos vasos prévios é a interrupção eletiva da gestação por via alta, em todas as pacientes com 36 semanas.
A pressão retorna aos níveis normais dentro das primeiras 12 semanas de puerpério e recorre em 8% dos casos nas gestações subsequentes.
Os distúrbios hipertensivos apresentam elevada incidência na gestação e representam uma causa importante de morbimortalidade perinatal. A toxemia gravídica é a maior causa de morte materna no HIPERTENSÃO AGRAVADA PELA GESTAÇÃO (PRE-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA) Brasil. A DHEG e pré-eclâmpsia são termos que devem ser A hipertensão essência crônica preexistente se agrava utilizados para se referir à hipertensão que se em algumas gestantes, caracteristicamente após 24 desenvolve durante a segunda metade da gestação, semanas. Pode ser acompanhada de proteinúria, o que piora muito o prognóstico. associada à proteinúria. De forma geral, sabemos que a gravidez pode induzir Durante o exame clínico, uma pressão arterial maior hipertensão arterial em uma mulher previamente ou igual a 180/110mmHg fala mais a favor de HAS normotensa ou agravar uma hipertensão preexistente. crônica, alterações características (estreitamento das arteríolas, cruzamentos arteriovenosos, exsudatos). Outras evidências sugerem o diagnóstico de préeclâmpsia sobreposta, como aparecimento recente de proteinúria, trombocitopenia e elevação das enzimas hepáticas.
DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA CRÔNICA A hipertensão crônica na gravidez é definida como um estado hipertensivo (140/90) antes do início da gestação e diagnosticado antes das 20 semanas. Esta PRÉ-ECLÂMPSIA Refere-se ao aparecimento de HIPERTENSÃO e condição não está associada a edema e proteinúria. PROTEINÚRIA após 20 semanas de gestação em As drogas mais usadas são a metildopa e hidralazina, além de beta-bloq e BCC. Os IECA e diuréticos são gestante previamente normotensa. Trata-se de um distúrbio placentário, uma vez que já contraindicados. foi descrita em situações que há apenas tecido trofoblástico, mas não fetal (molar completa). Definimos hipertensão durante a gravidez como a pressão arterial maior ou igual a 140/90 mmHg. A proteinúria é definida como a presença d 300mg ou mais de proteína na urina de 24h. ECLÂMPSIA É a ocorrência de crises convulsivas, seguidas u não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia, descartando-se outras causas. São geralmente do tipo tônico-clônicas generalizadas e podem aparecer antes, durante ou após o parto, sendo mais raras após 48h de puerpério, embora possam ocorrer até o 10º dia. As convulsões são autolimitadas, durante 2-3 minutos e são precedidas de sinais como cefaleia, alterações visuais, epigastralgia e dor no quadrante superior direito do abdome. HIPERTENSÃO GESTACIONAL (TRANSITÓRIA) Hipertensão que se desenvolve na parte final da gestação, sem a presença de proteinúria (ou outros sinais de pré-eclâmpsia).
Atualmente a pré-eclâmpsia é considerada a entidade clínica mais importante da obstetrícia. As complicações hipertensivas da gravidez são mais comuns entre as nulíparas, nos extremos da vida e mulheres negras. A história familiar de pré-eclâmpsia também é um importante fator de risco, com herança provavelmente monogênica. Outros fatores:
vasodilatadoras e anticoagulantes, fazendo com que reatividade vascular seja controlada sem ocorrência de vasoespasmo. A sensibilidade dos vasos sanguíneos à ação vasoconstritora da angio II e da noradrenalina está naturalmente diminuída durante a gravidez por conta desta regulação. O endotélio lesado, e decorrência de isquemia, promove a coagulação e aumenta sua sensibilidade aos agentes vasopressores. O espasmo arteriolar placentário e sistêmico, evento básico na TEORIA DA PLACENTAÇÃO ANORMAL fisiopatologia dos distúrbios hipertensivos da Na pré-eclâmpsia, a invasão trofoblástica e o gestação. remodelamento subsequente às artérias espiraladas A lesão endotelial , além de aumentar a reatividade (segunda onda) é deficiente, resultando em diâmetros vascular e causar o desenvolvimento da hipertensão 40% menores que a gravidez normal. A consequência arterial, também favorece a deposição de fibrina nos é uma isquemia placentária, alteração observada em leitos vasculares, deflagrando eventos de CIVD. mulheres que desenvolveram sinais de pré-eclâmpsia. As lesões características da eclampsia são, em grande Na gestação sem anormalidades, a migração parte, causadas por trombose de arteríolas capilares trofoblástica ocorre em duas ondas . Na primeira por todo organismo, particularmente no fígado, rins, ocorre a destruição da capa musculoesquelética das cérebro e placenta. artérias espiraladas no seu segmento decidual. O A permeabilidade vascular também se encontra segmento miometrial é consumido na segunda onda, aumentada secundariamente à lesão endotelial. Este entre 16ª-18ª-20ª semanas. fato é o principal responsável pelo edema periférico Acredita-se que em grávidas com pré-eclâmpsia, a generalizado. segunda onda de migração trofoblástica não ocorra. Assim, a resistência arterial não cai adequadamente, os vasos permanecem estreitos e desenvolve-se isquemia placentária.
TEORIA DA MÁ ADAPTAÇÃO A teoria da má adaptação é baseada numa resposta imune materna deficiente aos antígenos paternos, que parece ser regulada pelo sistema HLA. Quando há atuação deficiente deste sistema, há uma adaptação inadequada do tecido placentário. TEORIA DO ESTRESSE OXIDATIVO A teoria do estresse oxidativo cita a hipoxemia placentária como a responsável pela geração de radicais livres derivados do oxigênio, estes últimos A hipoperfusão placentária se torna mais ganham a circulação e levam a lesão do endotélio. pronunciada com a progressão da gestação, uma vez que a vascularização uterina anormal é incapaz de TEORIA DA SUSCEPTIBILIDADE acomodar o crescimento do fluxo sanguíneo para o A pré-eclâmpsia é mais observada em mulheres com feto e placenta que ocorre com o progredir da história familiar, em gêmeas e na raça negra, o que nos faz considerar um possível fator genético gestação. Durante a gravidez, o endotélio placentário intacto implicado. produz quantidades equilibradas de substâncias
Observa-se também uma diminuição da produção de NO endotelial, explicada por um defeito no íntron beta da óxido nítrico sintetase.
lisa dos vasos e à produção de aldosterona, levando à retenção de sódio. Na pré-eclâmpsia, em resposta à retenção primária de sódio pelos túbulos renais e à hipertensão, a secreção de renina pelo aparelho justaglomerular decresce e os níveis de AT-II e de aldosterona se reduzem para valores pré-gravídicos.
ALTERAÇÕES CEREBRAIS A disfunção endotelial, semelhante à que ocorre na placenta e nos rins, é responsável pelo depósito de fibrina e formação de trombos plaquetários no SNC, levando à isquemia cerebral. A hiper-reatividade vascular, com vasoespasmo de artérias do SNC, acentua a baixa perfusão cerebral. As convulsões parecem ser ocasionadas por fenômenos isquêmicos do SNC (vasoespasmo com trombos). Uma casa frequente de morte (60%) em pacientes com pré-eclâmpsia é a hemorragia cerebral. A hemorragia tem como causa inicial uma aumento de permeabilidade vascular com rotura da parede vascular. Outras manifestações neurológicas incluem cefaleia, turvação visual, escotomas, e amaurose.
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES A hemoconcentração, com elevação do hematócrito é ocasionada por vasoconstrição e pelo aumento da permeabilidade vascular, sendo uma característica marcante do distúrbio hipertensivo. Uma mulher de peso mediano deve ter um volume plasmático de cerca de 5000ml ao final da gestação, comparado com os 3500ml pré-gravídicos. Este volume é insuficiente para os padrões gravídicos, resultando em hemoconcentração. Não há, entretanto, hipovolemia, pois o vasoespasmo diminui o leito vascular. Logo, o volume plasmático não deve se corrigido, uma vez que pode agravar a hipertensão e precipitar um edema agudo de pulmão. ALTERAÇÕES HEPÁTICAS E UTEROPLACENTÁRIAS ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E RENAIS A lesão endotelial hepática pelo vasoespasmo e A anormalidade mais comum é a trombocitopenia depósito de fibrina leva à hemorragia periportal, decorrente da formação de microtrombos. lesões isquêmicas e depósitos de gordura. A queda do hematócrito se relaciona à hemólise, e a Há dor em quadrante superior direito do abdome, dor elevação do hematócrito à hemoconcentração. epigástrica e elevação das transaminases. A lesão renal na pré-eclâmpsia não é mediada por O vasoespasmo generalizado e a ausência de segunda fenômenos imunológicos. A lesão mais característica onda de migração trofoblástica aumentam a é a endoteliose capilar glomerular . Ocorre resistência vascular no leito placentário e diminuem a proliferação do mesângio e não há espessamento da circulação placentária. membrana basal. A hipertensão arterial é o principal fator de risco para Todos os distúrbios funcionais renais (proteinúria e o descolamento prematuro de placenta (gestose redução do fluxo plasmático e filtração glomerular) hemorrágica). são secundários à lesão glomerular e agravados por A atividade uterina está aumentada, alcançando um componente pré-renal devido ao espasmo valores semelhantes aos do parto antes do termo da vascular intrarrenal. gestação, o que é responsável pela grande incidência Há reabsorção tubular proximal aumentada de sódio de prematuridade. e urato induzida pela injúria renal. O descolamento prematuro da placenta, quando presente, pode levar à isquemia renal, necrose tubular PRÉ-ECLÂMPSIA aguda e necrose cortical bilateral. A conduta envolve O diagnóstico de pré-eclâmpsia tem como base o controle da PA, correção eletrolítica e nutrição aparecimento de hipertensão com proteinúria . Por adequada. definição, a pré-eclâmpsia surge após 20 semanas de gravidez. ALTERAÇÕES METABÓLICAS A hipertensão é o sinal clinico mais frequente desta A angio II circulante interage com receptores síndrome, sendo maior ou igual a 140/90mmHg. específicos para induzir à contração da musculatura
A proteinúria de 24hs mostra a presença de 300mg ou mais de proteína na urina. É o exame mais acurado para quantificação de proteinúria.
A proteína em fita mostra 1+ ou 2+ em duas amostras quaisquer colhidas com um intervalo mínimo de 4 horas. Só deve ser utilizada para diagnóstico senão houver condições de se coletar urina em 24hs. A dosagem em amostra isolada : 30ml/dl ou mais se associa a níveis superiores a 300mg/24hs. Em pacientes com LUPUS ou DM verifica-se que há proteinúria prévia à gravidez. Para diferenciar da proteinúria da pré-eclâmpsia, verifica-se o aumento de 1g ou mais no valor basal, exacerbação da PA, aumento do edema, hiperuricemia, trombocitopenia, elevações das transaminases. A relação proteína/creatinina urinária pode ser utilizada numa amostra isolada de urina. Níveis >0,19 associa-se a proteína >300mg/24h.
Iminência de eclâmpsia : são indicativos da iminência da primeira convulsão: distúrbios visuais, cerebrais, dor epigástrica, reflexos tendinosos profundos exaltados. Síndrome HELLP: a hemólise é definida pela presença de anemia hemolítica microangiopática, sendo a alteração mais importante da tríade. O diagnóstico é feito com um esfregaço mostrando esquizócitos, equinócitos, aumento da bilirrubina indireta e DHL, diminuição da haptoglobina e hemoglobina. A mortalidade é muito maior que na pré-eclâmpsia, podendo haver rotura hepática, falência renal, CIVD, trombose da carótida e AVE.
As pacientes que não apresentam todas as características são classificadas como síndrome HELLP parcial.
O edema NÃO é mais considerado como integrante das manifestações clínicas. Por ser um achado tão comum na gravidez, o edema ECLÂMPSIA não deve validar o diagnóstico de pré-eclâmpsia, Caracteriza-se pela presença de convulsões tônico – assim como a sua ausência na detecta completamente clônicas em uma pacientes com pré-eclâmpsia. Pode ocorrer durante a gravidez (50%), no parto esta condição. (25%) ou no puerpério (25%). Em cerca de 20% Classificação: PE leve: um aumento súbito exagerado do peso ocorre sem presença de proteinúria. As convulsões costuma ser o primeiro sinal do desenvolvimento decorrem do vasoespasmo com isquemia e infarto da pré-eclâmpsia (>1kg/semana). Este é causado local/edema, assim como encefalopatia hipertensiva. Após a convulsão, sobrevém um estado comatoso, pela retenção de líquido. PE grave: a presença de qualquer um dos sinais seguido de alterações respiratórias, taquicardia, indica gravidade do processo toxêmico. É hipertermia e acidose lática. importante ressaltar que a PEG pode se instalar A eclâmpsia pode ser complicada por edema agudo mesmo na ausência de níveis tensionais muito de pulmão, muitas vezes precipitado por reposição volêmica exagerada, e morte súbita. O trabalho de elevados. parto pode ser deflagrado durante a convulsão ou acelerado. Pode ser classificada em: Não complicada: sem intercorrências.
Complicada: associada à coagulopatia, O feto é avaliado mediante a movimentação, insuficiência respiratória, cardíaca, icterícia, etc. crescimento intrauterino e líquido amniótico. Descompensada: choque, coma, hemorragia PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE/ECLÂMPSIA cerebral ou ventilação mecânica. O surgimento de sinais que indiquem uma préeclâmpsia grave ou o aparecimento de convulsões, Uma ganho de peso excessivo e uma elevação da indicam interrupção da gravidez como medida para se evitar hemorragia cerebral materna. PAD, são sinais de alerta. O teste de hipertensão supina é positivo quando a Já a eclâmpsia é sempre mais bem tratada com a PAD eleva-se no mínimo 20 mmHg ao mudarmos a antecipação do parto em qualquer idade gestacional, em benefício materno. paciente do decúbito lateral para o dorsal. A fundoscopia mostra um espasmo arteriolar mesmo Gestações menores que 23 semanas com préeclâmpsia grave devem ser interrompida pelo antes das alterações pressóricas. O Doppler observa o aumento da resistência ao fluxo péssimo prognóstico materno-fetal. Na vigência de crises convulsivas, deve-se atentar sanguíneo uteroplacentário. Com o avançar da gravidez, o grau de fluxo final para a manutenção das vias aéreas livres e prevenção diastólico aumenta e o perfil de alta resistência da aspiração, adotar o decúbito lateral esquerdo e transforma-se em um de baixa resistência (24 oxigenoterapia suplementar (8-10L/min). O sulfato de magnésio é usado para prevenir ou semanas). A placentação defeituosa resulta em resistência controlar as convulsões, não tendo ação antivascular aumentada da artéria uterina e perfusão hipertensiva. Parece agir através de uma vasodilatação seletiva da vascularização cerebral, diminuída da placenta. protegendo células endoteliais de danos pelos radicais livres. A única forma de se curar os distúrbios hipertensivos na gestação é com o TÉRMINO da gestação, visto que a pré-eclâmpsia é reversível.
HIPERTENSÃO LEVE Nos casos leves a terapêutica deve ser conservadora até o concepto atinja 37 semanas, quando é interrompida a gestação. Mesmo com a PA controlada, edema e proteinúria não significantes, o feto está em risco, pois o suprimento sanguíneo placentário está diminuído em cerca de 50%. Deve-se programar o retorno ao pré-natal para 7 dias com recomendação para a aferição diária da PA. Devem ser evitados alimentos gordurosos, frituras, refrigerantes, e o ganho ponderal deve ser controlado. O tratamento medicamentoso não altera o curso da doença ou reduz a morbimortalidade perinatal. Pode diminuir a perfusão uteroplacentária ou mascarar um aumento da PA (marcador de piora da doença). O uso d medicamentos anti-hipertensivos não é capaz de evitar a pré-eclâmpsia ou agravamento do quadro sindrômico. Permite apenas o controle pressórico, evitando uma hipertensão grave. A administração de corticoide visando à maturação pulmonar fetal e prevenção de membrana hialina deve ser estimulada. O bem-estar materno deve ser avaliado mediante ganho ponderal, hemograma, ureia, creatinina, proteinúria e PA.
É contraindicado em caso de miastenia grave e associado a bloqueadores de canal de cálcio. A intoxicação pelo magnésio pode causar depressão muscular, respiratória e parada cardíaca.
A depuração do magnésio é renal, logo, se a Com IG >32-34 semanas só se admite o creatinina for maior que 1,2mg deve-se reduzir a acompanhamento clínico se a compensação clínica dose de manutenção pela metade, não havendo do conseguida sem o emprego de medicamentos antinecessidade de ajuste na dose de ataque. hipertensivo. Qualquer sinal de intoxicação indica imediata A eclâmpsia é sempre mais bem reatada com a suspensão da droga e administração de gluconato de antecipação da gestação, em benefício materno. Em cálcio 1g IV . Importante ressaltar que diante da pré-eclâmpsia grave com IG menor 23 semanas, a abolição do reflexo patelar, faz se necessário avaliar interrupção da gravidez parece ser a conduta mais outros reflexos profundos antes da suspensão da adequada, devido ao péssimo prognóstico maternodroga. Em casos de recorrência de crises convulsivas fetal. nova dose deve ser administrada. A hidantoína é usada por alguns em substituição ao SÍNDROME HELLP sulfato de magnésio na terapia anticonvulsivante, Deve-se também interromper a gestação. porém a droga mais efetiva é o sulfato de As mesmas recomendações apresentadas no magnésio . tratamento das formas graves devem ser instituídas O diazepam deve ser evitado nas crises pelo (anti-hipertensivo e sulfato de magnésio). profundo efeito depressor fetal e materno e por São indicações de interrupção: IG>32-34 semanas, apresentar meia-vida extremamente curta. CIVD, hemorragia, infarto hepático, IRA, DPP, Medicamentos anti-hipertensivos devem ser sofrimento fetal. administrados sempre que a PAD apresentar valores A cesariana não é a via de parto exclusiva. O parto maiores ou iguais a 105-110 mmHg segundo a vaginal é preferível em gestantes em trabalho de maioria dos autores, ou a PAS for maior que 160 parto ou com amniorrexe prematura e com feto em mmHg. apresentação cefálica, independente da IG. O objetivo do tratamento medicamentoso é manter a A rotura hepática é uma das piores consequências da PAS entre 140-155mmHg e PAD entre 90-100 HELLP. mmHg. No tratamento agudo, não se deve ter uma queda acentuada da PA materna, mediante o risco de hipoperfusão placentária. Diversos estudos sugerem a efetividade da A HIDRALAZINA é o anti-hipertensivo de escolha administração de baixas doses de aspirina (60e deve ser administrada a PAD for maior ou igual a 150mg) em diminuir a incidência dos distúrbios 105-110 mmHg. hipertensivos na gestação em pacientes de alto risco. O uso de aspirina para profilaxia da pré-eclâmpsia não é consenso, havendo diversos estudos que não evidenciam os mesmos resultados. Uma revisão da Cochrane mostrou que a ingestão de Os IECAs são totalmente contraindicados devido ao 1,5-2g de carbonato de cálcio a partir da 12ª semana seu comprovado efeito nocivo ao feto (oligodrâmnio, parece diminuir o risco de pré-eclâmpsia em anomalias renais). pacientes com baixa ingesta e fatores de risco para Diuréticos devem ser evitados, pois, contraem o ocorrência da doença. mas não há consenso. volume intravascular e contribuem para a hipoperfusão placentária. A via de parto deve ser preferencialmente vaginal, O prognóstico dos distúrbios hipertensivos tem levando-se em conta a IG, condições fetais, cesárea íntima relação com a presença de crises convulsivas. anterior e condições de colo. Devem-se evitar Na eclâmpsia a mortalidade materna é elevada. A períodos prolongados de indução e recomenda-se principal causa de morte é a hemorragia cerebral, abreviar o período expulsivo com fórcipe de alívio. seguida pelo edema agudo de pulmão. Em fetos com menos de 1.500g a cesárea é Na pré-eclâmpsia leve e grave a mortalidade é rara, a preferível. Se a gestação tem menos de 34 semanas, o não ser que se desenvolva a síndrome HELLP uso de corticoide é indicado para acelerar a (marcador de forma grave). maturação pulmonar fetal. Em geral, danos hepáticos, renais, oculares, O tratamento padrão é a interrupção da gravidez. hematológicos e neurológicos são reversíveis e se Em gestações com IG>32-34 semanas o parto deve resolvem após o parto, ao contrário das hemorragias ser a única conduta possível. Caso a IG seja inferior a cerebrais que podem levar a sequelas neurológicas 34 semanas pode-se optar pela manutenção irreversíveis. temporária da gestação.
A pré-eclâmpsia é 3 vezes mais comum em multíparas com historia anterior da doença do que em nulíparas. Deve-se ter em mente que o surgimento da pré-eclâmpsia na gravidez é fator de risco definido para o surgimento de hipertensão crônica posterior, sendo aconselhável acompanhamento posterior dos níveis pressóricos e mudanças nos hábitos de vida.
Qualquer gravidez é caracterizada, fisiologicamente, pela resistência à insulina e hiperinsulinemia. O DM é a complicação clínica mais comum do período gestacional. Ocorre pela destruição autoimune das células beta ou anormalidades que resultam em resistência à ação da insulina. O conceito de DM gestacional inclui toda intolerância à glicose, de qualquer intensidade, com início ou detecção pela primeira vez durante a gestação, com necessidade ou não de insulina. A deficiência absoluta de insulina caracteriza o tipo 1, enquanto o defeito na secreção de insulina ou sua resistência caracteriza o tipo 2. A classificação de Priscila White é considerada uma classificação etiológica, prognóstica e evolutiva da doença:
INFLUÊNCIA DA GESTAÇÃO SOBRE O METABOLISMO GLICÍDICO O hormônio lactogênio placentário (hPL) é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a evolução da gestação. Ele exerce forte antagonismo à ação da insulina. Estrogênios, progesterona e cortisol são hiperglicemiantes. A resistência à ação periférica da insulina decorre do bloqueio da insulina pelos hormônios citados. O catabolismo acentuado da gestante é muito semelhante ao que ocorre em jejum. O concepto requer glicose e aminoácidos para a sua nutrição e para o seu crescimento, podendo ocorrer hipoglicemia. A manutenção adequada deste processo exige a ocorrência de 3 mecanismos: Maior e mais rápida mobilização dos lipídios com aumento da cetogênese; Maior e mais rápido declínio na concentração plasmática de glicose e aminoácidos. Aumento da gliconeogênese hepática. O anabolismo é facilitado ocorrendo: Elevação mais acentuada da glicemia materna; Maior conversão de glicose em TGs;
Queda mais acentuada do nível de glucagon plasmático.
No primeiro trimestre , persiste o aumento nas necessidades de insulina e a maior prevalência de cetose e cetoacidose. Próximo ao termo há uma tendência à estabilização do diabetes ocorrendo hipoglicemia. No segundo e terceiro trimestre evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e cetoacidose. No puerpério há uma queda brusca da necessidade de insulina por uma redução abrupta dos hormônios contrainsulínicos produzidos pela placenta.
INFLUÊNCIA DO DIABETES SOBRE A GESTAÇÃO Há aumento progressivo do débito cardíaco da gestante acarreta aumento do fluxo plasmático renal com elevação da filtração glomerular levando à glicosúria. Há aumento na incidência de infecção urinária aguda bem como candidíase vaginal . Progressão dos casos de retinopatia proliferativa , bem como de nefropatia diabética , encerrando pior prognóstico e aumento do risco de abortamento (HbA1c >12%). Aumento da incidência de pré-eclâmpsia. Mortes fetais tardias inexplicadas apresentam provável relação com acidose metabólica fetal. Parece decorrer de uma hipoxemia de consumo, em que a hiperglicemia provoca uma disfunção no transporte de oxigênio e no metabolismo fetal. Alterações do volume do líquido amniótico mediante aumento da diurese fetal pela hiperglicemia. O defeito negativo da hiperglicemia na organogênese se deve a uma maior ação dos radicais livres e a uma menor ação de genes que são responsáveis pela produção do ácido araquidônico, causando defeitos do tubo neural. Destacam-se defeitos cardíacos, fechamento do tubo neural e síndrome da regressão caudal. As malformações congênitas e os abortamentos são secundários ao controle inadequado da glicemia durante o período da organogênese. A macrossomia (>4.000g) é encontrada nos conceptos de mães diabéticas nas classes iniciais de
White (A e C). Isso ocorre pela elevada quantidade Considera o TOTG 75g com teste diagnóstico do de glicose, que estimula o pâncreas fetal saudável a DMG, orientando os valores limites são 95, 180 e produzir insulina, que possui efeito semelhante ao do 155mg/dl, para jejum, 1 e 2hs. hormônio do crescimento. Pode haver distócias das espáduas pela dificuldade na liberação dos ombros no parto vaginal. Durante a tração pode haver paralisia do plexo braquial ( Erb Duchenne). Em caso de insucesso, outra possibilidade consiste na manobra de Zavanelli , na qual se propõe a SBD (2006) reintrodução da cabeça fetal na vagina, seguindo Rastreamento universal com GJ na primeira consulta os movimentos fetais já realizados, com cesariana de pré-natal, e quando negativo, rastrear com 20 semanas. de emergência. O crescimento intrauterino restrito cursa nas Nos pacientes com rastreamento positivo classes mais avançadas de White (D ou mais), (>85mg/dl), a conduta depende do valor obtido: Maior ou igual 110mg/dl implica pronta repetição resultando do comprometimento transplacentário em da GJ e, se novamente maior/igual a 110mg/dl, função da doença vascular do vilo terciário. confirma o diagnóstico. Prematuridade decorre da hiperdistensão uterina da Nas pacientes com GJ entre 85-109mg/dl, polidramnia, da insuficiência placentária, de preconiza-se TOTG 75g entre 24-28 semanas. alterações metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da doença e por indução de nascimento pré-termo em benefício materno-fetal. A síndrome da Angústia Respiratória ocorre pelo fato dos altos níveis de insulina fetal retardar e alterar o mecanismo fisiológico de amadurecimento pulmonar, com redução da produção de surfactante pulmonar. hipoglicemia neonatal ocorre A pela hiperinsulinemia fetal, ou seja, com o nascimento do feto, há interrupção do aporte glicídico materno excessivo. Esta é a complicação metabólica fetal mais comum do DM materno.
O diagnóstico é feito quando a gestante manifesta hiperglicemia, glicosúria e cetoacidose. De forma OMS análoga, uma mulher que apresenta uma glicemia Preconiza o rastreamento e diagnóstico universal superior a 200mg/dl, obtida aleatoriamente, com TOTG 75g entre 24-28 semanas em TODAS as associada a sintomas clássicos como polidipsia, gestantes. poliúria e emagrecimento deve ser considerada Os mesmos valores utilizados para o diagnóstico diabética. A hiperglicemia detectada no primeiro de DM2 fora da gravidez, ou seja, GJ>126 e após trimestre denota doença prévia à gravidez. 2hs >140mg/dl. Quando a GJ entre 105-125 e a de A dosagem de hemoglobina glicada não deve se 2hs entre 140-200mg/dl considera gestante utilizada para o diagnóstico de DMG. INTOLERANTE à glicose.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ADA (1999) Preconiza o rastreamento com TOTG 50g somente em pacientes de alto risco, entre 24-28 semanas. Após 1h > 140mg/dl, é necessária uma confirmação.
MS (2006) O diagnóstico deve ser realizado pela repetição da GJ e do TOTG em outro dia. As pacientes que apresentam GJ alterada entre 110125mg/dl ou TOTG 75g 2h entre 140-199mg/dl são considerados portadores de alteração da regulação da glicemia.
FEBRASGO (2004) O rastreamento é feito pela GJ associada a fatores de risco. Se a GJ <90mg/dl e a paciente não tiver qualquer antecedente, é considerada normal. Se a glicemia for maior que este valor, independente da presença de antecedentes ou se GJ for maior ou igual a esse valor, o rastreamento é positivo, ficando a confirmação para 24-26 semanas. Para isso, usa-se o TOTG 75g ou 100g com valores acima de 95, 180, 155 e 140mg/dl no teste de 100g. No teste de 75g, se a glicemia for entre 140-199,é intolerante, e se for maior que 200mg/dl, é DMG. Vale ressaltar que a D
CONDUTA Controle periconcepcional deve ser feito c/ controle glicêmico, para reduzir aborto e malformações. Inicialmente o controle glicêmico deve ser feito com dieta e peso ideal. Atividade física regular moderada é recomendada, melhorando o condicionamento cardiovascular. Os hipoglicemiantes orais não devem ser usados durante a gestação, mesmo nas mulheres que vinham em uso prévio destas drogas, pois cruzam a placenta
e causarão aumento da insulinemia e alterações metabólicas fetais, além de possível efeito teratogênico. A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez e iniciada em diabéticas tipo 2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes, e ainda em diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos. O tratamento insulínico estará recomendado se a ecografia realizada entre 29-33 semanas a medida da circunferência abdominal fetal for maior ou igual ao percentil 75. O acompanhamento obstétrico deve ser feito com: consultas quinzenais até 30-34 semanas e semanais a partir da 34 semanas; administração de ácido fólico, contagem dos movimentos fetais, USG seriada a partir de 28 semanas, cardiotocografia. As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentam antecedentes obstétricos de morte perinatal ou macrossomia, ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo. O DMG não é indicativo de cesariana , e avia de parto é uma decisão obstétrica. Caso haja nascimento antes de 38 semanas, é recomendável a dosagem de fosfatidiglicerol e da relação lecitina/esfingomielina para avaliação da maturidade pulmonar fetal.
No pós-parto, deve-se suspender a insulina caso esta tenha sido iniciada durante a gestação, e avaliar a glicemia capilar. Se normal, reavaliar entre 6-12 semanas pós-parto com novo TOTG75. Se alterada, iniciar insulina em 1/3 da dose utilizada no fim da gestação. Se usava antes a insulina antes de engravidar, deve-se voltar a dose utilizada previamente á gestação. A causa mais comum na gestação é a T. Hashimoto.
São encontrados níveis elevados de TSH (marcador DOENÇA DE GRAVES mais sensível), níveis baixos ou normais de T4 livre É diagnosticada pela presença de bócio difuso e (subclínico) e podem estar presentes anticorpos exoftalmia, e por títulos elevados de TRAb, que antiperoxidase. Aumenta o risco de abortamento normalmente diminuem no 3º trimestre. espontâneo no primeiro trimestre. Tratamento com: O tratamento é feito com Levotiroxina sódica. Iodo radioativo é contraindicado. A forma subclínica aumenta o risco de parto préPTU é a droga de escolha. O metimazol é o termo e de comportamento cognitivo do feto. medicamento de 2ª linha.
De uma forma geral, são consideradas as mais comuns: D. Graves, bócio multinodular e adenoma tóxico. Deve ser suspeitado na presença de dificuldade de ganho ponderal, taquicardia em repouso, fraqueza muscular e bócio. O diagnóstico fetal é feito com achados de taquicardia fetal e bócio fetal à USG, confirmado pela dosagem de TSH via cordocentese.
TIREOTOXICOSE GESTACCIONAL TRANSITÓRIA É uma condição transitória, não autoimune, e normalmente assintomática. Quando ocorrem sintomas eles geralmente ocorrem entre 8-14 semanas e limitam-se ate a 20ª semana. Está associada à gestação gemelar, doença trofoblástica e hiperêmese gravídica, em virtude dos níveis elevados de hCG.
LUPUS A gravidez representa um estado imunológico com predomínio de resposta imunológica do tipo 2, dependente de citocinas (Th2). Logo, pode haver exacerbação da atividade da doença na gravides e no pós-parto. O prognóstico depende de: Atividade da doença no período da concepção e ocorrência de exacerbações durante a gestação; Presença de nefrite lúpica (glomerulonefrite membranoproliferativa). Desenvolvimento de pré-eclâmpsia. Presença de anticorpos anti-RO/SS-A com antiLA/SS-B, causando BAV congênito. Ocorre mal-estar, febre, artrite, eritema, pielonefrite, anemia e fotossensibilidade. A identificação de anticorpos FAN é o melhor teste de rastreamento, mas não é específico para o LUPUS. O crescimento fetal deve ser acompanhado pela USG e Doppler mensalmente. A aspirina em baixa dose deve ser usada, associada aos antimaláricos (hidroxicloroquina). Azatioprina só está indicada em gravidas com nefrite (3mg/kg). SAF A síndrome do anticorpo antifosfolipídio é forma de trombofilia autoimune caracterizada por trombose vascular, complicações da gravidez (perdas fetais, abortamentos de repetição, TPP, insuficiência placentária). É necessário preencher pelo menos um critério laboratorial e um clínico:
O tratamento ideal da SAF durante a gravidez deve melhorar o prognóstico fetal: prevenir as perdas fetais e a pré-eclâmpsia, insuficiência placentária e o TPP. O tratamento de eleição é realizado com heparina associada à aspirina em baixa dose (100mg/dia) que consegue manter aproximadamente 70% dos conceptos vivos.
ARTRITE REUMATOIDE Mais de 75% as pacientes com AR melhoram no primeiro e segundo trimestres. Ocorre recidiva na maioria das pacientes no pós-parto (90%). A maioria das mulheres com AR não apresenta nenhuma complicação no curso da gestação. A forma mais comum de cardiopatia associada à prenhez é a ordem reumática, estimada em metade dos casos.
A doença cardíaca materna provoca uma maior prevalência de abortamento, RCIU e morte fetal, principalmente nas cardiopatias cianóticas. A sobrecarga imposta fisiologicamente à bomba cardíaca, que possui como causa principal a fístula arteriovenosa placentária. O parto também aumenta o
trabalho cardíaco, elevação da PA e frequência cardíaca e tensão emocional. A Síndrome de Eisenmenger é uma cardiopatia congênita com hipertensão pulmonar cuja tolerância é mínima para a mãe e para o feto. As mortes geralmente ocorrem no trabalho de parto pela dilatação das veias esplâncnicas e diminuição do retorno venoso, levando à hipotensão e ao choque. A estenose mitral é a cardiopatia mais importante na gravidez por sua incidência e gravidade. É a mais frequente sequela da doença reumática. A Síndrome de Marfan apresenta uma fragilidade do tecido conjuntivo, com anormalidades esqueléticas, oculares e cardiológicas. A mortalidade materna relaciona-se à dissecção da aorta e rotura. É uma das cardiopatias que se beneficiam do parto abdominal, em virtude da gravidade das suas complicações. A via vaginal é a opção mais segura para o parto das cardiopatas, exceto Marfan. Não há contraindicação ao uso do misoprostol e prostaglandinas E2 para aplicação vaginal, com objetivo de maturação cervical. A profilaxia para a endocardite bacteriana não está indicada em pacientes portadores de miocardiopatias, prolapso de valva mitral e no caso de comunicação interatrial. A hepatite viral é a causa mais comum de icterícia na gravidez. A gravidez não muda o curso da doença e as gestantes não são mais suscetíveis. Caracterizada por náuseas, vômitos, artralgias e febre, acolia fecal, prurido e colúria. Predominam as formas assintomáticas que podem cronificar (B, C e D), caracterizadas por sorologia positiva, elevação das transaminases e bilirrubina direta. HEPATITE A A doença aguda em gestante requer encaminhamento ao pré-natal de alto-risco. A família deverá ser investigada e vacinada. Na internação, a paciente deve apresentar acomodação com banheiro individualizado. HEPATITE B É a única hepatite de profilaxia para transmissão vertical. A via de parto segue as indicações obstétricas com o clampeameto rápido do cordão umbilical. A primeira dose da vacina e imunoglobulina específica antiHVB deverão ser administradas ao RN em grupos musculares distintos nas primeiras 12 hs de vida. HEPATITE C A transmissão ocorre por via parenteral, sexual e transversal (rara).
Não existem medidas profiláticas específicas para a Na anemia fisiológica percebe-se um aumento transmissão vertical com vírus C. aproximado de 20-30% no número de hemácias, o que reflete ao aumento na demanda por oxigênio, HEPATITE D O vírus Delta precisa do vírus B para sua replicação. bem como é admissível a reticulocitose leve após a 20ª semana. Causa uma forma grave, embora seja rara. Em virtude do aumento mais pronunciado do HEPATITE E volume plasmático (40-50%) em comparação com A evolução e epidemiologia são muito semelhantes a massa eritrocitária, o Ht cai dois pontos e a com a da hepatite. É grave durante a gestação, concentração total de Hb diminui principalmente no primeiro trimestre. Em 10-40% progressivamente. pode evoluir para a forma fulminante. A anemia mais encontrada é a ferropriva. Recomenda-se que toda gestante receba 30-60mg/dia A esteatose aguda do fígado é uma afecção de de ferro elementar (na forma de sulfato ferroso) ocorrência rara, que se instala no 3º trimestre, em durante o 2º e 3º trimestres, lactação ou por 2-3 meses pós-parto. média com 36 semanas de gestação. É a complicação hepática mais temida na gravidez. O fator etiológico mais associado é a deficiência genética da enzima hidroximetil-coenzima A A gestação favorece a ITU pela redução do transferase. Incide com maior frequência nas primíparas, nas peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, gestações múltiplas e nos casos que o concepto é do glicosúria e aminoacidúria, favorecendo o crescimento bacteriano e infecções. sexo masculino. O quadro clínico caracteriza-se pelo início súbito de O desenvolvimento de pielonefrite em grande náuseas e vômitos intensos, dor no HD e epigástrio e número de caso, além de aumentar o risco de TPP e RCIU. polidipsia. Há hiperglicemia grave, hiperuricemia, aumento da Deve-se solicitar urina tipo I e urocultura. ureia e creatinina, aumento de TGO/TGP e A bacteriúria assintomática é definida como um crescimento na cultura de uma contagem de colônias bilirrubinas. 6 Não há hemólise nem trombocitopenia, como na de pelo menos 10 UFC/ml. O E. coli é a mais comum. HELLP síndrome. O tratamento não deve ser postergado à espera da A biópsia hepática possui valor diagnóstico. A evolução da doença causa hipoglicemia, coma urinocultura, e deve ser feito por 7 dias. hepático, coagulopatia grave e insuficiência renal. O As opções terapêuticas são: Nitrofurantoína 100mg óbito fetal é frequente. Amoxicilina 500mg A base do tratamento constitui-se na interrupção da gestação, correção da hipoglicemia, hidratação e Cefalexina 500mg reposição dos fatores de coagulação. Nos casos de pielonefrite, está indicada a internação hospitalar e ATB venoso até que a mulher fique afebril 24-48h. Ceftriaxona 1g COLECISTITE E COLELITÍASE Gentamicina 3mg/kg/dia + ampicilina 1-2g. Presença de dor e intolerância a alimentos Ticarcilina-clavulonato 3,2g gordurosos deve levantar suspeita de litíase, que deve ser confirmada por USG. Aztreonam 1g A videolaparoscopia é a via de escolha, e o segundo Imipenem-cilastatina 250/500mg trimestre é o período ideal para a cirurgia. É a segunda causa mais comum de cirurgia não obstétrica durante a gravidez, atrás da apendicite. COLANGITE O quadro de dor em HD associada a icterícia e febre compõe a chamada tríade de Charcot , que é característica da colangite.
Pode ser fisiológica da gestação ou ferropriva.
O numero de gestações múltiplas cresceu de forma significativa em virtude do maior emprego de drogas indutoras da ovulação, da transferência de múltiplos embriões por ciclo de reprodução assistida. 17% dos pré-termos (<37 semanas) 23% dos muito pré-termos (<32 semanas) 24% infantes baixo peso (<2500g) 26% infantes muito baixo peso (<1500g) É a presença de dois ou mais conceptos no útero materno ou fora dele. A origem dos gêmeos de um mesmo ovo, resultante da fertilização de um óvulo por único espermatozoide é monozigótica. A origem de gêmeos de ovos fertilizados diferentes é denominada de dizigótica. Os fatores de risco incluem: Raça, história familiar, idade materna e paridade. Nos gêmeos fraternos percebe-se a influência de drogas indutoras de ovulação, técnicas de fertilização, história familiar, idade materna, nutrição.
MONOCORIÔNICA MONOAMNIÓTICA, gerando os GÊMEOS SIAMESES.
Anamnese: história familiar, gestação múltipla, uso de indutores da ovulação, sensação de útero maior para IG. Exame físico: mostra aumento exagerado do útero, individualização de partes dos dois fetos, palpação da cabeça fetal, pequena para a IG, ausculta dos batimentos cardio-fetais dos dois fetos. Dosagem quantitativa de beta-hCG acima de 50.000mUI/ml levanta a suspeita de gestação múltipla. Na USG é vista dois sacos gestacionais. É comum a associação de ovo anembrionado coexistindo com a gestação normal (gêmeo evanescente) A radiografia de abdome está em desuso, e a RNM na dúvida sobre anomalias estruturais.
Diz respeito ao tipo de placentação, ou seja, refere-se ao número de placentas existentes. Podem estar fusionadas, nos DZ, dando a impressão de uma só massa placentária. A placentação dos MZ pode ser de qualquer tipo, dependendo do momento em que ocorreu a separação do zigoto. Se a divisão do ovo se dá até as primeiras 72h depois da fertilização teremos uma gestação DICORIÔNICA DIAMNIÓTICA (30% MZ). Se a divisão ocorrer entre o quarto e oitavo dia após a fertilização, por divisão do embrioblasto onde o cório Se dois fetos dividem a placenta, a gestação é já está formado, mas antes da formação do âmnio, o denominada monocoriônica (MC). Nas gestações resultado será a placentação MONOCORIÔNICA MC, os fetos podem pertencer à mesma bolsa DIAMNIÓTICA (70% MZ). amniótica – monoamniótica (MA) – ou cada um pode Se a divisão ocorrer entre o 8 e 12 dias após a apresentar seu próprio âmnio (DA). fertilização, por divisão completa do disco Os fetos que apresentam placentas diferentes são embrionário, após a formação do âmnio, teremos denominados de dicoriônica (DC) e cada feto terá seu MONOCORIÔNICA próprio âmnio, sendo diamniótica (DA). uma placentação MONOAMNIÓTICA (1% MZ). A melhor fase para diagnóstico da corionia é entre 6Se a divisão ocorrer entre os dias 13-15 pós- 9 semanas, quando o achado de sago gestaciona fertilização, a separação do disco embrionário será duplo identifica a placentação dicoriônica. incompleta, acarretando a chamada Contrariamente, o diagnóstico de SG único leva ao GEMELARIDADE IMPERFEITA (rara). A diagnóstico de monocorionia. placentação será obrigatoriamente
O âmnio só é visível após 8 semanas de gravidez e o número de vesículas vitelinas (VV) só caracteriza a Anemia, hiperêmese gravídica, hipertensão e prémonoamniótica quando é único. eclâmpsia, DMG, polidramnia, abortamento, Dois embriões vistos em um único saco gestacional, amniorrexe prematura, parto prematuro (duração não se visualizando membrana entre eles, confirmam inversa ao número de fetos), RCIU, placenta prévia, uma gestação monocoriônica e monoamniótica. descolamento prematura da placenta, anomalias Gestação MZ. congênitas, hemorragia pós-parto, insuficiência Outra época para eleição da determinação da corionia placentária (emparedamento de um dos fetos – stuck situa-se entre 11-14 semanas, por ocasião da twin ), esteatose hepática aguda, tromboses, erupção translucência nucal. polimórfica gravídica, estrias gravídicas, edema. Quando só há uma massa placentária, o sinal da A morte intraútero de um dos fetos é observada em dicorionicidade é o twi n peak . Este achado traduz a 5%. O óbito que acontece no início da gestação é presença de tecido coriônico em forma de cunha acompanhado de absorção fetal, sem problemas. visualizado na inserção do septo intergemelar na O prognóstico depende do tempo e da causa do óbito placenta. de outro gemelar, do grau de compartilhamento da O sinal T corresponde à inserção do septo na vascularização e da IG. placenta monocoriônica, e sua espessura é menor que A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) ou 1,5mm. gêmelo-gemelar (STGG) envolve gêmeos monozigóticos e monocoriônicos, cujas circulações se comunicam na região da placenta.
Baseia-se no: diagnóstico precoce pela USG; assistência pré-natal de alto risco; aconselhamento genético por biópsia de vilo; prevenção e tratamento do TPP (tocolíticos betamiméticos devem ser usado com cautela devido ao risco de edema agudo de pulmão – não são capazes de impedir o TPP, apenas ganham tempo para o amadurecimento pulmonar). A corticoterapia só deve ser usada se houver risco de TPP. Acompanhamento seriado do crescimento dos fetos, mediante o risco de morte perinatal aumenta progressivamente quando a diferença excede 25%. A decisão da via de parto não deve se basear apenas na diferença de tamanho/peso, mas também nos testes de vitalidade fetal.
A STFF parece resultar da presença de uma ou mais comunicações arteriovenosas em combinação com escassez de anastomoses arteriovenosas. Há transfusão de sangue de um dos fetos (doador) para outro (receptor) através das anastomoses vasculares existentes na placenta. O feto doador fica hipovolêmico e desenvolve palidez, oligúria, oligodramnia e RCIU. O feto receptor manifesta pletora e desenvolve poliúria, polidramnia, hidropsia e insuficiência cardíaca. O melhor critério para o diagnóstico da STFF é a discordância de líquido amniótico existente nas duas cavidades: maior bolsão 8cm e menor bolsão 2cm. A retirada de grandes quantidades de liquido amniótico visa prevenir o TPP secundário à polidramnia e melhorar a circulação fetal pela redução da pressão da placa coriônica.
Gêmeos conjugados decorrem da divisão tardia (após 13º dia pós-concepção) de um único ovo fecundado. Podem ser: toracoonfalópagos (47%), toracópagos (18%), onfalópagos, picófagos, craniopágos. Continuidade do conjunto da pele dos fetos e presença de cordão umbilical único que deve ser discutida com os pais.
Gêmeo acárdico parece surgir de anastomoses vasculares (arterioarteriais ou vnovenosas) ou placenta levam a uma perfusão inadequada de um dos gêmeos (doador) a bombear sangue para seu irmão (receptor), correndo o risco de insuficiência cardíaca intrauterina. O gêmeo receptor recebe, então, fluxo arterial retrógado da placenta. Este fato impede seu desenvolvimento normal, e ocorrem anomalias invariavelmente letais, que incluem a acardia e acefalia. Os métodos de tratamento intrauterino visam interromper a comunicação vascular entre os gêmeos: Ligadura do cordão, fetoscopia, coagulação a laser, interrupção com acrilamida.
A fase latente do trabalho de parto gemelar tem duração mais curta e as disfunções da atividade uterina ocorre com maior frequência. As indicações de cesariana são as mesmas da gestação única, acrescidas de algumas situações especiais inerentes à gestação gemelar. O parto normal sempre foi associado à menor mortalidade materna e ao menor risco de complicações no pós-parto imediato. O conhecimento do número de fetos, da sua vitalidade, situação, apresentação, estimativa de peso, da corionicidade e do volume de líquido amniótico são essenciais para indicação da via de parto mais adequada. A integridade das bolsas amnióticas, condições do colo uterino e a paridade são outros fatores determinantes para escolha da via de parto. A apresentação do primeiro gemelar é definitivamente a mais importante do parto vaginal. Cefálico/cefálico é a modalidade mais comum mais associada ao sucesso do parto vaginal. A literatura parece ser favorável ao parto normal na apresentação cefálica/não cefálica. O deslivramento do segundo gemelar não cefálico pode se dar através de parto pélvico espontâneo assistido, extração pélvica total com ou sem versão podálica interna associada, ou versão externa com o parto em apresentação cefálica. Nos gemelares não cefálico/cefálico ou não cefálico/não cefálico a via normalmente recomendada quando o primeiro gemelar encontra-se em apresentação não cefálica é a abdominal. A via abdominal deve ser considerada nos casos em que o peso estimado do segundo gemelar for significativamente maior do que o peso estimado do primeiro.
Após o nascimento do primeiro gemelar, o cordão deve ser pinçado e manipulado cuidadosamente para que não haja sangramento no seu segmento placentário. A parturiente deve ser examinada minuciosamente e, se possível, a USG deve ser empregada para definição da apresentação do segundo gemelar.
O segundo gemelar muda de posição após o nascimento do primeiro e pelo menos 20% dos casos, o que torna o manejo do segundo parto muitas vezes imprevisível. O risco de asfixia intraparto e menor índice de Apgar 5º minuto. Pode haver prolapso de cordão, apresentação atípica do segundo gemelar, sofrimento fetal agudo, desproporção cefalopélvica, espasmo do colo uterino e complicações maternas. A prenhez gemelar apresenta mortalidade perinatal cerca de 5-7x mais elevada do que gravidez singular.
O fórcipe é o instrumento destinado a apender a cabeça fetal e extrai-la através do canal de parto. São classificados em tipos clássicos e especiais. Tucker-McLane, Simpson e Elliot são os clássicos e Kielland, Barton e Piper são especiais. Os fórcipes clássicos se prestam para a maior parte das aplicações, enquanto os especiais são desenhados para circunstâncias específicas. O fórcipe mais usado atualmente, em mais de 90% das aplicações, é o de Simpson-Braun.
O fórcipe de Simpson serve para praticamente todos os tipos de aplicações, exceto para aplicação quando a apresentação está em variedade de posição transversa . Neste caso específico, o instrumento mais adequado ó o fórcipe de Kielland.
biparietomalanomentoniana, ou seja, as colheres devem tracionar o feto pelas laterais do mento, passando pelas eminências malares e por ambos os parietais. Note que ambas as colheres estão simetricamente dispostas a cada lado da cabeça fetal, e apreendem os parietais e os malares. A ponta do fórcipe atinge a altura das mandíbulas e ocupa o espaço entre o pavilhão auricular e a fossa orbitária. A rotação deve seguir a conformação do instrumento usado para não traumatizar os tecidos moles maternos, o fórcipe de Simpson, por ter uma curvatura pélvica acentuada, deve ser rodado amplamente nos cabos para manter uma área de rotação dentro da vagina. Por outro lado, o fórcipe de Kielland, por ser reto não tem curvatura pélvica acentuada, pode ser rodado como uma chave de fechadura. A tração deve ser simultânea às contrações uterinas e realizadas de forma axial quanto ao eixo da pelve.
Desprendimento ou de alívio : o couro cabeludo é visível no introito vaginal sem separar os lábios, o crânio fetal atingiu o soalho pélvico a sutura sagital está no diâmetro anteroposterior. Baixo: o ponto de maior declive da apresentação está O fórcipe de Barton foi desenhado para variedades no plano 2+ de DeLee ou abaixo dele, mas não no de posições transversas. No entanto, é utilizado assoalho pélvico, as rotações podem ser inferiores ou apenas quando a apresentação se encontra mais alta superiores a 45º. na pelve. Médio: a cabeça do feto está acima do plano +2, O fórcipe de Kielland é também excelente porém insinuada. instrumento para realizar rotações mais amplas da Alto: cabeça não insinuada ou no limite da cabeça na pelve, e é usado por muitos para insinuação (fórcipe proscrito da prática obstétrica apresentações em variedades de posição posteriores. atual). O fórcipe de Piper é um instrumento especialmente desenhado para extração da cabeça derradeira na apresentação pélvica. PROFILÁTICAS Quando é inconveniente ou perigoso o esforço expulsivo, tais como nos pneumopatas, cardiopatas e neuropatas. A única posição considerada adequada atualmente para a preensão (ou pegada) é
Também está indicado na prevenção do sofrimento fetal no período expulsivo prolongado (indicação profilática fetal). ALÍVIO A maior indicação atual do fórcipe é o de alívio, com dilatação total do colo uterino, a cabeça fetal baixa e rodada para occipito-púbica, no assoalho pélvico, começando a se apoiar nos pilares dos levantadores do ânus, realiza-se episiotomia e extrai-se o feto com o fórcipe. Tem os seguintes objetivos: Prevenir a sobredistenção perineal e da fáscia adjacente, reduzir a perda sanguínea, evitar a compressão prolongada da cabeça fetal, reduzir o esforço e desconforto do período expulsivo.
Posição de litotomia, cuidados de assepsia e antissepsia da vulva, analgesia peridural, cateterismo vesical, verificação das condições de praticabilidade do fórcipe, episiotomia, escolha da primeira colher. Introdução dos dedos-guia, aplicação da primeira colher, aplicação da segunda colher, articulação das colheres, verificação da pegada, rotação, tração e extração, retirada dos instrumentos, revisão do canal de parto.
MATERNAS Falha na progressão do parto por insuficiência das contrações. Resistência perineal que a episiotomia não resolve. Comorbidades que contraindicam ou impossibilitam o esforço físico. Cicatriz uterina pélvica, sofrimento materno. FETAIS Retenção da cabeça derradeira na apresentação pélvica. Prematuridade (reduz a compressão prolongada). Procidência irredutível de membros e de funículo quando a cabeça fetal está insinuada indicam extração fetal imediata.
Três perguntas devem ser respondidas:
A escolha da primeira colher, que será esquerda quando a apresentação estiver em OP ou OS. A retirada do instrumento na ordem inversa da aplicação. A tração deve ser interrompida antes do desprendimento total da cabeça do feto, pois se desprendermos a cabeça com o fórcipe, ele pode escorregar e causar lesões no feto e na mãe. O uso de ATB ainda não é consensual na literatura.
Se tais condições não estiverem presentes, não se deve aplicar o fórcipe:
Quando aplicado incorretamente pode resultar em sérios efeitos adversos, tanto para mãe quanto para o feto.
Praticamente não e utilizado no Brasil. Suas indicações são semelhantes às do fórcipe.
As condições de praticabilidade são as mesmas das do fórcipe: Vértice fletida, IG >34 semanas, membranas rotas, cateterismo vesical, ausência de desproporção cefalopélvica, operador experiente. Não se deve tracionar no intervalo das contrações/puxos. O uso do fórcipe está associado a maiores taxas de lesões maternas e do nervo facial. O uso do vácuo-extrator deve ser mais adequado nas gestações maiores de 34 semanas.
Sofrimento fetal agudo é aquele que ocorre durante o trabalho de parto, diferindo do sofrimento fetal crônico, presente nas gestações de alto risco. Caracteriza-se por queda brusca e intensa das trocas materno-fetais, causando alterações bioquímicas, acidose, hipóxia e hipercapnia. O fluxo de sangue materno que chega ao espaço interviloso depende de dois fatores: pressão arterial materna média e resistência dos vasos uterinos .
cefálica fetal. Não está associada com acidose fetal ou pior prognóstico fetal.
O fluxo sanguíneo que chega ao espaço interviloso é diretamente proporciona à diferença entre a PAM materna e pressão intramiometrial. A hipotensão materna diminui a forca que O sofrimento fetal pode se instalar em fetos hígidos impulsiona o sangue pelos vasos uterinos permitindo ou naqueles previamente doentes, como nas maior compressão extrínseca destes. gestações que cursam com insuficiência placentária, Hiperatividade uterina : hipersistolia, taquisistolia, nos quais as reservas de oxigenação já estão cronicamente comprometidas. hipertonia. A hipovolemia pode ocorrer nos casos de É diagnosticado por alterações da frequência cardíaca fetal que informam sobre a integridade dos centros hemorragias agudas (DPP, rotura) e desidratação. Durante o acompanhamento do trabalho de parto, é reguladores das funções cardiorrespiratórias. necessário auscultar rotineiramente os batimentos A contagem dos movimentos fetais como método cardíacos fetais, à procura de alterações que possam primário de observação fetal é controverso e não se mostrou eficaz em grandes estudos prospectivos. sugerir sofrimento fetal agudo. Na vigência de hipóxia, os movimentos fetais diminuem como uma resposta comprometida, juntamente à redistribuição de sangue aos órgãos fundamentais. Entretanto, uma diminuição dos movimentos fetais não significa necessariamente comprometimento fetal. Caso os exames estejam anormais, a paciente deverá Por este método caracteriza-se sofrimento fetal agudo ser avaliada através de outros métodos, como CTG pela identificação de bradicardia persistente ou PBF. A redução da atividade fetal está associada a (<110bpm) por pelo menos 50% da duração de, no maior risco de morte fetal. mínimo, 3 contrações consecutivas. Quando a deficiência de O2 súbita, primeiro ocorre A cardiotocografia (CTG) é um dos exames mais acúmulo de CO2 no sangue fetal traduzindo-se em utilizados na avaliação do bem-estar fetal. Baseia-se acidose respiratória (eliminação pela placenta). no comportamento da frequência cardíaca fetal O sangue capilar coletado do escalpe fetal possui um (FCF), contrações uterinas, movimentos fetais. pH menor que o do cordão umbilical (pH<7,2 sugere Taquicardia pode ser considerada quando observa-se comprometimento fetal e implica interrupção da linha de base da FCF acima de 160bpm durante gestação). 10min. É moderada até 180bpm e grave quando A avaliação da frequência fetal é o principal meio acima de 180bpm. de se avaliar a oxigenação fetal. Bradicardia pode ser considerada quando se observa O estímulo do vago resulta em diminuição dos FCF abaixo de 110bpm durante 10 min. É moderada impulsos do nodo sinusoidal. Com o aumento da quando até 100bpm e grava quando abaixo desse idade gestacional, a influência do vago aumenta o valor. progressivamente, provocando uma gradual Na presença de variabilidade normal é creditada a diminuição dos níveis da FCF. estímulo vagal e decorrente da compressão O estímulo simpático resulta em liberação de adrenalina, elevando a FCF. O aumento da IG está
associado com a diminuição da FCF basal e aumento da frequência e amplitude das acelerações da FCF. Hipóxias transitórias leves estimulam os ACELERAÇÕES quimiorrecptores, desviando sangue para os órgãos São aumentos transitórios na FCF, no mínimo 15bpm vitais. No intestino, a vasoconstricao estímulo a e duração de 15 segundos. Em fetos prematuros com hiperperistalse e relaxamento esfincteriano anal, com mais de 32 semanas, considera-se aceleração da FCF consequente eliminação de mecônio no líquido a elevação por pelo menos 10s em 10bpm. A não reatividade pode estar relacionada à amniótico. imaturidade fetal, por períodos de sono, drogas, tabagismo, ou ser um sinal de hipoxemia. Quando o feto se movimenta, ocorre vasodilatação muscular, com diminuição do débito cardíaco e aumento compensatório da FCF. Durante uma contração uterina pode ocorrer leve compressão do cordão umbilical, prejudicando o retorno venoso ao átrio direito e acelerando a FCF. Quando hipoxemiado, não ocorre à aceleração da FCF, por provável mecanismo de defesa para economia de glicogênio cardíaco. Na hipoxemia fetal, o primeiro sinal que pode ser percebido na CTG é o desaparecimento das desacelerações à movimentação fetal.
DIPs ou DESACELERAÇÕES São quedas transitórias na FCF. Podem ser periódicas ou não periódicas de acordo com sua relação com a atividade uterina. Existem apenas alguns poucos padrões associados verdadeiramente com sofrimento fetal agudo, visto que se associa a elevada frequência de resultados falso-positivos. Linha de base alternante. Variabilidade diminuída ou ausente associada a anormalidades da FCF basal. DIP precoce é aquela que começa precocemente, isto é, junto à contração uterina. DIP tardia é aquela que começa tardiamente, isto é, após o início das contrações. Já a DIP variável é aquela cuja forma, duração e início variáveis. A DIP cefálica é aquela decorrente da compressão das metrossístoles sobre o pólo cefálico; já a DIP placentária é aquela que é decorrente da deficiência de oxigenação placentária. A DIP umbilical é decorrente da compressão transitória do cordão umbilical.
VARIABILIDADE Pequenas irregularidades caracterizam a FCF, representando a diferença entre os intervalos dos batimentos cardíacos. À medida que a gestação evolui, a variabilidade da linha de base aumenta pela influência da maturação do parassimpático. As oscilações podem ser curta (microscilação) ou de longa duração (macroscilação). A o padrão sinusoide , definido com um padrão de variabilidade regular semelhante a uma onda de sino com periodicidade de 2-5 ciclos/min de ritmo fixo e regular, com amplitude de 5-15bpm e duração de 1530s. O mecanismo parece ser uma resposta a hipoxemia moderada, geralmente secundária a anemia fetal. A presença de oscilação normal da FCF demonstra que o sistema de condução nervosa integrado pelo córtex, bulbo, vago e condução cardíaco intacto. Quando os mecanismos hemodinâmicos compensatórios fetais não mantêm a oxigenação cerebral, os impulsos corticais cessam e a ESTÍMULO VIBROACÚSTICO variabilidade diminui. Está indicado quando a CTG basal não evidenciar reatividade fetal após 5 min de exame. Emite-se um som que pode estimular o feto a realizar algum movimento de curta duração de forma a produzir uma aceleração fetal. A ausência de aceleração com o teste de vibroacústico se relaciona com risco de 50% de acidose.
TESTE DE OCITOCINA Um teste positivo é aquele que evidencia desacelerações tardias após 50% ou mais das contrações variáveis significativas ou tardias. O teste positivo indica uma reserva fetal diminuída e se correlaciona com 20-40% de padrões da FCF anormais durante o trabalho de parto. ESTIMULAÇÃO DE ESCALPE FETAL Na ausência de acidose fetal, espera-se que ocorra aceleração da FCF com a estimulação do vértex fetal através do dedo do examinador durante o exame vaginal. Na presença de aceleração a FCF, tornam-se muito prováveis a ausência de acidose (pH>7,2). A ausência de aceleração não é sinal definitivo de acidose fetal. Há pouca evidência de que qualquer método de observação resulte em menor risco de morte fetal. Não existem evidências de estudos randomizados que provem que a monitorização da FCF anteparto resulte em diminuição do risco de morte fetal. A análise cardiotocográfica pe realizada a partir de 26-28 semanas. A piora do estado materno obriga a reavaliação, mesmo que testes satisfatórios recentes estejam presentes. Não está indicada antes de 26 semanas de gestação, devido à imaturidade fisiológica do sistema nervoso autônomo.
crônica, doença renal, LES, gemelaridade ou pósdatismo. A presença de acelerações quase sempre assegura a ausência de acidose fetal. Se tais acelerações não forem observadas, elas devem ser estimuladas através do estímulo vibroacústico. O mecônio indica maturidade fetal. Se associado a FCF e pH normais não significa sofrimento fetal agudo. A combinação de mecônio com asfixia aumenta a incidência de síndrome da aspiração meconial, agravando o prognóstico fetal.
Atualmente apenas cerca de 10% dos casos de paralisia cerebral em RN a termo são decorrentes de asfixia perinatal. A asfixia determina a falência de múltiplos órgãos. Alteração da oxigenação suficiente para lesar o cérebro também acomete outros órgãos. Um RN com encefalopatia neonatal sem envolvimento multissistêmico provavelmente não apresenta lesão cerebral por asfixia intraparto. A hipercapnia é fator de risco para hemorragia intraventricular, uma vez que o CO2 é potente vasodilatador.
Profilático: não proceder à amniotomia rotineira, não acelerar o trabalho de parto que progride normalmente, só utilizar ocitócitos quando estritamente necessário. Não induzir o parto quando houver comprometimento da vitalidade fetal, proceder à aspiração das vias aéreas superiores durante o período expulsivo.
A CTG reativa (com acelerações e padrão normal de variabilidade) é bastante tranquilizadora e permite afirmar com elevada segurança de que não há hipoxemia fetal naquele momento. Caso a CTG mantenha os padrões alterados, estaria indicada, a investigação complementar fetal, através do Perfil Biofísico Fetal ou Doppler e repetição seriada do exame. Na ausência destes exames, estaria indicada a interrupção da gestação.
MONITORIZAÇÃO INTRAPARTO A CTG intraparto não é indicada em gestações de baixo risco, pois não apresenta vantagens sobre a ausculta da FCF e pode levar a intervenções obstétricas. Em geral, recomenda-se que a monitorização intraparto contínua seja realizada somente em gestações de alto risco, como na SAF, hipertensão
A reanimação do RN : promover a liberação das vias aéreas, instituir respiração artificial e reanimação cardíaca quando necessária, promover a manutenção da temperatura corporal fetal e corrigir a acidose.
clínico isolado e, portanto, não está indicada. Em São usados como sinônimos para essa condição as gestações de alto risco a USG deve ser oferecida no expressões insuficiência placentária e insuficiência início da gestação (IG), na 20ª semana (morfológica) e 30ª-32ª semana (avaliação de sofrimento fetal). uteroplacentária. Na diminuição progressiva da perfusão placentária, o A medida mais importante para se diagnosticar o comprometimento fetal se faz de forma lenta, CIUR é o conhecimento preciso da IG. revelando mais claramente seus mecanismos A medida do fundo uterino é o método mais fácil e prático de se diagnosticar a alteração, embora compensatórios. A clínica do sofrimento fetal crônico é de uma forma obviamente não seja tão preciso quanto a USG. geral inexpressiva, e muitas vezes, se não é feito um Inferior ao p10. Caso seja inferior a 3cm à IG deve seguimento pré-natal atencioso, a mãe é surpreendida ser avaliada por outros métodos. A USG é a maneira mais precisa de avaliação. As com a morte fetal sem qualquer outra manifestação. O sofrimento fetal crônico se manifesta intraútero técnicas usadas incluem a determinação do diâmetro através de fenômenos de redistribuição do fluxo biparietal (DBP) e a circunferência abdominal (CA). sanguíneo fetal, que representam mecanismos Classificação: Simétrico (tipo I): associado ao insulto agudo no compensatórios fetais ante a má perfusão placentária. início da gravidez, concepto igualmente hipodesenvolvido. CIUR Assimétrico (tipo II): responde por cerca de 70Diagnostica-se CIUR quando o RN apresenta peso 80%. Neste caso, o feto apresenta-se alongado e inferior ao percentil 10 para a IG. emagrecido, com cabeça relativamente grande em Classificam-se em 3 categorias: relação ao abdome. Este é o tipo mais comum de Doenças maternas : DM, HAS, trombofilias, CIUR e está associado à insuficiência vasculopatias, colagenoses, etc. placentária, a qual se manifesta com maior O tabagismo é uma das maiores causas de CIUR e frequência o final da gestação. seu efeito se apresenta pela exposição ao monóxido de carbono e à nicotina, diminuindo a capacidade de ligação da hemoglobina fetal ao oxigênio e reduzindo a perfusão placentária. Doenças primárias da placenta : infarto placentário, artéria umbilical única, placenta bilobada, inserção velamentosa. Misto (tipo III): é raro e caracteriza-se pela Anormalidades primárias fetais : infecções associação dos dois tipos. A agressão se inicia na congênitas, malformações estruturais, fase de hiperplasia celular, a qual se perpetua na gemelaridade. fase de hipertrofia celular.
OLIGODRAMNIA Os rins começam a excretar urina com cerca de 1011 semanas e após essa data passam a ser a principal fonte de LA. Dessa forma, patologias que afetem a produção de urina causam oligodramnia. Devido a passagem do conteúdo pulmonar para o líquido amniótico, podem-se dosar fosfolipídios pulmonares no líquido amniótico (surfactantes) e atestar a maturidade pulmonar fetal através da amniocentese. A principal via de reabsorção do LA é através da deglutição pelo feto, motivo pelo qual lesões que impeçam de engolir resultam em polidramnia. A oligodramnia é uma alteração clássica associada ao DIAGNÓSTICO Em gestações de baixo risco, a utilização de USG sofrimento fetal crônico por insuficiência placentária. seriada não se mostrou superior ao acompanhamento
A diminuição do LA predispõe à compressão do cordão umbilical, prejudicando o fluxo sanguíneo fetal e agravando ainda mais suas condições. Na ausência de insuficiência placentária, a oligodramnia está com mais frequência associada à doença renal fetal. O ILA é considerado normal quando entre 8-18cm. Abaixo dos 5cm considera-se oligodramnia e acida de 23, polidramnia. A oligodramnia pode ser manejada através da hiperhidratação e, se grave, com amniotransfusão.
cromossômicas, erro de datas ou fetos constitucionalmente pequenos. No sofrimento fetal crônico as alterações da dopplerfluxometria das artérias umbilicais antecedem as alterações do PBF e da USG, como o comprometimento do crescimento do concepto, a diminuição do volume amniótico e não reatividade da CTG.
A CTG está indicada nas gestações de alto risco a No Doppler umbilical, verifica-se, na insuficiência placentária, um aumento da resistência vascular da partir de 28-32 semanas. O PBF é útil na complementação diagnóstica de artéria umbilical, o que se expressa ao Doppler por gestantes de alto risco ou que apresentem CTG uma diminuição do seu fluxo diastólico. anteparto alterada e que se pretende confirmar Ao Doppler pode-se caracterizar a centralização fetal hipóxia fetal, uma vez que o achado de resultados precocemente através do aumento do fluxo nas falso-positivos de CTG não é infrequente, podendo artérias carótida interna e cerebral média. Com este aumento de fluxo, o fenômeno observado é o oposto levar a intervenções desnecessárias. Parâmetros agudos: movimentos respiratórios, do que ocorre na artéria umbilical. A artéria umbilical média apresenta normalmente tônus fetal, reatividade, variabilidade da FCF. elevados índices de resistência na vida fetal. Parâmetros crônicos: alteração do volume do LA. A redução do LA com membranas íntegras e Um feto está centralizado quando se observa ao trato urinário normal é evidência de Doppler uma distribuição do fluxo na artéria umbilical (refletindo insuficiência placentária) e um comprometimento fetal. Durante a instalação da hipoxemia, observa-se uma aumento do fluxo na artéria cerebral média e na perda progressiva das atividades reflexas fetais, de artéria carótida (refletindo priorização do fluxo para forma inversa à ordem de desenvolvimento no o cérebro). concepto, uma vez que os centros mais precocemente formados seriam também os mais resistentes á hipóxia. Quando TODO do PBF está alterado, a mortalidade fetal é quase 100% e a alteração dos movimentos fetais e tônus fetal já seriam parâmetros muito tardios do processo asfíxico, diante do qual pouco se poderia Com a piora da hipoxemia, apesar da relação U/C se fazer. manter, já ocorre acidemia franca e a CTG antes Atualmente já se utiliza o PBF simplificado, que normal, evidencia perda de reatividade e reúne a CTG e a medida do volume do LA, desacelerações tardias. Nesse momento, pode-se dispensando o estudo dos movimentos fetais dizer que o feto já não é capaz de compensar a respiratórios e tônus. deficiência de oxigênio, apresentando agora um sofrimento fetal crônico descompensado PERFIL HEMODINÂMICO FETAL (centralização tipo II ou hipoxêmica). O Doppler é o exame que mais fornece informações A diferença reside no fato de que, na sobre as condições fetais, placentárias e descentralização fetal, os valores absolutos dos hemodinâmicas maternas e o que mais precocemente índices da umbilical e cerebral serão maiores detecta a diminuição da perfusão fetal entre todos os (evidenciando insuficiência placentária grave e métodos complementares disponíveis atualmente. É resistência ao fluxo na artéria cerebral decorrente do recomendado como a primeira ferramenta na edema cerebral e falência cardíaca). Há hipoxemia, monitorização de gestações sob risco de CIUR. acidemia extremas e hipercapnia. O Doppler da No CIUR, o Doppler é capaz de diferenciar os casos artéria umbilical evolui para a diástole zero e para a de insuficiência placentária daqueles relacionados a outras causas, como infecções, anomalias
diástole reversa e a CTG para o padrão terminal de sofrimento fetal crônico.
O Ducto venoso representa uma comunicação entre a veia umbilical e a cava inferior mais posteriormente. Seu diâmetro é cerca de 1/3 da veia umbilical, o que permite o sangue umbilical entrar pelo ducto venoso desenvolvendo aceleração significativa, entrando na veia cava inferior juntamente à hepática esquerda com grande velocidade e dirigido para o átrio esquerdo. No entanto, o sangue vindo através da veia hepática inferior e hepática direita apresenta velocidade inferior, direcionando para o átrio direito. Pouca mistura de sangue acontece entre o ducto venoso/hepática esquerda e veia cava inferior/hepática direita devido à diferença de velocidades e direção de fluxos. O ducto venoso funciona como um esfíncter entre a veia umbilical direita e átrio direito, evitando a passagem de todo fluxo pelo fígado. Mistura de sangue só ocorre num ponte mais distante do arco aórtico, após o sangue oxigenado já ter sido direcionado para coronárias e cérebro. A presença de pulsação na veia umbilical é o sinal de Doppler mais grave de comprometimento fetal e último que surge. O Doppler das artérias uterinas não tem valor na avaliação do sofrimento fetal, sendo reservado na avaliação do alto risco/pré-eclâmpsia e CIUR quando realizada no segundo trimestre. A primeira anormalidade é um aumento contínuo na resistência de ambas as artérias uterinas.
O perfil hemodinâmico fetal pelo Doppler deve ser feito a partir de 28 semanas em gestantes de altorisco. Aumento dos índices umbilicais, porém com fluxo diastólico preservado e sem CIUR, devemos intensificar a vigilância semanalmente. Na diástole reversa é mandatória a interrupção da gestação, independente da IG, por cesariana.
No puerpério imediato, a vagina e o introito vaginal gradativamente reduzem os seus diâmetros, deixando as carúnculas mirtiformes .
É o período de tempo de 6-8 semanas que se inicia após o parto (vaginal ou cesariana), com a expulsão da placenta. é uma fase ativa na qual acontecem fenômenos de natureza hormonal, psíquica e FUNÇÃO OVULATÓRIAS E MAMAS metabólica, marcada pelo retorno dos órgãos A função ovulatória retorna em aproximadamente 6reprodutivos e pela readaptação do organismo 8 semanas, caso a paciente não amamente. A ovulação é menos frequente nas pacientes que feminino à situação pré-gravídica. Didaticamente, o puerpério é dividido em 3 fases ou amamentam, mas ela e uma consequente gravidez podem ocorrer na lactação. Os ciclos costumam ser períodos: anovulatórios. Imediato: 1-10º dia Nas mamas, a primeira metade da gestação é Tardio: 10-45º dia marcada pela proliferação de células epiteliais Remoto: após 45º dia O estudo do puerpério é dividido em três etapas: alveolares e pela formação de novos ductos, pelo modificações involutivas e fisiológicas, desenvolvimento da arquitetura lobular. No final da gravidez, predomina a diferenciação para manifestações clínicas e assistência pós-natal. atividade secretora; aumento das glândulas à custa de hipertrofia dos vasos sanguíneos, da hipertrofia das células mioepiteliais e do tecido do conjuntivo; o depósito de gordura e a retenção de água e eletrólitos. ÚTERO E COLO UTERINO A amamentação deve ser estimulada desde a sala de Imediatamente após o secundamento pelas parto, para que ocorra a liberação de prolactina e de contrações, o útero inicia um processo de diminuição ocitocina. de volume. Torna-se totalmente intrapélvico em torno 15º dia e volta às dimensões pré-gravídicas em 4 semanas. As contrações uterinas respondem pela hemostasia da ferida placentária. O útero contraído, de consistência firme, damos o nome de globo de segurança de Pinard . A ação hemostática da contração miometrial sobre os vasos uterinos parietais é denominada de ligaduras vivas de Pinard . Após dois dias de pós-parto o colo ainda dá passagem a um ou dois dedos exploradores. Uma semana após o parto já encontra-se fechado. O orifício externo jamais volta ao normal, tornando- TRATO URINÁRIO se a uma fenda transversa . A hipotonia e relaxamento das paredes da bexiga e dos ureteres regridem em 2-8 semanas, mas podem ENDOMÉTRIO E VAGINA persistir por 3 meses. A dequitadura da placenta e das membranas leva O aumento da capacidade vesical, a dilatação ureteral consigo apenas a camada esponjosa da decídua. predispõe ao refluxo ureteral, e os traumatismos do Assim, aproximadamente dois dias após o parto são parto sobre o aparelho genital geram uma verdadeira encontradas na decídua basal remanescentes: a retenção urinária, aumentando o risco de infeções e camada superficial e basal. contribuem para a diminuição do débito urinário. A camada superficial da decídua basal é enfraquecida O fluxo plasmático real, a taxa de filtração e irregular, sofre necrose e é eliminada sob forma de glomerular e do clearance de creatinina retornam ao lóquios. normal nos primeiros 5 dias após o parto. Pequenas equimosas podem ser identificadas na mucosa vaginal traumatizada pela decídua da ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E apresentação fetal. HEMATOLÓGICAS O epitélio escamoso estratificado da vagina sofre um O DC aumenta no puerpério imediato em função da processo atrófico de origem hormonal denominado saída da placenta e da descompressão aorto-cava. crise vaginal pós-parto
O volume plasmático aumenta em 10% o pós-parto, pela descompressão aorto-cava e redistribuição dos líquidos corporais. Há um aumento significativo da RVP em virtude da eliminação da circulação placentária que funcionava como shunt arteriovenoso. A pressão venosa nos membros inferiores retorna ao normal com a involução do útero. Há leucocitose (25.000) sem desvio à esquerda. O sistema de coagulação é ativado devido ao parto e ao sangramento decorrente desse evento. Nas primeiras horas ocorre o consumo dos fatores de coagulação que visa o tamponamento do sangramento na cavidade uterina. A dor resulta das contrações uterinas vigorosas que são responsáveis pela contenção do sangramento uterino do sitio placentário. Há eliminação considerável de exsudatos e transudatos misturados com elementos celulares descamados e sangue, denominados lóquios, que podem ser vermelhos evoluindo para róseos e serossanguinolento. Há uma redução de peso de 5-6kg, resultante do esvaziamento uterino e da perda sanguínea de 1-2kg de líquido justificada pela regressão do edema com depleção de sódio. Nos primeiros 3 dias do puerpério, a temperatura corporal pode se encontrar elevada. Febre do leite. Alterações do ritmo circadiano e do humor são fenômenos comuns e transitórios. Pode haver disforia pós-parto, em aproximadamente em 60% das mulheres e se caracteriza por alterações do humor transitórias. Benignas e autolimitadas. No puerpério imediato é importante a avaliação da frequência cardíaca, PA e temperatura. As perdas vaginais devem ser observadas e o fundo uterino deve ser palpado ara que seja detectada eventual hipotonia ou atonia uterina. A deambulação precoce ajuda a prevenir TVP e TEP. A episiorrafia não necessita de uso de antissépticos e de curativos na região perineal. A fenda operatória (cesariana) é aconselhável descobri-la a partir do segundo dia, para sua avaliação. As mamas e as papilas não precisam ser higienizadas antes e após a amamentação. Essa prática tende a retirar a camada de proteção da pele e a favorecer o aparecimento de fissuras. O massageamento antes da mamada, o seu esvaziamento completo e a
alternância do seio oferecido são medidas de prevenção do ingurgitamento mamário. A paciente Rh negativo, não sensibilizada (Coombs indireto negativo) cujo RN é Rh positivo, deve receber imunoglobulina anti-RH(D). Na maioria das vezes, salvo na presença de intercorrências, a alta hospitalar ocorre em até 48h após o parto vaginal u em 72h após a cesariana. A ingesta de líquidos deve ser incentivada. É recomenda uma alimentação de fácil digestão, hiperproteica com bom teor calórico. Caso o aleitamento materno bem estabelecido ode eventualmente, ocorrer ovulação, normalmente após o segundo mês. A atividade sexual por ser estabelecida após o 30º dia do parto.
A hemorragia puerperal é definida e diagnosticada clinicamente como um sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (vertigem, síncope) e/ou que resulta em sinais de hipovolemia. Classifica-se em: primária/precoce/imediata que ocorre nas primeiras 24h; ou secundária/tardia que ocorre após as 24h até 6-12 semanas pós-parto. A hemostasia uterina depende principalmente da contração miometrial e da produção de prostaglandinas e, em menor grau, da cascata de coagulação. Outras causas: hipotonia ou atonia uterina; laceração do trajeto; retenção placentária ou fragmentos; rotura uterina; inversão uterina, distúrbios da coagulação.
A OMS recomenda a adoção de conduta ativa no momento da dequitação com o uso de 10 UI de ocitocina, via IM, logo após a expulsão fetal. A Síndrome de Sheehan resulta da necrose hipofisária isquêmica e constitui uma complicação tardia da hemorragia obstétrica de qualquer etiologia, principalmente por atonia ou descolamento prematuro da placenta. A hipóxia, em função do espasmo das artérias pituitárias leva à necrose a qual provoca uma insuficiência hipofisária em graus variáveis, envolvendo agalactia, amenorreia, atrofia genital, hipotireoidismo e insuficiência adrenal.
Uso de uterotônicos (ocitocina, metilergonovina, misoprostol)
O tratamento cirúrgico: revisão do canal de parto; suturas de B-Lynch; ligadura das artérias uterinas; embolização seletiva das artérias uterinas; histerectomia (última opção).
SOBREDISTENSÃO E SUBINVOLUÇÃOUTERINA, LACERAÇÕES Como mencionado anteriormente, é fator de risco para a atonia/hipotonia uterina. A polidramnia e a gestação múltipla podem tornar mais prolongada a involução normal do útero a determinar perdas sanguíneas acentuadas e lóquios hemorrágicos. O útero apresenta volume superior ao esperado, os lóquios se mantêm vermelhos e o canal se mantém entreaberto. As lacerações do trajeto constituem a segunda maior causa de hemorragia puerperal precoce. As principais causas são: episiotomia extensa, feto macrossômico, manobra de Kristeller intempestiva, parto pélvico operatório. O tratamento é realizado por revisão sistemática do canal de parto, hemostasia imediata e correção das lacerações.
HIPOTONIA-ATONIA UTERINA É a principal causa de hemorragia e choque RETENÇÃO PLACENTÁRIA OU RESTOS hipovolêmico após o secundamento. É uma das PLACENTÁRIOS principais indicações e histerectomia pós-parto. A retenção da placenta ou de restos placentários Os fatores de risco são: miométrio mal perfundido, causa hemorragia em virtude da dificuldade de menor contração miometrial, anestesia geral, contração miometrial. sobredistensão uterina, parto prolongado, Pode resultar da retenção de cotilédones avulsos, corioamnionite. lobo suscenturiado ou acretismo placentário. O principal achado clínico e o sangramento vaginal O tratamento baseia-se na infusão de ocitócitos, na que pode ser pouco volumoso. remoção da placenta ou dos restos placentários, após O exame físico encontra o útero subinvoluído acima anestesia, mediante a manobra de Credé . da cicatriz umbilical, flácido e depressível. Esta tem como pré-requisito o cateter vesical, e A conduta consiste na infusão rápida de volume corrige a eventual anteflexão do fundo uterino, (2.000-3.000ml) de SRL/SF; cateter vesical; associada à uma pequena massagem. Caso haja hemoderivados; massagem de fundo uterino falha, impõe-se a realização do descolamento (manobra de Hamilton). manual da placenta ( curagem).
Deve ser feito com cautela para evitar inversão uterina.
HEMATOMAS Em alguns casos a perda sanguínea pode não se exteriorizar e ficar retida na forma de um hematoma. Os hematomas mais comuns são os vulvoperineais, vaginais, pós-episiotomias e subperitoneais. Observa-se uma tumoração de crescimento rápido, não redutível, de coloração azul ou violácea e dolorosa. Os hematomas genitais são reabsorvidos, se rompem se encistam ou se infectam. Podem se manifestar como um quadro e choque, principalmente os grandes hematomas intracavitários. Nos hematomas volumosos, com compressão de órgãos vizinhos e dor intensa, indica-se a abertura seguida de hemostasia do vaso sangrante, colocação de dreno e curativo compressivo. Grandes hematomas indica-se laparotomia. INVERSÃO UTERINA É uma complicação rara e que se deve à má assistência ao secundamento, com tração exagerada do cordão umbilical ligado à placenta ainda implantada no fundo uterino. As causas de maior expressão são: hipotonia uterina; esvaziamento súbito; tração sobre o cordão umbilical; aumento da pressão abdominal.
Caracteriza-se por dor aguda e hemorragia precoce que leva ao choque em minutos. O primeiro sinal de inversão é o fundo uterino deprimido. O tratamento inclui a instituição de dois acessos venosos distintos, um para perfusão de solução salina e outro para hemotranfusão, e a correção manual
imediata da inversão, de preferência sob anestesia geral. Manobra de Taxe .
Logo após o sucesso da manobra, suspende-se o uterolítico e administra-se ocitocina em altas doses para manter o útero em sua posição. A manobra de Taxe é efetiva em mais de 90% dos casos.
Infecção puerperal ou morbidade febril puerperal pode ser definida como um quadro febril (>38º) com duração superior a 48h, dentro dos primeiros 10 dias do puerpério, excluindo-se as primeiras 24hs.
A endometrite é considerada a forma clínica mais frequente de infecção puerperal e constitui o início de quase todos os processos infecciosos do útero e anexos. Em partos vaginais os fatores de risco são: rotura das membranas superiores a 12h, bacteriúria intraparto, múltiplos toques vaginais, monitorização interna. Corioamnionite. A cesariana é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da infecção puerperal.
A profilaxia é feita com a investigação e correção de fatores predisponentes, toque vaginal parcimonioso, correção das distocias e discinesias, sutura de lacerações do trajeto, ATB perioperatório.