Referat Anestesi pada Obstetri
Pembimbing: Dr. Imam Sudrajat Sp.An MSi Med
Disusun oleh: Rismeiniar Yuniar Pattisina (112012145)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT BAYUKARTA PERIODE 25 November – November – 14 14 Desember 2013
KATA PENGANTAR
Puji syukur patut dipanjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas terselesainya pengerjaan makalah ini. Makalah ini disusun untuk memenuhi syarat dalam melengkapi tugas dalam kegiatan kepaniteraan ilmu anestesi. Secara umum, materi yang dijelaskan dalam makalah ini berfokus pada obstetri anestesi Penulis menyadari bahwa banyak uraian dalam makalah ini yang masih jauh dari sempurna. Penulis sadar bahwa kelemahan dan kekurangan pasti tampak dalam makalah ini, oleh karena itu saran dan kritik akan menjadi masukan yang berharga untuk perbaikan di masa yang akan datang. Penulis berharap karya yang kecil ini dapat menjadi bekal ilmu pengetahuan bagi para pembaca dan menjadi rahmat yang tak terputus bagi kita semua, amin.
Karawang, 14 Desember 2013
Penulis
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ..........................................................................................................
2
Daftar Isi ...................................................................................................................
3
BAB I
Pendahuluan Latar Belakang .....................................................................................
BAB II
4
Pembahasan Fisiologi Kehamilan .............................................................................
5
Teknik Anestesi ...................................................................................
7
Anestesi Lokal ..............................................................................
7
Anestesi Intravena ........................................................................
9
Anestesi Regional .........................................................................
12
Kesimpulan ............................................................................................
16
Daftar Pustaka ...........................................................................................................
17
BAB III
3
BAB I PENDAHULUAN
Di negara maju, pasien sudah terbiasa mendapatkan analgetika untuk mengurangi rasa sakit pada saat persalinan, yaitu dengan penggunaan anestesia lokal dan umum. Di Indonesia, rasa sakit waktu persalinan masih dapat ditolerir ibu sampai saat persalinan bayi berlangsung, tetapi (pada umumnya) parturien tidak dapat menahan rasa sakit pada waktu dilakukan penjahitan terhadap luka episiotomi, dan parturien minta dipati-rasa. Di samping itu, anestesia lokal atau umum memang diperlukan oleh operator (penjahit luka), sehingga ia dapat melakukan tugasnya dengan baik, tenang dan aman. Sebaiknya, tindakan anestesia lokal maupun umum ini dapat dilakukan sendiri oleh dokter yang menolong persalinan. Hal ini mengingat bahwa tindakan-tindakan ringan (yang dilakukan oleh seorang ahli penyakit kandungan) sering kali hanya memerlukan waktu anestesia yang sangat singkat. Terlebih lagi, bila tempat dimana ia bekerja belum ada seorang teman sejawat yang ahli anstesia. Ahli obstetri dan ginekologi seringnya semata-mata bertanggung jawab terhadap anelgesia/sedasi dan blok regional sepanjang prosedur rawat jalan dan berbasis jasa. Petunjuk The American Society of Anesthesiologists untuk ketetapan analgesia/sedasi bagi kalangan
non-ahli
anestesi
memberikan
rekomendasi
yang
bermanfaat
untuk
memaksimalkan keamanan pasien selama prosedur rawat jalan dan berbasis jasa. Tehnik analgesia untuk pasien-pasien obstetri dan ginekologi termasuk infiltrasi lokal dan blok regional dengan atau tanpa sedasi, agen parenteral dan blokade neuraksial sepanjang persalinan, dan anestesi umum untuk pembedahan yang lebih ekstensif dan, adakalanya, untuk persalinan sesar. Meskipun the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan the American Society of Anesthesiologists (ASA) telah menetapkan tujuan untuk memastikan ketetapan yang tepat pada layanan anestesi di seluruh rumah sakit yang menyediakan perawatan obstetri memastikan layanan seperti itu menyisakan tantangan, khususnya pada rumah sakit yang lebih kecil atau di daerah pedesaan.
4
BAB II PEMBAHASAN
Fisiologi Kehamilan
Sistem pernapasan Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Functional residual capacity menurun sampai 15-20 %, cadangan oksigen juga berkurang. Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen demand) meningkat sampai 100%. Menjelang atau dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan napas pada 30% kasus, menyebabkan penurunan PaO2yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi, meskupun dengan disertai denitrogenasi. Ventilasi per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil.
Sistem kardiovaskular Peningkatan isi sekuncup / stroke volume sampai 30%, peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%. Volume plasma meningkat sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat hanya sampai 25%, menyebabkan terjadinya dilutional anemia of pregnancy. Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan / kompresi vena cava inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya supine hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin. Pada persalinan, kontraksi uterus/his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari plasenta sebesar 300-500 cc selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah jantung meningkat, sampai 80%. Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal bervariasi, dapat sampai 400-600 cc. Pada sectio cesarea, dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state.
Ginjal Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada trimester pertama, namun menurun sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat kehamilan aterm. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron. Kadar 5
kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal. Pasien dengan preeklampsia mungkin berada dalam proses menuju kegagalan fungsi ginjal meskipun pemeriksaan laboratorium mungkin menunjukkan nilai “normal”.
Sistem gastrointestinal Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu terjadi juga peningkatan sekresi asam lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat. Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi dan penurunan sintesis. Pada pemberian suksinilkolin dapat terjadi blokade neuromuskular untuk waktu yang lebih lama. Lambung harus selalu dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya (asam lambung, makanan) tanpa memandang kapan waktu makan terakhir.
Sistem saraf pusat Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit. Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).
Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta Juga menjadi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa semua obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin.
6
Teknik Anestesi
Prinsip teknik anestesi harus memenuhi kriteria: 1. Sifat anelgesi yang cukup kuat 2. Tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu 3. Toksisitas rendah aman terhadap ibu dan bayi 4. Tidak mendepresi janin 5. Relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi rahim
Risiko yang mungkin timbul pada saat penatalaksanaan anestesi adalah sebagai berikut. 1. Adanya gangguan pengosongan lambung 2. Terkadang sulit dilakukan intubasi 3. Kebutuhan oksigen meningkat 4. Pada sebagian ibu hamil, posisi terletang (supine) dapat menyebabkan hipotensi (“supine aortocaval syndrome”) sehingga janin akan mengalami hipoksia/asfiksia.
An estesi L okal
Macam-macam anestesi lokal a) Infiltrasi langsung di sekitar luka
Inervasi saraf di sekitar perineum berasal dari nervus pudendus. Untuk luka perineum tingkat pertama dan kedua, cukup dilakukan infiltrasi lokal di sekitar lokasi jahitan luka. Bahan analgesia yang lazim dipergunakan adalah lidokain (2-3 ampul, untuk sisi kanan dan kiri). Selanjutnya ditunggu dua menit, dan jahitan terhadap luka episiotomi dapat dilakukan dengan aman dan tenang. b) Blok nervus pudendus
Nervus pudendus menyarafi otot levator ani, dan otot perineum profunda serta superfisialis. Dengan memblok saraf pudendus, akan tercapai anestesi setempat sehingga memudahkanoperator untuk melakukan reparasi terhadap perineum yang mengalami robekan. Teknik blok saraf pudendus:
Siapkan 10 cc larutan lidokain 0,5-1% untuk anestesia.
Tangan kanan dimasukkan kedalam vagina untuk mencapai spina iskiadika.
Jarum suntik ditusukkan sampai menembus ujung ligamentum sakrospinarium, tepat dibelakang spina iskiadika.
7
Kemudian jarum diarahkan agak ke inferolateralis, dilakukan aspirasi, untuk menghindarkan masuknya obat anestesi lokal ke dalam pembuluh darah.
Suntikan diberikan sebanyak 10 cc dan ditunggu selama 2-5 menit sehingga efek anestesi tercapai.
c) Blok servikal
Lidokain 1% sebanyak 10 cc disuntikkan di bagian kanan dan kiri (pada jam 3 & 9), sehingga didapat efek anestesi yang bersifat singkat. Setelah penyuntikan dilakukan, tunggulah beberapa saat (3-5 menit) untuk mencapai keadaan anestetik, kemudian tindakan intrauterin dapat dilakukan.
Komplikasi anestesi lokal Komplikasi terjadi bila anestesia lokal masuk ke dalam pembuluh darah, sehingga menimbulkan intoksikasi susunan saraf pusat. Oleh karena itu harus dilakukan upaya untuk menghindarkan masuknya obat anestesi ke dalam pembuluh darah, dengan jalan melakukan aspirasi, sebelum penyuntikan dilakukan. Gejala intoksikasi obat anestesi lokal adalah : Pusing dan kepala terasa ringan Tinitus Perilaku aneh Kejang-kejang Terdapat gangguan pernapasan Intoksikasi pada sistem kardiovaskuler, dengan gejala awal hipertensi dan
takikardi, kemudian diikuti hipotensi dan bradikardi.
Penanganan intoksikasi obat anestesi lokal yang masuk ke pembuluh darah Bila terjadi kejang, dapat diatasi dengan memberikan : Pentotal Valium
Bila terjadi gangguan pada sistem kardiovaskuler: Berikan infus secepatnya Berikan efedrin hingga tekanan darah naik Bila keadaan pasien gawat, maka pasien dapat dirujuk ke rumah sakit yang
mempunyai fasilitas cukup.
8
Apabila dalam melakukan pertolongan sederhana, diperkirakan dapat terjadi
komplikasi yang serius, maka pasien perlu dipasangi infus, karena akan memudahkan pemberian obat-obat antidotum (jika diperlukan).
An estesi I ntr avena
Indikasi : 1. Gawat janin 2. Ada kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional 3. Diperlukan keadaan relaksasi uterus
Keuntungan : 1. Induksi cepat 2. Pengendalian jalan napas dan pernapasan optimal 3. Risiko hipotensi dan instabilitas kardiovaskular lebih rendah
Kerugian : 1. Risiko aspirasi pada ibu lebih besar 2. Dapat terjadi depresi janin akibat pengaruh obat 3. Hiperventilasi pada ibu dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia dan asidosis pada janin 4. Kesulitan melakukan intubasi tetap merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas maternal
Macam-macam anestesi intravena a) Pentotal Penggunaan pentotal dalam bidang obstetri dan ginekologi banyak ditujukan untuk induksi anestesia umum dan sebagai anestesia singkat.
Dosis pentotal Dosis pentotal yang dianjurkan adalah 5 mg/kg BB dalam larutan 2,5% dengan pH 10.8, tetapi sebaiknya hanya diberikan 50-75 mg.
Keuntungan pentotal Cepat menimbulkan rasa mengantuk (sedasi) dan tidur (hipnotik). 9
Termasuk obat anestesia ringan dan kerjanya cepat. Tidak terdapat delirium Cepat pulih tanpa iritasi pada mukosa saluran napas.
Komplikasi pentotal
Lokal (akibat ekstravasasi), dapat menyebabkan nekrosis
Rasa panas (bila pentotal langsung masuk ke pembuluh darah arteri)
Depresi pusat pernapasan
Reaksi vertigo, disorientasi, dan anfilaksis
Kontraindikasi pentotal Pentotal merupakan kontraindikasi pada pasien-pasien yang disertai keadaan berikut: Gangguan pernafasan Gangguan fungsi hati dan ginjal Anemia Alergi terhadap pentotal
Apabila dilakukan anestesi intravena menggunakan pentotal, sebaiknya pasien dirawat inap karena efek pentotal masih dijumpai dalam waktu 24 jam, dan hal ini membahayakan bila pasien sedang dalam perjalanan.
b) Ketamin Ketamin termasuk golongan non barbiturat dengan aktivitas “ rapid setting general anaesthesia”, dan diperkenalkan oleh Domine dan Carses pada tahun 1965. Sifat ketamin : o
Efek analgetiknya kuat
o
Efek hipnotiknya ringan
o
Efek disosiasinya berat, sehingga menimbulkan disorientasi dan halusinasi
o
Mengakibatkan disorientasi (pasien gaduh, berteriak)
o
Tekanan darah intrakranial meningkat
o
Terhadap sistem kardiovaskuler, tekanan darah sistemikmeningkat sekitar2025%
o
Menyebabkan depresi pernapasan yang ringan (vasodilatasi bronkus)
10
Premedikasi pada anestesia umum ketamin Pada anestesia umum yang menggunakan ketamin, perlu dilakukan premedikasi dengan obat-obat sebagai berikut:
Sulfas atropin, untuk mengurangi timbulnya rasa mual / muntah
Valium, untuk mengurangi disorientasi dan halusinasi
Dosis ketamin Dosis ketamin yang dianjurkan adalah 1-2 mg/kg BB, dengan lama kerja sekitar 1015 menit. Dosis ketamin yang dipakai untuk tindakan D & K (dilatasi dan kuretase) atau untuk reparasi luka episiotomi cukup 0,5 – 1 mg/Kg BB.
Indikasi anestesi ketamin Pada opersasi obstetri dan ginekologi yang ringan dan singkat Induksi anastesia umum Bila ahli anastesia tidak ada, sedangkan dokter memerlukan tindakan anastesia
yang ringan dan singkat.
Kontra indikasi anastesia ketamin (ketalar)
Hipertensi yang melebihi 150 / 100 mmHg
Dekompensasi kordis
Kelainan jiwa
Komplikasi anastesia ketamin Terjadi disorientasi Mual / muntah, diikuti aspirasi yang dapat membahayakan pasien dan dapat
menimbulkan pneumonia. Untuk menghindari terjadinya komplikasi karena tindakan anastesia sebaiknya
dilakukan dalam keadaan perut / lambung kosong. Setelah pasien dipindahkan ke ruangan inap, pasien diobservasi dan posisi
tidurnya dibuat miring (ke kiri / kanan), sedangkan letak kepalanya dibuat sedikit lebih rendah.
c) Anastesia analgesia dengan valium
11
Valium tergolong obat penenang (tranquilizer), yang bila diberikan dalam dosis rendah bersifat hipnotis. Obat ini jarang digunakan secara sendiri (tunggal), dan selalu diberikan secara IV bersama dengan ketamin, dengan tujuan mengurangi efek halusinasi ketamin.
Dosis Valium 10 g IV atau IM. Bila digunakan untuk induksi anastesi, dosis nyasebesar 0,2 – 0,6 mg/kg BB.
d) Diprivan Komposisi diprivan adalah sebagai berikut : 10 % minyak kacang kedelai 1,2 % fosfatida telur 2,25 % gliserol Keseluruhannya merupakan larutan 1% dalam air, dalam bentuk emulsi.
Diprivan sangat baik karena tidak memerlukan obat premedikasi. Disamping itu kesadaran pasien pulih dengan cepat, tanpa terjadi perubahan apapun. Diprivan juga tidak menimbulkan depresi pusat pernafasan ataupun gangguan jantung. Oleh karena itu, ketika diprivan digunakan untuk pertama kalinya pada tahun 1977, obat ini langsung menduduki tempat tertinggi untuk kepentingan operasi-operasi yang ringan dan singkat.
An estesi Region al
Pelaksanaan blok epidural (blok spinal) bersifat spesialistik, sehingga sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli anastesia. Sebagai gambaran, berikut ini dikemukakan beberapa hal tentang anastesia epidural atau spinal. Obat anastesia yang banyak dipakai adalah :
Lidonest
Bupivacain ( Marcain)
Lidokain
Dalam melakukan tindakan kecil pada obstetri dan ginekologi, seperti : penjahitan kembali luka episiotomi, dilatasi dan kuretase, atau biopsi dianjurkan untuk melakukan anastesia secara intravena (lebih mudah dan aman). Dinegara yang sudah maju,
12
kebanyakan kasus persalinannya memerlukan tindakan anastesia lumbal, sakral, atau kaudal.
An algesi/ blok epidur al (lumbal) : sering digunakan untuk persalinan per vaginam. An estesi epidur al atau spin al : sering digunakan untuk persalinan per abdominam/ sectio
cesarea.
Keuntungan : Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat
dicegah/dikurangi. Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartis ipasi aktif dalam persalinan. Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi umum) Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia regional
sudah siap.
Kerugian : 1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis) 2. Waktu mula kerja (time of onset ) lebih lama 3. Kemungkinan terjadi sakit kepala pasca punksi. 4. Untuk persalinan per vaginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun, sehingga kemajuan persalinan dapat menjadi lebih lambat.
Kontraindikasi : a) Pasien menolak b) Insufisiensi utero-plasenta c) Syok hipovolemik d) Infeksi / inflamasi / tumor pada lokasi injeksi e) Sepsis f) Gangguan pembekuan g) Kelainan SSP tertentu
Teknik :
Pasang line infus dengan diameter besar, berikan 500-1000 cc cairan kristaloid (Ringer Laktat). 13
15-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida
Observasi tanda vital
Epidural : posisi pasien lateral dekubitus atau duduk membungkuk, dilakukan
punksi antara vertebra L2-L5 (umumnya L3-L4) dengan jarum/trokard. Ruang epidural dicapai dengan perasaan “hilangnya tahanan” pada saat jarum menembus ligamentum flavum.
Spinal / subaraknoid : posisi lateral dekubitus atau duduk, dilakukan punksi antara
L3-L4 (di daerah cauda equina medulla spinalis), dengan jarum / trokard. Setelah menembus ligamentum flavum (hilang tahanan), tusukan diteruskan sampai menembus selaput duramater, mencapai ruangan subaraknoid. Identifikasi adalah dengan keluarnya cairan cerebrospinal, jika stylet ditarik perlahan -lahan.
Kemudian obat anestetik diinjeksikan ke dalam ruang epidural / subaraknoid.
Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah operasi, menggunakan jarum halus atau kapas.
Jika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Daerah punksi ditutup dengan kasa dan plester.
Kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan selanjutnya.
Obat anestetik yang digunakan Lidocain 1-5%, chlorprocain 2-3% atau bupivacain 0.25-0.75%. Dosis yang dipakai untuk anestesi epidural lebih tinggi daripada untuk anestesi spinal.
Komplikasi yang mungkin terjadi Jika terjadi injeksi subarachnoid yang tidak diketahui pada rencana anestesi epidural dapat terjadi total spinal anesthesia, karena dosis yang dipakai lebih tinggi. Gejala berupa nausea, hipotensi dan kehilangan kesadaran, dapat sampai disertai henti napas dan henti jantung. Pasien harus diatur dalam posisi telentang / supine, dengan uterus digeser ke kiri, dilakukan ventilasi O2 100% dengan mask disertai penekanan tulang cricoid, kemudian dilakukan intubasi. Hipotensi ditangani dengan memberikan cairan intravena dan ephedrine. Injeksi intravaskular ditandai dengan gangguan penglihatan, tinitus, dan kehilangan kesadaran. Kadang terjadi juga serangan kejang. Harus dilakukan intubasi pada pasien,
14
menggunakan 1.0 – 1.5 mg/kgBB suksinilkolin, dan dilakukan hiperventilasi untuk mengatasi asidosis metabolik. Komplikasi neurologik yang sering adalah rasa sakit kepala setelah punksi dura. Terapi dengan istirahat baring total, hidrasi (>3 L/hari), analgesik, dan pengikat / korset perut (abdominal binder).
15
BAB III KESIMPULAN
Perubahan fisiologis kehamilan akan mempengaruhi tekhnik anestesi yang akan digunakan. Risiko yang mungkin timbul pada saat penatalaksanaan anestesi adalah seperti adanya gangguan pengosongan lambung, terkadang sulit dilakukan intubasi, kebutuhan oksigen meningkat, dan pada sebagian ibu hamil posisi terletang (supine) dapat menyebabkan hipotensi (“supine aortocaval syndrome”) sehingga janin akan mengalami hipoksia/asfiksia. Teknik anestesi local (infiltrasi) jarang dilakukan, terkadang setelah bayi lahir dilanjutkan dengan pemberian pentothal dan N 2O/O2 namun analgesi sering tidak memadai serta pengaruh toksik obat lebih besar. Anestesi regional (spinal atau epidural) dengan teknik yang sederhana, cepat, ibu tetap sadar, bahaya aspirasi minimal, namun sering menimbulkan mual muntah sewaktu pembedahan, bahaya hipotensi lebih besar, serta timbul sakit kepala pasca bedah. Anestesi umum dengan teknik yang cepat, baik bagi ibu yang takut, serba terkendali dan bahaya hipotensi tidak ada, namun kerugian yang ditimbulkan kemungkinan aspirasi lebih besar, pengaturan jalan napas sering mengalami kesulitan, serta kemungkinan depresi pada janin lebih besar.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Hurford WE. Clinical anesthesia procedures of the massachussetts general hospital. 2002. USA:Lippincott Williams-Wilkins. 2. Barrash PG. Handbook of clinical anesthesiology. 2001. USA: Lippincott WilliamsWilkins 3. Wargahadibrata AH. Anestesiologi. 2008. Bandung: SAGA 4. Miller RD 2000. Anesthesia 5 th Edition. Philadhelphia: Churcill Livingstone
17
