OBSTETRICIA Dr. Jaime Torres Arias
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TRABAJO DE PARTO Planos de Hodge
Canal del Parto
DEFINICION
Estática fetal
ES UN PROCESO FISIOLOGICO QUE POR LO GENERAL PROGRESA SIN COMPLICACIONES
Parto vaginal
Cesárea
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DEFINICIÓN SITUACIÓN
Relación entre feto y la vertical uterina: longitudinal, transversa u oblicua.
PRESENTACIÓN
Es la parte fetal que está en relación con la pelvis materna: cefálica, podálica.
POSICIÓN
Orientación respecto a la pelvis.
ACTITUD
Relación que tienen entre si las diferentes partes fetales.
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TRABAJO DE PARTO I PERIODO: DILATACIÒN
MOVIMIENTOS CARDINALES DEL TP
¿Cuándo se inicia el T de P? ENCAJAMIENTO
SINCLITISMO
•DESCENSO •ENCAJAMIENTO •FLEXION •ROTACION INTERNA •EXTENSION •ROTACION EXTERNA •EXPULSION
ACTIVIDAD UTERINA= Intensidad x Frecuencia (Unidades Montevideo)
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TRABAJO DE PARTO II PERIODO: EXPULSIVO
EPISIOTOMÍA
III PERIODO: ALUMBRAMIENTO Desprendimiento Separación Hemostasia Expulsión
EPISIORRAFIA
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MANIOBRA DE BRANDT ANDREWS
TIPO SCHULTZE (80%) Cara fetal Forma hematoma retroplacentario TIPO DUNCAN (20%) Cara materna No forma hematoma retroplacentario
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TRABAJO DE PARTO Tiempos Esperados
Etapas del Parto Primera Etapa
Fase Latente
Nulípara
Hasta 20 h
Multípara
Hasta 14 h
Nulípara
1.2 cm/h (6 horas)
Multípara
1.5 cm/h (4 horas)
Nulípara
1 cm/h
Multípara
2 cm/h
Nulípara
90-120 minutos
Multípara
60 minutos
Nulípara
45 minutos
Multípara
30 minutos
Fase Activa Dilatación
Descenso
Segunda Etapa (Expulsivo) Tercera Etapa (Alumbramiento )
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ANOMALÍAS DEL TP FASE LATENTE PROLONGADA Nulíparas > 20 horas Multíparas > 14 horas FASE ACTIVA PROLONGADA Nulíparas < 1.2 cm/h Multíparas < 1.5 cm/h DETENCION SECUNDARIA DE LA DILATACION Cese de dilatación durante 2 horas o más
DESCENSO PROLONGADO Nulíparas < 1 cm/h Multíparas < 2 cm/h PARTO PRECIPITADO Nulíparas Dilatación y descenso > 5 cm/h Multíparas Dilatación y descenso > 10 cm/h
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DISTOCIAS TONO
DISTOCIAS MECÁNICAS
Hipotonia < 8 mm Hg
COORDINACIÓN INCOORDINACION UTERINA
Hipertonia > 12 mm Hg
ANILLO DE CONTRACCIÓN DISTOCIA CERVICAL PASIVA
INTENSIDAD
Hipositolia < 20 mmHg
INVERSION DE GRADIENTE
Hipersistolia > 50 mmHg
NORMAL
FRECUENCIA
Mas precoz
CUERNOS
Mas intensa
Bradisistolia <2 cont/10`
Mas duradera SEGMENTO
Taquisistolia > 5 cont/10` www.qxmedic.com
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DISTOCIAS DISTOCIAS PÉLVICAS
ESTRECHEZ SUPERIOR
GINECOIDE
ANDROIDE
Conjugado diagonal < 11. 5cm ESTRECHEZ MEDIO CALDWELL - MOLOY
Diametro biciatico < 9 cm ESTRECHEZ INFERIOR Diametro biisquiatico < 8 cm www.qxmedic.com
ANDROPOIDE –
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PLATIPELOIDE
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DISTOCIAS DISTOCIAS FETALES SINCIPUCIO
GRADO I FONTANELA ANTERIOR OF: 12 cm
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PRESENTACIÓN FRENTE
GRADO II NARIZ OM: 13. 5 cm
CARA
GRADO III MENTON SMB: 9.5 cm
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PARTO PRETÉRMINO DEFINICIÓN
FACTORES DE RIESGO
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
• Causa desconocida 50%
Presencia de DU 1 cada 10 minutos, de 30 segundos, con borramiento del cérvix ≤50% y una dilatación ≤2cm entre las 20⁻37 ss. TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
DU igual o mayor que la descrita pero con cambios cervicales, borramiento ≥50% y dilatación >2cm. www.qxmedic.com
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MATERNAS
UTERINAS
ENFERMEDAD SISTEMICA GRAVE HABITOS NOCIVOS EHE TRAUMATISMOS
MALFORMACIONES SOBREDISTENSION AGUDA (POLIH) MIOMAS INFECCION INTRAMNIOTICA
PLACENTARIAS
FETALES
DPPNI PP CORIOANGIOMA SANGRADO MARGINAL RPM
MALFORMACIONES GESTACIÓN MULTIPLE HIDROPS FETAL RCIU SFA
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PARTO PRETÉRMINO DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGÍA
MARCADORES ECOGRÁFICOS
CLÍNICA
-Antecedente de PP -Pérdida prematura de tapon mucoso -Sensación de contracciones -Hemorragia vaginal www.qxmedic.com
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•Long cx < 3cm •DILATACIÓN DEL OCI superior a 1 cm. •PROTRUSIÓN DE MEMBRANAS a través del OCI. •DISMINUCIÓN MOV RESPIRATORIOS FETALES.
MARCADORES BIOQUIMICOS
•FIBRONECTINA en cérvix >20ss •MEDIADORES INFLAMATORIOS: IL6 en moco cx
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PARTO PRETÉRMINO TRATAMIENTO CONTROL MATERNO: Control de CFV Control de DU y modificación cervical CONTROL FETAL: RCTG cada 12h TRATAMIENTO: Tocólisis Reposo absoluto Sueroterapia Tto de ITU si se confirma Cultivos: vaginales y rectales y Tto (+) Maduración pulmonar Ecografía c/ 3 d con LC www.qxmedic.com
Conducta obstétrica TRATAMIENTO TOCOLÍTICOS CORTICOIDES CONTRAINDICACIONES Gestación >34 semanas Parto en periodo de dilatación Corioamnionitis Afectación fetal Afectación materna –
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PARTO PRETÉRMINO
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EMBARAZO PROLONGADO DEFINICIÓN
FACTORES RIESGO
• Duración > 42 sem. 10% gestaciones • Embarazo fisiológicamente prolongado: NO hay anomalías ni sufrimiento fetal. Riesgo de DISTOCIA por > peso fetal.
1. 2. 3. 4. 5.
Primigravidez Antecedente previo Sexo fetal masculino Sobrepeso materno Anencefalia
• Embarazo patológicamente prolongado: Existen signos de insuficiencia placentaria, CIR II, oligoamnios, afectación fetal.
ETIOLOGÍA 1. 2.
Desconocida Frecuente: error FUR www.qxmedic.com
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EMBARAZO PROLONGADO
Valoración y Conducta -RCTE
Cada 48 h
no estresante
-Ecografía -Amnioscopia -Valoración cervical (Test de Bishop)
Inducción del parto cuando: -Alguna de las pruebas es patológica -test de Bishop es > 5 (cervix favorable) www.qxmedic.com
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EMBARAZO PROLONGADO BISHOP
INDUCCIÓN DEL PARTO
Inducción del Parto < 5
• Contraindicaciones: • Indicaciones: • Gestación prolongada – CI parto vaginal • CIR – Gemelaridad >5 • RPM >12h – Presentación no cefálica • Corioamninitis – Cicatriz uterina • Patología materna – Sufrimiento fetal -Amniorrexis • Muerte fetal
-Prostaglandinas E1 intracervical + maniobra de Hamilton
-Oxitocina
-Oxitocina 6-12 h después Inducir con oxitocina directamente si BOLSA ROTA > 12h, aunque bishop <5 www.qxmedic.com
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COMPLICACIONES – RPC 986967458 – RPM #999102700
RPM DEFINICIÓN
FISIOPATOLOGÍA
ETIOPATOGENIA
Es la solución de continuidad de las membranas corioamnioticas antes de que se inicíe el trabajo de parto
EPIDEMIOLOGÍA 8% embarazo a termino. 33% partos prematuros RMP es responsable del 20 % de la mortalidad perinatal cuando ocurre antes de las 32 SDG. www.qxmedic.com
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RPM CLÍNICA
FACTORES DE RIESGO
Perdida de LA transvaginal Olor típico “lejía” Valsalva (+) Especuloscopia (+)
MATERNAS INCOMPETENCIA OCI HEMORRAGIA – RPM ANTERIOR INFECCION GENITAL BAJA – ITU TRAUMATISMO HABITOS NOCIVOS MIOMATOSIS UTERINA
ECO: OLIGOHIDRAMNIOS
EXÁMENES AUXILIARES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Test nitrazina (pH) Cristalografia (helecho) Coloracion azul de nilo Coloracion azul de evans Fosfatidilglicerol Amnisure (PAMG-1) ECO: Oligohidramnios
FETALES GESTACIÓN MULTIPLE DISTOCIA DE PRESENTACIÓN OVULARES POLIHIDRAMNIOS PLACENTA PREVIA CORIOAMNIONITIS www.qxmedic.com
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RPM COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
Corioamnionitis clínica ( 1/3 ) Infección intraamniótica asintomática ( 2/3 ) Infección puerperal Sepsis Muerte materna DPP
MEDIDAS GENERALES Hospitalización Reposo absoluto Decúbito obligado Lavado perineal
MEDIDAS ESPECIFICAS Edad gestacional Signos de corioamnionitis Monitoreo materno fetal Corticoides ATB Tocoliticos www.qxmedic.com
Síndrome de dificultad respiratoria Infección neonatal, sepsis. Asfixia perinatal Hipoplasia pulmonar Deformidades ortopédicas –
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PREECLAMPSIA FISIOPATOLOGÍA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
HIPERTENSIÓN EDEMAS DE CARA O MANO SINTOMAS PREMONITORIOS AUMENTO DE PESO RCIU OLIGOHIDRAMNIOS CONVULSIONES.
HIPERTENSION GESTACIONAL HTA CRONICA PREECLAMPSIA HTA CRONICA + PREECLAMPSIA
DEFINICION 1. 2. 3. 4.
Gestante > 20 ss PAS ≥ 140 mmHg PAD ≥ 90 mmHg Proteinuria ≥ 300 mg/24 Hrs
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CLINICA
FACTORES DE RIESGO Preeclampsia anterior Nuliparidad DM pregestacional HTA Enfermedad renal cronica PIG largo > 10 a IMC > 30 Trombofilias o SAAF Edad > 40 o < 18 años
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Ganancia ponderal DM gestacional HTA gestacional Embarazo multiple Hidrops fetal RCIU inexplicable
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PREECLAMPSIA CRITERIOS DE SEVERIDAD
TRATAMIENTO
PREVENCION
PREECLAMPSIA AAS 81 – 100 mg/24 hrs a partir 12 ss Calcio 2gr/24 hrs a partir de 13 ss
COMPLICACIONES Hemorragia posparto Encefalopatia hipertensiva Eclampsia Hemorragia intracerebral Sindrome de HELLP DPP Falla hepática Falla renal Coagulopatía EAP Ruptura hepatica Muerte materna
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• Labetalol: 100-200 mg/6-8h VO. • Hidralacina: 50mg/6 h VO. • Metildopa, 250-500 mg/8h VO. • Nifedipino 10 mg/12h VO.
Prematuridad RCIU
Hemorragia intraventricular SDRA Parálisis cerebral
Sepsis Muerte perinatal
P. SEVERA – ECLAMPSIA SULFATO DE MAGNESIO - ZUSPAN -SIBAI
4 GR EV Y 1 - 2GR/HORA 6 GR EV Y 2 GR/HORA
SINDROME DE HELLP • • • •
Finalizar Gestación UCI ECLAMPSIA DEXAMETASONA EV
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PREECLAMPSIA
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HEMORRAGIA OBSTETRICA
PP
ABORTO
DPP G. ECTÓPICA ROTURA UTERINA VASA PREVIA
G. MOLAR
CONTRAINDICADO HACER TACTO VAGINAL
INDICADO HACER TACTO VAGINAL www.qxmedic.com
HEMORRAGIA POSPARTO
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MAYOR MORBIMORTALIDAD
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HEMORRAGIA DE I TRIMESTRE DEFINICIÓN
CLASIFICACIÓN INCIDENCIA: 15%
Finalización de la gestación antes de la 20-22 sem (< 500 gr).
Por edad gestacional
Por comorbilidad
Ovular hasta 02 ss Embrionario hasta las 08 ss Fetal : 09 a 20 ss
Por cronología Precoz : hasta 12 semanas. Tardío : Más de 12 semanas
Por Etiología Espontáneos Inducidos
no complicado séptico
Por evolución: amenaza de aborto aborto en curso aborto consumado aborto retenido
Por consideraciones jurídicas: terapéutico eugenésico electivo
Por Frecuencia: Aislado – recurrente o habitual www.qxmedic.com
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ABORTO
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ABORTO AMEU
LEGRADO ENDOUTERINO
INCOMPETENCIA CERVICAL
SAF
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EMBARAZO ECTOPICO
B. Clínica
A. Etiología -AP de g. ectópica
-Dolor pélvico y en FI
-Cirugía tubárica previa
-Amenorrea
-EIP
-Utero < que amenorrea
-DIU
-Dolor a palpación anexial
-Endometriosis
-Sangrado vaginal escaso
-Ligadura tubárica
-Infertilidad
Sí ROTURA TUBÁRICA Abdomen agudo
-Reproduccion asistida
10% Aborto tubárico resolución espontánea
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EMBARAZO ECTOPICO Diagnóstico Embarazo Ectópico Clínica y expl
Dolor abdominal y palpación anexial Utero menor que amenorrea Sangrado vaginal escaso Útero vacío. Imagen paranexial sugestiva o diagnóstica de gestación. (5%)
Ecografía
HCG
Crecimiento lento
Laparoscopia
Diagnóstico de confirmación.
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EMBARAZO ECTOPICO SALPINGOSTOMIA
D. Tratamiento ¿Estabilidad hemodinámica? SI
NO
¿Criterios de tto conservador? SI
MTX
LAPAROTOMÍA SALPINGUECTOMIA
NO
LAPAROSCOPÍA
CONTROL www.qxmedic.com
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA CRECIMIENTO EXCESIVO DEL TROFOBLASTO
Mola hidatiforme 80 % Mola invasora 15%. Coriocarcinoma. 2-5%
1/1500
MOLA COMPLETA
1/750
MOLA PARCIAL
QUÍSTICA Y AVASCULAR
FACTORES DE RIESGO Primigesta añosa. Edad reproductiva extrema Estado socioeconómico bajo. Dieta baja en proteínas y B9 Factores genéticos. Mola previa (+++) www.qxmedic.com
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA MOLA HIDATIFORME
> MASA PLACENTARIA Metrorragia “Pellejos uva”
> NIVELES HCG Quistes tecaluteínicos Hiperemesis Tirotoxicosis
“Preeclampsia” precoz Útero mayor amenorrea DESARROLLO FETAL ALTERADO
Estriol ↓ o ausente Embrión a veces inviable www.qxmedic.com
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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PERSISTENTE
MOLA INVASORA
METASTASIS
CORIOCARCINOMA
5 – 7% Primario 60% precedido de mola Hgc > 100,000 mUl/ml. 23% precedido de aborto 10% precedido de gestación Duración > 4 meses
Hemorragia. Hematuria. Hemoptisis. Hematoquesia. Infarto cerebral. www.qxmedic.com
ALTO RIESGO
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Edad>40 años Metástasis (cerebro, hígado) Fracaso de la quimioterapia previa. Antecedente de embarazo de término Quistes > 5 cm – #999102700
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA • Tto: legrado por aspiración. Curación 80% • Rx previa al legrado • Seguimiento – HCG semanal hasta remisión – Exploración cada 2 sem hasta remisión – HCG mensual durante 6 meses y bimensual otros 6 meses
• Anticoncepción un año. www.qxmedic.com
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PLACENTA PREVIA DEFINICION Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, localizándose cerca del orificio cervical interno. FACTORES DE RIESGO
1. Cesárea anterior 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Edad/paridad aumentada Legrado uterino Tabaco Gestación múltiple Zona de alturas Producto masculino Raza www.qxmedic.com
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PLACENTA PREVIA CLINICA 1. Sangrado rojo rutilante, variable, repetitivo, autolimita 2. Útero relajado (NO dolor) 3. Asintomático (10%) 4. NO TV en tópico de Emg.
COMPLICACIONES: 1. Maternas: Shock, acretismo placentario, RPM 2. Perinatales: prematuridad, RCIU. TTO
EXAMENES AUXILIARES 1. Ecografia: TransVag > TransAbd 2. RMN www.qxmedic.com
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DPP DEFINICION
CLASIFICACIÓN
Hemorragia decidual que lleva a la separación prematura de la placenta.
FISIOPATOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO FACTORES RIESGO
1. EHE (Preeclampsia) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
RPM Trombofilias hereditarias Edad/paridad aumentada Gestacion multiple Polihidramnios Trauma obstetrico Cocaina/tabaco www.qxmedic.com
GRADO 0 (ASINTOMATICO) GRADO I (LEVE) GRADO II (MODERADO) GRADO III (SEVERO) –
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DPP CLINICA
EXAMENES AUXILIARES
1. Sangrado rojo oscuro, escaso, inicio brusco. 2. Dolor abdominal 3. Hipertonía uterina 4. SFA: DIP II 5. Sangrado oculto (20%)
TRATAMIENTO
•ECOGRAFIA •TES DE WINNER REID
COMPLICACIONES: 1. Maternas: Shock, CID, Atonia uterina, Sindrome de sheehan, IRA. 2. Perinatales: Obito fetal, prematuridad, RCIU, paralisis cerebral. www.qxmedic.com
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VASA PREVIA DEFINICION
CLINICA
Vasos fetales en relación al OCI
1. Sangrado + RPM. 2. LCF (SFA)
FACTORES DE RIESGO
EXAMENES AUXILIARES
1. Insercion anomala placenta 2. Placenta succenturiata 3. Placenta previa 4. Embarazo multiple
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TRATAMIENTO
1. Doppler color (18 s)
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ROTURA UTERINA CLINICA
DEFINICION Solucion continuidad de la pared uterina FACTORES DE RIESGO
1. 2. 3. 4.
TRATAMIENTO
LCF: DIPII Sangrado brusco Dolor abdominal Shock Hipovol.
1. Cicatriz de Cesárea 2. Miomectomia / LU 3. Induccion TdP (oxitocina, misoprostol) 4. Sobredistension uterina 5. Anestesia epidural 6. DPP www.qxmedic.com
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HEMORRAGIA POSPARTO
ATONIA UTERINA (50%)
-sobredistensión uterina -multiparidad -parto prolongado -miomas -infección uterina, relajantes uterinos...
LESIONES CANAL PARTO (20%)
-partos instrumentales -partos precipitados -macrosomía.
RETENCION PLACENTARIA
placenta acretas y succenturiatas.
COAGULOPATIA
Soporte hematológico.
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HEMORRAGIA POSPARTO TRATAMIENTO
INVERSÓN UTERINA
Prolapso del fondo uterino através del cervix Relación con excesiva traccion del cordon umbilical Riesgo de HEMORRAGIA REPOSICIÓN UTERINA MANUAL
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