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Obstetricia Cambios en la embarazada Aumento del metabolismo basal
proteico – lipídico – hidratos de carbono La secreción de insulina con respecto a la glucosa existente está aumentada
HIPOGLUCIEMIA Aumento del consumo de oxígeno Cardiovascular: Riesgo de edema agudo de pulmón Hipotensión arterial es más dependiente del control simpático Alteraciones hemodinámicas (compresión aorto-cava) Dilatación del sistema venoso
Compresión aorto-cava: se quita en decúbito lateral izquierdo •
Consecuencias:
Compresión de vena Cava menor retorno venoso. venoso. Generalment Generalmentee lo comp compen ensa sa con con vaso vasoco cons nstr tric icci ción ón (per (peroo si está está con con bloq bloque ueoo no pued puedee compensarlo) hipotensión arterial HIPOXIA FETAL
Compresión de Aorta disminución del flujo sanguíneo en riñón, miembros inferiores y placenta menor intercambio útero-placentario HIPOXIA FETAL
flujo uterino
presión de perfusión /resistencias totales - -
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presión de perfusión resistencias totales
presión arterial – presión venosa resistencias vasculares – resistencias compresivas
durante el trabajo de parto hay aumento del débito cardíaco como respuesta al dolor gran riesgo de edema pulmonar
se evita con efectivo control del dolor y manteniendo un adecuado bloqueo varias horas después del parto Dilatación del sistema venoso: Retardo en el flujo sanguíneo (retardo en la absorción intramuscular o subcutánea) Disminución del espacio extradural
Sangre: Aumento del volúmen plasmático Mejora el intercambio de nutrientes Amortigua pérdidas producidas por el parto Aumento de glóbulos rojos pero el aumento del volúmen plasmático es mayor suplementar con hierro y ácido fólico.
Respiratorio: Disminución de la CRF Rápida Rápida desaturaci desaturación ón preoxi preoxigena genarr con ventil ventilaci ación ón espontánea Acelera la inducción anestésica
Hiperventilación (es mayor si tiene dolor) Hipocapnia • se compensa con disminución de bicarbonato vaso vasoco cons nstr tric icci ción ón cere cerebr bral al y utero utero-p -pla lace cent ntar aria ia con con • desviación a la izquierda de la curva de hemoglobina menor oxigenación materna menor transferencia de oxígeno al feto.
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Edema de mucosas
intubar con tubo de bajo calibre
Gastrointestinal: disminución del vaciado gástrico
Drogas y factores f actores que q ue disminuyen dismin uyen el tono ton o del EEI : Anticolinérgicos (atropina) Tiopental Halogenados Opiáceos Obesidad Hernia hiatal
Drogas que aumentan au mentan el tono del EEI : Metoclopramida Domperidona Succinilcolina Pancuronio Neostigmina Antiácidos
Preeclampsia: No dar mucho líquido tienen mayor riesgo de edema pulmonar Puede llevar al desprendimiento placentario Leve (1) menos de 250 ml Moderado (2) 250 – 1000 ml sufrimiento fetal Grave (3) más de 1000 ml muerte intrauterina Es la causa más frecuente de CID El síntoma principal es el sangrado doloroso
Acretismo: Causas:
Legrados previos Cirugía uterina previa (cesárea) Hipoplasias uterinas Endometriosis - -
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Endometritis Características:
Penetra la capa compacta de la caduca Increta penetra el miometrio Percreta penetra la serosa
Consecuencias:
Retención placentaria parcial o total Placenta previa • Marginal parcial o total • Oclusiva El síntoma principal es el sangrado indoloro
Rotura uterina: Causas:
Fórceps altos Altas dosis de oxitócicos Inversión placentaria Síntoma principal:
Sangrado doloroso con irritación peritoneal
Atonía uterina: Causas:
Multíparas Fetos múltiples Inhalatorios Hidramnios Drogas que inhiben la actividad uterina Miomatosis - -
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Conducta:
Suspender inhalatorios Oxitocina Ergonovina Prostaglandinas Histerectomía
Hemorragia obstétrica: Características: Leve
20 –25% Frecuencia cardíaca (100) Moderada 25 –35% Frecuencia cardíaca (100 – 120) Tensión arterial sistólica (80 – 100) Severa más de 35% Frecuencia cardíaca ( > 120) Tensión arterial sistólica ( < 60) Alteraciones de conciencia Anuria
Conducta: Reponer volúmen Cristaloides Coloides Transfundir Glóbulos rojos Plasma fresco y congelado una unidad cada cuatro unidades de glóbulos Crioprecipitados (aporta fibrinógeno) una unidad cada 10 kg de peso.
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Trabajo de parto Peridural contínua amplia bupi 15 ml (0,25% - 0,375%) 2º estadío ya está encajado Multíparas trabajo de parto rápido
Peridural contínua segmentaria bupi 5 ml (0,25%) 1º estadío aún no está encajado Trancisional el primigesta tengo tiempo
Peridural con doble catéter (variante) 1º catéter 1º estadío 2º catéter 2º estadío
Silla de montar bupi hiperbárica 5 mg Multíparas en 3º-4º plano (dilatación completa) Toma de fórceps
2º estadío
TEEC bupi 1,25 mg + fentanilo 20 mcg (siempre que necesito analgesia rápida) Período trancisional 1º estadío
Raqui
Cuando puede ir a cesárea (fórceps que no funcionó)
Cesárea Programada
Ej. Primigesta en podálica Peridural con catéter Subaracnoidea
No programada Estables
Peridural con catéter - -
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Subaracnoidea
Urgentes
Peridural (si ya tiene el catéter) Subaracnoidea
Inmediatas
Peridural (si ya tiene el catéter) General
Estables Trabajo de parto en podálica De término con monitoreo levemente alterado Urgentes Prolapso de cordón sin sufrimiento fetal Desaceleraciones variables Fórceps que no funcionó Inmediatas Prolapso de cordón con sufrimiento fetal Sufrimiento fetal agónico Hemorragia masiva Hipovolemia Coagulopatía Ruptura uterina
Los fármacos y la embarazada: Los cambios fisiológicos de la embarazada son para preparar al organismo mate materrno para una una hemo emorra rragia gia impo import rtaante nte (hipercoagulabilidad) o sobrecargas. Apar Aparic ició iónn de un órga órgano no nuev nuevoo la placen placenta ta nece necesi sita ta una una nuev nuevaa circulación de características propias circulación utero-placentaria
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Circulación utero-placentaria: Durante el embarazo la circulación uterina (80% irrigado por la arteria uterina) aumenta 10 veces (700-800 ml por minuto) 10% del gasto cardíaco.
Función
irrigación de útero y placenta, y trasmisión de nutrientes al feto.
Arteria uterina
arterias arcuatas (espiraladas)
vellosidades coriónicas
No tienen autorregulación No tienen capa muscular (no pueden contraerse)
Sistema circulatorio de baja resistencia (dilatación fija) Sólo se contrae en Preeclampsia
El flujo que va por estos vasos depende de la cantidad de sangre que llega a ellos a través de las arterias uterinas Presión de perfusión placentaria va a disminuir especialmente si hacemos bloqueos centrales (por bloqueo simpático) pero lo importante es saber cómo y cuando corregirlo.
Mecanismos para atravesar la placenta: Difusión simple es el más importante Difusión facilitada aminoácidos, glucosa, etc Pinocitosis macromoléculas (inmunoglobulinas, proteínas)
Factores que intervienen en el paso de sustancias por la placenta:
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Peso molecular pasan moléculas < 1000 Dalton (anestésicos locales, y casi todas las que usamos) Liposolubilidad generalmente usamos fármacos liposolubles
Ionización la que pasa es la fracción no ionizada Depende del PKa de la droga y del PH del medio La mayoría de los fármacos que usamos son bases débiles (el PKa es superior al PH del medio) la mayor parte se encuentra no ionizada pasan Si por cualquier motivo el PH disminuye la situación empeora ya que habrá mayor proporción de fármaco no ionizado y pasará más cantidad. Cuando hay sufrimiento fetal (acidosis (acidosis fetal) hay hay mayor posibilidad posibilidad de que lo inyectado atraviese la placenta.
Unión a proteínas plasmáticas
también depende del PH del medio
TODAS LAS DROGAS PASAN No importa lo que se inyecte sino cuanto se inyecte Ej. El Tiopental y el propofol son muy liposolubles, a los 30 minutos aparecen en circulación fetal. El fentanilo Peridural (50-100 mcg) pasa de la misma forma que si lo damos por vena. Efectos sobre el feto: Directos a través de lo que le administramos a la madre Indirectos como repercuten en el feto (si la madre se hipotensa el feto se asfixia)
El oxígeno llega por la sangre y pasa la placenta por difusión simple. Es el nutriente más importante (el feto consume 20 ml/minuto) y del que tiene menos reserva (es de 6-8 minutos por un mecanismo de compensación fetal, sin el cual la reserva es de 2 minutos) en sangre fetal hay 40 ml. Oxigenaci Oxigenación ón fetal: fetal: de depe pend ndee de la ca capa paci cida dadd de tr tran ansp spor orte te de ox oxíg ígen enoo materna Esta capacidad de transporte puede alterarse en varias situaciones: Anemias severas Trastornos respiratorios
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Disminución del gasto cardíaco Monóxido de carbono Shock Compresión del cordón (flujo sanguíneo por cordón) Flujo sanguíneo uterino depende del flujo que llega que a su vez depende de la TA materna si hay hipotensión materna habrá hipoxia fetal.
Mecanismos de hipotensión materna:
Bloqueo simpático Compresión aorto-cava
Hipotensión
TA sistólica < 100 mmhg. (con 100 se mantiene una buena presión de perfusión pero con menos hay alteración de la circulación) Disminución del 20% de TA sistólica en Preeclampsia Es mayor con raqui (mayor bloqueo motor e imposibilidad de aumentar el retorno venoso moviendo las piernas) que con peri.
Opiáceos espinales: Los anestésicos locales producen bloqueo no selectivo de la conducción axonal (bloquean cualquier tipo de nervio). Los opiáceos espinales producen analgesia medular selectiva. selectiva .
no bloquean ningún nervio actúan sobre el hasta posterior de la médula (sustancia gelatinosa de Rolando) bloqueando la conducción nociceptiva por inhibición de la liberación de sustancia “P”.
Peridural
poco predecible y requiere altas dosis por: Se dirige a vasos Grasa Peridural Orificios de conjunción (escape) Hasta posterior
Subaracnoidea más predecible y con menos dosis Llega fácilmente al hasta posterior
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Trabajo de parto normal Definiciones: Parto expulsión del producto de la concepción mayor a 20 semanas Aborto expu ex puls lsió iónn de dell prod produc ucto to de la conc concep epci ción ón meno menorr a 20 semanas (o menor a 500 g.) Trabajo de parto normal período en el cual las contracciones uterinas logran una intensidad, regularidad y frecuencia que permiten modificaciones cervicales a través del tiempo.
Inicio: no se sabe cual es el factor que inicia el trabajo de parto en el ser humano, probablemente la señal provenga de la suprarrenal fetal liberando prostaglandinas. Períodos: Dilatante Desdee que el cuello comienza Desd comienza a modi modificar ficarse se hast hastaa la dilatación dilatación completa Duración variable Primigesta 8-10 hs. Multípara 2-6 hs.
Expulsivo Desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto Duración variable Primigesta hasta 2 hs. Multípara hasta 2 hs. (pero generalmente es menor) Si es mayor a las 2 hs. estamos frente a un expulsivo prolongado
Alumbramiento Expulsión placentaria Espontánea favorecida por las contracciones uterinas Debe comenzar antes de los 30 minutos de la expulsión fetal Si pasaron los 30 minutos y no comenzó es una retención placentaria (favorece la atonía uterina y la Coagulopatía) Mecanismo hematoma retroplacentario
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Post-alumbramiento inmediato Las 2 hs. inmediatas después del parto Período en el cual ocurren la mayoría de las complicaciones hemorrágicas (hemorragias post-parto) Durante estas 2 hs. la paciente debe permanecer en decúbito dorsal y controlando las pérdidas (loquios) La contracción uterina produce constricción de las arterias y evita el sangrado, mientras que la relajación uterina forma coágulos que impiden la contracción, y aumenta el sangrado. Componentes: Fuerzas Feto Pelvis para para que que el trab trabaj ajoo de part partoo lleg llegue ue a prod produc ucir ir el part partoo és ésto toss tres tres componentes deben guardar cierta correlación. Fenómenos:
Activos Contracciones Uterinas De los los músc múscul ulos os acce acceso sori rios os abdominales (pujo)
Pasivos
inter intercos costal tales, es, diafra diafragma gma y
producidos como consecuencia de los activos Modificaciones del cuello acortamiento y dilatación (la primípara primero acorta y luego dilata, mientras que la multípara hace ambos a al vez) Formación de la bolsa de las aguas por las contracciones uterinas la bolsa que contiene líquido amniótico hace protrusión a través del canal ayuda a modificar el cuello y a eliminar el tapón mucoso (limos) Fenó Fe nóme meno noss pl pláást stic icos os de la ca cabbez ezaa fet etaal cabalg cabalgami amient entoo y cefalohematoma.
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La pelvis materna debe ser normal el único momento donde se analiza la pelvis es durante el trabajo de parto ya que los fenómenos pasivos permiten que un feto grande pueda pasar por una pelvis normal.
Desproporciones relativas cuando el diámetro que presenta el feto es mayor que el diámetro mayor de la pelvis el feto no podrá pasar. pasar .
Duración total del trabajo de parto: Primigesta 8-12 hs. Multípara 6-8 hs.
Para decir que una primigesta está en trabajo de parto debe tener por lo menos 4cm de dilatación. Contraccio Contracciones nes uterinas uterinas Debe Debenn tene tenerr una una dura duraci ción ón y una una inte intens nsid idad ad determinadas Duración 40-60 segundos Intensidad entre 20 y 70 mmhg. Después de los 20 mmhg. la paciente comienza a percibir sensación de dolor, nosotros palpando la sentimos antes (15 ( 15 mmhg.)
Frecuencia lo normal son 3 cada 10 minutos (no más de 5 cada 10 minutos) Menos de 3 hiposistolia Más de 5 polisistolia
Con la peri disminuye la frecuencia e intensidad hacer Oxitocina Si las contracciones son muy seguidas el útero no termina de relajarse y produce hipertonía (el tono se mantiene alto y no baja de 20 mmhg.)
La polisistolia produce hipertonía
ASFIXIA FETAL
Pelvimetría interna se hace durante el trabajo de parto y sirve para ver si la pelvis es normal o estrecha.
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Planos de Hoch
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posición del polo fetal con respecto a la pelvis materna.
Primero y segundo ALTO no está en condiciones de hacer toma de fórceps. Si es necesario tomar alguna decisión se hará cesárea. Tercero y cuarto BAJO no se puede realizar cesárea, se hará fórceps.
Músculo Músculoss del piso piso pelvia pelviano no son son impo import rtan ante tess para para la acom acomod odac ació iónn y rotación fetal. La anes aneste tesi siaa se hace hace cuan cuando do el polo polo feta fetall está está bien bien enca encaja jado do (est (estos os músculos ya cumplieron su trabajo) Ej. En 3º plano se coloca en occipitosacra.
Si la peri se hace antes habrá distosia y prolongación del trabajo de parto
Si el feto está muy alto sólo podemos hacer técnicas combinadas para calmar el dolor Prostaglandinas: •
•
E1 (Citotec ®) actúa actúa en miomet miometrio rio produce produce contracci contracciones ones importantes con riesgo de dar hipertonía. E2 (Prolisina ®) actúa en cuello favorece la maduración y produce contracciones sin dolor.
Paciente de término sin contracciones (inducción exitosa) Contraindicación de las prostaglandinas
damos E2 y luego E1 u Oxitocina por riesgo de ruptura uterina.
Cesárea anterior Miomectomía Lesiones uterinas
Reflejo de Ferguson la dilatación del cuello produce, a través de la médula espinal, la liberación de Oxitocina y prostaglandinas feedback.
Clínicamente el tono uterino normal permite palpar las partes fetales. - -
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El diámetro mayor es el de los hombros. Globo de seguridad de Pinar se contrae el útero y así, elimina la placenta y evita hemorragias. Las contracciones siguen siendo intensas y bastante regulares hasta 4 hs. después del parto. Lo que duele en el trabajo de parto son las contracciones del útero y la dilatación del cuello. La peri o raqui no alteran al feto, sólo producen hipotensión arterial materna (que se evita e vita con la administración previa de líquidos)
Anestesia para el trabajo de parto Dolor: El único dolor que supera al de las primíparas en el trabajo de parto es el dolor neuropático (causalgia) y la amputación de un dedo. Estadíos del trabajo de parto: 1º estadío 2º estadío
período dilatante período expulsivo
Estadío 1 (dilatante)
Estadío 2 (expulsivo)
Origen
Útero
Suelo pélvico
Segmentos
T 1010 – L1 (torácico)
S2 – S4
Vía de conducción
Plexos hipogástricos (simpático)
Nervios pudendos (somáticos)
Dolor
Visceral (simpático)
Somático
Características
Difuso Durante la contracción
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Bien localizado Agudo-intenso Sin relación c/ contrac. contrac .
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Dado que esto es muy dinámico hay un estadío intermedio (de transición) que es muy difícil de manejar. La contracción existe desde antes de comenzar el trabajo de parto pero son contracciones no útiles. Requieren una determinada presión para ser dolorosas (20-30 mmhg.) Son cada vez más intensas a medida que se acerca el final del trabajo de parto (el dolor es cada vez mayor) El bloqueo disminuye la percepción del dolor hasta que sea indolora.
Enfoque del paciente ¿Qué paciente tengo?
Primípara Multípara Edad Antecedentes Estudios ¿Cómo está el trabajo de parto? (estado obstétrico)
Dilatación Posición fetal Latidos fetales Dolor Patologías asociadas
¿Qué hago? (técnicas)
Dosis única Peridural única Peridural contínua amplia Peridural contínua segmentaria Peridural con doble catéter Silla de montar TEEC (técnica espinal-epidural combinada)
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Dosis única
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no es adecuado
Peridural contínua amplia bloquea todos los segmentos implicados en el dolor del trabajo de parto (T 1010 – S3) Bupi 0,25-0,375 (14-15ml) siempre bien diluido Utilidad multíparas porque tienen un período expulsivo rápido
Peridural contínua segmentaria utilizamos dos catéteres Un catéter lumbar (L 1 L2) Un catéter caudal (hiato sacro) Utilidad Para el 1º estadío 1º catéter Para el 2º estadío 2º catéter no se hace por la dificultad del bloqueo caudal en embarazadas puede hacerse con dos catéteres lumbares (alto y bajo) pero es una variante, no es la técnica t écnica descripta originalmente.
Silla de montar Utilidad
raquídea multíparas con completa (3º-4º plano) sólo funciona la silla de montar fórceps (dilatación completa y cabeza baja que no rotó)
por debajo del 4º plano el feto está coronando (visible en introito vaginal) no hacer ninguna técnica ya que con un solo pujo sale.
Caso: Dilatación completa 2º-3º plano puja y no se mueve el obstetra va a intentar una toma de fórceps, pero si no consigue sacarlo irá a cesárea dire di rect ctam amen ente te ha hace cemo moss ra raqu quii co como mo pa para ra ce cesá sáre reaa (n (noo hacemos silla de montar)
Técnica espinal-epidural combinada (TEEC) incluye una raqui Se hace una peri, a través de la aguja de peri se coloca una aguja raquídea (más larga que la de peri) y se atraviesa la duramadre. Se inyecta una dosis, se retira la aguja y a través de la aguja de peri se coloca un catéter Peridural. es una técnica combinada para partos. En algunos casos tiene ventajas sobre la peri convencional, y en otros son semejantes.
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Caso: Multípara (5º hijo) 6-7 cm de dilatación Período trancisional Muy dolorida TEEC Raqui 1,25 bupi + 20 mcg fenta Catéter con cuidado de que no pase a intratecal. A los 5 minutos tiene muchísimo menos dolor que con peri convencional.
Segmentaria no se hace porque no hay tiempo Continua amplia se puede pero hacerla lleva tiempo
Opiáceos espinales intratecales son muy potentes No dan depresión fetal pero el problema es la depresión respiratoria Pero con fentanilo el efecto aparece rápido y seguramente estaremos allí cuando se produzca para poder solucionarlo.
Opiáceos intratecales:
Morfina Dosis 0,5 mg Duración 8-12 hs. Comentario comienzo lento (40 minutos)
Fentanilo Dosis 20-25 mcg Duración 90-100 minutos Comentario rápido
Sufentanilo Dosis 5-10 mcg 90-100 minutos Duración Comentario rápido
Meperidina Dosis 10-20 mg Duración 80-180 minutos Comentario efecto anestésico local y náuseas
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Críticas de la peri en el trabajo de parto:
Mayor incidencia de cesárea Mayor incidencia de fórceps No puja Efectos de la anestesia Peridural Hipotensión Prolongación del 1º estadío Aumento de malposiciones Aumento del número de partos instrumentales
Hipertensión gestacional (hipertensión inducida por el embarazo) Después de las 20 semanas si se produce antes es previa (salvo que sea un embarazo gemelar o una mola)
Diagnóstico: 140/90 en dos tomas de 6 hs. de diferencia entre cada una (y con reposo entre ellas) 1º trimestre con 120/60 que la sistólica aumente más de 35 mmhg. después de la semana 20 que la diastólica aumente más de 20 mmhg. después de la semana 20
Factores de riesgo:
Nuliparidad Pareja nueva Edad < 20 o > 35 Bajo nivel socioeconómico Factores nutricionales Embarazo múltiple Diabetes Factor RH Teoría: falta la 2º onda de emigración del sincicio.
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El sinciciotrofoblasto del día 16 migra e invade la decidua alterando la estructura de las arterias espiraladas (rompe la capa de resistencia y los transforma en vasos de capacitancia) por eso no aparece antes de la semana 20.
Clasificación: Transitoria sin proteinuria ni edemas Preeclampsia con proteinuria y edemas Eclampsia idem + convulsiones (es el paso final de la Preeclampsia pero a veces se presenta sin haber tenido ni proteinuria ni edemas)
Preeclampsia • •
Leve TA distólica < 100 Grave TA distólica > 100
Proteinuria
Se hace con orina de 24 hs. > 300 mg es positivo es grave > 5 g
Síndrome de Hellp: plaquetas.
Preeclampsia grave con alteración de hepatograma y
Plaquetopenia Aumento de enzimas hepáticas Hemólisis Proteinuria (puede faltar pero es raro) el aumento de la resistencia a nivel placentario produce falla multisistémica con vasoconstricción generalizada aumento del gasto cardíaco mayores posibilid posibilidades ades de edema pulmo pulmonar nar hay que tener precaución con los líquidos, es preferible tenerla con poco líquido y reponerle luego de la cirugía.
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Indicador precoz brusco aumento de peso (mayor a 2 kg en una semana) probable retención de líquido.
Dosis de antihipertensivos hay que aumentarla para conseguir la misma respuesta. TA: Puede elevarse y luego normalizarse Puede aumentar progresivamente Puede hacer un pico
o o o
Es muy importante la consulta precoz ya que con reposo puede normalizarse. Mayo Mayorr resp respue uest staa a la angio angiote tens nsin inaa respue respuesta sta exager exagerada ada con gran gran vasoconstricción y mayor hipertensión Hipercoagulabilidad con mayor adhesión plaquetaria y riesgo de CID
Paciente que nos consulta por hipertensión primero debemos clasificarla y de a cuerdo a eso se verá que conducta seguir.
Transitoria Responde al reposo No tiene edema No tiene proteinuria Leve Proteinuria (endoteliosis glomerular que revierte luego del parto) TA diastólica menor a 100 mmhg. Edema Grave Proteinuria TA diastólica mayor a 100 mmhg.
Paciente hipertensa
La clasificamos Pedimos
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Hepatograma Plaquetas (si no hay Hellp van a ser normales) normales) Eclampismo (aún no tiene eclampsia)
cefalea intensa epigastralgia dolor en hipocondrio derecho hiperreflexia patelar fotopsias
Tratamiento: HTA transitoria Reposo si responde
alta y control
Preeclampsia leve Antihipertensivos Dieta normosódica (la HTA no es por Na) Control A las 37 semanas evaluar la posibilidad de inducción del parto Preeclampsia grave Si hay madurez pulmonar inducción Si no hay madurez pulmonar madurar y luego inducir
Eclampsia Control de las convulsiones 1º convulsión seguir con la inducción 2º convulsión sacarlo inmediatamente
Hellp Finalización del embarazo Antihipertensivos: Alfa-metil- dopa
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Cuando es HTA leve y tengo tiempo (necesita 24 – 48 hs. para impregnarse) 250-500 mg cada 6 hs. (hasta 4 g/día)
Nifedipina (vo)
1 comp compri rimi mido do hast hastaa que que resp respon onda da (TA (TA dias diastó tólilica ca respondió) si no respondió la repito a los 40 minutos una vez que responde dar alfa-metil-dopa
<
100
hidralazina atenolol labetalol clonidina Anticonvulsivante: sulfato de Mg carga 4 g endovenoso mantenimiento 2-4 g/h endovenoso Controlando frecuencia respiratoria diuresis (si hay oliguria disminuir la dosis)
EL TRATAMIENTO DEFINITIVO ES LA EXTRACCIÓN DE LA PLACENTA PLACENTA,, a las 48 hs. de haber finalizado el embarazo se normaliza el cuadro (puede durar hasta 10 días)
Sufrimiento fetal Evaluación durante el trabajo de parto NTS monitoreo antes del parto
NTS
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Frecuencia cardíaca 120-160 los ascensos son indispensables para que el monitoreo sea reactivo Se hace una tira en 30 minutos y se evalúa lo que pasa cada 10 minutos En 10 minutos:
Debe tener 2 ascensos (por lo menos) El ascenso debe tener > 15 latidos de diferencia con la basal El ascenso debe durar > 15 segundos
Variabilidad (efecto ente simpático y parasimpático) habla del sistema nervioso del niño ► Si está conservada el niño está bien es mal pronóstico (puede ser que ► Si no está conservada haya tenido hipoxia)
Durante la contracción hay contracción de los vasos arteriales con hipoxia fetal transitoria pero los vasos de capacitancia le administran oxígeno durante la contracción. Entonces: Ascenso Frecuencia cardíaca Variabilidad Durante la contracción el monitoreo se altera variabilidad Dips (desaceleraciones)
ascenso y descenso de la
Dip 1: desaceleración precoz
Imagen en espejo (baja-desacelera-acelera rápido) En relación con las contracciones siempre que hay contracción hay Dip 1 Se debe a la compresión de la cabeza fetal produce reflejo visceral No indica riesgo (salvo que esté en forma permanente durante toda la contracción) Es fisiológica Puede faltar
Dip 2: desaceleración tardía - -
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Entre el pico máximo de la contracción y el pico máximo de la desaceleración hay > 15 segundos y < 60 segundos Desaceleración con descenso y recuperación lentas Implica hipoxia sufrimiento fetal Su presencia indica hacer reanimación intrauterina (previa a la extracción fetal, salvo emergencia) ringer lactato Hidratación Decúbito lateral izquierdo Oxígeno Utero inhibidores (discutido)
Dip 3: desaceleraciones variables Entre el pico máximo de la contracción y el pico máximo de la desaceleración hay < 15 segundos y > 60 segundos Ocurren en cualquier momento (con o sin contracción) Gene Genera ralm lmen ente te se prec preced edee de un asce ascens nsoo que que lueg luegoo desciende Son reflejos producidos por compresión o estiramiento del cordón Son graves si los latidos bajan a menos de 50 por minuto y si se repiten en el tiempo Sufrimiento con distress no es sufrimiento fetal salvo que sean graves y se repitan en el tiempo. Puede tener un parto normal
En el sufrimiento fetal agudo (Dip 2) la conducta depende del plano donde se encuentre la cabeza fetal 1º y 2º 3º y 4º
cesárea fórceps
Parámetro de sufrimiento fetal muestra de cuero cabelludo fetal para medir PH si es menor a 7,20 y está bajando hipoxia.
El monitoreo plano es un signo ominoso.
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Cesárea Selección de la técnica a utilizar: ut ilizar:
Indicación de la cesárea en relación con la urgencia Hábitos y habilidades del anestesiólogo Antecedentes del paciente Duración probable del procedimiento quirúrgico
La tendencia mundial es reducir el número de anestesias generales en cesáreas siempre que se pueda debe bloquearse
La caus causaa más más frec frecue uent ntee en anes aneste tesi siaa es la hipo hipoxi xiaa por por de defe fect ctos os o dificultades en la intubación la paciente que se aspira es aquella con la que estamos luchando para intubarla
En las embarazadas la intubación es más dificultosa
Edema de mucosas faríngea y laríngea Aumento de peso Aumento del tamaño mamario (usar laringoscopio con mango corto) Dentición completa Menor tolerancia a la hipoxia
Cesárea programada: Ej. Primigesta en podálica Técnica Peridural con catéter Premedicación con Metoclopramida 10 mg (ev) y Citrato de Na (antiácido) Prehidratación Catéter Peridural antes de colocarlo hacer la dosis de prueba T4 (mama) mínimo T6 Nivel adecuado Tratamiento de la hipotensión Hidratación Desplazamiento uterino Efedrina
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Anestesia general: Sufrimiento fetal agónico Hipovolemia Coagulopatía Negativa del paciente Bloqueo inefectivo
Intubación en la embarazada: Las embarazadas son pacientes difíciles de intubar por los motivos que vimos anteriormente, pero además existen otros factores que complican aún más la situación.
El EEI es incompetente durante el embarazo El EES es más poderoso pero se relaja con los curares Retardo del vaciado gástrico
Síndrome de Mendelson:
Aspiración del contenido gástrico ácido 25 ml a PH < 2,5 El citrato de Na hace que el PH gástrico sea mayor Es mortal
Manera de evitar la aspiración: ☻ Presión
cricoidea (Sellick) reemplaza al EES permite que pase ningún contenido
En la urgencia: Paciente hipóxica que no puedo intubar laríngea
cierra y no
maniobra de Sellick y máscara
Máscara laríngea:
Generalmente puede colocarse mientras se realiza la maniobra de Sellick Se puede ventilar perfectamente No es efectiva para evitar el vómito
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OBSTETRICIA
María Luján Falsetti
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