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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA Escuela Profesional de Obstetricia
TEXTO GUÍA DEL CURSO DE:
OBSTETRICIA III CICLO: VIII
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Useful Not useful Dr. ARMANDO DIAZ BARBARÁN
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ENFOQUE DE RIESGO EN LA PREVENCION DEL DAÑO DURANTE EL PROCES DE REPRODUCCIÓN
La prevención de la enfermedad y la muerte durante el proceso de reproducción es uno de pilares fundamentales para el buen desarrollo de la salud reproductiva.
El principal instrumento para lograr este fin es el manejo del concepto de riesgo reproductiv cual está basado en el .enfoque de riesgo. En esta sección se describen estos concept final finalme ment nte e se prese present ntan an algu algunas nas sugere sugerenci ncias as para para su aplic aplicaci ación ón en la práct práctic ica a cl epidemiológica, las cuales contribuyen a mejorar la salud reproductiva.
1. Enfoque de riesgo
El enfoque de riesgo es un método epidemiológico para la atención de las personas, las famil las comunidades, sustentado en el concepto de riesgo. Riesgo se define como la probabilida sufrir un daño: y daño es el resultado temporal o definitivo no deseado (enfermedad o muerte)
2. Riesgo reproductivo
La aplicación del enfoque de riesgo en el campo de la reproducción humana, generó el ! conc de riesgo reproductivo. reproductivo. Este se define como la probabilidad probabilidad de sufrir un daño durante el pro de reproducción el mismo que afectará principalmente a la madre, al feto o al recién nacido también al padre y la familia en general.
Los factores de riesgo reproductivo, por consiguiente, pueden ser causas o señales, pe importante es que son observables o identificables antes de producirse el acontecimiento predicen.
Acorde con el concepto concepto de Salud Reproductiva, Reproductiva, la aplicación del enfoque de riesgo reprodu debe empezar antes de la concepción. En esta etapa se denomina riesgo preconcepcio durante la gestación y el parto se denomina riesgo obstétrico; y desde la vigésimo octava sem de gestación hasta la primera semana de vida del neonato se denomina riesgo perinata enfoqu enfoque e de riesgo riesgo reprod reproducti uctivo vo unific unifica a estos estos tres tres concep conceptos tos ofreci ofreciendo endo un panoram panoram coherente e integrador: Riesgo reproductivo = riesgo precepcional + riego obstétrico = riesgo perinatal
A continuación se describen los tres conceptos de riesgo reproductivo y los principales factore riesgo en cada etapa.
2.1. Riesgo reproductivo preconcepcional Sign up to vote on this title
El concepto de riesgo reproductivo preconcepcional se aplica a las mujeres en edad reprodu Useful Not useful en los periodos no gestacionales.
El objetivo del concepto es clasificar ala mujer en edad fértil no gestante de acuerdo al riesgo
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4. Antecedente de mala historia obstétrica. El riesgo es mayor cuando la mujer ha te previamente abortos, hijos nacidos muertos, hijos muertos menores de un mes, dos o cesáreas, toxemia, etc.
En conclusión, lo importante es que el sector salud debe actuar antes de la concepción, ( trata de eliminar, modificar o cuando menos controlar los factores de riesgo preconcepcional. E actualidad no es aceptable, desde ningún punto de vista, esperar la gestación para recién actu
2.2. Riesgo reproductivo obstétrico
El concepto de riesgo obstétrico se aplica durante el embarazo, tanto en el periodo prenatal c en el parto. Los factores de riesgo en esta etapa Son prácticamente los mismos que fue descritos en la etapa preconcepcional, con la diferencia que si no se intervino en esa etapa, el riesgo aumenta por la misma gestación . Por este motivo, es conveniente conveniente actuar no sólo e prenatal y el parto, sino también en la etapa preconcepcional.
La aplicación del Concepto de riesgo reproductivo preconcepcional es importante porque sign realizar prevención primaria, la cual potencialmente evita la morbimortalidad matemoinfan prevenir un embarazo de alto riesgo; sin embargo, este Concepto es poco conocido y por lo t su uso es limitado, de allí la importancia de difundirlo y fomentar su aplicación. El concept riesgo reproductivo obstétrico, en cambio, es usado desde hace muchos años por los ginec6 obstetras y tiene amplia aceptación y difusión a nivel mundial. Su utilización permite dism pero pero no evit evita a la morbi morbimor morta talilida dad d matem matemoin oinfan fantitil,l, pues pues es un inst instrum rumen ento to de prev prev secundaria. Estos conceptos, junto al de riesgo perinatal, son complementarios.
2.3. Riesgo reproductivo perinatal
El periodo perinataI abarca desde la vigésimo octava semana de gestación hasta la prim semana de vida del recién nacido, comprendiendo el periodo fetal tardío y el periodo neon precoz.
En esta etapa del proceso reproductivo se usa el concepto de riesgo perinatal, que e concepto más evolucionado que el de riesgo obstétrico pues es un instrumento de predicción además de considerar los riesgos matemos, incluye los riesgos para el feto o recién nacido.
2.3.1 Factores de riesgo durante el embarazo
Los principales factores de riesgo durante el embarazo son los siguientes: anemia, diabe infecc infeccion iones, es, insufi insuficie ciente nte aumento aumento de peso, peso, excesi excesivo vo aumento aumento de peso, peso, enferme enfermedade dade transm transmisi isión ón sexual sexual incluy incluyend endo o el SIDA, SIDA, enferm enfermedad edad hipert hipertens ensiva iva del embaraz embarazo o (to embarazo múltiple, hemorragias del tercer trimestre (placenta previa, desprendimiento prema de placenta y rotura uterina), exposición a radiaciones. riesgos ocupacionales y abuso de alco Sign up to vote on this title drogas o tabaco.
2.3.2 Factores de riesgo durante el parto Durante el parto los principales factores de riesgo son:
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2.3.3 Factores de riesgo durante el puerperio Los principales factores de riesgo durante el puerperio son: • •
Hemorragias por atonía uterina; e Infecciones
DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO INTRODUCCION
Ante Antess del desc descubr ubrim imie ient nto o de la insul insulin ina a era muy difí difíci cill que que una una muje mujerr diab diabét étic ica a embarazarse; cuando así sucedía, la mortalidad materna era muy alta, pues alcanzó cifras d a 65%. El mejor conocimiento de la fisiopatología de la diabetes asociada al embarazo, así c el tratamiento con insulina para lograr niveles normales de glucosa en la madre, han log abatir casi por completo completo la mortalidad materna. materna. No obstante, obstante, la morbimortalidad morbimortalidad perinata perinata actualidad a nivel mundial continúa siendo alta, alrededor del 2 al 5% y las malformacio congénitas en hijos de madres diabéticas son de dos a tres veces más frecuentes que e población general.
Existen dos grupos de mujeres en quienes se asocia la diabetes con el embarazo. El primer g lo cons constitituy tuyen en Elab Elabét étic icas as ident identifific icada adass que que se embar embaraz aza. a. y se les les deno denomi mina na .Dia .Dia pregestacionales y en las cuales es indispensable un consejo preconcepcional para valorar un lado, la factibilidad del embarazo y, por otro, la planificación del mismo, ya que el obje primordial es lograr un buen control metabólico antes y durante la gestación.
El segundo grupo está formado por mujeres a las quienes se les descubre la enfermedad e embarazo y se les denominan diabéticas gestacionales.
DEFINICION La diabetes gestacional (DG) es la intolerancia a carbohidratos gue se detecta por primera
vez durante el embarazo, independientemente de que requiera insulina o no y de que per después del parto.
up to vote on thiseltitle Esta definición incluye tanto a mujeres que desarrollanSign diabetes durante embarazo, com aquellas que la padecen desde antes pero que no habían sido diagnosticadas. Useful Not useful Por lo tanto necesario que una vez resuelto el embarazo, alrededor de la sexta semana posparto, se re una prueba de reclasificación, mediante una curva de tolerancia a la glucosa (CTG) con carga
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del 4.3%. En el Hospital .Luis Castelazo Ayala" del IMSS en la ciudad de México, en un est preliminar, se observó una incidencia del 7 por ciento. CLASIFlCACIÓN
Cuando la diabetes y el embarazo coexisten, se puede utilizar el sistema de clasificación d Dra. Prisilia White y que con el tiempo ha sufrido algunas modificaciones. Este sistema t como base la edad de inicio de la enfermedad, su duración y la presencia de alteracio vasculares, lo que confiere un valor pronóstico al embarazo y además posibilita valorar paciente diabética antes del mismo. Una de las recientes modificaciones ala clasificació White (cuadro 17-1 ), subdivide a la clase A en: Al (la paciente se controla S6l0 con dieta) (requiere de insulina para disminuir la hiperglucemia posprandial).
CAMBIOS METABOLICOS DURANTE EL EMBARAZO
Durante el embarazo se producen cambios metabólicos cuya finalidad es crear un ambiente permita la embriogénesis, el crecimiento del feto y la maduración y sobrevida del mismo. En primeras primeras semanas de la gestación el incremento en la producción producción de estrógenos estrógenos y progest produce hiperpíasia de las células beta del páncreas, aumento de la producción de insuli incremento de la sensibilidad tisular a la misma. Este anabolismo se traduce en disminución e respuesta de la insulina a la glucosa, lo cual conduce a hipoglucemia en ayuno, aumento d lípidos plasmáticos, hipoaminoacidemia y una marcada sensibilidad a la inanición (Fig 17-1).
Durante la segunda mitad del embarazo (sobre todo entre las semanas 24 y 28) el metabol de carbohidratos carbohidratos se afecta por el aumento aumento en la producción producción de somatotropin somatotropina a coriónica coriónica hum placentaria, prolactina, cortisol y giucagon. Estos cambios contribuyen a una menor tolerancia glucosa, mayor resistencia a la insulina, disminución de las reservas hepáticas de giucóge aumento de la gluconeogénesis hepática (fig. 17-2).
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En la actualidad se sugiere la existencia de una integración bien coordinada entre los sumini y los cambios hormonales matemos, que modulan factores fetales y placentarios, los cu tendrán una importante repercusión sobre el crecimiento y desarrollo fetal.
DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL
En la Third intemational Workshop Conference on Gestational Diabetes, efectuada en 1 varios grupos que estudian la diabetes gestacional acordaron que toda mujer embarazada d ser sometida a una prueba de detección, según los siguientes lineamientos:
a) Entre las semanas 24 a 28 de la gestación, en quien no se haya detectado antes de la sem 22 un resultado de gIucemia anormal. b) A cualquier edad de gestación, que tenga factores de riesgo para diabetes mellitus.
La prueba de detección detección consiste en la administración administración oral de 50 9 de glucosa y toma de mu de sangre 1 h después, para determinar glucosa en plasma. No requiere de preparación puede efectuar a cualquier hora del día, sin que sea importante el ayuno.
Si la cifra de glucosa es mayor o igual de 140 mg/100 ml (7.8 mm), se considera positiva y d realizarse curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacion
La sensibilidad de la prueba de detección es aproximadamente del 80% y su especific aproximadamente del 90%. La sensibilidad aumenta si la prueba se realiza en ayuno. S disminuye el nivel a 130 mg/100 m I en vez de 140 mg/100 ml, aumenta la sensibilidad p disminuye la especificidad y obliga a la realización de un mayor número de curvas de tolera con el siguiente incremento en el costo de este tipo de pruebas.
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL Existen tres criterios para realizar el diagnóstico de diabetes durante el embarazo.
I. Elevación inequívoca de la glucosa plasmática, de 200 mg/lOO mi o mayor y síntomas clás de diabetes corno polidipsia, poliuria, y puede o no haber pérdida de peso. 2. Glucosa plasmática en ayuno de 140 mg/100 m I o mayor en dos o más ocasiones diferente 3. Curva de tolerancia a la glucosa.
Los dos primeros criterios son los mismos que se aplican para realizar el diagnóstico de diab mellitus en personas adultas sin embarazo. La realización de la curva de tolerancia a la glu tiene indicaciones específicas durante el embarazo .
CARACTERÍSTICAS DE LA CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
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Generalmente se acepta realizarla con una carga bucal 100 g de Not glucosa. useful No obstant Useful Organización Organización Mundial de la Salud propone efectuar efectuar la carga con 75 g. Los criterios diagnós son semejantes en embarazadas y personas sin embarazo; debe realizarse entre las sie nueve de la mañana, después de 8 a 14 h de ayuno y de tres días de haber ingerido una d
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adoptados por la American Diabetes Association (ADA} y el American College of Obstetric and Gynecologists (ACOG}.
Cuadro 17-2. Indicaciones para solicitar curva de tolerancia a la glucosa
Glucosuria Antecedentes de diabetes mellitus en madre, padre, hermanos Antecedentes de diabetes rnellitus en embarazo Obesidad (mayor del 20% del peso ideal) o peso corporal de 85 kg o mayor Antecedente polihidramnios, pérdida fetal, aborto, malformaciones congénitas o macrosomía Glucemia en ayuno mayor de 105 mg/100 mI Glucemia posprandíal (2 h) mayor de 140 mg/100 ml Si se obtienen dos o más cifras de glucosa plasmática por arriba de los valores normales, se establece el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.
Si se obtiene una sola cifra alterada, se recomienda repetir la curva de tolerancia a la glucos un lapso de dos a cuatro semanas. Según la experiencia de los autores y la informad estudios disponibles en la literatura, la paciente con con un solo valor alterado, principalmente si de las 2 h poscarga, tiene riesgo de morbilidad perinatal semejante a la de una paciente diagnóstico bien establecido de diabetes a partir de dos o más cifras de glucosa alteradas. A enfermas con un solo valor alterado en la curva de tolerancia a la glucosa los autores les llamado .intolerantes a carbohidratos", debido a que no son normales, pero tampoco cum criterios de diabetes gestacional. Por lo tanto, en caso de persistir con un solo valor alterado autores sugieren que se dé vigilancia y tratamiento como si fuera diabetes gestacional.
Cuadro 17-3. Criterios para el diagnóstico de diabetes gestacionaI Glucemia Q'Sullivan y col* 7973 ayuno 5.OmM (90mg/lOOml) 1 h 9.2 m M (165mg/lOOml) 2 h 8.1 m M (145mg/lOOml) 3h 7.OmM (125mg/lOOml)
NDDG(7979)+ 5.9mM (105mr/100ml) 10.6mM (190mgf100ml} 9.2mM (165mr/lOOml) 8.lmM (145mr/lOOml)
Carpentery col. 1982++ 5.3m (95mgll00ml) 10.0 m M (180 mg/lOO 8.7 m M (155mg1100m1) 7.8mM (l40mgllOOml)
Los criter criterios ios univers universale aless hasta hasta nuestro nuestross días días para para establ establece ecerr el diagnós diagnóstic tico o de dia gestacional son los propuestos por la NDDG. El diagnóstico se establece cuando dos o más valores son iguales o mayores a los menciona Sign up to vote on this title en el cuadro. * Muestra de sangre total+ Muestra de plasma o suero. Useful Not useful + + Correcciones por el cambio de sangre total por plasma o suero y por el uso de oxidas glucosa o por el método de hexocinasa.
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DIABETES ASOCIADA A MALFORMACIONES CONGÉNITAS
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La diabetes mellitus representa una de las enfermedades maternas con mayor riesgo de prov anomalías congénitas. Se informa de malformaciones congénitas mayores con una incidenci 6 al 0%; dos a tres veces más que en la población general y causan 40 a 50% de las mue perinatales.
Las alteraciones metabólicas que se acompañan de hiperglicemia, hipoglucemia e hiperceton que ocurren en etapas iniciales del desarrollo embriológico, son consideradas como teratogén (cuadro 17-4). El mayor riesgo de afección fetal se da entre la séptima y novena semana gestación, lo que indica que es indispensable un adecuado control metabólico preconcepcio en etapas iniciales de la concepción. la determinación de hemoglobina giucosilada (HbAlc) e gran utilidad, debido a que su elevación durante el primer trimestre incrementa el riesg malfor malformaci maciones ones congén congénitas itas.. Asimis Asimismo, mo, se ha estable establecid cido o correla correlació ción n entre entre hipergl hipergluce uce duración de la diabetes, alteraciones vasculares y anomalías congénitas, siendo más frecue en pacientes con diabetes clase D y F de White (cuadro 17-5).
Cuadro 17-5. Principales anomalías congénitas asociadas a diabetes Sistema
Anomalía
Nerv Nervio ioso so cent centra rall Cardi ardiov ovas ascu cula larr
Anenc nencef efal alía ía,, enc encefal efaloc ocel ele, e, miel mielom omen eniingoc ngocel ele, e, bífida, bífida, holoprosenfali holoprosenfalia.Trans a.Transposici posiciónn ónn de grandes defectos septales, situs inversus, coartación de la a hipoplasia de ventriculo izquierdo. Esquelético Hipoplasia y agenesia sacra, hipoplasia femoral, l de cadera y pie equinovaro. Renal Agenesia Agenesia renal, renal, riñón riñón policístico policístico,, hidronefrosi hidronefrosis. s. Gastrointestinal Atresía anorrectal, colón izquierdo pequeño, traqueoseofágica, atresia duodenal. Pulmonar Hipoplasia pulmonar.
A partir de estas y muchas otras observaciones ha sido posible concluir que un estricto contr glucosa preconcepcional y en etapas iniciales de la gestación contribuyen de manera importan disminuir la mortalidad peri-natal.
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES
En las diabéticas la evolución del embarazo se caracteriza por una mayor incidenciade dive Sign up que to vote on this en titleel aumento d complicaciones que afectan a la madre y al feto. Los factores influyen morbilidad morbilidad y mortalidad mortalidad materna materna incluyen incluyen complicacion complicaciones comohipoglucemia, hipoglu cemia, cetoacid Useful Not useful es enfe enferm rmeda edad d vascu vascula larr (ret (retin inopa opatía tía,, nefr nefrop opatí atía, a, card cardio iopa patí tía), a), compl complic icac acio iones nes tiroi tiroidea dea hipertensión.
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miocar miocardiop diopatía atía), ), alterac alteracion iones es hematol hematológic ógicas as (hiperb (hiperbili ilirru rrubine binemia, mia, polici policitemi temia) a) y pro morfológicos (macrosomia y malformaciones).
VIGILANCIA PRENATAL Cuadro 17-6. Criterio de mal pronóstico (Pedersen) Trastorno hipertensivoo .................................40% Polihidramnios............................................... 18% Cetoacidoois ................................................. 9.3% Pielonefritis .................................................. 10.3% Negligencia .................................................. 22.4%
Primera consulta
a) Historia Historia clínica completa completa con énfasis en el tipo de diabetes diabetes (gestacional, (gestacional, tipo 1, tipo II) y complicaciones. b) Informar a la la paciente sobre la patología y sus posibles consecuencias durante la gestació c) Instruir Instruir a la paciente sobre la importancia importancia de un adecuado adecuado control metabólico metabólico y fomen autocontrol domiciliario mediante el empleo de tiras reactivas (glucemia capilar). d) Solici Solicitar tar el apoyo apoyo de un equipo equipo multid multidisc iscipl iplina inario rio (que (que incluy incluya a interni internista sta,, perina perina endocrinólogo, especialista en oftalmología, psicólogo, dietista y trabajadora social). e) Exámenes de laboratorio: prenatales, pruebas de función renal, urocultivo y, de ser pos hemoglobina glucosilada (HbAlc). f) Ultrasonografía obstétrica, principalmente en el segundo trimestre de gestación. g) Citar a la paciente a la brevedad posible con con resultados de laboratorio y gabinete.
Segunda consulta
a) Revisión de exámenes de laboratorio. b) La atención está dirigida a los resultados de hemoglobina glucosilada, debido a que val mayores de 8.5 se asocian con riesgo de anomalía congénita en el 22.5% de los casos. niveles elevados de HbAlc es conveniente efectuar una correlación con fetoproteína a ultrasonografía obstétrica. c) Durante el primer trimestre las consultas prenatales deben realizarse cada tres semanas.
Segundo trimestre
a) Consultas prenatales dos veces al mes. b) Resaltan dos factores importantes: determinación de proteína alfa sérica y ultrasonog Sign up to vote on this title obstétrica. conllevan a m • Fetoproteina alfa (AFP). Los embarazos complicados Not useful Usefulcondiabetes ries riesgo go de defe defect ctos os del del cier cierre re del del tubo tubo neur neural al.. Por Por tal tal moti motivo vo,, es impo import rt determinación de AFP principalmente entre las semanas 16 y 18 de gestación, cuand sensibilidad es mayor del 80% para detectar espina bífida y 90% para anencefalia.
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b) Los principales principales riesgos en esta etapa incluyen incluyen la muerte fetal intrauterina intrauterina (principalm (principalm después de las 36 semanas de gestación), complicaciones obstétricas con probabilida parto prematuro y distocias del parto debidas a macrosomia fetal. c) Los objetivos primordiales son, el mantener un adecuado control metabólico y la valora continua del bienestar fetal. • Ultrasonido (cada cuatro semanas). Determinar edad gestacional y características placentarias y de líquido amnió determinación de espesor de panículo adiposo (EPA). semana 32 a 37 = 0.6 centimetros. más de 38 semanas = 0.7 centimetros. • Cifras mayores a las inforrnadas pueden indicar matrosomía fetal y la resolución embarazo será por vía abdominal. • Monitorización electrónica fetal. Prueba sin estrés a partir de las 28 semanas de gestación una vez por sema después de la semana 32 dos veces por semana hasta el término del embara En pacientes candidatas aparto vaginal se debe realizar la prueba de tolera ala oxitocina (PTO): PTO positiva = cesárea; PTO negativa = monitorización durante todo el trabajo de parto. • Pruebas de madurez pulmonar El síndrome de dificultad respiratoria es cinco a seis veces más frecuente en de madres diabéticas, debido a la interferencia de la glucosa en la formació glicerol y al efecto inhibitorio de la insulina sobre enzimas que intervienen e producción del surfactante pulmonar Es indispensable la determinación de fosfatidilglicerol a partir de la seman de \"- gestación para corroborar madurez pulmonar .
Momento y modalidad del parto De acuerdo con la experiencia experiencia de los autores y en ausencia de estados estados patológicos que afe los resultados de morbimortalidad matemofetal, el nacimiento puede programarse alrededo las 38 semanas de gestación, dada la mayor incidencia de óbitos después de las 36 semanas riesgo de premadurez por síndrome de dificultad respiratoria. Por lo anterior, es indispens realizar amniocentesis, previa a la interrupción del embarazo para confirmar madurez pulm mediante pruebas bioquímicas en líquido amniótico principalmente, en pacientes con inadecu control metabólico durante la gestación.
Aunque la frecuencia de cesárea es dos a tres veces mayor que en la población general, la v elección de nacimiento se basa en condiciones obstétricas, siempre y cuando exista un co metabólico adecuado y las pruebas defunción fetoplacentaria sean normales.
TRATAMIENTO
El objetivo de tratamiento de la mujer con diabetes y embarazo esvote mantener niveles normale Sign up to on this title glucosa durante las 24 h del día para disminuir la incidencia de complicaciones Useful Not useful en la madre hijo (cuadro 17-7). Los hipoglucemiantes orales están contraindicados por efectos dañinos en el feto y porque n logra un buen control de la diabetes en el embarazo.
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1. El principa principall objetivo objetivo de tratami tratamient ento o con insulin insulina a es simular simular lo más posible posible la sec plasmática normal ante el estímulo de ingesta de alimentos. Así, se logran mantene valores de glucemia dentro de la normalidad las 24 h del día. 2. La aplicación de insulina debe corresponderse con el plan de alimentación. Debe anticipars a 60 min a la ingesta de alimentos. Además, conforme progresa el embarazo, exist incremento progresivo en la resistencia a la hormona, principalmente después de la sem 24. Por lo tanto, la segunda mitad del embarazo seguramente va a requerir mayor cantida insulina que la primera. 3. Se deben utilizar utilizar las insulinas insulinas menos antigénicas antigénicas durante durante la gestación, gestación, de preferenc humana y cuando no exista esta posibilidad se utilizará la porcina. Es bien sabido que desp de una exposición intermitente se producen anticuerpos del tipo igc antiinsulina capace atravesar la placenta con efectos potencialmente dañinos sobre el feto. 4. Se inicia insulina cuando después de un tratamiento con el plan de alimentación, la gluce venosa en ayuno y 2 h posprandial es mayor de 105 y 120 mg/100 ml, respectivamente dos o más ocasiones en un intervalo de dos semanas. También se puede iniciar cuand tiene una hiperglucemia hiperglucemia inequívoca inequívoca mayor de 150 mg/100 ml se haya iniciado iniciado o no el alimentación. 5. La dosis inicial inicial de insulina insulina siempre quedará sujeta al criterio criterio médico según el caso. No e ninguna norma universal de iniciar con alguna dosis; algunos autores recomiendan iniciar a 10 U de insulina de acción intermedia o NPH (neutral protamine Hagedom), en dosis ú matutina y de acuerdo con la respuesta, se modifica el esquema; otra opción es calcula acuerdo con unidades de insulina por kilogramo de peso ideal. Si la mujer es delgada calcula de 0.1 a 0.3 U/kg de peso ideal. Si es obesa, se calcula de 0.4 a 0.6 U/kg de ideal. Siempre es preferible empezar la insulina de menos a más para evitar hipoglucemia. 6. Un régimen de insulina bastante recomendable es el siguiente; de la dosis total, 2/ administran por la mañana y 1/3 por la tarde. Por lo general, en el primer trimestre de corresponder a 70% de insulina intermedia y 30% de regular; más tarde, en el segundo y p del tercero, es probable que la proporción se modifique a una dosis menor de intermed mayor de rápida al presentarse resistencia a la hormona. Es aquí donde se hace indispens para lograr una dosis adecuada el autocontrol en domicilio. 7. Se debe tomar en cuenta que el estricto control de la glucemia puede llevar con frecuencia hipoglucemia inevitable. Hay que tener mucho cuidado, ya que a pesar de que existen ind de que el feto tiene su propia autorregulación y es capaz de soportar estos episodios, pu también coincidir con datos de sufrimiento fetal. 8. La cetosis debe evitarse, ya que están bien demostrados problemas fetales directam relacionados. 9. La aplicación de insulina varias veces al día es un sistema que se aconseja cuando exist difícil control.
Siempre se debe recordar que ningún régimen de tratamiento por complicado que sea supera up to vote on this title la juventud de la paciente en la diabetes ya un cuidadoSign prenatal adecuado. A continuació presenta un caso clínico: Useful Not useful
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Cuando se planea el nacimiento por vía vaginal, el médico debe tener como objetivo mantene niveles de glucosa plasmática entre 70 y 90 mg/100 ml durante el trabajo de parto, y toma cuenta que durante este periodo los requerimientos de insulina disminuyen, particularmente e primera fase del trabajo de parto. Cuando las pacientes se encuentren en euglucemia al inicio del trabajo de parto (valores entr y 90 mg/100ml), se administra por vía intravenosa 1 L de solución glucosada al 5% a velo veloci cida dad d de 125 125 ml/h ml/h (equi (equival valen ente te a 6.25 6.25g g de gluco glucosa sa/h /h). ). De esta esta forma forma,, se cub requerimientos calóricos necesarios para mantener la contractilídad del músculo uterino.
Cuando existe descontrol (cifra de glucemia mayor de 90 mg/100 ml) el procedimiento a seg inicio del trabajo de parto es el siguiente:
a) Se suspende dieta e insulina (si la paciente es insulinodependiente, en general se admin sólo una tercera parte de la dosis total de insulina intermedia). b) Infusión de insulina. Si se cuenta con bomba de infusión o Metriset, en 100 mi de solu glucosada al 5%, se agrega una unidad de insulina regular para pasar en 1 h. Si no se cu con estos instrumentos, instrumentos, en una solución solución glucosada al 5% de 1 L, se agregan 10 unidade insulina rápida y se pasa por venoclisis a una velocidad de 100 mVh. Se sugiere ade agregar una ámpula de cloruro de potasio (20 meq), con la finalidad de tener una m difusión de la insulina a través de la membrana celular. c) Cabe señalar que normalmente las soluciones más utilizadas para la infusión de insulina las de cloruro de sodio; sin embargo, en una mujer durante el trabajo de parto se prefiere soluci soluciones ones glucos glucosadas adas debido debido a que existe existe un increm incremento ento signif significa icativ tivo o en las cal necesarias para mantener la contractilidad uterina. d) Cuando la paciente se presenta con trabajo de parto espontáneo y ya se aplicó la d matutina de insulina intermedia, generalmente no necesita insulina rápida durante el parto suficiente la infusión de solución glucosada al 5% a una velocidad de 100 a 120 m/hora. e) Si se decide utilizar el método de aplicación de insulina regular subcutánea, en el hos donde trabajan 105 autores se ha propuesto el siguiente esquema, según reflectómet Dextrostix (cuadro 17-8), con buenos resultados hasta el momento. Tant Tanto o la infus infusió ión n de la horm hormon ona a como como su admin adminis istr traci ación ón subc subcut után ánea ea se pued pueden en independientemente del tiempo transcurrido entre la última aplicación de la intermedia.
Cesárea
Cuando la paciente se programa para cesárea, su tratamiento es diferente. Si existe un adecu control metabólico, el día de la intervención se suspende dieta o insulina (excepto que se trat una paciente insulinodependiente, la cual requiere por lo general una tercera parte de la d total de insulina intermedia) y se administra solución salina a una velocidad de 100 a120 ml/ vote onythis (además de los requerimientos de líquidos que requieraSign por up la to cirugía) no title se debe admini solución glucosada hasta que ocurra el nacimiento. La razón por la cual debe evitarse la infu Not useful Useful de soluciones glucosadas durante la cesárea principalmente en pacientes descontroladas, es la Concentración alta dé glucosa en él compartimiénto fetoplatentario puede ocasionar niv altos de lactato en el feto, así corno aumento en el consumo de oxígeno y, en consecuen
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Cuando existe descontrol (glucemia venosa en ayuno mayor de 90 mg/100 ml), se pueden ut algunos de los esquemas de insulina ya mencionados y se procede a la cirugía hasta logra valor dé glucemia <90 mg/100 mililitros.
Puerperio
Es impo import rtan ante te toma tomarr en cuen cuenta ta que que post poster erio iorr al naci nacimi mien ento to vagi vagina nall o abdo abdomi mina na requerimientos requerimientos de insulina insulina disminuyen sobremanera sobremanera debido a un decremento significativo significativo e niveles de hormonas placentarias con acción antiinsulínica. Por lo tanto, se debe tener m cuidado cuidado con la administraci administración ón de insulina, principalmente principalmente durante las primeras primeras horas de res el embarazo, ya que existe el riesgo de hipoglucernia, máxime si se considera que algu pacientes durante las primeras horas están aún bajo los efectos anestésicos, fatigadas p esfuerzo y en ayuno, y los síntomas de hipoglucemia pueden pasar desapercibidos. Por tal ra se recomienda que la paciente continúe canalizada con soluciones glucosadas y se determin glucemia venosa o capilar cada 4 a 6 h y valorar la administración de insulina regular sólo valor es mayor de 250 mgf100 ml, a una dosis mínima hasta la ingesta normal de alimentos.
El reinicio con dieta, hipoglucemiantes hipoglucemiantes orales o insulina, insulina, se llevará llevará acabo de acuerdo acuerdo con e de diabetes en particular. En el caso de pacientes con la variante insulinodependiente, durant primeros días de puerperio, generalmente van a requerir menores dosis de insulina interm con respecto a las que utilizaban antes del embarazo.
La lactancia no está contra indicada y la madre debe ser instruida para incrementar la ing caló calóri rica ca preci precisa same ment nte e antes antes de lact lactar ar (alr (alrede ededo dorr de 300 300 kcal kcal total totales es por día), día), ya qu requerimientos de insulina son menores después de la alimentación al seno materno y esto pu ocasionar hipoglucemia.
FACTOR RH (-) INMUNOHEMATOLOGIA OBSTETRICA ANTIGENOS Y ANTICUERPOS
La inmunohematología estudia los antígenos hemáticos y sus correspondientes anticuerpos. Antígeno es toda sustancia que. presente en un individuo que no la reconoce como propia capaz de desarrollar una respuesta inmunitaria caracterizada por la producción de anticuerpos
La inmuno inmunohema hematol tología ogía obstétr obstétrica ica centra centra fundamen fundamental talment mente e su atenci atención ón en la enferm enferm hemolítica fetoneonatal. Este cuadro está determinado por la sensibilización de la embaraza antígenos globulares del feto y la afectación ulterior de éste por los anticuerpos matemos. Sign up to vote on this title
Cuadro 10-1. Nomenclaturas de Fisher - Race y Wlener Rh Usefulel sistema para Not useful Fisher
Race
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Cuando ambos progenitores son Rh negativos ((11 d, d/d), sólo pueden tener hijos Rh negativos (fig. 10-1, A). Por el contrario, en la descendencia de una pareja Rh positiva pu haber / individuos Rh negativos si ambos progenitores son heterocigotos (Oid, Did) (fig. 10-1 En el caso de un padre Rh positivo homocigoto (DID), todos los hijos serán Rh positivos (fig. 1 C).
Con la determinación del genotipo del padre se puede estimar si es horno o heterocigoto y, p tanto, predecir las posibilidades de que el hijo sea portador del antígeno Rh. La determinació genotipo en padres Rh positivos, al carecerse de suero anti-d, se realiza utilizando tabla frecuencia de genotipos. En casos de muy graves antecedentes de sensibilización materna, dato tiene una importancia pronóstica capital, ya que mientras un niño Rh negativo nac indemne, uno positivo es muy probable que estuviere condenado a grave enfermedad hemolít
Con respecto a los anticuerpos específicos de los antígenos mencionados anteriormente importante importante conocer algunas características características de dos clases de ellos, las inmunoglobulinas inmunoglobulinas M G.
Las inmunoglobulinas M son de alto peso molecular (900.000), alta constante de sedimentaci molécula grande (75 nm de longitud). A estos anticuerpos también se los llama salinos, debi que en ese medio logran su óptima acción. No atraviesan la placenta y por lo tanto no intervi en la enferm enfermedad edad hemolíti hemolítica ca fetone fetoneonat onatal. al. Las agluti aglutinina ninass “natura “naturales les”” del sistema sistema corresponden a este tipo. Las inmunoglobulinas G son de bajo peso molecular (150.000), baja Constante de sedimenta y molécula pequeña (25mm de longitud). Atraviesan la placenta y provocan la enferme hemolítica fetoneonatal. Por su pequeño tamaño, no pueden alcanzar a dos glóbulos veci excepto en un medio muy rico en albúmina (de ahí su nombre de albuminosos). El hecho de se fijen en los glóbulos rojos y no puedan aglutinarios hizo suponer durante mucho tiempo eran monovalentes e incompletos. a diferencia de los salinos. a los que se lIamó bivalent completos.
La prueba de Coombs o antiglobulina humana es un recurso de suma importancia para demo la presencia de estos anticuerpos. El reactivo de esta prueba (suero de Coombs) se pre inyectando suero humano al conejo o la cabra, con lo que se obtiene un suero antiglob humana.
Los anticuerpos de este suero se unen simultáneamente a los fijados en dos eritrocitos vecin al formar un puente interglobular producen su aglutinación e indica que los glóbulos e afectados.
La prueba de Coombs directa permite demostrar la presencia de anticuerpos matemos fijado la superficie de los glóbulos del recién nacido. La técnica consiste en poner en contacto una g de una suspensión salina de glóbulos del recién nacido previamente lavados y una gota de s up to vote on titleque los glób de , Coombs. La prueba es positiva cuando se produceSign aglutinación e this indica están afectados. Useful Not useful
La prueba de Coombs indirecta permite demostrar la presencia de anticuerpos en el suero embarazada. Para efectuar esta reacción se incuba el suero a estudiar con una suspensión s
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respecto a dichos antígenos, la incompatibilidad sanguínea potencial se planteará en todo hijos. Si el marido es heterocigoto, las posibilidades de incompatibilidad se reducen al 50%.
Los dos mecanismos para la sensibilización materna al factor Rh son la inyección intramus de sangre o su trasfusión, y el embarazo de un feto Rh positivo.
Es excepcional que una mujer Rh negativa, sin haber recibido previamente trasfusiones, teng niño Rh positivo afectado en su primer embarazo. Está demostrado el pasaje de glóbulos feta la madre durante el trascurso de toda la gestación. Sin embargo, este pasaje, salvo accide como la trasfusión feto - madre, no es suficiente para iniciar una sensibilización, aunque sí mantenerla o incrementarla si existía previamente. Durante el parto, el pasaje de glóbulos fet a la circulación materna aumenta y puede llegar a ser capaz de iniciar la sensibilización afectará afectará a los futuros hijos. El hecho de haber podido determinar determinar el momento en que se pro posibilitó conocer también la manera de evitarla. Si cuando tiene lugar el pasaje important glóbulos fetales Rh positivos a la madre se administra una cantidad suficiente de anticuerpos Rh, se impide el desarrollo de la respuesta inmunitaria materna a dicho aporte de antígenos.
No todas las embarazadas Rh negativas se sensibilizan con el embarazo de un feto Rh pos Se calcula que lo hacen en alrededor de! 15 % de los casos. Esa distinta capacidad de respu hizo pensar que una mujer Rh negativa con 3 0 4 embarazos de fetos Rh positivos y que n había sensibilizado aún tendría muy poca reactividad al antígeno Rh y, por lo tanto, muy p posibi posibilid lidades ades de hacerl hacerlo o en ulteri ulteriores ores gestac gestacion iones. es. Actualm Actualmente ente se sabe sabe que el rie sensibilización es de alrededor del 15 %, sin importar el número ordinaI del embarazo. Si n sensibilizó con el primero, para el segundo vuelve a tener un 15 % de posibilidades y sucesivamente. Esta ley del todo o nada obliga a prevenir la sensibilización materna en embarazo con feto Rh positivo; sea cual fuere la paridad de la mujer.
La incompatibilidad incompatibilidad ABO matemofetal matemofetal le confiere confiere a la madre cierto grado de protección con isoinmunización. Dicha protección puede deberse a la destrucción de los glóbulos fetales e circulación materna ya la remoción de los desechos de glóbulos rojos por los fagocitos del híg
Los anticuerpos matemos del tipo IgG, al pasar la barrera placentaria, se fijan sobre los eritIoc fetales. Si bien no los aglutinan ni alteran su apariencia, les acortan notablemente su vida me ya que los predisponen a una destrucción esplénica temprana. En casos de alto título antictí antictíerpo erpos, s, esta esta destruc destrucció ción n tambié también n se efectú efectúa a en el hígado. hígado. La magnit magnitud ud de la resultante dependerá del grado de destrucción globular y de la eritropoyesis compensatoria.
En el feto normal, a medida que se acerca el término del embarazo, la eritropoyesis hepátic disminuyendo con rapidez en favor dé la medular. En la enfermedad hémolítica, además d hiperpr hiperprasi asia a medula medularr compen compensat satori oria, a, se reacti reactiva va la erltrop erltropoyes oyesis is hepáti hepática. ca. Los endo vascul vasculares ares conser conservan van su poder poder pluripo pluripotenc tencial ial y la capaci capacidad dad para para trasfo trasformar rmarse se en up to vote onaparecer this title focos ectóp eritropoyéticos y, por lo 1 tanto, en casos de anemia fetalSign grave, pueden en todos los órganos y tejidos vascularizados. Useful Not useful
La respues respuesta ta eritrop eritropoyét oyética ica exagerada exagerada que se ve en este este cuadro cuadro libera libera formas formas inm (eritroblastos, de ahí el nombre de eritroblastosis fetal). Estos eritroblastos tienen una insufic
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La gravedad del cuadro clínico fetoneonatal guarda relación con la magnitud de la anemia.
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El hydrops fetalis es un cuadro prácticamente incompatible con la vida y está asociado a todo casos en que se produce la muerte intrauterina por esta enfermedad. Si el niño nace vivo hidrópico, SU pronóstico es extremadamente grave. También son de pronóstico grave los cas de anemias severas asociadas con edema periférico y/o diátesis hemorrágica. Los caso recién nacidos nacidos con anemia, sea esta mediana o grave, suelen presentar presentar evolución evolución favorab reciben tratamiento oportuno y adecuado. Librados a su propia evolución, pueden lleg kemicterus cuando los niveles de bilirrubina indirecta sérica sobrepasan los 20 mg/100 m kemicterus se produce por la impregnación bilirrubínica de los núcleos grises de la base.
En el recién nacido
La intensidad de la enfermedad hemolítica hemolítica fetoneonatal fetoneonatal se corresponde corresponde con tres formas clín clí de presentación que son debidas a la cantidad de IgG anti-D en el suero materno, a su avidez el antígeno ya la capacidad del feto de responder a la hemólisis con eritropoyesis sin desarr daño he-pático, obstrucción portal e hidrops.
Forma leve. La mitad de los recién nacidos afectados presenta una forma clínica leve qu requiere tratamiento. La hemoglobina en sangre de cordón es mayor de 12 g/100 ml, y los niv de bilirrubinernia al nacimiento son menores de 3,5 mg/ 100 ml. El test de Coombs direct positivo. Sólo requieren vigilancia y su evolución sin tratamiento tiene una sobrevida y desar normales.
Forma moderada. Se presenta en el 25 a 30% de los pacientes. La eritropoyesis es sufici para mantener un nivel adecuado de hemoglobina fetal, pero presenta disfunción hepáti obstrucción circulatoria portal. El feto nace en general a término en buenas condiciones, pudie presentar palidez y hepatomegalia. La ictericia se presenta recién algunas horas después parto ya que hasta el nacimiento la madre metabolizaba los residuos de hemolisis. Los re nacidos que desarrollan ictericia intensa (por encima de los 20 mg/100 ml en los de térm pueden manifestar letargia, succión débil e hipertonía muscular entre el 30 y 5 día, presenta hiper extensión de cuello (opistótonos) con flexión de rodillas, puños y codos. Finalmente pue desarrollar convulsiones, apnea y muerte. Diez por ciento de los pacientes con este cuadr severi severidad dad extrem extrema a no faltec faltecen en y luego luego que desapa desaparec rece e la icteric ictericia ia mejora mejoran n en apar neurotógrcamen neurotógrcamente, te, pero en su desarrollo desarrollo presentan daño neurológico neurológico severo, sordera sordera profu parálisis general de tipo coreoatetósico espástico e incluso retardo intelectual acentuado.
Los recién nacidos con hemolisis intensa pueden presentar anemia de menos de 6 g/100 ml e la 2a y 3a semana de vida, que es menos severa en los que recibieron exanguinotrasfusión. Debe Deben n ser tras trasfu fundi ndido doss si la Hb es menor menor de 7 g/10 g/100 0 ml, ml, espec especia ialm lmen ente te si el rec reticulocitario es bajo.
up tola vote on this titlede reposició supera capacidad Forma severa. Cuando en la etapa fetal la hemolisisSign glóbulos rojos se produce una anemia progresiva. Esto ocurre en el 20 a 25% de los f useful Useful Not afectados.
La hepatomegalia y el daño de los hepatocitos debido a la proliferación eritropoyética pueden
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Coom Coombs bs direc directa ta en sang sangre re del cord cordón ón umbil umbilic ical al.. Esto Estoss exám exámen enes es perm permititen en confi confirm rm diagnóstico de enfermedad hemolítica del recién nacido.
Exaguinotrasfusión. Se deberá recurrir a la exaguinotrasfusión en todo recién nacido que sente elementos de evolutividad que anticipen el ascenso de los niveles de bilirrubina a valore riesgo de kernicterus. Estos son: -
Hemoglobina menor de 10g/100 ml. Bilirrubina Bilirrubina mayor de 6-8 mg/100 ml al nacer en sangre de cordón umbilica aumento de 1mg/100 ml por hora en determinaciones cada 4-6 horas. Reticulocitemia mayor del 15%. Antecedentes maternos de enfermedad hemolítica grave en hijo previo y tít de anticuerpos albuminosos de 1/64 o mayores.
Pueden Pueden ser necesa necesarias rias varias varias exangui exanguinotr notrasf asfusi usiones ones para para estabil estabiliza izarr la hemóli hemólisis sis en enfermedad hemolítica severa.
El rol de la fototerapia es coadyuvante y su indicación se limita a las situaciones en las qu esta indicada la exanguinotrasfusión y para enlentecer el incremento de bilirrubinemia luego d exanguinotrasfusión .
En la Puérpera
Profilaxis de la sensibilización anti-Rh. Aunque no se conoce su mecanismo de acció experiencia clínica mundial ha confirmado el éxito de la prevención de la sensibilización Rh co administración de gammaglobulina Rh hiperinmune.
Antígenos y anticuerpos El Rh es el más importante de los antígenos hemáticos en obstetricia por la frecuencia y grave de la enfermedad hemolítica fetoneonatal que puede provocar.
Los individ individuos uos Rh negati negativos vos son siempr siempre e homoci homocigot gotos os (d/ld). (d/ld). los Rh positi positivos vos pued homocigotos (DID) o heterocigotos (D/d). En el caso de un padre Rh positivo homocigoto (D todos tos hijos serán Rh positivos.
Los anticuerpos anti-Rh son de dos tipos, inmunoglobulinas G y M. Las IgM, de alto p molecular, alta constante de sedimentación y molécula grande, no atraviesan la placenta. IgG, de bajo peso molecular, baja constante de sedimentación y molécula pequeña, atraviesa placenta y provocan la enfermedad hemolítica fetoneonatal.
La presencia de las IgG puede demostrarse mediante la prueba de Coombs directa (en gló del recién nacido) o indirecta (en suero materno). También puede usarse el método d Sign up to vote on this title albúmina, tripsina, papaína, etc. Con la titulación de los anticuerpos se cuantifica el grad sensibilización. Useful Not useful
Enfermedad hemolítica fetoneonatal Resulta Resulta de la inmuni inmunizac zación ión materna materna hacia antíge antígenos nos presente presentess en los hematí hematíes es del
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El kemicterus, mortal en el 80 % de los casos y con graves secuelas neurológicas en sobrevivientes, se presenta con valores de bilirrubinemia de más de 20 mg/ 100 ml.
Conducta ante la embarazada Rh negativa con c on cónyuge Rh positivo y ante el recién nac En la primera consulta prenatal se deberá realizar un interrogatorio minucioso, así com investigació investigación n de la existencia existencia de anticuerpos anticuerpos en el suero materno y su ulterior ulterior titulación en de resultar positiva.
Con títulos títulos de anticu anticuerpo erposs albumi albuminos nosos os 1: 16 o más y/o anteced antecedente entess de morbim morbimorta orta perinatal perinatal enfermedad enfermedad hemolítica, hemolítica, deberá realizarse un estudio espectrofotomé espectrofotométrico trico del líq amnotico. Con 400 450 en zona lo 2a, se indicará la inducción del parto a las 38 semanas. ADO 450 en zona 2b o 3, se realizará cordocentesis, cuyos valores determinarán la conduc seguir. seguir. Un hematócrito hematócrito de menos del 30% es indicación indicación de trasfusión trasfusión intrauterina. intrauterina. En el feto 30 semanas de gestación o más y completada su maduracjón pulmonar, se deberá interrump gestación por cesárea para intentar un enérgico tratamiento en el recién nacido. Si el pulmón es inmaduro, se inducirá la maduración. Con DO 450 en zona 2b o 3 y feto con menos d semanas de. gestación, se practicará trasfusión intrauterina.
Luego del parto de una embarazada Rh negativa es preciso efectuar sistemática mente e recién nacido el examen de su grupo sanguíneo (ABO y factor Rh) y la prueba de Coombs dir (preferentemente en sangre del cordón). Con prueba de Coombs directa positiva, se determin hernoglobina, bilirrubina y reticulocitos en sangre. La exanguinotrasfusión está indicada en todo recién nacido que presente Hb menor de 10 bilirrubina mayor de 6-8 mg/100 ml en sangre del cordón o aumento
ANEMIA EN EL EMBARAZO DEFINICIÓN
La anemia en el embarazo se define como la presencia de una concentración de hemoglo (Hb) por abajo de 11 g/100 ml, según la Organización Organización Mundial Mundial de la Salud (OMS). Sin emba también se considera la cifra de 10.4 g/100 mililitros.
La anemia anemia es una complicac complicación ión común del embarazo, embarazo, con una frecuenci frecuencia a del 20a dependiendo de la población estudiada. La disminución de 1 a 2 g/100 ml en la concentració Hb que se presenta en el embarazo no es una "anemia del embarazo", esto es un cambio hernodilución.
Sign up to vote on this titleen, siendo m Durante el embarazo normal el volumen plasmático aumenta aproximadamente estas cifras en el embarazo gemelar. Este aumento se inicia desde la sexta a la décima sema Not useful Useful de gestación y alcanza un nivel máximo en la 32, que es también también el momento momento en el cual el de hemoglobina es más bajo.
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promedio de vida de los eritrocitos es de tres a cuatro meses y los cambios morfológicos pue ser enmascarados por los que permanecen en la circulación (cuadro 12-1).
A continuación serán descritas brevemente algunas de las anemias más frecuentes duran embarazo. En el caso que se tenga una paciente embarazada con anemia, los algoritmos d figuras 12-1 y 12-2 orientarán para su estudio, pues es importante determinarla causa d anemia que se presenta durante el embarazo para dar un tratamiento adecuado y evitar complicaciones, ya que el objetivo es mantener el bienestar maternofetal.
Cuadro 12-1. Clasificación de las anemias 1. Dismin Disminuci ución ón en la la produc producció ción n de erit eritroci rocitos tos A. Baja Baja en la la síntes síntesis is de de hemogl hemoglobin obina a a) Defi Defici cienc encia ia de hier hierro* ro* b) Dismin Disminuci ución ón en la síntesi síntesiss de gIobina gIobina (talase (talasemia mias) s) B. Sínt Síntesi esiss defec defectuo tuosa sa de de DNA DNA a) Deficiencia Deficiencia de ácido fólico (anemia megaloblástic megaloblástica)* a)* C. Disminución de precursores de eritrocitos a) Anemi nemia a aplá aplási sicca b) Infilt Infiltrac ración ión medu medular lar (leuce (leucemia mia,, linfoma linfoma)) c) Enfermedades crónicas 2. Aument Aumento o en la la destru destrucci cción ón de eritroc eritrocito itoss A. Anomalías intrínsecas a) Esfer sferoc ocit itos osiis b) Drepanocitemia* B. Anomalías extrínsecas a) Anemia Anemia hemolít hemolítica ica autoinm autoinmuni unitar taria ia b) Anemia por enfermedad hepática c) Anemia por trastornos cardíacos d) Anemia microangiopática (preeclampsia) e) Anemia por por secuestro secuestro reticuloendotelial ( esplenomegal ia) 3. Pérdida sanguínea A. Aguda B. Crónica * Anemias más frecuentes durante el embarazo.
Anemia por deficiencia de hierro
Es la causa más común de anemia durante el periodo prenatal, causada principalmente po Sign up vote on this almacenamiento insuficiente de hierro en la médula ósea, en topresencia detitle los requerimie aumentados del embarazo. Useful Not useful
Se estima que una mujer requiere requiere aproximadamente aproximadamente un total de 800 al 000 mg de hierro dur el embarazo; de los cuales 300 a 350 mg son utilizados para la unidad fetoplácentaria. La m
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dos trimestres del embarazo, existe un leve aumento del volumen corpuscular medio (V CM esto oscurece los cambios por deficiencia de hierro.
Al comienzo del déficit de hierro, el VCM y la concentración media de hemoglobina (CMH) norm normal ales, es, pero pero a medid medida a que empeo empeora ra el défi défici cit, t, se prod produce ucen n micr microci ocitos tos y aumen aumen anisocitosis, con el correspondiente incremento del ancho de distribución de eritrocitos (A RDW). El frotis de sangre periférica empieza a mostrar los típicos hernatíes hipocrómicos y microcít hasta que finalmente disminuye el V CM. El recuento plaquetario es normal o elevado embargo, el diagnóstico por déficit de hierro debe basarse en demostrar la reducción de depósitos de hierro, circunstancia que puede determinarse midiendo el hierro plasmátic capacidad total de fijación de hierro (CTFH o TIBC) a las proteínas, y el porcentaje de satura de la transferrina. Desafortunadamente los resultados pueden coincidir COn los rangos norm por lo que estas pruebas tienen un valor limitado. La mejor prueba de laboratorio par diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro es la ferritina sérica, la cual está relacion direct directame amente nte con los depósi depósitos tos de hierro. hierro. La prueba prueba es especí específic fica a (99.0%) (99.0%),, pero pero con sensibilidad del 80 por ciento.
Cuadro 12.2. Requerimientos de hierro (mg/día) Hombres adultos y mujeres* 1 Mujeres que menstrúen Mujeres embarazadas
1 3a5 4a6
* Mujeres que no estén menstruando ni embarazadas
Cuando las pruebas bioquímicas del hierro no son concluyentes. está indicada la evalua directa de los depósitos hísticos de hierro con una biopsia de médula ósea.
Tratamiento. Está claro que durante el embarazo las necesidades de hierro son mayores d que puede proporcionar aún una dieta óptima y se hacen necesarios los suplementos con hi si se desea evitar la deficiencia. deficiencia. La OMS y la mayoría de los obstetras obstetras sugieren la profilaxis profilaxis suplementos de hierro para todas las mujeres embarazadas, a razón de 30 a 60 mg/día de h elemental en las pacientes con adecuados depósitos de hierro y, de 120 a 240 mg' día aquéllas con déficit en sus depósitos. En sintomáticas es posible que a las 48 a 72 h de h iniciado el tratamiento se observe ya mejoría de los síntomas. El recuento de reticuloc alcanzará su nivel máximo por lo general a los cinco a 10 días y el nivel de Hb aumentará en cinco a ocho semanas siguientes.
Efecto sobré la madre y él feto. Este tipo dé anemia se ha asociado a un incremento e vote on this titley muerte morbili morbilidad dad y mortal mortalida idad d matern maternofet ofetale ales, s, preecl preeclamps ampsia, ia,Sign bajo bajup o to peso pes o al nacer nacer muerte neonatal. Useful Not useful Existe controversia del efecto de la deficiencia de hierro en la madre y en el feto, ya que es d separarla de otros factores como desnutrición y de una atención prenatal deficiente.
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dieta adecuada tienen cambios rnorfológicos leves en sangre periférica y médula ósea presentar una anemia importante.
Diagnóstico. Los frotis de sangre periférica y los índices de eritrocitos son de ayuda e diagnóstico de anemia por deficiencia de folatos. La anemia grave por deficiencia de foIato macrocitica (volumen corpuscular medio [V CM] generalmente superior a 110 fi) y la médula ó megaloblástica. Sin embargo, la macrocitosis llega a enmascarar una carencia de hierro o talasem talasemia. ia. La anemia anemia puede puede acompañ acompañarse arse de neutro neutropeni penia a y tromboc trombocito itopen penia. ia. El índ producción de reticulocitos (IPR) es bajo.
Los Los nivel niveles es séri séricos cos de fotat fotato o y de fola folato to eritr eritroc ocititari ario o tien tienen en valo valorr limi limitad tado, o, debi debido do frecuentemente coinciden con los límites normales. El examen de médula ósea generalment usa para confirmar la sospecha de anemia por deficiencia de ácido fólico, ya que la mayorí las pacientes con cambio megaloblástjcos tendrán un frotis de sangre periférica normal. Aun la carencia de vitamina B12 produce idénticos cambios morfológicos, la anemia perniciosa es durante los años reproductivos y es difícil llegar a una carencia de tal vitamina en la dieta.
Tratamiento. Dado que el embarazo conlleva una mayor demanda de folatos, el tratamiento d carencia carencia de ácido fólico es profiláctico. profiláctico. la OMS recomienda recomienda suplementos de 500 ug/día de fólico. fólico. La presencia presencia confirmada de una carencia de folatos con anemia megaloblásti megaloblástica ca requ dosis mayores, hasta de 1 mg/día.
La respuesta al tratamiento sustitutivo es rápida; los cambios megaloblásticos de la médula mejorarán en las 12 a 24 h siguientes al inicio del tratamiento. El recuento de reticuloc alcanzará un valor máximo en seis a ocho días y el de hemoglobina aumentará lentament seis a ocho semanas.
Efectos sobre la madre y el feto. La deficiencia de ácido fólico ha sido considerada caus aborto, malformaciones fetales, desprendimiento prematuro de placenta norrnoinserta (DPP preeclampsia, bajo peso al nacer, pero aún existe considerable controversia.
ENFERMEDADES MATERNAS INDUCIDAS POR EL EMBARAZO O QUE LO COMPLICAN
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Definiciones. Como la presión arterial sistólica es una expresión del gasto cardíaco y la diast es férica, que es justamente el elemento fisiopatológico en la hipertensión gestacional, es Signevaluar up to vote this title hipertensivo lógico utilizar. la medida de la presión arterial diastólica para losonestados embarazo. Se define entonces como hipertensión. Useful Not useful
A. Una presión arterial diastólica igualo mayor de 90 m m Hg, obtenida en cualquier determina única durante el embarazo, o.
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La proteinuria depende de muchos factores, como el volumen urinario, la concentració solutos o el pH. Por ello no es raro encontrar pequeñas cantidades de proteínas en la orin mujeres normales, embarazadas o no. se aconseja obtener muestras de orina de 24 h cuando se encuentre una proteinuria alta en una muestra aislada. Se acepta como proteinuria A. En una muestra de 24 horas: 300 mg por litro o más, o
B. En. Dos muestras simples, obtenidas en la mitad de la micción o por cateterismo, co intervalo de 4 horas o más:
1. 1 g de albúmina por litro o dos cruces ( + + ) medidas con cinta o con el método del á sulfosalicífico frío, o
2. 300 mg de alúmina por litro o una cruz( + ) medida con cinta, con una densidad urinaria m de 1,030 y un pH menor de 8.
Factor de riesgo. Son mucho los factores de riesgos que se asocian con la aparición trastornos hipertensivos de la gestación. Haremos una breve descripción de los invocados más frecuencia . Edad materna. materna. Exis Existe te una una asoc asocia iaci ción ón entr entre e esta esta vari variab able le y la frecu frecuen enci cia a de trast trast hiper hiperte tensi nsivo vos. s. En la edade edadess más jóve jóvenes nes es más frecu frecuent ente e la apar aparic ició ión n de hipe hiperte rte proteinúrica proteinúrica gestacional gestacional y de eclampsia. eclampsia. En cambio, en las mujeres mayores de 30 años frecuente la hipertensión crónica.
Paridad. Es un hecho aceptado universalmente que la hipertensión proteinúrica gestac (preeclampsia/eclampsia) es casi privativa de las pimigrávidas de todas la edades, y que edad de 35 años o más se asocia con primigavidez, el riesgo de presentar la enfermedad es alto. Uno o más ha encontrado que la incidencia de esta entidad es la misma de todas primigrávidas primigrávidas cuando cuando ha existido existido antes un aborto temprano; temprano; pero después de un aborto tard riesgo disminuye considerablemente.
Antecedentes familiares. La incidencia de trastornos hipertensivos es significativa mente m en las hijas y nietas de mujeres que han presentado esta entidad en su embarazo, lo cual pla una tendencia familiar. Es posible que con la hipertensión ocurra 10 mismo que con o entidades (ejemplo: diabetes mellitus) en las cuales las exigencias biológicas del embarazo po de manifiesto una enfermedad que estaba latente, o que no se había expresada, pero que po hacerlo en edad más avanzadas.
Nivel socioeconómico. Aunque no aparecen claras las razones, el riesgo de presenta cuadro hipertensivo del embarazo es muy elevado en grupos de bajo nivel socioeconómico. se asocia frecuentemente a una ausencia de control prenatal. Sign up to vote on this title
el Not embarazo Factores ambientales. El riesgo de hipertensión relacionada useful es mayor e Usefulcon madres que viven a más de 3000 metros sobre el nivel del mar. Se ha postulado que el riesg alto cuando se vive en climas de tipo húmedo-tropical. También se ha observado una m prop proporc orció ión n de estas estas enti entida dades des en época época de sequí sequía a prol prolong ongad ada, a, hambr hambre e y situ situ
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una nueva visión de la etiología del síndrome, basada en hecho relativamente reciente jerarquizan la participación placentaria.
En la actualidad, se ha llegado a una concepción más integrado de la fisiopatología de la toxe del embarazo que considera estos aspectos : a) anomalías de la placentación; b)dificienci prostaciclina; c) síntesis aumentadas de endotelina; d) activación del sistema hemostático, vasoespasmo.
En el embarazo normal se producen grandes cambios morfológicos en las arterias espirales útero, que conforman el lecho placentero. Uno de ellos es la invasión troboflástica de la tú media de dichas arterias, que se desarrolla en dos fases. Así: durante el primer trimest segmento decidual de estas arterias espirales sufre un proceso degenerativo de la túnica clá interna y una denudación de la musculatura lisa, que posibilita la invasión del trofoblasto; dur el segundo trimestre la migración troboblástica se extiende el segmento miometriaI de las art espirales. En estas condiciones, los vasos se transforman volviéndose poco reactivas a mayor pobre estructura de músculo liso.
En el embarazo toxémico la invasión trofoblástica es defectuosa y se limita sólo al segm desigual de las arterias espirales, o sea que falta la segunda fase de extensión del proces segmento mometrial de dichas arterias y en consecuencia su arquitectura muscular se conse siguiendo entonces con una alta reactividad a sustancias vasoactivas como al angiotensina tromboxano y las endotelinas. Además, las arterias espirales muestran otra anomalía, llam aterosis aguda, que reduce su luz y facilita el vasoespasmo, y que se caracteriza por la prese de soluciones de continuidad de las células endoteliales, interrupción focal de la memb bacrosis bacrosis fibrinoide. fibrinoide. La concentraci concentración ón de fibronectina fibronectina subendotelial subendotelial disminuye marcada poniendo en mayor evidencia la extensión de la lesión en la células del endotelio de los vaso la vellosidad fetal. Estas lesiones son más pronunciadas en los segementos mometriales, aparecen también en los segmentos deciduales de las arterias espirales.
En el embarazo embarazo normal existe un aumento aumento de sustancias sustancias vasopresoras, vasopresoras, como la a Idoste renina y la angiotensina II, cuyo efecto se compensa con una marcada reducción de la resiste vascular periférica. Una evidencia clara de esta afirmación es la resistencia al efecto vasopr de la angiot angiotensi ensina na II en la embaraz embarazada adass normale normales, s, fenómen fenómenos os mediado mediado al parecer parecer p prostaciclin prostaciclina a o prostaglandina prostaglandina 12. La alteración de esta situación situación en la toxemia toxemia del embaraz llevado a plantear la entidad como dependiente de un estado de deficiencia de prostacic asociado con activación del tromboxano, A2 En el embarazo normal, la prostaciclina ind vasodilatación, disminución de la agregación plaquetaria, regulación negativa o inhibición d función miometrial, y aumento del flujo sanguíneo uteroplacentario. El tromboxano, al cont produce: vasoconstricción, aurnento de la agregación plaquetaria, regulación positiva o aum de la funci función ón miom miometr etria ial,l, y dism dismin inuci ución ón del del fluj flujo o utero uteropl place acenta ntari rio. o. El produc producto to pr delTnetabolismo del ácido araquidómico en las plaquetas es el tromboxano, mientras que e pared vascular es la prostaciclina. En el embarazo normal existe un equilibrio en la sínt Signyup vote on this title sin embarg placentera de ambos prostanoides; en la preeclampsia ento la eclampsia, velo veloci cida dad d de produ producc cció ión n place placenta ntari ria a "in "in vitr vitro" o" está estáclar clUseful arame ament nte e desq de squil uilib ibrad rada a a fa Not useful tromboxano, que muestra una producción tres veces mayor que en el embarazo normal, en que la de prostaciclina equivale a la mitad de lo normal (fig 9-3). Estos cambios podrán e relacionados con alg
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endotelinas. Más aún, la lesión renal que presentamos con el nombre de endoteliosis capila sido descrita asimismo en vasos útero y placenta. La familia de las endotelinas está compu por por tres tres caden cadenas as dist distin intas tas de 21 aminoá aminoáci cidos dos,, conoc conocid idos os como como endot endoteli elinas nas 1, 2, y administración produce n el organismo vasoconstricción renal, coronaria y sistémica, lo cua permit permitido ido asignar asignarles les un papel papel importa importante nte el la fisopat fisopatolo ología gía de entidad entidades es que cursan cursan hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva o vasoespasmo. En la toxemia del embaraz han encontrado encontrado concentraciones concentraciones elevadas en endotelinas endotelinas 1 y 2, casi tres veces mayores qu embarazadas embarazadas normales normales estudiadas estudiadas simultáneame simultáneamente nte como controles. controles. Las endotelinas endotelinas prod además contracciones del músculo uterino, lo cual apoyaría aún más su papel en la fisiopatol de una entidad entidad como la toxemia, en la cual existe hipertensión, hipertensión, vasoespasmo, vasoespasmo, disminución disminución función renal y activación del miometrio.
Existe también en la toxemia una activación del sistema hemostático. La evidencia dispon señala que las alteraciones hemostáticas más comunes son la activación de la agrega plaquetaria y el aumento en la actividad de la trombina.
Las evidencias que sugieren activación del componente plaquetario del sistema hemostático e madr madre e toxé toxémi mica ca son: son: a) plaq plaquet uetop open enia ia sign signifific icati ativa va,, que que pued puede e ocurr ocurrir ir aun antes antes manifestaciones clínicas del síndrome; b) aumento del tamaño de las plaquetas que refleja aumento en su velocidad de recambio, y c) aumento en las concentraciones plasmáticas de fa 4 plaquetario, serontonia y betatromboglobina, indicativo de agregación plaquetaria "in v Clínicamente; se ha establecido que las madres toxémicas con trombocitopenia presentan m incidencia de complicaciones maternas y perinatales. La eclampsia generalmente cursa trombocitopenia, pero sólo el 17% muestran recuentos menores de 100.000 plaquetas/ml y e menores de 50.000, correspondiendo a los casos más severos.
La expresión clínica clásica del aumento en la actividad de la trombina es la coagula intravascular diseminada (CID), que se caracteriza por hipofibrinogenemia, trombocitopen elevación del tiempo de protombina (pn y el tiempo parcial de tromboplastina (PPTT), ademá un aumento aumento en los productos productos de degrad degradaci ación ón del fibrinógen fibrinógeno o (PDF). (PDF). Este Este cuadro cuadro ha propuesto como un mecanismo etiológico alterno de la toxernia del embarazo. Sin embarg perfil perfil de coagul coagulació ación n de las madres madres toxémi toxémicas cas,, que con frecuenc frecuencia ia muestra muestra solame solame aumento de los PDF, no permite establecer un cuadro aguo de CID, excepto unos pocos ca como los de abruptiplacentae. Pero sí presenta un cuadro compatible con el de una CID cró a la cual se puede llegar con pequeñas y repetidas infusiones intravasculares de esos produ de degradación del fibrinógeno.
La antitrombina III (AT-III) es el principal anticoagulante fisiológico, y sus niveles circula disminuyen cuando hay una excesiva actividad de trombina o cuando se instala un cuadr CID. En la toxernia se han encontrado concentraciones bajas de AT-III, las cuales se han también correlacionadas con las severidad del cuadro y con su compromiso multisistérnic efecto neto del aumento en su velocidad de recambio, y c) aumento en las concentracio Sign up to vote onindicativo this title de agrega plasmáticas de factor 4 plaquetario, serontonia y betatromboglobina, plaquetaria "in vivo". Useful Not useful Clínicamente; se ha establecido que las madres toxémicas con trombocitopenia presentan m incidencia de complicaciones maternas y perinatales. La eclampsia generalmente cursa trombocitopenia, pero sólo el 17% muestran recuentos menores de 100.000 plaquetas/ml y e
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planteados en la toxemia del embarazo; el primero al demostrarse un aumento de la sensibi vascular a la angiotensina II y el segundo con el hallazgo de mayores concentracione enodtelinas en madres toxémicas.
Cuadro 9.1. tasa de mortalidad perinatal de acuerdo con las manifestaciones toxémias 1° y 2.° Sin ederna,ni proteinuria Con edema solamente Con proteinuria solamente Con edema y proteinuria
Tasa de mortalidad perinatal (%) 3° trimestre trimestre 28 19 19 13 50 14 30 95
Grupo
Curso clínico. La primera manifestación sugestiva de un hipertensión proteinúrica gestacion un aumento exagerado y rápido de peso. Existe una gran variabilidad en las cifras de aument peso durante la gestación, pero puede aceptarse como signo de alarma un incremento rápid peso, del orden de 3 kg por mes, durante el segundo trimestre del embarazo y menos en el te trimestre. Este fenómenos se atribuye en general a la retención anormal de agua y precede parición de edema de los miembros superiores y/o de los párpados.
La presencia de edema en curso clínico clínico de la preeclampsia preeclampsia fue motivo de muchas controve en las últimas dos décadas. Durante el embarazo normal la reabsorción tubular aumen equilibra equilibra así el aumento en la velocidad de filtración glomerular, glomerular, al impedir impedir una pérdida pérdida exc de electrólitos con la orina. En la preeclampsia hay una de la disminución de la velocida filtración giomerular, lo cual significa una menor oferta de sodio a los túbulos renales. Si és otros electrólitos se reabsorben a la velocidad usual del embarazo, la concentración sanguíne sodio y agua aumenta, se reduce la eliminación urinaria y se favorece la parición de edema causa de este fenómeno no está incremento promedio de 6 litros de agua, de los cu incrementa promedio de 6 litros de agua de los cuales aproximadamente 2,5 litros van al esp intesticial. Estas cifras son mayores en la pacientes con preeclampsia y eclampsia, p pe rango de ambos grupos de pacientes, normales y toxémicas, es tan grande que se superpon hacen que sea difícil definir a una embarazada como toxémica fundamentándose en este s Más aún, aún, alguno algunoss autores autores ingles ingleses es observ observaro aron n en embaraz embarazadas adas con edema edema de mie inferiores, y aun con edema generalizada, el nacimiento de niños de mayor peso y con m tasa de mortalidad perinatal que los hijos de aquellas madres que no presentaron edema. cuadro 9-1 se resumen los datos del estudio coaborativo de Parálisis Cerebral realizado en Estados Unidos que parecen confirmar los del estudio inglés que se acaba de citar.
Por esta razón, deber demostrarse la ausencia de proteinuria antes de catalogar como norm aparición aparición de edema durante el último trimestre trimestre de la gestación. gestación. El edema, como yahemos v up to on this title propuesta. dejó de considerarse, por estas razones, como elemento Sign básico envote la clasificación
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El signo indudablemente más importante es la hipertensión arterial, la cual no es siempre se ya menudo no constituye la primera manifestación de la entidad. La hipertensión es la respu al espasmo arteriaI precapilar generalizado de la preeclampsia y el aumento que está produc
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Desde el punto de vista del laboratorio es importante tener en cuenta que el análisis parcia orina es útil, ya que puede señalar la presencia de leucocitos, glóbulos rojos y cilindro diferente tipo, en la medida en que progrese el cuadro hipertensivo. Pero es necesario ade examinar muestras de orina de 24 horas ya que, como hemos visto, existe una disminución e función renal que se hace evidente cuando se miden depuraciones de inulina, creatinina y á úrico. El metabolismo del ácido úrico se altera. Si no existe enfermedad renal asociada, o convul convulsió sión n reciente reciente,, valore valoress mayores mayores de 4,5 mg/dl mg/dl pueden pueden conside considerar rarse se diagnó diagnósti sti preeclampsia. Valores de orden de 6 mg/dl indican mayor severidad del cuadro.
Otra Otra alterac alteración ión importa importante nte es la hemoco hemoconce ncentra ntració ción n progres progresiva iva con el agravam agravamien iento to hipertensión, que resulta de un excesivo flujo de líquidos desde el espacio intravascular haci espacios tisualres; por esta razón, el hematócrito puede elevarse hasta un 45% y la hemoglo hasta el 80 al 100%. Las proteínas totales pueden aumentar por encima de 6,5 g/dl y el volu plasmático muestra una disminución progresiva que se hace más marcada cuando más grave el - cuadro de hipertensión proteinúrica gestacional.
Una compli complicac cación ión grave grave que puede puede desarr desarroll ollars arse e antes antes del parto parto (usualm (usualment ente e en el trimestre) o en el posparto, en el 4'-16% de las preeclampsias severas, es el llamado síndr HELLP, HELLP, siglas inglesas inglesas que describen los hallazgos hallazgos del cuadro: hern6lisis hern6lisis (H), enzima elev (El: elevated liver) y plaquetopenia (LP: low platelet). Habitualmente se acompaña de d epigástrico, náuseas y vómitos. La mortalidad perinatal y materna se eleva considerablem cuando se presenta este síndrome; la primera debido fundamentalmente a muerte fetal, a ret del crecimiento intrauterino y permaturidad, y la materna a coagulación intravascular disemin edema cerebral, insuficiencia renal aguda, edema de pulmón y ruptura de hígado. Para me estos. Malos resultados lo único efectivo en la actualidad es la interrupción de la gestación.
Como evento final del curso clínico aparece la eclampsia, que representa, como lo he definido, el progreso del cuadro de preeclampsia hasta la aparición de convulsiones y/o co todo lo cual puede ocurrir durante el embarazo, el parto o en las primeras 24 horas del puerp Usualmente todos los fenómenos que se describieron empeoran, observándose niveles may de hipertensión, evolución de la oliguria hasta la anuria, aumento de la hemoconcentración y ocasio ocasiones nes,, retenc retención ión de compues compuestos tos nitrog nitrogenad enados. os. El vasoesp vasoespasrn asrno o cerebr cerebral al puede puede severo corno para alterar las células del endotelio capilar y ocasionar hemorragias pericapil las cuales cuales actuarí actuarían an corno corno focos focos de descarg descargas as eléctri eléctricas cas anorma anormales les que, que, al propag propag producirían el cuadro convulsivo y/o comatoso.
Cambios patológicos. La mayoría de os cambios que ocurren en la morfología de los órga afectados afectados por la hipertensión hipertensión proteinúrica proteinúrica gestacional gestacional obedecen a modificacione modificacioness circulator circulator fundamentalmente el vasoespasmo. El aumento en la vasoconstricción arteriolar podría s base patológica de este tipo de hipertensión. Por tal motivo, la investigación básica del símdr se orienta, corno hemos visto al revisar su fisiopatogenia, hacia la clarificación del espasmo la enfermedad de los endotelios, suponiendo que de esta manera se lograría su prevenci Sign upcambios to vote onde thisgenerativos title tratamiento. En las arteriolas y capilares pueden encontrarse agud émbolos émbolos de materia materiall fibrin fibrinoid oide, e, los cuales cuales,, asocia asociados dos ala hemoco hem oconcen ncentra tració ción n ya des Not useful Useful disminuyen el flujo sanguíneo y la perfusión tisular, produciendo en consecuencias anox alteraciones funcionales y anatómicas Que son más comunes en el hígado, los riñone cerebro, la placenta, el corazón y los pulmones.
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una una prop proporc orció ión n más alta alta de caso casoss de reci recién én naci nacido doss pequ pequeñ eños os para para la edad edad gesti gesti evidencias de sufrimiento fetal intraparto. Los factores que elevan el riesgo perinataI en gen como el bajo nivel socioeconómico y cultural, la ruralidad y la falta de control prenatal (véase 6, alto riego perinatal), también agravan el pronóstico en el caso de estados hipertensivos gestación.
Feto pequeño para la edad gestacional. La presencia de esta anomalía del crecimiento puede aceptarse como una evidencia de sufrimiento fetal crónico. La existencia de retardo crecimi crecimient ento o fetal fetal en los estado estadoss hiperte hipertensi nsivos vos es frecuent frecuente e en los casos casos de hipert hipert proteinúrica proteinúrica gestacional, gestacional, en pequeños pequeños para la edad gestacional, gestacional, más aparente cuando el clínico se establece antes de la 373 semana de gestación. Cuando la entidad se inicia despué la semana 37 del embarazo, no se observa una proporción tan elevada de retardo del crecimi fetal. Otro hecho importante es que cuando la preeclampsia se asocia con retardo del crecimi intrauterino, la mortalidad prenatal es 25 veces mayor que cuando la preeclampsia cursa neonatos de peso adecuado para la edad gestacional, lo cual pone de relieve la eno importancia de igualar el tamaño fetal en esta entidad. En los otros estados hipertensivos embar embaraz azo, o, en camb cambio io los los estudi estudios os epidem epidemio ioló lógi gico coss demu demues estra tran n que que el peso peso al na comparable con el de las madres normotensas.
Sufrimiento fetal agudo. La existencia de un aumento de la resistencia vascular periférica vasoespasmo vasoespasmo y de incremento de la actividad uterina en la hipertensión hipertensión proteinúrica proteinúrica gestac hace hacen n lógi lógico co plant plantear ear que esto estoss fenóm fenómeno enoss desemb desemboc ocar aría ían n en lo que que se cono conoce ce insuficiencia uteropiacentaria. representada por una reducción de! flujo sanguíneo de !a mad feto que se vería agravado por las contracciones uterianas durante el parto.
preeclamp ampasi asia a sé vera, vera, el riesg riesgo o de morta mortalilidad dad fetal fetal Mortabilid Mortabilidad ad prenatal. prenatal. En la preecl notablemente elevado y se hace aún mayor en la eclampsia. La puesta en práctica de alg métodos de captación y vigilancia terapéutica de! estado materno y fetal permitió disminui altas tasas de mortalidad mortalidad fetal descritas en la preeclampsia preeclampsia severa. No obstante. obstante. ciertos au calculan que aún existen áreas del mundo en donde la mortalidad fetal en la eclampsia n disminuido desde la Edad Media hasta nuestros días.
En la eclampsia la mortalidad fetal es muy alta y está directamente relacionada con la dura del lapso entre la aparición aparición de convulsiones convulsiones y e! momento de¡ parto, habiéndose habiéndose observado cuando dicho lapso es de tres días o más, la proporción es mayor del 50%.
Aunque Aunque el mayor mayor compone componente nte de la mortal mortalidad idad perinatal perinatal en los estados estados hiperte hipertensi nsivos vos embarazo es el fetal, existen muertes neometales asociadas básicamente al daño relacionad producidos producidos en los pequeños pequeños para la edad gestacional, gestacional, con el parto pretérmino pretérmino y en menor g con el síndrome de la membrana hialina y otras compilaciones.
La taza de mortalidad perinatal en los casos de eclampsia puede llegar a cifras tan altas com Sign up to vote on this title 20% al 30%.
Useful Not useful Complicaciones maternas. A contin continuac uación ión se enumera enumeran n las compila compilacio ciones nes resulta resultante nte hipertensión proteinúrica gestional.
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La influencia renal aguda se presenta como compilación en el 3% de los caso eclampsia y es muy rara en la preeclampsia. Es más frecuente cuando ha ocurrido abru placentae.
El edema agudo del pulmón ha sido descrito en algunos casos de preeclampsia seve aun de preeclampasia leve, pero su frecuencia es muy baja. En cambio, más del 70% de autopistas realizadas en eclámpticas muestran un edema pulmonar que en algunos caos pu corresponder a un cambio post mortem, pero que en muchos otros ocurren como cuadro term del síndrome convulsivo y se acompaña de cianosis, taquicardia y shock, todo lo cual sugie existencia de una falla cardiaca.
Las alterac alteracion iones es de coagul coagulaci ación, ón, como como el síndrom síndrome e de coagul coagulaci ación ón intrav intrav diseminada diseminada sólo se producen producen en una proporción proporción muy baja de las formas severas dehiperten proteinpurica gestacional.
Mortalidad Mortalidad materna. materna. Los Los esta estado doss hipe hipert rten ensi sivo voss del del emba embara razo zo figu figura ran, n, en los los subdesarrollados, dentro de las tres primeras causas de muerte materna, y en varios de constituyen constituyen la primera causa. Esta mortalidad puede considerarse considerarse evitable evitable si se tiene en cu que las cifras informadas de mortalidad puede considerarse evitable si se tiene en cuenta que cifras informadas de mortalidad materna por eclampasia varían entre el 0% y el 14%. Es dign mención el hecho de que esta mortalidad sea mayor que cuanto es mayores es de edad pariedad; en efecto, se han descrito tasas de mortalidad por eclampsis que fuctúan entre el 1 el 5,5% en adolescentes, en constraste con cifras entre el 9% y el 20% en mujeres mayores d años. Asimismo, estas tasas son de dos veces mayores en multíparas que en premíparas.
En consecuencia, debe hacerse hincapié desde ahora en el la urgencia con que es neces tratar estas complicaciones, ya que la falta de apreciación correcta de la gravedad del cu clínico y la tardanza tanto en la hospitalización como en la interrupción del embarazo en e casos son factores fundamentales que contribuyen en sus formas severas al aumento d mortalidad materna.
Tratamiento Preventivo. El control prenatal adecuado y periódico ofrece la ventaja de permite identificar factores de riesgo para intentar la prevención, el diagnóstico temprano consecuencia en manejo oportuno del cuadro. Como tratamiento profiláctico de la toxemia embarazo se ha intentado: a) la suplementación de calcio y b) la administración oral d aspirin dosis baja.
Tanto la administración diaria de calcio como la de aspirina parecen reducir la incidenci trasformamos hipertensivos durante la gestación.
Signaup to vote La dosis de calcio que se utiliza es de 2g diarios por vía oral partir de on la this 20atitle semana.
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Not useful
Cont Control rol de la hiper hiperte tens nsió ión n prot protei einúr núric ica a gesta gestaci cion onal al.. El trat tratami amient ento o es sinto sintomá mátitico co consecuencia no puede ser suspendido cuando se obtiene la regresión de la sintornatología a del parto. Los objetivos básicos del mismo son los siguientes: a) diagnósticos precoz orienta
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3) La maduración fetal parece ocurrir en forma precoz en la toxemia del embarazo, posiblem como respuesta al sufrimiento fetal crónico. Sin embargo, este hecho no es constante y, p tanto, no incluye la necesidad de estudiar la maduración pulmonar fetal. 4) Estudiar el crecimiento y la vitalidad fetales. 5) Establecer una dieta de 1.500 a 2.500 calorías diarias de acuerdo con el peso y la talla, con a 2g/kg de proteínas, sin mayor restricción de sodio y sin restricción de líquidos, pero co cuidadoso control de su eliminación. 6) Sedación: como medida tendiente al la prevención y el control de las convulsiones. 7) Limitar la administración de hipotensores a los casos en los cuales la presión arterial diast sea mayor de 110mm Hg. Asimismo, no debe disminuirse la presión arterial más de 20 30% a los efectos de garantizar una adecuada presión de perfusión placentaria.
Preeclampsia leve o moderada. El objetivo de la terapia específica en esta situación e retrasar el proceso hipertensivo, y b)ganar tiempo para lograr la maduración fetal integral.
Por estas razones, además de las normas generales enunciadas antes, es específicas pa preeclampsia leve o moderada la siguiente:
a) Sedación: fenobarbital, 15 a 60mg, tres veces al día por vía oral, o diazepam 10 a 20 m Laboratorio: Hemoglobina, hematócrito y albuminuria diaria. c) Dar de alta del hospit hospital al con indicac indicacion iones es de reposo reposo,, explicaci explicaciones ones a la paciente paciente c reconocer la gravedad de la entidad, e insistiendo en la necesidad de control prenatal entr 2 veces semanales. El manejo ambulatorio se establece sólo si hay: 1) Disminución de la presión arterial diastólica (PAD) por debajo de 90mm Hg. 2) Proteinuaria menor de 500 mg por litro en 24 horas. 3) Ausencia de irritabilidad del sistema nervioso central. 4) Normalidad en los parámetros de evaluación fetal.
d) Hospitalizar nuevamente si la paciente paciente no cumple con las indicaciones indicaciones prescritas, o si no una evolución satisfactoria, es decir, si no se mantiene no mejoran los parámetros descr en el punto C.
e) La interrupción interrupción del embarazo embarazo debe considerarse considerarse si ya existe una edad gestional de 37 o semanas, o un agravamiento en las condicionales de la madre o del feto, antes de dicha gestional. Si no existe contraindicación médica del parto, controlada con monitorización cl o electrónica de la frecuencia cardíaca fetal intraparto. Si no están dadas las condiciones la inducción o si esta fracasa, se realizará la operación cesárea.
Preeclampsia grave. Se indican:
a) Sulfato de magnesio, como anticonvulsivante, 4g en solución al 20% y administrado po Sign up to vote on this title endovenosa lenta (5 a 10 minutos), seguidos de infusión endovenosa continua a la dos 1g/hora y con control del reflejo patelar, el cual desaparece intoxicación po useful Useful cuando Nothay droga; su antídoto es el gluconato de calcio al 20%, administrativo volumen a volume relación con la cantidad de sulfato de usa diazepam, con resultados al parecer iguales sulfatos de magnesio.
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creatinina endógena, creatinina, ácido úrico, electrólitos proteínas totales y relación albú globulina.
d) Monitorización de la presión venosa central si las condiciones de la paciente indica necesidad de un estricto control de la administración de los líquidos.
La interrupción del embarazo deberá realizarse de acuerdo con las pautas descritas en el cu 9-2. La técnica de interrupción es la misma que la de la preeclampsia moderada. Es neces recordar que la reactividad del útero a la oxitocina es igual a la de las embarazadas normales se modifica cuando se administra sulfato de magnesio. eclamps mpsia ia es una una de las las urgenc urgencias ias obst obstét étri rica cass más cara caract cter eriz izad adas as Eclampsia. La ecla consecuencia requiere además de las normas para (a preeclampsia severa, las siguientes:
a) Insertar una cánula plástica de Mayo, para mantener una vía aérea expedita ya la prevenir con ella la mordedura de la lengua durante las convulsiones. b) Aspirar secreciones frecuentemente. c) Oxígeno con mascarilla a 7 litros/minutos. d) Sonda vesical permanente para control estricto de líquidos. e) Interrupción del embarazo. Conviene realizarlo en cuanto la paciente esté libre del cu convulsivo. la técnica de interrupción es la misma que en la preeclampsia grave.
CARDIOPATIAS y EMBARAZO
Desde hace mucho tiempo la asociación entre cardiopatía y embarazo ha adquirido importa en obstetricia. Esto se debe, por una parte, a que los adelantos en los medios diagnós permiten permiten el hallazgo hallazgo de un mayor número de enfermas y, por otra, al mejor conocimiento conocimiento qu tiene de la fisiopatología cardiovascular, lo que posibilita encarar un tratamiento más eficaz y ello lograr que una mayor cantidad de estas pacientes lleguen a la edad fértil en condicione sobrellevar una gestación.
En el último cuarto de siglo se ha señalado que la frecuencia de la asociación de cardiopatí embarazo oscila entre el 1 y el 4%, y que el 90% de aquéllas son de origen reumático. embargo, en los últimos años la incidencia de cardiopatías crónicas en embarazadas ha su una importante reducción, y en la actualidad se admite que sólo el 75% de las cardiopa responden a la mencionada etiología. Esta reducción se debe fundamentalmente a la disminu en el predominio ya la declinación de la gravedad de la carditis reumática aguda, co consecuente descenso de la incidencia de valvulopatias residuales.
Sign up to vote on this Las Las card cardio iopa patí tías as cong congéni énitas tas,, que repr represe esent ntaba aban n alre alrede dedor dor del 7% de title todo todoss los los ti enfermedades cardíacas presentes en el embarazo, hanido aumentando frecuencia debi Useful useful Not su que el número absoluto de mujeres con este tipo de cardiopatía que alcanzan la edad de proc es cada vez mayor, ya la tendencia a la disminución del número de pacientes con cardiop reumática.
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El control periódico de estas pacientes es fundamental, y su frecuencia estará regulada p estado del corazón. Para evaluar este estado con suficiente precisión, no basta con limitar aplicar la clasificación de la capacidad funcional de la American Heart Association: • • • •
Grado I. Sin limitación de la actividad física. Grado II. Con limitación de la actividad física (los esfuerzos comunes provocan fa disnea, palpitaciones o dolor anginoso). Grado Grado III. III. Con intens intensa a limita limitació ción n de la activi actividad dad física física (esfuer (esfuerzos zos menores menores que comunes provocan los signos mencionados anteriormente). Grado IV. Con incapacidad para realizar cualquier actividad física (Ios síntoma insuficiencia cardiaca o síndrome anginoso pueden presentarse en reposo).
Es necesario adicionarle otros signos físicos e imágenes radiológicas del corazón y de pulm pulmon ones es,, y en cier cierta tass circ circun unst stan anci cias as tamb tambié ién n es impr impres esci cind ndib ible le agre agrega garr es hemodinámicos.
Control prenatal Dado que la gestación puede agravar la cardiopatía y ésta a su vez alterar la normal evolución embarazo, es aconsejable que la consulta médica sea realizada por cardiólogos y obste simult simultáne áneamen amente. te. También También es importa importante nte organi organizar zar un sistema sistema por el cual cual la embara embara cardiópata pueda consultar fuera de citación para comunicar cualquier complicación intercurre
En términos generales, la gestante deberá limitar sus actividades físicas. El grado de limita dependerá del estado funcional del corazón. En el grado 1 no es precisa una restricción sev pero las pacientes se verán beneficiadas Con largos períodos de reposo. se les aconse acostarse temprano y levantarse más tarde. Si además la madre trabaja, deberá investig minuciosamen minuciosamente te su tarea desde el punto de vista físico y emocional, emocional, para evaluar la importa de las limitaciones que será necesario imponer a dicha labor. Deben contraindicarse los vi largos y loS frecuentes ascensos o descensos de escaleras. y se aconsejará conseguir ay para los quehaceres domésticos. Cuanto menor sea la capacidad funcional, más severas s las restricciones. Lo mismo ocurrirá a medida que la gestación progresa, cualquiera que se grado de capacidad funcional del corazón de las enfermas.
Es conveni convenient ente e indica indicarr un régimen régimen higiéni higiénico co - dietét dietético ico con objeto objeto de impedi impedirr el aum exagerado de peso, la anemia y las infecciones. Para evitar el aumento exagerado de pes dieta debe ser normocalórica o ligeramente hipocalórica (1800-2000 calorías) e hiposódica. S esto último es menester recordar que conviene mantener una ingesta de sodio mínima (4 a diarios). La prevención de la anemia se hará mediante la administración de sales de hierro ácido fólico cuando sea necesario.
También debe considerarse considerarse la internación internación de la embarazada embarazada cardiopata cardiopata un tiempo antes fecha probable del parto. Este intervalo puede oscilar entre 1 y 4 semanas, lo que está en rela Sign up to vote on this title con el tipo y gravedad gravedad de la lesión cardíaca, cardíaca, la repercusión repercusión de la gestación gestación sobre la función Useful useful corazón y, también, la repercusión de ésta sobre el crecimiento y la salud Notfetales.
La infección es una complicación temible en las cardiópatas pues lleva a la insuficiencia cardí
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Los riesgos fetales son el parto prematuro, el retardo del crecimiento intrauterino y la muerte f Estas patologías están directamente vinculadas con la gravedad de la lesión cardiológica, co grado de normalidad en que se mantiene la función del corazón durante el embarazo y con complicacion complicaciones es propias de la gestación o asociadas asociadas a ella que puedan aparecer en su trasc (preeclampsia, infección renal); de ahí la importancia del estricto, minucioso y frecuente co prenatal realizado en conjunto por cardiólogos y obstetras.
Atención del parto
Durante el trabajo de parto del embarazo normal las contracciones uterinas imponen cam cardiovasculares que se repiten con cada una de ellas. Si se compara el gasto cardíaco antes comienzo del parto y después del nacimiento, se comprueba un incremento del 80% cuand madre está en ficción decúbito dorsal y del 50% en decúbito lateral. La posición materna también influye en la respuesta cardiovascular durante las contracci uterinas, uterinas, respuesta que no se modifica mayormente mayormente con la anestesia anestesia o la analgesia. Durant contrac contraccio ciones nes,, el gasto gasto cardíac cardíaco o y el volume volumen n sistól sistólico ico aumenta aumentan n y la frecue frecuenci ncia a car disminuye si la madre esta en posición supina, cosa que no ocurre cuando la madre se hall decúbito lateral.
Vistos los cambios Que ocurren normalmente durante el trabajo de parto, parece razon indicar el decúbito lateral como la mejor posición materna durante este período; sin embargo hemos encontrado estudios que arrojen luz sobre la conveniencia o inconveniencia de o posiciones tales como la de pie o la sentada.
Aliviar el dolor y disminuir la ansiedad que aparecen con el parto son imperativos del mome Así, se pone de manifiesto la importancia de la preparación psicoprofiláctica previa. Si est fuera suficiente, se puede recurrir sin problemas a la analgesia o anestesia peridural sin epine en forma continua, para soslayar su efecto hipotensor .
Existe acuerdo general en que el período expulsivo debe ser más corto en una mujer que pad una cardiopatía que en una embarazada normal. De ello deriva la aplicación del fórceps en fo rutinaria con objeto de evitar los esfuerzos de pujo (forceps profiláctico). Sin embargo, es experi experienci encia a Común Común observ observar ar que madres madres multíp multíparas aras que present presentan an una cardiop cardiopatí atí compensada tienen un período expulsivo breve y toleran perfectamente los pocos esfuerzo pujo requeridos para dar a luz.
Durante el período placentario y el puerperio inmediato ha de evitarse la pérdida exagerad sangre. las mujeres normales suelen tolerar bien la pérdida sanguínea normal del parto (50 durante el parto natural y 1000 m I en la operación cesárea), por la reducción de la capac vascular que ocurre simultáneamente con el nacimiento. Sin embargo, aquellas embarazadas lesión cardiovascular seria, en quienes el mantenimiento del retomo venoso al corazón es cr necesitan de una observación estricta así como de controles hemodinámicos duranteel parto. Sign up to vote on this title
También se recomienda el uso de vendas elásticas en miembros con objet Useful useful los Notinferiores ayudar a mantener una estabilidad cardiovascular razonable. Esta medida evita la gran reten de sangre en las venas de las pie mas y asegura el retorno venoso al corazón. Con m jus justitifificac cació ión n se debe debe aplic aplicar ar esta esta medi medida da en aque aquellllas as madr madres es que que recibe reciben n anest anestesi esi
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Los derivados del cornezuelo de centeno (ergonovina y metilergonovina) pueden produci dosis terapéuticas, una elevación significativa de la presión arterial y un aumento concomitan la presión venosa central, por lo cual se debe evitar su uso cuando sea posible.
Durante el puerperio es necesario mantener los mismos cuidados que durante el embarazo. No debe olvidarse que las dos terceras partes de las muertes maternas ocurren en este perío
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMATICO
INTRODUCCION
El lupus eritematoso sistemático (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica qu presenta presenta con frecuencia en mujeres jóvenes. jóvenes. Habitualmente Habitualmente no compromete compromete la fecundidad, sí se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Sólo una de cada dos pacie con LES tiene un recién nacido de término y de peso adecuado para la edad gestacional. causas causas de result resultado ado perina perinatal tal adverso adverso son: son: aborto, aborto, muerte muerte fetal, fetal, prematu prematurez rez y reta crecimiento intrauterino. El síndrome hipertensivo, el compromiso renal, antecedentes previo óbito fetal o la presencia de anticuerpos antifosfolípidos aumentan el riesgo perinatal. La activ lúpica, al contrario de lo esperable, no afecta en forma independiente el resultado obstétrico.
El diagnóstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro criterios establecidos po American Rheumatism Association (recuadro) ya sea en forma simultánea o que aparezcan e curso del tiempo. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Exantema malar Lupus discoide Fotosensibilidad Ulce Ulcera rass ora orale less y nas nasofar ofarín ínge geas as Artr Artrititis is no no eros erosiv iva a (2 a más más art artic icul ulaci acion ones es per perififér éric icas as)) Sero Serosi sititiss (pl (pleu euri rititiss o peri perica card rdititis is)) Prote Protein inur uria ia > 0,5 0,5 gr/24 gr/24 h o cili cilindr ndros os celu celula lares res Convu nvulsiones nes o psicosis Una de de las siguientes: -
Anemia hemolítica Sign up to vote on this title Leucopenia (< 4000 uL) Useful Not useful Linfopenia (< 1500 uL en 2 o más ocasiones) Trombocitopenia (< 100.000 uL)
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EFECTO DEL LES SOBRE EL EMBARAZO
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El pronóstico para la madre y el feto en pacientes con LES es adverso debido a tres condici que se presentan con frecuencia.
1) Mayor riesgo de aborto. La incidencia de aborto en pacientes con LES puede hasta de un 40%. El riesgo de aborto no guarda relación con la severidad de la enferme de base. Es probable que esta alta incidencia de aborto ser restringida a un grup pacientes con LES: Aquellas que presenten anticuerpos antifosfolípidos. Además de abo muerte fetal de segundo y tercer trimestre, estas pacientes tiene riesgo de manifestaci trombóticas venosas y arteriales. La etiología de una oclusión vascular puede ser difíc distinguir en una paciente con LES. La presencia de actividad lúpica extravascular sugie diagnóstico de vasculitis lúpica. Libedo reticularis y trombocitopenia crónica en ausenc actividad lúpica y aterosclerosis generalizada permiten plantear el diagnóstico de síndrom anticuerpos antifoslípidos (SAAF) como causa de la trombosis. Es importante hacer distinción ya que SAAF es tratado con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias, mien que una vasculitis por LES es tratada con inmunosupresores.
2) Mayor Mayor riesgo de muerte fetal tardía tardía y parto prematuro prematuro debido a hipertensi hipertensi compromiso renal. La aparición de hipertensión (o agravamiento de ella), proteinu deterioro de la función renal en una paciente con nefritis lúpica preesxistente puede deber una una reac reactitiva vaci ción ón del del LES LES o a una una prepre-ec ecla lamp mpsi sia a sobr sobrea eagr greg egad ada. a. La pres presen en manifestaciones de actividad lúpica extra renal y laboratorio sugerente de actividad lú ayudan a establecer el diagnóstico diferencial. Sin embargo, en ocasiones no es po descartar completamente una preeclampsia sobreagregada en una paciente con nefritis a por LES.
3) Lupu Lupuss erit eritem emat atos oso o neon neonat atal al.. Cons Consis istte en un rash rash trans transiitori torio o del recié recién n bloqueo cardíaco complejo permanente, o ambas entidades. Es un síndrome raro que oc exclusivamente en recién nacidos hijos de madres con anticuerpos a los antígenos Ro/S y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos dos anticuer siendo los recién nacidos de estas madres afectados en un 25% por lupus cutáneo y en u por un bloqueo cardíaco completo.
Puede ocurrir miocardiopatía fetal y muerte in útero. En forma antecdótica se ha repor tratamiento exitoso con dexametasona a la madre para tratar a un feto inmaduro con bloq aurículo ventricular. En un feto viable con deterioro de la función cardíaca, la conduicta e interrupción del embarazo. El pronóstico de vida de los recién nacidos con bloqueo completo es de un 70% a 3 años y la mayoría de los sobrevivientes requiere de marcapasos. MANEJO Sign up to vote on this title
El cuid cuidad ado o de una una paci pacien ente te emba embaraz razada ada con LES LES debe debe ser asumid asumido o un equip equipo o Useful Not useful en embarazos conformado por un reumatólogo y un obstetra con experiencia de alto riesgo. 1.
pacient nte e debe debe estar estar debid debid Considera Consideracione cioness pre-concepc pre-concepcional ionales es : la pacie
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ra pacientes no embarazadas en el caso de presentar reactivación de la enfermedad prefiere el uso de prednisona ya que es metabolizada en la placenta por lo que no pasa a en cantidades azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podría comprom la fertilidad fertilidad futura de un feto de sexo femenino. femenino. El momento de la interrupción interrupción del emba en pacientes con LES depende de la severidad severidad de la enfermedad de base y de la exist de compromiso renal o hipertensión.
Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a término. paciente paciente ha sido tratada con glucocorticoi glucocorticoides des durante más de un mes en el último año, recibir hidrocortisona 100 mg cada 6 hrs en el parto para evitar una crisis Addisoniana. La de parto es determinada según criterios obstétricos habituales, a excepción de algunos c con bloqueo A-V.
Deben solicitarse anticardiolipinas y anticoagualnte lúpico al inicio de la gestación (si es no se hizo hizo ante antess de la conce concepci pción) ón).. Paci Pacient ente e con con SAAF SAAF secu secund ndar ario io y sin sin hist hist tromboembolismo son tratadas con 100 mg de aspirina / día a no ser que requieran estero esteroide idess por indica indicació ción n materna materna.. En pacien pacientes tes con antece antecedent dentes es de manife manifestac stac trombóticas y SAAF secundario debe usarse heparina subcutpanea más aspirina en d baja bajas. s. El trat tratam amie ient nto o se inic inicia ia una una vez vez conf confir irma mada da la viab viabililid idad ad del del emba embara ra ultrasonografía (5 a 7 semanas).
Solicitar anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B una vez confirmado el embarazo ya que marcadores de riesgo de lupus neonatal. El bloqueo cardíaco completo puede diagnostic durante durante la auscultación auscultación rutinaria rutinaria de los latidos cardíacos fetales y monitorizaci monitorización ón electr de la frecuencia cardíaca fetal. Es estos casos es necesario realizar una ultrasonografí tercer nivel e idealmente una ecocardiografía fetal. Este examen revelará una disocia atrioventricular, confirmando el diagnóstico de bloqueo completo A-V, y permitirá pesqu alguna anormalidad estructural del corazón que puede asociarse hasta en un 15% de casos. Por el alto riesgo de bloqueo cardíaco en pacientes con LES y anti-Ro/SS-A y La/SS-B se debe practicar una ecocardiografía entre las 24 y 28 semanas de gestación. feto presenta un bloqueo cardíaco completo, es difícil precisar su condición general útero estos casos el perfil biofísico fetal y estudio de flujometría Doppler fetal pueden ser de util La valoración de la la condición fetal intraparto es compleja ya que la monitorización electró de la frecuencia cardíaca fetal no es de ayuda para precisar el estado acidobásico del fet medición seriada de pH de cuero cabelludo fetal o la cordocentesis para medir los gase sangre fetal pueden ser útiles si se intenta un parto vaginal. Comprensiblemente, la ma de estos casos se resuelven mediante cesárea electiva.
3. Consi Consider deraci acion ones es pos postt part parto o : en en paci pacien ente tess con con LES LES y SAA SAAF F secu secund ndar ario io con con tít tít anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento antitrombogé hasta tres meses post parto. Sign up to vote on this title
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SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLUIPIDOS INTRODUCCIÓN
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Obstetricia II
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las mujeres con SAAF primario no progresaran a un LES y pueden presentar periodo remisió remisión n (clínic (clínica a y de labora laboratori torio) o) con escaso escaso riesgo riesgo de manifes manifestac tacion iones es trombót trombótica ica embargo, el embarazo impone un “strees” especial siendo inhabitual que una paciente con S tenga un resultado reproductivo si ésta no es tratada.
CUADRO CLINICO Comprende manifestaciones en las siguientes áreas :
1) Reproductiva : Aborto espontáneo recurrente; muerte fetal de segundo e inicio tercer trimestre (el riesgo de aborto en pacientes no tratadas con SAAF puede ser sobr 90%); retardo de crecimiento intrauterino severo; preeclampsia severa de inicio precoz (a de las 34 semanas); parto prematuro; alteraciones en el registro basal no estresante (RB y elevaciones de lafa-fetoproteína en suero matenro sin causa aparente en el trimestre me
Vascular : trombosis trombosis arterial o venosa en cualquier territorio territorio pero más comúnm 2) en las extremidades extremidades inferiores. inferiores. El inicio inicio de los síntomas síntomas se observa generalmente generalmente duran embaraz embarazo o o el uso de anticonc anticoncepti eptivos vos orales orales.. Un tercio tercio de las pacientes pacientes con eve trombóticos han presentado al menos una embolía pulmonar y episodios recurrentes pu llev llevar ar a una una hiper hiperte tens nsió ión n pulm pulmon onar. ar. Oc Oclu lusi sione oness en el sist sistem ema a arter arteria iall se mani mani vasculares encefálicos (AVE). Infarto agudo miocárdico es raro en estas pacientes.
Alteracion iones es de las válvul válvulas as cardíac cardíacas as de Coombs Coombs (+ livedor livedoreti eti 3) Otra Otrass : Alterac migraña, úlceras extremidades inferiores, corea, ¿hipertensión pulmonar?) en ausenci embolías pulmonares), ¿necrosis avascular?.
I.
INDICACIONES -
Dos o más abortos consecutivos de primer trimestre. Muerte fetal no explicada de segundo o tercer trimestre. Trombosis arterial o venosa, AVE, TIA, o amaurosis fugax LES u otra enfermedad del tejido conectivo. Preeclampsia de inicio precoz (<34 sm) RCIU severo (percentil de crecimiento <5) VDRL falso (+) TTPK prolongado Trombocitopenia autoinmune
DIAGNOSTICO Sign up to vote on this title
Se requiere de al menos un criterio clínico mayor más una prueba serológica positiva ( Useful Not useful positivo y/o ACP IgG en títulos moderados o altos (> 20 unidades GLP)) para hacer diagnós de SAAF. SAAF. Una prueba prueba serológ serológica ica positi positiva va idealm idealmente ente debe debe repeti repetirse rse 6 semana semanass des (considerar un segundo laboratorio) para obtener conformación. La significancia clínica d
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Trombocitopenia Criterios clínicos menores VDRL falso (+) Test de Coombs (+) Anormalidades de válvulas cardíacas Livedo reticularis Migraña Ulceras de piernas Mielopatía Corea ¿Hipertensión pulmonar? ¿Necrosis avascular? Pruebas de confirmación Anticoagulante Lúpico (+) Anticardiolipinas (+) en títulos moderado o alto (IgG > 20 minutos GpL, ¿IgM > 20 unidades MPL)
MANEJO Y TRATAMIENTO
Los resultados perinatales mejorarn con el uso de prednisona y aspirina en bajas dosis y hepa + aspirina en bajas dosis. Sin embargo, con el uso de heparina los efectos colaterales (ro prematura de membranas en pretérminos, parto prematuro y preeclampsia) son menores y e el potencial de disminuir el alto riesgo de trombosis de estas pacientes durante el embara puerperio. Existen resultados preliminares alentadores con el uso de aspirina en dosis baja c monodroga monodroga en algunas algunas mujeres mujeres con SAAF, SAAF, pero su eficacia no ha sido debidamente debidamente compa con el uso conjunto de heparina + aspirina.
SAAF con antecedentes de trombosis previa : heparina subcutánea 5.000 U cada 12 hr aspirina 100 mg día una vez establecida la viabilidad embrionaria (5 a 7 semanas de heparina pacientes con ACL (+), la eficacia de la anticoagulación se controla con tiempo de trombina que el TTPK está prolongado). prolongado). Se recomienda recomienda ajustar la dosis de anticoagulac anticoagulación ión hasta obt un tiempo de trombina de 100 o más segundos y cuidando que le tiempo de protombina n recomendable mantene el tratamiento ya sea con aspirina, heparina o anticoagulantes or (neosintrón, (neosintrón, si o esta amamantando) amamantando) durante tres meses después después del parto. Es necesa suplementación con la menos 1 g de calcio diario debido a efecto osteopénico con el prolongado de heparina.
SAAF sin antecedentes de trombosis : aspirina 100 mg diarios desde la confirmació viabilidad viabilidad embrionaria embrionaria hasta el parto. En caso de títulos altos de anticardiolipi anticardiolipinas nas man aspirina hasta tres meses post parto.
up to vote on this semanas, cada 1-2title semanas desde Control del embarazo : cada 2-3 semanas desde las 20Sign 28 semanas en adelante. Ultrasonografía seriada cada 4 semanas desde las 28 semanas Useful Not useful monitorizar crecimiento fetal, RBNE semanas desde las 28 semanas (o antes si hay RC Estudios de flujometría Doppler, si se disponen, pueden ayudar en el análisis del flujo út placentario y del estado fetal. La interrupción oportuna del embarazo por deterioro de la cond
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CANCER DE MAMA EN EL EMBARAZO INTRODUCCION
El cáncer cáncer mamario mamario en la poblaci población ón mexica mexicana na en etapa etapa reprod reproducti uctiva va se presen presenta ta con frecuencia del 27% y la asociación con embarazo es de 2 a 5%; así, se informa frecuencia d caso por cada 3000 embarazos, que la hace ubicarse en el segundo lugar después del cá cerviceuterino.
El cáncer asociado al embarazo plantea una serie de problemas tanto para diagnosticarlo c para tratarlo. La detección temprana de un tumor en la mujer grávida se torna tan difícil, que a retrasarse dos a siete meses en relación a pacientes no embarazadas por el crecimien congestión de la glándula mamaria ocasionados por la propia gravidez.
El tratamiento se debe planear con base en el trimestre del embarazo y la etapa clínica en qu encuentre la enfermedad, por lo que es indispensable individualizar cada caso. La terapia d ser multid multidisc iscipl iplinar inaria ia y los efectos efectos adverso adversoss potenci potenciale aless de la cirugí cirugía, a, aneste anestesia sia,, fár antineoplásicos radiación y hormonoterapia sobre el producto, tendrán relación con la e gestacional.
DEFINICIÓN
El cáncer de mama asociado a embarazo incluye aquellos casos en que el desarrollo de sínto a el diagnóstico se realiza durante la gravidez y basta 52 meses después de resuella ésta.
ETIOLOGfA
Como en la mayor parte de neoplasias malignas, no existe una causa absolutamente estable de su origen; se han considerado los siguientes factores de riesgo: a) Hiperestrogenismo endógeno. b) Edad (mujeres mayores de 35 años). c)Historia familiar de cáncer mamario (se considera el factor de riesgo más importante. d) Nuliparidad. e) Paridad tardía (considerada después de los 30 años) f) Menarca temprana (antes de los 12 años) g) Menopausia tardía (después de los 45 años). h) Estrógenos exógenos. i) Estado inmunológico.
FISIOPATOLOGÍA
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Useful dependiente maligna Not useful de estrógeno Está establecido que el cáncer de mama es una neoplasia cual es aplicable a casos de asociación con embarazo.
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Es importante conocer la evolución biológica de esta neoplasia, ya que además de su inva local, tiene una gran tendencia a invadir zonas linfáticas y hematógenas, con diseminaci distancia (sobre todo a pulmón, hueso, hígado y cerebro). Esta característica le confiere sobresaliente agresividad desde fases iniciales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe considerarse considerarse que existen existen entidades entidades patológicas patológicas benignas en la mama que pueden sim un cáncer mamario durante la gestación; a saber: a) Absceso mamario. b) Galactocele. c) Necrosis grasa. d) Fibroadenoma. e) Papilomas. f) Ectasia ductal. g) Tumor filoide.
CUADRO CLÍNICO
El síntoma y signo más frecuente es la presencia de masa tu moral, cuyo descubrimiento obli su estu estudi dio. o. En 50 a 60% 60% de los paci pacien ente tess el tumo tumorr es mayor mayor de 2 cm al mome mome diagnosticarlo. Se debe analizar tamaño, consistencia, contornos, movilidad y asociación cambios en la piel.
Existen otros datos clínicos menos frecuentes, pero no por ello de menor importancia; a sa descarga descarga a través del pezón, retracción retracción de éste y dolor mamario. mamario. Cuando este último último es síntom síntoma, a, probabl probableme emente nte haya haya enferme enfermedad dad benign benigna, a, aunque aunque tambié también n se presen presenta ta cua cáncer se encuentra en etapas localmente avanzadas y por lo general es unilateral, consta sin i rradiaciones. Los cambios de la piel incluyen edema, endurecimiento, eritema e infiltración del ligament Cooper, que se traduce en retracción. Esta última presupone invasión a los conductos mamar totales casos es importante descartar la retracción congénita o secuela de cirugías de m previas. Los signos y síntomas son semejantes en la mujer no gestante y en la gestante. co inconveniente de que en esta última, debido a los cambios mamarios fisiológicos y anatóm llegan a pasar desapercibidos y ocasionar retraso en el diagnóstico de hasta siete meses; o causas que retardan el diagnóstico son: a) Falta de exploración mamaria durante el control prenatal. b) No atender los síntomas y signos de patología mamaria. Sign up to vote on this titlede la mamo. c) Confundir dichos síntomas y signos cueles cambios anatómicos y fisiológicos d) Negligencia de la paciente. Useful Not useful
DIAGNOSTICO
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CLASlFICACION POR ETAPAS DEL CANCER DE MAMA
La clasificación por etapas del cáncer de mame en embarazadas no difiere de la vigente par pacientes no embarazadas. El siguiente sistema de clasificación por etapas es aceptado p American Joint Committee en Cáncer (AJCC) y la Unión internacional centra el Cáncer. La clasificación clínica por etapas incluye exploración física con cuidadosa inspección y palpa de las glándulas mamarias y de los ganglios linfáticos (axilares, (axilares, supraclavicul supraclaviculares ares y cervic así como el examen hístepetelógíco de la mama o de otros tejidos, pera establecer el diagnó de cáncer.
Cuadro41.2. Frecuencia de signos y síntomas en el cáncer de la mama. Síntomas o signos
Frecuencia (%)
Tumor papable Dolor mamario Descarga por el pezón Retracción del pezón Retracción de la piel Erosión del pezón Tumor auxiliar Edema de la piel Eritema de la piel Aumento en el constante De la mama Prurito en el pezón Absceso mamario Ulceración de la piel Otros
73.5 6.1 4.4 2.9 2.8 1.9 1.6 1.3 1.2 1.1 0.6 0.6 0.3 0.6
TRATAMIENTO
Cuando el cáncer mamario se asocia con embarazo, generalmente las medicinas terapéutica semejantes a las que se aplican a la mujer no gestante. Sin embargo, en algunos caso necesario individualizar el tratamiento, sobre todo cuando se presenta en el primer trimestre.
La interrupción del embarazo en la mujer con cáncer de mama no modifica el pronóstico de s vida. Por lo que no está justificada, a menos que haya recibido quimioterapia el radio terapi primer trimestre, sin que no supiera que la paciente estaba embarazada. Sign up to vote on this title
PRONOSTICO
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El cáncer de mama asociado a embarazo, el pronostico de sobrevida es igual que una muje
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INFECCION URINARIA Sheet Music
La infección del tracto urinario (ITU) es la complicación infecciosa más frecuente duran embarazo y su incidencia fluctúa entre 3 y 12%, según distintas, series comunicadas. En nu Servicio se encontró un 3% de ITU entre 1984 y 1986. Diversas modificaciones anatómic fisiológicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las más importantes la dilata ureteropélvica (hidroureteronefrosis fisiológica), producto de la inhibición del tono uretera acción de la progesterona y prostaglandinas, y la obstrucción parcial del uréter por el ú grávido y rotado hacia derecha. La Tabla 1 resume los cambios del tracto urinario duran gestación. Entre las modificaciones fisiológicas, la más importante es el aumento de la filtra glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia gérmenes. TABLA 1 Cambios fisiológicos en el tracto urinario de mujeres embarazadas 1. 2. 3. 4.
5. 6.
Dilat ilatac aciión de los los urét uréter eres es y pelv pelviis rena renale less. Disminuc nución de de la la pe peristalsis ur ureteral ral. Aume Aument nto o del del vol volum umen en uri urinar nario io en en los los urét urétere eress (de (de 2-4 2-4 ml, ml, a más de 50 50 ml) ml).. Este Este fen fen produce produce una columna columna líquida líquida continua que ayuda a la propagación propagación de la Infección d vejiga hasta riñón. Dismi isminu nuci ción ón del del tono tono vesic esical al,, lo que que se asoc asocia ia a aume aument nto o del del volum volumen en uri urinari nari vejiga, aumento capacidad vesical y disminución de su vaciamiento. El volumen urin residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml duran gestación. Hipe Hipert rtro rofifia a de la musc muscul ulat atur ura a lon longi gitu tudi dina nall del del urét uréter er.. El pH urin urinar ario io está está elev elevad ado o dura durant nte e el emba embara razo zo,, espe especi cial alme ment nte e por por la ex aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicación bacteriana.
La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomática, cistitis aguda o pielone aguda. Bacter Bacteriur iuria ia Asinto Asintomáti mática ca (BA): (BA): se define define como como bacter bacteriur iuria ia asinto asintomáti mática ca a dos exámen exámen urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias ≥ 100,000 en ausencia de sintomatología. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconó de las pacientes. Se piensa que el origen de las bacterias seria el riñón, ya que entre 25 y 50% de estos ca tienen antígeno 0 de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos d pared, bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables. Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. B relaciona, además, con riesgo significativamente aumentado prematurez RN de bajo pes Sign de up to vote on thisytitle nacimiento. Useful Not useful
llamada también también infección infección urinaria baja, se caracteriza caracteriza por sintomato sintomato Cistitis Aguda (CA): llamada de polaquiuria, disuria y disconfort pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o d
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La bacteriuria es siempre significativa, y entre el 7 y 10% de las pacientes se produce bactere El hecho más significativo es que 2 a 3% de ellas desarrollará shock séptico, con la consigui gravedad para madre y feto. Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a síndrome de dificultad respiratoria del ad complicación muchas veces mortal. La mayoría de las infecciones urinarias altas se producen en los dos últimos trimestres d gestación (67%) y 20% ocurre en el puerperio. Muchas pacientes con esta infección experimentan contracciones uterinas frecuentes e inten debido debido a que la mayorí mayoría a de los gérmenes gérmenes involucra involucrados dos contie contienen nen fosfol fosfolipas ipasa a A2, fundamental para la síntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del traba parto La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, e porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria recurr y 10% presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Si se sospecha infección urinaria en cualquiera de sus formas, el examen de sedimento de or urocultivo son fundamentales para certificar el diagnóstico. El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vías urinarias libres de gérmenes y para log deben utilizarse antibióticos que sean efectivos contra los microorganismos que se observan más frecuenc frecuencia ia en estas estas infecci infecciones ones (E. Coli, Coli, Klebsi Klebsiell ella a pneumon pneumoniae iae,, Proteu Proteuss mirabi mirabi enterobacter sp), que además sean inocuos para el feto. Hasta 1988, en nuestro servicio servicio se utilizaba ampicilina, ampicilina, antibiótico que reunía los requisitos requisitos emplearse durante la gestación. Sin embargo, debido a la resistencia creciente a este antibió se decidió cambiar a otro con similares características, basados en la evaluación de nue propia experiencia (1988). Clínicamente, Clínicamente, ampicilina ampicilina mejoraba los síntomas síntomas en un 75% de las pacientes, permaneciend permaneciend 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En pacientes con ITU alta, 50% mantuvo urocu positivo. En ITU bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se observó que los antibióticos a cual cuales es los los gérme gérmenes nes demos demostr traro aron n mayor mayor sensi sensibil bilid idad ad fuer fueron on:: cefa cefalo losp spor orin inas as de generación, nitrofurantoína, gentamicina, cotrimoxazol y ampicilina.
Bacteriuria asintomática e ITU baja 1. Se soli solici cita ta sedi sedimen mento to de orin orina a y uroc urocult ultiv ivo o con con anti antibi biogr ogram ama. a. 2. Si la pac pacie ient nte e es muy muy sin sintom tomát átic ica, a, ape apenas nas el sed sedim imen ento to uri urinar nario io com compr prueb uebe e pres presenc enc gérmenes gérmenes se comenzará comenzará tratamiento tratamiento antibiótico antibiótico con cefradina cefradina (cefalospori (cefalosporina na de generación de administración oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantoín dosis de 100 rng cada 8 horas. 3. Si no exi existe sinto ntomato atología impor portante, te, se espera el resul esulttado del urocu antibiograma. Si existe sensibilidad a cefradina, se tratará con ésta y se contin tratamiento hasta completar 10 días. Signen up to vote thislada title 4. De habe haberr resi resisstenc tenciia, se eleg elegir irá á nitr nitrof ofur uran anttoína oína dosi os is on seña señal ad a ante anteri rior orme me cotrimoxazol, 1 Comprimido cada 12 horas, Este último debe usarse, sólo en el segun Useful Not useful tercer trimestre, antes de las 36 semanas. 5. Desp Despué uéss de comp comple letar tar 10 días días de trat tratam amie ient nto, o, se se efec efectu tuar ará á cult cultiv ivo o de cont contro roll (al (al te de haber terminado el antibiótico). Si es negativo, se controlará con nuevo urocultiv
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Anal Analgés gésic icos os y anti antipi pirét rétic icos os seg según ún nece necesi sida dad, d, junt junto o a medid medidas as físi físicas cas.. Contr Control ol obs obstét tét monitorización de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis. Lleg Llegad ado o el resul resulta tado do del uroc uroculti ultivo vo y anti antibi biog ogra ram ma, se compr compru ueba eba sens sensib ibililiida antibiótico. De haber resistencia, o de no haber respuesta clínica a 72 horas de iniciad tratamiento, se cambiará a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/día, EV, cada 8 horas, se prolongará por 10 días. Si hay hay bue buena na res respu pues esta ta a cefa cefazo zolilina na EV, EV, se se cambi cambia a a cefra cefradi dina na oral oral,, 500 500 mg c/6 c/6 h 24-48 horas después de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 12-14 día tratamiento. Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 lloras, y 97%, en 96 lloras Tres Tres día díass desp despué uéss de fin finali alizar zar el tra tratam tamie iento nto se efec efectú túa a cult cultiv ivo o de con contr trol ol.. De ser ser n se comienza tratamiento profiláctico con nitrofurantoína, 100 mg/día hasta el parto. Si este control es positivo, se tratará nuevamente según antibiograma durante 10 d Con posterioridad a urocultivo de control negativo también se utiliza esquema profilá hasta el término del embarazo.
TUBERCULOSIS PULMONAR
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculo generalizada, se localiza principalmente en los pulmones y se identifica desde el punto de vist anatomía patológica por la presencia de tubérculos y necrosis caseosa.
La tuberculosis constituye todavía un grave problema de salud publica particularmente en países en vías de desarrollo, así como también en las sociedades que ya la habían contro pero que han visto multiplicarse los problemas de inmunodeficiencia como el SIDA. Se distri de manera heterogénea en la población y predomina en los estratos de mas bajo ing económico que viven en hacinamiento, así como en los grupos que cursan con procesos crón debilitantes y con deterioro inmunológico.
La tuberculosis es aún un grave problema de salud pública que merece toda la atención médico, el paciente, el público y las autoridades sanitarias. Se estima que cada año hay en el mundo de 4 a 5 millones de casos nuevos de tubercu pulmonar con esputo positivo (expectorado de bacilos) y de 2 a 2.5 millones de defunciones p enfermedad; además, si se toman en cuenta los casos de tuberculosis pulmonar con cu positivo y los extrapulmonares, la cifra se eleva a 8 a 10 millones de casos nuevos cada año.
La tuberculosis tiene mayor frecuencia en los países en vías de desarrollo y en la Repu Mexicana la tasa anual de infección es alrededor de 1% y su reducción anual es de apenas 3% promedio, lo que equivale a tener una situación 5 a 10 veces más desfavorable que los pa desarrollados, por lo que se considera que el riesgo deSign infección tuberculosa up to vote on this titleen los paíse desarrollo es de 20 a 50 veces mas elevado que en los países desarrollados y que la tende Usefulmoderada forma Not useful de la infección infección en algunos de estos países disminuye disminuye en y en otros perma igual.
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una lesión extensa, que llena los alvéolos de exudado, los vasos sanguíneos de los sep intralveolares se encuentran ingurgitados, evoluciona hacia la reabsorción completa como su en la primoinfección tuberculosa o hacia la formación de necrosis caseosa, como pasa e neumonía caseosa y en la tuberculosis fibrocaseosa.
La necrosis caseosa evoluciona hacia la solidificación y encapsulación como sucede en el nó tuberculoso; o bien cursa hacia la licuefacción y expulsión como ocurre para la formación d cave cavern rna; a; ambas ambas conti conting ngenc encias ias se prese present ntan an en la tube tuberc rcul ulos osis is pulmo pulmonar nar del adul adulto to reinfección.
Lesión productiva es aquella que se identifica por la formación de nuevas células; as encuentra el folículo de Koster que esta constituido por una célula central grande, conocida p nombre de célula gigante de Langhans, rodeada de células epitelioides y en la periferia de un de células linfoides; el folículo de Koster aunque no es exclusivo de la tuberculosis, ya qu puede presentar en las micosis y en otras enfermedades como reacción de cuerpo extraño fuertemente indicativo de tuberculosis. La evolución de la lesión productiva es hacia la fibr aparecen alrededor del folículo de Koster fibras colágenas que invaden los alvéolos y ocasi retracción.
Toda Toda lesi lesión ón tuber tubercu culos losa a hace hace parti partici cipa parr a los los alvé alvéol olos, os, al tejid tejido o inte inters rstitici cial al y a los los sanguíneos sanguíneos y una gran mayoría de ellas, a través de la pleura visceral, invade invade la pleura par La participación pleural se encuentra con mayor frecuencia en las formas fibrocaseosa y fibros
Caverna tuberculosa. Constituye el elemento más importante de la tisiogénesis. Se form licuefacción y vaciamiento de la necrosis caseosa hacia el exterior a través de los bronquios.
La mayoría de las veces la caverna en forma natural evoluciona a la progresión; es el punt parti partida da de la dise disemi minac nació ión n bron broncó cóge gena na de la enfe enferm rmed edad ad a otra otrass áreas áreas pulm pulmon onar ares es responsable de la hemoptisis del enfermo tuberculoso.
Como consecuencia del tratamiento médico cursa hacia la cicatrización, ya sea en form cicatriz estrellada que es lo más frecuente, o bien en forma de nódulo o de caverna ab negativa al examen de expectoración.
Bronquitis tuberculosa. Toda lesión tuberculosa del parénquima hace participar a los bronq vecinos produciendo ulceraciones y lesiones fibroestenosantes. Cuando se afecta un bronqui mayor calibre, o excepcionalmente la tráquea, por apertura de un ganglio tuberculoso a su luz lesiones se hacen evidentes a la clínica. ETIOPATOGENIA
La enfermedad en el hombre es producida por el Mycobacterium tuberculosis, descubierto tiñe po Roberto Koch en 1882. El germen es un bacilo ácido-alcohol resistente que se Sign up to vote on this title coloración de Ziehl-Neelsen, aerobio estricto, muy sensible a la desecación y a la luz sola multiplica por división directa y cultiva en mUseful edios aprNot opiauseful dos como Lowestein-Jensen-Holmes.
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Primoinfección tuberculosa.
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Se presenta en aquellos sujetos que nunca han estado en contacto con el bacilo de Koch, su habitualmente habitualmente en los primeros años de vida, se realiza mediante la entrada de los bacilos bacilos e gotitas de expectoración de un enfermo que acaba de toser y que son inhaladas por el niñ germen llega al parénquima pulmonar donde produce un foco de neumonitis con gran exud linfangitis y adenitis del hilio pulmonar. En la mayoría de los casos, la primoinfección tubercu pasa pasa desape desaperci rcibid bida a dejand dejando o únicam únicamente ente reacci reacción ón cutánea cutánea con prueba prueba tubercu tuberculíni línica ca positi positiva. va. Con menos menos frecue frecuenci ncia, a, la primoi primoinfe nfecci cción ón tubercu tuberculos losa a evoluc evolucion iona a a tuberc tuberculo ulo primoinfección, dando entonces un cuadro clínico definido.
La primoinfección tuberculosa confiere cierto grado de inmunidad para nuevas infecciones embargo, una primoinfección siempre es potencialmente el punto de partida de la tuberculos reinfección a través de la reactivación de los nódulos producto de la diseminación hematógen
Diseminación hematógena.
En algunas ocasiones el bacilo no se detiene en el ganglio del hilio pulmonar, sino que ascie por los linfáticos linfáticos mediastinales mediastinales y llega a desembocar, desembocar, a través de la gran vena linfática dere en el tronco yugosubclavio; de ahí pasa a las cavidades derechas del corazón y es lanzado p ventrículo al territorio arterial pulmonar en donde con gran frecuencia deja nódulos en los vér de ambos pulmones; continúa el bacilo su camino a través de las venas pulmonares, de cavidades cardíacas izquierdas y del sistema arterial para hacer siembras nodulares en o órganos como riñones, genitales, columna vertebral, cadera y rodillas, entre los más frecuente
La diseminación hematógena puede pasar clínicamente inadvertida y el sujeto, habitualment niño, sólo muestra reacción tuberculínica positiva.
El diagnóstico descansa en la información clínica y epidemiológica, el estudio radiológic prueba tuberculínica y al comprobación de la existencia del germen causal. En otras ocasiones y por circunstancias todavía no completamente conocidas pero en prese de desnutrición, desnutrición, diabetes diabetes e inmunodeficie inmunodeficiencia, ncia, pueden reactivarse reactivarse por aumento de virule los bacilos y evolucionar hacia la enfermedad, bien sea en el lugar donde se implantaron nódulos dando una tuberculosis pulmonar, renal, genital, ósea, o bien enviando bacilos po hematógena al pulmón, lo cual se conoce como diseminación hematógena tardía.
Eventualmente la diseminación hematógena se hace aparente inmediatamente después d primoinfección; y se observan las manifestaciones clínicas en el aparato o sistema involucr Con más frecuencia el sistema nervioso central presenta meningoencefalitis tuberculosa segundo lugar, la tuberculosis hematógena generalizada postprimaria del niño.
Tuberculosis de reinfección.
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Cuando los bacilos producto de la diseminación reactivan virulencia y originan Useful useful la enferme su Not tube tuberc rcul ulosa osa,, se habl habla a de tube tuberc rcul ulosi osiss de reinf reinfecc ecció ión n endó endógen gena a que que en estr estric icto to corresponde a una reactivación y no a una nueva infección. La tuberculosis de reinfección es frecuente en el pulmón que en cualquier otro órgano; ahí destruye el parénquima y median
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Tuberculosis de primoinfección Se presenta con mayor frecuencia en el niño. Cuando existen manifestaciones de enfermeda denomi denomina na tubercu tuberculos losis is de primoi primoinfe nfecci cción; ón; el niño niño present presenta a fiebre fiebre elevad elevada, a, de pred vespertino y tos con expectoración que generalmente deglute.
Cuando el proceso es extenso y el estado toxiinfeccioso severo, hay disnea que puede se reposo reposo.. General Generalment mente e la explor exploraci ación ón física física no muestr muestra a ningún ningún dato dato digno digno de menc corroboran la fiebre y la disnea.
El estudio de los antecedentes habitualmente permite demostrar la fuente de contagio, un a con bacilos en la expectoración que convive con el niño. La radiografía de tórax muestra el clá complejo bipolar, constituido por un foco parenquimatoso de neumonitis en la parte media pulmón y el foco hiliar representado por la adenopatía; ocasionalmente es posible obse opacidades lineales finas que unen el foco periférico con la adenopatía, que correspond conductos linfáticos ingurgitados por donde ha caminado la infección.
Ante el cuadro clínico y radiológico debe practicarse prueba tuberculínica con 2-UT de (derivado proteico purificado) que si es positiva muestra una induración mayor de 10mm diámetro dentro de las 24 a 72 horas; cuando el niño presenta desnutrición severa y en o condiciones condiciones como el sarampión, la tos ferina o infecciones infecciones entéricas, entéricas, la reacción reacción cutánea cutánea ser negativa a pesar de la tuberculosis de primoinfección.
El examen de expectoración no se logra cuando se trata de niños pequeños y quienes no pue expectorar.
El diagnóstico se lleva a cabo con el cuadro,.clínico, el antecedente de contacto, la ima radiográfica y muy especialmente la prueba tuberculínica (PPD), así como eventualment puede comprobar la existencia del bacilo en las secreciones bronquiales.
Tuberculosis hematógena Predomina en el niño y cuando se presenta en el adulto es el equivalente de la disemina hematógena tardía y casi siempre se identifica el foco periférico, punto de partida de los bacil pulmón.
En el niño puede presentarse mientras está en evolución la tuberculosis de primoinfección cuadro clínico severo, el estado toxiinfeccioso grave, la disnea muy intensa y la tos persistente exploración física del tórax habitualmente es negativa o si acaso muestra algunos estertores.
En la radiografía se agrega. a los componentes de la tuberculosis de primoinfección la ima millar bilateral en forma de pequeños. nódulos de distribución simétrica que predominan e partes superiores de ambos pulmones.
up to onm) thisytitle La reac reacci ción ón tuber tubercu culílíni nica ca (PPD (PPD)) es posi posititiva va intens intensa a Sign (más (más devote 10mm) 10m el estu estudi dio o secreciones bronquiales es negativo. Useful Not useful
El diagnóstico se elabora considerando el cuadro clínico, el antecedente de contagio, la ima radiográfica, la prueba tuberculínica positiva y la búsqueda del bacilo.
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El examen del esputo es negativo al bacilo y la reacción tuberculínica puede ser intensam positiva.
Tuberculosis de reinfección Se conoce también con el nombre de tuberculosis de reactivación a partir de los nódulos d diseminación o, excepcionalmente, puede obedecer a una nueva llegada de bacilos genera reinfección exógeno
La tuberculosis fibrocaseosa es la forma clínica más común y en particular en el adulto joven baciloscopía de la expectoración es positiva con abundantes bacilos ácidoalcoholico-resistent
Tuberculosis fibrocaseosa. Es la forma clínica más común, se presenta en el adulto joven, se inicia con tos, fiebre y ataq estado general. Latos se acompaña de expectoración purulenta, en escasa cantidad, en aum a medi medida da que que la enfe enferm rmeda edad d progr progres esa a y con con frec frecuen uenci cia a se acomp acompañ aña a de expec expector tor hemoptoica o de franca hemoptisis. La fiebre en la mayoría de las ocasiones es vespertina elevada y produce malestar general y anorexia. En estadios avanzados se presenta disnea destrucción de parénquima pulmonar y disfonía cuando se ha agregado una laringitis tubercu por contacto. La exploración exploración física generalmente muestra estertores broncoalveolar broncoalveolares; es; en avanzados avanzados puede escucharse escucharse soplo cavitario e incluso incluso soplo anfórico anfórico que habla de la existe de una gran caverna con paredes lisas.
La radiografía de tórax muestra, en los primeros estadios, una opacidad unilateral en la re intercleidohiliar, heterogénea, de bordes desgarrados muy frecuentemente con imagen anula su inte interi rior or.. La cave caverna rna es dé borde bordess preci preciso soss sin sin gran gran reac reacci ción ón peric pericavi avita tarí ría. a. Cuand Cuand tuberculosis empieza no origina alteración en las estructuras vecinas; en los casos avanzado observa opacidad más extendida y que ha aparecido en el pulmón contrario otra imagen sim diseminación a otros territorios del pulmón que se manifiestan por opacidades heterogé fundamentalmente básales y ocasionalmente excavadas de bordes desgarrados. A medida qu enfermedad avanza, aparecen más imágenes anulares y mayor tendencia a la retracción.
La baciloscopía de la expectoración es positiva con abundantes bacilos ácido-alcohol resisten
Tuberculosis fibrosa. Es la tuberculosis del sujeto que se defiende bien de la enfermedad. Se presenta en ad mayores, su evolución es lenta y la sintomatología moderada; la tos se acompaña de es expectoración purulenta, la fiebre tiene grandes remisiones, el ataque al estado general no e consideración; los esputos hemoptoicos a veces se observan, la hemoptisis es excepcional.
La radiogr radiografí afía a de tórax tórax muestra muestra opacid opacidade adess trabec trabecular ulares es un¡ o bilate bilateral rales, es, excava excavadas, das, originan retracción considerable sobre estructuras vecinas; la caverna fibrosa es una ima hiperclara hiperclara bien redondeada, de paredes gruesas que se encuentra en el seno de las opacid Sign up to vote on this title trabeculares.
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La baciloscopía generalmente es positiva, pues la tuberculosis fibrosa es paucibacilar y es m el peligro de contagio. El cultivo de expectoración siempre es positivo.
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La baciloscopía siempre es positiva; la cantidad de bacilos es enorme, se demuestran con facilidad y por supuesto, el cultivo también es positivo.
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
La clasificación adoptada es la de la Asociación Americana contra la Tuberculosis, modificad acuerdo con las necesidades actuales. Los conceptos que se toman en consideración
son los siguie siguiente ntes: s: 1) locali localizac zación ión,, 2) extens extensión ión,, 3) anatom anatomía ía patológ patológica ica,, 4) activi actividad dad evolutividad y 6) patógena.
De acuerdo con la localización, la tuberculosis pulmonar puede ser derecha, izquierda o bilate
En relación con la extensión y con base en conceptos radiológicos, se le divide en mín moderadamente avanzada y muy avanzada. Desde el punto de vista anatomopatológic tuberculosis pulmonar se divide en exudativa y productiva. Para juzgar de la actividad, se a activa cuando hay bacilos ya sea en examen directo o en cultivo, e inactiva cuando no existen evolutividad se califica tomando en cuenta el cuadro clínico. Desde el punto de vista patogé se considera tuberculosis primaria, hematógena y de reinfección.
La Socied Sociedad ad Americ Americana ana de Tórax, Tórax, en 1980 1980 aprobó aprobó una clasifica clasificació ción n de la tuberc tuberculos ulos cualquier localización más simplificada y que toma en cuenta los criterios clínico, inmunológ radiológico. La clasificación se expresa de la manera siguiente: 0. 1. 2. 3. 4. 5.
Sin Sin expos exposic ició ión n a la tuber tubercul culosi osis, s, no hay hay infe infecc cció ión n (hist (histor oria ia clíni clínica ca y prue prueba ba tuberc tuberc negativas). Expo Exposi sici ción ón a tube tuberc rcul ulos osis is,, no hay infecc infecció ión n (his (histor toria ia clíni clínica ca de expos exposic ició ión n al con prueba tuberculínica negativa). Infecc Infección ión tuberc tuberculos ulosa a (histori (historia a clínica clínica y radiológi radiológica ca negativ negativas, as, prueba prueba tuberc tuberculí ulínic nica a posit Enferm Enfermedad edad tuberc tuberculos ulosa a (histo (historia ria clín clínica ica y exámenes exámenes de labor laborator atorio io posit positivo ivos). s). Antece Anteceden dente te de enferme enfermedad dad tuberc tuberculos ulosa a (histori (historia a clínica clínica positi positiva, va, radio radiologí logía a posiblem posiblem positiva, prueba tuberculínica positiva). Probabl Probable e tuberc tuberculo ulosis sis (en estudi estudio o dura durante nte no más de tres meses). meses).
TRATAMIENTO
El tratamiento actual de la tuberculosis debe reunir los siguientes requisitos: Asociar tres o más drogas para lograr el máximo máximo efecto bactericida inicial, inicial, que impi • Asociar aparición de resistencia del germen, y después, mediante la continuación del tratamie alcanzar la esterilización de las lesiones para obtener la curación. Emplear la dosifica adecuada para obtener los efectos bactericida y esterilizante e impedir la aparición de efectos colaterales indeseables. Sign up to vote on this title
Mantener el tratamiento por el tiempo necesario para administrar el número de d Useful Not useful suficientes y obtener los mejores resultados con el mínimo sufrimiento para el enfermo.
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Es importante mencionar que debe insistirse en el uso del esquema de la combinación fija de medicamentos por las ventajas que se han descrito y confirmado en los últimos 8 años, insta oficialmente y en uso en todo el sector salud.
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Las ventajas del esquema, referidas desde un estudio clínico, prospectivo, abierto y contro realizado en 1986 son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Evit Evita a la la mon monot oter erap apia ia Evit Evita a error error en la poso posolo logí gía a Simpli Simplific fica a el régimen régimen terapéu terapéutic tico o Dismin Disminuye uye import importante antemen mente te el aband abandono ono Negativiza Negativiza la la baciloscopía baciloscopía hasta 80% 80% a las 8 semanas semanas del iniciado iniciado Se reinc reincorpo orpora ra al paci pacient ente e a su vida vida laboral laboral y soci social al Dism Dismin inuye uye los los frac fracas asos os a 2% Dism Dismin inuye uye las las rec recaíd aídas as a 2% Reduc Reduce e import importan ante teme ment nte e el cost costo o Simplifica Simplifica el del enfermo Disminuye Disminuye la toxicidad toxicidad Se logra una adherencia adherencia excelente excelente del paciente paciente al tratamiento tratamiento
En la actualidad, el tratamiento de la tuberculosis se basa en el uso de 3 o más medicamento dosi dosififica caci ción ón adec adecua uada, da, el manten mantenim imie ient nto o de la terapé terapéut utic ica a por el tiem tiempo po neces necesari ari seguimiento cuidadoso y acertado del paciente. El tratamiento primario de la tubeculosis se sujeta a las disposiciones siguientes:
En cualquier localización de la enfermedad, En la embarazada no se utiliza estreptomicina ni kanamicina, En el niño sé dosifican los medicamentos por kilogramo de peso y por día, En la meningitis se administran esteroides en la fase intensiva, Cuand Cuando o se pres presen entan tan efect efectos os inde indesea seabl bles es espec específ ífic icos os,, se admin adminis istra tran n ad antihistamínicos, antiácidos; antieméticos y antineuríticos, según sea la índole de los efe tóxicos, Cuando se presenta vértigo, suspender definitivamente la estreptomicina, • Cuando Cuando se presen presentan tan molesti molestias as digesti digestivas, vas, icteri ictericia cia o lesion lesiones es cutáne cutáneas, as, susp temporal o definitivamente los medicamentos, En el tuberculoso diabético es indispensable el control permanente de la glucemia, • La rifa rifamp mpic icin ina a dism dismin inuy uye e el efec efecto to de los los anti antico conc ncep eptitivo vos, s, anti antico coag agul ulan an hipoglucemiantes orales. • • • •
•
•
•
Evaluación del tratamiento. Se lleva a cabo cada mes.
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Admini Administr stració ación n de las drogas, drogas, toleranci tolerancia a de los medica medicamen mentos tos y estado estado act
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II. II. MEDI MEDICA CAME MENT NTOS OS Y DOSI DOSIS S Medicamentos
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Dosis diaria en gramos para un paciente de 60 Kg de peso
mg/kg
hidracida del ácido Isonicotínico Rifampicina Pirazinamida
(H)
0,300
5
(R) (Z)
0.600 2.0
10 35
III. EL TRATAM TRATAMIENTO IENTO MEDICO MEDICO CURA CURA CASI CASI 100% DE LOS LOS CASOS CASOS PERO SE NECESITAN CONDICIONES ESPECIALES COMO: 1. Garant antizar la dota otación de de medic dicame amento ntos 2. Contro trolar el el se seguimiento nto del del tratamiento nto 3. El tra trata tami mien ento to debe debe ser ser es estri trictam ctamen entte sup super ervi visa sado do 4. Control mensual con baciloscopia IV. ESQUEMA ACTUAL QUE ESTÁ ACEPTADO EN EL CUADRO BÁSIC MEDI MEDICA CAME MENT NTOS OS DEL DEL SECT SECTOR OR SALU SALUD D Y EN LA NORM NORMA A OFIC OFICIA IAL L MEXI MEXI REGISTRADA EN 1995 FASE INTENSIVA (60 días) Gragea única: Isoniacida 75 mg Pirazinamida 400 mg Rifampicina 150 mg Administración 4 gr grageas di diarias Durante 60 días.
FASE DE SOSTÉN (30 dósis) Capsula ünica: isoniacida 200 mg Rifampicina 150 mg Administrar 4 cápsulas, 2 veces por semana (lunes y jueves o Martes y viernes) durante 15 semanas
La curación de la tuberculosis tuberculosis se obtiene obtiene cuando el enfermo ha cumplido cumplido adecuadamente adecuadamente c tratamiento primario o el retratamiento y las dos últimas baciloscopías mensuales son negativ
Educación para la salud. Sign up to vote on this title Una parte fundamental del tratamiento la constituye la actitud del médico frente al enfermo Useful Not useful la posibilida indispensable explicarle con toda claridad en qué consiste su enfermedad, contagi contagio o y la recupe recuperaci ración ón de su salud salud si se sujeta sujeta estrict estrictamen amente te al tratami tratamient ento, o, deb cumplirlo todo el tiempo que fue prescrito aunque desaparezcan las molestias, pues la rec
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respecto al problema de salud pública que implica la enfermedad, la importancia de la aten médica oportuna y el mejoramiento de la vivienda y de la nutrición.
La prevención específica de la tuberculosis se lleva a cabo en personas en riesgo de contra enfermedad, mediante la vacunación BCG y la quimioproflaxis.
Vacunación con BCG (Bacilos de Calmette y Guerin). En México se utiliza la vacuna B liofilizada preparada por el Instituto Nacional de Higiene de la Secretaría de Salud con la cepa 1, procedente del Instituto Serológico de Copenhague, Dinamarca. Se envasa en ampolleta 50 dosis que contienen de 300 mil a 500 mil U de bacilos bovinos atenuados por dosis de 0. equivalente a 0.1 mg de masa bacilar. Se acompaña de una ampolleta de solución sa isotónica de 5 m1 para la dilución.
Las medidas preventivas especificas en personas identificadas como riesgo para contra enfermedad, son la vacunación BCG y la quimioprofilaxis.
Se emplea en la prevención de la infección tuberculosa natural desde el nacimiento hasta lo años de edad sin prueba tuberculinica tuberculinica previa. Todo niño recién nacido sano debe ser vacun La vacunación de las personas de mayor edad se hace bajo indicación médica o en condici epidemiológicas especiales. La vacuna BCG se aplica por vía intradérmica a nivel de la inserción inferior del músculo delto derecho. Se aplica sola o simultáneamente con otras vacunas como la antipoliomielítica, D antisarampionosa, de acuerdo con la edad del niño.
La vacunación está contraindicada en recién nacidos con peso inferior a 2,000 g así com niños niños con con inmu inmuno nodef defic icie ienci ncias as,, desnut desnutri rici ción ón avan avanza zada da,, proce proceso soss febri febrile les, s, enfer enferme me anergizantes, afecciones cutáneas graves y durante el tratamiento inmunosupresor.
Quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis en la actualidad tiene aplicación restringida a grupos especiales consider con gran riesgo de enfermar, como son los niños contactos no vacunados con BCG, no react al PPD (quimioproflaxis primaria) y los no vacunados reactores al PPD (quimioprofilaxis cunctaria) y sin signos de enfermedad tuberculosa. Se emplea la hidracida del ácido isonicot por vía oral a dosis de 10 mg/kg de peso/ día, en una sola toma sin exceder de 300 ing duran meses.
Debe vacunarse con BCG a los contactos menores de 14 años, al término de 6 mese quimioprofilaxis primaria.
PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Los objetivos son: Sign up to vote on this title INMEDIATOS • Evitar la primoinfección natural Useful Not useful • Cortar la cadena de transmisión de la enfermedad
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El Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA) ha logrado coberturas muy importantes: hast 95% en mayores de 1 a 4 años. El grupo de recién nacidos es fundamental, si se recuerda q fenómeno de primoinfección puede ocurrir en los primeros meses de la vida.
La asoci asociaci ación ón VIH/ VIH/SI SIDA DA y tuber tubercu culo losi siss requ requie iere re algu alguna na medid medida a adic adicio ional nal de tratam tratam medicamentoso como puede ser la estreptomicina y el etambutol
La pesquisa bacteriológica es importante porque permite tener un diagnóstico prematuro d tuberculosis y ésta debe llevarse a cabo en las personas mayores de 15 años que tengan tos expectoración y puedan proporcionar una muestra.
Actualmente la pesquisa es deficiente; esto se comprueba porque de los casos que se descub 80% presenta una tuberculosis avanzada. En tiempo, esto se traduce en que tienen un mínim tres meses o más de haber iniciado el padecimiento. Hay que recordar que un tubercu pulmonar con baciloscopía positiva es capaz de transmitir la enfermedad es decir, provocar primoinfección natural a 20 personas en promedio. La pesquisa bacteriológica permite identificar al enfermo en 85% con la primera muestra, en con la segunda muestra y hasta en 100% con la tercera.
En 1991, el tratamiento médico antituberculos antituberculoso, o, fue considerado considerado uno de los grandes avance la medicina en este siglo. En países como México la mejor medida preventiva es detectar el c positivo y tratarlo porque corta la cadena de transmisión de la enfermedad. Con el esqu actual, ocho días después de que se empezó a administra se disminuye la contagiosidad hast 80%
La OMS y la OPS han declarado a partir d 1993 a la tuberculosis como una emergencia por lo se deben tener en cuenta la recomendaciones sobre las políticas que marca el program prevención y control de la tuberculosis y de estas la más importante e el tratamiento y hacerlo bien es necesario lo siguiente: 1. 2. 3.
Que Que se lle lleve ve en en el pri prime merr nivel nivel de ate atenc nció ión n por por el médi médico co gene general ral.. Que Que se garant garantic ice e la canti cantida dad d sufi sufici cien ente te de de medi medicam camen ento tos. s. Que Que sea acor acorta tado do y estri estrict ctame ament nte e sup superv ervis isado ado..
Los controles serán con baciloscopia mensual y el concepto - de curación será con baciloscop obviamente con la correlación clínica (asintomático).
La prevención se realiza con la aplicación de la vacuna BCG para evitar la primoinflección na y sobre todo las formas graves como la meningitis tuberculosa.
El estudio de contactos y la quimioprofilaxis para el estudio de los convivientesde un c SignAlupprimer to votegrupo on thissititle descubierto tanto en menores como mayores de 15 años. no tiene cicatr BCG y está asintomático, administrar isoniacida l0mg por Useful kg de peso diario durante 6 mes useful Not luego aplicar BCG; si tiene síntomas hacer el estudio completo y si resulta enfermo d tratamiento.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
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Se entiende pos ETS a una serie de infecciones que tiene como punto de partida la relación h o heterosexual producidas por múltiples agentes alguno de los cuales poseen una espe adaptación para multiplicarse en el tracto genitourinario y que originan lesiones locales : e aparato urogenital urogenital (uretritis (uretritis y vulvovaginitis,et vulvovaginitis,etc), c), en la región inguinal inguinal (granuloma,ch (granuloma,ch condiloma) o en la cavidad pelviana(enfermedad inflamatoria de la pelvis) o bien en tod organismo , como la sífilis, hepatitis B y el sida, entre otras. La denominación de enfermedad venérea con que se las distinguían anteriormente deriva d relación con el monte de venus. Es por ello que algunos autores incluyen entre las ETS pediculosis pubiana.
Pediculosis pubiana Es una ingestación producida por un ectoparásito ascariforme ,el Phtirius pubis o ladilla ,de 1 mm de diámetro .Se contagia por el contacto piel a piel prolongado. No sobrevive fuera d huésped mas de uno a tres días. Se fijan en la base del pelo pubiano y se alimenta pica dejando en el lugar maculas cerúleas .El ciclo vital es de 25 a 30 días. Los huevos o liendres ovalados ,traslucidos, miden 0.5 mm y están adheridos al pelo, cerca de la piel. Produce pr intenso y puede contaminar los pelos de la axila, el cuero cabelludo y las cejas. Se cura lociones de benzoato de bencilo mas DDT o con hexacloruro de benceno, comunes e tratamiento de otras pediculosis (piojos, sarna).
Vulvovaginitis
Se trata de procesos sépticos sépticos no invasivos, invasivos, localizados localizados en vagina y vulva, que tienen en co la existencia de leucorrea acompañada de prurito y ardor y en ocasiones de dispareunia. E infección infección vaginal desempeñan desempeñan un papel importante importante los efectos estrogenic estrogenicos os sobre el ep vaginal y su contenido en glucogeno, el pH vaginal y el tipo de flora, especialmente la existen no del bacilo de Doderlein. Doderlein. Es importante recordar que la secreción vaginal de la mujer en la edad fértil es esc blam blamnq nque ueci cin na, acid acida, a, con con un pH de 4 a 4.5 4.5 y que mues muestr tra a en el exte extend ndiido cervicovaginales, algunos bacteroides y la presencia constante del lactobacilo de Doderlein ( tipo tipo I.Este bacilo bacilo mantie mantiene ne la idea idea del medio, medio, sobre todo todo el tercio tercio superior superior de la transformando el glucogeno en ácido láctico. Durante Durante el embarazo, las mujeres mujeres experimentan experimentan un aumento de las secreciones secreciones cervi vaginales vaginales debido a las modificaciones modificaciones hormonales hormonales de la gestación, gestación, con un pH entre 4.5 y 5 extendi extendido do muestr muestra, a, ademas ademas,, presenci presencia a de piocit piocitos os y puede puede estar estar contam contamina inado do por coliformes, hongos, Gardnerella o Micoplasma(flora tipo II) Este cuadro debido al reemplazo del lactobacilo vaginal por las bacterias mencionadas es llam por algunos autores vaginosis bacteriana.Se caracteriza por:
1.flujo vaginal homogéneo y fino to voteque on this title 2.Aumento del Ph vaginal por encima de 4.5 por Sign las up aminas producen las bacte anaerobias. Useful Not useful 3.Olor a pescado que se manifiesta cuando se mezcla el flujo con uno o dos gota hidróxido de potasio al 10%. 4.Presencia de células epiteliales vaginales con bordes oscurecidos por bacterias.
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Obstetricia II
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Los agentes más frecuentes de vulvovaginitis son: tricomonas vaginalis, candida albica gardnerella o haemophilusw vaginalis.
Tricomoniasis Vaginal Se trata de una infección vaginal producida por un parásito flagelado: Tricomonas vaginalis. Influencia del embarazo sobre la tricomoniasis.
El embarazo no altera su frecuencia, que oscila entre el 10 y el 25 % en la no embarazada y e % en embarazadas. Influencia de la tricomoniasis sobre el embarazo.
La infección del recién nacida es infrecuente. Sin embargo se ha responsabilizado a la infec cervicovaginal como factor de la rotura prematura de membranas.
Sintomatología: Flujo espumoso, blanco-amarillento o verdoso, maloliente, acompañado de pr vulvovaginal y en ocasiones de edema vulvar, dispareunia y micciones frecuentes.
Diagnostico. Se efectúa mediante la identificación del flagelado por observación microscópic fresco. La secreción debe emulsionarse con una gota de solución fisiológica y observarse e porta y cubreobjeto cubreobjeto con el microscopio microscopio óptico. óptico. Las tricomonas se visualizan visualizan fácilmente fácilmente c elementos móviles de forma ovalada, rodeados, rodeados de una membrana ondulante y v flagelos.
Tratamiento. Tratamiento. Es el mismo que fuera del embarazo. embarazo. La droga mas difundida difundida es el metronid metroni (comprimidos (comprimidos de 500 500 mg) .Un esquema esquema de tratamiento tratamiento consiste consiste en dar a ambos cónyuges cónyuges De metroni metronidazo dazol,l, ornidaz ornidazol, ol, nimoraz nimorazol ol o tinida tinidazol zol durante durante 10 días. días. En las embaraz embarazada ada considera un porcentaje de curaciones del 80%. Otro esquema se basa en administrar 1 comprimidos diarios de 250 MG durante 10 días acompañados de una tableta vaginal c noche. Algunos autores recomiendan evitar su administración en el primer trimestre. En la leche de la puérpera tratada con metronidazol se ha hallado la droga, por lo que se sug poster postergar gar el tratam tratamient iento o durante durante la lactan lactancia cia,, a pesar pesar de no habers haberse e compro comprobado bado efe adversos en los lactantes.
Moniliasis o Candidiasis Vaginal
Enfermedad inflamatoria de la vulva y la vagina producida por un hongo, cándida albic aunque en algunas ocasiones se han encontrado otros hongos como Torulopsis glabra Arachnia propionica, de similar sintomatología y tratamiento. Se considera que el55% de toión votevagina on inal. thisl.title embaraz embarazadas adas con leucorr leucorrea ea present presentan an monilia moniliass en laSign secrec secup reción vag Las formas formas asociadas con haemophilus son mas frecuentes que las asociadas tricomonas. Useful con useful Not Influencia del embarazo sobre la moniliasis. El embarazo aumenta la frecuencia de candid ( acción del glucogeno. La enfermedad se manifiesta después de la 20ª semana de gestac suele desaparecer espontáneamente después del parto.
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Serologia .La prueba de inmunodifusion tiene un 90% de sensibilidad, pero se reserva pa estudio de la candidiasis sistémica.
Tratamiento. La droga más difundida es el clotrimazol. Una tableta vaginal diaria de 0.10 dur 10 días días,, aunq aunque ue algu alguno noss auto autore ress reco recomi mien enda dan n una una dosi dosiss únic única a de 0.50 0.50 g. Co profundamente en la vagina. Se puede asociar a este tratamiento la nistatina, por via ora comprimidos de 5000.000 También tabletas vaginales de nistatina de 1000.000 U. El índic curaciones es alto.
Infección por Haemophilus o Gardnerella vaginalis
Es una una infe infecc cció ión n vagi vaginal nal bact bacteri erian ana a produc producid ida a por por un bastó bastón n gramn gramneg egat atic ico o de la Hemophilus .Suele estar asociado a la vulvovaginitis moniliasica y con menos frecuencia tricomoniasica. Sintomatología.Flujo grisáceo, maloliente, acompañado de prurito discreto. La secreción f con olor a pescado es debida a la presencia de aminas (histamina, metilamina, etc.)
Diagnostico.La gota gruesa y la coloración de Gram suelen mostrar células típicas(clue-c celulas en clave. Se cultiva en agar-sangre o tioglicolado. El agregado de unas gotas de hidró de potasio a una muestra de la secreción vaginal incrementa el olor fétido de la misma.
Tratamiento. Responde al tratamiento antibacteriano con amoxicilina o ampicilina, 500 mg po oral cada 6 horas durante 7 dias. Tambien es sensible a las sulfas, al ketocanazol( sobre cuando esta asociado a las monilias) y otros imidazoles.
Infección por estreptococo B –hemolitico
La colinazacion genital por el estreptococo B-hemolítico (S.agalactiae) en cuello uterino y/o va produce flujo purulento amarillo-verdoso, sin prurito ni ardor. Se ha hallado riesgo aumentad rotura prematura de mambranas, prematurez e infección neonatal y puerperal.
Diagnostico y tratamiento. Examen bacteriológico positivo. Se indica ampicilina 500 mg por b cada 6 horas durante 10 días. El antibiograma antibiograma permitira permitira seleccionar el antibiótico especif menos afecte al feto.
Uretritis En el hombre,la aparición de disuria y en ocasiones de polaquiuria y tenesmo llevan a pe inmediatamente en la infección uretral, pero en la mujer,la particular ubicación de la uretra corta longitud y oculta por los labios, puede enmascarar la sintomatología y referirla a dol vaginales, sobre todo si se asocia la dispareunia. La uretri uretritis tis se clasif clasifica ican n en especi especific ficas, as, produc producida idass por el gonococ gonococo, o, y no especi esp fic ecific Sign yupmicoplasmas. to vote on this title gonocócicas, cuyos agentes más comunes son las clamidias Useful Not useful Gonococia o Blenorragia
Es una uretritis especifica ocasionada por un cocobacilo, el gonococo de Neisser o Neiss
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conjun conjuntiv tivales ales del recién recién nacido, nacido, de un coliri colirio o con sales de plata( plata(méto método do de Crede) Crede) ,o antibióticos inmediatamente después del nacimiento y en la misma de partos.
Influencia de loa gravidez sobre la gonococia. Si el contagio es reciente, el embarazo agra curs curso o de la enfe enferm rmed edad, ad, así así como como tambi tambien en puede puede hace hacerl rlo o sobr sobre e la bleno blenorr rragi agia a produciendo brotes agudos y sobreagudos. Estas manifestacion manifestaciones es ocurren en general en la poción inferior del aparato genital, genital, con aum de la leucorrea, colpitis y bartholinitis, o con la irradiación a zonas vecinas dando origen a uret cistitis y pielonefritis. Después Después del parto parto o más tardíamen tardíamente, te, con la aparici aparición ón del primer period periodo o menstru menstru gonococos pueden ascender originando endometritis, salpingitis y pelviperitonitis.
Diagnostico.- se realiza por la investigación del gonococo en frotis coloreados o por culti serologia.El gonococo o neisseria gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo intracelular, inm no esporulado, que solo se cultiva en agar- chocolate o medio de Tayer-Martín. En la reacción inmunológica de aglutinación en suero, con partículas de látex revestida extr extrac acto to prot protei eico co de gono gonoco coco cos, s, se pued puede e demo demost stra rarr la exis existe tenc ncia ia de anti anticu cu antigonococidos. Resulta positiva a la semana de la infección. Una prueba persistente por meses señala la existencia de un foco activo. Tratamiento.-el gonococo de Neisser es sumamente sensible a los antibióticos. Se recomie penicilina penicilina G sodica 5.000.000 5.000.000 U por vía IM ( dosis única), o mezlocilina mezlocilina 1 g ( dosis únic ampicilina ampicilina 3.5 g con probenecid probenecid 1 g por vía oral. En caso de resistencia resistencia a la penicilina o derivados: rifampicina 1200mg, vía oral ( dosis única) o espectinomicina espectinomicina 2 g IM ( dosis única. En caso de que se diagnostique la gonococia durante el parto, habrá que reducir al mínimo maniobras exploratorias y conservar todo el tiempo posible la integridad de la bolsa de aguas. Deberá prolongarse el reposo de la puérpera y verificar la correcta involución uterina prevenir el ascenso de gonococo al útero y las trompas. Sífilis
Enfermedad infecciosa de transmisión sexual producida por la espiroqueta de Schaudi Treponema Pallidum. Considerada no hace muchos años como la más importante de las enfermedades que pu afectar a la grávida, este concepto ha variado gracias al avance de la terapéutica y a al pesq serologica. Sin embargo, no se debe descuidar la investigación sistémica debido a que e trascurso de los años se han visto periódicos aumentos de su incidencia. Influencia del estado de gravidez sobre la sífilis. El curso del periodo primario no se modifica durante la primera mitad del embarazo. El chancr chancro o de inocu inocula laci ción ón se esta establ blec ece e a las las tres tres sema semanas nas de contam contamin inad ada a la acom acompa pañad ñada a de sínt síntom omas as comu comunes nes a otros otros proce proceso soss infec infecci cioso ososs subag subagud udos os (fie (fie decaimiento. Su localización es preponderantemente genital (95%). Sign up to vote on this title uretral y c Asienta sobre todo en el clítoris, horquilla vulvar, labios mayores y menores ,meato del utero.Las localizaciones extragenitales( 5%) se encuentran todo en la zona perin useful Useful sobre Not seno y areola, mucosa bucal y también en los dedos de las manos. El chancro es generalmente unico, circunscrito, en forma de erosión o ulcera de borde diferenciados, indolora y que asienta sobre una base indura. Se acompaña de adenopatía sa
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Influe Influenci ncia a de la sífilis sífilis sobre la gravide gravidez. z. La sífili sífiliss congén congénita ita es transm transmiti itida da al feto feto transplacentaria a través de las vellosidades coriales después de la 18a semana de embar porque antes la barrera formada por células la Langhans lo impide .De ahí la importancia tratamiento precoz. Las lesiones fetales dependen del numero de treponemas que pasan la barrera placentari que deriva a su vez, en parte, de la cantidad de espiroquetas circulantes en la madre, qu mayor cuanto más próxima es la fecha de infección. En efecto, si bien ya a las 24 hora contaminada se produce la diseminación sanguínea y linfática, esta aumenta al establecerse tres semanas el chancro de inoculación y la adenopatía satélite. En el embarazo.Puede embarazo.Puede producirse el aborto después del cuarto mes de gestación o el p prematuro.
En el feto. La sífilis fetal es “decapitada” porque no presenta puerta de entrada ni defe ganglionares. Si el feto muere in utero, generalmente queda retenido cierto tiempo hasta expulsado en estado de maceración, exhibe en general una esplenohepatomegalia caracterís
En los anexos ovulares. ovulares. La placenta sifilítica suele tener mayor tamaño y peso que la la norma consistencia blanda y friable y coloración pálida, muestra el aspecto de una masa encefaloide
Micr Micros oscó cópi pica camen mente te ,las ,las lesi lesion ones es sifi sifilílítiticas cas de la plac placen enta ta no prese present ntan an carac caracte te especificida especificidad, d, pero es común observar hipertrofia hipertrofia de las vellosidades vellosidades,, proliferació proliferación n pronun de la capa sincicial y lesiones inflamatoria de los vasos placentarios(endarteritis, periarte endoflebitis y periflebitis. El edema y las lesiones vasculares disminuyen el intercambio fetomaterno y son los responsa de la muerte fetal.Tambien el amnios,el corion y sobre todo el cordón sufren los mismos proce vasculares. Es raro descubrir al treponema de Schaudinn en la placenta, en cambio, su hallazgo es comú la vena del cordón, razón por la cual se utiliza el raspado de la endovena como método diagnostico precoz de sífilis fetal. En el niño luético se pueden diferenciar lesiones precoces y tardías. Las primeras tienen las características de la sífilis secundaria. Los síntomas más comunes so coriza persistente y el llanto casi casi constante debido a la osteocondritis dolorosa de codos, y hombros( seudoparalisis de Parrot), el cráneo natiforme(frente olímpica e hidrocefalia exte hepato y esplenomegalia y grietas radiadas en los orificios bucal, nasal y anal. Ademas, lesi cutaneomucosas del secundarismo, como roseola y sifilides papuloerosivas. Entre la primera y la segunda semana de vida suele aparecer una lesión ampollosa de conte serosanguinilento, que se presenta sobre todo en palma de manos y planta de pies, denomi pénfigo sifilítico. Las lesiones tardías se manifiestan después de los dos años y ofrecen una aspecto un asp simila similarr al de las del adulto: adulto: los llamado llamadoss estigm estigmas as osen (dientes (dientes Hutchi Hutchinso nson, n, nariz en montar” montar”,, etc.) etc.) y diversa diversass lesion lesiones es organic organicas as (querat (queratiti itiss inters interstic ticial ial,, sorder sordera a bilater bilateral, al, psíquicas. Sign up to vote on this title
unUseful chancro enNot la embarazada,se de Diagnosticos.En el caso infrecuente de observación de useful confirmar el diagnostico de sífilis por la microscopia directa de fondo oscuro (visualizacion treponema) La mayoria de las veces el diagnostico se efectúa por la positividad de las reacciones serolog
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una reacción es sensible cuando proporciona gran numero de resultados positivos en c ciertos de sífilis, es decir, nose obtienen falsos negativos. En cambio, al ser menos espec pueden reaccionar en otras enfermedades (serologicas falsa positiva), como el paludismo, le lepromatosa, colgenopatias como el lupus, disproteinemias, sobre todo de gammaglobul mononucleosis infecciosa y otras enfermedades eruptivas o parasitarias. Estas reacciones son cualitativas, sus resultados se informan actualmente como reactivos reactivos reactivos o dudosos, dudosos, habiéndose habiéndose abandonado el sistema sistema de evaluación personal mediante dos, tres y cuatro cruces.
Reacciones especificas o treponemicas. Denominadas asi porque usan cepas de trepone o los antigenos antigenos obtenid obtenidos os de ellos,y ellos,y no reacci reaccionan onan ante otras enfermeda enfermedades des dando fa resultados positivos como las reacciones reginicas. 1.Test de Nelson y Mayer o de inmovilización del treponema.
Se basa en el hecho de que en el suero de enfermos luéticos existen anticuerpos especí contra el treponema que no están vinculados a las reaginas globulinicas.Estos anticue tienen la propiedad de detener los movimientos del treponema y luego destruirlo, por eso s denomina inmovilisinas.Esta reacción es cara y de manejo peligroso. 2.Reacción de fijación del complemento de Reiter.
Emplea un anfígeno obtenido de una cepa no patógena.Es una reacción muy especifica, asimismo de gran sensibilidad, aunque de aparición también tardia.Pero es mas senci economica que la anterior,por lo que se la utiliza como reacción especifica de descarte lueg las inespecíficas de Kahn y VDRL. 3.Reacción de absorción de anticuerpos fluorescentes antitreponema (FTA-Abs.)
Tienen una especificidad del 100% y se usa también en el diagnostico se sífilis prim inclusive cuando las reacciones reaginicas son aun negativas.Se emplea suero de Co antiga antigamma mmaglo globul bulina( ina(que que se hace hace flluore flluoresce scente nte con isotioc isotiocian ianato ato de fluores fluorescen cencia cia),el ),el reacciona si existen anticuerpos en el suero a investigar, que se han fijados previamente en extendido de treponemas muertos. 4.Reacción de hemoaglutinación del treponema (TPHA) Se hace reactiva a las dos semanas.
TRATAMIENTO Se regira por los siguiente criterios: A.
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Sífi Sífililiss adq adqui uiri rida: da: Prim Primar aria ia y lat latent ente e tem tempr prana ana. . Useful Not useful Penicilina G benzatina 2.4 millones U (1.2 millones en cada glúteo)repitie • la dosis una semana después, o
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Cefaloridina,25 a 50 mg/kg de peso durante 10 dias,o Eritormicina, 400 mg/kg de peso durante 10 días.
• •
D.
Sífili Sífiliss congé congénita nita:: Etap Etapa a tardi tardia(de a(despu spués és del segudo segudo año de vida) vida) Penicilina G benzatinica,2.4 millones U cada siete dias,total 4 semanas,o • Penicilina Penicilina Gprocainica Gprocainica acuosa, acuosa, 600.000 600.000 a 2 millones millones U por día durant • días, o Eritromicina, 2 a 3 g.diarios por vía bucal durante 15 a 20 días. •
Si él diagnostica se efectúa en él ultimo mes o ante la amenaza de parto prematuro, se apli penicilina sodica 1.000.000 UI cada 4 horas durante 10 días.
LESIONES PAPULOULCEROSAS GENITALEs Comprenden Comprenden una serie de enfermedades enfermedades de transmisión transmisión sexual caracterizadas caracterizadas por la prese en la regió región n genit genital al,, de lesi lesion ones es papu papulo loul ulcer ceros osas as o en form forma a de bubó bubón n (chan (chancr cro o granuloma inguinal y linfogranuloma venéreo). En la mayor parte de los países estas enfermedades venéreas son de notificación obliga junto con los casos comprobados de sífilis, blenorragia y actualmente de HIV-SIDA
CHANCRO BLANDO DE DUCREY. Infección producida por una bacteria, el Haemophilus ducreyi, y caracterizada por la existenc una ulceración de bordes socavados. La presencia de dolor y la falta de induración la diferen del chancro sifílitico. Se acompaña de adenitis inguinal unilateral en forma de bubón unilocu y doloroso. Diagnóstico. Cult Cultiv ivo o del pus pus e iden identitifificac cació ión n del del Haemophilus Haemophilus ducreyi ducreyi (pequeño (pequeño gramnegativo).
Tratamiento. Eritromicina, 500 mg cuatro veces por día, durante 10 días. Trimetoprima 16 con sulfametoxazol 800 mg, dos veces por día, durante 10 días. GRANULOMA INGUINAL.
Causad Causado o por una bacteri bacteria, a, Calymatobact Calymatobacteria eria o Donovania Donovania granulomatis granulomatis,, presenta presenta lesi ulcerativas necrotizantes con tejido de granulación, acompañadas de adenopatía, sin fo bubón. Los Los exte extend ndid idos os Diagnóstico. intracitoplasmáticos característicos.
mues muestr tran an
célu célula lass
mono mononu nucl clea eare ress
con con
coco coco
etoxa Tetraciclina 500 mg cada cada 6 horas hasta la curación curación clínica. clínica. Sulfametoxa Sulfam Tratamiento. Tetraciclina Sign up to vote on this title trimetoprima 2 comprimidos dos veces por día, hasta la curación clínica. Useful Not useful LINFOGRANULOMA VENÉREO
Enfermedad de transmisión sexual producida por la Chlamydia Chlamydia LGV y caracterizada p
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VIROSIS CUTANEOMUCOSAS.
Producidas Producidas en su mayor parte por virus herpéticos herpéticos (citomegalovi (citomegalovirus, rus, herpes simplex homini papilomavirus y poxvirus.
ENFERMEDAD POR VIRUS DE INCLUSIÓN CITOMEGÁLICA. Es producida por un virus (citomegalovirus) que se aísla a partir de saliva, orina y secrecio vaginales y cervicales, y que se trasmite por relación sexual.
La enfermedad que produce se caracteriza por fiebre y linfadenopatías inguinales, y la prese en los extendidos de células gigantes con inclusiones características. Huésped de las glándulas salivales del adulto, puede provocar en la embarazada una infec asointomática que se trasmite al feto por vía traslacentaria y origina frecuentemente aborto y p prematuro. prematuro. Se asocia asocia también con con retardo del del crecimiento crecimiento intrauteri intrauterino. no. Entre el 30 y el 60% las mujeres en edad reproductiva muestran índices serológicos positivos.
El cuadr cuadro o de la infec infecci ción ón congé congénit nita a es simi simila larr al de la toxo toxopl plas asmos mosis is,, con con cori coriorr orr calcificaciones intracerebrales, incapacidad motora, microcefalia y retardo mental, común a t las infecci infecciones ones TORCH. TORCH. El recién recién nacido nacido present presenta a una sintoma sintomatol tología ogía simila similarr a la isoinmunización fetomaterna, con ictericia precoz, hiperbilirrubinemia, gran número de eritro nucleados y hepatoesplenomegalia. Puede haber petequias y equimosis. La gran mayoría d niños fallece en la primera a segunda semana. Debe vigilarse la posibilidad de hidrocefalia.
sedime ment nto o de orina orina,, desec desecad ado o y teñi teñido do con con hema hemato toxi xililinana-eo eosi si Diagnóstico. En el sedi comprueban los cuerpos de inclusión en las células descamadas de riñón. Serología. La determinación de anticuerpos anticitomegalovirus, con títulos de IgG de 1/ mayores, se considera positiva. La prueba de elección es la de fijación fijación del complemento.
INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE. Las lesiones son producidas por un virus ADN de la familia hominis. Se contagia por activ sexual (virus (virus MHV II) a través de la piel y las mucosas. mucosas. Existen Existen dos tipos, el herpes sim hominis I, con predilección por el tejido ectodérmico de piel y mucosa rinofaríngea, y el simplex hominis II, o herpes vulvar, de localización genital y contagio venéreo. Comienza con un grupo o pequeñas pápulas pruriginosas y frecuentemente dolorosas, qu convierten convierten en vesículas vesículas amarillentas amarillentas que se ulceran. Si la paciente ha padecido padecido infección virus I, no se produce viremia al contagiarse con con el tipo II. el pasaje trasplacentario, aunque puede puede origin originar ar lesion lesiones es fetale fetales, s, como como microce microcefal falia, ia, calcif calcifica icacio ciones nes intrac intracrane raneanas anas y psicomotor, así como retardo de crecimiento intrauterino, por lo que se agrupa también dentr Sign up to vote on this title las infecciones TORCH. Useful Not useful La infección del recién nacido nacido se produce por el contacto directo a través del canal canal del parto siempr siempre e grave grave y a menudo menudo mortal mortal (50 a 70%); 70%); ocasio ocasiona na icteri ictericia cia,, hepato hepatoespl esplenom enom hemorragias y septicemia.
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La enfermedad es producida por un grupo heterogéneo de virus ADN reunidos taxonómicam en la familia Papova (HPV). (HPV). Los HPV son agentes de lesiones lesiones vulvoperinales vulvoperinales prolifera prolifera llamadas condilomas acuminados, y también de lesiones subclínicas cervicales premalignas prevalencia es tres veces mayor que la del herpes simplex hominis II. Los condilomas acuminados, llamados asimismo papilomas venéreos o “crestas de gallo”, proliferacio proliferaciones nes papilomatosas papilomatosas múltiples que pueden invadir los genitales adquiriendo el de una coliflor. coliflor. Se presentan presentan húmedos húmedos y cubiertos cubiertos de secreción secreción fétida. fétida. Deben diferenci diferenci los condilomas planos (sifíledes papulohipertróficas del secundarismo) y del carcinoma d vulva. El tratamiento tratamiento consiste consiste en aplicaciones aplicaciones tópicas semanales semanales con solución solución de resin podofilino podofilino al 25%, protegiendo protegiendo las zonas vecinas con cremas. El podofilino podofilino está contraindi durante el embarazo por lo que actualmente se usan cremas con interferón. Si son muy gran se los extirpará con electrocoagulación o láser.
El carácter oncogénito de algunos subtipos del virus HPV y el nexo evidente entre la infección papilomavirus y el carcinoma de cuello uterino han llevado a la búsqueda sistemática de lesi subclínicas originadas por estos agentes en ambos cónyuges. Con tal finalidad se efectúan las siguientes pruebas:
1. Èxamen Èxamen de células células exfoliadas. exfoliadas. Las células se obtienen mediante tomas cervicales hisopo o con espátulas de Ayre. Cultivo en medio específico. Detección inmunohistoquí de anticuerpos anticuerpos antipapilomaviru antipapilomavirus. s. Identificaci Identificación ón de subtipos subtipos por el método de hibrida molecular. Debe tenerse en cuenta que en el 90% de los condilomas se encuentran virus HPV subti u 11 y sólo en el 6% los subtipos 16 o 18. En cambio, en el carcinoma intraepitelial son los subtipos 6 u 11 mientras que el 80% pertenece a los subtipos 16 o 18, que son los realmente realmente ostentan ostentan el poder oncogénito. oncogénito. Además Además en la región anovulvar ocho subt papilomavirus de escasa significación patogénica. 2. Èxamen colposcópico. Se hace previa embrocación con solución de ácido al 5% busca de lesiones subclínica subclínicass aceroblancas aceroblancas y de neoplasias neoplasias intraepiteliales intraepiteliales.. Se efectú biopsia y el estudio histológico correspondiente, en busca de imágenes mitóticas anóm multipolares en lesiones HPV subtipos 16 o 18 y también 33, siendo el 16 el más prevalen 3. Penoscopia. Se lleva a cabo en la pareja sexual de las portadoras del virus HPV busca de condilomas acuminados o de lesiones similares a las investigadas en el cérvi que se considera que las dos terceras partes de los compañeros sexuales de infecta presen presentan tan lesion lesiones es subclí subclínic nicas as premali premalignas gnas,, que se evidenc evidencian ian por examen examen sim coposcópico.
MOLUSCO CONTAGIOSO. Producido por un poxvirus, consiste en pápulas umbilicadas de superficie lisa, situada genitales, periné y región pubiana principalmente, y que se contagia por el contacto piel a up tonas voteque on this title su tamaño durante el acto sexual. sexual. Suelen Suelen ser sitio de infecciones infecciones Sign bacterianas bacteria alteran textura natural. Useful Not useful b.
VIROSIS DE TRANSMISIÓN HEMATOSEXUAL.
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1) Relaciones Relaciones sexuales. sexuales. Las homose homosexual xuales es a través través del esperma esperma contam contamina inado, do, bise bisexu xual ales es y las heter heteros osex exua uale les, s, a trav través és del semen semen o de las las secr secreci ecion ones es va infectadas. Debe incluirse en esta esta vía de contaminación la donación de semen. 2) La sangre y los hemoderivados. Por trasfusiones, constituyen grupos de riesgo politrasfundi politrasfundidos, dos, hemofílicos hemofílicos y dializados. dializados. También las heridas heridas producidas producidas por aguj instrumentos cortantes o punzantes contaminados con sangre infectada, y en este caso grupos de riesgo para esta modalidad son los drogadictos endovenosos y los integrantes equipo de salud (médicos, odontólogos, enfermeras, personal de laboratorio, de hemoter de anatomía patológica, patológica, de lavadero lavadero y servicios servicios de emergencia). emergencia). Debe incluirse incluirse en est de contaminación el trasplante de órganos o tejidos. 3) De la madre infectada al hijo. durante el embarazo, a través de la placenta, e momento del parto y durante la lactancia. Estas tres vías de infección plantean una problemática sanitaria y psicosocial singular, no por que debe garantizarse que la sangre y sus derivados lleguen al consumidor libres contaminación viral, a través de rigurosos controles de los bancos de sangre, del plasma los hemoderivados, sino que se debe tomar intervención en el caso de grupos de riesgo c son los homosexuales y los drogadctos. Si bien en un principio el gran porcentaje de infectados por HIV pertenecía al primer g (75%), las acciones de educación para la salud y las normas de prevención hicieron dism la incide incidenci ncia a en el grupo grupo homose homosexual xual,, más procli proclive ve al autocui autocuidad dado, o, increme incrementán ntán relati relativame vamente nte en el de drogad drogadict ictos, os, en el cual la peculi peculiar ar orient orientaci ación ón psíqui psíquica ca integrantes, tendiente a la autodestrucción, torna difícil la aceptación de los contenido prevención.
HEPATITIS B. Producida por un hepadnavirus DNA o virus de la hepatitis B (VHB), se diferencia de la hepati sobre todo por la vía de infección, ya que esta última se contagia por vía orofecal. En camb VHB lo hace, como dijimos anteriormente, por sangre, semen o a través de la infección ma hijo. El comien comienzo zo es insidi insidioso, oso, con malesta malestar, r, cansanc cansancio, io, mialgi mialgias as y artralg artralgias ias.. Puede Puede cur integrum” o transformarse en una hepatitis crónica activa; en este caso el enfermo se comp como un portador asintomático con capacidad infectante por las vías anteriormente descr Este Este cuad cuadro ro puede puede llev llevar ar a la cirro cirrosi siss a trav través és de los los años años.. el 1% de las hepa hepa desencadenan el cuadro de la necrosis hepática masiva con coma y muerte. El embarazo no altera el curso de la enfermedad.
En poblaciones bien nutridas, la mortalidad materna es igual a la de la no embarazada; do esta enfermedad es endémica, como Africa y Asia, la mortalidad materna alcanza cifras del 2 que se elevan al 50% en poblaciones desnutridas como las de la India. No está está proba probada da la acci acción ón terat teratog ogén énic ica a del del VHB. VHB. La inci inciden denci cia a de parto parto prema prematu tu embaraz embarazadas adas infecta infectadas das por VHB se increme incrementa nta.. Un 25% de los recién nacidos nacidos de to vote on, this infect infectada adass durante durante el tercer tercer trimes trimestre tre son portado portadores resSign asinto asiup ntomáti máticos cos, procli protitle clives ves a des hepatitis crónica. Useful Not useful Los Los grupo gruposs de ries riesgo go son son funda fundame ment ntal alme mente nte;; drog drogadi adict ctas as endo endove venos nosas, as, tras trasfu fund nd integrantes del equipo de salud. Se la considera además una enfermedad laboral, ya que el riesgo está aumentando e
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Recientemente se han identificado dos agentes de la hepatitis no B. Se trata de los virus C Son virus RNA simples, cuya forma de transmisión, posibilidad de cronificación y mortalidad similares a las de la hepatitis B.
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE INFECCIÓN POR EL VHB.
El diagnóstico serológico se basa en la detección de los diversos anticuerpos (inmunoglobuli elaborados por clones linfacitarios específicos para cada antígeno viral (Hbe, HBc y HBs).
1) El dosaje dosaje del anticu anticuerpo erpo contra contra el antígen antígeno o “core” “core” (anti(anti-HBc HBc)) es un indi temprano temprano de infección por VHB (actual o anterior). anterior). Su negatividad negatividad excluye la infecc posibilita la vacunación antihepatitis B. 2) El dosaje del anticuerpo anticuerpo contra el antígeno antígeno de superficie superficie (anti-HBs) (anti-HBs) es indic de recuperación clínica y de subsecuente inmunidad. 3) El dosaje del antígeno de superficie (HBsAg).
SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el causante del síndrome de inmuno deficie adquirida (SIDA), compleja enfermedad debida a múltiples interacciones que ocurren entre e y el hués huésped ped,, quien quien funda fundame ment ntal almen mente te prese present nta a una una profu profund nda a inmu inmuno node depr presi esión ón predispone a infecciones oportunistas y neoplasias que lo llevan a la muerte.
A más de una década del descubrimiento del SIDA en los Estados Unidos, el perfil epidemioló de la infección por HIV ha cambiado dramáticamente en los últimos años. De ser una enferme confinada a los Estados Unidos, Europa Occidental y Africa, es actualmente una enferme extendi extendida da a todos todos los contin continent entes, es, que impact impacta a desprop desproporc orcion ionalm almente ente a la poblaci población ón vulnerable desde el punto de vista sociocultural y económico, y que compromete cada vez m la mujer en edad fértil y por ende al feto. En muchas áreas metropolitanas de ciudade Estados Unidos, el SIDA es la primera causa de muerte en mujeres en edad fértil, así com mortalidad infantil. Los recientes avances en el conocimiento de la enfermedad entrega obstetra nuevas estrategias terapéuticas que inciden significativamente en la disminución d morbilidad materna y de la transmisión perinatal. ETIOLOGIA
El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por el RNA Signtranscribirse up to vote on this title a DNA, y d subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progres y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar: Useful Not useful
1.
Dos cadenas cadenas idénti idénticas cas de de RNA RNA con con una enzi enzima ma transc transcrip riptas tasa a reversa reversa y una integ integ
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huésped. A continuación la transcriptasa reversa rival transcribe el RNA en una doble héli DNA DNA el que, que, por por la acci acción ón de la inte integr grasa asa viral viral,, lo inte integr gra a al DNA DNA celul celular ar del hué (PROVIRUS), el que permanecerá para siempre en esa célula-en este punto de virus pu entrar en una fase de bajo nivel de replicación; con el curso de la enfermedad, puede alcanza mayor nivel de replicación y, como consecuencia, la diseminación de la infección. Los fact que determinan la activación son muchos y los conocidos son algunos antígenos, virus com Epstein Bar, citomegalovirus, drogas y citokinas. FISIOPATOLOGÍA
El HIV es adquirido a través de la exposición de la sangre del huésped o de sus membra mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infección son tres: 1. Relación se sexual. 2. Direc Directa ta expos exposic ició ión n de la sangr sangre e del huésp huésped: ed: drog drogas as intra intrave veno nosas sas y trans transfus fus sangre o derivados contaminados. 3. Tran Transm smis isió ión n vert vertiical cal o peri perint ntal al,, la que, que, a su vez, ez, pued puede e real realiz izar arse se dura dura embarazo, trabajo de parto y lactancia.
Una vez ingresado el HIV su tropismo se expresa con las células que tienen la molécula CD4 su membrana celular, o sea linfocitos T y, en menor grado, monocitos macrófagos. El p citopático del HIV se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso en lo infectados (producción de antígenos específicos, memoria inmunológica, etc.). En su má expresión, destruye a la célula huésped y de esta manera, en un periodo variable (meses, añ depleta depleta de linfocitos linfocitos CD4 al sistema sistema linfático. Como las células T coordinan coordinan la respuesta respuesta inm de otras células (otros linfocitos T, linfocitos B, células natural killer, etc.), la consecuencia es inmunodeficiencia progresiva y profunda. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x virtua virtualme lmente nte parali paraliza za el sistem sistema a inmune inmune,, dejand dejando o al huéspe huésped d a merced merced de infecc infeccion ion patógenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparición de neoplasias.
El HIV ha sido detectado además en una amplia variedad de células que expresan la molé CD4: megacariocit megacariocitos, os, células células sanguíneas sanguíneas periféricas periféricas dendríticas, dendríticas, células foliculares foliculares dendrí células epidérmicas de Langerhans, astrocitos, oligodendroglia, microglia, linfocitos CD8, cé cervicales, células de la mucosa rectal, células del trofoblasto, células renales, miocitos cardí y células retinales.
Retroviral Agudo (SRA) que es el equivalente a la “Infección primaria” de otras ETS. El SR produce entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV. Este síndrome, similar a la mononucleosis caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatías generalizadas persistentes, faringitis, rash cutá mialgi mialgias, as, artralg artralgias ias,, tromboci trombocitope topenia, nia, leucop leucopeni enia a y diarrea diarrea.. Las adenopa adenopatía tíass son sim móviles, de entre 0,5 a 2 cm de diámetro, y de localización cervical posterior y latera submandibular y axilar. El laboratorio indica reducción de los linfocitos con conservación d relación CD4/CD8, para posteriormente ascender en base a los CD8 invirtiendo la rela up tocoincidiendo vote on this title CD4/CD8. El antígeno p24 del core viral (antigenemia) seSign detecta con la aparició los síntomas hasta la seroconversión (anti core p24), que ocurreentre 2 a 12 semanas Useful Not useful entrada del HIV. El diagnóstico diferencial debe realizarse con sífilis secundaria, mononucle influenza. A continuación la infección tiene un periodo de latencia clínica que dura en promed 10 años (rango 1 a 15 años), y que concluye con las enfermedades oportunistas (EO) propia
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DIAGNÓSTICOS 1. 2.
Clínico : cuando se asiste a un SRA o EO (Tabla 1). Pruebas de laboratorio :
i)
Métodos se serológicos : detección de de an anticuerpos co contra el el vi virus, ej ej: EL ELI y Western Blot. ii) Méto étodos dos vír víra ales di direct ectos: os: cu cuanti ntific ficaci ación vi viral, det dete ección de de an antígenos como el p24, PCR del material genético del HIV, HIV, y cultivo viral.
El primer examen que se hace positivo después del contagio es la cuantificación viral, lu antígenos virales, específicamente p24 y, finalmente, en un periodo entre 4 a 12 semanas infección, aparecen los anticuerpos específicos. 2.1.
Detección ant anticuerpos ant anti HIV HIV (En (Enzyme lin linked imm immunosorbent ass assays: E fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las proteínas virales especial p24, gp41, gp120 y gp160. El examen tienen una sensibilidad y especificida 99,9%. Si bien son infrecuentes, existen algunas circunstancias que se asocian a fa positivos y negativos.
TABLA Clasificación y definiciones de marcadores de SIDA (CDC, 1987)
Enferme Enfermedade dadess que consti constituy tuyen en diagnó diagnósti stico co defini definitiv tivo, o, sin confir confirmaci mación ón de infecc infección ión HIV pacientes sin otras causas de inmunodeficiencia.
Candidiasis del esófago, tráquea, bronquios i pulmones. Criptococcosis extrapulmonar Criptosporidiosis > 1 mes de duración Infección por Herpes simplex, mucocutánea (> 1 mes de duración), o de bronquios, pulmon esófago. Sarcoma de kaposi en pacientes < 60 años . Linfoma primaria del sistema nervioso central (SNC) en pacientes < 60 años. Neumonitis Neumonitis linfoides intersticial intersticial (LIP) y/o hiperplasia hiperplasia linfoidea pulmonar (PLH) en pacientes pacientes años. Complejo Mycobacterium avium o M. Kansii diseminada. Neumonua Pneumocystis carinii Toxoplasmosis cerebral en pacientes > 1 mes de edad. Embarazo, Embarazo, debido a sensibiliza sensibilización ción materna por antígenos fetales (HLA-actina), (HLA-actina), presentes present es Sign up to vote on this title lisado ELISA/HIV. Anticuerpos contra musculatura musculatura lisa, células parietales mitocondrias, núcleo, leucocitos. Not useful Useful Hepatopatía alcohólica severa. Inmunidad pasiva.
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Cuantificación viral (carga viral) : mide la cantidad de partículas circulantes. Muy útil para evaluar estado clínico de la enfermedad y eficacia de tratami antiviral. Es de alto costo y puede sustituir a la serología en circunstancias especiales c el período de ventana o infección infección perinatal, perinatal, ya que la serología serología no es válida válida por el pas los anticuerpos maternos al feto.
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Un resultado es positivo sólo si el ELISA para HIV es confirmado por un test de Wes Blot.
3. Comb Combin inac ació ión n de fact factor ores es clín clínic icos os y labo labora rato tori rio o : Dete Determ rmin inad ada a por la clas clasifif según CDC (MMWR 41:RR-17, Dec 18, 1992, Revised 1993), para los estadios A3, B3, C2 y C3. CLASIFICACIÓN
De todas las clasificaciones, la más utilizada en este momento es la del CDC, que combin categoría clínica con la prueba de laboratorio más relevante: CD4 (Tabla II).
TABLA CATEGORÍA CD4 + (mm3) (1) > 50 500 (2) 200-499 (3) < 200
CATEGORIA CLINICA A B
C
A1 A2 A3
C1 C2 C3
B1 B2 B3
A : Asintomático o SRA. B : Sintomático no A no C. SIDA : A3, B3, C1, C2, C3. MANEJO
Se recomienda ELISA/VHI junto a los exámenes de rutina que se realizan a toda embarazada se confirma el resultado positivo se debe tratar. TRATAMIENTO
1. Tratamiento farmacológico Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas. Terapia retroviral : Es el pilar fundamental y consiste en:
1.1.
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Inhibición de la enzima viral transcriptasa reversa. usa cuando el CD4 a. Not useful Useful Se 3 500 cel por mm en la población no gestante. Esta inhibición puede ser: i)
C
titi
(
ál
d
l ó id
ddN)
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Función es inhibir la proteasa del virus y, que junto a las inhibidoras de la transcriptasa reve han demostrado demostrado alto porcentaje porcentaje de éxito en la disminución disminución de la carga viral, aumento aumento de C disminución de la progresión clínica y aparición de resistencia al virus. Son : ritonavir Indinavir Saquinavir
En la embarazada existe clara evidencia de que ZDV reduce la transmisión perinatal de 25 7%, por lo que se usa independientemente del nivel de CD4, aun cuando se ignora si es efe en pacientes con bajo nivel de CD4.
Dosis de ZDV Durante el embarazo: desde las 14 semanas y hasta el parto, 100 mg 5 veces al día, vía oral.
Durante el parto : impregnación 2 mg/kg por 1 hr iv; hasta el parto mantención: y continuado p semanas.
La Profilaxis EO se hace cuando CD4 < 200 célula por mm3.
1.2.
a) La Pneumo umocistis cari arinii : Trimetropin/Su /Sulfame ametoxa oxazole ole 160/80 0/800 0 mg/ permanencia). b) En Toxopl Toxoplasm asma a gondii gondii con con títulos títulos posit positivo ivoss IgG, Trim Trimetro etropin pin/Su /Sulfa lfamet metoxaz oxazole ole 16 mg/día (a permanencia). c) En Mycob Mycobacte acterium rium tubercul tuberculosi osiss con con PPD PPD > 5 mm, mm, Isoni Isoniazi azida da 300 300 mg/día mg/día + Pir HCl 50 mg/día (a permanencia). d) En Herp Herpes es simpl simplex ex y virus virus varic varicela ela Zoster, Zoster, Aciclo Aciclovir vir 200 200 mgc/4 mgc/4 hr por por 3 a 10 días días e) En Can Candid didia iasi sis, s, Flu Fluco conaz nazol ol 150 150 mg/ mg/día día,, oral oral,, de 1 a 28 días días.. f) En Reti Retini nititiss por por cit citome omega galo lovi viru rus, s, Ganc Gancic iclov lovir ir 5 mg/k mg/kg g iv. iv.
2.
Cuidad idado os del emb mbar araz azo o, part parto o y puerp uerper erio io 2.1. 2.1. Cuid Cuidad ados os del del emb embar araz azo o a)
Primera visita
Información del HIV, embarazo y riesgo de infección vertical Enfasis en nutrición y suplementación Estado inmunitario : CD4 y carga viral. También se puede solicitar C microg oglo lobu buliline nemi mia, a, elec electr trof ofer eres esis is de inmu inmuno nogl glob obul ulin inas as,, cuan cuantitififica caci ción ón β 2 micr inmunoglobulinas. y Estado Estado infecci infecciosos osos:: evalua evaluació ción n Sign de up la tocavida cav idad d orofarín orofaríngeas geas vote on this title vaginal, vaginal, descartando descartando cervicitis, cervicitis, presencia presencia de gonococo, gonococo, chlamidia, chlamidia, estrepcoco, estrepcoco, P Useful Not useful toxoplasma, CMV, herpes. baciloscopía, VDRL, anticuerpos para hepatitis B, PAP y eventual colposcopía Consulta precoz ante la aparición de nuevos síntomas/signos que pue -
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A pesar de que hay evidencias de que la operación cesárea disminuye la tasa de infección VIH infantil, no hay datos suficientes para apoyar la cesárea rutinaria. Creemos que la dec debe ser tomada en forma específica para cada paciente, confrontando dos aspectos: es evolutivo de la enfermedad y factores obstétricos. a) Estado tado evo evoluti utivo de de la enf enfe ermed rmeda ad (F (Figura 1) : per permite es estab tablece ecer su su p infectante, lo que está determinado fundamentalmente por la carga viral sanguínea. b) Factores ob obstétricos : en en ca caso de de pa parto va vaginal ev evitar la la ro rotura ar artif membranas para evitar el contacto fetal con las secreciones maternas.
Rotu Rotura ra prema prematur tura a de membr membran anas as : dada dada la fisi fisiop opato atolo log+ g+ia ia de este este event evento o mórbi mórbi coexistencia con una madre HIV positiva adquiere particular gravedad, y la conducta se ap del manejo estándar por el riesgo de morbilidad infecciosa materno-fetal y el aumento d transmisión vertical. La conducta sugerida después de la semana 32 es operación cesárea si no hay una expect de parto vaginal en 4 horas. Entre las 26 y 30-32 semanas se plantea antibioticoterapi amplio espectro, inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción en 48 horas En caso de operación cesárea usar antibióticos de amplio espectro por 7 a 10 días.
ABDOMEN AGUDO
Definición: El Abdomen agudo es una condición clínica seria, generalmente de duración br pero que demanda tratamiento quirúrgico.
Dolor: El dolor es un síntoma temprano de abdomen agudo. Las capas muscular y peritonea la víscera abdominal envían sus mensajes dolorosos por las fibras hacia la corteza cerebral. tipo de fibras determina que nuestra percepción del estímulo doloroso visceral sea difusa. Causas de Abdomen Agudo Apendicitis Aguda
La apen apendi dici cititiss agud aguda a es la causa causa más más común común de abdom abdomen en agudo. agudo. Comi Comienz enza a co periumbilical, falta de apetito, a veces con náusea y vómitos. Unas horas más tarde el dolo localiza en el cuadrante derecho, lo que indica que el peritoneo parietal ya está comprend Estas pacientes presentan un grado bajo de fiebre. EL punto McBurney localizado en la unión tercio externo con el tercio medio de la línea que une la espina iliaca superior y el ombligo. Cuando el apéndice es pélvico, el punto de dolor máximo se obtiene por el examen re Cuando el apéndice tiende a ser mas alto (abdominal) el dolor de la apendicitis y el punto de d máximo se elevan hacia el flanco derecho. En la apendicitis aguda, la leucocitosis no es muy elevada, pero existe desviación izquierda. Signporque up to vote on this title ginecoobstetras no pueden confiarse en la leucocitosis, durante el embarazo e aumento fisiológico de los leucocitos. Useful Not useful
Colocando Colocando a la paciente en posición posición decúbito dorsal izquierda, izquierda, el útero se aleja del apéndi que facilita el diagnóstico. Cuando se demora la intervención quirúrgica ocurren complicacio
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Las causas más comunes de laparatomía negativas relacionadas con el diagnóstico preopera de apendicitis aguda son la pielonefritis aguda, la colecistitis aguda y los problemas de anexos. 2
En la peritonitis, como cuando se rompe la apéndice, se debe irrigar copiosamente la cav peritoneal, peritoneal, usar antibióticos antibióticos contra microorganismos microorganismos grampositivos grampositivos y gramnegativos, gramnegativos, asi c contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas y drenar el abdomen a través de otra incisión.
Colecistitis Aguda
Este problema es más común en las mujeres que en los hombres y en las mujeres que productos hormonales y en las multíparas. El dolor de tipo cólico comienza en el cuadr superior derecho y se irradia hacia la la escápula derecha y al hombro. El dolor puede persist 3 horas. Cuando los cálculos obstruyen el colédoco, el dolor se vuelve persistente. Existe fiebre de g bajo.
El 10% de estas pacientes presentan ictericia. Si la bilirrubina es mayor de 5 mg/mL, debe considerar considerar coledocolitias coledocolitiasis. is. Y si además de ictericia ictericia y bilirrubina bilirrubina elevada elevada la paciente paciente pres fiebre, debemos considerar una colangitis aguda.
La colecistitis aguda ocurre en uno de cada 4000 a 5000 embarazos. En la embarazada con cuadro clínico, debemos reponer el volumen , restablecer el balance electrolítico, emplear suc nasogástrica y analgésicos y usar antibióticos adecuados. Si la paciente se mejora en dos o tres días, debemos proceder con la colecistectomía, po existe la posibilidad de gangrena con perforación vesicular, pancreatitis aguda.
Pancreatitis Aguda El dolor de la pancreatitis aguda aparece en el epigastrio, irradiado hacia el cuadrante sup izquierdo (CSI) y hacia el área lumbar. Cuando el proceso progresa se desarrolla hipovole hipotensión hipotensión arterial y problemas problemas respiratorios respiratorios,, el dolor generalmente generalmente es mayor que los halla clínicos. El proceso inflamatorio puede extenderse por la cara posterior del intestino gru ascendente y descendente, lo que puede confundir el cuadro clínico haciéndonos pensa apendicitis aguda.
Las pacientes pacientes demuestran leucocitosis leucocitosis con desviación desviación izquierda. La inflamación inflamación pancre puede ser determinada determinada mediante la tomografía tomografía computarizada computarizada.. Durante Durante el embarazo, embarazo, la ma de los casos de pancreatitis están relacionados con la colelitiasis. Hallazgos Físicos en el abdomen agudo Condición: Condición: Peritonitis, Peritonitis, Signo (resistencia (resistencia generalizada, generalizada, dolor, rebote, sonidos, sonidos, hipoac ausentes) Sign up to vote on this title Apendicitis: Dolor, resistencia, rebote CID, MuBurney positivo. Useful Not useful Colecistitis Aguda: Dolor CSD, resistenciam, Murphy positivo.
Salpingitis Aguda
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Las mujeres que usan dispositivos dispositivos intrauterinos intrauterinos tienen una incidencia incidencia de salpingitis salpingitis dos a veces mayor que las mujeres que no usan este método de planificación familiar.
Generalmente usamos antibióticos intravenosos por cuatro dias y luego por vía oral por 10 días adicionales. Evaluar a la paciente con un examen pélvico a los dos a tres días de tratami y luego a los 7 a 21 días. Podemos escoger entre la doxiclina y el cefoxicina o la clindamici gentamicina intravenosa.4 Hemorragia Intraabdominal
El dolor es intenso. Las causas más comunes y más serias de sangrado intraabdominal so rotura espontánea o patológica del bazo, del hígado, del útero, del embarazo ectópico y d vasos intraabdomina intraabdominales. les. En estos casos se produce un choque hipovolémico hipovolémico con hipoten arterial, taquicardia y anemia aguda. La sangre sangre intrap intraperi eritone toneal al no coagul coagula, a, porque porque la perist peristals alsis is intesti intestinal nal remueve remueve los fac coagulantes.
La rotura del hígado está asociada en el embarazo con la hipertensión inducida severa, también con traumatismos. El dolor es severo, epigástrico, que se irradia hacia la derech choque hipovolémico se desarrolla pronto. La laparotomía inmediata puede salvar la vida paciente. 5
Embarazo Ectópico El dolor es bajo, y mas tarde se hace difuso. Luego se produce el choque hipovolémico examen pélvico muestra un útero agrandado. El cuello uterino es blando, azulado, congestionado y a veces muestra sangre. Puede e anemia y leucocitosis. La prueba del embarazo es positiva. La colpocentesis es positiva si e sangrado inrtaabdominal. La mayoría de los embarazos tubarios se rompen alrededor de las ocho semanas de gesta La ecograf ecografía ía abdomi abdominal nal identif identifica ica el saco saco gestac gestacion ional al con activi actividad dad cardiac cardiaca a emb alrededor de la quinta o sexta semana de gestación, cuando el nivel de la HCG es alrededo 6000 mUI/mL. El estudio transvaginal permite la evacuación del grosor del endometrio.
Otras Emergencias Ginecológicas Accidentes de los anexos Cuando cualquier tumoración benigna o maligna del conjunto ovario trompa alcanza el tamañ 8 a 12 cm, existe una tendencia a la rotación sobre su eje. Tamaños mayores o menores n asocian con rotación espontánea. La torsión incompleta causa congestión , hinchazón y pu ser trombosis. Si por alguna razón extirpamos el cuerpo lúteo del embarazo antes de las 10 semana Signalup to o vote on this title gestación debemos reemplazar la progesterona dos veces día medroxiprogesterona 250 IM semanal hasta la duodécima semana de gestación. Useful Not useful La ecografía es la prueba diagnostica por excelencia. Durante el embarazo hay aumento volumen sanguíneo y de los glóbulos rojos pero no de manera paralela, lo que resulta en reducción del hematócrito.
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sectorr arteri arterial al esta esta subd subdiv ivid idid ido o en vari varias as part partes es:: arter arteria ia,, arter arter Fisiopatología.- El secto metaarteriola. Las metaarteriolas van perdiendo gradualmente su capa muscular hasta unirse las vénulas. Este sector de unión extracpilar recibe el nombre de anastomosis arteriovenosa. De la arteriola parten los capilares verdaderos que se anastomosan intrincadamente ent hasta terminar en las vénulas. Estan provistos en sus extremos de un esfínter (precapi poscapilar, respectivamente), de modo que regulan la cantidad y el flujo de sangre en el terri correspondiente y por ende la perfusion tisular. En un momento dado, y como consecuencia de alguna causa determinante y por end perfusion tisular. En un moment momento o dado, dado, y como consecuenc consecuencia ia de alguna alguna causa causa determi determinant nante e (hem plasmaferesis), se produce una falta de paralelismo entre el continente (lecho vacular) contenido (sangre), o sea, una hipovolemia relativa o absoluta, con la siguiente secuenci hechos: disminución del retorno venoso, descenso de la presión venosa central, disminución volumen, caída de la presión arterial. Se pueden diferenciar dos etapas o fases sucesivas como consecuencia del déficit circulatorio
Primera etapa o shock por anoxía isquémica o reversible. En esta etapa el organismo trata de compensar la disminución del volumen munuto median gran producción de catecolaminas y el aumento del tono simpático. La isquemia renal provocada provocada por la hipoitensión hipoitensión desencadena la liberación liberación de renina, que a osbre osbre el angioten angiotensin sinógen ógeno o trasfor trasformánd mándolo olo en angiot angiotens ensina ina.. Estas Estas sustan sustancia cias, s, junto junto con baroce baroceptor ptores es carotí carotídeos deos,, provocan provocan una vasoco vasoconstr nstricc icción ión arteri arteriocap ocapila ilarr compens compensado ado aumento de la resistencia periférica y de la presión arterial media. Esto Esto últi último mo perm permitite e mant manten ener er la circ circul ulac ació ión n coro corona nari ria a y cere cerebr bral al,n ,no o afec afecta tada dass vasoconstricción arteriolar. A nivel nivel de la micr microc ocir ircu cula laci ción ón se compr comprue ueba ba:1) :1) vaso vasoco cons nstri tricc cció ión n de los los esfí esfínt ntere eress poscapilares; 2) disminución de la presión didrostática intracapilar; 3) estap resi´pon es supe por la presió presión n coloid coloidosm osmóti ótica ca del plasma plasma.. Hay incorpo incorporaci ración ón de líquid líquido o extrav extravasc ascula ula circulación(verdadera autotrasfusión). El cierre funcional de los esfínters capilares y la apertur los shuts arteriovenoso arteriovenososs producen producen como consecuencia consecuencia el cortocircuito cortocircuito de sangre oxigenad las anastomosis arteriovenosas, asegurando la adecuada perfusión del cerebro y del miocard Si esta fase no es corregida oportunamente, sobrevienen los fenómenos descritos a continuac
Segunda etapa o shock por anoxia estásica o irreversible. La persisitencia de la isquemia en los tejidos da lugar a un au,mento de la glucólisis anaerobi las las célu célula lass y la poste posteri rior or acum acumul ulac ació ión n de ácid ácidos os láct láctic ico o y pirú pirúvi vico co y otros otros prod produc uc metabol metabolism ismo o que condic condicion ionan an una acidosi acidosiss metabó metabólic lica. a. Esta Esta acidos acidosis is hace hace que el vascular se vuelva resistente a los vasopresores, tanto a las catecolaminas endógenas exógenas. Se produce también un cambio en la concentración de iones, con aumento d plasmático, debido a que el metabolismo anaerobio ocasiona acidosis y modifica la eficienci la bomba Na-K. Hay liberación de histamina, serotonina y enzimas intracelulares. up to vote on this title se paralizan A nivel de la microcirculación. Debido a la acidosis los Sign esfínteres precapilares responden a los vasopresores), mientras que los esfínteres venulares poscapilares, en cam useful Useful Not responden a la acción de las catecolaminas y se mantienen en vasoconstricción debido a normalmente es ese extremo del cpailar el pH es más bajo (sangre venosa), lo que les perm adaptarse con mayor facilida a la acidosis. Entonces, cuando se produce una mayor descarg
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Clasificación I. Shoc Shockk hipo hipovo volé lémi mico co (dis (dismi minu nuci ción ón real real del del volu volume men n san sangu guín íneo eo). ). A)Pérdida de líquidos hacia el exterior 1) Sangre total (ej: hemorragias) 2) Plasma (ej: quemaduras) 3)Líquidos y electrólitos (ej: vómitos, diarrea) B) Pérdida de líquidos hacia el interior 1) Exudados (ej: peritonitis) Traumatismos (ej: hematomas) II. Shock ock cardio diogénic nico (f(falla de de la bom bomba) A)Enfermedades miocárdicas intrínsecas 1)Daño focal(ej: infarto de miocardio) 2)Enfermedades generalizadas (ej:miocardities, disritmia) B) Enfermedades extrínsecas 1) Taponamiento cardíaco (ej:derrame pericárdico) 2) Obstrucción de los canales mayores sanguíneos (ej: embolismo pulmonar) III. Shock va vascular (v (vasogénico) A) Aume Aument nto o de la la capa capaci cida dad d veno venosa sa (ej (ej:t :tox oxin inas as bac bacte teri rian anas as)) B) Dism Dismin inuc ució ión n de la resi resist sten enci cia a arte arteri riol olar ar (ej: (ej:do dolo lor, r, dorg dorgas as vaso vasodi dila lata ta anafilaxia)
Etiología. Factores predisponentes. Son fundamentalmente la fatiga, el enfriamiento anemia consiguiente a hemorragias reiteradas y de pequyeña monta durante le embarazo
Factores desencadenantes. En obstetricia la causa más frecuente de shock es la hemorr del posalumbramiento. Sin embargo, hay otras circunstancias que pueden llevar al mismo
Cuadro Cuadro clinico. clinico. Sintomato Sintomatología logía.. La paci pacient ente e en shock shock pres present enta a sign signos os y sí característicos, que dependen de la intensidad del mismo.
Síntomas subjetivos. Al comienzo y lucidez que luego se torna en apatía, y la enfe busca la posición horizontal (esto lo diferencia de l insuficiencia cardiaca).
Síntomas objetivos. La piel está pálida y fría, con gran sudación viscosa; las pupila encuentran brillantes, midriáticas y responden perezosamente a la luz.
El pulso es filiforme y taquicárdico; hay hipotensión sobre todo de la presipón sistólica (m de 70 mm Hg), y lleno capilar deficiente, lo que se aprecia en el lecho ungular. El tiemp repleción capilar, normalmente menor de 1 seg, se halla aumentado por arriba de los 2 las venas periféricas están colapsadas (también a diferencia de la insuficiencia cardiaca). Hay polipnea, sed intensa, deshidratación que se aprecia en el surco gingivolabial y no e lengua desecada por la hiperventilación, oligoanuria. Sign up to vote on this title La respu respues esta ta del del tono tono veget vegetat ativ ivo o al princ princip ipio io del del shoc shockk es de predom predomini inio o si Useful Not useful como índice del sufrimi (vasoconstricción, midriasis, taquicardia, etc.); luego,vagotónico, de los centros nerviosos (sudores profusos, bradicaria: fase final del shock). Presión venosa central (PVC). Es una medida de la volemia efectiva relacionada co
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Aborto incomp
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Embarazo ectó
Abruptio place
Placenta previ Durante el embarazo
Rotura uterina
Rotación uterin
rotura de la ar
Hemorragia
Desgarros
Placenta acret
Atonía uterina Durante el parto y el
Retención de c
posalumbramiento Shock hipovolémico
Hipertensión g Durante el embarazo
Deshidratación
Trabajo de par Pérdida de líquidos y
Durante el parto
electrólitos
Aborto séptico
Síndrome de M Por aumento de la capacidad venosa
Maniobras intr
causan dolor e
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Shock vasogénico
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Laboratorio. El hematocrito presenta un predominio globular en el shock (60%) Recorda que el hematocrito en la embarazada desciende en general a valores de 37% y hasta debido a la hemodilución, señalamos que un hematocrito ligeramente elevado en ell significa significa hemoconcentrac hemoconcentración. ión. Además el laboratorio laboratorio revela hipoporteinemia hipoporteinemia global, global, inve de la relaci relación ón albúmi albúmina-g na-glob lobuli ulina, na, tendenc tendencia ia a la hipergl hipergluce ucemia mia,, acidos acidosis is met huipocloremia, aumento del nitrógeno no proteico, lucocitosis, albuminuria y cilindruria. debemos tener en cuenta que estas modificaciones no se producen en las primeras horas
Profilaxis del shock. Es de capital capital importancia la corrección corrección de las deficiencias deficiencias de otras formas de anemia en la embarazada. A las pacientes que comienzan su trabajo de p con menos de 10g de hemoglobina no están en condiciones de soportar sin inconvenie una una anest anestes esia ia gener general al,, son son menos menos resis resiste tent ntes es a las las infec infecci cione oness y extre extrema madam dam vulnerables al shock. Si el tiempo lo permite la anemia debe ser corregida con el tratami médico indicado. De lo contrario, se practicarán trasfusiones sanguíneas solamente si que revertir una significativa deficiencia de hemoglobina.
Durante el parto se calmarán el dolor y la tensión nerviosa mediante la práctica d psicoprofilaxis. Se debe evitar la deshidratación y la hipoglucemia, en especial durante trabajos de parto prolongados. Antes de realizar cualquier intervención obstétrica o quirúrgica se asegturará el máxim garantías para la paciente: rehidratación, anestesia adecuada administrada por especiali buen ambiente quirúrgico quirúrgico y evitar en lo posible las intervencion intervenciones es cruentas y excesivam excesivam largas. Durante el postparto se controlará constantemente el estado general de la puépera, presta especial atención a la retracción uterina, las pérdidas sanguíneas, el pulso y la ten arterial. En general, cuando la presión arterial sistólica cae por debajo de 100 mm Hg y la frecue del pulso se increme incrementa nta signif significa icativ tivamen amente, te, hay que buscar buscar de inmedi inmediato ato la cau provoca esta alteración herodinámica. Estos dos signos (hipotensión y taquicardia), fácile reconocer clínicamente, pueden indicar la amenaza o la inminencia d eun shock, por lo qu prevención es la mejor manera de evitarlo.
Tratamiento. Tendrá que ser etiológico y sintomático, y dependerá del tiempo trascu desde la iniciación del shock, de su gravedad e intensidad y del estado general. Reposición de la volemia. Permitirá lograr la recuperación del volumen minuto cardíaco mejoría de la perfusión tisular.
La reposición de líquidos se hará de acuerdo con la PVC, sin tener en cuenta los valores d tensión arterial sistémica. La presión venosa central y la auscultación pulmonar advierte los peligros de una sobrecarga cardíaca derecha por sobretrasfusión.
a)Si la PVC es baja (0 a 8 cm H 20), indica volumen circulante bajo con relación ala capac up to vote this title cardiaca. Hay que administrar líquidos aunque lasSign pérdidas no on sean evidentes. Esto elegirán elegirán de auerdo con las necesidades. necesidades. Si se obtiene obtie neUseful mejoría clínica y aumentó aumentó el VUH Not useful puede continuar continuar la administraci administración ón de líquidos líquidos sin temor a la sobrecarga. sobrecarga. Si no hay mejo éstas es transitoria, se pensará un shock irreversible. Es decir que i a pesar de admini líquidos la PVC no sube o sube transitoriamente y luego baja, se ingerirá que los líqu
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c) Por último puede ocurrir que la PVC esté dentro de los límites normales (8 a 15 cm H Hay que obrar con cuidado. Se administrarán como prueba 500 ml de líquidos, controla con frecuencia la PVC. Si ésta nos se eleva, la paciente mejora clínicamente, , el V aumenta y hay ascenso de la presión arterial sistémica, está indicada la administra adicional de líquidos. Si por el contrario la PVC aumenta por encima de 15 cm H presencia de una presión arterial baja, haya que pensar en una falla de la acción cardiaca puede requerir digitalización.
La elección de los líquidos se hará de acuerdo con las necesidades. En el shock hemorrá se dará preferentemente sangre, así como en el quemado corresponderá suministrar pla Además se administrará administrarán n soluciones soluciones macromoleculares macromoleculares de tipo dextrano, las que por ocoosmótica expanden el volumen al doble del trasfundido. También disminuyen la viscos de la sangre, impidiendo la aglutinación entrocítica a nivel de la microcirculación, y eje uan acción protectora del endotelio en oos vasos lesionados. Puenden ser administra rápidamente (controlando la PVC), su cantidad se limitará a 1.500 ml en 24h porque a d mayores mayores pueden pueden ocasion ocasionar ar trastor trastornos nos de la coagul coagulabil abilida idad. d. Es convenie conveniente nte efectu efectu extracción de sangre para determinar el grupo sanguíneo antes de la administració dextrano, porque después se alteran los resultados.
logra una una esti estima maci ción ón aproxi aproximad mada a de la neces necesida ida Correc Correcció ción n de la acidos acidosis. is. Se logra bicarbonato multiplicando el déficit en miliequivalentes por litro por el volumen extrace (que es aproximadamente el 20% del peso corporal). La cantidad a administrar no será m de los dos tercios de ese déficit. Se puede usar solución molar de bicarbonato de sod razón de 3 mEq por minuto.
Vasodilat latador adores. es. Si la terapéu terapéutic tica a de reposi reposició ción n líquid líquida a Fármacos vasoactivos. Vasodi logrado mejorar a la paciente y la PVC se mantiene baja y no hay tampoco aumento del V se concl concluy uye e que que la hipo hipovo vole lemi mia a cont contin inúa úa y que que el cuadr cuadro o es más más grave grave pues “encharcado” el espacio extravascular.
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