BAB 1 PENDAHULUAN
Obstruksi biliaris merupakan suatu keadaan tersumbatnya saluran empedu sehingga empedu tidak dapat mengalir ke dalam usus untuk dikeluarkan untuk dikel dikelua uark rkan an (seb (sebag agai ai strek strekob obil ilin in)) di dalam dalam feses feses.. Obst Obstru ruks ksii bilie bilierr terse tersebu butt menyebabka menyebabkan n terjadinya terjadinya penumpuka penumpukan n empedu empedu sehingga sehingga menyebabk menyebabkan an icterus (obstruktif jaundice).1 Bahaya Bahaya akut akut dari dari obstru obstruksi ksi jaundi jaundice ce adalah adalah terjadi terjadinya nya infeks infeksii salura saluran n empedu empedu (kolan (kolangit gitis is akut), akut), terutam terutamaa apabil apabilaa terdap terdapat at nanah nanah di dalam dalam saluran saluran empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut laru larutt pada pada akhi akhirn rnya ya akan akan terja terjadi di kega kegaga gala lan n faal faal hati hati akib akibat at siros sirosis is bili biliari aris. s. Obstruksi Obstruksi jaundice yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindak tindakan an pembed pembedaha ahan n mempum mempumny nyai ai progno prognosis sis yang yang jelek jelek dianta diantarany ranyaa akan akan timbul.1,! "angguan pada saluran empedu mempengaruhi sebagian besar populasi di seluruh dunia, dan mayoritas kasus yang disebabkan cholelithiasis (batu empedu). #i $merika Serikat, !%& dari orang yang lebih tua dari ' tahun memiliki batu empedu dan 1 juta kasus baru didiagnosis batu empedu dilaporkan setiap tahun. 1 ntuk lebih memahami gangguan ini, diskusi singkat dari struktur normal dan fungsi pohon bilier diperlukan. *mpedu adalah sekresi eksokrin hati dan diproduksi terus menerus oleh hepatosit. +ni mengandung kolesterol dan limbah produk, seperti bilirubin dan garam empedu, yang membantu dalam pencernaan lemak. Setengah empedu yang dihasilkan berjalan langsung dari hati ke usus dua belas jari melalui sistem saluran, akhirnya mengalir ke saluran empedu umum. Sisany Sis anyaa %& dis disimp impan an dal dalam am kan kanton tong g emp empedu edu.. #al #alam am men menang anggap gapii mak makan, an, emped em pedu u in inii di dile lepa pask skan an da dari ri ka kant nton ong g em empe pedu du me melal lalui ui du dukt ktus us si sisti stiku kus, s, ya yang ng bergabung dengan saluran hepatik dari hati untuk membentuk saluran empedu umum.1,!
ada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan untuk untuk menghi menghilan langka gkan n penyebab penyebab sumbat sumbatan an atau atau mengal mengalihk ihkan an aliran aliran empedu empedu.. -indakan -indakan tersebut dapat berupa berupa tindakan tindakan pembedahan pembedahan misalnya misalnya pengangka pengangkatan tan batu atau reseksi tumor. Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk untuk menghilang menghilangkan kan penyebab penyebab sumbatan, sumbatan, dilakukan dilakukan tindakan tindakan drainase drainase yang bertujuan agar empedu yang terhambat dapat dialirkan.1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Obstruksi biliaris adalah sumbatan pada saluran yang mengalirkan cairan empedu dari lier menuju kandung empedu atau dari kandung empedu menuju usus kecil. Sumbatan ini bisa terjadi pada semua bagian sistem biliaris.1
2.2 Etiologi
Sumbatan aliran empedu bisa terjadi karena faktor mekanis atau faktor metabolik di sel hepar. enyebab metabolik pada hambatan aliran empedu sangat komplek, dan patogenesisnya saat ini belum bisa dijelaskan dengan jelas. Sedangkan
faktor
mekanis
dibagi
menjadi
obstruksi
intrahepatal
dan
ekstrahepatal.1 Obstruksi intrahepatal terjadi pada hepatosit atau membrane kanalikuli biliaris. enyebabnya adalah penyakit hepatoseluler (viral hepatitis, drug-induced hepatitis), Kolestasis karena obat, sirosis biliaris, dan penyakit hepar karena alcohol. enyakit hepatoseluler mempengaruhi metabolisme bilirubin (uptake, konjugasi dan ekskresi).1 *tiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra mural dan ekstra luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak dalam lumen saluran empedu. /ang paling sering menyebabkan obstruksi adalah batu empedu. ada beberapa kepustakaan menyebutkan selain batu dapat juga sumbatan akibat cacing ascaris. Sumbatan intra mural karena kelainan terletak pada dinding saluran empedu seperti kista duktus koledokus, tumor Klatskin, stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter papilla ater. 1,! Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu yang menekan saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran empedu. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan hal ini antara lain pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor esika fellea atau metastasis tumor di daerah ligamentum hepatoduodenale. ada beberapa kepustakaan disebutkan
bah0a etiologi ikterus obstruksi terbanyak oleh keganasan. atfield et al, melaporkan bah0a etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 2%& oleh karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 3& batu 4B# (common bile duct) dan !& karsinoma kandung empedu sedangkan 5ittle, juga melaporkan hal yang sama dimana etiologi ikterus obstruksi %& oleh keganasan, 12& oleh batu dan 11& oleh trauma.1,!,6
2.3 Epidemiologi
+nsiden obstruksi bilier yang terjadi di $merika Serkat didapatkan sekitar kasus per 1%%% orang dan batu empedu merupakan penyebab paling umum obstruksi bilier.1 Berdasarkan ras, orang ispanik dan *ropa utara memiliki risiko lebih tinggi batu empedu dibanding orang $sia dan $frika. Sedangkan jika dilihat berdasarkan jenis kelamin erempuan lebih sering daripada lakilaki yang menderita batu empedu dimana pada usia dekade ' didapatkan !& 0anita $merika memiliki batu empedu dan %& 0anita berusia 2 tahun memiliki batu empedu. Sedangkan hanya !%& pria berusia 2 tahun memiliki batu empedu. 1,7
2. An!tomi Sistem Bilie" 2..1 K!nd#ng emped#
Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang panjangnya sekitar 1% cm, terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Bagian ekstrahepatik dari kandung empedu ditutupi oleh peritoneum. !
"ambar 1. $natomi kandung empedu.
Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum, dan kolum. 8undus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak antara korpus dan daerah duktus sistikus. +nfundibulum, yang juga dikenal sebagai kantong artmann, adalah bulbus diertikulum kecil yang terletak pada permukaan inferior dari kandung empedu, yang secara klinis bermakna karena proksimitasnya terhadap duodenum dan karena batu dapat terimpaksi ke dalamnya. #uktus sistikus menghubungkan kandung empedu ke duktud koledokus. Katup spiral dari eister terletak di dalam duktus sistikus9 mereka terlibat dalam keluar masuknya empedu dari kandung empedu. 1,! asokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri kistika, secara khas merupakan cabang dari arteri hepatika kanan, tetapi aal dari ateri kistika berariasi. Segitiga 4alot dibentuk oleh arteri kistika, duktus koledokus, dan duktus kistikus. #rainase ena dari kandung empedu berariasi, biasanya ke dalam cabang kanan dari ena porta. $liran limfe masuk secaralangsung ke dalam hati dan juga ke nodusnodus di sepanjang permukaan ena potrta. Saraf muncul dari aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri hepatika. Sensasi nyeri diperantarai oleh serat iseral, simpatis. :ansangan motoris untuk kontraksi kandung empedu diba0a melalui cabang agus dan ganglion seliaka. !,6 2..2 D#$t#s %ili!"is
-raktus biliaris mempunyai asalnya sendiri di dalam duktus biliaris intrahepatik kecil. #uktus hepatika kanan dan kiri keluar dari hati dan bergabung dengan hilum untuk membentuk duktus hepatikus komunis, umumnya anterior terhadapa bifurkasio ena porta dan proksimal dekat dengan arteri hepatika kanan. Bagian ekstrahepatik dari duktus kiri cenderung lebih panjang. #uktus hepatikus komunis membangun batas kiri dari segitiga 4alot dan berlanjut dengan duktus koledokus. embagian terjadi pada tingkat duktus kistikus. #uktus koledokus panjangnya sekitar 3 cm dan terletak antara ligamentum hepatoduodenalis, ke kanan dari arteri hepatika dan anterior terhadap ena porta. Segmen distal dari duktus koledokus terletak di dalam substansi pankreas. #uktus koledokus
mengosongkan isinya ke dalam duodenum atau ampula ;ateri, orifisiumnya di kelilingi oleh muskulus dari sfingter Oddi. Secara khas, ada saluran bersama dari duktus pankreatikus dan duktus koledokus distal. !,6,7
"ambar !. $natomi duktus biliaris.
2.& 'isiologi d!n (et!%olisme Bili"#%in 2.&.1 A%so"psi $!nd#ng emped#
8ungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan
3%&=%&. >eskipun secara primer merupakan suatu organ
pengarbsorpsi, terjadi sekresi mukus selama keadaan patologis seperti misalnya pembentukan batu empedu dan kadangkadang dengan obstruksi duktus kistikus.1,!, 2.&.2 A$ti)it!s moto"is $!nd#ng emped# d!n t"!$t#s %ili!"is
endidikan tradisional mengajarkan bah0a empedu disimpan dalam kandung empedu selama periode interdigestif dan diantarkan ke duodenum setelah rangsangan makanan. +nformasi yang lebih baru menunjukkan bah0a aliran empedu terjadi dalam bentuk yang kontinu, dengan pengosongan kandung empedu terjadi secara konstan. 8aktorfaktor yang bertanggung ja0ab untuk pengisian kandung empedu dan pengosongannya adalah hormonal, neural, dan mekanikal. >emakan makanan akan menimbulkan pelepasan hormon duodenum,
yaitu kolesistokinin (44K), yang merupakan stimulus utama bagi pengosongan kandung empedu9 lemak merupakan stimulus yamg lebih kuat. :eseptor 44K telah dikenal terletak dalam otot polos dari dinding kandung empedu. engosongan maksimum terjadi dalam 0aktu =%1!% menit setelah konsumsi makanan. >otilin, sekretin, histamin, dan prostaglandin semuanya terlihat mempunyai pengaruh yang berbeda pada proses kontraksi. 8aktor neural yang predominan dalam menagtur aktiitas motoris kandung empedu adalah stimulasi kolinergik yang menimbulkan kontraksi kandung empedu. engisisan kandung empedu terjadi saat tekanan dalam duktus biliaris (berkaitan dengan aliran dan tekanan sfingter) lebih besar daripada tekanan di dalam kandung empedu. Sejumlah peptida usus, telah terlibat sebagai faktor endogen yang dapat mempengaruhi proses ini.!,7, 2.&.3 A$ti)it!s moto"is t"!$t#s %ili!"is d!n sfingte" *ddi
$liran empedu ke dalam duodenum tergantung pada koordinasi kontraksi kandung
empedu
dan
relaksasi
sfingter
Oddi.
>akanan
merangsang
dilepaskannya 44K, sehingga mengurangi fase aktiitas dari sfingter Oddi yang berkontraksi, menginduksi relaksasi, oleh karena itu memungkinkan masuknya empedu ke dalam duodenum. !, 2.&. Pem%ent#$!n emped#
*mpedu secara primer terdiri dari air, lemak organik, dan elektrolit, yang normalnya disekresi oleh hepatosit. Komposisi elektrolit dari empedu sebanding dengan cairan ekstraseluler. Kandungan protein relatif rendah. ?at terlarut organik yang predominan adalah garam empedu, kolesterol dan fosfolipid. $sam empedu primer, asam @enodeoksikolat dan asam kolat, disintesis dalam hati dari kolesterol. Konjugasi dengan taurin atau glisis terjadi di dalam hati. Kebanyakan kolesterol yang ditemukan dalam empedu disintesis de novo dalam hati. $sam empedu merupakan pengatur endogen penting untuk metabolisme kolesterol. emberian asam empedu menghambat sintesis kolesterol hepatik tetapi meningkatkan absorpsi kolesterol. 5esitin merupakan lenih dari =%& fosfolipid dalam empedu manusia.!,6,7,
2.&.& Si"$#l!si ente"o+ep!ti$ d!"i !s!m emped#
5ebih dari 3%& asam empedu terkonjugasi secara aktif diabsorpsi dalam ileum terminalis. $khirnya, kurang lebih separuh dari semua asam empedu yang diabsorpsi dalam usus diba0a kembali melalui sirkulasi porta ke hati. Sistem ini memungkinkan kumpulan garam empedu yang relatif sedikit untuk bersikulasi ulang '1! kali perhari dengan hanya sedikit yang hilang selama tiap perjalanan. anya sekitar & dari asam empedu yang diekskresikan dalam feses.
2., P!togenesis
iperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin dalam serum berkisar antara %,6 A 1,% mgdl dan dipertahankan dalam batasan ini oleh keseimbangan antara produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar, konyugasi dan ekskresi empedu. Bila kadar bilirubin sudah mencapai ! A !, mgdl maka sudah telihat 0arna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai C mgdl maka kulit tampak ber0arna kuning. !,7,,2 +kterus obstruksi terjadi bila D 1. -erjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari selsel parenkim hepar ke sinusoid. al ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak disertai dengan dilatasi saluran empedu. Obstruksi ini bukan merupakan kasus bedah. !. -erjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. al ini disebut sebagai ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu. Karena adanya obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin terkonyugasi atau bilirubi ++) dari saluran empedu ke dalam darah sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah. Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang menyebabkan 0arna urine gelap seperti teh pekat. robilin feses berkurang
sehingga feses ber0arna pucat seperti dempul (akholis). Karena terjadi peningkatan
kadar
garamgaram
empedu
maka
kulit
terasa
gatalgatal
(pruritus).!,7,'
2.,.1 Kl!sifi$!si2-3-
>enurut Benjamin +S 1=33, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 7 tipe yaitu D 1. -ipe + D Obstruksi komplit. Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. Biasanya terjadi karena tumor kaput pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma, tumor parenkim hati primer atau sekunder. !. -ipe ++ D Obstruksi intermiten. Obstruksi ini memberikan gejalagejala dan perubahan biokimia yang khas serta dapat disertai atau tidak dengan serangan ikterus secara klinik. Obstruksi
dapat
periampularis,
disebabkan
diertikel
oleh
duodeni,
karena
koledokolitiasis,
papiloma
duktus
biliaris,
tumor kista
koledokus, penyakit hati polikistik, parasit intra bilier, hemobilia. 6. -ipe +++ D Obstruksi inkomplit kronis. #apat disertai atau tidak dengan gejalagejala klasik atau perubahan biokimia yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya perobahan patologi pada duktus bilier atau hepar. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh karena striktur duktus biliaris
komunis (kongenital,
traumatik, kolangitis
sklerosing atau post radiotherapy ), stenosis anastomosis bilioenterik, stenosis sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik, diskinesia. 7. -ipe +; D Obstruksi segmental. Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami obstruksi. Obstruksi segmentalini dapat berbentuk obstruksi komplit, obstruksi intermiten atau obstruksi inkomplit kronis. #apat disebabkan
oleh
trauma
(termasuk
kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma.
iatrogenik),
hepatodokolitiasis,
2. /!m%!"!n Klinis1-2-0- 2..1 An!mnesis
>ata, badan menjadi kuning, kencing ber0arna pekat seperti air teh, badan terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik diperut kanan atas. Kadangkadang feses ber0arna keputihputihan seperti dempul. -ergantung kausa ikterus obstruksi yaitu D a. Bila kausa oleh karena batu. enderita mengalami kolik hebat secara tibatiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. enderita tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. :i0ayat ikterus biasanya berulang. :i0ayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Earna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh. b. Bila kausa oleh karena tumor. "ejalanya antara lain D penderita mengalami ikterus secara tibatiba, tidak ada keluhan sebelumnya, Biasa penderita berusia diatas 7% tahun. -erjadinpenurunan berat badan, kaheksia berat, anoreksia dan anemis memberi kesan adanya proses keganasan. 2..2 Peme"i$s!!n fisi$
+kterus pada sklera atau kulit, , terdapat bekas garukan di badan, febris afebril. Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut kanan atas, kadangkadang disertai defans muscular dan F>urphy SignG positif, hepatomegali disertai tanpa disertai terabanya kandung empedu. Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. #itemukan F4ouroisier signG positif , splenomegali, Foccult bloodG (biasanya ditemukan pada karsinoma ampula dan karsinoma pankreas). 2..3 Peme"i$s!!n l!%o"!to"i#m
a. emeriksaan rutin 1. #arah erlu diperhatikan jumlah leukosit, bila ada leukositosis berarti ada +nfeksi.
!. rine robilin positif satu, bilirubin positif dua. 6. 8eses Ber0arna seperti dempul (acholis) b. -es faal hati Serum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk (terkonyugasi). $lkali fosfatase meningkat ! A 6 kali diatas nilai normal. Serum transaminase ( S"O-, S"-), "amma "- sedikit meninggi. Kadar kolesterol meninggi. 2.. Peme"i$s!!n #sg
emeriksaan S" perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. /ang perlu diperhatikan adalah D a. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran ! A 6 H ' cm, dengan ketebalan sekitar 6 mm. b. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 6 mm. Bila diameter saluran empedu lebih dari mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus. c. $da tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai bayangan akustik (acustic shado0), dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. ada tumor akan terlihat massa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen. d. Bila tidak ditemukan tandatanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.
"ambar 6. S" dari duktus koledokus atau common bile duct (4B#) yang mengalami dilatasi
2..& Peme"i$s!!n T SAN
emeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas.
"ambar 7. "ambaran 4- Scan 4a ankreas
2.., PT 4Pe"5#t!ne#s T"!ns+ep!ti5 +ol!ngiog"!p+67
-ujuan pemeriksaan -4 ini untuk melihat saluran bilier serta untuk menentukan letak penyebab sumbatan. #engan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan.Bila kolestasis karena batu akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan di dalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor akan tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor. 2.. D#odenog"!p+6 +ipotoni$ 4D+ 7
ada pemeriksaan ini dapat terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh karena pembesaran duodenum. $tau bila terlihat pembesaran papilla ;ater yang
ireguler atau dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji duri ma0ar) menunjukan keganasan pada ampula ;ater atau kaput pancreas sebagai penyebab ikterus obstruksi. 2..0 Peme"i$s!!n endos$opi
*ndoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk melihat D a. $da tidaknya kelainan di ampula ;ateri, misalnya D
Karsinoma di ampula ;ater akan tampak membesar ireguler.
Batu akan tampak edema di ampula ;ater.
-anda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior didapatkan pada tumor pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi dilanjutkan dengan pemeriksaan *:4.
2.. E8P 4 Endos5opi5 8et"og"!de +ol!ngio P!n5"e!tog"!p+6 7
emeriksaan *:4 dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan antara lain D a. Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu. b. Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran empedu (ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat peradangan lama , infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu maupun trauma operasi. 4ontoh yang ekstrim pada kolangitis oriental atau kolangitis piogenik rekuren dimana pada saluransaluran empedu intra hepatic dan ekstra hepatic ada bagianbagian yang striktur dan ada bagianbagian yang dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai timbulnya batu, batu empedu akibat kolestasis dan infeksi bakteri. Striktur akibat keganasan saluran empedu seperti adenokarsinoma dan kolangiokarsinoma bersifat progresif sampai menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris. -umor ganas akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.
c. -umor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk ireguler dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal. "ambaran semacam ini akan tampak lebih jelas pada -4, sedangkan pada *:4 akan tampak penyempitan saluran empedu sebelah distal tumor. d. -umor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas . ada daerah obstruksi tampak dinding yang ireguler. ada ikterus obstruksi ekstra hepatal dimana dari hasil *:4 sudah dapat memastikan penyebab obstruksi dimana bila D o enyebabnya adalah batu (koledokolitiasis) sebaiknya dilakukan papilotomi untuk mengeluarkan batunya. o
enyebabya
adalah
tumor,
perlu
dilakukan
tindakan
pembedahan. Bila pada pemeriksaan S" tidak ditemukan dilatasi saluran empedu dan hasil pemeriksaan *:4 tidak menunjang kelainan ekstra hepatal maka ini merupakan ikterus obstruksi intra hepatal. #iagnosis ikerus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis,
pemeriksaan
fisis, laboratorium
dan
pemeriksaan
penunjang diagnostik inasie maupun non inasie. 2..19 (!gneti5 "eson!n5e 5+ol!ngiop!n5"e!tog"!p+6 4(8P7
>etode ini tergolong baru, bersifat noninasif untuk mengetahui gambaran dari sistem duktus bilier dan pankreas. emeriksaan ini terutama digunakan pada pasien yang memiliki kontraindikasi untuk dilakukan *:4.
"ambar . "ambaran >:4.
2.0 Pen!t!l!$s!n!!n
ada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi laparoskopi. 2.0.1. (edis1-2
-ujuan utama dari pengobatan adalah mencari penyakit yang menyebabkan obstruksi bilier dan mengobatinya. Iangan dilakukan tindakan bila diagnosis belum jelas, karena itu dibutuhkan pemeriksaan yang lengkap untuk mengetahui sistem bilier pada pasien ikterus. 1. ada kasus batu empedu dimana pasien menolak operasi dan pembedahan menyebabkan resiko yang besar bagi pasien, untuk menghancurkan batu non kalsifikasi bisa dicoba dengan pemberian garam empedu per oral selama ! tahun. •
Ursodeoxycholic acid (1% mgkgd) dapat menurunkan sekresi kolesterol. al ini akan menurukan kandungan kolesterol dalam empedu. ada 6%7%& pasien, dapat menghancurkan batu kolesterol secara bertahap. Jamun, batu bias terbentuk kembali tahun kemudian bila obat dihentikan (%&)
•
Extracorporeal shock-wave lithotripsy bias digunakan sebagai terapi tambahan pengobatan oral. #engan meningkatkan rasio surface-to-
volume pada batu, dapat meningkatkan penghancuran batu terutama batu ukuran kecil. Kontraindikasi pengobatan ini bila terjadi komplikasi dari batu empedu (cholecystitis, choledocholelithiasis, pankreatitis), kehamilan, dan koagulopati atau pengobatan antikoagulan (:esiko hematoma). $ngka kekambuhan letotripsi mencapai 2%&, belum disetujui 8#$, dan terbatas hanya dilakukan untuk penelitian !. Bile acid–binding resins, cholestyramine (7 g) atau colestipol ( g), dilarutkan dalam air atau jus 6 kali sehari mungkin bisa diminum untuk mengobati pruritus karena obstruksi bilier. #efisiensi itamin $, #, * dan K bisa terjadi bila terdapat keluhan steatorrhea, dan bisa diperberat dengan penggunaan obat ini 6. $ntihistamin dapat digunakan untuk pengobatan pruritus, terutama malam hari karena juga terdapat efek sedatie. Opioid endogen diduga dapat meningkatkan gejala pruritus, pemberian nalo@one dan nalmefene meningkatkan gejala pruritus pada beberapa pasien. 7. :ifampin diketahui dapat digunakan sebagai terapi tambahan pengobatan kolestasis. #engan mengurangi flora normal usus, dapat memperlambat konersi bilirubin primer menjadi sekunder dan mengurangi jumlah serum bilirubin, kadar $5, dan pruritus pada pasien tertentu. 2.0.2 Pem%ed!+!n te"+!d!p %!t# 1-2-3-
Setiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi pembedahan. Se0aktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi intra operatif pada saat a0al pembedahan untuk lebih memastikan letak batu. 5ebih baik lagi bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan *:4. embedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan antara lain D a. Kolesistektomi $dalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus lebih dari mm dilakukan eksplorasi duktus koledokus. *ksplorasi ke saluran empedu dapat
menggunakan FprobeG, forseps batu atau FskoopG, selain itu kalau memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran empedu yang rigid atau fleksibel. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau ada rongga abses dibuka dan dibersihkan. saha selanjutnya ialah mencegah batu rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu antara lain dengan cara diet rendah kolesterol menghindari penggunaan obatobatan yang meningkatkan kolesterol, mencegah infeksi saluran empedu. b. Sfingterotomi papilotomi Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan sfingterotomi papilotomi untuk mengeluarkan batunya. 4ara ini dapat digunakan setelah *:4 kemudian dilanjutkan dengan papilotomi. -indakan ini digolongkan sebagai FSurgical *ndoscopy -reatment F (S*-). 2.0.3 Pem%ed!+!n te"+!d!p st"i$t#" : stenosis 2--,-
Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran empedu, apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. -indakan yang dilakukan yaitu D a. >engoreksi
striktur
atau
stenosis
dengan
cara
dilatasi
atau
sfingterotomi. b. #apat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (*ndoscopic -reatment) setelah dilakukan *:4. c. Bila caracara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan tindakan untuk memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan operasi rekonstruksi atau operasi biliodigestif (bypass). 2.0. Pem%ed!+!n te"+!d!p t#mo"
1-2-3--0-
Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu diealuasi lebih dahulu apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi. Bila tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut. $da ! macam tindakan drainase yaitu D 1,!,6,2,3
1. #rainase ke luar tubuh (drainase eksterna) #rainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar tubuh misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa - pada duktus koledokus atau kolesistostomi. !. #rainase interna (pintasan biliodigestif). #rainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio digestif antara lain hepatikojejunostomi, koledokoduodenostomi atau kolesistojejunostomi. #rainase interna pertama kali dilaporkan oleh areiras et al dan Burchart pada tahun 1=23, dan presentase munculnya kembali ikterus obstruksi setelah dilakukan pintasan adalah % A 1 & tergantung dari tehnik operasi yang digunakan.
2. Kompli$!si1-2
Komplikasi kolestasis tergantung durasi dan intensitas jaundice Obstruksi bilier berat menyebabkan kerusakan sel setelah kirakira 1 bulan dan jika tidak segera diobati, bisa menyebabkan sirosis bilier sekunder. Kolangitis akut merupakan komplikasi tersering bila terjadi sumbatan pada 4B#. *mpedu normalnya steril, jika terdapat obstruksi, menyebabkan stasis dan meningkatkan pertumbuhan kuman dalam empedu. eningkatan tekanan 4B# dapat menyebabkan refluk empedu dan bakteremia, yang dapat menyebabkan syok septik dan kematian. ntuk alasan ini, pengobatan medis antibiotika segera dilakukan, disamping dilakukan tindakan untuk mengatasi obstruksi bilie r. asien dengan obstruksi bilier yang akan operasi traktus biliaris akan mengalami gagal ginjal akut karena garam empedu bersifat nefrotoksis, endotoksin, dan mediator inflamasi. Kolik bilier yang terjadi lagi setelah kolesistektomu perlu diealuasi lagi untuk kemungkinan batu 4B#. >alabsorbsi lemak dengan steatorrhea terjadi karena garam empedu tidak bisa mencapai usus, sehingga menyebabkan defisiensi itamin $, #, * dan K. al ini dapat menyebabkan kelainan pembekuan darah (pemanjangan -).
+kterus yang terjadi karena peningkatan kadar bilirubin darah akan menyebabkan pruritus. ersisten kolestasi menyebabkan deposit kolesterol di kulit (cutaneous xanthomatosis), tulang dan syaraf tepi
2.19 P"ognosis
1. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. asil reseksi perlu dilakukan pemeriksaan $. !. Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilodigestif atau operasi FbypassG. Bahaya yang akut adalah terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarutlarut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. +kterus obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis biliaris. Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek. enyebab meningkatnya morbiditas dan mortalitas adalah D a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati. b. Fepatic failureG akibat obstruksi kronis saluran empedu. c. F:enal failureG. d. erdarahan gastro intestinal.
BAB 3 KESI(PULAN
Obstruksi biliaris merupakan suatu keadaan tersumbatnya saluran empedu sehingga empedu tidak dapat mengalir ke dalam usus untuk dikeluarkan (sebagai strekobilin) di dalam feses. *tiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra mural dan ekstra luminer di mana kondisi yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah batu empedu. +nsiden obstruksi bilier yang terjadi di $merika Serkat didapatkan sekitar kasus per 1%%% orang dan batu empedu merupakan penyebab paling umum obstruksi bilier. :as dan
jenis kelamin mempunyai peran dalam insidensi
obstruksi bilier. iperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin dalam serum berkisar antara %,6 A 1,% mgdl. Bila kadar bilirubin sudah mencapai ! A !, mgdl maka sudah telihat 0arna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai C mgdl maka kulit tampak ber0arna kuning. >enurut Benjamin +S 1=33, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 7 tipe yaitu obstruksi komplit, obstruksi komplit, obstruksi inkomplit kronis, obstruksi segmenta. enegakan
diagnosis
dapat
dilakukan
melalui
anamnesis
untuk
menanyakan sejak kapan timbul 0arna kuning pada mata atau seluruh badan, adanya kencing seperti teh, badan gatalgatal dan disertai atau tanpa nyeri perut kanan atas. ada pemeriksaan fisik terutana didapatkan adanya ikterus pada sklera atau kulit, kadang disertai defans muscular dan murphy sign positif, hepatomegali yang disertai atau tanpa disertai terabanya kandung empedu. emeriksaan laboratorium dilakukan pemriksaan rutin berupa darah lengkap, urine dan feses, sellain itu dilakukan juga pemeriksaan faal hati. Sedangkan untuk pemriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis diantaranya S", 4- Scan, -4, #uodenography hipotonik, endoskopi, *:4 dan >:4
ada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi laparoskopi. Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu diealuasi lebih dahulu apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi. Bila tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut. Bahaya yang akut adalah terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarutlarut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek. enyebab meningkatnya morbiditas dan mortalitas adalah D a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati. b. Fepatic failureG akibat obstruksi kronis saluran empedu. c. F:enal failureG. d. erdarahan gastro intestinal.
DA'TA8 PUSTAKA
1. Bonheur, I.5. Biliary Obstruction. >edscape. !%1 >arch. $ailable fromD :5D
httpDemedicine.medscape.comarticle132%%1.html.
$ccessed
September 1, !%1 !. ham, -. 9 unter, I. ". "allbladder and the *@trahepatic Biliary System in Sch0art<s rinciples of Surgery 1%th ed. nited State of $mericaD >c "ra0illLs. !%1%. p. 16%=1671 6. Iackson, . "9 *ans, S. :. -. Billiary System in Sabiston -e@tbook Surgery D -he Biological Basis of >odern Surgical ractical 13th ed. hiladelphiaD Saunders *lseier. !%%3. p. 172133 7. #oherty, ". >. Billiary -ract in 4urrent Surgical #iagnosis M -reatment 16thed. nited State of $mericaD >c "ra0illLs. !%1%. p. 7721 . "uyton, $. 49 all, I. *. -he 5ier as an Organ +n "uyton and all -e@tbook of >edical hysiology. 1! thed. hiladelphiaD Saunders *lseier. !%1%. p. 36237! '. Sudoyo, $. E.9 $mirudin, :.9 $l0i, +. 8isiologi dan Biokimia0i ati dalam Buku $jar +lmu enyakit #alam Iilid + *disi ;+. IakartaD usat enerbitan #epartemen +lmu enyakit #alam 8K+. !%17. h. 7'73' 2. Sjamsuhidajat, :.9 Karnadihardja, E.9 Syukur, $. Saluran *mpedu dan ati dalam Buku $jar +lmu Bedah. IakartaD *"4. !%%3. h. '%=6 3. odolsky #.K, +ssel B.K, enyakit Kandung *mpedu dan #uktus Biliaris, arrison dalam rinsipprinsip +lmu enyakit #alam, ;olume 7, *disi 13. IakartaD *"4. !%11. p. !!%!'!3 =. +Nbal, I.9 Khan, ?.9 $fridi 8. ".9 $lam, $. E. I.9 $lam, >.9 ?arin, >.9 Ea. $. 4auses of Obstructie Iaundice in akistan Iournal of Surgery ;olume !7. !%%3. p. 1!17 10.>agalhaes, S.9 8erreira +.9 :amos $. B.9 :eis 8.9 :ibeiro, >.9 orto9 8amalicao, ;. J9 *smori<. -he :ole of 4holangiography 0ith -tube in the 5ier -ransplantation in *uropean Iournal of :adiology ;olume !3.
201 2.p.78 1 02
