OF TALMO LOG IJA
Sadrţaj: 1.
Orbita ................................... .............................. ................................... ..
2
2.
VjeĊe ................................ ............................. ................................ ...........
6
3.
Suzni sustav ..................................... ................................. .....................
9
4.
Spojnica ................................... ................................ ...............................
11
5.
Roţnica .............................. ................................ ................................. ....
16
6.
Bjelooĉnica .................................... ................................. .......................
20
7.
Leća ............................... ............................... ...................................... ....
22
8.
Glaukom ............................ ................................ ................................... ..
25
9.
Bolesti srednje oĉne ovojnice ......................... ................................. ....
29
10.
Mreţnica i staklovina staklovina ................................. .................................... ........
32
11.
Zjenica i zjeniĉne reakcije ....................................................................
37
12.
Bolesti vidnog ţivca ..............................................................................
39
13.
Strabizam ..................................... .............................. .............................
44
14.
Ozljede oka ............................ .................................... .............................
51
15.
Pretrage u oftalmologiji oftalmologiji ......................... .................................... ............
53
16.
Oftalmološka Oftalmološka optika, refrakcija i refrakcijske anomalije ............... ........ ............
56
ORBITA Anatomija orbite: - krov orbite :
a) frontalna kost b) sfenoidna kost
- lateralna stijenka : a) zigomatična kost b) frontalna kost c) sfenoidna kost - dno orbite : a) zigomatična kost b) maksilana kost c) palatinalna kost - medijalna stijenka: a) sfenoidna kost b) maksilana kost c) lakrimalna kost d) etmoidalna kost Orbitne pukotine : 1) optički kanal : duljine 4-10mm; - n. opticus, - a. ophtalmica (ogranak (ogranak a. carotis intenae) - simpatički ogranci karotidnog pleksusa 2) fissura orbitalis superior : - n. oculomotorius, n. trohlearis, n. abducens, n.trigeminus n.trigeminus (V1), - v. ophtalmica superior, - simpatička ţivčana vlakna 3) fissura orbitalis inferior : - n. trigeminus (V2), n. zxgomaticus - ogranci v. ophtalmicae inferior 4) infraorbitalni kanal : - n. infraorbitalis infraorbitalis (grana V2) 5) prednji i straţnji etmoidni otvor : : - prednja i straţnja etmoidna arterija 6) nazolakrimalni kanal : - ductus nasolacrimalis - najslabiji dijelovi orbite: a ) m edijalni zid (područje laminae papiraceae) b) dno orbite (područje infraorbitalnog kanala) Meka tkiva orbite:
a) ekstraokularni mišići : - ravni polaze s vezivnog prstena annulus tendineus communis Zinni b) vezivne ovojnice orbite : - periorbita - orbitni septum - capsula bulbi (fascia bulbi Tenoni) - mišićne fascije - masno tkivo orbite
2
ORBITA Anatomija orbite: - krov orbite :
a) frontalna kost b) sfenoidna kost
- lateralna stijenka : a) zigomatična kost b) frontalna kost c) sfenoidna kost - dno orbite : a) zigomatična kost b) maksilana kost c) palatinalna kost - medijalna stijenka: a) sfenoidna kost b) maksilana kost c) lakrimalna kost d) etmoidalna kost Orbitne pukotine : 1) optički kanal : duljine 4-10mm; - n. opticus, - a. ophtalmica (ogranak (ogranak a. carotis intenae) - simpatički ogranci karotidnog pleksusa 2) fissura orbitalis superior : - n. oculomotorius, n. trohlearis, n. abducens, n.trigeminus n.trigeminus (V1), - v. ophtalmica superior, - simpatička ţivčana vlakna 3) fissura orbitalis inferior : - n. trigeminus (V2), n. zxgomaticus - ogranci v. ophtalmicae inferior 4) infraorbitalni kanal : - n. infraorbitalis infraorbitalis (grana V2) 5) prednji i straţnji etmoidni otvor : : - prednja i straţnja etmoidna arterija 6) nazolakrimalni kanal : - ductus nasolacrimalis - najslabiji dijelovi orbite: a ) m edijalni zid (područje laminae papiraceae) b) dno orbite (područje infraorbitalnog kanala) Meka tkiva orbite:
a) ekstraokularni mišići : - ravni polaze s vezivnog prstena annulus tendineus communis Zinni b) vezivne ovojnice orbite : - periorbita - orbitni septum - capsula bulbi (fascia bulbi Tenoni) - mišićne fascije - masno tkivo orbite
2
Orbitni simptomi: 1. proptoza 2. egzoftalmus ili protruzija - mjeri se egzoftalmometaro egzoftalmometarom m po Hertelu (normalno:15-21mm (normalno:15-21mm i razlika desno-lijevo manja od 2mm)
3. poremećaj bulbomotorike koje uzrokuje dvoslike 4. promjena poloţaja vjeĎa (retrakcija/pseudoptoza) PATOLOGIJ PATOLOGIJA A ORBITE
a) BOLESTI DJEČJE DOBI 1. ORBITNI CELULITIS - najčešća upala sadrţaja orbite - najčešći uzrok proptoze dječje dobi - prema anatomskoj proširenosti i kliničkoj slici :
a) preseptalni (blaţi oblik, bolja prognoza) b) orbitni
bulbomotorika, proptoza, loše opće - simptomi: edem i eritem vjeĎe, kemoza spojnice, bolna i blokirana bulbomotorika, stanje, povišena tjelesna temperatura nenormalne zjenične reakcije - progresija bolesti: pad vidne oštrine i nenormalne - Dg: uzeti bris spojnice i nazofarinksa, krv, hemokulturu, hemokulturu, MSCT orbita i sinusa - Th: i.v. antibiotik, kirurško liječen je 2. TUMORI a) primarni a) primarni - benigni: dermoidne ciste - rana dječja dobi; najčešće u medijalnom gornjem kvadrantu, vrzane uz
koštane suture lipodermoidi lipodermoidi - najčešće ispod spojnice na gornjem vanjskom kvadra ntu teratomi - rijetki kapilarni hemangiomi hemangiomi - rast intenzivan tijekom prve godine ţivota; potpuna regresija; Th:
kortikosteroidi, interferon interferon ili kirurški tek kad deformiraju vjeĎu ili onemogućuju vid limfangiomi - rjeĎi, kasnija dječja dob; infiltrativno urasta u okolne strukture; sklonost spontanoj regresiji
gliom vidnog ţivca - najčešće u sklopu neurofibromatoze; postupan bezbol an rast s aksijalnim pomakom očne jabučice; Th: kirurško liječenje neurofibrom - najčešće kod neurofibromatoze; infiltrativan način rasta, bogato vaskularno opskrbljen; opskrbljen; Th: teško se odstranjuje u cijelosti - maligni: rabdomiosarkom rabdomiosarkom - najčešći primarni maligni tumor djecje dobi; 90% se javi prije 15.godine
ţivota;brz nastup simptoma, bezbolna protruzija, ispad bulbomotorike, kemoza spojnice; Dg: UZV, MR, PHD; Th: zračenje i kemoterapija (izlječenje kod 50% oboljelih) b) sekundarni : rabdomiosarkom - adolescenti, mladi odrasli; proces se širi u regionalne limfne čvorove i daje udaljene metastaze c) metastatski : češće nego kod odraslih; najčešće metastaze neuroblastoma, Ewingova sarkoma,
leukemije; Th: zračenje i kemoterapij k emoterapija a
3
3. KONGENITALNE RAZVOJNE ANOMALIJE - microophtalmos/kongenit microophtalmos/kongenitalni alni anophtalmos: hipoplazija orbite; Th: orbitne proteze - rascjepi mekih česti: uglavnom u području vjeĎa - rascjepi koštanih struktura : u Teacher-Collins sy., Franceschetti sy., Goldenhar sy. - kraniosinestoze: Crouzonova bolest, Apertov sy.sy.- protruzija bulbusa,hipertelorizam bulbusa,hipertelorizam b) BOLESTI ODRASLE DOBI 1. UPALE a) distiroidna orbitopatija: orbitopatija: - 30-70% uz Gravesovu bolest, - ţene obole 4x češće, čimbenici rizika: pušenje i pozitivna obiteljska anamneza - dva oblika bolesti: dinamički i statički
poremećaj bulbomotor ike, - simptomi: proptoza, retrakcija vjeĎe, poremećaj ike, pad vidne funkcije (kortikosteroidi, imunomodulatori, Botox, radioterapija, radioterapija, kirurški), ki rurški), statički (kirurški) - Th: dinamički (kortikosteroidi, b) idiopatska kronična orbitna upala - pseudotumor
nepoznatog uzroka, moţe proći spontano - stvaranje tkiva nalik na tumorsko, nepoznatog ograničena bulbomotorika, protruzija, smanjena vidna oštrina - simptomi: naglo, bol, ograničena - Th: kortikosteroidi, kirurško c) vaskulitis d) bakterijski i gljivični celulitis (mucormycosis) 2. TUMORI a) primarni a) primarni - kavernozni hemangiom: najčešći dobroćudni tumor odrasle dobi; M=Ţ; najčešće se naĎe u 45.g.; simptomi: blaga promjena vidne funkcije, proptoza, dislokacija bulbusa, privremen gubitak vida (amaurosis fugax) pri micanju ociju (zbog ishemije vidnog ţivca); Th: kirurško odstranjenje - hemangiopericitom hemangiopericitom: rijetko, imitira hemangiom, recidiv maligno alterira, Th: kirurško - meningeom: najčešći tumor orbitnog područja; češći kod ţena srednje ţivotne dobi; primarni ako se razvije iz ovojnice vidnog ţivca; simptomi: promjena vidne oštrine, proptoza, edem vjeĎa, kemoza spojnice, promjena glave vidnog ţivca; Th: kirurško i zračenje - neurilemom/schwannom neurilemom/schwannom - gliom vidnog ţivca: rjeĎe kod odraslih, maligan ako nema neurofibromatoze - pleomorfni adenom: 40-50god., u suznoj ţlijezdi(češće na orbitnom dijelu), simptomi: spori rast, pomak bulbusa prema dolje i nosu; Th: kirurški - limfoidna hiperplazije(benigno) hiperplazije(benigno) i Non-Hodgkin limfom: suzna ţlijezda često unutar promjene, simptomi: bezbolna protruzija, smanjena bulbomotorika, bulbomotorika, pad vidne funkcije, Th: kemoterapija i radioterapija b) sekundarni - melanom korioideje, retinoblastom, retinoblastom, sebacealni adenokarcinom, planocel. i bazocel. karcinom,
meningeom, gliom vidnog ţivca c) metastatski
adenokarcinomi; ostalo: retinoblastom, neuroblastom, meduloblastom, - 2/3 karcinomi, najčešće adenokarcinomi; melanom,...
bulbomotorike, dvoslike, p ad ili gubitak vida, zastoj na glavi vidnog - simptomi: ptoza, bol, poremećaj bulbomotorike, ţivca, egzoftalmus/enoftalmus
4
3. AV MALFORMACIJE
AV komunikacije komunikacije s pulzirajućim pulzirajućim egzoftalmusom egzoftalmusom: - AV - malformacija razvoja, nakon trauma, posljedica degenerativnih promjena; - simptomi: kemoza spojnice, injekcija oka, dilatacija i tortuozitet epibulbarnog venskog spleta, subkonjuktivalna krvarenja, proptoza, glavobolja, tinitus, sekundarni glaukom, promjene na glavi vidnog ţivca; - Dg: UZV, CT, MR, DSA; - Th: embolizacija - varikoziteti orbitnih vena (intermitentni egzoftalmus): egzoftalmus): - primarni (priroĎena tumorna venska malformacija) - sekundarni (posljedica (posljedica traume ili zaostalog stranog tijela); - simptomi: proptoza, tupa bol, pad vidne oštrine, pozitivan Valsalvin pokus, - Th: kirurško 4. TRAUMA ORBITE - krvarenje u orbiti: podljev vjeĎa i spojnice, protruzija, pad vidne oštrine; Th: kirurško
ţivaca(prootoza, ispad bulbomotorike), bulbomotorike), a) oštećenje mekih tkiva: oštećenje vidnog ţivca, oštećenje motornih ţivaca(prootoza, oštećenja lakrimalnog sustava (posljedica laceracija), retrobulbarno retrobulbarno krvarenje (proptoza) b) oštećenje koštanih tkiva: blow out frakture (indirektne frakture (indirektne fakture dna orbite, bez frakture orbitnog ruba) – hipoglobus, enoftalmus; Th: kiruško ako su prisutni svi simptomi: hipoestezija lica, dvoslike, hipoglobus, simptomi ili iz estetskih razloga c) intraorbitna strana tijela: intertni materijal glatkih rubova smješten duboko - ne dira se; ostalo se ekstrahira uz antimikrobnu terapiju
5
VJEĐE - duţina vjeĎnog rasporka: 30mm, visina 15mm - zatvaranje vjeĎa: m. orbicularis oculi (VII) - otvaranje vjeĎa: m. levator palpebrae superioris (III) - 2 sloja: a) unutarnji (spojnično -tarzalni) : daje oblik i stabilnost vjeĎama; sastoji se od tarzusa, spojnice i
Meibomove tarzalne ţlijede lojnice (izlučuje masni sekret i oblikuje prednji sloj filma suza) b) vanjski (mišićni): m.levator palpebrae superioris, m.Mülleri (glatki m.) - orbitni (koţa, potkoţno rahlo tkivo, m.orbicularis oculi) i palpebralni dio (koţa i mišić, bez rahlog vezivnog tkiva) - granica izmeĎu unutarnjeg i vanjskog sloja vjeĎe: septum orbitale (prednji nastavak periosta orbite) - krvna opskrba: aa.palpebrales laterales sup et inf (ogranci a.lacrimalis); dva venska pleksusa: posttarzalni (koji se uljeva u v.ophtalmicu i u sinus cavernosus) i pretarzalni (koji ide u v.angularis pa u v.facialis);
limfa gornje vjeĎe u preaurikularne limfne čvorove, a donje vjeĎe u submandibularne limfne čvorove - BELLOV FENOMEN: kad se kod zatvorenih očiju očna jabučica pokreće orema gore za 15○, mjenjajući poloţaj roţnice - pregled prijelazne brazde gornje vjeĎe radi se sa staklenim štapićem (Desmar)
PATOLOGIJA VJEĐA 1. BOLESTI DJEČJE DOBI a) ANOMALIJE POLOŢAJA VJEĐA - priroĎene: 1) defekt cijele debljine strukture vjeĎe (samostalno ili u sklopu drugih malformacija) – nastaje zbog defekta zatvaramja čeonih nastavaka; najčešće zahvaća centralni dio gornje vjeĎe i medijalnu trećinu don je vjeĎe ( tad zahvati suzne puteve); naziva se coloboma vjeĎe 2) epikantus - prekriva unutrašnji očni kut; 1/3 novoroĎenčadi i ma epikantus (u fetalno doba on postoji kod svih izmeĎu 3.-6.-og mjeseca ); moţe se naći uz hipertelorizam (povećana udaljenost izmeĎu medijalnih očnih kuteva i udaljenost izmeĎu zjenica ) ili uz telekantus (povećana udaljenost izmeĎu medijalnih očnih kuteva, normalna udaljenost izmeĎu zjenica) 3) epibleoharon - kad je insercija aponeuroze m.levatora palpebrae superioris bliţe vjeĎnom rubu 4) priroĎeni entropij - najčešće kao posljedica nedostatka tarzusa; često samo prijelazna faza bez podraţaja ok a uz hipertrofičan rubni dio m.orbicularisa ocul i; kirurško liječenje samo kod podraţaj oka 5) priroĎeni ektropij - zbog promjenjenog hvatišta vanjsk e vjeĎne sveze (donja vjeĎa odmaknuta od očne jabučice); česte upale spojnice 6) blefarofimoza - skraćen vjeĎni rasporak; udruţeno s ptozom i epikantusom u sy. BPES 7) trichiasis congenita - trepavice rastu prema očnoj jabučici i oštećuju roţnicu i spojnicu 8) districhiasis - udvostručen red trepavica, unutrašnje rastu prema očnoj jabučici PRIROĐENA PTOZA - spušten rub vjeĎe ispod uobičajene razine pri pogledu rav no naprijed - podjela prema Bowmanu: priroĎene i stečene - podjela prema uzroku: a) neurogena - pri roĎenju sinkinetička ptoza (paradoksalna inervacija mišića - najčešće m.levatora : Marcus-Gunnov oblik (kontrakcija mišića otvaranjem usta i ţvakanjem; jednostrana, češće lijevo, ponekad uz slabost gornjeg ravnog mišića) b) miogena : najčešći uzrok ptoza zbog promjena mišićne mase 6
c) degenerativna d) mehanička - Dg: provjera prisutnosti Bellovog fenomena, tenzilonski test kod sumnje na miasteniu gravis - stupnjevi ptoze: (normalna komtrakcija m.levatora je 15mm):
1. blago izraţena s dobro očuvanom kontrakcijm m.levatora (do 10mm) 2. blago izraţena sa smanjenom kontrakcijom m.levatora (4 -10mm) 3. izraţena ptoza sa kontrakcijom ispod 4mm
b) UPALE VJEĐA - edem vjeĎa : upalni (dermatitis, hordeolum, prateći simptom upale spojnice ili suzne vrećice, endoftalmitisa, tenonitisa, celulitisa ili sinusitisa) ili hladni (posljedica cirkulatornih promjena); solidni edem (kod recidivirajućeg erizipela, trajno zadebljamje stijenke); i zraţeniji izmeĎu obrva i supratarzalne brazde - upala ruba vjeĎa (blepharitis): kronična upala; prednji (upala izvod nih kanal trepavica, Mollovih i
Zeissovih ţlijezda) i staţnji oblik (upala tarzalnih Meibomovih ţlijezda); često su ti oblici udruţeni; simptomi: crvenilo ruba, edem vjeĎe, mehanička ptoza; Th: odstraniti osnovni podraţaj
c) TUMORI VJEĐA - često dobroćudne, rijetke - kapilarni hemangiom: najčešći - naevus vjeĎe: kongenitalan najčešće; promjena u području kutisa i subkutisa - epidermoidne ciste: česte u području vjeĎa; pri dugotrajnom pritisku doĎe d o rupture ciste i okolne upale; simptomi: bezbolna masa, pravilnig oblika - rabdomiosarkom: maligmi tumor ograničen na područje vjeĎe 2. BOLESTI ODRASLE DOBI a) UPALE 1. blepharitis: uzroci raznoliki; teţi ako zahvaća donju vjeĎu (oţiljci izvuku spojnicu preko ruba vjeĎe;
epifora, ectropium); simptomi: crvenilo, osjećaj stranog tijela, suzenje očiju, fotofobija; ako zahvati trepavice one ispadnu te se nadomještaju trepavicama ne pravilnog rasta često uz trichiasis; Th: topli oblozi, blago ispiranje, lokalno antibiotke kapi, kortikosteroidi (kod prednjeg blepharitisa ako postoji
problem tarzalnim ţlijezda antibiotik se primjenjuje per os -tetraciklin i doksiciklin nekoliko mjeseci) 2. hordeolum: vanjski (na jčešće nakon stagilokokne ili streptokokne upale Zeissovih upaleili Mollovih ţ.) i unutarnji (upala Meibomovih tarzalnih ţlijezda ili sekumdarna upala halaciona); simptomi: bol, gnoj prosijava kroz spojnicu, edem; moguć prodor gnoja kroz izvo dni kanal ili kroz spojnicu, rjeĎe kroz koţu;Th: topli oblozi, incizija (vanjski vanjskim pristupom unutarnji sa strane spojnice) 3. halacion: kronična upala Meibomove ţlijezde zbog zastoja sekreta u izvodnom kanalu; često multiplo kod odraslih; nastaju granulacije s higantskim stanicama; simptomi: postupno povećanje ţlijezde bez znakova upale; rijetko spontano nestaje; Dif.dg.: adenokarcinom Meibomove ţlijezde; Th: incizija i ektirpacija sa strane spojnice 4. tarsitis Meibomiana: kronična upala tarzusa uz induraciju; na pritisak izlazi m asni sekret, a sekrecija
spojnice je pjenušava; Th: adstringensi, incizija i ekscizija
b) PROMJENE POLOŢAJA RUBA VJEĐA 1. stečeni entropij (entropium acquisitum): - mehanički (gornja vjeĎa kao posljedica edema, tumora ili viška koţe), - akutni spastični (grčenje m.orbicularisa oculi zbog upale prednjeg očnog segmenta), 7
- involutivni (grčenje m.orbicularisa oculi zbog starenja; sposobnost kontracije je najbolja na vjeĎnom ruba pa doĎe do entropija), - cikatricijalni (posljedica razaranja tkiva nakon upala, opekotina, operacija tarsusa) 2. stečeni ektropij: - mehanički (uslijed edema tkiva uz kemozu spojnice i tarzusa - paralitički (poslejdica prolazne ili trajne pareze n. facialisa, očna jabučica izloţena vanjskom utjecaju –
lagophtalmus; Th: elektrostimulacija, kirurški) - involutivni (posljedica popuštanja m.orbicularisa oculi; prvi znak je izvrtamje suzne točkice i epifora) - cikatricijalni (posljedica oţiljaka nakon ozljeda, opekotima, operacija) 3. blepharochalasis : nastaje gubitkom elasticiteta i tonusa koţe starenjem ili čestim edemima u području vjeĎa; Th: kirurški 4. esencijalni blepharospasmus(ograničena distonija): nevoljne periodičk e kontrakcije m.orbicularisa oculi; obostrano, češće kod starijih; Th: Botox, kirurški 5. stečena ptoza: a) neurogena- posljedica oštećenja n.oculomotoriusa (u području jezge, u njegovom toku, u području spoja s m.levatorom ili simpatičkim lancem); uzrok: trauma, y.gornje orbitne fissure, promjene kavernoznog sinusa, bolesti moţdanog debla; simptomi: ptoza, bulbus u abdukciji, midrijaza, smetnje akomodacije; HORNEROV SY. b) miogena- poremećaj inervacije mišića, strukture mišića ili insercije mišića; ophtalmoplegia externa
progressiva: 50% nasljedna, uzrok: mišićna distrofija ekstraokularnih mišića; simptomi: ptoza, fiksirane oči u lagano spuštenom poloţaju, odsutan Bellov fenomen; Th: kirurško c) degenerativna- najčešći oblik stečene promjene poloţaja vjeĎa; posljedic a traume ili operacije, ponekad tijekom poroda; simptomi: pokretljivost vjeĎa je uredna, supratar zalna brazda je pomaknuta gore, vjeĎa tanka; Th: kontaktne leće, lokalno kortikosteroidi, maskare, kirurški 6. retrakcija vjeĎa: a) miogena- u sklopu endokrinih orbitopatija, kod miastenije gravis nakon primjene blokatora kolinesteraze b) mehanička- najčešće posljedica operacije c) pseudoretrakcija- kod promjenjenih odnosa volumena sadrţaja orbite, npr. uvećana očna jabučica
c) TUMORI VJEĐA - česti, većinom dobroćudni - primarni, sekundarni, metastatski; epitelni, mezenhimalni - sve tumorske promjene imaju predilekcijska mjesta tamo gdje je najjača iritacija (medijalni očni kut) - bazocelularni karcinom: najčešći maligni tumor vjeĎa - ksantelazme: najčešće na medijalnoj strani vjeĎa; nakupina lipida u histiocitima, češće kod ţena srednje i
starije dobi; cesto uz hiperkolesterolemiju, recidivi česti - planocelularni karcinom: ima sposobnost metastaziranja preteţno limfnim putem - adenokarcinom lojnih ţlijezda (Meibomove ţ.) : tendencija metastaziranja limfogeno; Dif.dg.: halacion - Merkelov tumor vjeĎe (neuroendokrinig porijekla) : intradermalna proliferacija, metastazira limfogeno - lentigo melanom: isključivo se pojavljuje na licu, počinje kao pigmentirana oteklina
d) TRAUMA VJEĐA - tupa ozljeda: krvni podljev, ptoza; uz lom nosnih kostiju nastaje emfizem
8
SUZNI SUSTAV
Suzna ţlijezda - orbini i palpebralni dio - 12 izvodnih kanalića izlazi iz orbitnog dijela
Aksesorne suzne ţlijede: Henleove, Krauseove, Wolfringeove, Manzove - stvaraju temeljnu količinu suza Refleksna količina suza: svjetlo (aferentno), podraţaj (eferentno) - menisk : nalazi se izmeĎu ruba vjeĎe i očne jabučice; deblji sloj suza - film suza: 1. masni sloj: proizvod tarzalnih ţ. lojnica i ţ. lojnica i znojnica uz rub vjeĎa; nalazi se u prednjem dijelu suznog filma, usporava isparavanje 2. vodeni sloj: proizvod glevne i aksesornih suznih ţ.; nalazi se u srednjem dijelu suznog filma;
funkcija vlaţenja i čišćenja, metabolizam i prehrana roţnice i spojnice, odrţavanje zdrave okoline 3. sluzavi sloj: stvara ga glavna suzna ţ. i Henleove stanice spojnice; nalazi se uz roţnicu i spojnicu;
zaštitna uloga
Odvodni dio suznog ureĊaja: 1. suzna točkica 2. suzni kanalići 3. suzna vrećica 4. ductus nasolacrimalis ( otvara se u donjem nosnom hodniku; valvula Hasneri) Ispitivanje funkcije odvodnih suznih puteva:
a) pritisak na područje unutarnjeg očnog kuta b) proštrcavanje c) dakriocistografija (tehnecijum 99) d) Schirmerovim testom I (mjeri se ukuona sekrecija) i II (mjeri samo temeljnu sekreciju) e) ukapavanje floresceina (mjeri stabilnost suznog filma; normalno 10s) Funkcionalno suzenje: posljedica disfunkcije vjeĎa kao suzne pumpe; kod entropije/ektropije, lagoftalmusa u sklopu pareze n.facialisa, kod upale odvodnog suznog aparata (kanalikulitisa), kod upale suzne vrećice (dakriocistitis)
SUZNO OKO
1. pojaĉano stvaranje suza - simptom bakt. blepharitisa, suhog oka, orbitopatije, oštećenja roţnice, stranog tijela, fizikalnog podrţaja, farmakoloških utjecaja ili upala suznih ţlijezda 2. suzenje zbog poremećaja odvodnje suza - priroĎeno (postojeća membrana Hasneri umjesto valvule; anomalija razvoja kod djece, a posljedica kronične upale kod odraslih) 3. udruţena oba oblika - kod entropiuma/ektropijuma, tijekom starenja, kod pareze n. f acialisa
9
PATOLOGIJA SUZNOG APARATA DAKROADENITIS - upala suzne ţlijezde; simptomi: vjeĎa u obliku paragrafa, crvenilo, bol, epifora; a) akutni - uz povećane preaurikularne l.čvorove uz seroznu ili gnojnu sekreciju; funkcija ţlijezde nakon izlječenja nije poremećena b) kronični - u sklopu imunoloških bolesti ili granulacijskih upala; simptomi nastanu postupno, bezbolno se uveća suzna ţlijezda; obično su obje zahvaćene; Th: etiološka uz kortikosteroide; funkcija ţlijezde nakon izlječenja poremećena (hiposekrecija) ANOMALIJE SEKRETORNOG DIJELA - najčešće promjena poloţaja suzne ţlijezde (ne preporuča se kirurški zahvat zbog oţiljkastih promjena izvodnih kanala koje tako nastanu); zatim hipoplazija i aplazija suzne ţ., fistule izvodnih kanala
TUMORI SUZNE ŢLIJEZDE - pleomorfni adenom : dobroćudni s mogućom malignom alteracijom; sporo raste, bezbolno, moguće dvoslike; kalcifikacije prisutne kod 30% bolesnika; Th: kirurški - cistični adenokar cinom: najčešći maligni karcinomi suzne ţ.; nagli razvoj bolesti nego benigni tumori, uz bolnost zbog perineuralnog širenja tumora; pojava kalcifikata i razaranje okolnih struktura; Th: egzenteracija orbite KANALIKULITIS - u osoba koje dugotrajno koriste kapljice (smanjuju obrambenu moć suza); - Actinomyces israeli je čest uzročnik bakterijske upale kanalića; - simptomi: epifora, crven i otečen medijalni kut s proširenim kanalićem; - Th: antibiotici i kanalikulotomija DAKROCISTITIS - najčešća upala; 1. akutni : obično proširena upala iz spojnice, sinusa, nosa, zubi, nakon ozljeda; - simptomi: nagli razvoj otekline medijalnog kuta, crvenila, bol, epifora, opći znakovi upale; - Th: aspirirati sadrţaj, a ntibiotici, dakriocistorinostomija 2. kronični : kad opstrukcija nakon akutnog oblika i dalje ostaje ili postoje dakrioliti (lipidne i kalcijske primjese) ANOMALIJE EKSKRETORNOG DIJELA SUZNOG APARATA - aplazija; everzija suzne točkice (u sklopu ektropija); fistula suzne vrećice; promjene na razini
kanalića; membrana Hasneri (najčešće se uoči dva tjedna nakon poroda sa znakovima upale spojnice; moguć razvoj dakriocistokela) -Th: masiranje medijalnog očnog kuta, adstrin gensi, postavljamje cjevčica, dakriocistokeladakriocistorinostomija
STEĈENE ZAPREKE SUZNIH PUTEVA 1. visoke zapreke (do ulaska u suznu vrećicu) - najčešće posljedica ozljeda i oţiljkastih promjena nakon ozljeda, stranih tijela, upala i tumora 2.niske zapreke - u suznoj vrećici i ductusu nasolacrimalisu; tumori suzne vrećice (najčešći su epitelijalni) OZLJEDE SUZNOG APARATA - često udruţeni s ozljedama vjeĎa te s ozljedama nosa
10
SPOJNICA (tunica conjunctiva) - povezuje straţnju površinu vjeĎa i očnu jabučicu; omogućuje pokretljivost oka, vlaţi ga i štiti 1. tarzalna spojnica - čvrsto srasla uz tarzus 2. bulbarna spojnica - pomična sve do 3mm od ruba roţnice; tamo tvori annulus conjuctivae s perikornealnim arterijskim spletom - odvajaju ih gornji i donji forniksi - mnogoslojni cilindrični epitel KONJUKTIVITIS - vaskularna dilatacija, celularna infiltracija, eksudacija - uzrok: infekcija, alergija, fizikalno-kemijski iritans - akutni (manje od 4 tjedna) / kronični (dulje od 4 tjedna) - simptomi:
1. hiperemija (najizraţenije u forniksima; jasnocrveno → bakterijsko, a mliječnocrveno → alergijsko; hiperemija bez stanične infiltracije → fizikalno-kemijski iritans ili dio opće vaskularne dilatacije kao kod acne rosaceae) - konjuktivalna: jarkocrveno na forniksu - cilijarna: tamnocrvena oko limbusa roţnice - mješana injekcija 2. epifora : amorfan pri bakterijskom, ljepljiv pri alergijskom; nedovoljna suzna sekrecija kod granulomskog i suhog konjuktivitisa 3. konjuktivalni sekret : od eksudata, epitelnih otpadaka, upalnih stanica 4. pseudoptoza (edem kapaka)
5. papilarna hipertrofija : vaskularne formacije preteţno na palpebralnoj spojnici 6. kemoza : edem spojnice u obliku cirkularnog jastučića oko roţnice; najizraţenija kod peludne groznice, meningokoknog konjuktivitisa i trihineloze
7. folikuli : novoformirane nakupine limfocita koji poprimaju granularne oblike; karakteristično za virusne i klamidijalne konjuktivitise
8. granulom : polipozna spojnična masa kod kroničnih upala 9. membrane i pseudomembrane : pri toksičnom konjuktivitisu; nekrotični epitel, pri odstranjenju sa/bez krvarenja 10. periaurikularna adenopatija : kod folikularnog konjuktivitisa (virusi, TBC, tularemija) BAKTERIJSKI KONJUKTIVITIS a) conjuctivitis catarrhalis acuta (c.mucopurulenta) - stafilokok, streptokok, pneumokok, hemofilus - simptomi: ţarenje, ţuljanje, fotof obija, zamagljen vid, hiperemija, mukopurulentni sekret, epifora,
izraţena spojnična injekcija, otečena baršunasta spojnica, papile na tarzusu, u početku vodenasta sekrecija koja prelazi u gnojnu - pokazuje tendenciju spontanom izl ječenju - Th: gentamicin, tobramicin, ciprofloksacin lokalno, kapanje 5-20 puta na dan, navečer u fornikse mast b) conjuctivitis purulenta acuta (c.blenorrhoica neonatorum et adultorum, c. gonorrhoica) - većinom gonokok; ostalo: stafilokok, streptokok, korinebakterije, klamidija, mješane infekcije - javlja se u dva oblika: dojenački i odrasli 11
- simptomi: u novoroĎenčeta se javi 1 -3 dana nakom roĎenja (od inficirane majke), edem vjeĎa,
induracija vjeĎa, nemogućnost otvaranja oka, kemoza spojmice, gusti ţutozeleni sekret u velikoj količini - komplikacije: propagacija upale u dubinu i destrukcija očnih struktura - u odraslih je bolest rjeĎa, a tijek i prognoza lošiji -Th: ukapavanje otopine penicilina 2500-100000 i.j./mL svakih 5min, zatim svakih pola sata; topička primjena gentamicina ili cefalosporina, kod klamidije tetraciklina; profilaksa: Credeova metoda (1%
otopina srebrnog nitrata ukapa se pri roĎenju) c) conjuctivitis inclusoria neonatorum et adultorum (c.follicularis,
paratrachoma,
bazenski
konjuktivitis) - Chlamydia trachomatis serotip D-K - bolest se prenosi izravno s genitalija ili nakon kupanja u nečistim bazenima, ili s majke na dijete - simptomi: bolest počinje naglo, crveni lom, pseudoptozom i obilnom sekrecijom ujutro; pojava
folikula najviše na donjem forniksu (u epitelnim stanicama inkluzijska tjelešca); često se bolest javlja obostrano - kod novoroĎenčeta bolest se javlja 7 -10 dana nakon roĎenja, a folikul i se stvore tek ako bolest traje dulje 2-3mjeseca - u odraslih inkubacija rraje 2-4 dana, a ako se ne liječi bolest traje do 12 mjeseci - Th: lokalno 1% tetraciklin ili eritromicin, 10% otopina Na-sulfaacetamida, kapi sulfafurazola; kod odraslih tetraciklini per os d) trahom (u Hrvatskoj iskorijenjen) - Chlamydia trachomatis A-C - prema MacCallanu napredovanje trahoma ima 4 stadija: prefolikulyrni, folikularni, floridni i
cikatricijalni (folikuli su veći u gornjem forniksu) - neliječena infekcija traje gofinama i ostavlja oţiljke na forniksima i vjeĎama - Th: tetraciklini, azitromicin, sulfonamidi e) conjuctivitis membranacea (pseudomembranaceae) - C.diphteriae, streptokok, pneumokok, N.catharalis, gonokok, adenovirusi - stvaranje membrana na spojnici f) conjuctivitis chronica simplex (c.catarrhalis chr.) - zbog infekcije, alergije, kronične iritacije spojnice - simptomi: hiperemija tarzalne spojnice, zamućenje spojnice, papilarna hipertrofija, slaba nitasta
sekrecija preteţno u donjem forniksu g) conjuctivitis angularis (bleoharoconjuctivitis angularis) - Moraxella lacunata - simptomi: crvenilo očnih kutova (zbog protelitičkih enzima bakterije) - Th: 0, 25-0, 5% cinkov sulfat, mast cinkova oksida, antibiotici širokog spektra i) sy. oculoglandulare Parinaud - primarni lues, TBC, tularemija, lymphogranuloma venerum, pastereloza, rikecioze, gljivične bolesti - pojava jednostranog konjuktivitisa uz povećane limfne čvorove
12
VIRUSNI KONJUKTIVITIS a) conjuctivitis epidemica (keratoconjuctiviris epidemica) - adenovirus 18, 19, 8 - u epidemijama najčešće zimi i u rano proljeće; širi se direktim kontaktom; inkubacija 5 -15 dana - simptomi: zahvaća oba oka, suzenje, konjuktivalna in jekcija, suzenjefotofobija, epitelni keratitis,
numularni infiltrati, povećani preaurikularni limfni čvorovi, pseudoptoza (edem kapka), kemoza, hiperemija, folikuli, krvarenja na spojnici, moguće pseudomembrane - bolest na spojnci traje 3-4 tjedna, a promjene na roţnici perzistiraju mjesecima i nestaju bez brazgotina - Th: simptomatsko, adstringens 3% acidi borici, prednisolonske kapi u fazi cijeljenja b) conjuctivitis seroza - adenovirusi - simptomi: edem, vodenasta sekrecija, difuzno zamućena spojnica, nema stvaranja folikula c) faringokonjuktivalna groznica - adenovirus 3, 4, 7 - inkubacija 5 dana - simptomi: bilateralno konjuktivalna injekcija, suzenje, epitelijalni keratitis, povećani preaurikularni
limfni čvorovi; bolest traje 10 dana - Th: simptomatsko d) conjuctivitis herpetica acuta - herpes simplex 1 - simptomi: jednostrano crvenilo, mukozna sekrecija, bol, fotofobija, keratitis, folikuli, membrane,
herpetične promjene na vjeĎama, povećani preaurikularni limfni čvorovi; bolest traje 2 -3 tjedna - Th: 3% mast aciklovira, 5 puta dnevno ALERGIJSKI KONJUKTIVITIS - akutni, subakutni, fliktenularni (na endogeni antigen), vernalni a) conjuctivitis allergica - simptomi: svrbeţ, ţarenje, epifora, ksmoza spojnice, oskudna nitasta sekrecija; dugotrajna upala
moţe rezultirati ulkusom ili neovaskularizacijom roţnice - Th: vazokonstriktori, hladni oblozi, antihistaminici b) conjuctivitis vernalis (vernalni katar) - po java u dječjoj dobi, spontano nestane nakon adolescencije; češće kod dječaka - u vrućim mjesecima, alergija na pelud trave - simptomi: obostrano, svrbeţ, ţarenje, fotofobija, nitasti sekret, početni panus (prerastanje veziva na
roţnicu), ulceracije, epitelni keratitis - dva oblika: 1. palpebralni - na tarzalnoj spojnici gornje vjeĎe papile poput kaldrme s kapilarnim spletom te je cijela spojnica mliječnog izgleda 2. bulbarni - promjene izraţene na limbusu roţnice gdje se vidi sivi ţelatinozni odignuti nabor - bolest se spontano povlači - Th: steroidi, vazokonstriktori, hladni oblozi, stabilizator mastocita 13
c) conjuctivitis eccematosa (keratoconj.eccematosa, phlyctsnulosa, scrophulosa) - nastaje kao kasna reakcija na protdine bacila TBC, stafilokoka, candide, lymphogranuloma veneruma - simptomi: tvrdi odignuti čvorići uz limbus roţnice i na spojnici, jaka iritacija, fotofobija, kortikosteroid blefarospazam, povećani limfni čvorovi glave i vrtata, ekcematozna koţa s ragadama (facies scrophulosa) - Th: lokalno kortikosteroidi d) okulomukokutani sy. -Steven-Johnsonov sy., Lyellov sy., okularni pemfigoid SMETNJE KRVOTOKA NA SPOJNICI - hiper emija moţe nastati i zbog : vanjskog podraţaja ili zbog unutrašnjih podraţaja - nema sekrecije - kod makroglobulije i lupusa - nalazi se prekid kontinuiteta krvi u ţilama spojnice DEGENERATIVNE PROMJENE NA SPOJNICI 1. otvrdnuća na spojnici ('lithiasis', ' infarkti Meibomovih ţ.') - radi se o nakupinama epitela u Henleovim ţlijezdama - simptomi: osjećaj stranog tijela; ţute točkice na spojnici vjeĎa koje nikad ne kalcificiraju, tvrde su - Th: kirurško 2. pinguecula - pojavljuje se u starijih osoba - na bulbarnoj spojnici kao trokutasto ţućkasto odignuće 3. pterygium - degenerativna promjena subkonjuktivalnog vezivnog tkiva kojoj prethodi pinguecula - dolazi do proliferacije na roţnicu u obliku trokuta kao granulacijsko vaskularizirano t kivo - razara površinski sloj strome i Bowmanovu membranu roţnice; sve je pokriveno roţničkim epitelom;
moţe izazvati roţnični astigmatizam - u pravilu nastane na nazalnoj strani; ima veliku sklonost recidiviranju - Uv zrake pogoduju nastanku pterygiuma - Th: kirurški samo ako progredira prema zjenici 4. pseudopterygium - prerastanje spojnice na roţnicu na mjestu oštećenja roţnice - nepravilnog je oblika, ne progredira prema centru roţnice 5. symblepharon - srastanje vjeĎa s očnom jabučicom zbog oţiljaka na spojnici - Th: kirurški 6. xerosis conjunctivae (suha spojnica) - posljedica lokalne bolesti (pri, arne cikatricijalne promjene - opekline, trahom, ektropijum, avitaminoza A, lagoftalmus) - Th: lokalno kapi 1% metilceluloze
14
CISTE I TUMORI SPOJNICE 1. cysta conjunctivae - okruhle, prozirne, vodenastog sadrţaja - simptom: osjećaj stranog tijela - Th: kirurški 2. epiteliom - najčešće nastaje na graničnim mjestima gdje jedan epitel prelazi u drugi (limbus roţnice, rub vjeĎa, karunkula) - odignuće s brojnim papilama čvrsto fiksirano za podlogu - najčešće se radi o skvamocelularnom karcinomu - Th: kirurški i zračenje 3. dermoid - okrugli, ţućkaste boje s dlakama, ţlijezdama i ep itelom - obično ne raste 4. hemangiom 5. naevus spojnice - najčešće priroĎen, rijetko zloćudno alterira 6. melanom spojnice - rijedak kao primarni tumor spojnice - širi se po površini, a tek u kasnijim stadijima prodire u dubinu oka - Th: kirurški
15
ROŢNICA - prozirni prednji dio vanjske ovojnice očne jabučice - nepravilno je okrugla i lagano spljoštena u okomitom meridijanu - veličina roţnice kod odraslih je 11mm u okomito i 12mm u vodoravnom meridijanu - ima različitu zakrivljenost unutarnj e i vanjske plohe: unutarnja je zakrivljena po manjem polumjeru - debljina u središtu je 550um, a na vanjskom rubu 650um - verteks: najizbočenija točka u središtu prednje strane roţnice - limbus ili prijelazna zona: zona izmeĎu roţnice i bjeloočnice širine 1-1, 5mm; bazalne epitelne stanice
limbusa izvor su za regeneraciju epitelnih stanica roţnice - ako strada limbus doĎe do zamućenja roţnice - lomna jakost roţnice je 43D (visok je indeks loma) - graĎena je od 5 slojeva: 1. epitel: nastaje iz ektoderma, sastoji se od slojeva poligonalnih stanica sa jezgrama koje su vezane hemidesmosomima s Bowmanovom membranom (zbog te slabe oovezanosti epitel se lako
ljušti; oštećenja epitela se regeneriraju iz dubine i s limbusa; površni sloj ima mikrovile i mikroplike koje su uronjene u sluzani sloj filma suza 2. Bowmanova membrana: sloj kolagenih vlakana; nakon oštećenja se ne regenerira 3. stroma : čini 90% debljine roţnice; graĎena je od keratocita, kolagenih lamela ( 200-250 lamela
paralelnih s površinom roţnice) i mukopolisaharidnog matriksa; izmeĎu lamela su keratociti, nemijelinizirana ţivčana vlakna, matriks i leukociti 4. Descemetova membrana: bazalna membrana endotela; na periferiji sd nastavlja na trabeculum 5. endotel: jedan sloj šesterokutnih stanica neuroektodermalnog porijekla; nakon roĎenja se ne dijele;
njihov broj se tijekom ţivota smanjuje; odrţava nisku količinu vode u roţnici(deturgescencija) - prehrana rožnice: perilimbarni kapilarni splet, sobna vodica i suze - prozirnost rožnice zbog: 1. paralelno postavljenje lamele kolagenih vlakana (nema disperzije svjetlosti) 2. avaskularnost
3. nemijelinizirana ţivčana vlakna 4. nizak sadrţaj vode - pretrage rožnice : pregled na biomikroskopu, fluoresceinskinookus, keratoskopija, keratometrija
PATOLOGIJA ROŢNICE DISGENEZA ROŢNICE - kongenitalno, rijetko, nema mogućnosti liječenja 1. mikrokornea - promjer roţnice manji od 10mm; nasljedna bolest, povezana s drugim anomalijama oka; 13m predispozicija za nastanak glaukoma 2. megalokornea - promjer roţnice veći od 13mm; bilateralno uz velike refrakcijske greške; normalan je intraokularni
tlak i prozirnost; često u sklopu Marfanova ili Downova syn.; moţe biti i jedan od znakova dječjeg glaukoma 3. kornea plana - roţnica istog polumjera zakrivljenosti kao bjeloočnica, polumjer zakrivljenosti je manji od 40D te se zbog toga javi dalekovidnost; nalazi se i glaukom zatvorenog kuta 4. sklerokornea - roţnica ima graĎu bjeloočnice (cijela ili samo periferija); u 90% bilateralno 16
5. keratokonus - stoţasto centralno izbočenje roţnice, uz centralno stanjenu roţnicu, u 50% bolesnika se uz rub keratokonusa nalaze nakupine hemosiderina u epitelu (Fleischerov prsten) i Vogtove strije; - obično počinje jednostrano, kasnije obuhvaća oba oka; javlja se u mlaĎoj dobnoj skupini, češće kod
ţena; javlja se uz druge očne bolesti; etiologija nejasna (enzimska degradacija strome, genetika,..) - bolesnik se javi s kratkovidnošću, kasnije i zamućenjem leće - u Bowmanovoj membrani nastanu rupture i oţiljci koji rijetko dovode do spontane rupture; rupture u Descemetovoj membrani rezultiraju nastanko, edema roţnice (hidrops roţnice ili akutni keratokonus) - akutni keratokuns nije hitno stanje (smanjiti tlak u oku i meke kontaktne leće) 6. keratoglobus - stanjena i izbočena cijela roţnica; rijetka bolest; kontaktne leće su kontraindicirane zbog moguće rupture! - Th:
lamelarna keratoplastika (epikeratofakija)
UPALE ROŢNICE (KERATITIS) BAKTERIJSKI KERATITIS - najčešće posljedica neliječene upale spojnice, ozljede roţnice, lošeg suznog filma, pada imuniteta ili
predugog nošenja kontaktnih leća - uzročnici: streptokok, stagilokok, pneumokok, koli bakterije, hemofilus - klinička slika: leukocitni infiltrat uz zamućenje tog dijela roţnice; razvoj ulkusa roţnice uz gnojni eksudat u prednjoj sobici (hypopion); moguća perforacija roţnice koja se spontano zatvori tkivom šarenice i nastane leukoma adhaerens - ako je oštećenje došlo do Descemetove membrane razvije se descemetokela - Th: tektonska plastika ili prekrivanje amnijskom tekućinom VIRUSNI KERATITIS 1. dendritički keratitis (herpetični) - najčešće se radi o površinskom recidivirajućem keratitisu - uzročnik: herpes simplex virus - specifičan oblik lezije na roţnici (keratitis dendritica, geographica ili punctata) - kod recidivirajuće upale moţe doći do oštećenja Bowmanove membrane i strome što vodi u
zamućenje roţnice (nastanu nubekule i makule koje mogu progredirati u duboki metaherpetički ulkus) - Th: lokalno i sistemno aciklovir; NE lokalno kortikosteroide jer mogu dovesti do pogoršanja bolesti i
perforacije roţnice 2. disciformni keratitis - duboki parenhimski keratitis (zamućenje u dubokim slojevima strome, Descemetove membrane i endotel) - simptomi: smanjena vidna oštrina, smanjena osjetkjivot roţnice, cilijarna injekcija, epifora, fotofobija - moţe doći do sekundarnog glaukoma, leukoma i vaskularizacije roţnice - Th: virostatici lokalno i peroralno; midrijatici i kortikosteroidi 3. epidemični keratokonjuktivitis (keratitis nummularis) - adenovirusi - simptomi: injekci ja spojnice, fotofobija, kemoza, točkasti defekti epitela; ispod epitela se stvaraju
infiltrati u obliku novčića mkoji ostanu dugo nakon prestanka upale, mogu zaostati i trajna zamućenja roţnice - Th: virostatici, antibiotici, higijenske mjere 17
4. zoster keratitis (zoster ophtalmicus) - varicela zoster virus - većinom starije osobe - roţnica je zahvaćena kod 40% bolesnika; ako je zahvaćen n.nasociliaris tada nastane i konjuktiviris, skleritis i uveitis
GLJIVIĈNI KERATITIS - duboki, gusti, bjelkasti infiltrati, mogu prijeći u nekrozu, perforaciju i endooftalmitis - dijagnoza se potvrĎuje analizom tkiva, ne brisom! 1. Acanthmoeba keratitis - gnojna upala strome roţnice, nastane absces i perforacija - javlja se kod nositelja kontaktnih leća - simptomi: izrazita bolnost - liječenje nije zadovoljavajuće, potrebna keratoplastika kod nastalih oţiljaka 2. neurotrofični keratitis (keratitis neuroparalytica) - posljedica kljenuti V1 (zbog tumora, upale, traume); trofičke promjeme se razviju nakon par mjeseci KERATITIS ZBOG LAGOFTALMUSA - posljedica nemogućnosti zatvaranja vjeĎa te neravnomjerne disperzije suza po oku - uzrok: pareza n.facialisa (najčešće), koma, maligni lagoftalmus, ektropij donje vjeĎe, Parkinsoniva b. - promjene su lokalizirane uz donji dio roţnice KERATOCONJUNCTIVITIS SICCA - posljedica smanjene sekrecije suza ili loše kvalitete suznog filma - češće u ţena srednje ţivotne dobi - simptomi: ţarenje, pečenje, fotofobija, osjećaj stranog tijela, suhoća očiju - Dg: Schirmerov test (dokaz smanjene sekrecije suza), BUT (dokaz slabe kvalitete suza) ENDOGENI KERATITISI - rijetki su - klinička slika: fotofobija, vaskularizacija, blefsrospazam - intersticijalni, sklerozirajući, Moorenov ulkus (ulcus rodens),... DEGENERATIVNE PROMJENE ROŢNICE - najčešće nepoznatog porijekla; bilateralno, bez smanjenja vidne oštrine 1. arcus senilis (gerontoxon) - prstenasto taloţenje lipoproteina uz limbus; liječenje nije potrebno 2. pterigij - prijelaz vaskularizirane spojnice preko limbusa roţnice; glava srasla za roţnicu, vrat slobodan; - pseudopterigij: u cijelosti srastao s podlogom, atipična lokalizaciaj 3. halkoza roţnice - odlaganje bakra u Descemetovu membranu u obliku zelenoplavog prstena na periferiji
roţnice; bakar se taloţi i u drugim dijelovima oka 4. sideroza roţnice - taloţenje iona ţeljeza u roţnici; najčešće nakon nepotpunog odstranjenja stranog tijela 5. hematokornea - posljedica imbibicije dubljih slojeva roţnice hemosiderinom iza krvarenja u prednju sobicu koje nije na vrijeme sanirano 18
6. distrofije roţnice - nasljedna multipla roţnična zamućenja; dijelimo ih na prednje (epitel i Bowmanova membrana) i
straţnje TUMORI ROŢNICE (rijetki; većina su tumori spojnice koji prerastaju roţnicu) 1. epibulbarni dermoid - kongenitalni tumor u području limbusa; ne ylterira maligno 2. papilom - širi se izmeĎu epitela i Bowmanove membrane; bogat krvnim ţilama, ne alterir a maligno 3. karcinom - u epitelnom sloju uz limbus; najčešće se radi o Bowenovoj bolesti (karcinom in situ koji je dugo stacionaran)
KIRURGIJA ROŢNICE - refrakcijska: - poslijeoperacijske komplikacije: upala, usporeno zaraštanje, astigmatizam, zamućenja, dan
vaskularizacija roţnice - keratotomija: rezov Descemetove membrane kod korigiranja kratkovidnost, dalekovidnosti i astigmatizma; nedostatak je nedovoljna predvidljivost rezultata - laserska kirurgija: a) fotorefrakcijska keratektomija b) LASIK c) fototerapeutska keratektomija - najbolji rezultati su kod kratkovidnosti do 10D, dalekovidnosti do 5D, manjeg astigmatizma do 4D - kontraindikacije za eefrakcijsku kirurgiju: progresivna kratkovidnost, patološka kornealna topografija,
kolagenoze, akutna bolest oka, trudnoća, dob ispod 18g., porast dioptrije u roku kraćem od godinu dana - transplantacijska (keratoplastika) - tektonička, optička, penetrantna, lamelarna - keratoproteze
19
BJELOOĈNICA - promjer 24mm - tri sloja: a) prednja (episklera) - gusto vaskularno-vezivno tkivo b) stroma - kolagena vlakna koja nisu pravilno rasporeĎena c) unutarnji (lamina fusca) - avaskularna je, nema reakcije na inzulte kao što su upala ili trauma - tendencija dugotrajnosti kod obojenja
bjeloočnice KONGENITALNA STANJA I ANOMALIJE PIGMENTACIJE 1. hydrophtalmus - kod kongenitalnog glaukoma; očna jabučica povećana u svim dimenzijama (prednji segment teţe promjenjen) 2. sindrom plavih sklera (Lobsteim van der Hoeve) - dominantno nasljedna bolest, podjefnako se javlja kod oba spla, traje cijeli ţivot - stanjena bjeloočnica i roţnica, kroz njih prosijava uvealni pigment 3. melanosis sclerae - pojava crnih pigmentnih mrlja izolirano na bjeloočnici ili i na spojnici i uveji; nema maligne alteracije 4. siderosis sclerae - kod intraokularnig stranog ţeljeznog tijela 5. argyrosis sclerae - pojava tamnih mrlja na bjeloočnici zbog dugotrajne primjene preparata AgNO3 UPALE BJELOOĈNICE EPISKLERITIS - benigna površinska upala, zahvaća duboku subkonjuktivalno vezivno tkivo i prednji sloj bjeloočnice - često zahvaća oba oka ; često je povezan s reumatoidnim artritisom - čvor guste leukocitne (limfocitna) infltracije do 8mm, pojavljuje se 2 -3mm od limbusa roţnice, tvdr, crven, nepokretan na podlogu - prolazi za nekoliko dana ili tjedana; ima tendenciju ponovnog javljanja (tada su napadi kraći episcleritis periodica fugax) - bolest moţe imati i kroničan tijek - tada nikad ne egzulcerira, češće ostavlja oţiljak - Th: kortikosteroidi lokalno SKLERITIS - rjeĎi od episkleritisa; ozbiljnija bolest - obično obostran, češće kod ţena - u 50% bolesnika udruţen sa sustavnim bolestima vezivnog tkiva - upala zahvaća dublje slojeve bjeloočnice uz limfocitnu infiltraciju - jedan ili više čvorića mogu se pojaviti ispred (scleritis anterior) ili iza hvatišta ravnih mišića (scleritis
posterior), spojnica iznad čvorića je pokretna - klinička slika: bol na pritisak čvorića, ishemizaci ja na pritisak i ponov crvenilo nakon pritiska, u početku je plav, a kasnije grimizan; bolest nastupa naglo s bolovima pri pokretima oka i pri čitanju, uz poremećenu vidnu oštrinu - stanje je kronično, obiljeţeno čestim recidivima s novim čvorić em svaki puta na drugom mjestu - na mjestu upale zaostaju oţiljci - upalni proces se širi na okolinu (roţnica i uveja), pa moţe nastati skerokeratitis ili sklerouveitis - tada bolest moţe trajati godinama - Th: kortikosteroidi sistemno (40mg prednisolona dnevno, pulsne doze od 500-1000mg dnevno) 20
TUMORI - primarni tumori rijetki, obično benigni - fibromi, dermoidi, ciste - češće se javljaju tumori koji sekundarno zahvaćaju skleru iz okoline - karcinomi spojnice, melanom uveje OZLJEDE - zatvorene ozljede (contusio bulbi) ili probojne (ruptura ili vulnus penetrans sclerae)
21
LEĆA - dio dioptrijskog aparata oka - smještena u fossi hyoidei, zonulama Zinni spojena za cilijarno tijelo - ektodermalnog je porijekla; krajem 5.tjedna intrauterinog ţivota razvijen lećni mjehurić - nema krvnih ţila niti ţivaca; tijekom intrauterinog ţivota prehranjuje se iz vaskularne membrane koja
obavija leću i putem a.hyoidee - prednji i stražnji pol / ekvator leće / lećna kapsula (sprijeda deblja) - jednoslojni leći epitel (nalazi se ispod prednje kapsule) stvara lećne niti; starije niti se nalaze u centru leće - lomna jakost leće ovisi o akomodacii oka; najčešće je izmeĎu 10 -25 D; prema Gullstrandovu shematskom
oku lomna jakost leće u mirovanju je 19,33 D - akomodacija oka: kontrakcija cilijarnog mišića → zonule Zinni se otpuštaju → leća poprima kuglasti oblik (tj. postaje deblja u sagitalnoj ravnini) → povećava se lomna jakost leće → oko prilagoĎeno gledanju na blizinu - sposobnost akomodacije kod mladih je 14 D; a u starosti se sposobnost akomodacije oka gubi zbog
otvrdnuća leće (smanjuje se koncentracja vode i povećava se sadrţaj netopivog albuminoida) i slabljenja cilijarnog mišića - prehrana leće: difuzija i aktivni transport iz sobne vodice kroz lećnu kapsulu - pretrage leće: postranična rasvjeta,prosvjetljavanje oftalmoskopom, pregled pomoću procjepne svjetiljke i biomikroskopa uz proširenu zjenicu
PROMJENE OBLIKA LEĆE a) Coloboma lentis – uleknuće leće Zbog nedostatka zonula Zinni u jednom odsječku; čes to uz kolobom drugih dijelova oka b) Lentikonus – stoţasto izduţena leća u sagitalno ravnini; konus moţe biti na prednjem polu (Alportov sy.),
straţnjem polu ili na oba pola; bolesnik je kratkovidan c) Sferofakija i mikrofakija – leća je kuglasta, zajedno sa šarenicom podrhtava (lentodonesis, iridodonesis); nastaje zbog slabosti ili nedostatka zonula Zinni (Weill-Marchesanijev sy.), moguće promjene poloţaja leće; bolesnik je kratkovidan
PROMJENE POLOŢAJA LEĆE a) Subluxatio lentis – leća djelomično pomakuta sa svog fiziološkog poloţaja b) Luxatio lentis – leća posve pomaknuta iz fossae hyaloideje - nastaju zbog bolesti ili ozljeda oka; najčešći uzroci: Marfanov sy., homocistinurija, Ehles -Danlosov sy., Weill-Marchesanijev sy. - simptomi: bolesnik je ili kratkovidan ili dalekovidan, ovisno o poloţaju leće; leća podrhtava (lentodoneza); javlja se monokularna diplopija - komplikacije: sekundarni glaukom, ablacija retine - Th: leću je potrebno izvaditi KATARAKTA (siva mrena) - svako zamućenje leće koje svojim opsegom moţe biti točkasto pa sve do zahvaćanja cijele leće - podjela prema: a) dobi bolesnika: kongenitalne (stacionarne), juvenilne i senilne (progredijentne) b) zrelosti (kod senilne katarakte) c) lokalizaciji mutnina: c. corticalis, c. nuclearis, c. subcapsularis, c. polaris d) obliku mutnina: c. pulverulenta, c. coronaria, c. stellata, c. pyramidalis, c. fusiformis, c. membranacea e) boji mutnina: c. nigra, c. brunescens, c. coerulea, c. lactea 22
1) KONGENITALNA KATARAKTA - nasljedne su, najčešće AD; mogu nastati i zbog intrauternih infekcija; češto su obostrane - c. polaris anterior – mogući rezidualni tračci sa šarenice kao dio membranae pupillaris - c. polaris posterior – ponekad postoji rezidua a. hyaloidee - c. zonularis seu lamellaris – mutnine u jednom sloju - c. coronaria – radijalne mutnine smještene ekvatorijalno; ne ometaju oštrinu vida! - c. punctiformis – plave, sitne mutnine smještene periferno; ne ometaju oštrinu vida! - c. nuclearis – samo jezgra zamućena; ometa razvitak oštrine v ida te je vid bolji u midrijazi 2) JUVENILNA KATARAKTA - katarakta nije prisutna pri roĎenju - često uzrokovana metaboličkim poremećajima (hipo/hiperglikemija, galaktozemija, deficid uridiltransferaze) - galaktozemiĉna katarakta – jedina katarakta koja se moţe konzervativnim liječenjem izliječiti 3) SENILNA KATARAKTA - preko 90% svih katarakti; javlja se iza 60. godine ţivota - etiopatogeneza nije razjašnjena; poremećaj metabolizma, insolacija, malutricija pogoduju nastanku - progredijentna je - c. senilis incipiens – uočljiv crveni refleks s fundusa; oštrina vida 0,8 - 1
i t s o l e r z
- c. senilis immaturata – manje uočljiv crveni refleks s fundusa; oštrina vida 0,3 - 0,6 - c. senilis matura – leća potpuno zamućena; ne vidi se crveni refleks s fundusa; oštrina vida oslabljena
a m e r p
u j a t š e a j n i m n s t u
a m m e r p
samo na osjet svjetla; moguća i c. intumescens (nabubrena leća koja pritišće šarenicu te uzrokuje glaukom zatvorenog kuta) - c. senilis hypermatura (Morgagniana) – korteks lee denaturira i doĎe do likvefakcije; u uspravnom poloţaju leća potone na dno kapsularne vrećice; kapsula leće postane propusna t e je moguć razvoj fakolitičkog glaukoma - c. nuclearis – vid bolji u midrijazi; vid inače zamagljen i boje se teško raspoznaju; koncentracija vode je smanjena; tvrĎa leće jače lomi zrake svjetla te se nekim bolesnicima poboljša vid na blizinu - c. corticalis – koncentracija vode je povećana; radijalno postavljene mutnine; pojava vakuola i
razdvajanja lećnih lamela, te klinaste mutnine ( c. cuneiformis) - c. subcapsularis – češća posteriorna; pojava diskoidnih mutnina k oje napreduju periferno; vid na blizinu je jače smanjen zbog mioze; midrijatici poboljš avaju vid
4) KATARAKTA U SUSTAVNIM BOLESTIMA - c. diabetica – nastanak radijalnih i pahuljičastih mutnina u korteksu - c. myotonica – mutnine u kori subkapsularno u obliku rozete (šarene točkaste); 30 -50 godina ţivota - c . tetanica – točkaste sive mutnine sprijeda subkapsularno - c. syndermatotica – štitasta bjelkasta mutnina uz zadebljalo izbočenje prednje lećne kapsule 5) KATARAKTA S DRUGIM OČNIM BOLESTIMA - c. complicata - iridociklitis, heterokromija šarenice, pigmentna retnopatija, vaskulitis ret ine - ljuskasto zamućenje smješteno aksijalno; izaziva snaţan rasap svjetla - c. steroidica – straţnje subkapsularno zamućenje leće 6) KATARAKTA UZROKOVANA OZLJEDAMA OKA - moţe nastati perforacijom ili kontuzijom leće; pri snaţnoj kontuziji nastane subkapsularno zamućenje
prednjeg korteksa leće poput rozete (kontuzijska rozeta) koje je stacionarno - elektromagnetsko oštećenje leće: nabiranje prednje kapsule leće
23
LIJEĈENJE KATARAKTE - kirurški ugradnjom umjetne leće a) intrakapsularna ekstrakcija katarakte: samo kod subluksirane i luksirane leće; kapsularna vrećica se ne otvara
b) ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte: reţe se kapsula i djelomično se odstrani c) ekstrakapsularna ultrazvučna emulzifikacija katarakte - komplikacije : intraoperacijski (krvarenje, prolaps staklovine u prednju sobicu ili izvan oka, luksacija dijelova katarakte us taklovinu, nagli porast tlaka u oku) ili poslijeoperacijski (porast očnog tlaka, hifema, hemooftalmus, infekcija, ablacija retine) SEKUNDARNA KATARAKTA - straţnja lećna kapsula preostala nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte moţe se postupnoo zamutiti - javlja se u oko 30% bolesnika unutar 5 godina od operacije
24
GLAUKOM - bolest vidnog ţivca s karakterističnim progresivnim strukturalnim promjenama koje rezultiraju propadanjem vidnog polja i gubitkom vidne funkcije - podjela prema : a) mehaničkom principu : glaukom zatvorenog i otvorenog kuta b) dobi bolesnika: dječji (kongenitalni, infantilni, juvenilni) i odrasli c) očnom tlaku: glaukom niskog,normalnog ili visokog tlaka(normalan 11-21 mmHg;najčešće 16mmHg) d) stadiju: početni, razvijeni, uznapredovali i terminalni e) primarni ili sekundarni glaukom - nastanak oĉne vodice: arteriole cilijarnog tijela aktivnim transportom stvaraju glavninu očne vodice; manji dio nastaje ultrafiltracijom međustanične tekućine zbog gradijenta tlaka izmeĎu arteriola cilijarnog tijela i
straţnje očne sobice; očna vodica prelazi u prednju očnu sobicu gdje u kutu nailazi na trabekularnu mreţu koja ju vodi u Schlemmov kanal, te vodenim venama završi u sistemskoj cirkulaciji - otpor otjecanju sobne vodice moţe biti na razini: zjenice, trabekularne mreţe te poslijetrabekularno - razvojne anomalije povezane s glaukomom: poremećaj diferencijacije trabekularnog sustava, poremećaj emrionalnog razvoja prednje sobice i drenaţnog sistema (aniridija, Peters sy., Axenfeldov sy.), poremećaj razvoja leće i zonularnog aparata (homocistinurija, Marfan sy.) - Baltimorska studija: 50-70% glaukomskih blesnika ima povišen okularni tlak; normalan okularni tlak ima 25-50% glaukomskih bolesnika! - opseg glaukomske atrofije ovisi o : defektu vidnog polja i oštećenju koje je nastalo na glavi vidnog ţivca Pretrage kod glaukoma: 1. pregled na procijepnoj svjetiljci : pregled zjeničnih reakcija, procjena dubine prednje očne sobice 2. tonometrija : - indentacijska tonometrija: metoda nije pouzdana - aplanacijska tonometrija, Goldman : sila primjenjena izvana koja je potrebna da izravna 2 3,06 mm centralne roţnice (kad se formira sinusoida se očita vrijendost očnog tlaka);
zlatni je standard za mjerenje očnog tlaka - nekontaktni zračni tonometar: mjeri očni tlak zračnim mlazom koji utiskuje centralni dio roţnice - palpacijski : za pribliţnu vrijendost očnog tlaka 3. gonioskopija : o kojem se obliku glaukoma radi; cilj je odrediti tipografiju kuta prednje očne sobice; - Schafferov sustav: dubina kuta se odreĎuje geometrijskim kutem izmeĎu straţnje plohe roţnice i prednje plohe šarenice a) zatvoren kut: goniokopski se ne vide strukture u kutu, stupanj otvorenosti 0 b) uski kut: stupanj otvorenosti 1 i 2 (0 -10° i 10 -20°) c) srednje otvoren kut: stupanj otvorenosti 3 (30°)
d) široko otvoren kut: stupanj otvorenosti 4 (40°)
glaukom otvorenog kuta
4. pregled papile vidnog živca (oftalmoskopom ili prizmama): - normalna PNO: ruţičasta, blijedo udubljenje u sredini(ekskavacija) - glaukom: povećanje ekskavacije u vertikalnom smjeru; omjer ekskavacije prema promjeru
optičkog diska iznad 0,6 (C/D 0,6); lučni skotomi u vidnom polju; napredovanjem glaukoma ţile potisnute nazalno, ekskavacija dublja, PNO bljeĎi, vidljiva lamina cribrosa 5. funkcionalne pretrage: indirekti pokazatelj bolesti i progresije bolesti; testiranje vidnog polja(perimetrija); - defekt ţivčanih vlakana u glaukomu ima tendenciju širenja do granice horizontalne linije u
nazalnom dijelu vidnog polja; većina defekta u Bjerrumovom području (lučni oblik) 6. strukturalne pretrage: OCT, HRT i laserski polarimetar 25
PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG KUTA - multifaktoriska optička neuropatija s karakterističnim gubitkom optičkih ţivčanih vlakana - kronična, bilateralna, često asimetrična bolest - najčeši je oblik glaukoma; zahvaća bolesnika preko 40. godina ţivota - tijek bolesti je polagan, postupan gubitak vida, centralna vidna oštrina nestae posljednja - čimbenici rizika: povišen očni tlak, dob, etničko podrijetlo, genetska podloga (2 -4% glaukomskih bolesnika) 1. pseudoeksfolijacijski glaukom : 25% svih glaukoma otvorenog kuta - proizvodnja i prekomjerno nakupljanje pseudoeksfolijacijskog materijala (fibrilani ekstracelularni
materijal); nastane povećan otpor otjecanju očne vodice zbog blokade trabekularne mreţe - prevalencija raste s dobi - agresivniji klinički tijek, lošija prognoza 2. pigmentni glaukom - predispozicije: mlaĎa dob, srednja kratkovidnost, muški spol, bijela rasa - nastane zbog trljanja šarenice o lećne zonule i oslobaĎanja pigme nta, pigment se nakuplja u prednjoj
očnoj sobici te dovodi do opstrukcije trabekularne mreţe - gonioskopski: pigmentiran kut očne sobice, šarenica ima radijalno smještene defekte 3. kortikosteroidni glaukom - lokalna primjena kortikosteroidnih kapljica duţe od 3 tjedna - nakupljanje glukozaminoglikana u trabekularnoj mreţi
SEKUNDARNI GLAUKOM OTVORENOG KUTA 1. neovaskularni glaukom - nastaje kad je kut očne sobice prekriven membranom sastavljenom od krvnih ţila i vezivnog tkiva - uzrokuju ga stanja povišenih vrijednosti VEGF -a, npr. DM, okluzija centralne mreţničke vene,ishemički sindrom oka - Th: laserska fotokoagulcija retine i lokalna antiglaukomska terapija; kirurški
2. uveitiĉni glaukom - upalne stanice pri uveitisu opstruiraju odvodni sistem očne vodice, a medijatori upale još dodatno
oštete trabekularnu mreţu - dolazi do razvoja priraslica u području puplarnog otvora i u kutu očne sobice 3. traumatski glaukom - puknuće sfinktera šarenice, odvajanja korijena šarenice, o dvajanje trabekuluma, rascjep trabekuluma,
odvajanje cilijarnog tijela od bjeloočnice, ozljede zonula, ozljede mreţnice, krvarenje u staklovinu i očnu sobicu 4. afakiĉni i pseudofakiĉni glaukom - često nastane nakon operacija katarakte (zaostale lećne mase , viskoelastik i upalne stanice dovode do opstrukcije na razini trabekularne mreţe) 5. glaukom uzrokovan povišenim tlakom u episkleralnim venama - normalni tlak u episkleralnim venama je 9 – 10 mmHg - orbtna kongestija kod tireoidne orbitopatije, tromboza orbitnih vena ili kavernoznog sinusa, opstrukcija jugularne vene, retrobulbarni tumori
26
PRIMARNI GLAUKOM ZATVORENOG KUTA - skupina poremećaja koje karakterizira naslanjanje šarenice na trabekularni sustav → ometanje otjecanja
očne vodice, progresivna trabekularna disfunkcija, stvaranje priraslica, povišenje očnog tlaka - klinički dva oblika: a) akutni : kut prednje očne sobice privremeno se zatvori b) kronični : trajno zatvoren kut u cijelom opsegu ili samo jedan dio (priraslice) - najčešći mehanizam : relativni pupilarni blok (postoji relativni otpor protjecanju očne vodice izmeĎu
šarenice i leće → povećan je tlak u straţnjoj očnoj sobici što pritišće periferiju šarenice i gura ju prema trabekularnoj mreţi); tipično nastaje u hiperopnim očnim jabučicama s manjom aksijalnom duţinom, plićom prednjom sobicom, manjim polumjerom zakrivljenosti leće i prednje postavljenom lećom; većinom je pupilarni blok posljedica uskog prednjeg segmenta oka i povećanog volumena leće zbog dobi ; moţe nastati i zbog širenja zjenice AKUTNI GLAUKOM ZATVORENOG KUTA - HITNO STANJE! - uzrokovan naslanjanjem šarenice na trabekularni sustav u cijelom opsegu kuta prednje očne sobice; dolazi do naglog i ekscesivnog povećanja očnog tlaka (50-80mmHg) - simptomi: zamagljen vid, haloi oko izvora svjetla, bolnost očne jabučice, glavobolja na strani oka,
mučnina, povraćanje - znakovi: smanjena vidna oštrina, edem roţnice, srednje proširen a zjenica bez reakcija, cilijarna injekcija, bradikardija, aritmije - gonioskopski: zatvoren kut u 360°, na fundusu kongestija vena i hemoragije SEKUNDARNI GLAUKOM ZATVORENOG KUTA - mehanizmom pupilarng bloka kod mrene, traumatske dislokacije leće, straţnje sinehije, mikrosferofakije, protruzije silikonskog ulja nakon vitrektomije
DJEĈJI GLAUKOM - rijetko, 1:10 000 poroda - novoroĎenčad i mala djeca; - nastaje zbog nedovoljno diferenciranih struktura oka (trabekulum, šarenica, roţnica) - oko djece je elastično te se povećava promjer roţnice u kojoj doĎe d o rupture Descemetove membrane, edema roţnice te povećanja cijele očne jabučice ( buphthalmos – volovsko oko) - simptomi: fotofobija, epifora, spazam vjeĎa, trljanje očne jabučice - moţe biti udruţen s kongenitalnim anomlijama: aniridija, neurofibromatoza, Marfanov sy., homocistinurija,..
LIJEĈENJE GLAUKOMA - cilj: sačuvati vidnu funkciju - mogućnosti: sniţavanje očnog tlaka, poboljšanje prokrvljenosti vidnog ţivca i neuroprotekcija 1. MEDIKAMENTI - analozi prostaglandina i prostamidi – povećajenje uveoskleralnog otjecanja očne vodice - adrenergični agonisti – smanjuju proizvodnju i povećavaju otjecanje očne vodice - adrenergični antagonisti – smanjuju proizvodnju očne vodice; KI: astma, KOPB, srčani blok - inhibitori karboanhidraze – smanjuju prozvodnju očne vodice; KI: disbalans elektrolita - parasimpatomimetici – povećavaju otjecanje očne vodice; nuspojave: crijenvi grčevi, bronhospazam, mioza, pseudomiopija, cilijarni spazam, cista šarenice, mrena - osmotici – snaţno i brzo smanjenje očnog tlaka - kombinacije lijekova 27
2. LASERSKI - laserska iridotomija : kod klinički relevantnog pupilarnog bloka - laserska trabekuloplastika : kod glaukoma otvorenog kuta; komplikacije: povišenje očnog tlaka - laserska iridoplastika - ciklodestrukcijski zahvati
3. KIRURŠKI - trabekulektomija : najčešće se primjenjuje, stvara se komunikacija izmeĎu straţnje o.s., prednje o. sobice i subkonjuktivalnog prostora; omogući se trajna odvodnja očne vodice u subkonjuktivalni prostor preko filtracijskog mjehurića; komplikacije: oţiljak na mjestu filtracijskom mjehurića, katarakta, endoftalmitis - neperforacijski kirurški zahvati u glaukomu (duboka sklerektomija, viskokanalostomija) : kirurški se odstrani dio limbalnog tkiva do trabekuluma - drenaţni implanti : smještaju se u trabekularni otvor ; neki imaju vallvule
28
BOLESTI SREDNJE OĈNE OVOJNICE - vaskulariziran i pigmentiran dio oka - sastoji se od: a) šarenice (iris) : mezodermalnog i ektodermalnog porijekla; ima 4 sloja: endotel (kripte šarenice), stromu (glavnina šarenice; vezivo + pigmentne stanice + fibroblasti), mišićni sloj i pigmentni sloj (dva sloja epitelnih stanica s pigmnetom) b) zrakastog tijela (corpus ciliare) : nalazi se izmeĎu šarenice i mreţnice; od mreţnice ga dijeli ora
serrata; s vanjske strane priljubljen je uz bjeloočnicu; 2 dijela: prednji ( pars plicata; sadrţi cilijarne nastavke koji luče očnu vodicu) i stražnji dio ( pars plana); cilijarni mišić (parasimpatikus) c) ţilnice (chorioidea) : smještena izmeĎu vanjske i unutarnje očne ovojnice; vanjska strana neravna i puna ţila i ţivaca, a unutarnja strana je gla tka; ima 4 sloja: lamina suprachoroidea (elastin i pigmentne stanice), lamina vasculosa (vrtloţne vene), lamina choriocapilaris (prehranjuje pigmentni sloj i sloj fotoreceptora mreţnice; najgušći je u području ţute pjege) i lamina basalis (podloga za mreţicu) UPALE SREDNJE OĈNE OVOJNICE (UVEITISI) - prema trajanju upale: a) akutni uveitis : nagla pojava simptoma koja traje do 8 tjedana b) kronični uveitis : traje dulje od 3 mjeseca sa egzacerbacijama; moţe biti i asimp tomatski - prema uzroku upalnog procesa: a) infekcijske b) neifekcijske
c) masquerade sy. : bolesti koje oponašaju uveitis - prema PHDu: granulomski i negranulomski PREDNJI UVEITIS - upalom zahvaćena šarenica i/ili cilijarno tijelo ; iridocyclitis (kad su zahvaćena oba dijela istodobno) - upalna eksudacija najizraţenija je u prednjoj očnoj sobici ; kod iridocyclitisa upalne promjene prisutne i u prednjem dijelu staklovine - etiologija: autoimuno; 9% povezano s HLA B27; TBC, lues, herpes simplex, herpes zoster - simptomi: bol u oku (zbog spazma cilijarnog mišića i zjeničnog sfinktera), crvenilo oka, fotofobija, epifora,
smanjenje oštrine vida - znakovi: injekcija oka (cirkumkornealnog cilijarnog tipa), precipitati na endot elu rožnice (poremećaj
hematookularne barijere; svjeţi su ovalni i bijeli, a stari pigmentirani), stanice u očnoj vodici (Tyndallov fenomen), hypopion (taloţenje upalnog materijala u prednjoj očnoj sobici), ” flare” (f ibrin iz seruma ušao u očnu vodicu), hiperemija šarenice, čvorići na šarenici (kod granulomskih upala), prednje priraslice (sraštena šarenica s roţnicom u iridokornealnom kutu), stražnje sinehije (priraslice izmeĎu straţnje plohe šarenice i prednje plohe leće), seclusio pupillae (priraslice obuhvatile cijeli zjenični rub) INTERMEDIJARNI UVEITIS - upalom zahvaćen pars plana cilijarnog tijela, staklovina i periferija mreţnice - upalna eksudacija u staklovinu i vaskulitis periferne mreţnice - etiologija : nerazjašnjena (sarkoidoza, virusi, borelioza, multipla skleroza) - simptomi: leteće mutnine, pad vidne oštrine - znakovi: celularna infiltrcija staklovine (vitritis), ”snowballs” (agregati upalnih stanica), ”snowbanking” (periferne naslage fibrina), periflembitis terminalnih venula mreţnice - komplikacije: nakupljanje tekućine u ţutoj pjegi = cistoidni makulanri edem; sekundarna katarakta, ablacija retine 29
STRAŢNJI UVEITIS - upalom zahvaćena ţilnica (chorioiditis) - upala lako prelazi na mreţnicu → chorioretinitis (moguće trajno oštećenje mreţnice) - etiologija: najčešće infektivne (Toxoplasma, Toxocara, TBC, lues, borelioza, HSV, VZV, CMV, Candida); ostalo neinfekcijski (sarkoidoza, Behcetova bolest, SLE), autoimuni - upala moţe biti: fokalna, multifokalna i difuzna - simptomi: leteće mutnine (karakteristično za periferna ţarišta), pad vidne oštrine (zahvaćena foveola i papilomakularni snop) - znakovi: upalne promjene u staklovini, ”flare”, opaciteti, straţnje odljepljenje staklovine, ţutosiva upalna
ţarišta ispod mreţnice (jasno ograničena s atrofijom i hiperplazijom pigmenta), retinitis i vaskulitis mreţnice UVEITISI UDRUŢENI S ARTRITISOM a) HLA B27 vezani uveitis: mlaĎa ţivotna dob, negranulomski iridociklitis, obično unilateralno, često se naĎe hypopion i prednji uveitis ; uz ankilozantni spondilitis, Reiter ov sy., psorijatični artritis i upalne bolesti crijeva b) prednji uveitis kod kroničnog juvenilnog artritisa: djeca do 16.godine; pozitivan ANA i HLA DR5;
negranulomski prednji uveitis, kroničan, 70% bilateralan i asimpt omatski; 25-30% oboljelih upala je s komplikacijama (trakasta keratopatija, katarakta, sekundarni glaukom) UVEITIS KOD SUSTAVNIH NEINFEKCIJSKIH BOLESTI a) uveitis kod sarkoidoze: prednji uveitis, intermedijarni uveitis s retinskim periflembitisom (izgled voštane
svijeće), granulom ţilnice; ostalo : suhi keratokonjuktivitis, edem i granulom vidnog ţivca b) uveitis kod Behcetove bolesti: mlaĎi muškarci, HLA B51; u 70% oboljelih ima prednji uveitis, vitritis ili retinitis
UVEITIS U SUSTAVNIM KRONIĈNIM INFEKCIJAMA a) TBC uveitis: prednji uveitis, granulom ţilnice i okluzivni retinitis b) luetični uveitis: iridocyclitis, chorioiditis c) Toxoplasma uveitis: najčešći uzrok infekcijskih chorioretinitisa d) Toxocara uveitis e) virusni uveitis: 40% osoba s oftalmičkim herpes zosterom razvije p rednji uveitis; akutna retinska nekroza f) AIDS AUTOIMUNI UVEITIS a) lećom inducirani uveitis : nakon ekstrakapsularne operacije katarakte, operacije glaukoma ili penetrantne ozljede oka; negranulomski ili granulomski; nastane kao autoimuna reakcija; Th: ekstrakcija zaostalih lećnih masa i protuupalna terapija b) simpatička oftalmija: pojava uveitisa na zdravom oku nakon prethodno ozlijeĎenog ili operiranog drugog oka; javlja se 2 tj – nekoliko godina nakon ozljede/operacije; javlja se u početku kao prednji uveitis,
zatim kao bilateralni granulomski panuveitis, a kasnije kao straţnji multifokalni horioiditis s eksudacijskom ablacijom retine; Th: kortikosteroidi i imunosupresija c) serpinginozni horioiditis: kronična progreivna bilateralna bolest; srednja ţivotna dob; loša prognoza;
počinje peripapilarno, pa se širi prema okolini, zahvati makulu (zahvaća horiokapilarni sloj i pigmentni epitel); simptomi: gubitak vidne funkcije
BOLESTI KOJE OPONAŠAJU UVEITIS (masquerade sy.) - nisu upalne etiologije; tu spadaju neoplastični procesi - intraokularni limfom : kronični vitritis sa celularnom infiltracijom staklovine, ţilnice ili prednje uveje; znakovi: stanice u prednjoj očnoj sobici, hypopion, infiltracija retine, eksudacijska ablacija retine, retinske hemoragije s bijelim središtem („Rothove pjege”) - najčešći intraokularni tumor u dječjoj dobi je retinoblastom (kad raste endofitično oponaša uveitis) 30
TUMORI SREDNJE OĈNE OVOJNICE 1) BENIGNI - nevusi šarenice : pigmentirane, ravne ili blago uzdignute lezije, najčešće u površinskim slojevima,
nemaju vlastitu vaskularizaciju, ne dovode do poremećaja arhitekture šarenice - ciste šarenice : rjeĎe, primarne (oponašaju tumore) ili sekundarne (posljedica traume ili operacije) - nevusi ţilnice : kod 1-2% ljudi, uglavnom asimptomatski; ravne ili blago uzdignute lezije sive boje s druzama; potrebna kontrola kod nevusa većih od 5mm promjera i debljine veće od 2mm; znak maligne malformacije – promjena oblika, znakovi rasta, pojava lipofuscina (narančasti pigment) - hemangiomi ţilnice : difuzni oblik (kod osoba s Sturge-Weberovim sy.; javlja se na istoj strani kao i hemangiom na licu) i ograničeni oblik (subretinska narančasto -crvena masa najčešće smještena na straţnjem polu oka, ponekad uz seroznu ablaciju retine; sličan amelanotičnom melanomu); liječi se ako ometa vidnu funkciju (fotokoagulacijom, termoterapijom, brahiterapijom) - osteom ţilnice : benigna intraokularna osifikacija; javlja se kod mlaĎih ţena; najčešće se nalazi na straţnjem polu oka kao difuzna jasno ograničena ţuta lezija; ugroţava vidnu funkciju 2) MALIGNI - melanom šarenice : spororastući, niţeg maligniteta, debljine veće od 1mm; ima vlastitu
vaskularizaciju; narušava arhitekturu šarenice i dovodi do distorzije zjenice - melanom cilijarnog tijela : vanjski znak je dilatirana episkleralna ţila - “sentinel ţila”; moţe dovesti do poremećaja refrakcije; širi se na okolne strukture s mogućom eksudacijskom ablacijom retine; Th: brahiterapija, kirurška ekscizija, enukleacija - melanom ţilnice : najčešći je primarni intraokularni tumor; češće se javlja kod svjetloputih osoba; lošija prognoza: tumor sastavljen od većeg broja epiteloidnih stanica, veći tumor, tumor koji je probio bjeloočnicu, tumor smješten ispred ekvatora; metastazira hematogeno, prve metastaz e u jetri; prezentira se kao subretinska tamnosmeĎa masa s narančastim pigmentom (lipofuscin), često praćen eksudacijskom ablacijom retine, moţe rasti kao gljiva ako probije Bruchovu membranu;: smanjenje vidne oštrine, ispadi u vidnom polju; Dg: treba napraviti morfološku i citogenetsku
analizu
(monosomija
kromosoma
3);
Th:
brahiterapija,
termoterapija,
fotokoagulacija; vanjsko zračenje, resekcija, enukleacija, egzenteracija orbite, palijativno kemoterapijom i zračenjem METASTATSKI TUMORI SREDNJE OĈNE OVOJNICE - češći su nego primarni; bilateralni i multicentrični; ţutobijele subretinske mase, najčešće na straţnjem polu, ponekad uz eksudativnu ablaci ju retne; kod ţena metastazira iz dojke, a kod oba spola iz pluća
PRIROĐENE ANOMALIJE I DEGENERATIVNE BOLESTI SREDNJE OĈNE OVOJNICE 1) coloboma iridis congenitum: prenosi se AD; najčešće obostrano; zahvaća donji dio šarenice; često udruţen s kolobomom drugih dijelova oka; često dolazi uz kratkovidnost 2) aniridia congenita: prenosi se AD; djelomični nedostatak šarenice; često dolazi uz kratkovidnost, fotofobiju, a moţe se razviti glaukom, aplazija makule, dislokacija leće, katarakta; značajna kad je povezana s Wilmsovim tumorom; Th: kontaktne leće koje imitiraju zjenični otvor 3) albinismus: nedostatak enzima tirozinaze, okulokutani oblik (tirozinaza negativni oblik) → fotofobija, kratkovidnost i nistagmus; tirozinaza pozitivni oblik → boja šarenice varira, smanjena vidna oštrina 4) chorioideremia: progresivna atrofija ţilnice; prenosi se spolno vezano; simptomi: noćna sljepoća, smanjenje oštrine vida; bolest počinje na straţnjem polu fundusa i širi se na periferiju, karakteriziran s difuznom atrofijom pigmentnog epitela i horiokapilitisom 5) atrophia gyrata: povišena razina ornitina u plazmi, očnoj vodici i likvoru; zone atrofije m reţnice i ţilnice
koje se šire s periferije prema straţnjem polu; simptomi: kratkovidnost i suţenje vidnog polja 6) atrophia chorioretinae circumcapillaris et centralis myopica: progresivna atrofija u straţnjem polu uz udubljenja bjeloočnice (“stafilom”); simptomi: kratkovidnost, krvarenja, Fuchsove mrlje,neovaskularizacija 31
MREŢNICA I STAKLOVINA - unutarnja očna ovojnica - prva točka vidnog puta - sastoji se od: pars optica retinae (vidni dio), pars ciliaris retinae (cilijarni dio) i pars iridica retinae (šarenični
dio); cilijarni i šarenični dio mreţnice su slijepi dijelovi - ima 10 slojeva: 1) unutarnja granična membrana 2) sloj ţivčanih niti 3) sloj gangijskih stanica (treći neuron) 4) unutarnji mreţasti sloj 5) unutarnji zrnati sloj (bipolarne stanice, drugi neuron)
6) vanjski mreţasti sloj 7) vanjski zrnati sloj (sadrţi stanične jezgre štapića i čunjića; prvi neuron) 8) vanjska granična membrana 9) sloj štapića i čunjića 10) mreţnični pigmentni epitel - Bruchova membrana: bazalna membrana ţilnice; odjeljuje mreţnicu i ţilnicu - glava vidnog ţivca: nalazi se 4 mm medijalno od straţnjeg očnog pola; promjera 1,5 mm - ţuta pjega: nalazi se 3-4mm temporalno od glave vidnog ţivca promjera 2mm; sadrţi ţuti pigment, ksantofil; u centru ţute pjege je udubljenje- fovea centralis, mjesto na joštrijeg vida koje sadrţi samo čunjiće, svaki čunjić ima vlastitu neuralnu opskrbu (još se naziva i makula) - mreţnica ima dvostruku opskrbu krvlju (vanjske slojeve hrani ţilnica, a unutarnje centralna retinska arterija); vrlo je osjetljiva na hipoksiju! VASKULARNE BOLESTI MREŢNICE
1) DIJABETIĈKA RETINOPATIJA - vodeći je uzrok sljepoće u svijetu za dob 20 -65 godina - razvije je kod 80% dijabetičara koji boluju od ŠB dulje od 20 godina; češća je kod ŠB1 (40%) - najvaţniji rizični čimbenik je trajanje ŠB, slaba kontrola ŠB, debljina i arterijska hipertenzija - dolazi do zadebljanja bazalnih membrana krvnih ţila (mikrongiopatija) te gubitka pericita i vaskularnih endotelnih stanica; dolazi do neovaskularizacije - MAKULARNI EDEM: najčešći uzrok slabljenja vida kod dijabetičara, nastaje zbog povećane kapilarne popustljivosti a) neproliferativna dijabetička retinopatija - na fundusu oftalmoskopski vidljive : mikroaneurizme(IRMA), točkasta i mrljasta krvarenja, eksudati, edem - blaga/ srednja/ teška - vidna funkcija očuvana sve dok se ne pojavi makularni edem b) prolif erativna dijabetička retinopatija - neliječena neproliferacijska prelazi u proliferacijsku u 15% slučajeva - nalaze se fibrovaskularne proliferacijske promjene koje se šire sa glave vidnog ţivca prema
staklovini; kada doĎu do stalovine uzrokuju trakcisjku ablaciju mreţnice i vitrealna krvarenja iz novostvorenih ţila - u terminalnoj fazi: rubeosis iridis (neovaskularizacija šarenice) → vrlo loš znak; nastanak neovaskularnog glaukoma - Dg: oftalmoskopija, fluorescentna angiografija, OCT i UZV - Th: regulacija dijabetesa, laserska fotokoagulacija (nastaje horioretinska atrofija, mreţnička cirkulacija
se usmjerava u područje makule);pars plana vitrektomija, intravitrealne injekcije antiVEGF 32
2) OKLUZIJA MREŢNIĈKIH VENA - češće se javlja kod bolesnika s dijabeteom i arterijskom hipertenzijom - dolazi do lokalne tromboze vene na mjestu gdje sklerotična arterija pritišće na venu - dva oblika: ishemički i neishemički - simptomi: nagli gubitaka vida na zahvaćenom oku - Dg: oftalmoskopija (točkasta i mrljasta krvarenja u sva 4 kvadranta ako je glavna vena trombozirana;
cotton wool, retinski edem i edem optičkog diska; kod kronične okluzije vene naĎu se lipoidni depoziti) - Th: laserska fotokoagulacija, intravitrealne injekcije antiVEGF ili kortikosteroidi; pars plana vitrektomija
ako je došlo do krvarenja - prognoza oporavka vida je slaba; 90% bolesnika ima zaostalo teško oštećenje vida 3) OKLUZIJA RETINSKE ARTERIJE - najčešće okluzija arterije u lamini kribrozi trombom (najčešće od kalcija, kolesterolai trombocita) - simptomi: trenutni gubitak vida (ako je zahvaćena glavna grana); bolesnici s cilioretinskom arterijom imaju manji opseg defekta vida nakon okluzije te arterije - u kroničnom stadiju dolazi do artrofije vidnog ţivca - Dg: oftalmoskopija (sivobijela retina – zbog jakog edema u području ţivčanih niti; samo područje ţute
pjege, koje nema ţivčanih niti, ima crvenu boju = „cherry red spot”) - Th: okularna masaţa, sniţavanje očnog tlaka i paracenteza - prognoza oporavka vida je loša 4) HIPERTENZIVNA RETINOPATIJA I ATEROSKLEROTSKE PROMJENE - nekoliko stadija hipertenzivne promjena (Keith-Wagener-Barkerova klasifikacija):
1. suţene tortuotične arteriole 2. teška konstrikcija krvnih ţila i Gunnov znak (stup krvi u venama je suţen pritiskom sklerotične arterije na mjestu arteriovenskog kriţanja) 3. retinska krvarenja (tvrdi i meki eksudati, retinski edem)
4. edem papile vidnog ţivca - arteriosklerotske vaskularne promjene najbolje opisuje Scheieova klasifikacija: 1. proširenje refleksa stijenke arteriole
2. promjene na mjestu arteriovenskog kriţanja 3. arterijski refleks boje bakra 4. arterijski refleks boje srebra - Dg: oftalmoskopski (krvaranja, meki eksudati, retinski edem i edem optičkog diska) 5) COATSOVA BOLEST - kongenitalna retinska teleangiektazija s vaskularnim anomalijama - najčešće se javlja unilateralno - u 90% zahvaća dječake i mlade muškarce - simptomi: počinje nagl im gubitkom vida - Dg: oftalmoskopski (teleangiektazije, subretinski ibjeli eksudati, eksudacijska ablacija, krvarenja) - Th:laserska fotokoagulacija, krioterapija, pars plana vitrektomija - prognoza: 50% pacijenata oslijepi 6) PREMATURNA RETINOPATIJA - 5 stadija: 1. formiranje demarkacijske linije (granica vaskularizirane i nevaskularizirane retine) 2. formiranje grebena (izbočenje nastalo razvoje intraretinskog proliferacijskog tkiva) 3. formiranje greban s ekstraretinskom proliferacijom 4. subtotalna retinska ablacija (4a – trakcijska ablacija ne zahvaća makulu/ 4b – zahvaća makulu) 5. totalna retinska ablacija 33
- obliteracija krvnih ţila, proliferacijska neovaskularizacija, vitrealna krvarenja, retinolentikulerna fibroplazija krvnih ţila, trakcijska akblacija retine - potreban pregled rizične nedonoščadi svaka 4 tjedna - 1. i 2. stadij se u 85% povuče! - Th: u 3. stadiju → fotokoagulacija; 4a stadij → vitrektomija; 4b i 5. stadij vrlo loši rezultati liječenja ABLACIJA RETINE - odvajanje neurosenzorne retine od pigmentnog epitela - podjela: 1. regmatogena: uzrokovana je poderotinama ili rupom uzrokovane traumom/degeneracijama,
moţe nastati i kao komplikacija horioretinskog koloboma - najčešća vrsta ablacija; smatra se HITNIM STANJEM ako još nije odignuto makularno podr. - kod emetropa prevalencija 0,2%; kod visoke miopije 7% - bolest starije ţivotne skupine (6. i 7. desetljeće) - simptomi: bljeskovi i leteće mutnine pri pokretima oka, ispadi vidnog polja, pad centralnog vida - ako dugo traje → prelazi u stanje proliferacijske vitreoretinopatije - Dg: oftalmoskopski (siva valovita područja odignute mreţnice koji se pomiču s pokretima oka);
UZV (kod neprozirnih optičkih medija) - Th:→ pneumoretinopleksija: samo kod malih početnih ablacija u gornjim kvadrantima → klasična operacija ablacije retine: postavljanje silikonske trake oko ekvatora oka, zatim subretinska punkcija i unutarnja tamponada; nakon toga kriopeksija (transskleralno smrzavanje očnog tkiva da se stvore horioretinski oţiljci) i episkleralna silikonska plomba
→ pars plana vitrektomija: kod starih ablacija, ablacija s krvarenjem, ablacija s više ruptura, kod divovskih ruptura ili ruptura na straţnjem polu, kod pseudofakičnih ablacija 2. trakcijska: nastaje trakcijskim silama izmeĎu retine i staklovine - najčešće nastaje kod proliferacijske vitreoretinopatije, kao posljedica dugotrajnih ili neuspješno operiranih ablacija retine klasičnim načinom, kod proliferacijske dijabetičke retinoptije i nakon endoftalmitisa - Th: pars plana vitrektomija 3. eksudacijska: najčešće nakon upalnih stanja - nema ruptura! 4. solidna: uzrokovana tumorskim rastom u subretinskom prostoru PERIFERNE MREŢNIĈNE DEGENERACIJE - nepoznata etiologija - nalaze se na periferiji retine - postoje benigne (kaldrmaste ili pigmentne) i maligne (degeneracija u obliku puţevog traga ili mreţasta) - maligne mogu uzrokovati ablaciju retine - mreţasta ili lattice degeneracija se nalazi kod 8% ljudi, češće je k od miopa CENTRALNA SEROZNA HORIORETINOPATIJA - serozna ablacija mreţnice unutar arkada - nastaje zbog defekta retinskog pipgmentnog epitela - najčešće zahvaća muškarce (3. i 4. desetljeće); povezuje se sa stresom - simptomi: pad centralnog vida, centralni skotom, metamorfopsija, makropsija, mikropsija - Dg: oftalmoskopski, fluorescentna angiografija ( vidljiv defekt pgmentnog epitela) - bolest se spontano povuče u nekoliko tjedana; dobra prognoza 34
RETINOBLASTOM - najčešći je maligni tumor u djece; 1:14 000 ţivoroĎenih - uzrok nije poznat; rizičan čimbenik: visoka dob roditelja, pojava retinoblas toma u obitelji, genska mutacija na 13. kromosomu - razvija se iz primitivnih retinoblasta - unilateralno se javlja kod 67% bolesnika; bilateralno u 33% - u 3% spontano regredira; 95% djece preţivi - najčešće se dijagnosticira prije 3. godine ţ ivota - Dg: indirektna oftalmoskopija, MR - Th: enukleacija, kemoterapija, termoterapija, krioterapija, laserska fotokoagulacija, brahiterapija PIGMENTNA RETINOPATIJA - 1: 4000 osoba - nasljedna bolest; u 60% AD - dolazi do odlaganja pigmentnog depozita u obliku pauka, koji napreduju od periferije prema centru - simptomi: noćna sljepoća, tubularni vid, progresivan gubitak vidne oštrine, suţenje vidnog polja,
sljepoća - Dg: oftalmoskopski (pigmentne nakupine u obliku pauka i blijeda papila vidnog ţivca), ERG i EOG nisu normalni - Th: nema učinkovitog liječenja (vitamin A, genska terapija) EALESOVA BOLEST - idiopatski, obostrani, okluzivni perifern periflembitisi i neovaskularizacijja - najčešće se javlja u 3. -5. desetljeća - napredak bolesti dovodi do vitrealnih krvarenja, trakcijske ablacije retine, rubeoze irisa i neovaskularnog glaukoma - Th: pars plana vitrektomija, laserska fotokoagulacija (dobra prognoza nakon liječenja)
POREMEĆAJI MAKULE 1) CISTOIDNI MAKULARNI EDEM - akumulacija inraretinske tekućine u makuli sa sekundarnim formiranjem cističnih prostora - najčešće nakon operacija katarakte, kod vaskularnih bolesti retine, kod uveitisa, nakon epinefrina ili nikotinske kiseline - simptomi: jaki pad centralnog vida - Th: HITNO STANJE!; kortikosteroidi, laserska fotokoagulacija, pars plana vitrektomija, antiVEGF injekcije 2) SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA - vodeći je uzrok sljepoće u starijim dobnim skupinama (iznad 65 godina) - rizični čimbenici: izlaganje UV zrakama, pušenje, hipertenzija - dvije forme: a) suha forma (bez neovaskularizacije) – 92% senilnih makularnih degeneracija
b) vlaţna forma (s neovaskularizacijama, eksudacijama i krvarenjima, te fibrozom) - opasnija je vlaţna forma (8% se nilnih makularnih degeneracija); a odgovorna je za 86% oštećenja vida zbog ove bolesti - mogućnost pojave bolesti na drugom oku je oko 70% ako nema prisutnih rizičnih faktora i 87% ako su
prisutni rizični faktori - Dg: fluorescentna angiografija - Th: laserska fotokoagulacija, brahiterapija, kirurški, intravitrealno antiVEGF ili kortikosteroidi 35
3) MAKULARNE RUPE - javljaju se 2x češće kod ţena; najčešće u 7. i 8. desetljeću ţivota - prema Grassu, 4 stadija - nastaju zbog trakcija staklovine - Dif. dg: makularne pseudorupe - Dg: fluorescentna angiografija, OCT - Th: pars plana vitrektomija, uklanjanje unutarnje granične membrane mreţnice s unutarnjom
tamponadom (anatomski uspjeh → zatvaranje rupe; funkcionalni uspjeh → poboljša nje vida) - najbolje rezultate na terapiju daju rupe koje postoje manje od 6 mjeseci 4) EPIRETINSKE MEMBRANE I MACULAR PUCKER - još se naziva: celofanska makulopatija, preretinska makularna glioza - javljaju se u oba spola u dobi iznad 50 godina - simptomi: pad centralnog vida, metamorfopsije - prema Grassu 3 stadija - Dg: biomikroskop, fluorescentna angiografija, OCT - Th: pars plana vitrektomija s ljuštenjem membrana - oporavak vida u 75% bolesnika nakon zahvata 5) MAKULARNE DISTROFIJE a) Stargardtova bolest - progresivna makularna degeneracija - javlja se u 1. ili 2. desetljeću ţivota; prenosi se AR - simptomi: potupni gubitak vidne oštrine - Dg: oftalmoskopski (u početku gubitak foveolarnog refleks, kasnije ţute mrlje na nivou retinskog pigmentnog epitela) - nema mogućnosti liječenja b) Bestova bolest - pojava velike ţute lezije makule na nivou retinskog pigmentnog epitela - javlja se u ranom djetinjstvu; prenosi se AD - nema mogućnosti liječenja BOLESTI STAKLOVINE - staklasto tijelo: 98% voda + 2% kolagen i hijaluronska kiselina - Wiegerovim ligamentom spojena na straţnju kapsulu leće; Martegianijevim lijevkom za područje vidnog
ţivca, i bazom vitreusa za oru serratu Degenerativne promjene staklastog tijela 1) synchysis : likvefakcija staklovinee stvara šupljine ispunjene vodom u centralnim dijelovima staklovine; promjena je asimptomatska 2) ablacija straţnje staklovine : u 65% bolesnika izmeĎu 54. -65.godine; kompletna/djelomična; simptomi: bljeskovi pri pokretima oka zbog ablacije retine koja nastaje kod kompletne ablacije staklovine 3) Mb Benson (asteroidna hyaloza) : bijeli kalcificirani fosfolipidi; često bez simptoma 4) synchisis scintilans : pojava ţutobijelih kristala kolesterola u staklovini; najčešće nakon rekurentnih vitrealnih krvarenja i ozljeda 5) amyloidosis: amiloidni depoziti u staklovini; AD, bolest se javlja oko 20. godine ţivota Vitrealna krvarenja - nakon trauma, zbog neovaskularizacije, dolazak krvi u staklovinu iz drugih dijelova oka - moţe se spontano resorbirati (dugotrajan proces) - ako se ne resorbira unutar 2 mjeseca → potrebna pars plana vitrektomija 36
ZJENICE I ZJENIĈNE NENORMALNOSTI - zjeniĉni mišići: sphincter pupillae (III, parasimpatička vlakna) i dilatator pupillae (simpaticus); oba neuroektodermalnog porijekla - normalna zjenica: okrugla, regularna oblika, jednakih veličine; moţe postojati fiziološka anizokorija (fiz.
razlike u veličini zjenica); svaka je smještena ispod i nazalno u odnosu na centar roţnice - zjenice su suţene kod djece i u starijoj ţivotnoj dobi; maksimalna veličina u djetinjstvu i pubertetu Mioza postoji ako je promjer zjenice manji od 2mm - zjenica je nenormalna ako se ne proširi u mraku - najčešći uzrok : ukapavanje parasimpatomimetika (liječenje glaukoma) - ostalo: senilna mioza (refleksi očuvani), straţnje sinehije, kongenitalni nedostatak dilatatora pupile,
iritacija spojnice ili roţnice, 3. faza opće anestezije, koma Midrijaza postoji ako je promjer zjenice veći od 6mm - nakon lokalnog ubrizgavanja lijekova koji paraliziraju sfinkter zjenice, kod lezije prednjeg vidnog puta
prema genikularnom tielu (bilateralna sljepoća i zjenice se ne suzuju na stimulaciju), tijekom opće anestezije (u 1. i 2. fazi te u 4. fazi zbog hipoksije mozga), strah, bol, kod napadaja akutnog glaukoma(zbog hipoksije sfinktera) Aferentni pupilarni defekt (RAPD, relativni aferentni pupilarni defekt): - nastaje kod oštećenja prednjeg vidnog puta prije hijazme - treba ga dokazati kod optičkog neuritisa, cistoidnog makularnog edema i centralne serozne retinopatije
(prisutan je kod optičkog neuritisa , a kod ova druga dva stanja nije) - simptomi: smanjenje svjetlosne osjetljivosti na zahvaćenoj strani (zbog poremećaja provoĎenja!), zjenice su jednake veličine - znakovi: smanjena amplituda zjenične svjetlosne reakcije, produljeni period latencije i proširenje zjenice pri kontinuiranom osvjetljenju - Dg: naizmjenično osvjetljavanje očiju (na oku koje je zahvaćeno, zjenica se biti proširena, a druga će
otići u miozu) KONGENITALNE NENORMALNOSTI 1. aniridija : šarenica je rudimentara, oko je crno bez šarenice 2. kolobom irisa : nedostaje jedan ili više slojeva šarenice na lokaliziranom području; zjenica kruškolika;
šarenica obično pokazuje normalne reflekse 3. polycoria : stanje s multiplim zjenicama, svaka ima svoj sfinkter 4. pseudopolycoria: multiple zjenice, ali nemaju sfinkter 5. corectopia : izmještanje zjenice iz normalnog poloţaja ANIZOKORIJA - nejednaka veličina zjenica (normalna razlika u promjeru je ako je manja od 1 -2mm) - 20% mlaĎih od 17 godina moţe imati razliku u veličini zjenica 0,3 -0,4mm, ali su zjenični refleksi normalni - prevalencija anizokorije raste s dobi - uzrok je nepoznat; obiteljski - patološka anizokorija raste ili pada s promjenama osvjetljenosti - najčešće nastaje zbog nenormalnosti sašrenične muskulature zahvaćenog oka
37
POSTGANGLIJSKA DENERVACIJA (naĉešće zbog SY. ADIE) - dolazi do sektorne pareze sfinktera s dijelom šarenice koja se i dalje moţe kontrahirati (vide se veriformni pokreti) - znakovi : toniĉka reakcija (sporo suţavanje zjenice na svjetlost i blizinu s vrlo sporom dilatacijom), hiperosjetljivost na slaba kolinergična sredstva - drugi uzroci postgang. denervcije : oštećenje cilijarnog ţivca VZV, ozljeda orbite, tumori, laserska fotokoagulacija HORNEROV SY. - prekid simpatičke ţivčane mreţe prema zjeničnom dilatatoru od hipotalamusa do orbit e - najčešće uzrokovan prekidom cervikalnog simpatičkog debla ili prednjih korjenova spinalnih ţivaca - simptomi : mioza (bolje se zapaţa u mraku jer se drugo oko proširi) + ptoza + anhidroza PSEUDOHORNEROV SY. - uzroci: dehiscencija aponeuroze levator a vjeĎe, blefarohalaza i mijastenija gravis - simptomi: fiziološka anizokorija s ipsilateralnom disfunkcijom vjeĎa ARGYLL ROBERTSONOVA ZJENICA - bilateralna nesposobnost da se zjenica suzi na svjetlost, ali postoji suţavanje na konvergenciju - znakovi: miotičke i nejednake zjenice, nemogućnost širenja zjenica nakon ukapanog skopolamina - ako su svi znakovi prisutni → sifilični tabes dorsalis, lezije u pretektalnoj regiji - isto tako uzroci su tumori i krvarenja u pretektalnoj regiji (ali kod tih stanja nema mioze zjenica, postoji samo nesposobnost zjenica da reagiraju na svjetlost iako reagiraju na konvergenciju)
MEZENCEFALIĈNA ZJENICA - nastaje kod lezija pretektalnog područja koje prekidaju retinotektalna vlakna, ali je očuvan supranuklearni akomodacijski put - znakovi: midrijaza i disocijacija svjetlo-blizina - nalazi se kod Parinaudovog sy. OSTALI UZROCI NEJEDNAKIH ZJENICA - u komi : mioza uz očuvanje svjetlosnog refleksa kod pontine lezije - uzimanje pilokarpina ili morfija - lezije mezencefalona – midrijaza + gubitak svjetlosnih refleksa - koma nastala zbog hematoma u supratektonskom području : pritisnut III ţivac i nastane midrijaza - intrinzične lezije III ţivca - midrijaza
VIDI TBL. na str. 171
38
BOLESTI VIDNOG ŢIVCA - vidni ţivac čini 42% vlakna koja ulaze ili izlaze iz CNSa - vlakna koja prenose osjet vida idu prema lateralnom genikularnom tijelu, a vlakna koja prenose impulse za
zjenične reakcije idu prema pretektalnom području - iza lamine kribrose aksoni dobivaju mijelinsku ovojnicu - dijeli se na 4 segmenta: a) intraokularni : nemijelizirano; dijeli se na unutarnji retinski (sloj ţivčanih vlakna) , srednji horioidni i vanjski skleralni dio; retinski dio vidljiv je oftalmoskopski kao papila vidnog ţivca; ţivčana vlakna
ulaze u glavu vidnog ţivca, na razini ţilnice se okreću prema izlazu iz očne jabučice (potporna tkiva se zovu laminu chorioidalis), na razini bjeloočnice glavna p otpora je lamina cribrosa (6-10 tkivnih ploča koje obuhvaćaju skleralni kanal) b) intraorbitalni : od bjeloočnice do prednjeg dijela optičkog kanala; u obliku izduţenog slova S, duljine 20-30mm (omogućena je slobodna rotacija očne jabučice) c) intrakanalikularni d) intrakranijski KONGENITALNE ANOMALIJE 1. hipoplazija vidnog ţivca - najčešća je anomalija papile - često je udruţena s drugim anomalijama CNSa ( septooptička displazija – de Morsier sy. = hipoplaziaj
vidnog ţivca + odsutnost septum peluciduma + stanjenje co rpus callosuma) ili hormonalnim deficitom - simptomi : vidna oštrina moţe biti normalna, lokalizirani ispadi vidnog polja - Dg: oftalmoskopski (nenormalno mala papila vidnog ţivca, sive ili bijele boje, okruţena ţutim peripapilarnim pjegavim kolutom koji je ograničen prstenom („ dvostruki prsten”), veće krvne ţile su
tortuotične), MR 2. kolobom optičkog diska - defekt se moţe širiti prema dolje i zahvatiti ţilnicu i mreţnicu (u tom je slučaju česta i mikrooftalmija); često uz kolobom drugih dijelova oka - simptomi : vidna oštrina je poremećena - kod izoliranog koloboma optičkog diska moţe doći i do serozne ablacije retine - Dg: oftalmoskopski (uvećan optički disk jasnih granica s bijelom i zdjelastom ekskavacijom koja je decentrirana prema dolje; uz to se nalazi i stanjena donja neuroretnska rima) 3. pseudoedem papile i druze optičkog diska - uzroci: druze, hijaloidna trakcija optičkog diska, epipapilarno glijalno tkivo, mijelinizirana ţ.vlakna, skleralne infiltracije, vitreopapilarne trakcije, visoke hiperopije - druze: hijaloidna ili koloidna tjelešca optičkog diska; javljaju se kao okrugle nepravilne izrasline, 2 -3
veličine promjera krvnih ţila, koje se nalaze unutar ili oko optičkog diska (ako su smještene unutar diska stvaraju umjerenu elevaciju površine diska uz zamagljene rubove) - druze nalazimo i kod pacijenata s pigmentnom retinopatijom i sustavnim bolestima EDEM PAPILE - obostrano elevirani optički disk kao rezultat povišenog intrakranijalnog tlaka ( papilla stagnans) 1. rani edem papile (hiperemija papile,opacifikacija sloja ţiv. v lakna,odsutnost spontane venske pulzacije) 2. akutni ili potpuno razvijeni e.p. (znakovi ranog edema papile + krvarenja i eksudacije) 3. kronični e.p. (kapilarne teleangiektazije na papili, rijetko uz krvarenja i eksudate) - vidna oštrina je normalna kod akutnog; ako doĎe do edema makule → pada vidna oštrina 39
OPTIĈKA NEUROPATIJA - etiologija: hereditarna, inflamacijska, ishemička, demijelinizirajuća, kompreivna, toksična - klinička obiljeţja: 1. pad vidne oštrine 2. oštećenje kolornog vida (jedan od ranih znakova je smanjena osjetljivost na crvenu) 3. ispadi vidnog polja 4. ispilateralni RAPD 5. disocijacija svjetlo-blizina 6. edem papile vidnog ţivca ili atrofija papile (kod retrobulbarne opt. neuropatije papila je normalna)
OPTIĈKI NEURITIS - optička neuropatija idiopatske, inflamacijske, infekcijske ili demijelinizirajue etiologije - dva oblika: a) anteriorni ON (papillitis)
b) retrobulbarni ON (oftalmoskopski normalan izgled glave vidnog ţivca) - akutni / kronični / asimptomatski - bolesnici imaju izmeĎu 20 -50 godina; veća je učestalost ON kod ţena - dolazi do demijelinizacije s ranim aksonskim oštećenjem - postoji jaka asocijacija izmeĎu ON i multiple skleroze; ON moţe biti prvi simptom MS!! - simptomi: nagao gubitak vida tijekom nekoliko sati ili dana (opseg gubitka vida je raznolik), kod 90% bolesnika javljaju se bolovi u oku pri pokretima par dana prije napadaja (zbog upale ili edema ţ ovojnica vidnog ţivca), kolorni vid je oštećen, ispadi vidnog polja pris utni (cekalni ili cekocentralni skotom), RAPD gotovo uvijek postoji, 20-40% bolesnika ima oteklinu diska - Dg: klinički (anamneza, ispitivanje vidne oštrine, kolornog vida, reakcija zjenica na svjetlost), CT, MR (asocijacija s multiplom sklerozom) - Th: zlatni standard je kortikosteroidi (početno 10 mg/kg na dan), imunomodulacijski lijekovi (interferon) - lijekovi imaju ulogu u sniţavanju rizika pojavljivanja i teţine MS kod optičkog neuritisa
ISHEMIĈKA OPTIĈKA NEUROPATIJA - jedan od čestih uzroka sljepoće srednjim i starijim ţivotnim dobima - dolazi do infarkcije glave vidnog ţivca (poremećen aksoplazmatski tok na razini laminae cribrosae) - 6 kliničkih oblika: anteriorni (češći) : arteritički i nearteritički / posteriorni : arteritički, nearteritički i kirurški - kod anteriornog je prisutan edem papile
1. nearteritiĉka ish.o.n. (NION) - srednja i starija ţivotna dob (4 0-80 g.) - čimbenici rizika:art.hipo/hipertenzija,DM,ateroskleroza,hiperlipidemija,noćna arterijska hipotenzija - precipitirajući čimbenik napadaja: sniţavanje krvnog tlaka! - simptomi: iznenadni, bezbolan napadaj slabog, reverzibilnog unilateralnog oštećenja vida, odsutnost progresije oštećenja vida (kod manjeg postotka se vid nastavlja pogoršavati u daljnja 6 tjedna; najčeše krene nakon 48h) - znakovi : ispadi vidnog polja (centralni, cekocentralni, lučni, altitudinalni), prisutan RAPD, često prisutan edem papile - u 25-50% bolesnika incidencija napadaja drugog oka se pojavljuje unutar 5 godina - Dg: vid, vidno polje, zjenične reakcije, oftalmoskopski (mala papila s malom ekskavacijom („disk at risk”)), sedimentacija eritrocita - Dif.dg.: arteritis divovskih stanica - Th: kortikosteroidi sustavno, intravitrealno triamcinolon acetonid i bevacizumab
40
2. arteritiĉka ish.o.n. (AION) = arteritis divovskih stanica (GCA)/temporalni arteritis - inflamatorna vaskulopatija koja zahvaća srednje i velike arterije - stariji ljudi - kod svih s AION starijih od 50 godina treba sumnjati na temporalni arteritis - simptomi: glavobolja, osjetljivost skalpa, klaudikacija čeljusti, svjeţe i teško oštećenje vida (oštećenje vida je teţe nego kod NION, često je vidna oštrina slabija od registriranja pokreta
ruke, opseţniji ispadi vidnog polja nego kod NION, pogotovo česti su lučni defekti ) - ostalo: visoka sedimentacija eritrocita, abnormalan nalaz biopsije temporalne arterije, reumatska polimijalgija, dobar odgovor na steroidnu terapiju - Dg: oftalmoskopski (mliječni ili blijedi edem papile vidnog ţivca, ponekad se naĎe i hiperemija; papila moţe biti bilo kojeg oblika; „cotton wool” eksudati u peripapilarnom području, plamičasta krvarenja) - Dif. dg.: akutna optička neuropatija sekundarno na kroničnu zastojnu papilu, infiltrativna optička neuropatija, meningealna karcinomatoza - Th: u akutnoj fazi 1-2g metilprednizolona dnevno u infuziji do oporavka vida (cca.5 dana); nastavak
s farmakološkim dozama do 2 tjedna, tj. do normalizacije simptoma i sniţavanja SE; dalje kontinuirano liječenje niskim dozama metilprednizolona kroz 6 mjeseci
TOKSIĈNO I METABOLIĈNO OŠTEĆENJE VIDNOG ŢIVCA - metanol, kloramfenikol, toluen, olovo, streptomicin, izoniazid, kinin, talium, etambutol - simptomi: bezbolno, progresivno, bilateralno i simetrično zahvaćanje papilomakularnog snopića uz
centrocekalne skotome, oštećenje kolornog vida i slabljenje vidne oštrine - slabljenje vida je postupno, ponekad moţe biti i naglo - Dg: oftalmoskopski (bljedoća papile s temporalne strane)
HEREDITARNA OPTIĈKA NEUROPATIJA 1. izolirana hereditarna optiĉka neuropatija - najčešće autosomno dominantno nasljeĎivanje, rjeĎe autosomno recesivno
2. recesivna optiĉka atrofija - simptomi: teško i stabilno oštećenje centralne vidne oštrine, nistagmus, ahromatopsija - Dg: oftalmoskopski (bljedilo vidne papile), normalno kalibrirane retinske arteriole, normalan ERG - Dif.Dg.: Leberova amauroza
3. dominantna optiĉka atrofija - javlja se izmeĎu 4.-8. godine ţivota - simptomi: umjereno oštećenje vida koje sporo progredira, bez nistagmusa - Dg: cekocentralni skotomi, tritanoskopski kolorni defekt, oftalmoskopski (bljedoća papile) 4. Leberova hereditarna optiĉka neuropatija - 80-90% se javlja kod muškaraca u dobi oko 20 godina ; sumnja na mitohondrijsku bolest - zahvaća prvo jedno oko te nakon par tjedana/mjeseci zahvati drugo - simptomi: brzo i bezbolno oštećenje vida, vidna oštrina padne i rijetko se oporavlja - Dg: centralni ili cekocentralni skotomi
5. komplicirana hereitarna optiĉka neuropatija - kod Friedrichsove ataksije, Charcot-Marie-Tooth bolesti, kod metaboličkih bolesti,..
41
TRAUMATSKA OPTIĈKA NEUROPATIJA - zbog krvarenja u vidnom ţivcu ili ovojnici, laceracija ţivca ili ovojnice i kontuzijska nekroza ţivca - sekundarni mehanizmi ozljede : edem vidnog ţivca i nekroza/infarkcija kao rezultat vaskularne
opstrukcije, lokalne kompresije ţile ili cirkulacijskom poremećaja - potrebna evaluacija pupilarnog odgovora na osvjetljenje, vidnog polja (preteţno centralan skotom) - kod unilateralne afekcije prisutan ispad snopa ţivčanih vlakana; kod bilateralne suţenje vidnog polja s depresijom odozgo - Th: kod direktne ozljede (ne učiniti ništa/ učiniti kiruršku dekompresiju/ medikamentna dekompresija)
OŠTEĆENJE VIDA UZROKOVANO LEZIJAMA: 1. hijazme - 25% tumora mozga se pojavljuje u području hijazme (50% bolesnika javlja zamagljen vid) - ostali uzroci: trauma, aneurizme - simptomi: bezbolno oštećenje vida (primaran simptom), diplopija, glavobolja (frontalno), endokrina disfunkcija - znakovi: oštećenje vidnog polja, ”see -saw” nistagmus - apopleksično oštećenje vida ukazuje na brzu ekspaziju tumora zbog infarkcije ili krvarenja - Dg: perimetrija (najčešći su bitemporalni ispadi vidnog polja → 70%; zatim skotomi, homonimne hemianopsije) 2. vidnog trakta, radijacije ili vidnog korteksa - uzroci: vaskularne i neoplatične lezije, trauma - vidna oštrina rijetko poremećena; na papili vidnog ţivca nema promjena - Dg: perimetrija (kontralateralni potpuni homonimni hemianopski ispadi ili kvadrantni homonimni hemianopski ispadi)
ATROFIJA VIDNOG ŢIVCA - morfološka posljedica bilo koje bolesti koja oštećuje ganglijske stanice i aksone (gubitak aksona i mijelinskih ovojnica uz smanjenje dimenzija n. opticusa); gubitak nadoknaĎuju pijalne septe, tj. javlja se glioza s proliferacijom astrocita - uzroci: glaukom, inflamacija, ishemija, edem papile, toksična oštećenja, kompresija, trauma, hereditarne
atrofije, gliom vidnog ţivca - primarna (nema dokaza o prethodnom edemu papile; glaukom otvorenog kuta vodeći je uzrok ) / sekundarna (ako prethodno postoji patološki proces glave opticusa s edemom) - simptomi: oštećenje centralnog ili perifernog vida - ako se lezija nalazi na mreţnici → ascendirajuća optička atrofija ; ako se lezija nalazi unutra vlakna
vidnog ţivca iza lamine cribrose → descendirajuća optička atrofija - Dg: oftalmoskopski (nenormalnost boje i strukture papile, promjene na mreţničkim krvim ţilama i ovojni cama ţivčanih vlakna), ispadi ili oštećenje vidne funkcije (vidna oštrina i vidno polje)
42
TUMORI VIDNOG ŢIVCA
Primarni tumori vidnog ţivca (rijetki): 1. melanocitom papile vidnog ţivca - jako pigmentirani nevus, najčešće se javlja u donjem temporalnom dijelu papile, moţe prekriti cijelu površinu papile - niski maligni potencijal 2. gliom - juvenilni : javlja se u prvom desetljeću ţivota (astrocitni hamartom); kod 50% bolesnika zahvaćen
je orbitni dio ţivca i područje hijazme; 50% bolesnika ima neurofibromatozu - adultni : javlja se u srednjojodrasloj dobi; brzoprogresivni maligni astrocitomi (glioblastom); loša prognoza 3. meningeom - češće se javlja kod ţena - simptomi: ptoza, atrofija vidnog ţivca i oštećenje vida - neurofibromatoza kod 16% bolesnika Sekundarni tumori vidnog ţivca: retinoblastom i melanom ţilnice
43
STRABIZAM - jezgre u moţdanom deblu: u mezencefalonu (za vertikalne pokrete) i ponsu (za horizontalne pokrete) - viši kortikalni centri: nadziru brzinu kojom oči prate neki predmet u kretanju ( smooth pursuit ) i brze pokrete
koji su nuţni kod zauzimanja novog poloţaja za praćenje kretanja ( sakade)
POLOŢAJ OĈIJU Ortoforija : normalan poloţaj očiju kada su vidne linje paralelne i usmj erene ravno naprijed Heteroforija : nemanifestan otklon očiju od normale (koji naporom fuzije ostane latentan) - otkriva se cover-uncover testom - česta je pojava; prema nekima i do 80% populacije ima heteroforiju - razlikujemo heteroforije po smjeru otklona (ezoforija, egzoforija, hiper/hipoforija, cikloforija) - stanja koja iscrpljuju ili umaraju refleks fuzije dovode do heteroforije - binokularna vidna oštrina je slabija od monokularne - simptomi: glavobolja, dvoslike, mutan vid, brzo zamaranje; simptomi progrediraju starenjem - Th: prizma diptrije, ortoptičke vjeţbe
Heterotrofija (strabizam, škiljenje) : manifestan otklon očiju od paralelnog poloţaja; stanje kada obje vine linije nije moguće istovremeno usmjeriti prema točki fiksacije BINOKULARNI VID - vid se razvija do 8 godine ţivota - refleks fiksacije javlja se nekoliko dana nakon roĎenja - refleks fuzije i konvergencije javlja se oko 6. mjeseca ţivota - refleks akomodacije oko 2. godine ţivota - normalna retinokortikalna korespondencija se razvija do 4.godine ţivota - potpuni binokularni vid sa stereovidom postigne se od 6.-10. godine ţivota Prema Worthu, binokularan vid ima 3 razine: 1. simultana percepcija : sposobnost da oba oka istovremeno zapaţaju slike koje se razlikuju 2. fuzija : mentalni refleks koji omogućuje stapanje dviju slika s mreţnica oba oka u jedan vidni dojam 3. stereopsija : osjećaj prostranosti i dubine (moguć zbog razmaka izmeĎu očiju ) Normalna retinokortikalna korespondencija : foveja i dijelovi mreţnice j ednog oka korespondiraju s fovejom i
odgovarajućim dijelovima mreţnice drugog oka Prednosti binokularnog vida: - povećava se vidno polje - eliminira se slijepa pjega (slijepa pjega jednog oka pada na područje vida drugog oka) - omogućava binokularnu vidnu oštrinu koja je veća nego monokularna - stereovid omogućuje procjenu dubine
Korespodentne ili identiĉne toĉke mreţnice: one koje imaju zajednički vidni pravac i lokalizaciju u prostoru; pri gledanju s oba oka slika promatranog predmeta koja pada na koresp. tročke vidi se jednostruko Horopter : imaginaran kruţni prostor u kojem se nalazi predmet fiksacije, unutar kojeg sve točke stvaraju jednostruku sliku nna koresp. točkama obje mreţnice Disparatne ili nekorespodentne toĉke: sve ostale točke na mreţnici osim korespodentnih; slike točaka izvan horoptera padaju na ove točke ; mi ih vidimo dvostruko (fiziološke dvoslike) → omogućuju osjet dubine; ukrštene dvoslike daju osjet blizine; neukrštene dvoslike osjet udaljenog predmeta
44
ANOMALIJE OĈNIH POKRETA - najbolje ih je opisati unutar 4 područja: 1. prateći strabizam - pokreti oba oka su potpuni (nema pareze) - samo je jedno oko usmjereno prema točki fiksacije 2. paralitički, inkomitantni strabizam - ograničeno djelovanje jednog ili više očnih mišića (zbog pareze ţivca, bolesti ekstraokularnih
mišića ili blokade pokreta očne jabučice) - veličina strabizma ovisi o smjeru pogled (najveća je u smjeru djelovanja zahvaćenog mišića) 3. pareza pogleda - kod supranuklearnog poremećaja koordinacije očnih pokreta 4. oboljenja jezgara moţdanog debla ili vestibularne formacije - javlja se nistagmus
Ako doĎe do otklona vidnih linija, kao kod strabizma, binokularan vid nije moguć te se javljaju senzoriĉki poremećaji kod strabizma: - konfuzija: vide se dva različita i odvojena predmeta na istom mjestu - dvoslike: isti se predmet vidi na dva različita mjesta udvostručeno Zato nastaju senzoriĉke prilagodbe na strabizam: - slabovidnost (strabizmička ambliopija) : razvije se ako dijete strabira uvijek istim okom (kod alterirajućeg strabizma se ne razvije slabovidnost) - ARK (anomalna retinska korespondencija): neka ekscentrična točka na mreţnici strabizmičkog oka preuzme funkciju foveole; omogućuje nesavršen binokula ran vid - supresija: potiskivanje vidnih senzacija na strabizmičkom oku KONKOMITANTNI (prateći) STRABIZAM - strabizam je istovremeno motorna i senzorna anomalija, tj. poremećaj poloţaja očiju i binokularne funk. - kut škiljenja je u svim smjerovima pogleda jednak - najčešće se javlja u djetinjstvu oko 3. godine ţivota, moţe i do 6.godine - javlja se kod 4-6% stanovništva (?) - 50% djece razvije slabovidnost strabizmičkog oka - oblici: 1. monokularan (bolesnik škilji uvijek s jednim, najčešće slabovidnim okom) 2. alternirajuć i (oči škilje naizmjenično, vid je podjednk na oba oka) 3. intermitentni (oko je samo povremeno u otklonu) 4. konstantni (otklon je stalan i jednako velik) - prema poloţaju oka: a) konvergentni strabizam (ezotropija) : otklon vidne linije prema unutra b) divergentni strabizam (egzotropija) : otklon vidne linije je prema van c) vertikalan strabizam : otklon prema gore ili dolje Etiologija: 1. nejasna (poremećaj u centralnoj koordinaciji očnih pokreta): dijete ima normalnu vidnu oštrinu 2. kod različitih refrakcijskih grešaka na očima (anizometropija) 3. kod zamućenja optičkih medija 4. kod bolesti mrežnice
5. povećan napor akomodacije pri velikoj dalekovidnosti na oba oka 6. kod poremećaja inervacije mehanizama za akomodaciju i konvergenciju 45
DIJAGNOSTIKA: - ispituje se:
1. drţanje glave bolesnika, 2. vidna oštrina, 3. skijaskopija,
4. pregled prednjeg očnog segmenta i očne pozadine 5. ispitivanje fiksacije vizuskopom (centralna fiksacija=ako fiksira s foveolom; ekscentrična=ako
fiksira točkom izvan foveole), 6. pregled pokretljivosti očiju (radi li se o anomaliji poloţaja = heterofor iji/heterotropiji ili se radi o anomaliji motiliteta = pareza/paraliza mišića); monokularno (dukcija), binokularno (verzija = konjugirani očni pokreti i vergencija = disjunktivni očni pokreti) 7. cover tes t na daljinu i na blizinu: postoji li otklon vidnih linija (smjer i veličina otklona); alterirajući cover test = prekida se refleks fuzije 8. cover-uncover test : radi li se o latentnom ili manifestnom strabizmu; isključuje se binokularni refleks fuzije na trenutke; cover razotkriva razliku izmeĎu heteroforije i heterotropije, a uncover razlikuje alternirajući od monokularnog strabizma 9. Hirschbergov test: ispituje se objektivni kut škiljenja pomoću refleksa svjetiljke s roţnice (ako su
refleksi na sredini roţnice, vidne su linije poravnate); 1mm pomaka refleksa u stranu govori za kut od 7°
10. prizme : odreĎivanje objektivnog kuta škiljenja 11. Krimsky test: pojačavanjem prizama ispred oka koje fiksira i zvor svjetla, dok se svjetlosni refleks na oku koje škilji ne dovede do sr edine zjenice; jačina prizme pred okom u tom trenutku jednaka je veličini kuta škiljenja 12. sinoptofor : ureĎaj pomoću kojeg se moţe odrediti kut škiljenja, retinska korespondencija (normalna/anomalna harmonična/disharmonična ) i sva tri stupnja binokularnog vida 13. test po Worthu: ispitivanje binokularnog vida te stnje retinske korespondencije 14. test po Bagoliniju: odreĎivanje retinske korespondencije Konvergentni strabizam (ezotropija) 1. akomodacijski strabizam - potpuni : kod nekorirgirane dalekovidnosti ; nošenje maksimalne korekcije refrakcijske greške kut
škiljenja se ispravlja u potpunosti - djelomični : kod dalekovidnosti i poremećenog AC/A odnosa (akomodacijska konvergencija/ak omodacija); nošenje maksimalne korekcije refrakcijske greške kut škiljenja se ispravlja djelomično - eksces konvergencije : kut škiljenja na blizinu je veći; ispravlja se djelovanjem korekcije na blizinu
(bifokalne naočale) 2. esencijalna infantilna ezotropija - javlja se u 1. godini ţivota - nastaje kao greška centralne inervacije - javlja se veliki kut škiljenja, sa malom ambliopijom, latentnim nistagmusom, A i V sindromom i kompenzatornim poloţajem glave - Th: rana operacija i liječenje slabovidnosti 3. mikrostrabizam - monokularan konv. strabizam vrlo malog otklona (do 50) - škiljavo oko je slabovidno, razvije se ARK jer se kasno dijagnosticira - Th: ispravljanje slabovidnosti 46
Divergentni strabizam (egzotropija) - javlja se rijeĎe i kasnije od konvergentnog strabizma - binokularan vid je razvijen i postoji normalna retinska korespondencija - ako je monokularan, češće je praćen slabovidnošću 1. intermitentni d. strabizam - najčešći oblik divergentnog strabizma - neutralan tip strabizma : ako je kut škiljenja na blizinu jednak kutu škiljenja na daljinu - insuficijencija konvergencije : ako je kut škiljenja veći na blizinu - eksces divergencije : ako je kut škiljenja veći na daljinu 2. konzekutivni d. strabizam - posljedica kirurške hiperkorecije konvergentnog strabizma 3. sekundarni d. strabizam - nastaje kod odraslih osoba kod kojih se slijepo oko ili ono slabovidno otkloni Vertikalni strabizam (hipertropija/hipotropija) - najčešće udruţen s horizontalnim strabizmom - nastaje kao posljedica pogrešne inervacije kosih i ravnih mišića 1. strabismus sursoadductorius - kod izvoĎenja horizontalnih pokreta oko koje je u adukciji pokazuje vertikalni otklon 2. disocirana vertikalna devijacija (DVD) - oko koje ne fiksira ili koje je pod zaklonom ide u elevaciju; a kada se zaklon ukloni spušta se
poloţaj ravno naprijed 3. A i V sindrom - veličina se horizontalnog otklona mijenja pri elevaciji i depresiji - V ezotropija : ezotropija izraţenija pri pogledu prema dolje - A ezotropija : ezotropija izraţenija pri pogledu prema gore - V egzotropija : divergencija izraţenija kod pogleda prema gore - A egzotropija: divergencija izraţenija kod pogleda prema dolje
PARALITIĈKI STRABIZAM 1. kljunut oĉnih ţivaca (infranuklearne lezije) - izolirana pareza često je povezana sa sistemnom bolešću - najčešće nastaje zbog mikrovaskularne bolesti na periferiji kranijskog ţivca (ŠB, hipertenzija), aneurizma (počinje kao bolna totalna pareza III m.ţ.), bolesti očne šupljine ili kavernoznog sinusa - simptomi: dvoslike, kriva orijentacija u prostoru, prisilan polaţaj glave, promjenjljiv kut škiljenja - pokretljivost oka je ograničena u smjeru djelovanja paretičnog mišića - pareza III m.ţ. : nemogućnost adukcije, elevaciije i depresije oka, ptoza, midrijaza, kljenut akomodacije - pareza IV m.ţ. : defekt depresije u adukciji (najteţe za uočiti); pacijenti se ţale na vertikalnu dvosliku s torzijom slike pri pogledu prema dolje; otkrije se testom po Bielschowskom
(nagibanje glave na stranu paretičnog mišića dolazi do elevacije zahvaćenog oka) - pareza VI m.ţ. : nemogućnost abdukcije oka - Dg: ispitivanje pokretljivosti oka u 9 smjerova pogleda, procjena kompenzatornog poloţaja glave, test po Bielschowskom, test na dvoslike po Lancasteru, test sa svijećom i crvenim staklom - Th: prizme (eliminacija dvoslika), pokrivanje zahvaćenog oka, kirurško liječenje 2. kljenut jezgara oĉnih ţivaca (nuklearne lezije) - MS, upale, vaskularni inzulti, tumori 47
3. supranuklearne kljenuti pogleda - kljenut horizontalnih pokreta očiju : patološki procesi parapontine retikularne formacije - kljenut vertikalnih poloţaja očiju : zbog tumora, inzulta i Msa mezencefalona - internuklearna oftalmoplegija : lezija medijalnog longitudinalnog fascikulusa (povezuje jezgu VI s
jezgrom III suprotnog oka i koordinira pokrete u stranu); najčešće nastaje uslijed demijelinizacije (obostrano) i vaskularnih bolesti (jednostrano); simptomi: horizontalne dvoslike; znakovi: smanjena adukcija kod pogleda u stranu na strani lezije i nistagmus abduciranog kontralateralnog oka RIJETKI OBLICI STRABIZMA - Brownov sy.: smanjena funkcija gornjeg kosog mišića kao posljedica upale, traume; ograničena je elevacija u adukciji - Stilling-Tűrk-Duaneov sy.: priroĎena greška u inervaciji medijalnog i lateralnog rektusa uz retrakciju
jabučice i suţenje očnog rasporka; češće unilateralno; najčešći je tip 1(ograničena abdukcija); tip2 (ograničena adukcija) i tip3 (oboje) su rjeĎe - Marcus-Gunnov sy.: paradoksalna inervacija – pri ţvakanju ili gutanju podiţe se spušteni gornji kapak - Mőbiusov sy.: paradoksalna inervacija – pareza n.abducensa i n. facialisa - sy. blokiranog nistagmusa: kako bi se nistagmus smirio dolazi do blokiranja jabučica u konvergentnom poloţaju
LIJEĈENJE STRABIZMA - glavni cilj: uspostavljanje paralelnih vidnih osovina i normalnih binokulanrih refleksa; ili barem smanjiti
kut škiljenja - konzervativno (korekcija refrakcijske anomalije naočalama, prizmama, ortoptičke i pleoptičke metode), kasnije kirurško lijeĉenje Pleoptiĉko lijeĉenje: - liječenje slabovidnosti, ambliopije škiljavog oka; - potrebno je početi što ranije (prije 8.godine ţivota) - slabovidno oko bolje čita odreĎene optotipe te u skotopičnim uvjetima vidi bolje - bolja prognoza je ako je oko slabovidno, a zadrţalo je centralnu fiksaciju - strabizmička ambliopija: naočale s okluzijom - refrakcijska ambliopija: naočale i kontaktne leće - vizualna deprivacijska ambliopija: oko ne raspoznaje oblike i forme; javlja se kod afakije nakon rane operacije kongenitalne katarakte - anizometrijska ambliopija: nejednake refrakcijske anomalije na očima; kontaktne leće - organska ambliopija: nastaje kod lezija vidnih receptora, ranih krvarenja u makuli i oštećenja vidnih puteva; tu se ubrajaju i kongenitalna lateralna ambliopija (akromatopsija), kongenitalni nistagmus i
sindrom deficita štapića i čunjića
Ortoptiĉko lijeĉenje: - liječenje poremećaja binokularnog vida i ARK; bavi se rehabilitacijom binokularnog vida - cilj je uspotava jednostrukog binokularnoog vida i postizanje paralelnih vidnih linija - započinje se kad se vidna oštrina na lošijem oku popravila najmanje za 0,5 - provode se vjeţbe na aparatima (sinoptoforu), vjeţbe u prostoru s prizmama i vjeţbe motorike oba oka
48
Kirurško lijeĉenje: - indikacije: ako postoji veliki kut otklona, kod neakomodacijskog i djelomično akomodacijkog strabizma, kod ranog oblika strabizma, kod neuspjeha konzervativnog, kod paralitičkog strabizma - kontraindikacije: čisti akomodacijski strabizam, bolesnici s malim kutom otklona, svjeţe pareze mišića - operacije se izvode izmeĎu 3. i 6. godine ţivota (kod velikog kuta škiljenja ili kod infantilne ezotropije i ranije) - princip operacije: slabljenje mišića s prejakom funkcijom (ret ropozicija, tenotomija, miotomija, faden
operacija) i jačanje onog sa slabijim djelovanjem (resekcija, antepozicija, duplikacija mišića) - kod alterirajućeg strabizma se operira oko koje češće strabira i koje ima izraţeniju slabovidnost BOLESTI EKSTRAOKULARNIH MIŠIĆA DISTIROIDNA ORBITOPATIJA - dolazi do edema, limfocitne infiltracije i odlaganja glikozaminoglikana u ekstraok. mišiće kod bolesti
štitnjače - najčešće je zahvaćen donji ravni mišić - simptomi: crveno bolno oko (zbog proptoze), dvoslike, smanjena vidna oštrina - znakovi: proptoza (egzophthalmos), kemoza i injekcija oka u području mišićne insercije, retrahirana
gornja vjeĎa, gornja vjeĎa zaostaje pri pogledu prema dolje, ograničeni očni pokreti - akutne komplikacije: izloţenost spojnice i roţnice uz nastanak kemoze i ulkusa roţnice; kompresivna optička neurpatija i ishemija vidnog ţivca zbog zadebljalih mišića MYASTENIA GRAVIS - u 40% bolesnika nalazi se samo zahvaćanje ekstraokularnih mišića - simptomi: dvoslike, ptoza - Dg: neostigminski test OKULARNI MIOZITIS - upala ekstraokularnh mišića - simptomi: bolovi, dvoslike, ograničeni pokreti zahvaćenog oka - potrebno je isključiti bolesti štitnjače - spojnic iznad mišića moţe biti inflamirana - Th: kortikosteroidi OKULARNA MIOPATIJA (progresivna eksterna oftalmoplegija) - rijetko stanje - očni pokreti usporeni i simetrično reducirani NISTAGMUS - stanje u kojem oči ne stoje mirno nego vrše nevoljne, ritmičke pokrete - normalna pojava nistagmus : prilikom praćenja objekta u pokretu ili nakon stimulacije vestibularnog sustava (optokinetski nistagmus) - spora i brza faza kod trzajnog nistagmusa (jerk nystagmus ); smjer nistagmusa odreĎuje se prema brzoj fazi - moguća je i oscilacija očiju u jednakim amplitudama i brzinom u svakom smjeru (pendularni nis tag mus ) 1. STEĈENI - javlja se kod: cerebelarnih bolesti (pojačava se kad je pogled usmjeren prema strani lezije; brza faza je prema strani lezije); uz neke lijekove (barbiturati), kod oštećenja labirinta i njihovih centralnih puteva (javlja se stalni trzajni nistagmus, brza faza je suprotna od strane lezije;
obično se pojavljuje akutno) - simptomi : ţale se da je ”okolina u stalnom pokretu” = oscilopsija 49
- upbeat nistagmus : brza faza prema gore; povezuje se s bolestima malog mozga ili kod intoksikacije alkoholom - downbeat nistagmus : vertikalni trajni nistagmus s brzom fazom prema dolje; javlja se kod lezija u
područu cervikomedularnog područja (Arnold -Chiari malformacija), kod bolesnika s demijelinizacijom ili intoksikacijama - gaze- evoked nistagmus : kod bolesnika s parezom ekstraokularnih mišića; nistagmus se javlja pri pogledu u smjeru zahvaćenog mišića; brza faza je usmjerena u smjeru paretičnog mišića; javlja se nakon primjene barbiturata - kod MS i disfunkcije moţdanog debla : nistagmus u ekstremno lateralnom poloţaju oka 2. KONGENITALNI - kontinuirani pokreti oka smanjuju vidnu oštrinu; nema oscilopsije - stupanj nesposobnosti ovisi o : brzini nistagmusa, postoji li razdoblje mirovanja kad se predmet
moţe fokusirati na foveji te je li nistagmus smanjen pri akomodaciji - neki naĎu poloţaj očiju u k ojem se nistagmus smanji - senzorni kong. nistagmus : moţe biti ili trzajni ili pendularni oblik; povezan je sa slabijim vidom - motorni kong. nistagmus : trzajni nistagmus; razvija se nakon roĎenja kod djece bez oštećenja vida
50
OZLJEDE OKA - čest su uzrok nepovratnog oštećenja vida u odraslih i djece - BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology ) : 1. zatvorene: a) lamelarna laceracija b) kontuzija 2. otvorene: a) rutura b) laceracija: penetracijska/ intraokularno strano tijelo/perforacijska - Dg: odreĎivanje vidne oštrine, intraokularnog tlaka, pregled na biomikroskopu, pregled očne pozadine, RTG orbite, CT orbite, UZV, MRI(kontraindiciran kod sumnje na metalni predmet u oku), ERG, VEP, PERG ZATVORENA OĈNA OZLJEDA - nije došlo do potpunog prekida kontinuiteta očne jabučice - lamelarna laceracija: djelomičan prekid kontinuiteta očne jabučice - kontuzija: ozljeda oka nastala djelovanjem tupe sile na očnu jabučicu - nastaju udarcem loptom, šakom, ... - tupa trauma dovodi do nagle kom presije i stanjenja AP promjera očne jabučice te akumulacije energije
koja se onda gubi dekompresijom, povećanjem AP i ekvatorijalnog promjera
1. oštećenja prednjeg segmenta oka: a) spojniĉno krvarenje (hyposphagma) : ne utječe na vidnu funkciju, spontano cijeli, ne zahtjeva liječenje; komplikacije: infekcija i iritacija b) oštećenje roţnice i spojnice (erosio corneae et conjunctivae bulbi) : Th:lokalna primjena parasimpatomimetika, antibiotika; komplikacije: infekcija i oštećenje vidne funkcije c) krvarenje u prednjoj oĉnoj sobici (hyphaema) : krvarenje iz šareničnih krvnih ţila ili iz krvnih ţila cilijarnog tijela; dolazi do pada vidne oštrine, injekcija i bol (ako je povišen tlak); Th: bolničko liječenje kod djece, ambulatno kod odraslih; parasimpatomimetici, antibiotici, steoidi lokalno; komplikacije: sekundarno krvarenje; ako se krv se resorbira unutar 5-7 dana → ispiranje očne sobice d) traumatska midrijaza (mydriasis posttraumatica) : zbog oštećenja m. sphinctera zjenice; javlja se
nereaktivnost zjenice na svjetlost, fotofobija; Th: kontaktna leća, „šav duhan vrećice” e) iridodijaliza (iridodyalisis) : zbog istezanja i odvajanja baze šarenice od cilijarnog tijela; simptomi: monokularna diplopija; Th: kontaktna leća ili kirurški (manja iridodijaliza ne zahtjeva liječenje) f) recesija (recesio anguli) : zbog razdvajanja longitudinalnih i cirkularnih mišićnih niti u cilijarnom tijelu; opseţnija recesija kuta dovodi do glaukoma g) ciklodijaliza (cyclodyalisis) : zbog odvajanja cilijarnog tijela od bjeloočnice; slobodan je prolaz očno j vodici u subarahnoidni prostor i nastanka hipotonije oka; Th: parasimpatomimetici, kirurški h) posttraumatska mrena (cataracta posttraumatica) : zbog oštećenja lećnih fibrila uz stvaranje defekata u lećnoj kapsuli, očna vodica ulazi u leću → zamućenje leće; centralna mrena dovodi do smanjenja vidne oštrine centralno, periferna mrena dovodi do rasapa svjetlosti i zablještenja; Th: kirurški (UZV - phacoemulsificatio) i) luxatio et subluxatio lentis : zbog oštećenja lećnih zonularnih niti; leća pomaknuta češće u staklovinu; simptomi: dvoslike; Th: kirurški; komplikacije : sekundarni glaukom
51
2. oštećenja straţnjeg segmenta oka: a) odljepljenje straţnje staklovine (ablatio corporis vitrei posterioris) : nastaje istezanjem i
kontrakcijom staklovine; simptomi: nagla pojava točkica, paučine; često udruţeno s krvarenjem u staklovinu i perifernim mreţničkim defektom (moguća ablacija retine!); Dg: trozrcalna prizma b) posttraumatski mreţniĉki edem (Berlinov edem) : prolazni edem i bjelina mreţnice na donjem nivou senzorne mreţnice, na nivou vanjskog segmenta fotoreceptora; d ovodi do gubitka fotoreceptora; Th: steroidi lokalno c) mreţniĉki defekt (rupturae retinae) : nastaje zbog kontrakcija staklovine na mjestima gdje je jače
vezana za mreţnicu → potkovasti/s poklopcem/mrežnična periferna dijaliza (najčešći je defekt koji se javlja uz ablaciju retine); Th: kirurški d) posttraumatska mreţniĉka ruptura (ruptura maculae luteae posttr.) : defekt u vidnom centru; dovodi do oštećenje vidne funkcije; Th: kirurški; loša prognoza za vid e) krvarenje u staklovinu (heamophthalmus) : iz cilijarnih , ţilničkih ili mreţničkih krvnih ţila; dovodi do oštećenja vidne funkcije; često udruţeno s rupturom mreţnice; ako se ne resorbira unutar 1-2 tjedna potrebna pars plana vitrektomija f) odljepljenje mreţnice (ablatio retinae) : odvajanje senzornog dijela mreţnice od retinskog
pigmentnog epitela; mlaĎe osobe ne razviju ablaciju nakon mreţničkog defekta jer staklovina tamponira defekt; Th: kirurški g) ţilniĉna ruptura (ruptura chorioidae) : prekid kontinuiteta ţilnice i retinskog pigmentnog epitel; smješteno na straţnjem polu u obliku srpa; ako zahvati ţutu pjegu dolazi do nepovratnog oštećenja vidne funkcije; Th: laserska fotokoagulacija i intravitrealna primjena antiVEGF OTVORENA OĈNA OZLJEDA - došlo je do potpunog prekida kontinuiteta očne jabučice - najčešći uzrok u Klinici Rebro: rad s čekićem, košnja trave kosilicom - laceracija: potpuni prekid očnog kontinuiteta na mjestu udara oštrog objekta - na perforacijsku ozljedu treba posumnjati ako zjenica nije okrugla, ako se brzo razvija katarakta te ako postoji vitrealno krvarenje - vaţna je primarna rekonstrukcija oka; nakon 10 -14 dana se rješavaju komplikacije (mrena, krvarenje u staklovini)
OĈNA OZLJEDA STRANIM TIJELOM - ekstrabulbarno strano tijelo : najčešće na sponici ili na roţnici - intrabulbarno strano tijelo : šteti mehanički, promoviranjem infekcije i promoviranjem tokičnog oštećenja očnih tkiva KEMIJSKE OĈNE OZLJEDE - luţine prodiru dublje i brţe od kiselina - 4 stupnja ozljede: prvi i drugi stupanj imaju dobru prognozu
OĈNE OZLJEDE TOPLINOM - dominiraju opekline vjeĎa, spojnice i roţnice OĈNE OZLJEDE ZRAĈENJEM - oštećenje roţnice(keratitis), leće(mrena) i mreţnice(retinitis)
52
PRETRAGE U OFTALMOLOGIJI PRETRAGE PREDNJEG SEGMENTA OKA 1. procjepna svjetiljka (biomikroskop) - sluţi za pregled prednjeg segmenta oka - moţe se adaptirati i za pregled kuta i straţnjeg segmenta oka - metode pregleda: izravno osvjetljenje, neizravno osvjetljenje (retroiluminacija), skleralni rasap
svjetla i spekularna refleksija (koristi se za pregled roţničkog endotela) 2. mjerenje zakrivljenosti roţnice (keratometrija) - bitna kod odabira kontaktnih leća, prije refrakcijske kirurgije, za izračun intraokularnih leća, kod praćenja roţničnih oboljenja - Placidov keratoskop: promatramo reflektirane slike na roţnici - Javalov/Schiőtzov/Helmholztov keratometar: za kvantitativnu procjenu, mjerim o zakrivljenost roţnice u svim meridijanima 3. pahimetrija (aparat prema Jegeru) - za mjerenje debljine roţnice i dubine očne sobice - primjenjuje se kod procjene edema roţnice, kod keratokonusa,.... OFTALMOSKOPIJA 1. direktna oftalmoskopija (pomoću oftalmoskopa) - uporaba koaksijalnog svjetla i leća raznih jačina kojima se neutralizira refrakcijska anomalija
ispitivača i ispitanika - uvećanje slike iznosi 14x - pregledu je dostupno samo 5-7 lučnih stupnjeva mreţn ice - kod velikim refrakcijskih anomalija i slabije prozirnosti optičkih medija nije moguće obaviti metodu 2. indirektna oftalmoskopija - rabi se izvor svjetla u ureĎaju koji je pričvršćen za glavu ispitivača (leće +14,+20,+28D) ili svjetlo
biomikroskopa (leće +78 ili +90D) te konvergentne leće - nekontaktne (konvergentne leće) / kontaktne metode (koristi se Goldmanova trozrcalna prizma ili panfundoskop) - korištenjem panfundoskopa je moguć pregled najvećeg opsega mreţ nice (160°/165°) - slika koju ispitivač vidi je obrnuta PRETRAGE ZJENICE - pupilostatičke pojave: poloţaj, oblik i veličina zjenice - pupilomotoričke pojave: zjenične reakcije - testiranje anizokorije:
a) ako je razlika u širini zjenica veća na svjetlu → šira zjenica je patološa (Adieova zjenica, traumatsko oštećenje šarenice, pareza III m.ţ., medikamentna midrijaza) b) ako je razlika zjenica veća u mraku → uţa zjenica je patološka (fiziološka anizokorija, Horner sy.) - razlika veća od 1mm pri prigušenom svjetlu moţe biti klinički značajna - neurofarmakološko testiranje zjenica: 5% kokainskim testom (kod sumnje na Hornerov sy.), amfetamisnki test (kod pozitivnog kokainskog); 0,1% pilokarpisnki test (kod poremećenog odno sa akomodacije na svjetlo/blizinu) - zjenični odgovor na izravno osvjetljenje (moţe biti brzo i kompletno/tromo/ne dogodi se ništa) - test izmjeničnog osvjetljenja (swinging flasshlight tets)
53
TESTIRANJE VIDNOG POLJA (perimetrija) - vidno polje se širi gore 60°, dolje 75°, temporalno 90° i nazalno 60° - izooptera: linija koja povezuje točke jednako osjetljivosti oka na karti polja - otok vida: mijenja se stanjem adaptacije; kad je oko adaptirano na svjetlost javlja se niţi (manje osjetljiv) otok s vrhom u foveji; kad je oko adaptirano na tamu otok je viši (više osjetljiv) te ima krater u centru - izopterna karta: podraţaj konstantne sjajnosti pokreće se iz poloţaja izvan otoka (gdje se ne moţe
vidjeti) prema središtu (gdje se vidi) - prednost perimetrije: procjenjuje perifernu mreţnicu i ţivčane puteve odgovorne za prijenos informcija od periferne mreţnice prema višim centrima mozga; daje izrava n uvid u stanje vidne funkcije - test konfrontacije : za brzi screening vidnog polja - kvantitativna perimetrija (ne izvodi se dok traje midrijaza zbog medikamenata) - manualna : kinetička (pokretni podraţaj, rezultat je izoptera; dobivamo grafičku sliku vidne
oštrine ekstramakularnog dijela mreţnice) / statička (test-objekt stlne veličine) - automatska : funkcionira na bazi statičke perimetrije - klasifikacija ispada vidnog polja:
1. ispadi zbog opstrukcije vidne slike ili disfunkcije mreţničkih receptora 2. ispadi zbog poremećaja provoĎenja - lučni ispadi: lezija segmenta vidnog ţivca - centrocekalni ispadi: lezija aksisa vidnog ţivca - bitemporalni ispadi: lezija optičke hijazme - homonimni hemianopski ispadi: lezija vidnog puta iza hijazme SLIKOVNE DIJAGNOSTIĈKE PRETRAGE STRAŢNJEG SEGMENTA OKA - fluorescentna angiografija (FA) : - 5 mL fluorescin natrij i.v. (apsorbira svjetlost plave boje) - straţnjim cilijarnim arterijama dolazi u ţilnicu za 8-12s (preretinskoj fazi); za 9-15s (arterijska faza); te rana i kasna arteriovenska faza - hipofluorescenca: najčešće zbog blokade arterija ili izostanka punjenja cirkulacije - hiperfluorescenca: najčešćce zbog defekta pigmentnog lista mreţnice, teleangiektazija,
mikroaneurizma, ostalih vaskularnih promjena mreţnice - kontraindikacije: alergija, bubreţna insuficijenscia, trudnice - nuspojave: mučnina, povraćanje, lokalna tkivna nekroza, sinkopa, urtikarija, bronhospazam, anafilaksija, infarkt miokarda, smrt - „indocyanin green” angiografija (ICG) : - za evaluaciju bolesti ţilnice (upala, tumori) i senilne makularne degeneracije - trikarbocijanin i.v. - fundus fotografija : - slika mreţnice, vidnog ţivca, ţilnice i staklovine - fundus autofluorescenca (FAF) : - prikaz retinskog pigmentnog epitela - optiĉka koherentna tomografija (OCT) : - slika mikrostrukture tkiva mreţnice, optičkog diska te struktura prednjeg segmenta oka - korisna kod bolesti makule, senilne makularne degeneracije, vaskularnih bolesti mreţnice i ţilnice
54
ELEKTROFIZIOLOŠKE PRETRAGE OKA Vidni evocirani potencijali (VEP): - kortikalni odgovor na vidni stimulus; - s nestrukturiranim podraţajem (bljeskalicom se stimulira cijela mreţnica; korelira samo s osjetom svjetla) / sa strukturiraim podraţajem (korelira sa funkcijom ţute pjege; omogućuje procjenu
vidne oštrine) - indikacije: optički neurits (trajan nalaz produljene latencije zbog demijelinizacije), razlikovanje da li je poremećaj vidne funkcije na razini vinog ţivca ili makule Elektroretinogram (ERG): - odgovor stanica retine (fotoreceptori, Műllerove i bipolarne stanice) na difuzni svjetlosni podraţaj (bljeskalicu) - da bi ERG bio patološki, mora biti oštećeno više od 30% mreţnice (makula zauziam samo 2%) - indikacije: difuzne degenerativne bolesti mreţnice, pigmentna retinopatija Elektrookulogram (EOG): - mjeri električi potencijal mirovanja izmeĎu roţnice i straţnjeg dijela oka - korelira s funkcijom retinskog pigmentnog epitela - indikacije: Bestova viteliformna makularna distrofija Pattern ili struktralni elektroretinogram (PERG): - mjeri funkciju ganglijskih stanica retine - korelira s funkcijom ţute pjege - indikacije: makulopatije Fokalni elektroretinogram (FERG): - procjena makularne funkcije - korelira s vidnom oštrinom - indikacije: makulopatije Mutifokalni elektroretinogram (mfERG): - istovremeno stimulira 100 lokacija na mreţnici; snima odgovor svih retinskih slojeva na mjernoj lokaciji - indikacija: makulopatije, glaukom POREMEĆAJI RASPOZNAVANJA BOJA: - trikromat: osoba koja jasno raspoznaje crvenu, plavu i zelenu - prirođene anomalije su genetski uvjetovane, bilateralna pojava, ne mijenjaju se tijekom ţivota i ne mogu se liječiti, češće su kod muškaraca (u Europi 8% muškaraca ima poremećaj raspoznavanja boja) - diskromatopsija: slabije raspoznavanje jednog dijela spektra boja - protanopija: poremećaj osjeta za crvenu (vidi crveno kao tamnoţuto,a zeleno kao svjetloţuto) - deuteranopija: poremećaj osjeta za zelenu (vidi zeleno kao tamnoţuto,a crveno kao svjetloţuto) - tritanopija: poremećaj osjeta za plavu - monokromatizam: stanje kad posoji sljepilo za sve boje; tu se javlja i poremećaj vidne oštrine! - stečeni poremećaji raspoznavanja boja: siva mrena (smanjen osjet za ţutu), trovanje alkoholom, manjak vitamina (smanjena osjetljivost na crvenu i zelenu), upala vidnog ţivca (smanjena osjetljivost na crvenu) -provjera kolornog vida: pseudoizokromatske tablice po Ishihari, anomaloskop po Nagelu UZV DIJAGNOSTIKA OKA - indikacije: neprozirnost optičkih medija, pregled orbite, topografska mjerenja, mjerenja tvorbi 55
OFTALMOLOŠKA OPTIKA, REFRAKCIJA I REFRAKCIJSKE ANOMALIJE - elektromagnetski valovi: šire se u vakuumu brzinom od 300 000 km/ h - u homogenoj sredini svjetlost se širi pravocrtno; promjenom medija svjetlost se lomi (osim onih koji ulaze u novi medij pod pravim kutem i te predstavljaju optičku osovinu) - u optički rjeĎem sredstvu (zrak) brzina svjetlosti je veća; te se u optički gušćem sredstvu (roţinica) lomi prema okomici (konstanta koja nam govori o lomu zraka naziva se indeks loma) - indeks loma roţnice je 1,7; očne vodice 1,33; leće 1,4; te staklovine 1,33 REFRAKCIJA - statička refrakcija oka: stanje jakosti loma svjetlosnih zraka u dioptrijskom sustavu za vrijeme mirovanja akomodacije - statika oka ovisi o: duţini očne jabučice i moći prelamanja dioptrijskog sustava oka bez upotrebe akomodacije - dinamička refrakcija oka: stanje jakosti loma svjetlosnih zraka u dioptrijsko m sustavu za vrijeme akomodacije - emetropija (normovidnost): stanje oka kada paralelne svjetlosne zrake koje ulaze u oko stvaraju jasnu
sliku na mreţnici bez akomodacije - ametropija (nenormovidnost): stanje oka kada se paralelne svjetlosne zrake koje ulaze u oko ne sijeku
na mreţnici, već ispred ili iza nje - anizometropija: različita refrakcija na oba oka iste osobe - anizeikonija: različite slike na mreţnici kad je razlika u refrakcijama oka veća od 3D - astigmatizam: različita refrakcija na jednom oku - kvaliteta vida ovisi o :
1. duţini očne jabučice 2. prozirnosti očnih medija 3. fiziološkom stanju mreţnice, vidnog ţivca, vidnh puteva u centara vida u mozgu 4. optičkom sklopu oka - afakija: potrebna je supstitucija od cca 10D, na blizinu nema akomodacije EMETROPIJA - dva osnovna razloga za normovidnost: fiziološka sagitalna duljna oka (24mm) i usklađenost lomnog aparata oka (roţnica, očna vodica, leća i staklovina) - sjecište zraka svjetlosti se nalazi na ţutoj pjegi (makuli) - emetropno oko ima dovoljnu snagu akomodacije na blizinu da nije potrebna nikakva korekcija - točka najjasnijeg vida na blizinu se naziva punctum proximum (30-35cm od oka) PRESBIOPIJA (staraĉka dalekovidnost) - problem gledanja na blizinu nakon 40. godine ţivota (kod dijabetesa i prije) - dolazi do promjena u refrakcijskom aparatu oka starenjem (leća otvrdne te slabi suspenzorni aparat) - točka najjasnijeg vida na blizinu se odmiče - korekcija prespiopije:ona jačina korekcijskog stakla koja d opunjava nedostatak u obujmu akomodacije do 4D (toliko je potrebno da ima jasnu sliku na 25-30 cm od oka) - za odreĎivanje jačine presbiopijskin naočala koriste se optotipi po Jaegeru
56
MIOPIJA (kratkovidnost) - slika promatranog predmeta u daljini uvije k nastaje ispred mreţnice; na ţutu pjegu padaju zrake koje
su već u divergenciji (promatrani predmet je tada neoštar) 1. osna (aksijalna): aksijalna duţina jabučice je veća od 24mm ; lomni aparat je normalan - komplikacije: suptrakcijski i distrakcijski polumjesec na rubu papile vidnog ţivca, cirkumpapilarni atrofični prten, atrofija makulrane zone m reţnice i ţilnice, Fuchsova pjega u foveji 2. lomna (refrakcijska): previše zaobljena roţnica (>48,83D) ili jače zakrivljena prednja površina leće
(>19,11D); ostali razlozi nastanka: skleroza lećne jezgre, luksacija leće u prednju sobicu, patološka stanja roţnice (keratokonus) 3. akomodacijska: zbog akomodacijskog spazma (leća se pomiče prema naprijed) 4. indeksna: rezultat promjene indeksa loma (prejak lom) u prozirnim medijima unutar oka (očna vodica, leća, staklovina); javlja se kod dijabete sa, avitaminoza, manjka lipida, mongoloidizma i prejako zaobljene roţnice - prema jačini korekcijskih leća, miopija se dijeli u: nisku (do 3D), srednju (3 -7D) i visoku (>8D) - klinički se dijeli na: dobroćudnu/školsku (niske i srednje kratkovidnosti; patoloških promjena na mreţnici ili nema ili su diskretne) i na malignu/progresivnu (viske kratkovidnosti; prisutne patološke promjene – npr. degenerativne promjene periferije mreţnice) - kratkovidnost se korigira sfernim konkavnim (rastresnim) lećama; uvijek najslabijom dioptrijskom jačinom kojom se postiţe normalna vidna oštrina - ako se oko hiperkorigira → astenopske smetnje (čeone glavobolje, ti tranje slike, brzo umaranje pri radu na blizinu, napetost oka i fotofobija) HIPERMIOPIJA (dalekovidnost) - paralelne zrake koje ulaze u oko preslabo konvergiraju te se ijeku iza mreţnice; slika se stvara
virtualno iza oka te na mreĎnici nastaju disperzijski krugovi (slika nejasnih kontura) - uzroci dalekovidnosti: osna dalekovidnosti (očna jabučica kraća od 24mm) i preslabo svedena roţnica (<48,88D) - tipovi dalekovidnosti: 1. apsolutna dalekovidnost: oko akomodacijom ne moţe postići punu korekciju 2. latentna dalekovidnost: ostane prikrivena vlastitom akomodacijom, postaje tijekom ţivota sve manja 3. manifestna dalekovidnost: postaje tijekom ţivota sve veća 4. totalna dalekovidnost: zbroj manifestne i latentne - korekcija dalekovidnosti postiţe se najjaĉim sfernim konveksinom (sabirnim) lećama ASTIGMATIZAM - nastaje zbog patološke zakrivljenosti meridijana ili druge roţničke patolo gije - tako nastane niz točkastih ţarišta ispred/na/iza mreţnice ( fokala) i stvara se slika nejasni rubova - stiskanjem vjeĎa stvara se stenopeički efekt (efekt rupice) - regularan fiziološki astigmatizam: okomit meridijan jače lomi od vodoravnog do 1D - patološki astigmatizam: okomit meridijan jače lomi od vodoravnog više od 1D - dijelimo na: 1. regularan: a) jednostavan : jedan meridijan lomi zraku da pada na mreţnicu, a drugi da pad ispred/iza mreţnice b) sloţeni: niti jedan meridijan nema fokus na mreţnici; sijeku se u nizu točaka (fokali) c) miješani: jedan meridijan lomi zrak ispred mreţnice, a drugi iza mreţnice d) kosi: glavni su meridijani pod nekim kutem koji nije 90° 57
2. iregularan: stanje kod kojeg nepravilnost zakrivljenosti meridijana ne moţemo povezati niti s jednom
geometrijskom figurom; najčešće je posljedica bolesti roţnice - Dg.: Placidov keratoskop, keratometar po Javalu, kompjuterizirani refraktometri - Th: cilindričnim lećama
ODREĐIVANJE VIDNE OŠTRINE Subjektivne metode: - kvalitativni vid, tj. centralnu vidnu oštrinu ispitujemo optotipima (Snellenovi ototipi, Pflugerove kuke, Landoldtovi prsteni) - ispituju se po principu minimum separabile : najmanjeg kuta pod kojim prosječno oko vidi dvije
točke kao ovojene, a iznosi jednu kutnu minutu; fiziološki je zadan veličinom čunjića u makuli - kvantitativni vid ispituje se pomoću svjetiljke jačine jedne Hefnerove svijeće u tamnoj sobi na udaljenosti od 6m; ispituje se osjet svjetlosti i njenu projekciju u 4 kvadranta - prvo se ispituje vidna oštrina bez korekcije (sine correctione), a zatim s korekcijom ( cum correctione) - visus naturalis je 6/6 → isključena je kratkovidnost, ali ne i dalekovidnost → staviš konveksnu + leću
od 0,5D i ako se pogorša vidna oštrina → radi se o emetropiji - vidna oštrina manja od 6/6 → kratkovidnost/dalekovidnost/astigmatizam - kod binokularnog testiranja vidne oštrine dobijemo da je kratkovidnost manja, a dalekovidnost veća nego kod monokularnog Objektivne metode: - skijaskopija: napravi se cikloplegija (0,5% atropinom ili 2% Homatropinom), pregledava se u tamnoj
prostoriji na 1 metar udaljenosti te se promatra odraz svjetla u zjenici (ako se sjena kreće u istom smjeru kao i ubačeno svjetlo, dodaju se konveksne leće (+) sve d ok se sjena ne umiri) - od vrijednosti koja neutralizira kretanje sjene se oduzme 1D i dobije se veličina refrakcije oka
OPTIĈKE LEĆE - prozirna tijela ograničena dvijema površinama koje prelamaju zrae svjetl osti - svaka leća ima optičku osovinu; optički centar je ona točka kroz koju zrake svjetlosti prolaze bez skretanja - mjera lomne jačine leća izraţava se dioptrijama - dioptrijska jakost obrnuto je proporcionalna ţarišnoj udaljenosti (od centra leće do fokusa) - jačina 1D predstavlja leću koja ima ţarišnu udaljenost 1 metar; 2D=0,5m; 3D=0,333m,..
1. sferne leće: - one čije su granične površine sferne a) konveksne : ispupčene; prolaskom svjetla kroz njih prikupljaju (konvergiraju) zrake; ţarište tih zraka je iza leće te stvara ju realnu sliku; nose predznak + b) konkavne : udubljene; prolaskom svjetla kroz njih rastresaju (divergiraju) zrake; ţarište je ispred leće te stvaraju virtualnu sliku; nose predznak - nedostatci sfernih leća: sferna aberacija (nejednako prelamanje zraka svjetlost u centru i na
periferiji leće; promatrani predmet ima konture neoštrih rubova → javlja se kontrastni halo) i kromatska aberacija (razlaganje bijele svjetlosti na monokromatske boje spektra gdje se boje ne prelamaju jednako; nastaje kolorni halo) - danas su u uporabi plankonveksne/plankonkavne leće: jedna strana je ravna, a druga
izbočena/udubljena
58
