INTRODUCCION El hospital es una parte integral de la organización médica social cuya función es la de proporcionar a la población atención médica completa, tanto preventiva como curativa. También como un centro de preparación y adiestramiento así como de investigación biopsicosocial. 1 El hospital se considera como una empresa, en la que la utilización inteligente de sus recursos permite cumplir eficientemente la misión asignada, prestar una atención de calidad y a bajo costo, es decir, es una Institución eficaz y eficiente y en donde la preocupación constante del Gerente es mejorar la cantidad y calidad de sus recursos disponibles a tal punto que beneficien a los usuarios y a los trabajadores que en ella laboran. Debido a la complejidad de puestos, personal y funciones, la evaluación constante de sus recursos disponibles y su productividad en forma rigurosa y objetiva, constituye una acción fundamental para la marcha adecuada. La razón de ser de un hospital moderno es la coordinación efectiva de sus recursos estructurales, con la calidad de los procesos de atención y su productividad, los que deben estar orientados hacia sus productos finales que vienen a ser: el USUARIO, los servicios de salud y sobre todo la comunidad a la que sirven. De tal forma, el presente documento tiene como objetivo plantear un panorama general respecto a la organización y funcionamiento del hospital, abordando detalladamente
en
las
siguientes
unidades
aspectos
funcionales
correspondientes a gestión, mantenimiento, adquisiciones, sistemas de información, evaluación, indicadores y docencia. Sea pues una contribución al aprendizaje de la administración hospitalaria.
1
Definición de hospital, OMS.
0
INDICE UNIDAD II ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL DE UN HOSPITAL TEMA
PAG
INTRODUCCION
1
2.1
Los niveles de atención medica
3
2.2
Estructura funcional de un hospital
7
2.3
Estructura jerárquica de un hospital
9
2.4
Estructura del personal medico
12
2.5
Análisis horizontal de la organización de un hospital
18
2.6
Análisis vertical de la organización de un hospital
28
Conclusiones
30
Bibliografía
31
2.1 Los niveles de atención médica
1
INDICE UNIDAD II ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL DE UN HOSPITAL TEMA
PAG
INTRODUCCION
1
2.1
Los niveles de atención medica
3
2.2
Estructura funcional de un hospital
7
2.3
Estructura jerárquica de un hospital
9
2.4
Estructura del personal medico
12
2.5
Análisis horizontal de la organización de un hospital
18
2.6
Análisis vertical de la organización de un hospital
28
Conclusiones
30
Bibliografía
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2.1 Los niveles de atención médica
1
Es la organización de la atención en diferentes niveles de complejidad y tiene por objetivo conjugar en forma eficiente la necesidad de cumplir con un máximo de cobertura los servicios que se presten, con la mayor calidad posible y con una misma cantidad de recursos. Un nivel de atención es un conjunto de establecimientos de salud con formas de complejidad diferentes, necesarios para resolver con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad. Constituye una de las formas de la OMS, en la cual se relacionan la magnitud y severidad de las necesidades de salud de la población. De manera clásica, se consideran los siguientes niveles:
Primer nivel Es el nivel de mayor cobertura pero menor complejidad, aquí se desarrollan actividades de promoción y protección específica, diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud más frecuentes. Para lograr sus objetivos debe proyectarse a la comunidad con sus recursos, coordinarse con sus organizaciones a fin de lograr actitudes favorables para la salud y hacer que estas se involucren y confíen en el Sistema. Funciones: * Creación y protección de entornos saludables * Fomento de estilos de vida saludables
* Prevención de riesgos y daños
* Análisis de la situación local, encuestas
* Recuperación de la salud
Segundo nivel
2
Aquí el enfoque es en la promoción, prevención y diagnóstico a la salud. Se efectúan acciones y servicios de atención ambulatoria especializada y hospitalización a pacientes derivados del primer nivel o de los que se presentan de modo espontaneo con urgencias. Su recurso humano está representado por el especialista, el desarrollo es variable y depende del establecimiento al que está adosado y de las características propias de cada Servicio de Salud. Para su trabajo requiere de Unidades de Apoyo Diagnóstico más complejas.
Sub-divisiones del segundo nivel: Tipo de atención I Atención integral ambulatoria y hospitalaria, en cuatro especialidades que pueden ser: medicina interna, ginecología, cirugía general, pediatría, anestesiología con acciones de promoción de la salud, prevención de riesgos y daños, recuperación y rehabilitación de problemas de salud. Tipo de atención II Atención integral ambulatoria y hospitalaria con énfasis en la recuperación y rehabilitación de problemas de salud. (Mayor número de especialidades). Funciones Las mismas que el anterior, pero se realiza más énfasis en la recuperación.
Tercer nivel Representado por los establecimientos con condiciones para realizar acciones bajo régimen de atención cerrada (hospitalización). Este nivel se ubica a nivel del ámbito nacional y constituye el centro de referencia de mayor complejidad nacional y regional, los cuidados tienen el propósito de ayudar a los usuarios más graves. Aquí laboran especialistas para la atención de problemas patológicos complejos, que necesiten equipos e instalaciones especializadas. Además de las intervenciones directas en la salud, se realiza más énfasis en investigación y docencia.
Cuarto nivel.
3
Está representado por las Unidades de Tratamiento Intensivo. Para su trabajo requiere de una gran concentración de recursos tanto humanos
como de
equipamiento, este último de gran sofisticación. Su característica es la mínima cobertura y la máxima complejidad y el grado de desarrollo es variable en los distintos Servicios de Salud del país. No obstante el tipo de clasificación, estamos hablando de división de niveles por tipo de atención en cuanto a servicios e infraestructura existente. Sin embargo, el tipo de atención médica, directamente, como proceso que involucra al médico y al paciente se da en tres niveles diferentes, dependiendo de la problemática que presenta cada uno:2 consulta externa urgencias médicas hospitalización
La consulta externa, constituye en su gran mayoría el primer contacto del usuario con el prestador de los servicios de salud, ya sea con un médico general o un especialista. Se inicia el expediente del usuario y se recaban los antecedentes personales y ambientales que puedan ser factores de riesgo en su salud mediante el documento de historia clínica. Los servicios médicos de la consulta externa se dividen en tres partes: a) Atención médica general o especialidad, paciente ambulatorio. b) Atención médica especializada, para el control subsecuente en hospitalizados o con fines de rehabilitación en caso de enfermedades y padecimientos crónicos. c) Conservación y restauración de la salud, dirigidas a educar y orientar a los pacientes y a la comunidad a través del desarrollo de acciones. En lo correspondiente a las urgencias médicas se hace énfasis en la rapidez y eficacia en el manejo del paciente, pues se presupone la existencia de un 2
Navarro Reynoso. Hacia una nueva dirección de hospitales. p. 32, 33
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peligro a su vida; si bien hay que diferenciar mediante mecanismos preestablecidos, la urgencia real de la sentida. Se hace énfasis en los aspectos legales del ingreso del usuario al hospital, la integración adecuada de expediente y formatos paralelos acorde a la situación. Urgencias es un servicio continúo en el año, dependiendo de la evolución de sus pacientes se les canalizará a la hospitalización o al egreso por mejoría. En lo que respecta a la hospitalización se enfoca al tratamiento de los pacientes, previo cumplimiento de los requisitos administrativos que correspondan. La capacidad de hospitalización se “mide” por el n úmero de camas censables quienes influyen de forma directa para la asignación de presupuesto. Considerando su capacidad y recursos, el hospital dirige su derecho de aceptación o negación de servicios al paciente y fija términos de estancia según el diagnóstico y condiciones de hospitalización. Existe un modelo de demanda de acuerdo con la productividad, pero la mayoría de los planes nacionales de salud afrontan el obstáculo de la instrumentación de sus actividades finales por la falta de conocimiento del modelo de demanda y sus variables, según el cual y de manera generalizada, se consideran los siguientes porcentajes de demanda:3
Consulta externa general
70%
Urgencias
10%
Consulta externa especializada 10%
Hospitalización
10%
2.2 Estructura funcional de un hospital Al hablar de organización estructural del hospital, ésta debe r eflejar la estrategia de calidad, 3
no como una parte del organigrama sino como la forma de
Pérez Sosa A. (1992). Administración de los servicios de salud en enfermería .México. Trillas
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exteriorizar el comportamiento permanente de la institución. Para esto se han ofrecido varios modelos que recogen diversas exigencias que son particulares a ésta empresa en particular. Las organizaciones que realizan productos tangibles se producen por la conversión de materias primas mediante la mano de obra y bienes de capital hacia un producto final, sin embargo, las en los hospitales, Instituciones de salud ofrecen servicios no tangibles y sujetos a la satisfacción del usuario; por tanto, se diferencian de los productos tangibles en que son: 1) Intangibles, ya que los compradores de servicios no los pueden ver, sentir, oír ni probar antes de utilizarlos. 2) Caducos, porque no se pueden almacenar; se deben consumir cuando se prestan y no existen inventarios. 3) Inseparables, ya que los productores y compradores de servicio deben estar en contacto directo para que tenga lugar el intercambio y valoran de manera diferente los servicios de los productos. 4) Heterogéneos, porque varían según el tipo de servicio que se brinde. En general, el hospital se divide en direcciones y departamentos que responden precisamente a la particular manera de ejecutar las funciones administrativas en los hospitales, ellas son la dirección general, dirección médica, y dirección
de administración y finanzas. No menos importantes son los departamentos de trabajo social, recursos humanos y la dirección de enseñanza, educación e investigación pero éstos no siempre están presentes. La dirección general tiene funciones muy específicas, de ella dependen planeación y farmacovigilancia, comités hospitalarios y la unidad de calidad. La dirección general es responsable de la guía global de la organización. Establece las políticas de operación y guía la interacción del hospital con su ambiente. El director general necesita y emplea un alto grado de destreza conceptual para poder desarrollar exitosamente los roles del liderazgo, enlace y representación, recepción y comunicación de información, y ser el principal responsable ante la toma de decisiones.
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La dirección general se convierte automáticamente en la dirigencia de la organización. Por tanto, el dirigente es:
Figura símbolo, representa a la empresa.
Ejecutivo, manejo del personal es responsable de las actividades.
Es lazo de unión entre los integrantes de la empresa y debe ser capaz de poner en contacto a todos.
Monitor, ya que ve el exterior e interior de la organización hospitalaria.
Difusor de las actividades que se realizan
Portavoz e impulsor de la organización
Buen manejador de conflictos, organizador y negociador.
El director supervisa las actividades del consejo consultivo y del personal del staff, asesora en la elaboración de planes de trabajo, emite fallos y opiniones, conforma y promueve comités, da seguimiento a las recomendaciones emitidas en ellos y es el indicado para la reorganización, modificación, ampliación o creación de diferentes áreas y servicios. El director general es el representante legal de la organización. La dirección médica se encarga de la atención directa de la salud, realizándola a través de diferentes servicios (medicina interna, cirugía general, especialidades quirúrgicas, gineco obstetricia, pediatría y anestesia), los auxiliares de diagnóstico y tratamiento y servicios paramédicos. El director médico es el responsable del buen funcionamiento planeación, supervisión, vigilancia y control de los servicios y áreas a su cargo, así como el uso racional y adecuado de recursos, calidad y seguridad en la atención médica. Colabora en la observancia de los objetivos, políticas, normas y
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procedimientos realizados. En coordinación con los subalternos, elabora programas de trabajo determinando funciones, actividades y ámbito de acción. Esta área establece la coordinación entre dirección general y dirección administrativa al participar en la elaboración del presupuesto anual y la creación de proyectos de costos y atención en la unidad médica a que corresponda. La dirección de administración y finanzas coordina todos los servicios administrativos, en algunos casos se incluye en ello a los servicios generales. Se responsabiliza del uso y dotación de los recursos y del manejo del personal en la atención otorgada al paciente. Contribuye al funcionamiento institucional con base en el diseño de normas y procedimientos
y
establece
estrategias
para
disminuir
las
estancias
hospitalarias de los usuarios. Aquí se implantan los programas administrativos para el mejor aprovechamiento de los recursos, dirige el capital humano para cubrir eficientemente la demanda de atención de los servicios. En conjunto con el director médico, es el responsable de promover el desarrollo personal a través de la capacitación, para incrementar su eficiencia y productividad. También coadyuva en el cumplimiento de las condiciones generales de trabajo de la secretaría de salud, códigos, leyes y reglamento aplicados en el ámbito hospitalario.
2.3 Estructura jerárquica de un hospital La finalidad de una estructura organizacional es establecer un sistema de papeles que han de desarrollar los miembros de una entidad para trabajar juntos de forma óptima u que se alcancen las metas fijadas en la planificación. La Estructura Organizacional Es útil analizar la estructura organizacional a partir de los cinco elementos siguientes: 1. Especialización de actividades 2. Estandarización de actividades
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3. Coordinación de actividades 4. Centralización y descentralización de la toma de decisiones 5. Tamaño de la unidad de trabajo
Especialización de actividades, se refiere a la especificación de las tareas individuales y de grupo en el seno de la organización (división de trabajo).
La estandarización de actividades designa los procedimientos que la organización asegura la predictibilidad de sus actividades es hacer las cosas uniformes y congruentes.
La coordinación de actividades se refiere al procedimiento que integran las funciones de las subunidades dentro de la organización.
La centralización y descentralización de la toma de decisiones es una estructura organizacional, las decisiones son tomadas por los ejecutivos de alto nivel de la gerencia.
Determinantes de la Estructura Organizacional 1. Estrategia y Estructura Organizacional, la estructura sigue a la estrategia ya que la estrategia determina como se establecen las líneas de autoridad y los canales de comunicación entre los gerentes y sus unidades. 2. La tecnología, se utiliza en la organización para crear métodos. Productos para ofrecer sus productos. 3. Las personas (factor humano) intervienen en las actividades de una organización tomando en consideración las capacidades y actitudes de los subordinados. 4. Tamaño y Estructura; el tamaño global de una organización como subunidades influyen en la estructura.
Organigrama: este muestra gráficamente las funciones, departamentos o posiciones de la organización y como están relacionados. Existen cuatro tipos distintos: Verticales : Son los más usados y fácil de comprender.
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Horizontales: Contienen los mismos elementos del anterior y la misma forma
solo que su nivel máximo se representa a la izquierda (poco usados en la práctica) Circulares: Están formados por un cuadro central que corresponde a la
autoridad máxima de la empresa a cuyo alrededor se trazan círculos concéntricos, cada uno de los cuales constituyen un nivel de organización. Escalares: Estos consisten en señalar con distintas sangrías en el margen
izquierdo los distintos niveles jerárquicos. Aspectos fundamentales del organigrama 1. División de trabajo 2. Gerentes y subordinados 3. Tipo de trabajo que ejecutan 4. Agrupación del segmento de trabajo 5. Niveles gerenciales Diseño Organizacional 1. Por función 2. Por producto/mercado 3. En forma matriarcal La organización por función, reúne departamentos de todos los que realizan una actividad o varias actividades relacionadas entre sí. La organización por producto o mercado, denominada organización por división reúne en una unidad de trabajo a todos los que intervienen en la generación y mercadotecnia de un producto. La organización matriarcal, se utiliza con mucha frecuencia que la estructura funcional y por producto/mercado.
2.4 Estructura del personal médico El termino estructura se puede definir como la distribución y orden de las partes importantes que componen un todo. También se considera estructura a un sistema de elementos relacionados e interdependientes entre sí. Por lo tanto la
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estructura del personal médico es la manera en que se distribuyen, ordenan y relacionan los diferentes servicios con personal médico de un hospital. Esta estructura corresponderá a cada nivel de atención médica ya que su complejidad es diferente, y también a la asignación de responsabilidades y de autoridad para obtener las metas de cada objetivo propuesto dentro de la “misión institucional” de cada Hospital, por lo tanto, esta estructura será
diferente para los cuatro niveles de atención en general y para cada Hospital en particular, de acuerdo a sus objetivos. Modelo de estructura para una unidad de salud de nivel I En el nivel I usualmente se busca tener una unidad médica que brinde atención integral en salud, para que se resuelvan aquellas patologías que se presentan en la comunidad servida, y que pueden ser satisfechas en 70 a 80% de los casos, con el concurso de profesionales generales, agregándoseles el de prestar atención a los riesgos de enfermar, generados por los diversos factores de riesgo y por contaminación del medio ambiente para prevenir evitando (fomentando la salud), y no solo resolviendo dichas patologías. La estructura se compondrá de Junta Directiva, Director, Subdirector, Jefe de departamento de atención en salud, Jefe de departamento de atención al medio ambiente, y un Jefe de departamento administrativo, a nivel de Dirección contará con cuatro comités, comité técnico, comité de participación comunitaria, comité de adquisiciones y suministros y comité de ética. A nivel de subdirección contará con dos comités, el comité de historias clínicas y el comité de control de calidad. Cada departamento contará con sus respectivos comités de servicios. El departamento de atención en salud estará compuesto del Grupo de fomento y prevención, Grupo de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación además del Grupo de atención a urgencias.
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El departamento de atención al medio ambiente estará compuesto del Grupo de factores de riesgo del medio ambiente y del Grupo de factores de riesgo del consumo. El departamento administrativo estará conformado por el grupo financiero, el Grupo de personal, y el grupo de suministros servicios generales y mantenimiento. Las funciones ya se mencionaron en el apartado de estructura funcional. Son unidades médicas de menor tamaño a donde asisten médicos generales y/o médicos familiares para dispensar atención ambulatoria u hospitalaria, principalmente de consulta externa, urgencias u hospitalización de corta estancia para entidades de menor severidad. Contarán con servicios de apoyo diagnóstico simples, laboratorio clínico con estudios de rutina y radiología convencional, electrocardiografía y ultrasonido. Funciones del personal directivo: Funciones de la Junta directiva: Establecer y modificar los estatutos de la institución (reglamento interno).
Funciones del Director Médico Dirigir y coordinar el trabajo de los departamentos.
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Aprobar el presupuesto anual y sus modificaciones. Aprobar planes y programas. Dirigir y coordinar las políticas de prestación de servicios, educación en salud e investigación. Controlar el funcionamiento del hospital y evaluar los resultados. Autorizar la celebración de contratos y convenios de acuerdo a normatividad Determinar los servicios a prestar así como las tarifas de los mismos. Fijar días y horarios de atención de acuerdo a necesidades de la comunidad. Funciones del Subdirector Médico Reemplazar al director Coordinar actividades extramurales y las realizadas por los centros y puestos de salud de su área de influencia. Formar parte del comité técnico. Dirigir el comité de participación comunitaria. Dirigir el comité de control de calidad. Diagnosticar, planear, programar, dirigir y evaluar las actividades extramurales. Dirigir el diagnóstico integral de salud para la comunidad designada. Las demás que le sean asignadas en razón a su cargo.
Dirigir la evaluación de la prestación de los servicios. Promover y asesorar las actividades de control epidemiológico. Diseñar nuevas estrategias para lograr la satisfacción de los usuarios. Asegurar la consecución y la utilización racional de dotaciones y suministros. Actualizar y difundir los manuales y las normas de procedimientos. Participar y fomentar la educación e investigación en salud. Promover la participación activa de la comunidad en los programas de fomento y prevención en salud. Funciones del JD administrativo. Realizar las adquisiciones y suministros de acuerdo a normatividad inst. Dirigir las actividades de control interno Apoyar logísticamente los planes y programas aprobados en el hospital. Proponer el plan de cargos y asignaElaborar presupuesto anual para el funcionamiento del hospital. Llevar acuerdo mensual de gastos y ejecución presupuestal al día. Evaluar costos intermedios y finales de las actividades realizadas en el H.
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Funciones del JDC de at., en salud Dirigir la aplicación de políticas, normas y programas en que tome parte el hospital. Apoyar al subdirector en sus funciones para con la comunidad. Cumplir los objetivos de prevención, atención y rehabilitación en salud. Establecer un sistema de referenciacontrareferencia de pacientes. Apoyar en la vigilancia epidemiológica y en la programación docente-asist. Dirigir el comité de historias clínicas y el de servicios de su depto. Medir el impacto de las acciones en salud y tomar medidas correctivas. Dirigir el comité de ética. Costear los procesos.
Funciones del J At. al medio ambiente Dirigir la aplicación de políticas, normas y programas para la protección de la salud y el medio ambiente. Dirigir el dx del consumo de y suministro de alimentos, agua potable, disposición de excretas y basura y contaminación del aire. Dirigir las actividades que requiera el medio ambiente de la comunidad. Medir el impacto de las actividades de su servicio en la comunidad. Presidir el comité de servicios de su departamento. Hacer parte activa del comité técnico institucional.
Modelo de estructura para un hospital de nivel II. Este modelo se estructura siguiendo todas las premisas que se dieron para el nivel I, pero se agrupan las actividades para dar respuesta a la complejidad creciente, asignada para el nivel II. La misión para estos hospitales se debe ampliar y contemplar la prestación de servicios de atención en salud con especialistas en: salud oral, salud mental, ortopedia y traumatología, medicina interna, cirugía general, ginecología y obstetricia, pediatría, psiquiatría, anestesia, radiología y patología, en este nivel, se estima que debe recibir un 15% de casos que demandan atención en salud, remitidos del nivel I. Se añaden las siguientes asignaciones: Fondo especial de medicamentos y suministros, la Subdirección de atención a la salud en razón del aumento en la complejidad de especialidades médicas y paramédicas que integran a esta agrupación laboral. La Subdirección administrativa que cambia el nombre de departamento ya que tiene que ejercer sus funciones con especialistas administrativos y financieros para brindar el apoyo logístico a las actividades de salud, del hospital. Además se añaden, una oficina de planeación, una oficina jurídica, un comité de relaciones laborales, un comité de infecciones, un comité 14
de educación y el comité de soporte nutricional. Los servicios de apoyo diagnóstico son más completos y complejos, laboratorio clínico con estudios especiales, radiología con estudios contrastados, mastógrafos, electromedicina, endoscopia, anatomía patológica (biopsias, citologías), etc.
Nivel II
Modelo de estructura para un hospital de nivel III. Se considera que los hospitales de este nivel, no deben tomar entre sus objetivos la atención al medio ambiente sino profundizar en el conocimiento científico y la tecnología que demandan aquellas patologías (3%) que no han podido ser atendidas en unidades inferiores, y, por tanto, deben tener más servicios clínicos y quirúrgicos que los de nivel II. Se prevé
tenga un
departamento de “cuidados intensivos”, o de “medicina crítica”, o de “terapia intensiva”, el cuál en lo posible, debe estar conformado por las unidades de
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“cuidado intensivo” de pediatría, clínico (a) y quirúrgico (a), y una sección de
terapia intermedia, para brindar una atención precoz, integral y oportuna a los pacientes que requieran de estos servicios. Estos hospitales, además de asistenciales, deben ser sede de una facultad de ciencias de la salud. Estarán caracterizados porque la prestación de sus servicios médicos será dada por supra-especialistas del área de la medicina interna: cardiología, nefrología, neumología, dermatología, endocrinología, etc., o bien del área quirúrgica: cirugía cardiovascular, cirugía pediátrica, cirugía maxilofacial, etc. Los servicios de apoyo diagnóstico y de tratamiento contarán con los avances tecnológicos más recientes, tomografías, resonancias magnéticas, tomografías por emisión de positrones, tratamientos con agentes radioactivos, radioterapia, tele-terapia, beta-terapia, etc., quimioterapia, innovaciones terapéuticas.
Modelo de estructura para un hospital de nivel IV. Tiene como misión atender el más alto nivel de complejidad de patologías (2%), tales como trasplantes, y tratamientos e intervenciones, que demandan del
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concurso de varias especialidades y supra-especialistas de manera simultánea para solucionar cada caso particular. Por consiguiente habrá hospitales de nivel IV que desarrollan sus actividades para un solo sistema (cardiovascular, neurológico, ortopedia y traumatología, etc.) y se denominan “Hospitales de referencia” un ejemplo son los hospitales Universitarios y los Institutos
Nacionales de Salud (Instituto Nacional de Cardiología, Instituto Nacional de Nutrición, etc.) Sus actividades de educación médica son más profundas y sus áreas
de
investigación
incluirán
investigaciones
básicas,
clínicas,
epidemiológicas, administrativas y evaluativas. Los Hospitales Nivel III y IV constan de una Subdirección científica compuesta a su vez de Departamentos de: Medicina, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Salud Mental, Cuidado Intensivo, de Rehabilitación y Fisiatría, de Apoyo Médico-Quirúrgico, de Servicios ambulatorios y de Enfermería. Los Departamentos médicos a su vez estarán conformados por todas las supra especialidades existentes.
2.5 Análisis horizontal de la organización de un hospital Nuestra vida gira alrededor de las organizaciones, entendidas como grupos de personas con fines comunes [Lucas y Valero, 1999]. Los aspectos de nuestra vida cotidiana se hayan afectos de alguna manera por éstas: el trabajo, la familia, la religión, la diversión… Casi cada faceta de la vida tiene lugar en, está
regulada por o es el resultado de la acción de las organizaciones. La evolución de los esquemas organizativos de las empresas a lo largo de la historia, nos ha permitido observar que todas ellas responden a una serie de características básicas y comunes que resumimos en los siguientes puntos:
Respuesta a unos objetivos previamente determinados.
Son sistemas caóticos complejos (dado que los componen personas)
Objetivos compartidos (holismo)
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Tienen sinergia
Dividen las tareas
Tienen límites de actuación (normas)
Pretenden la mejora
Son abiertas y adaptables (dependen del entorno)
Ya hemos visto como las organizaciones responde a la complejidad del contexto de diversas formas: estimulando la cooperación, instaurando jerarquización o mediante mecanismos de estandarización (explícita o implícita). Si opta por la jerarquización tiene que combinar la asignación de poderes de decisiones con la creación de subunidades más pequeñas que puedan hacer frente a la pluralidad de tareas que tienen que acometer la organización para cumplir su misión (diferenciación horizontal), a los distintos enclaves geográficos a los cuales tiene que hacer frente (diferenciación especial); y por ultimo atender a los diversos grados de responsabilidad (diferencia vertical). Todos ellos quedan reflejados en el organigrama4. En general las agrupaciones de unidades constituyen un medio fundamental para la coordinación del trabajo, puesto que, al establecer un sistema de supervisión común, incorpora la jerarquización, y , por otro lado, permite compartir determinados recursos (instalaciones comunes, presupuestos, maquinas, etc.) entre los diferentes puestos, estimulando la cooperación. Además estimula la estandarización exógena objetiva orientada a fines, ya que crea medidas comunes del rendimiento.
Esta subunidades –
departamentos- se encontrarían constituidos por un conjunto de puestos agrupados bajo determinados criterios. Su formación implicaría tener resultado, al menos, las cuestiones anteriores y que son claves en el diseño 4
los estudios previos sobre el tema son los siguientes A:C Morales Gutierrez (2002), la organización en la nueva
economía, en M.L Vinuesa y J.A.Ruiz. Nuevas Organizaciones: Tendencias, experiencias, cultura y comunicación AISO Madrid, pp, 609-632.
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de la estructura de la organización. Según que categoría o criterios agrupamos los puestos (diferenciación horizontal especial) y cuantos puestos compondrán cada unidad organizativa colectiva (diferenciación vertical). El como viene a responderlo la variable dependiente denominado criterios de departamentalización, mientras el cuándo lo resuelve la variable denomina tamaño de la unidad, también conocido como ámbito de control o span de control. Cuando se diseña la superestructura y se agrupan los puestos los puestos conforme a determinados criterios, se está también resolviendo, de forma implícita y simultánea, el problema del número de personas que forman cada unidad organizativa o departamento y el número de niveles que llegara a comprender la jerarquización organizativa* y que formaran la súper estructura organizativa. Básicamente existen dos modelos de generaciones de superestructuras, consecuencia lógica de la dimensión de sus departamentos. Por un lado, el modelo de estructura alta, es decir, aquella que tiene muchos niveles jerárquicos o, de otra forma, un tamaño de unidad reducida. Por otro lado tenernos las estructuras planas, en las cuales o no existe, o existen muy pocos niveles jerárquicos. De otra forma, en ella la unidad tiene tamaño amplio – puede que no exista línea. De otra forma, en ella la unidad l tiene un tamaño amplio- puede que no exista línea media o que ésta tenga un carácter mínimo * amplio, en realidad, hay estructuras predominantemente altas o planas. Planteada esta dos alternativas – estructura alta o plana -, parece lógico proponer cuales son las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas. Las estructuras que hemos calificado como altas permite una supervisión y control estrecho de los colaboradores, facilitan una rápida supervisión y control estrecho de los colaboradores, facilitan o una rápida comunicación entre directivos y colaboradores
cercanos, y posibilitan líneas de promoción a
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través de los distintos niveles jerárquicos, lo que puede suponer cierta motivación. Sin embargo se corre el riesgo de que los directivos tienden a involucrarse excesivamente en la tarea que desempeñan sus colaboradores, que la existencia de muchos niveles jerárquicos obligue a crear diferencias económicas entre los mismos – aumento del costo - y por último, que la distancia excesivamente la dirección general y el nivel más bajo de la organización ocasione una distorsión en el flujo de información ascendente. De hecho, en las estructuras altas, aumenta la probabilidad de destrucción de información a través de los complicados flujos, hacia arriba y hacia abajo, de interpretación,
comunicación
y
toma
de
decisiones.
Las
personas
involucradas, cuando deciden das información, suelen reflejar lo que interesa a la dirección, no las necesidades y problemas del usuario en ese momento: los directivos intermedios actúan como filtro y se fomenta, directiva o indirectamente, actitudes de dependencia, sumisión, pasividad y falta de iniciativa. Las estructuras planas presentan como ventajas significativas el hecho de obligar a un proceso de delegación por parte de los directivos – evitan que estos se encarguen de tareas inútiles para la organización – y a la formulación políticas, procedimientos y planes lo suficientemente claros para que los colaboradores trabajen con autonomía. Por definición la alta dirección está cercana a los problemas de la base y la información (feedback) que recibe del área que produce resultados esenciales para la organización no se encuentra filtrada por otros agentes con intereses, en muchas ocasiones, disfuncionales para la misma. No obstante, un diseño inadecuado de estructuras planas puede ocasionar la pérdida de control por parte de los directivos respecto a sus colaboradores, y sobrecarga en el proceso de toma de decisiones (cuello de botella), además de requerir por parte de los directivos una calidad y capacidad de trabajo excepcionales. El trabajo es de carácter complejo e independiente, se precisa una estrecha colaboración entre los miembros del departamento (trabajo en equipo).
20
En definitiva, todo diseño de una superestructura acaba siendo un compromiso entre los factores objetivos (flujo de trabajo, proceso, escala) y subjetivos (cuestiones sociales)5. En este apartado vamos abordar los factores objetivos relativos al flujo y procesos de trabajo. Para analizar un puesto en su dimensión objetiva puede hablarse de la existencia de dos coordinadas: horizontal y la vertical. Hablamos de amplitud, ámbito o dimensión horizontal del puesto de trabajo 6 cuando nos referimos a la tarea o conjunto de tareas que corresponde a dicho puesto de trabajo y a la amplitud que tiene dichas tareas. De esta forma pueden considerarse dos situación extremas: especialización horizontal, en la que el trabajador centra su atención y sus esfuerzos en una tarea repetida a lo largo del tiempo, y amplitud horizontal, en el cual el trabajador es un comodín de múltiples funciones moviéndose continuamente de una tarea a otra. La especialización horizontal, está íntimamente relacionada con la división horizontal del trabajo. Se trata de una característica no exclusivamente de las organizaciones humanas, ya que, por ejemplo, las hormigas o las abejas también tienen su labor especializada horizontalmente. La ventaja general de esta especialización está en el incremento de la productividad que se produce como consecuencia de la repetición que a su vez provoca: mayor destreza del individuo en la realización. Los sistemas de control – como el presupuestario – pueden contribuir en cierta forma a la coordinación horizontal, resultan ineficaces a medida que 5
Las interdependencias de agrupaciones pueden se de cuatro tipos: flujo, consisten en agrupar los puestos
considerando que la unidad Organizativa este auto contenida, es decir, que realice una tarea completa cuyo resultado final sea la producción o prestación de un servicio. 6
Análisis organizativo. En el análisis del puesto de trabajo, la dimensión horizontal esta recogique el da por los
factores de variabilidad de la tarea o numero de excepciones encontradas en las características del trabajo. Los elementos que evalúa este parámetro se centra en aspectos tales como número de tareas diferentes desempeñadas por dìa o frecuencia con que se dan excepcional en el trabajo. Sobre este indicador puede verse el trabajo de A.H. Van de Van y D y R Ferry (1980).
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aumenta la incertidumbre en la tarea. Hablemos entonces de los dispositivos de enlace
(GALBRAITH, 1978, MINTZBERG 1984) aquellos mecanismos
individuales, colectivos, o estructurales que le favorecen la coordinación entre los departamentos y que permiten la colaboración y la eliminación de barreras a nivel interdepartamental. Pueden distinguirse dos tipos: individuales puesto de enlace y los directivos integradores y colectivos – grupo de trabajo y comités - . Hablemos de puesto de enlace cuando un puesto tiene participación en determinadas actividades de un departamento distinto al suyo, actuando como informador – enlace – entre ambos. Hablemos de los directivos funcionales o integradores son puestos de enlace, pero con autoridad formal en determinados asuntos. Un directivo de proyecto o de producto – sin personal a su cargo – puede considerarse en cierto sentido un directivo integrador en una estructura típicamente funcional. Su misión sería la de decidir sobre la política del producto que él coordina. Los directivos jerárquicos han de contar con su aprobación para tomas aquellas medidas que atañen a dicho producto o proyecto. Dentro de los dispositivos que implican varias personas, podemos encuadrar tanto los grupos de trabajo como los comités permanentes. En cuanto a los grupos permanentes, consistirán en reuniones programadas generalmente entre responsables de distintos departamentos, para tratar de forma periódica asuntos comunes (un comité de dirección por ejemplo). El organigrama – a pesar de ser de utilidad – ha transmitido una imagen excesivamente simplificada de la realidad organizativa, ausencia de conexiones horizontales, distancia ficticia entre unidades; resolución de problemas sólo a un nivel vertical. Esta perspectiva alternativa de la organización resulta de suma utilidad para un diseño horizontal o por procesos (F.OSTROFF y D. SMITH) (1993) J:G: HANSON y C.MEYER (1995). En efecto esta concepción organizativa requiere que la asignación de recursos gire en torno a varios flujos de trabajo, que liguen las actividades llevadas a cabo por los empleados con las necesidades y capacidades de clientes y
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promovedoras, para conseguir mejoras en los resultados de las tres partes interesadas. El objetivo del diseño horizontal no consiste tanto en la eliminación de jerarquía – lógica vertical – sino más bien en dar forma a la organización de manera que cada elemento constituya directamente con resultados a la consecuencia de los objetivos clave. Este tiene, entre otras, una serie de consecuencias ( OSTROFF Y SMITH, 1993). El perfil más plano, la organización a de girará en torno a los flujos en un lugar de a las funciones, y alrededor de los equipos, en lugar de las personas. Los equipos suelen conseguir mejores resultados
que los individuos, porque
cuentan con un conjunto más amplio de capacidades y punto de vista. Son capaces de desarrollar mayor número de actividades a la hora de enfrentarse a los retos, y además pueden hacerlo de forma que los retrasos y dificultades sean menores. Por consiguiente se puede decir que el crecimiento horizontal implica el aumento de funciones o jefes sin que aumenten los niveles, y el crecimiento
vertical supone simultáneamente crecimiento en jefes y en
niveles jerárquicos. Este tipo de división se fundamenta en el grado de especialización de las áreas, puestos y actividades. En ambos casos es importante se debe contemplar dos requisitos: Volumen de trabajo, Estabilidad en el volumen de trabajo. La mayoría de las empresas y organizaciones tienen como misión obtener el beneficio deseado entregando el máximo valor (producto o servicio) a sus clientes. La organización horizontal está diseñada para brindar una forma estructural y un enfoque organizacional integrado que les permite entregar dicho valor a los clientes, potenciando así sus ventajas competitivas. La gestión horizontal es un método trasfuncional de gestión donde la mano visible del director jerárquico deja paso a la mano invisible del mercado y en donde los
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recursos se trasladan de manera natural a su uso más eficiente, de forma que el trabajo que no aporta valor añadido desaparece. Para Ostroff, uno de los más investigadores más avanzados del tema, una de las mayores dificultades a la hora de definir, caracterizar y poner en marcha organizaciones horizontales es su diversidad: cada una de ellas es única y dispone de su propio modelo. Las hay que “horizontalizan” sólo un proceso
básico; otras, toda una división; por último, algunas intentan horizontalizar (aplanar) toda su estructura.
Según Ostroff, toda organización horizontal (que no significa organización a un único nivel ni desjerarquizada) está construida sobre dos elementos básicos: trabajo mediante equipos con atribuciones, capacidades y responsabilidad sobre resultados y una dirección orientada hacia procesos. John Quinton, por su parte, señala seis etapas o pasos para su creación:
Fase 1. Organizar equipos multidisciplinares alrededor de los procesos básicos.
Fase 2. Trasladar el “poder” sobre el proceso al equipo, que elegirá a su líder. Fase 3. Cada miembro del equipo formará al resto sobre sus competencias respectivas, en lo que afecte al proceso.
Fase 4. Medir la mejora que supone para el cliente o para sus requisitos; recompensar individual y colectivamente por las contribuciones realizadas.
Fase 5. Desarrollar planes de carrera individuales consistentes con las habilidades y capacidades del equipo.
Fase 6. Redefinir el papel de la Dirección, enfatizando su faceta de facilitadora de la mejora de los equipos, mediante el entrenamiento, el soporte, la transparencia en la información y la claridad en los objetivos y estrategias.
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Nuevas tecnologías: el elemento necesario para la comunicación La administración (“hacer a través de nosotros”) implica necesariamente, como ya se ha señalado, delegar responsabilidades y autoridad. El grado de autoridad y responsabilidad que se da dentro de cada línea determinas los niveles jerárquicos. Lo anterior se ve con mayor claridad en el crecimiento de la organización. Puede decirse que para que exista dicho crecimiento no basta con que haya más personas, sino que se den nuevas funciones y sobre todo, nuevos jefes. Cuando al aumentar las funciones de un jefe nombra nuevos auxiliares suyos, pero que sigan dependiendo directamente de él, existe el crecimiento vertical. Cuando por el contrario, por considerar que son ya muy numerosos los auxiliares que tiene que supervisar, hace que dependan directamente de él solo dos o más y coloca bajo la supervisión inmediata de estos a todos los demás, existe el crecimiento vertical. Cuando las cosas van mal * los directivos suelen acudir a una serie de medidas relacionadas con el rediseño vertical de la organización:
Modificar el sistema decisor y establecer que recursos funcionales de deben centralizar o descentralizar.
Intentar una departamentalización por mercado (productos, clientes, zonas geográficas).
Plantearse cuantos niveles jerárquicos es necesarios utilizar y cual debe ser su ámbito de control.
Optimizar el papel de los empleados
Asignar los distintos papeles y responsabilidades, de forma que sean coherentes con los objetivos.
Planificar, presupuestar, revisar, medir y premiar
los resultados
conseguidos por cada persona, departamentalización, función y unidad de negocios estratégicos. En definitiva, establecer centros de coste o de beneficios.
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2.6 Análisis vertical de la organización de un hospital Las organizaciones verticales se estructuran de forma funcional: buscan mejoras concretas en las funciones, departamentos o tareas. Por el contrario, se puede organizar el flujo de trabajo en torno a procesos clave que abarcan a toda la empresa y que, en última instancia, ligan a ésta con las necesidades del cliente. Reduciendo la jerarquía disminuimos al máximo el número de áreas de actividad en las que se dividen los procesos clave. Si los procesos se rediseñan de forma adecuada mejoraremos los resultados y sentaremos las bases para la innovación y mejora continuas. Gestionar equipos, no personas, cuando se construye una organización, se hace para llevar a cabo una actividad (desarrollar la misión), las normas tácticas o explicitas constituyen dispositivos para asignar poderes de decisión que especializan el puesto en su dimensión vertical: limitan la libertad de acción, y disminuye el nivel de autonomía. La división del trabajo vertical, se basa en el establecimiento de líneas de autoridad y define los niveles que forman la estructura Organizacional funcional; este tipo de división permite un mayor flujo de información y establece más claramente las líneas de autoridad. En la organización que aprende se desvanece la estructura vertical formal que creaba la distancia entre ejecutivo y trabajadores, al igual que los sistemas de pagos y presupuestos que contraponen a los individuos y a los departamentos. Los equipos son la estructura fundamental de una organización horizontal, la gente trabaja junta, de acuerdo con un proceso de producción, para crear un producto para el cliente. Los equipos producen el producto o servicio y tiene que ver con el cliente, haciendo cambio y mejoras en ese proceso. Adicionalmente, como parte de la formulación de la nueva organización debería evaluarse los modelos de organización más utilizados actualmente como son las del tipo vertical y el tipo horizontal, considerando las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. Así, la diferencia entre la solución organizativa tradicional y la innovadora es el objeto de la especialización (procesos y no funciones), el tipo de especialización
(horizontal y no vertical) y el grado o intensidad con que es utilizada (equipos
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constituidos por personas polivalentes con alto grado de formación y profesionalización y recursos físicos ordenados según la secuencia de tareas
del proceso). Estas diferencias no son triviales. En la realidad del trabajo hospitalario de cada día estas innovaciones requieren un gran esfuerzo intelectual y volitivo de las personas. La mayor dificultad no es aprender el nuevo modelo sino desaprender los modelos organizativos vigentes durante décadas. La solución de organizar el hospital por procesos pretende aumentar el enfoque hacia el cliente, aumentar el valor del producto, identificar las tareas y procesos innecesarios, desarrollar procedimientos administrativos in situ (en cada uno de los procesos) y en tiempo real, establecer parámetros de comparación de las mejores prácticas médicas y administrativas de los procesos, mejorar la programación de recursos de los procesos, rediseñar los circuitos de los pacientes, mejorar la disposición física de los diversos servicios para aumentar su integración y disminuir los desplazamientos internos, tanto de los pacientes como del personal sanitario. Algunos hospitales han alcanzado gran tamaño no sólo por la cantidad de usuarios sino por la cantidad y diversidad de productos hospitalarios. En esos casos el número de procesos a definir dificulta las mejoras, generando reglas, procedimientos y programas Informáticos que confieren a la organización nueva rigidez y caída de la eficiencia y eficacia hospitalaria, así como una involución institucional derivada del bloqueo de los procesos de aprendizaje y motivacionales de las personas configuradoras de la organización.
ORGANIZACIÓN VERTICAL VENTAJAS Estrecha supervisión
DESVENTAJAS Los
superiores
tienden
involucrarse en exceso en el trabajo de los subordinados.
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a
Estricto control
Muchos niveles administrativos.
Rápida comunicación entre
Altos costos a causa de los
subordinados y superiores.
numerosos niveles. Excesiva distancia entre el nivel más bajo y el más alto.
ORGANIZACIÓN HORIZONTAL VENTAJAS Los
superiores
se
DESVENTAJAS ven
obligados a dialogar.
Tendencia de los superiores sobrecargados de trabajo a convertirse
en
cuellos
de
botellas en las decisiones. Se
deben
establecer
Riesgo de pérdida de control
políticas claras.
para el superior.
Los subordinados deben ser
Se requiere de administradores
cuidadosamente
de calidad excepcional.
seleccionados. Trabajo en equipo
Conclusiones El Hospital del Siglo XXI debe ser la empresa de mayor inversión, motivada por el avance de la tecnología y de los conocimientos médicos para poder atender adecuadamente a los usuarios que en él se atienden así como los costos en capacitación continua a todos sus servidores de todo nivel a fin de convertirse en una Institución moderna con presencia de servidores inteligentes, los cuales son herramientas de producción de la más alta calidad. ¿Cuál es la mejor forma de escoger la estructura apropiada que se ajuste a la organización? Se debe considerar:
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1. Perspectiva estratégica 2. Perspectiva operacional 3. Perspectiva táctica Los hospitales del Siglo XXI deben convertirse en Instituciones de salud autónomas que respondan a las necesidades de la comunidad, en que su misión principal este orientada a la prevención de las enfermedades y a la atención por niveles de complejidad, que desarrollen la docencia Universitaria en todos niveles, formando especialistas que fomenten la Educación Continua de sus trabajadores, y que como organización este convencida que la capacitación de sus servidores es la mejor inversión que puede hacer.
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