BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Osteogenesis imperfecta merupakan kelainan kongenital umum pada pembentukan jaringan kolagen yang berfungsi sebagai jaringan ikat tubuh serta pada umumnya diturunkan secara autosomal dominan. 1,2 Kelainan ini disebut juga brittle brittle bone bone diseas diseasee,2 ditand ditandai ai dengan dengan kerapu kerapuhan han massa massa tulang tulang serta serta kecenderung kecenderungan an mengalami mengalami fraktur fraktur multipel multipel akibat akibat trauma trauma ringan. ringan.1,2,3 Insiden osteogenesis imperfecta terdeteksi sekitar 1 : 20.000 kelahiran hidup serta tidak berhubungan dengan jenis kelamin maupun maupun ras tertentu. 1,2 Secara biomolekuler, osteogenesis imperfecta terjadi karena mutasi dominan gen COL1α1 (collagen ( collagen 1 alpha 1) 1 ) dan COL1α2 (collagen ( collagen 1 alpha 2) 2) yang mengkode sintesis kolagen tipe I serta yang lebih jarang terjadi melalui muta mutasi si resesi resesiff gen gen LEPR LEPRE1 E1 (leucin leucinee prolin proline-en e-enric rich h proteo proteogli glican can 1) yang ang mengkode enzim pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau gen pengkode protein terasosiasi kolagen, CRTAP (cartilago associated protein protein). ).1,2,4 Mutasi genetik yang terjadi tidak hanya bermanifestasi sebagai kerapuhan tulang, tetapi juga berupa penipisan kulit, deviasi struktur tulang, hipermobilitas sendi, kehi kehilan langa gan n pend penden enga gara ran, n, kera kerapu puha han n gigi gigi,, dan dan skle sklera ra biru biru.. 3 Osteogenesis imperfe imperfecta cta dengan dengan spektr spektrum um kelain kelainan an yang yang luas luas tersebu tersebutt diklas diklasifik ifikasik asikan an menjad menjadii beberap beberapaa tipe tipe berdasa berdasarka rkan n manifes manifestasi tasi klinis klinis dan histol histologi ogiss yang yang dite ditemu muka kan n serta serta meka mekani nism smee pewa pewaris risan an muta mutasi si gene geneti tik, k, secar secaraa auto autoso soma mall dominan atau autosomal resesif.1,2 Anak Anak deng dengan an oste osteog ogen enes esis is impe imperf rfec ecta ta bese besert rtaa kelu keluar arga ga yang yang membesarkan membesarkannya nya akan menghadapi menghadapi berbagai berbagai masalah yang kompleks kompleks terkait terkait kelainan ini, di antaranya masalah anatomis, medis, keterbatasan gerak, dan sosia sosial. l. Tida Tidak k semua semua masal masalah ah terseb tersebut ut dapa dapatt dita ditang nggu gula lang ngii deng dengan an baik baik..2 Osteogenesis Osteogenesis imperfecta imperfecta tidak dapat disembuhk disembuhkan, an, tetapi beberapa modalitas modalitas terapi paliatif dapat diberikan untuk memperbaiki memperbaiki keadaan keadaan klinis klinis penderita. penderita.1
1
Oleh karena itu, perlu dilakukan pengenalan dini manifestasi klinis osteogenesis imperfecta serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis. 2 Pemeriksaan penunjang yang berperan penting dalam menegakkan diag diagno nosis sis osteo osteoge gene nesi siss
impe imperfe rfecta cta di
antar antaran anya ya
peme pemerik riksaa saan n
radio radiolo logi gi..
Pemeri Pemeriksa ksaan an foto foto Röntge Röntgen n dapat dapat menila menilaii fraktur fraktur tulang tulang kortik kortikal, al, kompre kompresi si verteb vertebra, ra, dan kelain kelainan an osifik osifikasi asi tulang tulang pada pada osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta.. Hasil Hasil radi radiog ogra rafi fi
ini ini
sela selanj njut utny nyaa
diko dikore rela lasi sika kan n
deng dengan an
kead keadaa aan n
klin klinis is
untu untuk k
menentukan tipe dan tingkat keparahan osteogenesis imperfecta. 1,4 Pemeriksaan foto foto
Rönt Röntg gen
juga juga
dapat apat
menil enilai ai
peny penyem emb buhan uhan
frak fraktu turr
pasc pascat ater erap apii
medikamentosa.5 Ultrasonografi dapat mendeteksi osteogenesis imperfecta berat pada masa intrauterin.5,6 Sement Sementara ara itu, itu, pemeri pemeriksaa ksaan n radiol radiologi ogi lain lain sepert sepertii computed tomography (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI), imaging (MRI), dan bone mass densitometry densitometry (BMD) (BMD) juga juga berper berperan an dalam dalam mendia mendiagno gnosis sis osteog osteogene enesis sis imperfecta.6
1.2
Batasan Masalah
Penulisan referat ini dibatasi pada definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, diagnosis, diagnosis pembanding,
komplikasi,
penatalaksanaan,
dan
prognosis
osteogenesis
imperfe imperfecta. cta. Adapun Adapun fokus fokus pembah pembahasan asan referat referat ini yaitu yaitu perana peranan n radiol radiologi ogi diagnostik pada kasus osteogenesis imperfecta.
1.3
Tujuan Penulisan
Referat ini disusun sebagai pemenuhan tugas kepaniteraan klinik di Bagian Bagian Radiol Radiologi ogi RSUP RSUP Dr. M. Djamil Djamil / Fakult Fakultas as Kedokt Kedokteran eran Univer Universita sitass Andalas Andalas,, Padang Padang.. Referat Referat ini diharap diharapkan kan dapat dapat member memberika ikan n manfaa manfaatt dalam dalam menamb menambah ah penget pengetahu ahuan an mengen mengenai ai perana peranan n radiol radiologi ogi diagno diagnostik stik pada pada kasus kasus
2
osteogenesis imperfecta. Selain itu, juga dapat digunakan sebagai rujukan demi kemajuan pelayanan radiologi, khususnya di RSUP Dr. M. Djamil, Padang.
1.4
Metode Penulisan
Dalam penulisan referat ini digunakan metode deskriptif analisis dengan menggunakan kajian literatur dan hasil penelitian terbaru.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 2.1
Anat Anatom omii dan dan Fisi Fisiol olog ogii Sis Siste tem m Sk Skel elet etal al
Sistem skeletal atau rangka tubuh tubuh adalah bagian bagian tubuh yang terdiri dari tulang-tulang yang memungkinkan tubuh mempertahankan bentuk, sikap dan posisi.7
4
Gambar 1. Sistem skeletal tubuh. (Sumber: Anderson PD, 1998.)
Sistem skeletal disusun oleh tulang-tulang yang berjumlah 206 buah. Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tesebut dikelompokkan menjadi: 7
1. Ossa longa longa (tulang (tulang panjang panjang)) yaitu tulang tulang yang yang ukuran ukuran panjang panjangnya nya terbesar. terbesar. Contohnya: os. humerus dan os. femur.
5
Gambar 2. Ossa longa. (Sumber: Anderson PD, 1998.)
2. Ossa Ossa brev brevia ia (tul (tulan ang g pend pendek ek)) yait yaitu u tula tulang ng yang yang ukur ukuran anny nyaa pend pendek ek.. Contohnya: os. carpi.
Gambar 3. Ossa brevia. (Sumber: Anderson PD, 1998.)
3. Ossa plana plana (tulang (tulang pipih) pipih) yaitu yaitu tulang tulang yang ukuran ukurannya nya lebar. lebar. Contohny Contohnya: a: os. scapula.
6
Gambar 4. Ossa plana. (Sumber: Anderson PD, 1998.)
4. Ossa iregule iregulerr (tulang (tulang tak tak beraturan beraturan). ). Contohn Contohnya: ya: os. os. vertebrae. vertebrae.
Gambar 5. Ossa ireguler. (Sumber: Anderson PD, 1998.)
7
5. Ossa pneuma pneumatika tika (tulang (tulang berong berongga ga udara), udara), contohn contohnya ya os. maxilla. maxilla.
Gambar 6. Ossa pneumatika. (Sumber: Anderson PD, 1998.)
Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan Permukaan luar tulang tulang dilapisi dilapisi selubung selubung fibrosa fibrosa (periosteum) (periosteum) danpermuka danpermukaan an dalam dilapisi oleh selaput tipis jaringan ikat (endosteum) yang melapisi rongga sumsum dan meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. 7 Membran periosteum berasal dari perikondrium tulang rawan yang merupakan pusat osifikasi. Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.7 Pars Pars kompak kompakta ta tekstu teksturny rnyaa halus halus dan sangat sangat kuat. kuat. Tulang Tulang kompak kompak memiliki memiliki sedikit sedikit rongga rongga dan lebih banyak banyak mengandun mengandung g kapur kapur (kalsium fosfat dan kalsium kalsium karbon karbonat) at) sehingg sehinggaa tulang tulang menjad menjadii padat padat dan kuat. kuat. Kandun Kandungan gan tulang manusia dewasa lebih banyak mengandung kapur dibandingkan dengan anak-anak maupun bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang lebih banyak mengandun mengandung g serat-serat serat-serat sehingga sehingga lebih lentur.Tulang lentur.Tulang kompak kompak paling paling banyak banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan. 7
8
Pars spongiosa merupakan jaringan tulang yang berongga seperti spon (busa). Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi selsel darah. darah. Tulang Tulang spongi spongiosa osa terdiri terdiri dari dari kisi-ki kisi-kisi si tipis tipis tulang tulang yang yang disebu disebutt trabekula.7 Tula Tulang ng rawa rawan n berk berkem emba bang ng dari dari mesen mesenki kim m memb memben entu tuk k sel yang yang disebut kondrosit. Kondrosit menempati rongga kecil (lakuna) di dalam matriks dengan dengan substan substansi si dasar dasar seperti seperti gel (berup (berupaa proteo proteogli glikan kans) s) yang basofi basofilik lik.. Kalsifikasi menyebabkan tulang rawan tumbuh menjadi tulang (keras). 7 Tulang rawan tubuh terdiri dari: 7 1. Kart Kartil ilag ago o hial hialin in Matrik Matrikss mengan mengandu dung ng seran seran kolage kolagen, n, merupa merupakan kan jenis jenis tulang tulang rawan rawan yang yang paling banyak dijumpai. 2. Kart Kartil ilag ago o ela elast stin in Serupa dengan tulang rawan hialin, tetapi lebih banyak serat elastin yang mengumpul pada dinding lakuna yang mengelilingi kondrosit. 3. Fibr Fibrok okar arti tila lago go Tidak pernah berdiri sendiri tetapi secara berangsur menyatu dengan tulang rawan hialin atau jaringan ikat fibrosa yang berdekatan. Secara mikroskopis tulang terdiri dari:7 1. Sistem Sistem Havers Havers (saluran (saluran yang berisi berisi serabut serabut saraf, saraf, pembuluh pembuluh darah, darah, aliran aliran limfe) 2. Lamella Lamella (lempen (lempeng g tulang tulang yang tersusun tersusun konsen konsentris). tris). 3. Lacuna Lacuna (ruanga (ruangan n kecil yang terdapa terdapatt di antara antara lempen lempengan-l gan-lemp empeng engan an yang mengandung sel tulang). 4. Kanalikuli Kanalikuli (meman (memancar car di antara antara lakuna lakuna dan dan tempat tempat difusi makanan makanan sampai sampai ke osteon).
9
Gambar 7. Struktur mikroskopis tulang. (Sumber: Anderson PD, 1998.)
Tula Tulang ng disu disusu sun n oleh oleh sel-s sel-sel el tula tulang ng yang yang terd terdiri iri dari dari osteo osteosit sit,, osteoblas, dan osteoklas serta matriks tulang. Matriks tulang mengandung unsur organik terutama kalsium dan fosfor. 7 Fungsi sistem skeletal tubuh antara lain sebasgai berikut: 7 1. Kera Kerang ngka ka tu tubuh buh Sistem skeletal memberi bentuk bagi tubuh. 2. Proteksi Sistem skeletal melindung melindungii organ-organ organ-organ penting, misalnya otak dilindung dilindungii oleh tulang-tulang tengkorak, jantung dan paru-paru terdapat pada rongga dada (kavum toraks) yang dibentuk oleh tulang-tulang kosta. 3. Ambu Ambula lasi si dan dan mobi mobili lisas sasii Bersama Bersama dengan dengan sistem muskular muskular memungkin memungkinkan kan terjadinya terjadinya pergerakan pergerakan tubuh dan perpindahan tempat. 4. Hemopoesis Berperan dalam pembentukan sel darah pada sumsum merah.. 5. Dep Deposit sit mine minera rall 10
Tulang mengandung 99 % kalsium dan 90 % fosfor tubuh.
2.2 2.2
Defi Defini nisi si Oste Osteog ogen enes esis is Impe Imperf rfec ecta ta
Osteogenesis Osteogenesis imperfecta imperfecta atau brittle bone disease adalah kelainan kongenital umum pada jaringan ikat, yaitu kolagen tipe I, yang secara klasik ditand ditandai ai dengan dengan kerapu kerapuhan han tulang tulang menyel menyeluru uruh h serta serta fraktur fraktur multip multipel el tulang tulang kortikal, dan kompresi vertebra akibat trauma ringan. Osteogenesis imperfecta memiliki spektrum klinis yang luas, dari bentuk nonletal dengan perawakan normal, tanpa deformitas, dan jarang mengalami fraktur sampai bentuk letal yang teridentifikasi pada masa perinatal.1,2
2.3 2.3
Etio Etiolo logi gi Ost Osteeogen ogeneesis sis Impe Imperrfect ecta
Osteog Osteogene enesis sis imperf imperfecta ecta secara secara umum umum terjadi terjadi karena karena mutasi mutasi gen COL1α1 (collagen (collagen 1 alpha 1) 1 ) dan COL1α2 (collagen ( collagen 1 alpha 2) 2 ) yang mengkode sintesis kolagen tipe I. Mutasi ini diturunkan secara autosomal dominan. 1,2,4 Seme Sement ntara ara itu, itu, sebag sebagia ian n keci kecill oste osteog ogen enesi esiss impe imperfe rfecta cta ditu dituru runk nkan an secara secara auto autoso soma mall
rese resesi siff
proteoglican
1)
akib akibat at mutas utasii yang yang meng mengko kode de
gen gen
LEPRE EPRE1 1
enzi enzim m
(leucin leucinee
pemb pemben entu tuk k
prolin proline-en e-enrich rich
kola kolage gen, n, prol prolil il-3 -3--
hidrok hidroksila silase, se, atau atau protein protein terasos terasosiasi iasi kolage kolagen, n, CRTAP CRTAP (cartilago cartilago associated associated protein). protein).1,2
11
B A COL1α2
COL1α1
Gambar 8. Lokasi gen COL1α1 pada kromosom 17 (A) dan gen COL1α2 pada
kromosom 7 (B). (Sumber: Murray RK, Keeley FW, 2000. Dalam Murray RK, et al, ed., 2003.)
2.4 2.4
Epid Ep idem emio iolo logi gi Oste Osteog ogen enes esis is Impe Imperf rfec ecta ta
Inside Insiden n osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta yang yang terdetek terdeteksi si yaitu yaitu 1 : 20.000 20.000 kelahiran hidup 1serta tidak terdapat korelasi terhadap jenis kelamin dan ras.1,2
2.5 2.5
Pato Patoge gene nesi siss Ost Osteo eoge gene nesi siss Imp Imper erfe fect cta a
Semua kolagen memiliki struktur heliks rangkap tiga. Kolagen tipe I yang matur mengandung lebih dari 1000 asam amino di mana setiap subunit polipeptida atau rantai alfa terpuntir menjadi bentuk heliks dominan kiri yang membentuk membentuk putaran. Kemudian tiga dari rantai-rantai rantai-rantai alfa ini terpuntir terpuntir menjadi menjadi superh superheli eliks ks domina dominan n kanan kanan dengan dengan memben membentuk tuk moleku molekull mirip mirip batang batang yang yang berdiameter 1,4 nm dan memiliki panjang sekitar 300 nm. Ciri kolagen yang
12
khas khas yaitu yaitu terdapa terdapatny tnyaa residu residu glisin glisin pada pada setiap setiap posisi posisi ketiga ketiga bagian bagian heliks heliks rangkap tiga pada rantai alfa. Hal ini diperlukan karena glisin merupakan satusatunya asam animo yang memiliki gugus R berukuran cukup kecil untuk masuk ke dalam inti sentral superheliks rangkap tiga tersebut. Struktur berulang ini, yaitu (Gyl-X-Y) (Gyl-X-Y)n merupa merupakan kan persya persyarata ratan n mutlak mutlak bagi bagi pemben pembentuk tukan an heliks heliks rangkap tiga dengan perbandingan Gly : X : Y yaitu 33,5 : 12 : 10. Meskipun X dan Y dapat berupa sembarang asam amino, sekitar 100 dari posisi X merupakan prolin dan sekitar 100 dari posisi Y merupakan hidroksiprolin. Prolin dan hidroksipro hidroksiprolin lin menyebabk menyebabkan an rigiditas rigiditas pada molekul molekul kolagen, kolagen, Hidroksipro Hidroksiprolin lin terbentuk melalui hidroksilasi pascatranslasi pada residu prolin terikat peptida yang dikatalis oleh enzim prolil-3-hidroksilase. Enzim ini memiliki kofaktor berupa asam askorbat (vitamin C) dan α-ketoglutarat. Lisin pada posisi Y juga dapat dapat dimodi dimodifik fikasi asi secara secara pascatr pascatransl anslasi asi menjad menjadii hidrok hidroksil silisin isin melalu melaluii kerja kerja enzim lisil-3-hidroksilase dengan kofaktor yang serupa. 4
Gambar 8. Struktur molekuler kolagen dari rangkaian primer sampai fibril.
13
(Sumber: Murray RK, Keeley FW, 2000. Dalam: Murray RK, et al, ed., 2003.)
Lebih dari 90% penderita osteogenesis imperfecta memiliki sejumlah mutasi dominan dalam gen COL1α1 pada lengan panjang kromosom 17 posisi 21.3 21.3-2 -22. 2.1 1 dan dan COL1 COL1α2 α2 pada pada leng lengan an panj panjan ang g krom kromos osom om 7 posis posisii 22. 22. Gen Gen COL1α1 dan COL1α2 masing-masing mengkode proα1(I) dan proα2(I). Mutasi yang paling banyak terjadi yaitu penghapusan gen parsial serta duplikasinya. Mutasi lain yang terjadi mempengaruhi penyambungan RNA. Umumnya mutasi akan akan meng mengak akib ibat atka kan n penu penuru runa nan n eksp ekspres resii kola kolage gen n atau atau rantai rantai proα proα yang yang struktu strukturny rnyaa abnorm abnormal, al, memben membentuk tuk fibril fibril abnorm abnormal, al, sehing sehingga ga melema melemahka hkan n keseluruhan struktur tulang. Jika terdapat satu rantai yang abnormal, rantai ini dapat berinteraksi dengan dua rantai yang normal, tetapi pelipatan dapat dicegah, sehing sehingga ga mengak mengakibat ibatkan kan pengur penguraia aian n enzimat enzimatik ik seluruh seluruh rantai rantai yang yang disebu disebutt procollagen suicide, suicide, yang yang berman bermanife ifestas stasii sebaga sebagaii osteog osteogene enesis sis imperf imperfecta ecta nonletal. Jika kedua rantai yang abnormal, kelainan akan muncul secara genotif dan fenotif. Sementara itu, jika ketiga rantai yang abnormal, akan bermanifestasi sebagai osteogenesis imperfecta letal.4 Sementara Sementara itu, sebagian sebagian kecil osteogenesis osteogenesis imperfecta imperfecta diturunkan diturunkan secara secara autoso autosomal mal resesif resesif akibat akibat mutasi mutasi gen LEPRE1 LEPRE1 (leucine leucine proline-enri proline-enrich ch proteoglican
1)
yang yang meng mengko kode de
enzi enzim m
pemb pemben entu tuk k
kola kolage gen, n, prol prolil il-3 -3--
hidrok hidroksila silase, se, atau atau protein protein terasos terasosiasi iasi kolage kolagen, n, CRTAP CRTAP (cartilago cartilago associated associated protein). protein).1,2
2.6 2.6
Mani Manife fest stas asii Klin Klinis is Oste Osteog ogen enes esis is Impe Imperf rfec ecta ta
Osteogenesis imperfecta dibedakan menjadi osteogenesis imperfecta kongenita yang dideteksi pada perinatal dan osteogenesis imperfecta tarda yang dideteksi lebih lambat pada masa anak-anak. 1
14
David Sillence pada tahun 1979 membagi osteogenesis imperfecta menjad menjadii empat empat tipe tipe berdas berdasark arkan an cara cara pewaris pewarisan an gen, gen, manife manifestas stasii klinis klinis,, dan kesan radiografi. radiografi. Beberapa Beberapa tipe tambahan ditemukan ditemukan berdasarkan perbedaan histologi. Pembagian osteogenesis imperfecta adalah sebagai berikut: 1,2 1. Osteog Osteogene enesis sis Imperfe Imperfecta cta Tipe Tipe I Osteog Osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta tipe tipe I merupa merupakan kan tipe tipe paling paling ringan ringan dan paling tinggi insidennya. Identifikasi seringkali pada waktu yang lebih lambat. lambat. Pada tipe ini ditemukan fraktur ringan, sedikit deformitas deformitas kaki, dan kompre kompresi si verteb vertebra ra ringan ringan.. Dislok Dislokasi asi sendi sendi bahu bahu dan sendi sendi panggu panggull bisa bisa ditemukan.2 Frak Fraktu turr terj terjad adii kare karena na traum traumaa ring ringan an sampa sampaii sedan sedang g dan dan berkurang setelah pubertas. Sklera biasanya biru. Kehilangan pendengaran dini terjadi pada 30-60% penderita. Tipe I bersama tipe IV dibagi menjadi subtipe A dan B, berdasarkan disertai (A) atau tidak (B) dentinogenesis imperfecta. Kelainan jaringan ikat lain yang mungkin terjadi yaitu kulit tipis dan dan muda mudah h mema memar, r, kele kelent ntur uran an send sendi, i, dan dan pera perawa waka kan n pend pendek ek yang yang berhubungan dengan anggota anggota keluarga lain. 2. Osteog Osteogene enesis sis Imperfe Imperfecta cta Tipe Tipe II II Tipe ini merupakan tipe dengan tikat keparahan tertinggi sehingga disebut dengan tipe letal perinatal. Bayi sering mengalami kematian selama persalinan akibat perdarahan intakranial yang disebabkan trauma multipel. Bayi lahir dengan panjang dan berat badan lahir sangat kecil untuk masa kehami kehamilan lan.. Terdap Terdapat at kerapu kerapuhan han hebat hebat tulang tulang dan jaring jaringan an ikat ikat lainny lainnya. a. Ditemukan mikromelia dan kedua kaki abduksi seperti frog-leg position. position. Terdapat multipel fraktur kosta dan ronggga toraks yang sempit sehingga terjadi terjadi insufisiensi insufisiensi pernafasan. pernafasan. Kepala Kepala besar untuk ukuran ukuran tubuh tubuh dengan dengan pelebaran fontanela anterior dan posterior. Sklera berwarna biru atau kelabu gelap. 3. Osteogenesi Osteogenesiss Imperfecta Imperfecta Tipe III (Pembentuk (Pembentukan an Progres Progresif) if)
15
Tipe ini merupakan tipe yang paling parah dari bentuk nonletal dan menyeb menyebabk abkan an disabi disabilit litas as fisik fisik yang yang berarti berarti.Fr .Frakt aktur ur biasan biasanya ya juga juga terjadi terjadi intrau intrauteri terin. n. Bentuk Bentuk muka muka relatif relatif makrose makrosefal falus us dan berben berbentuk tuk segiti segitiga. ga. Fraktur dapat terjadi akibat trauma ringan dan sembuh dengan meninggalkan deformitas. Costa bagian basal sering rapuh dan bentuk dada mengalami defo deform rmit itas. as. Dite Ditemu muka kan n juga juga skol skolio iosi siss dan dan komp kompre resi si vert verteb ebra ra.. Kurv Kurvaa pertumbuhan di bawah normal dari satu tahun pertama kehidupan. Pasien memiliki perawakan pendek yang ekstrim. Sklera berwarna putih sampai biru.
Gambar Gambar 10. Bayi Bayi osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta tipe tipe III dengan dengan ekstrem ekstremita itass
pendek dan bengkok, bengkok, deformitas toraks, serta relatif makrosefalus.
16
(Sumber: Marini JC, 2007. Dalam: Kliegman RM et al, ed., 2007.)
4. Osteog Osteogene enesis sis Imperfe Imperfecta cta Tipe Tipe IV (Cukup (Cukup Berat) Berat) Pasien Pasien lahir lahir dengan dengan fraktu frakturr intrau intrauteri terin n dan tulang tulang panjan panjang g bawah bawah yang yang beng bengko kok. k. Frak Fraktu turr berk berkur uran ang g setel setelah ah pube puberta rtas. s. Pasie Pasien n memi memili liki ki perawakan cukup pendek. Sklera Sklera bisa biru atau putih. 5. Osteo Osteoge gene nesis sis Impe Imperf rfect ectaa Tipe Tipe V (Hip (Hiperp erplas lasia ia Kall Kallus us), ), Tipe Tipe VI (Def (Defek ek Mineralisasi), dan Tipe VII (Autosomal Resesif) Ketig Ketigaa tipe tipe ini ini dida didapa patk tkan an mela melalu luii biop biopsi si tulan tulang g dari dari tipe tipe IV. IV. Ketiganya tidak mengalami kelainan pada kolagen tipe I. Tipe V ditandai dengan dengan hiperp hiperplasi lasiaa kalus, kalus, kalsifi kalsifikas kasii membra membran n intero interosesu sesuss humer humeri, i, dan radiodens garis metafisis. Tipe VII mengarahkan ke kromosom 3p22-24 dan kelainan hipomorfik CRTAP. 2.7 2.7
Peme Pemeri riks ksaa aan n Pen Penun unja jang ng Oste Osteog ogen enes esis is Impe Imperf rfec ecta ta
Peme Pemeri riks ksaa aan n
penu penunj njan ang g
yang yang
dapa dapatt
memb memban antu tu
mene menega gakk kkan an
diagnosis osteogenesis imperfecta antara lain sebagai berikut:2 1. Peme Pemeri riksa ksaan an Fot Foto o Rönt Röntge gen n Pada Pada pemerik pemeriksaan saan ini dapat dapat ditemu ditemukan kan gambar gambaran an densit densitas as tulang tulang yang menurun yang mengarah ke osteopenia, fraktur yang baru, subklinis, atau sudah sembuh, bengkok pada tulang kortikal, kompresi vertebra, dan tula tulang ng Worm Wormia ian n pada pada sutur suturaa tulan tulang g kran krania ial. l. Tula Tulang ng Worm Wormia ian n adal adalah ah gambaran tulang-tulang kecil pada tulang kranial yang pada bayi normal tidak ada, ditemukan pada 60% penderita osteogenesis imperfecta. 2. Peme Pemeri riksa ksaan an Labo Laborat rator oriu ium m Pemeri Pemeriksaa ksaan n ini dapat dapat dilaku dilakukan kan baik baik pada pada pender penderita ita autoso autosomal mal dominan maupun resesif, terdiri dari: 17
a. Peme Pemeri riks ksaa aan n mole moleku kule lerr kola kolage gen, n, mela melalu luii anal analis isis is DNA DNA pada pada gen gen COL1α1 dan COL1α2 yang diperoleh dari sampel darah atau saliva. b. Pemeriksaan biokimia kolegen, melalui analisis protein yang dikultur dari fibroblas dari biopsi tusuk kulit. Pada osteogenesis imperfecta tipe I, jumlah kolagen tipe I yang berkurang menyebabkan peningkatan rasio kola kolage gen n tipe tipe III terh terhad adap ap kola kolage gen n tipe tipe I. Muta Mutasi si pada pada rant rantai ai keti ketiga ga kolage kolagen n tidak tidak dapat dapat didetek dideteksi si melalu melaluii studi studi biokim biokimia ia kolage kolagen n karena karena tidak menyebabkan overmodifikasi rantai yang berarti. Pada masa intrauterin, biopsi villi korion dapat digunakan untuk studi biokimia atau molekular studi, sedangkan amniosintesis akan memberikan hasil positif palsu. 3. Pemeri Pemeriksaa ksaan n Dens Densita itass Massa Massa Tulan Tulang g Pemeriksaan Pemeriksaan dilakukan dilakukan dengan dengan menggunak menggunakan an Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA). (DXA). Pasien Pasien dengan dengan osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta memili memiliki ki densitas massa tulang yang lebih rendah dibandingkan normal. 4. Biop iopsi Tula Tulang ng Peme Pemeri riks ksaan aan ini ini dapa dapatt meng mengid iden enti tifik fikasi asi selur seluruh uh tipe tipe.. Pros Prosed edur ur pemeriksaan invasif, memerlukan anestesi anes tesi umum sebelum melalukan biopsi pada tulang iliaka, dan hanya boleh dilakukan dilakukan oleh dokter bedah. 2.8 2.8
Diag Diagno nosi siss Oste Osteog ogen enes esis is Impe Imperf rfec ecta ta
Diag Diagno nosi siss
oste osteog ogen enes esis is
impe imperf rfec ecta ta
dite ditega gakk kkan an
berd berdas asar arka kan n
manifestasi manifestasi klinis klinis yang tampak, riwayat keluarga, keluarga, dan pemeriksaan penunjang, penunjang, minimal pemeriksaan foto Röntgen dan pemeriksaan laboratorium. 2
2.9 2.9
Diag Diagno nosi siss Band Bandin ing g Oste Osteog ogen enes esis is Imp Imper erfe fect cta a
18
Beberapa Beberapa keadaan keadaan klinis klinis yang memiliki gejala mirip osteogenesis osteogenesis imperfecta imperfecta yaitu hipofosfatasia, hipofosfatasia, penyakit penyakit Paget’s Paget’s juvenil, juvenil, riketsia, riketsia, osteoporo osteoporosis sis juvenil idiopatik, defek metabolism vitamin D, penyakit Cushing, serta defisiensi dan malabsoprsi kalsium.2
2.10 2.10
Komp Kompli lika kasi si Ost Osteo eoge gene nesi siss Impe Imperf rfec ecta ta
Beberapa komplikasi pada osteogenesis imperfecta:1,2,8 1. Kard Kardio iova vask skul uler er Mutas Mutasii spesi spesifi fik k pada pada gen gen kolag kolagen en meru merupa paka kan n pred predisp ispos osisi isi terja terjadi diny nyaa aneurisma aorta. 2. Jari Jarin ngan gan Ikat Ikat Penderita akan mudah mengalami luka memar karena kulit yang tipis. 3. Mata Mata dan dan Pen Pengl glih ihat atan an Terjadi penipisan sklera yang berhubungan dengan warna sklera. Ketebalan kornea juga menipis.
Gambar 11. Sklera biru pada osteogenesis imperfecta.
(Sumber: Bhadada SK, et al., 2008.)
19
4. Sist Sistem em Endo Endokr krin in Kead Keadaa aan n
hipe hiperm rmet etab abol olik ik
dapa dapatt
dite ditemu muka kan, n,
terd terdir irii
dari dari
diap diapho hore resi siss
berlebihan, peningkatan konsumsi oksigen, dan peningkatan hormon tiroksin. 5. Sist Sistem em Penc Pencer erna naan an Protusio Protusio asetabulum asetabulum dan deformitas deformitas pelvis menyebabkan menyebabkan konstipasi konstipasi pada penderita. 6. Sist Sistem em Pen Pende deng ngar aran an Pender Penderita ita biasan biasanya ya akan akan mengal mengalami ami kehila kehilanga ngan n penden pendengar garan an pada pada tiga tiga dekade pertama kehidupan. 7. Siste stem Sa Saraf Komplikasi Komplikasi neurologi neurologi termasuk invaginasi invaginasi basiler, basiler, kompresi kompresi batang batang otak, dan hidrosefalus. hidrosefalus. Kebanyakan Kebanyakan anak dengan dengan osteogenesis osteogenesis imperfecta tipe III dan IV mengalami invaginasi basiler, tetapi jarang kompresi batang otak. 8. Fung Fungsi si Pern Pernaf afas asan an Kecaca Kecacatan tan dan kemati kematian an akibat akibat osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta terutam terutamaa akibat akibat pneumonia akut dan penyimpangan fungsi pulmonal yang terjadi pada anakanak dan cor pulmonal terlihat pada dewasa. 9. Ginjal Hiperkalsiuria ditemukan pada osteogenesis imperfecta sedang sampai berat. 10. 10. Gigi Gigi Masala Masalah h yang yang paling paling sering sering timbul timbul yaitu yaitu dentin dentinoge ogenes nesis is imperf imperfecta ecta dan maloklusi gigi.
20
Gambar 12. Dentinogenesis imperfecta.
(Sumber: Marini JC, 2007. Dalam: Kliegman RM et al, ed., 2007.) 2.11 2.11
Penata Penatalak laksan sanaan aan Osteog Osteogen enesi esiss Imper Imperfe fecta cta
Oleh karena tidak ada pengobatan untuk osteogenesis imperfecta 1, penatalaksanaan difokuskan untuk meminimalisasi fraktur, operasi bedah untuk mengkorekasi deformitas, menurunkan kerapuhan tulang dengan meningkatkan dens densit itas as massa massa tula tulang ng,, dan dan fung fungsi si inde indepe pend nden en.. Beri Beriku kutt lang langka kahh-la lang ngka kah h penatalaksanaan osteogenesis imperfect:1,2 1. Modif Modifika ikasi si Peril Perilaku aku dan Gaya Gaya Hidup Hidup Pender Penderita ita diajar diajarkan kan teknik teknik berdir berdiri, i, duduk, duduk, dan berbar berbaring ing untuk untuk mempro memprotek teksi si verteb vertebra. ra. Keadaa Keadaan n lingku lingkunga ngan n harus harus dikond dikondisi isikan kan seaman seaman mungkin seperti tidak membiarkan lantai yang licin sehingga penderita akan mudah jatuh. 2. Mana Manaje jeme men n Orto Ortope pedi di Untuk beberapa bentuk nonletal, rehabilitasi fisik aktif pada tahuntahun awal memungkinkan anak mencapai level fungsi muskuloskeletal yang lebih tinggi. Anak dengan osteogenesis imperfecta tipe I dan beberapa tipe IV secara secara spon sponta tan n dapa dapatt berl berlati atih h berja berjala lan. n. Anak Anak deng dengan an osteo osteoge gene nesi siss imperfecta imperfecta tipe III dan tipe IV yang parah memakai penyangga penyangga kaki plastik atau atau alat alat bant bantu u jala jalan. n. Bebe Beberap rapaa butu butuh h kursi kursi bant bantu u tapi tapi bebe beberap rapaa dapa dapatt
21
berjalan sendiri. Remaja dengan osteogenesis imperfecta membutuhkan dukungan psikis dari keluarga. Manaj Manajem emen en orto ortope pedi di oste osteog ogen enesi esiss impe imperfe rfecta cta bert bertuj ujua uan n untu untuk k mengendali mengendalikan kan fraktur fraktur dan mengkoreksi mengkoreksi deformitas menuju menuju fungsi fungsi normal. normal. Fraktu Frakturr harus harus segera segera diimob diimobili ilisasi sasi dengan dengan bidai. bidai. Fraktu Frakturr osteog osteogene enesis sis imperf imperfecta ecta dapat dapat sembuh sembuh dengan dengan baik. baik. Mengko Mengkorek reksi si deform deformita itass tulang tulang panjang membutuhkan prosedur prosedur osteotomi. 3. Med Medikam ikamen ento tosa sa Pengobatan dengan suplemen kalsium, fluor, atau kalsitonin tidak akan akan
memp memper erba baik ikii
oste osteog ogen enes esis is
impe imperf rfec ecta ta..
Horm Hormon on
pert pertum umbu buha han n
memperbaiki histologi tulang pada anak yang responsif, biasanya tipe I dan IV. Pengobatan Pengobatan dengan bifosfonat bifosfonat (pamidronat (pamidronat intravena intravena atau olpadronat olpadronat oral) memiliki beberapa keuntungan. Bifosfonat menurunkan resorpsi oleh osteok osteoklas. las. Bifosf Bifosfona onatt lebih lebih mengun menguntun tungka gkan n bagi bagi untuk untuk verteb vertebra ra (tulan (tulang g trabek trabekula ular) r) diband dibanding ingkan kan tulang tulang kortik kortikal. al. Pengob Pengobata atan n selama selama 1-2 tahun tahun menghasilkan peningkatan L1-4 DEXA dan memperbaiki kompresi vertebra deng dengan an
menc menceg egah ah
atau atau
memp memper erla lamb mbat at
skol skolio iosi siss
pada pada
osteo steoge gene nesi siss
imperfecta. Risiko fraktur pada tulang panjang menurun. Akan Akan teta tetapi pi,, matr matrik ikss tula tulang ng panj panjan ang g akan akan mele melema mah h deng dengan an pemanjangan waktu pengobatan dan nonunion pascaosteostomi meningkat. Selain itu, tidak ada efek bifosfonat bifosfonat terhadap nilai mobilitas, kekuatan otot, dan nyeri tulang. Efek samping pengobatan lainnya termasuk remodelling tulang panjang abnormal, osteonekrosis rahang, dan kerusakan tulang mirip osteopetrosis. Pembatasan pengobatan selama 2-3 tahun pada pertengahan masa anak-anak memungkinkan maksimalisasi keuntungan dan mengurangi kerusa kerusakan kan materi material al tulang tulang kortik kortikal. al. Keuntu Keuntunga ngan n muncul muncul beberap beberapaa tahun tahun setelah interval pengobatan.
2.12 2.12
Prog Progno nosi siss Oste Osteog ogen enes esis is Imp Imper erfe fect cta a
22
Osteogenesis imperfectamerupakan keadaan kronik yang membatasi harapan hidup dan tingkatan fungsional. Bayi dengan osteogenesis imperfecta tipe II biasanya meninggal pada hitungan bulan sampai satu tahun kehidupan. Anak denganosteogen denganosteogenesis esis imperfecta imperfecta tipe III mengalami mengalami penurunan penurunan harapan hidup dengan dengan sebab pulmonal pulmonal pada masa anak awal, awal, remaja, dan 40-an tahun. tahun. Osteogenesis imperfecta tipe I dan IV memiliki harapan hidup penuh. 1
BAB III PEMBAHASAN
3.1
Peranan Foto Röntgen
Dalam Dalam kasus kasus yang yang dicuri dicurigai gai osteog osteogene enesis sis imperf imperfecta ecta,, pemerik pemeriksaan saan foto foto Rönt Röntge gen n post postna nata tall haru haruss menc mencak akup up penc pencit itra raan an dari dari tulan tulang g kort kortik ikal, al, tengko tengkorak rak,, dada, dada, panggu panggul, l, dan tulang tulang belaka belakang ng torako torakolum lumbal balis. is. Gambar Gambaran an radiog radiografi rafi berhub berhubun ungan gan dengan dengan jenis jenis osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta dan tingka tingkatt keparahan penyakit.3,6 1. Gamb Gambar aran an Rad Radio iogr graf afii Umum Umum Gamb Gambar aran an radio radiogr graf afii umum umum oste osteog ogen enesi esiss impe imperf rfect ectaa yait yaitu u osteoporo osteoporosis sis umum dari kedua kedua kerangka kerangka aksial dan apendikula apendikular. r. Kondisi Kondisi
23
tulang tulang tipis, tipis, overtu overtubul bulasi asi dengan dengan kortek kortekss tipis. tipis.6 Tampak Tampak adanya adanya reaksi reaksi periosteal, gambaran osteopenia, dan sklerosis metafisis.9
Gambar 13. Radiografi radiusulnaris posteroanterior perempuan, 17 tahun,
dengan osteogenesis imperfecta tipe I menunjukkan osteoporosis, deformitas membungkuk dengan overtubulasi overtubulasi dari jari-jari, ja ri-jari, fraktur ulnaris yang sembuh, dan pembentukan kalus di atas humerus distal. Pertumbuhan garis pemulihan tampak pada radius distal. (Sumber: Kirpalani A, 2012.)
24
Gambar 14. Radiografi femur posteroanterior laki-laki, 6 bulan, dengan
osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta menun menunjuk jukkan kan sklero sklerosis sis metafis metafisis is distal distal femur. femur. (Sumber: Paterson CR, 2003.)
Bentuk yang lebih parah dari osteogenesis imperfecta, seperti tipe II dan III, osteoporotik pada tulang panjang dengan fraktur multipel. 3 Fraktur yang yang terja terjadi di dapa dapatt beru berupa pa frakt fraktur ur trans transve vers rsal, al, obli obliq, q, spira spiral, l, toru torus, s, dan dan greenstick . Fraktur pada umumnya terjadi pada tahun pertama kehidupan. 9 Dada Dada mungki mungkin n kecil. kecil. Beberap Beberapaa fraktur fraktur tulang tulang rusuk rusuk sering sering ditemu ditemukan kan,, meny menyeb ebab abka kan n tulan tulang g rusu rusuk k menj menjad adii cacat cacat.. Sela Selain in itu, itu, kela kelain inan an tula tulang ng belakang ditemukan pada semua tipe osteogenesisimperfecta termasuk skoliosis.6 Bentuk Bentuk-be -bentu ntuk k ini sering sering dipersu dipersulit lit oleh oleh pemben pembentuk tukan an kalus kalus hiperplastik. Kalus yang paling sering ditemukan di sekitar tulang femoralis dan sering besar, muncul sebagai massa padat, tidak teratur, timbul dari kort kortek ekss tulan tulang. g. Kalu Kaluss ini ini dika dikait itka kan n deng dengan an pene peneba bala lan n peri perios osteu teum m dan dan kehadiranny kehadirannyaa menyebabka menyebabkan n pertimbanga pertimbangan n diferensial diferensial diagnostik diagnostik lainnya, lainnya,
25
termas termasuk uk osteos osteosarko arkoma, ma, miosit miositis is ossifik ossifikans ans,, osteom osteomieli ielitis tis kronis kronis,, dan osteokondroma.6
Radiografi rafi toraks toraks poster posteroan oanteri terior or peremp perempuan uan,, tiga tiga tahun tahun Gambar Gambar 15. Radiog dengan dengan fraktur fraktur multip multipel el costa costa dan pemben pembentuk tukan an kalus kalus dalam dalam berbag berbagai ai tingkatan. (Sumber: Paterson CR, 2003.)
26
Gamb Gambar ar 16. 16.
Peny Penyem embu buha han n
frak fraktu turr
hume humeru russ
diaf diafisi isiss
kiri kiri
deng dengan an
pembentukan kalus pada pasien dengan osteogenesis imperfecta. (Sumber: Kirpalani A, 2012.)
Fraktur metafi metafisis sis pada pada peremp perempuan uan,, empat empat tahun, tahun, dengan dengan Gambar Gambar 17. Fraktur osteogenesis imperfecta. (Sumber: Paterson CR, 2003.)
27
Selain itu, dengan peningkatan keparahan penyakit, tulang kranial tengko tengkorak rak menunj menunjukk ukkan an densita densitass yang yang rendah rendah dan tampak tampak tulang tulang-tul -tulang ang Wormian, yaitu tulang-tulang kecil di intrasutura. 6,9
Gambar 18. Radiografi kranial lateral pada pasien wanita muda dengan tipe
III III oste osteog ogen enesi esiss impe imperfe rfecta cta menu menunj njuk ukka kan n bebe beberap rapaa tula tulang ng Worm Wormia ian. n. (Sumber: Kirpalani A, 2012.)
28
Röntgen n krania kraniall postero posteroant anterio eriorr pada pada pasien pasien wanita wanita muda muda Gambar Gambar 19. Röntge dengan dengan tipe tipe III osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta menunj menunjukk ukkan an beberap beberapaa tulang tulang Wormian. (Sumber: Kirpalani A, 2012.)
2. Gambar Gambaran an Radiog Radiografi rafi Spesif Spesifik: ik:1,6
a. Osteogenesis imperfecta tipe I
29
(a)
(b)
Gamb Gambar ar 20. 20.
Radi Radiog ograf rafii
krur kruris is
ante antero ropo poste steri rior or
laki laki-la -laki ki deng dengan an
osteogenesis imperfecta tipe IA pada usia: A. 3 tahun saat pertama pertama kali mengala mengalami mi fraktur fraktur tibialis, tibialis, dan B. 6 tahun tahun saat keempat keempat kali mengala mengalami mi fraktur fraktur tibialis. tibialis. (Sumber: Paterson CR, 2003.)
b. Osteogenesis imperfecta tipe II Osteog Osteogene enesisi sisimpe mperfec rfecta ta tipe tipe II dikateg dikategori orikan kan berdas berdasark arkan an fitur fitur radiologis tulang kortikal dan tulang kosta menjadi 3 subtipe , yaitu IIA, IIB, IIB, dan IIC. Pada subtip subtipee IIA dan IIB, tulang tulang kortik kortikal al pendek pendek dan lebar. Pada tipe IIC, tulang kortikal tipis dan berbentuk silinder.
30
Gambar 21. Bayi baru lahir dengan osteogenesis imperfecta. Tampak
gambaran fraktur multipel dan deformitas pada seluruh tulang. (Sumber: Rogers LF, Auringer ST, 1998.)
c. Osteogenesis imperfecta tipe III Skol Skolio iosi siss
vert verteb ebra ra tora torako kolu lumb mbal alis is khas khas pada pada oste osteog ogen enes esis is
imperfe imperfecta cta tipe tipe III. Sebany Sebanyak ak 25% pender penderita ita dengan dengan osteog osteogene enesis sis imperfecta imperfecta menderita menderita skoliosis. skoliosis. Skoliosis Skoliosis sebagian sebagian besar membentuk membentuk huruf S.
31
Popcorn appearance tampak tampak pada pada metafi metafisissis-epi epifisi fisiss tulang tulang kort kortik ikal al,, pali paling ng seri sering ng di arti artiku kula lasi sio o genu genu.. Hal Hal ini ini terj terjad adii akib akibat at mikrofraktur berulang pada plat pertumbuhan. Tulan ulang g
kran kranio iofa fasi sial al luna lunak k
denga engan n
kalv kalvar ariu ium, m, besar esar tipi tipiss
menyebabkan fasies segitiga.
Gambar 22. Radiografi vertebra posteroanterior pada pasien osteogenesis
imperf imperfecta ecta tipe tipe III yang yang berat. berat. Tampak Tampak skolio skoliosis sis berben berbentuk tuk S. (Sumbe (Sumber: r: Sumber: Kirpalani A, 2012.)
32
Radiog ogra rafi fi vert verteb ebra ra late latera rall pada pada anak anak 1 tahu tahun n deng dengan an Gambar Gambar 23. Radi osteogenesis imperfecta. (Sumber: Kirpalani A, 2012.)
33
Gambar 24. Radiografi osteogenesis imperfecta tipe III anak usia 6 tahun.
A. Tulang Tulang tibialis tibialis dan fibularis fibularis kanan dan kiri tampak tampak osteoporot osteoporotik ik dengan dengan metaphyseal flaring , popcorn appearance pada plat pertumbuhan, dan placement intramedullary rod . B. Tulang-tula Tulang-tulang ng vertebra vertebra terkompresi terkompresi dan dan tampak osteopo osteoporotik. rotik. (Sumber: Marini JC, 2007. Dalam Kliegman RM et al, ed., 2007.)
d. Osteogenesisimperfecta tipe IV Gambar Gambaran an radiog radiografi rafi dari dari osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta tipe tipe IV mirip mirip dengan dengan gambar gambaran an umum umum osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta. cta. Gambar Gambaran an khas khas yang yang diasosiasikan dengan tipe IV adalah invaginasi basiler dengan atau tanpa
34
kompre kompresi si batang batang otak. otak. Hal ini mungki mungkin n terdet terdeteks eksii pada pada radiog radiografi rafi polos polos tengkorak atau tulang vertebra servikalis.
3. Gambar Gambaran an pada pada Terap Terapii Bifo Bifosfo sfonat nat Kemajuan terbaru dalam pengobatan osteogenesis imperfecta dengan bifosfonat
telah
menghasilkan
temuan
pencitraan
tertentu. Pengobatan
pamidronat menghasilkan garis pemulihan pertumbuhan sklerotik pada tulang tubula tubular. r. Jumlah Jumlah pertum pertumbuh buhan an tulang tulang dari dari pember pemberian ian dosis dosis pamidr pamidrona onatt dapat dapat diukur dengan jarak antara garis pertumbuhan. 5,6
Gambar 25. Radiografi cruris pada pasien dengan osteogenesis imperfecta tipe I
menunj menunjukk ukkan an bukti bukti osteop osteoporo orosis sis parah, parah, overtu overtubul bulasi asi tibia tibia dan fibula fibula,, dan patahan penyembuhan diafisis transversal tibia. Terdapat beberapa garis
35
pemulihan
pertumbuhan
metafisis
artikulasio
genu
dengan
pengobatan
pamidronat. (Sumber: Suresh SS, Thomas Thomas JK, 2010.)
G
Radiografi pelvis pelvis posteroanter posteroanterior ior perempuan, perempuan, 9 tahun, dengan ambar ambar 26. Radiografi osteogenesi osteogenesiss imperfecta imperfecta tipe III dan penyembuhan penyembuhan fraktur fraktur femoralis femoralis bilateral. bilateral. Beberapa pertumbuhan pemulihan garis yang hadir di kepala femoralis bilateral setelah pengobatan bifosfonat. (Sumber: Kirpalani A, 2012.)
4. Gamb Gambara aran n Diagn Diagnos osis is Band Bandin ing g a. Osteop Osteoporo orosis sis juveni juvenill idiopa idiopatik tik
36
Gamb Gambar aran an frak fraktu turr
yang yang terj terjad adii
jara jarang ng mult multip ipel el..
Seka Sekali lipu pun n
tamp tampak ak
trabekulasi, trabekulasi, pada osteoporos osteoporosis is juvenil juvenil idiopatik idiopatik tidak ditemukan sklerosis metafisis.3
Gambar 27. Fraktur metafisis distal tibialis kanan.
(Sumber: Rogers LF, Auringer ST, 1998.)
Gambar 28. Fraktur kompresi vertebra torakal.
(Sumber: Rogers LF, Auringer ST, 1998.) b. Penyakit Paget juvenile. Pada penyakit Paget juvenil, reaksi periosteal sangat menonjol dengan lesi litik dan destruksi tulang yang hebat. 1
37
Gambar 29. Radiografi tibia lateral pada pasien dengan sarcoma Paget.
(Sumber: Marini JC, 2007.)
c. Riketsia Pada riketsia, deformnitas ditemukan, tetapi kejadian fraktur tidak sebanyak osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta. cta. Selain Selain itu, itu, penyeb penyebab ab riketsi riketsiaa yaitu yaitu kurang kurangnya nya asupan asupan mineral mineral dari dari luar luar tubuh, tubuh, bukan bukan penyak penyakit it yang yang dituru diturunka nkan n secara secara autosom seperti osteogenesis imperfecta.1
38
Gambar 30. Radiografi anak 2 tahun dengan riketsia dengan penurunan
densitas tulang, memperlihatkan mineralisasi tulang yang lemah. (Sumber: Marini JC, 2007.)
3.2
Peranan Ultrasonografi
Ultrasonografi berperan dalam mendiagnosis osteogenesis imperfecta pada masa intrauterin pada trimester kedua kehamilan. Diagnosis osteogenesis imperfecta dapat ditegakkan pada minggu ke-17 kehamilan dengan dengan mendeteksi kelainan morfologi pada ultrasonogram. Pada ultrasonogram tampak gambaran angulasi dan bengkoknya tulang kortikal, panjang tulang kortikal memendek dari ukuran normal, dan fraktur multipel costa. 6 Ultrasonogra Ultrasonografi fi juga dapat digunakan untuk membantu membantu pencitraan pencitraan pada prosedur biopsi villi korialis untuk pemeriksaan biomolekuler biomolekuler kolagen. 6
39
Ultrasonografi fi pada kehamilan 16 minggu minggu menunjukk menunjukkan an kesan Gambar 31. Ultrasonogra edema nuchal. (Sumber: Eroglu D, 2005.)
Celah kecil gelap di bawah kulit belakang leher pada janin disebut dengan nuchal translucency (NT) pada kehamilan 10-14 minggu atau nuchal fold (NF) fold (NF) pada kehamilan 15-22 minggu. Peningkatan NF dihubungkan dengan abnormalita abnormalitass kongenital kongenital muskuloske muskuloskeletal. letal. Diagnosis Diagnosis osteogenesi osteogenesiss imperfecta imperfecta apabil apabilaa ditemu ditemukan kan peneba penebalan lan NF (edema (edema nuchal nuchal), ),10 serta serta tampak tampak gambar gambaran an angulasi tulang kortikal, pendeknya tulang kortikal dari ukuran normal, atau fraktur multipel costa.6
40
Ultrasonografi fi pada kehamilan 20 minggu minggu menunjukk menunjukkan an kesan Gambar 32. Ultrasonogra hyrop fetalis. fetalis. (Sumber: Eroglu D, 2005.)
3.3
Peranan Pencitraan Lain
1. Computerized Tomography (CT Scan) Modalitas ini digunakan untuk menilai invaginasi basiler yang terjadi sebagai sebagai komplikasi komplikasi dari osteogenesis osteogenesis imperfect tipe IV. Garis McGregor, garis lurus yang menghubungk menghubungkan an permukaan permukaan atas tepi posterior palatum durum durum ke titik titik kaudal kaudal kurva kurva oksipi oksipital, tal, dapat dapat diguna digunakan kan untuk untuk menila menilaii komplikasi ini. Proyeksi ujung prosesus odontoid di atas garis McGregor menunjukkan adanya invaginasi basiler.
Gambar 33. CT scan vertebra servikal pada perempuan, 16 tahun, dengan
osteogenesis imperfecta tipe IV. Gambar ini menunjukkan invaginasi basiler ring ringan an,, deng dengan an ujun ujung g saran sarangg-sar saran ang g di atas atas gari gariss McGre McGrego gorr (mer (merah ah). ). (Sumber: Kirpalani A, 2012.)
41
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) (MRI)
MRI MRI
digu igunakan akan
untu ntuk
menil enilai ai
inv invagin aginas asii
basi basile ler. r. Mesk Meskip ipun un
radiografi servikal dan CT scan dapat menunjukkan kelainan ini dengan baik, MRI memiliki keuntungan yaitu dapat mendeteksi kompresi medulla spinalis.
Gambar 34. MRI servikal potongan sagital wanita pada gambar 33. Gambar
ini menunjukkan stenosis ringan pada foramen magnum yang disebabkan oleh oleh invagi invaginas nasii basilar basilar (garis (garis merah merah menunj menunjukk ukkan an lebar lebar efektif efektif forame foramen n magnum). (Sumber: Kirpalani A, 2012).
42
Gambar Gambar 35. Invagi Invaginas nasii basiler basiler pada pada MRI potong potongan an sagital sagital pada pada anak anak
dengan osteogenesis imperfecta tipe III tanpa gejala. Terdapat invaginasi odon odonto toid id di atas atas garis garis Camb Camber erla lain in yang yang meny menyeb ebab abka kan n pene peneka kana nan n dan dan perputaran pada pontomedullary junction (tanda panah). (Sumber: Kirpalani A, 2012).
3. Bone Mass Densitometry (BMD)
Densitometri dapat mengkonfirmasi tingkat keparahan osteoporosis pada pasien dengan osteogenesis os teogenesis imperfecta serta dapat menilai keberadaan demineralisasi pada osteogenesis imperfecta tipe I atau tipe IV.6 Teknik pengukuran densitas massa tulang sebagai berikut: 6 a. BMD kortik kortikal al radial, diukur diukur dengan dengan menggun menggunaka akan n absorp absorpsio siomet metri ri foton foton tunggal atau single atau single photon absorptiometry (SPA). b. BMD vertebra lumbal pada anak lebih tua dari satu tahun dan leher femora femoralis lis pada pada anak anak yang yang lebih lebih tua dari dari enam enam tahun, tahun, di mana mana BMD
43
dipero diperoleh leh dengan dengan menggu menggunak nakan an Dual-energyX-ray Absorptiometry (DXA). c. BMD tulang tulang vertebra vertebra lumbar lumbar diukur diukur dengan dengan alat CT CT scan pada anak anak lebih lebih tua dari 4 tahun. Terdap Terdapat at beberap beberapaa metode metode untuk untuk menila menilaii densita densitass massa massa tulang tulang,, antara lain single-photon absorptiometry (SPA) dan single energy X-ray absorptiometry (SX (SXA) leng lengan an bawah awah dan tumi tumit, t, sert sertaa dual-photon absorptiometry (DPA) dan dual energy X-ray absorptiometry (DXA) lumbal dan proksimal femur, serta quantitative computed tomography (QCT).11 Single-photon absorptiometry (SPA) menggunakan unsur radioisotop I yang mempunyai energi foton rendah sekitar 28 keV guna menghasilkan berkas radiasi kolimasi tinggi. Intensitas berkas radiasi yang diabsorpsi ditang ditangkap kap oleh oleh scintillation counter . Deng Dengan an meng menggu guna naka kan n scanning rekt rektil ilin inie ier, r, dens densit itas as massa massa tula tulang ng dapa dapatt diuk diukur ur.. Dosi Dosiss abso absorp rpsi si yang yang diperoleh sekitar 5 mrad (50 μGy). Intensitas berkas radiasi dibandingkan deng dengan an inten intensit sitas as berk berkas as radias radiasii pada pada phan phanto tom m yang yang telah telah dike diketah tahui ui densit densitasny asnya, a, sehing sehingga ga densit densitas as minera minerall tulang tulang dapat dapat ditent ditentuka ukan. n. Nilai Nilai koefisi koefisien en akurasi akurasi SPA SPA sebesar sebesar 4-6 % sedang sedangkan kan nilai nilai koefisi koefisien en presisi presisi sebesar 1-2 %. Kelemahan alat ini yaitu penggunaannya terbatas pada bagian tulang yang mempunyai jaringan lunak tidak tebal (seperti tulang radius dan tulang tulang kalkan kalkaneus eus), ), sumber sumber radioi radioisot sotop op harus harus digant digantii setiap setiap enam enam bulan bulan sekali, dan dapat terjadi repositioning error.11 Dual-photon absorptiometry (DPA) memiliki cara kerja yang sama dengan SPA, tetapi sumber energinya mempunyai foton dengan dua tingkat energi energi yang berbeda guna mengatasi tulang dan jaringan jaringan yang cukup tebal, sehingga dapat dipakai untuk evaluasi bagian-bagian tubuh dan tulang yang kompleks seperti leher tulang femur dan tulang vertebra. Sumber energi yang paling sering digunakan adalah Gd 153 yang mempunyai dua tingkat energi, 44 keV dan 100 keV. Dosis yang diabsorpsi sekitar 15 mrad (150 μGy), waktu paruhnya 240 hari, dan dapat digunakan selama 13-15 bulan.
44
Tingkat akurasi metode ini sekitar 94-98 % atau koefisien akurasi sebesar 510 % dan koefisien presisi sebesar 2-4 %. 11 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) merupakan metode yang peling sering dipakai dalam menilai densitas massa tulang karena mempunyai mempunyai tingkat akurasi dan presisi yang tinggi. tinggi. prinsip prinsip kerjanya kerjanya sangat sangat mirip DPA, tetapi sumber energinya berasal dari sinar-X yang dihasilkan dari tabung sinar-X. DXA dapat menghasilkan dua tingkat energi antar 70 kVp dan 140 kVp dalam dua sistem yang dapat berganti secara cepat satu sama lain dengan menggunakan filter (K-edge filter) pada energi sinar-X yang konstan. Energi efektif yang dihasilkan sebesar 45 keV dan 100 keV. Nilai koefisien akurasi sebesar 4-10 % dan koefisien presisi sebesar 1-3 %. Nilai koefisien presisi tulang vertebra 0,26-2,6 %, sedangkan untuk femur 0,7-2,1 %. Faktor-faktor yang mempengaruhi kesalahan dalam perhitungan yaitu faktor tulang (osteofit, kompresi vertebra, kalsifikasi aorta, dll.) dan fakt faktor or nont nontul ulan ang g
(bar (bariu ium m
intr intral alum umin inal al,,
pros prosth thesa esa,,
obat obat-o -oba batan tan yang yang
mengandung kalsium, pergerakan pasien, dll.). 11
45
absorptiometry. Gambar 36. Scanner dengan energy X-ray absorptiometry. (Sumber: Setiyohadi S, 2007.)
Hasil pengukuran dengan DXA berupa (1) densitas mineral tulang pada area yang dinilai satuan bentuk gram per cm 2; (2) kandungan kandungan mineral mineral tulang dalam satuan gram; (3) perbandingan hasil densitas mineral tulang dengan dengan nilai normal normal rata-rata rata-rata densitas densitas tulang tulang pada orang seusia dan dewasa muda yang dinyatakan dalam persentase; dan (4) perbandingan hasil densitas minera minerall tulang tulang dengan dengan nilai nilai normal normal rata-ra rata-rata ta densita densitass tulang tulang pada pada orang orang seusia dan dewasa muda yang dinyatakan dalam skor standar deviasi (Zscore atau T-score). Pada vertebra, nilai densitas mineral tulang yang dilihat yaitu nilai rata-rata densitas tulang L2-L4 dan pada sendi panggul, dengan pennghitungan sendi panggul, kolumna femoris, segitiga Ward, dan trokhanter mayor.11
T-score = BMD pasien – BMD rata-rata orang dewasa muda 1 SD BMD rata-rata orang dewasa muda Z-score = BMD pasien – BMD rata-rata orang seusia pasien 1 SD BMD rata-rata orang seusia pasien
46
Gambar 37. Densitometri leher femur. (Sumber: Setiyohadi S, 2007.)
Quantitative computed tomography (QCT) merupakan densitometri yang yang paling paling ideal ideal karena karena menguk mengukur ur densita densitass tulang tulang secara secara volume volumetri trik k (g/cm3). Kelebihan QCT dibandingkan dengan pemeriksaan lainnya yaitu kema kemamp mpua uann nnya ya meni menila laii hany hanyaa pada pada daer daerah ah trab trabek ekul ulaa saja, saja, dan dan tida tidak k terpengaruh pada artefak kalsifikasi ekstra dan intraosseus, seperti kalsifikasi aorta aorta dan dan osteo osteofi fitt serta serta ukur ukuran an-u -uku kura ran n ting tinggi gi dan dan bera beratt bada badan n pasie pasien. n. Sementara itu, kekurangan metode ini yaitu dosis radiasi yang dihasilkan lebih tinggi dibandingkan DXA, sekitar 60 μSv atau sekitar >200 kali lebih besar dari DXA. Pada tulang vertebra L4, dengan potongan bidang midline akan akan tampak tampak perbed perbedaan aan atenuas atenuasii antara antara kortek kortekss dan trabek trabekula ula,, sehing sehingga ga dipilih daerah trabekula di bawah korteks. Densitas volumetriknya (g/cm 3) dihitung dengan cara membandingkannya dengan densitas phantom berisi CaPO4. Nilai koefisien akurasi sebesar 5-15 % dan nilai koefisien presisi sebesar 2-4 %.11
47
BAB IV PENUTUP
4.1
Kesimpulan
Osteogenesis imperfecta merupakan kelainan kongenital umum pada pembentukan jaringan kolagen yang berfungsi sebagai jaringan ikat tubuh serta pada umumnya diturunkan secara se cara autosomal dominan. Kelainan ini disebut juga brit brittl tlee
bone bone dise diseas asee,
dita ditand ndai ai
denga engan n
kerap erapuh uhan an mass massaa
tula tulan ng
sert sertaa
kecend kecenderu erunga ngan n mengal mengalami ami fraktu frakturr multip multipel el akibat akibat trauma trauma ringan ringan.. Insiden osteogenesis imperfecta terdeteksi sekitar 1 : 20.000 kelahiran hidup serta tidak berhubungan dengan jenis kelamin maupun maupun ras tertentu. Secara biomolekuler, osteogenesis imperfecta terjadi karena mutasi dominan gen COL1α1 (collagen ( collagen 1 alpha 1) 1 ) dan COL1α2 (collagen ( collagen 1 alpha 2) 2) yang mengkode sintesis kolagen tipe I serta yang lebih jarang terjadi melalui muta mutasi si resesi resesiff gen gen LEPR LEPRE1 E1 (leucin leucinee prolin proline-en e-enric rich h proteo proteogli glican can 1) yang ang mengkode enzim pembentuk kolagen, prolil-3-hidroksilase, atau gen pengkode protein terasosiasi kolagen, CRTAP (cartilago cartilago associated associated protein protein). ). Mutasi genetik yang terjadi tidak hanya bermanifestasi sebagai kerapuhan tulang, tetapi juga berupa penipisan kulit, deviasi struktur tulang, hipermobilitas sendi, kehi kehilan langa gan n pend penden enga gara ran, n, kerap kerapuh uhan an gigi gigi,, dan dan skler skleraa biru biru.. Osteogenesis imperfe imperfecta cta dengan dengan spektr spektrum um kelain kelainan an yang yang luas luas tersebu tersebutt diklas diklasifik ifikasik asikan an menjadi tipe I s.d. tipe VII berdasarkan manifestasi klinis dan histologis yang dite ditemu muka kan n serta serta meka mekani nism smee pewa pewaris risan an muta mutasi si gene geneti tik, k, secar secaraa auto autoso soma mall dominan atau autosomal resesif. Pemeriksaan penunjang yang berperan penting dalam menegakkan diag diagno nosis sis osteo osteoge gene nesi siss
impe imperfe rfecta cta di
antar antaran anya ya
peme pemerik riksaa saan n
radio radiolo logi gi..
Pemeri Pemeriksa ksaan an foto foto Röntge Röntgen n dapat dapat menila menilaii fraktur fraktur tulang tulang kortik kortikal, al, kompre kompresi si verteb vertebra, ra, dan kelain kelainan an osifik osifikasi asi tulang tulang pada pada osteog osteogene enesis sis imperfe imperfecta cta.. Hasil Hasil radi radiog ogra rafi fi
ini ini
sela selanj njut utny nyaa
diko dikore rela lasi sika kan n
deng dengan an
kead keadaa aan n
klin klinis is
untu untuk k
menentukan tipe dan tingkat keparahan osteogenesis imperfecta. Pemeriksaan
48
foto foto
Rönt Röntg gen
juga juga
dapat apat
menil enilai ai
peny penyem emb buhan uhan
frak fraktu turr
pasc pascat ater erap apii
medikamentosa. Ultrasonografi dapat mendeteksi osteogenesis imperfecta berat pada masa intrauterine. Sementara itu, pemeriksaan radiologi lain seperti computed tomography (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI), imaging (MRI), dan bone mass densitometry densitometry (BMD) (BMD) juga juga berper berperan an dalam dalam mendia mendiagno gnosis sis osteog osteogene enesis sis imperfecta. Oleh karena tidak ada pengobatan pengobatan untuk osteogenesi osteogenesiss imperfecta, imperfecta, penatalaksanaan difokuskan untuk meminimalisasi fraktur, operasi bedah untuk mengkorekasi deformitas, menurunkan kerapuhan tulang dengan meningkatkan densit sitas
massa ssa
tulang,
dan
fungsi
indepe ependen.
Langkah-la -langkah
penatalaksanaan osteogenesis imperfecta antara lain modifikasi perilaku dan gaya hidup, hidup, manajemen manajemen ortopedi, ortopedi, dan medikamento medikamentosa. sa. Prognosis Prognosis bergantung bergantung dengan keparahan tipe osteogenesis imperfecta.
49
DAFTAR PUSTAKA
1. Marini Marini JC, 2007. 2007. Osteogene Osteogenesis sis Imperfe Imperfecta. cta. Dalam: Dalam: Kliegman Kliegman RM, Behrman Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, ed., Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition. edition. Philadelphia: Saunders Elsevier Publisher; 2007, chapter 699. chapter 699.
2. Glor Glorie ieux ux F, 2007 2007.. Guide to Osteogenesis Imperfecta: For Pedriaticians and Family Practice Physicians. Physicians. USA: USA: Depart Departeme ement nt of Health Health and Human Servic Service; e; 2007, 1-24.
3. Rogers LF, Aurin ringer ST, 1998. The Congen Congenita itall Malfor Malformat mation ion Syndro Syndromes: mes: Osteochondrodysplasias, Dysostoses, and Chromosomal Disorders . Dalam: Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE, ed., Paul and Juhl’s Essentials of Radiologic Imaging, seventh edition. edition . Philad Philadelp elphia hia:: Lippin Lippincot cottt – Raven Raven Publisher; 2007, 293-328.
4. Murray Murray RK, Keeley Keeley FW, 2000. 2000. Matriks Matriks Ekstrase Ekstrasel. l. Dalam: Dalam: Murray RK, RK, Granner Granner DK, Maye Mayess PA, PA, Rodw Rodwel elll VW, VW, ed., ed., Biok Biokim imia ia Harp Harper er,, edisi edisi ke-2 ke-25, 5, cetak cetakan an pertama, terj. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2003, 662-680.
5. Sures uresh h SS, Tho Thomas mas JK, JK, 2010. 010. Metaphyseal Bands in Osteogenesis Imperfecta. Imperfecta. Indian J. Radiol. Imaging. 2010; 20: 42-44.
6. Kirp Kirpal alan anii
A,
2012 2012.. Imaging
in
Osteogenesis
Imperfecta. Imperfecta.
Diunduh
dari
http://www.emedicine.medscape.com/article411919-overview.html pada 26 Januari 2012
7. Ander Anderson son PD, 1998. 1998. Anatom Anatomii dan Fisiolo Fisiologi gi Tubuh Tubuh Manusi Manusia, a, edisi kedua, kedua, cetakan cetakan keempat, terj. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010, 37-44.
50
8. Bhadada
SK,
et
al.,
2008.
Osteogenesis
Imperfecta.
Diunduh
dari
http://www.japi.org/january_2009/O-4.html pada 26 Januari 2012.
9. Pete Peters rson on CR, CR, 200 2003. 3. Radiological Radiological Features of The Brittle Bone Disease. Disease . Journal of Dagnostic Radiography and Imaging. 2003; 5, 39-45.
10. Eroglu Eroglu D, et al., 2005. 2005. Prenatal Diagnosis of Osteogenesis Imperfecta associated with Nuchal Edema: A Case Report . J Turkish German Gynecol Assoc. 2005; 6(4).
11. Setiyo Setiyohad hadii S, 2007. 2007. Pemeri Pemeriksaa ksaan n Densit Densitome ometri tri Tulang Tulang.. Dalam: Dalam: Sudoy Sudoyo o AW, Setiyohadi S, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, ed., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Dalam, edisi edisi keempa keempat, t, jilid jilid II. Jakarta Jakarta:: Pusat Pusat Penerb Penerbita itan n Ilmu Ilmu Penyak Penyakit it Dalam Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, hlm. 1162-1165.
51
