Otitis externa:
Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento Autor: MVZ L. Carlos Lorenzana Castro Asesor técnico Div. Animales de compañía Laboratorios Virbac México
Introducción La otitis externa es una enfermedad inflamatoria aguda ó crónica que puede afectar el pabellón auricular, el conducto auditivo externo y el tímpano. El pabellón auricular y el conducto auditivo que juntos constituyen el oído externo, están recubiertos de piel, por esta razón, las otitis externas deben ser consideradas como problemas dermatológicos. Se estima que la frecuencia de otitis externa en el perro va del 10–20% de la población canina y resulta menos frecuente en los gatos (del 2 al 6%).
Aspectos anatómicos El oído es un órgano complejo que cubre dos funciones vitales: oír (percepción del sonido) y el equilibrio (mantenimiento de la posición corporal). Con respecto a la función y basado en la anatomía (fig.1), el oído se divide en tres partes : El oído externo, un receptor de sonidos. El oído medio que convierte las ondas sonoras en vibraciones mecánicas. El oído interno, en el cual las vibraciones mecánicas son transformadas en impulsos eléctricos reconocidos por el centro de la audición en el cerebro.
Otitis Eritemato-ceruminosa en un Dobermann. Cortesía: MVZ Carlos Lorenzana ®Virbac
Los pabellones auriculares y el conducto auditivo externo (CAE) vertical están formados por el cartílago auricular. Este comienza en el orificio externo del oído y se enrolla en forma de embudo, transformándose en un túnel a medida que alcanza las porciones inferiores del CAE. El CAE tiene una longitud variable (5-10 cm) y se divide en las porciones vertical y horizontal, y continua hasta alcanzar la membrana timpánica, ésta forma particular en L, complica la eliminación natural de sustancias anormales del canal auditivo. El lumen tiene un diámetro de 0.5 – 1cm. La piel que recubre el conducto auditivo es una superficie relativamente lisa, tiene una epidermis delgada y una dermis que posee anexos (folículos pilosos y glándulas sebáceas y ceruminosas). Las glándulas sebáceas producen lípidos neutros y las glándulas ceruminosas secretan mucopolisacáridos ácidos y fosfolípidos. ...continúa en el interior
Otitis Externa Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento. ..viene de portada
La membrana timpánica es una estructura epitelial que separa el oído externo en forma lateral de la cavidad del oído medio, que está ubicada en posición medial, es de contorno elíptico y varía notablemente de tamaño entre los diferentes animales, pero en promedio mide 15 X 10 mm, es semitransparente y más delgada en el centro en donde se une al cojín cartilaginoso central. Por su parte el cerumen es una mezcla de: Secreción glandular (sebáceas y ceruminosas) Corneocitos exfoliados Material intercelular con presencia de inmunoglobulinas A, G y M, la IgG es la que predomina en oídos sanos e inflamados y su concentración relativa exhibe un incremento significativo en los oídos enfermos. El cerumen, con bacterias, levaduras y restos celulares se va eliminando hacia el exterior por los movimientos de la epidermis.
Etiopatogenia En el curso de las otitis externas, el CAE alterado se vuelve mucho más favorable a la multiplicación de los agentes patógenos. Se observa en particular un estrechamiento de la luz del CAE y una disminución de la migración epitelial fisiológica. Por otra parte la inflamación favorece la formación de un edema que provoca un exudado. Además las glándulas ceruminosas incrementan su actividad y adoptan un aspecto quístico. Esto promueve una disminución de la fracción lipídica del cerumen por dilución en las secreciones apócrinas. Todos estos acontecimientos son responsables de un aumento de la humedad en el conducto y una disminución bacteriostática del cerumen. Con este factor todos los agentes patógenos (bacterias, levaduras y parásitos) pueden dañar a los queratinocitos del CAE y favorecer la acumulación de restos en el lumen. La otitis externa es un problema complejo, es un signo de muchas enfermedades, no un diagnóstico específico, que tiene diferentes causas. El sistema de clasificación más adecuado las divide en causas predisponentes, primarias y perpetuantes. En la mayoría de los casos crónicos está presente más de una causa. En cada paciente, se deben identificar todos los factores que sean posibles como contribuyentes a la otitis. Muchas otitis crónicas tienen al menos una causa primaria y varios factores perpetuantes y la falta de reconocimiento y corrección de ellos puede fomentar fracasos terapéuticos. Cada paciente y cada oído se deben considerar de forma individual adaptando la terapia para cada uno de ellos. En el 50% de los casos crónicos, la membrana timpánica puede encontrarse lesionada posibilitando la extensión de la infección dentro del oído medio, produciendo otitis media, aunque muchas de estas pueden darse también con tímpanos sanos. Esta integridad del tímpano en la otitis crónica resulta solo aparente en determinados casos, ya que puede inflamarse, estirarse, deformarse, formar seudo bridas y extensiones polipoides hacia el oído medio y alterar su permeabilidad. La membrana timpánica puede formar bolsillos hacia el oído medio y quistes epidermoides queratinosos. (Figura 1)
Publicación Trimestral de Actualización Científica y Tecnológica No. 15 Guadalajara Jalisco México. Realizado por VIRBAC MÉXICO S.A. de C.V. División Animales de Compañía
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Oído sano.
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Otitis.
1) Pinna (pabellón auricular), 2) Canal auditivo vertical, 3) Canal auditivo horizontal, 4) Membrana timpánica, 5) Oído medio, 6) Tuba auditiva, 7) Cóclea ,8) Huesecillos auditivos (martillo, yunque y estribo)
Factores predisponentes Aumentan el riesgo de que una otitis se manifieste, se trata de factores que alteran el ambiente del conducto auditivo, lo que lo hace más susceptible a infecciones bacterianas y fúngicas. Por sí solos, estos factores no causan otitis externa (por ejemplo: la conformación del pabellón auricular, aumento de la humedad o de la temperatura ambiente, producción excesiva de cerumen, entre otras). (Figura 2)
Factores primarios Son los responsables directos de la otitis. Parásitos. Otodectes cynotis es la causa parasitaria más frecuente de otitis externa. Se necesita un número pequeño de ácaros para causar la enfermedad por inducción de una reacción alérgica. El prurito resultante es intenso, y el animal puede rascarse con tanta intensidad que se hiera los oídos en forma intensa. Alergias. Hasta en un 30% de los casos de alergia, la otitis externa es el primer y único signo clínico detectado durante la visita al veterinario. Hasta un 83% de los animales con atopia presentan otitis externa asociada. Después de la atopia, la alergia alimentaria es la segunda reacción de hipersensibilidad que afecta con mayor frecuencia a los oídos. Con relación a la dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas se discute su participación como causa primaria de otitis externa aunque puede contribuir sumándose al resto de hipersensibilidades. La alergia por contacto puede estar ocasionada por el tipo de fármacos óticos empleados. Los animales que la presentan son aquellos en los que el cuadro clínico empeora durante el tratamiento tópico. Anomalías de queratinización. Las razas predispuestas a esta alteración genética son los Cocker Spaniel, Pastor Alemán y el Doberman. Hay una hiperqueratosis epidérmica, hiperplasia de las glándulas sebáceas, aumento significativo de los ácidos grasos y la ceras no esterificadas. Los ácidos grasos libres son un buen substrato para el crecimiento bacteriano y fúngico. El cerumen defectuoso no forma una barrera efectiva contra su invasión.
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Estrechamiento del canal auditivo, Shar Pei. MVZ Carlos Lorenzana © VIRBAC
Desórdenes endocrinológicos. Se manifiestan como una otitis ceruminosa que puede aparecer cuando existen trastornos en la producción de corneocitos, descamación excesiva o fallos en la función de la barrera epitelial. Endocrinopatías, principalmente hipotiroidismo que afecta frecuentemente a los oídos; tumor de células de Sertoli; algunos inbalances ováricos y síndromes de feminización de los machos. Se han asociado desórdenes de las hormonas sexuales con otitis por Malassezia spp. que se resuelven con la castración. Cuerpos extraños. Materiales vegetales, pelo excesivo en el conducto auditivo, suciedad, arena e incluso medicación (pomada) pueden ocluir el conducto auditivo y causar irritación. La lesión se puede agravar por el rascado intenso. Otras causas: Desórdenes glandulares, enfermedades autoinmunes, enfermedades virales y neoplasias.
Factores perpetuantes. Son factores que no pueden desencadenar una otitis externa por sí mismos, pero impiden que ésta se cure. Se trata de bacterias y hongos. En perros, las bacterias y hongos hallados con mayor frecuencia durante una infección auricular son: Malassezia (30%), Proteus (10%), Pseudomonas (20%), Staphylococcus coagulasa + (30%), Streptococcus (<5%) y Bacteroides (<5%). Por ello es importante elegir un tratamiento tópico dirigido específicamente contra bacterias Gram + y Malassezia para que haya una rápida curación.
Signos clínicos. Se distinguen dos formas de otitis externas: la otitis eritemato – ceruminosa (OEC) y las otitis supurativas (OS). La OEC son las más frecuentes, se caracterizan por eritema y por la producción excesiva de cerumen con un olor desagradable. La OS se caracteriza por la producción de pus abundante y nauseabunda. Ambos tipos de otitis pueden cursar con evidente prurito auricular que origina reacciones de rascado o movimientos de la cabeza. Se puede observar dolor intenso, más a menudo en el caso de la OS. Dicho dolor puede ocasionar una respuesta de agresión por parte del perro. (Ilustración en la siguiente página)
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Otitis Crónica Supurativa debida a Pseudomonas aeruginosa en un Labrador Retriever.
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Otitis Eritemato-ceruminosa en un Dobermann. MVZ Carlos Lorenzana © VIRBAC
Dr Pierre-Antoine Germain © VIRBAC
Diagnóstico Es fundamental la anamnesis y el examen físico general incluyendo el dermatológico, otoscopía, citología, palpación con tubo de la membrana timpánica y lavado. Las otitis externas no son complicadas de diagnosticar pero las otitis medias son complicadas de abordar.
Inspección otoscópica La inspección puede realizarse bajo el efecto de un sedante e incluso anestesia general si la sensibilidad del conducto auditivo o la magnitud de los cambios anatómicos lo ameritan. Es necesario realizar una buena sujeción para evitar lesionar más el canal auditivo. (figura3) Organigrama para enfoque del diagnóstico y tratamiento de la otitis externa Examen del oído de un perro Frédéric Decante © VIRBAC
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El veterinario debe evaluar los siguientes aspectos: Tipo de pabellón auricular, grado de eritema, presencia de cambios proliferativos en los canales, diámetro de los canales, naturaleza de las secreciones, presencia de cualquier cuerpo extraño y de parásitos e integridad del tímpano.
Examen citológico La citología es una herramienta valiosa para el veterinario. Debe realizarse en la clínica en cualquier caso de otitis externa y repetirse como una forma de control del proceso, permitiendo evaluar la respuesta al tratamiento en forma precisa. Varios estudios han demostrado que la citología es más sensible que los cultivos y antibiogramas para detectar la presencia de bacterias y levaduras: la sensibilidad de la citología para detectar bacterias Gram +, bacterias Gram – y levaduras es del 84, 100 y 100% respectivamente. Se recomienda usar el antibiograma solo en casos con presencia de bacterias Gram -. También se recomienda el uso del cultivo y antibiograma en casos crónicos y recurrentes o cuando se ha obtenido una respuesta al tratamiento inicial.
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Determinación del diagnóstico El veterinario debe tener en cuenta el papel de los tres factores mencionados anteriormente (predisponentes, primarios y perpetuantes = P3) al evaluar cada caso. Excepto en el caso de un origen parasitario no complicado, cualquier caso de otitis externa puede acabar convirtiéndose en un problema de larga duración si no se diagnostica y trata correctamente.
Tratamiento Tratamiento de los factores perpetuantes Debe de ir dirigido a retirar rápidamente el exceso de suciedad y cerumen, reducir la inflamación y eliminar la infección.
Eliminación de la suciedad. Debe realizarse desde el primer momento para permitir una correcta exploración del canal auricular. Se debe escoger un producto que no irrite el conducto auditivo y que sea capaz de eliminar eficazmente el exceso de cerumen, pus, exudado, etc., la limpieza terapéutica, es decir, la que acompaña al tratamiento, nos va a permitir retirar todas aquellas sustancias que están favoreciendo la proliferación microbiana y que también contribuyen a perpetuar la inflamación. También va ayudar a retirar de forma mecánica una parte de los microorganismos presentes, si se realiza con un producto antiséptico, va a reforzar la acción del antibiótico que administraremos a continuación. Una correcta limpieza del canal auricular es imprescindible para permitir la acción de cualquier terapia tópica que se desee aplicar en la zona.
Técnicas de limpieza Es importante aunque no siempre posible, establecer la integridad del tímpano antes de realizar los lavados. De esto puede depender la elección del líquido a utilizar. Ante la certeza o la fuerte sospecha de rotura timpánica se debe utilizar únicamente solución salina fisiológica estéril y evitar el uso de detergentes o desinfectantes. En caso de realizar la limpieza con ceruminolíticos y comprobar luego la rotura, es importante el enjuague abundante con suero salino fisiológico. Se sugiere dejar actuar los ceruminolíticos (5-15 minutos) antes de iniciar el lavado.
Técnica para realizar un lavado El Médico Veterinario puede utilizar diferentes técnicas de limpieza en el momento de la consulta, o eventualmente bajo anestesia general si la otitis es particularmente grave y dolorosa. 1.Irrigación suave con líquido de lavado o ceruminolítico. 2.Masajear el canal durante 5 minutos. 3.Extracción del líquido y los desechos con algodón o aparato de succión. 4.Repetir el proceso de enjuague y succión varias veces para sacar todos el contenido (solución salina tibia), utilizando pera de goma, jeringuilla y sonda o aparato de succión tipo air flush (flushing).
5.Si después del lavado se determina que la membrana timpánica esta rota, se debe extender la limpieza al oído medio. De preferencia utilizar solución salina fisiológica. En casos de limpieza del oído medio, el 1% de los perros puede padecer ataxia pasajera. Con un oído limpio, la membrana timpánica puede cicatrizar en 5 a 10 días.
Eliminación de la inflamación Una de las situaciones que debe tener en claro el veterinario para el tratamiento de la otitis externa es si existe inflamación del recubrimiento epitelial del conducto auditivo. De ser así las glándulas se volverán quísticas, aumentando la producción de cerumen (defectuoso) ocasionando la otitis eritemato-ceruminosa. La inflamación conduce a la infección bacteriana o fúngica. En el caso de la otitis externa, es altamente recomendable utilizar los corticosteroides por vía tópica para controlar de forma satisfactoria la inflamación, resolver el prurito y aliviar el dolor.
Comparación de distintos corticoides en preparaciones tópicas para otitis externa
Los efectos secundarios de estos potentes fármacos antiinflamatorios son mínimos porque se aplican de forma tópica y a bajas dosis. Sin embargo se debe tener precaución cuando se administren por periodos muy prolongados. La aplicación tópica efectiva de estos fármacos puede favorecer que se presinda de ellos por vía sistémica.
Eliminación de la infección En la mayoría de los casos, el Médico Veterinario no puede permitirse el lujo de afinar su diagnóstico y precisar que tipo de infección hay. Frente a esta situación, el Médico Veterinario debe elegir una antibiótico de amplio espectro que pueda utilizarse contra los principales patógenos presentes en las otitis (Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus coagulasa +).
Comparación de distintos antibióticos usados en preparaciones tópicas para otitis externa
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El tratamiento solo de las infecciones bacterianas no proporcionará demasiados éxitos al veterinario. La afección por Malassezia es el factor perpetuante de como mínimo el 30% de los casos. Además los fallos terapéuticos pueden deberse simplemente a la presencia de ácaros de los oídos, de Otodectes cynotis, los cuales no se ven afectados por el efecto del antimicrobiano, por lo que se recomienda asociar al uso de un antibiótico un fármaco con efecto funguicida y acaricida. Los agentes imidazólicos como clotrimazol, tiabendazol, miconazol y nistatina son eficaces en estos casos. De estos el tiabendazol cuenta con la capacidad de eliminar eficientemente al Otodectes cynotis. En determinadas ocasiones puede ser necesario la utilización de la medicación por vía sistémica.
Tratamiento de los factores primarios Para poder tratar los factores primarios será preciso realizar un correcto diagnóstico, y a partir del mismo implementar la terapia más adecuada, por ejemplo cuando la causa es la presencia de un cuerpo extraño. En este caso se debe proceder a su retiro y para tal efecto se deberá anestesiar al sujeto, lo que implicará el manejo como una situación quirúrgica. Cuando la causa primaria no tiene cura, se deben emplear tratamientos sintomáticos, por ejemplo en los casos de atopia, que requieren la implementación de diferentes medidas: uso de corticoides, baños medicados, ácidos grasos esenciales, manejo de dietas hipoalergénicas, tratamientos con ciclosporina o la terapia de desensibilización mediante la vacunación. A pesar de estas medidas paliativas, muchos factores primarios no pueden corregirse de forma permanente. Por lo tanto, es habitual que haya recurrencia de la otitis externa. El MANTENIMIENTO PREVENTIVO en estos casos es de vital importancia.
Tratamiento de los factores predisponentes. Salvo en el caso de tumores operables o bien la corrección de terapias inadecuadas (empleo inadecuado de bastoncillos de algodón), al igual que con las causas primarias muchas de ellas no se pueden corregir (conformación del pabellón auricular, anomalías en la anatomía, predisposición racial), por lo que el MANTENIMIENTO PREVENTIVO cobra de nuevo importancia, para evitar recaídas en la medida de lo posible.
Observancia por parte del propietario Excepto en los casos de otitis parasitaria no complicada, el tratamiento de la otitis externa puede llegar a ser de larga duración. Esto debe se debe especificar y dejar en claro al dueño de mascota. Para asegurar el cumplimiento por parte del propietario deben darse instrucciones claras sobre cómo limpiar de forma adecuada los oídos y como aplicar los productos tópicos.
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Pueden adoptarse los siguientes procedimientos: 1. Explicar detalladamente el proceso de lavado auricular y las técnicas de aplicación. 2. Demostrar las técnicas de lavado y aplicación en un oído y observar como lo hace el propietario en el otro oído. Esto permite implicar más al propietario y corregir la técnica. 3. Dar instrucciones claras, por escrito, indicando el número de aplicaciones, la frecuencia y duración del tratamiento.
La limpieza en casa se realiza en cinco pasos: 1. 2. 3. 4. 5.
Instilar el producto en el conducto auditivo Masajear la base de la oreja Retirar el exceso de producto con un papel absorbente Dejar que el animal sacuda la cabeza Eventualmente, instilar de nuevo algunas gotas del producto (en particular si posee algún efecto antiséptico).
Por otra parte, no se debe olvidar que se debe desaconsejar seriamente a los propietarios el empleo de bastones de algodón para oídos.
Mantenimiento Preventivo El objetivo del mantenimiento preventivo es el de reducir el riesgo de recurrencia de la otitis externa y reforzar los beneficios del tratamiento. El propietario debe de ser consciente de que, sin un mantenimiento preventivo eficaz, las molestias y los gastos por tratamiento de la otitis externa de su animal de compañía se reproducirán con frecuencia a lo largo del tiempo. En consecuencia, el mantenimiento preventivo deberá efectuarse inmediatamente después de haber obtenido la curación clínica. El veterinario debe animar al propietario a incorporarlo en el programa general de higiene de su mascota.
El mantenimiento preventivo del oído incluye: Recorte periódico del pelo del interior del pabellón auricular Arrancado cuidadoso del exceso de pelo en el canal vertical cada 2 ó 3 meses, de preferencia practicado por el médico veterinario o por personal de la estética calificado. Uso rutinario de un agente limpiador para prevenir la instauración de los factores perpetuantes.
Criterios para la elección de un agente limpiador Un agente limpiador deberá reunir las siguientes características: 1.Ceruminolítico y queratolítico, para eliminar el cerumen y los detritus, pero con una tolerancia que permita su uso con tanta frecuencia como sea necesario y sin riesgo de ototoxicidad. El ácido salicílico es un buen ejemplo. Debe evitarse los agentes ceruminolíticos potentes, como los compuestos de contenido alcohólico elevado, puesto que deben utilizarse sólo en el tratamiento, no en la prevención.
2.Ligeramente secante, para evitar la humedad y la maceración. El docusato de sodio, isopropanol (concentraciones elevadas), ácido bórico y el ácido acético son varios ejemplos. No obstante, el docusato de sodio es el único con la propiedad de formar una película sobre el recubrimiento epitelial, lo que proporciona una mayor duración del efecto de secado que en los otros agentes, a la vez que facilita la penetración de los agentes antisépticos en los lugares con infección bacteriana y fúngica. 3.Calmante, para evitar cualquier tipo de irritación en el epitelio del conducto auditivo y para favorecer el control de la inflamación. 4.Antiséptico, para prevenir el crecimiento de bacterias y hongos. Dos agentes utilizados con frecuencia son el paraclorometaxilenol (PCMX) y el EDTA. Otros agentes como el agua oxigenada o la clorhexidina están contraindicados en el mantenimiento preventivo. Son agentes extremadamente potentes y puede llegar a causar maceración en un conducto auditivo que de otro modo sería normal. 5.No causar experiencias traumáticas para la mascota. La introducción de objetos en el canal auditivo para remover la suciedad y el cerumen solo pueden causar el inicio de una otitis externa.
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VIRBAC MÉXICO, S.A. DE C.V. Lote 30, Manzana I www.virbac.com.mx
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Para tratamiento de otitis externa en perros y gatos causada por bacterias, hongos y parásitos sensibles a la fórmula.
DOSIS
Elimina detritus celulares, disuelve el cerumen. Acción secante.
DOSIS
Instilar aproximadamente 0.5 ml en el oído afectado 2 veces al día, Para remover cerumen y exudados, aplique 2 ó 3 veces por día o antes durante 7-14 días. de la aplicación del tratamiento específico para otitis externa. ADVERTENCIA
Por su forma de gel, DEXORYL® debe agitarse vigorosamente antes de ser instilado en el conducto auditivo.
