quinta8feira, > de setem"ro de 1<> <:>J
Otoriino 8 ...
- ANATOMIA FISIOLOGIA E PROPEDJ-TI.A DA =O.A E OROFARINGE - 4a%idade Oral:
A ca%idade oral é a primeira parte do Si0tema Di+e0tório, mas tam"ém participa da re0!ira$%o. 4onstitu!da por duas partes: 7est!"ulo *externa e menor+ e a "ucal propriamente dita *interna e maior+. @em os seuintes limites: ○ Anterior ] )2"ios ○ )ateral ] ochechas ○ ?uperior ] 'alato -uro ○ Inferior ] Assoalho da oca ○ 'osterior ] Istmo das auces ○
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)2"ios *anteriormente+: Os l2"ios são duas !ro)e$e0 orai0 2ue circundam a rima oral *a"ertura da "oca+. Os l2"ios são separados da eni%a pelos "rKnulo0 la'iai0 e laterai0 *superior e inferiormente+. ?eparando o l2"io superior do inferior %amos encontrar as comi00ura0 la'iai0. a parte externa, circundando os l2"ios, encontramos os sulcos na0ola'ial e o mentola'ial. a parte central, acima do l2"io superior e a"aixo do nari3 encontramos o sulco filtrum. ochechas *lateralmente+: As "ochechas são formadas pelo m(sculo "ucinador, masseter *parte profunda e superficial+ e corpo adiposo *de ichat+ mais externo. O ducto da l$ndula parótida atra%essa o "ucinador e o masseter, sendo uma l$ndula que fica lateralmente a estes m(sculos. 'alato -uro *superiormente+: O palato duro forma o teto da "oca e assoalho da ca%idade nasal, sendo a parte que separa a "oca da ca%idade nasal. C constitu!do pelos processos palatinos da maxila *anteriormente+ e pelas l$minas hori3ontais dos ossos palatinos. 4entralmente encontramos a rafe mediana. )em"rar que o palato duro é que fa3 parte da ca%idade oral, o palato mole fa3 parte da orofarine.
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Assoalho da "oca *inferiormente+: O assoalho da "oca é constitu!do pelos m(sculos milo8hióideos, m(sculos ênio8hióideos, sendo o local do repouso da l!nua. A l!nua e presa ao assoalho da "oca pelo frênulo linual. Tuando este frênulo é muito curto o paciente pode ter pre6u!3o da fala, sendo aconselhado uma frenulotomia para tentar li"erar a l!nua. Os m(sculos do assoalho da "oca se liam ao osso hióideo anteriormente.
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Istmo das auces *posteriormente+: O istmo das fauces é a a"ertura pela qual a ca%idade "ucal se comunica com a farine, conhecida popularmente por aranta. Ou se6a, é a comunica#ão entre ca%idade oral e a orofarine. 4onsiste nos: Arcos do 'alatolosso e 'alatofar!neo %ula ossa tonsilar *tonsilas palatinas+, fica entre os arcos. ?ulco terminal da l!nua, é o limite inferior. Este sulco inferior tam"ém separa o que é farine da ca%idade oral.
-o pilar anterior para posterior, 62 é orofarine, destes pilares para anterior é a ca%idade oral.
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)!nua: A l!nua não se locali3a apenas na ca%idade oral, se estende até a orofarine. Os 1/0 anteriores da l!nua fa3em parte da ca%idade oral, o /0 posterior limitado pelo sulco terminal *"ase de l!nua+ fa3 parte da orofarine. O ner%o hipolosso é o respons2%el pela motricidade da l!nua. K2 os ner%os da 4orda do t!mpano, lossofar!neo e as papilas ustati%as são os respons2%eis pela sensi"ilidade ustati%a da l!nua. a l!nua encontramos as papilas ustati%as, permitindo perce"er o sa"or dos alimentos. 5ai3, face %entral, face dorsal, "ordos e 2pice 'apilas . hipolosso *motricidade+ nn. 4orda do t!mpano e lossofar!neo *sensi"ilidade+ ]%ias ustati%as ] centros ustati%os
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Ql$ndulas sali%ares: Apesar de alumas l$ndulas não se locali3arem na ca%idade oral, seus ductos desem"ocam nesta ca%idade. As l$ndulas sali%ares são as respons2%eis pela produ#ão da sali%a, constitu!da de en3imas e imunolo"ulinas, onde h2 o in!cio da diestão. As l$ndulas sali%ares são di%ididas em principais e acessórias.
Ql$ndulas ?ali%ares 'rincipais: □ 'arótidas: lateralmente a ca%idade oral e anteriormente ao pa%ilhão auricular, %ai desde a fossa 3iom2tica até o $nulo da mand!"ula. C a maior entre as l$ndulas sali%ares produ3indo tam"ém a maior quantidade de sali%a. ?eu ducto de drenaem *de ?tenon+ cru3a o masseter, passa pelo "ucinador até desem"ocar na altura do 1o molar superior. □ ?u"mandi"ulares: locali3am8se ao lono da mand!"ula, tem tamanho aproximado de um polear. ?eu ducto de drenaem desem"oca no assoalho da "oca. □
?u"linuais: locali3a8se lateralmente no assoalho da "oca, de cada lado do frênulo. @em formato de amêndoa, possui %2rios ductos *entre < a 1+ de drenaens.
Ql$ndulas ?ali%ares Acessórias: são pequenas l$ndulas sali%ares, existentes em toda a ca%idade oral, incluindo palato, l!nua, l2"ios, "ochechas e tonsilas. ?ali%a U En3imas e I
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Ql$ndulas 'arótidas -ucto de ?tenon U cru3a o masseter, corpo adiposo e "ucinador U termina ao n!%el do seundo molar superior
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Ql$ndulas ?u"mandi"ulares: @amanho de um polear. Ao lono do corpo da mand!"ula
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Ql$ndulas ?u"linuais: @em forma de amêndoa, locali3a8se entre mand!"ula e m.eniolosso, laterais ao frênulo linual, possui %2rios ductos *<81+.
- arine: a %isuali3a#ão da ca%idade oral, tudo que se locali3a para posterior a partir do arco palatolosso *pilar anterior+ inicia a orofarine. A farine como um todo é di%idida em três partes:
asofarine *nasal+: locali3ada acima do palato mole até a "ase do cr$nio ○ Orofarine *oral+: %isuali3ada pela oroscopia *(%ula, pilar anterior e posterior, "ase da l!nua, am!dala+ ○ ipofarine *ou larinofarine+: locali3ada do 2pice da epilote até o n!%el de 4J, passando pelo "ordo inferior da cartilaem cricóide. ○
Assim, a farine se estende desde a "ase do cr$nio até sexta %érte"ra cer%ical *4J+, medindo cerca de 1cm, constitu!da pelos m(sculos constritores da farine *superior, médio e inferior+, oriinando8se a partir da rafe mediana, en%ol%endo toda a farine. A contra#ão desta musculatura a6uda na deluti#ão.
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asofarine: A nasofarine é a parte mais superior da %ia aérea, ficando atr2s do nari3. )imitada superiormente pelo esfenóide e osso occiptal, posteriormente pelas 1 primeiras %érte"ras cer%icais, inferiormente pelo palato mole. a nasofarine encontramos as Adenóides *@onsilas ar!neas+ e @onsila @u"2rias. O aumento *hipertrofia+ destas tonsilas causa a o"stru#ão nasal posterior, ocorrendo a dificuldade de respirar.
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Encontramos ainda a a"ertura da @u"a Auditi%a, comunicando a orelha média com a nasofarine e ao redor se locali3a a tonsila tu"2ria, de mesma constitui#ão da tonsila far!nea. ○
Orofarine: A orofarine é a extensão posterior da ca%idade oral. @em como limite anterior o arco palatolosso *pilar anterior+ e limite posterior a parede posterior da farine. a parte l2tero8posterior encontramos os m(sculos constritores da farine e as tonsilas palatinas *am!dalas+. ?eu limite inferior é na "ase da l!nua, %alécula *entre "ase da l!nua+ e epilote. A orofarine termina um pouco a"aixo do que se conseue %isuali3ar pelo exame da oroscopia.
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ipofarine 8 )arinofarine: )ocali3a8se da > a até a Ja %érte"ra cer%ical. @em como limite superior a "orda superior da epilote e como limite inferior a marem inferior da cartilaem cricóide. A hipofarine se continua com o esfao posteriormente e se a"re no 2pice da larine. ica entre o trato diestório e o trato respiratório, participando da fun#ão de respira#ão como da fun#ão de diestão.
- 4a%idade Oral e Orofarine 'ropedêutica
O exame da orofarine é reali3ado pela oroscopia, muitas %e3es necessita do aux!lio de uma esp2tula ou a"aixador de l!nua. este exame o paciente a"re a "oca sem deixar a l!nua para fora. -urante a oroscopia de%emos o"ser%ar a "oca e a orofarine, muitas %e3es é necess2rio um ilumina#ão adequada. a "oca o"ser%a8se toda a ca%idade oral, e as estruturas relacionadas como tecido ósseo, l$ndulas sali%ares e seus ductos de desem"ocadura, l!nua, linfonodos reionais, articula#ão temporomandi"ular e am!dalas. As %e3es se fa3 necess2rio a palpa#ão da ca%idade oral para a6udar no dianóstico. A o"ser%a#ão da am!dala é muito importante, pois dependendo de seu tamanho, pode ser causa de alumas patoloias. Os pacientes com am!dalas muito randes podem apresentar roncos e apneias, de%ido a o"stru#ão. As am!dalas possuem uma radua#ão que le%a em considera#ão a sua hipertrofia, que %ai de rau até o rau >. @onsila Qrau : fica quase escondida entre os pilares anterior e posterior, causam menos de 1D de o"stru#ão da orofarine. ○ @onsila Qrau 1: fica mais saliente, mas não chea até a linha média, causa uma o"stru#ão de 1D até D< da orofarine. ○ @onsila Qrau 0: tem uma hipertrofia maior, mas não cheam a se encontrar na linha média, o"struem de D< a =D da orofarine. ○ @onsila Qrau >: as am!dalas cheam a encostar uma na outra, o"strui mais de =D da orofarine. ○
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7ideolarinoscopia: A %ideolarinoscopia é um exame reali3ado no consultório por um otorrinolarinoloista, com o o"6eti%o de %isuali3ar rei9es da ca%idade oral, orofarine, hipofarine, larine e particularmente as cordas %ocais. 'rocuram8se les9es ou sinais suesti%os de doen#as que acometam a "oca, aranta, "ase da l!nua, preas %ocais entre outros. Acoplado a um sistema de %!deo que permite amplifica#ão e reistro das imaens, pode ser reali3ado por um telescópio r!ido ou por nasofi"roscópio flex!%el. Em am"as as situa#9es o exame é "em tolerado pelos pacientes, frequentemente dispensamos o anestésico tópico em spraW oral, pois reularmente não pro%oca desconforto nenhum.
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quinta8feira, 1D de setem"ro de 1<>
Otorrino 8 ...
- ANATOMIA FISIOLOGIA E PROPEDJ-TI.A DA LARINGE - Anatomia:
A larine é o complexo órão m(sculo8cartilainoso, de produ#ão da %o3 *a `caixa da %o3`+, formada por no%e cartilaens unidas por mem"ranas e liamentos e contendo as preas %ocais. A larine est2 situada na reião anterior do pesco#o no n!%el dos corpos das %érte"ras 4084J. Nne a parte inferior da farine *parte lar!nea da farine+ & traquéia. Em"ora se6a conhecida mais frequentemente por seu papel como o mecanismo fonador para produ#ão da %o3, sua fun#ão mais importante é proteer as %ias aéreas, principalmente durante a deluti#ão, quando ser%e como `esf!ncter` ou `%2l%ula` do trato respiratório inferior, assim mantendo uma %ia aérea perme2%el. )ocali3a8se na parte anterior do pesco#o, so" a pele, sendo palp2%el e percept!%el a crepita#ão entre as cartilaens, eralmente se perce"e o atrito da por#ão posterior da cartilaem tireóide com as %érte"ras da coluna cer%ical, sendo um sinal de uma larine saud2%el. o homem adulto, eralmente, se locali3a entre 4084J, 62 nas mulheres e crian#as, é um pouco menor, locali3ando8se entre 4084D, na crian#a pode8se apresentar um pouco mais alta *41+, muitas %e3es na oroscopia conseue %isuali328la. A larine come#a a crescer na pu"erdade, no sexo masculino acontece a muda %ocal, onde a % o3 fica inst2%el, denotando o est2io de crescimento das cartilaens lar!neas iniciou. O esqueleto da larine consiste em no%e cartilaens: três são !mpares *tireóidea, cricóidea e epilótica+ e três são pares *aritenóidea, corniculada e cuneiforme+. ○
4artilaens: @ireóide 4ricóide Epilote Aritenóides 4uneiformes 4orniculadas
mpares
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- 4artilaem @ireóide
A cartilaem tireóide é a maior e mais alta das cartilaens, sua marem superior situa8se oposta & %érte"ra 4>. @em um formato de li%ro a"erto para posterior. Os dois ter#os inferiores de suas l$minas semelhantes a placas fundem8se anteriormente no plano mediano para formar a proeminência lar!nea *'omo de Adão+. Esta pro6e#ão é "em marcada em homens, mas pouco %is!%el em mulheres. Os principais mo%imentos nessas articula#9es são rota#ão e desli3amento da cartilaem tireóidea, que resultam em mudan#as no comprimento das preas %ocais. - 4artilaens 4ricóide, Aritenóides, 4uneiformes e 4orniculadas A cartila+em cricóide fica loo a"aixo da tireóide, tem formato de um anel de 0inete, sendo a (nica cartilaem com anel completo que circunda qualquer parte da %ia aérea, sua a"ertura permite a passaem de um dedo médio. C mais espessa e mais forte que a cartilaem tireóidea.
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)oo acima desta cartilaem, encontramos as cartilaens aritenóides, corniculadas e cuneiformes. O anel da cricóide, por ser completo e pouco distens!%el, é importante porque nas doen#as inflamatórias da larine, principalmente nas crian#as, impede que edemas m!nimos cheuem a ocluir a %ia aérea. Estas cartilaens tem import$ncia para dar o estadiamento de tumores malinos, principalmente da tireóide.
- 4artilaem Epilote:
A cartilaem epilótica é formada por cartilaem el2stica, conferindo flexi"ilidade & epilote. ?itua8se posterior a rai3 da l!nua e ao hióide, e anterior ao 2dito da larine *intróito lar!neo+, a cartilaem epilótica forma a parte superior da parede anterior e a marem superior do 2dito. ?ua extremidade superior lara é li%re ?ua extremidade inferior afilada, o pec!olo epilótico, est2 fixada ao $nulo formado pelas l$minas da tireóide pelo liamento tireo8epilótico. A flexi"ilidade da epilote permite o fechamento do 2dito da larine durante o ato da deluti#ão, e%itando a aspira#ão de alimentos para %ia aérea inferior. -urante a fona#ão as cartilaens aritenóides se aproximam para facilitar a coapta#ão das preas %ocais e sua %i"ra#ão. -urante a respira#ão as cartilaens aritenóideas estão mais afastadas, a"rindo mais a reião lótica para facilitar a passaem do ar. Aluma lesão, traum2tica ou ner%osa, nestas cartilaens os pacientes come#am a apresentar queixas respiratórias e de disfonias. - Musculatura intr!nseca larine Os m(sculos da larine são di%ididos em rupos extr!nsecos e intr!nsecos. Os extr!nsecos mo%imentam a larine como um todo, ele%ando e "aixando a larine durante a fona#ão. Os m(sculos intr!nsecos mo%em as partes da larine alterando o comprimento e a tensão das preas %ocais e o tamanho e formato da rima da lote. @odos os m(sculos intr!nsecos, são supridos pelo er%o )anr!neo 5ecorrente, ramos do ; 4, exceto o cricotireóideo que é iner%ado pelo ner%o lar!neo externo.
Os m(sculos extr!nsecos se inserem na reião hióidea, como os m(sculos supra8hióideos *Milo8hióideo, Qenio8hióide, Estilo8hióideo, di2strico+ e os m(sculos infra8hióideos * @ireo8hióideo, Omo8hióideo, esternotireóideo, esterno8hióideo+. ão têm muita import$ncia para a parte da larinoloia. Os m(sculos intr!nsecos da larine são aqueles que realmente interessam a larinoloia, pois formam o arca"ou#o da larine. ?eus nomes são formados pela união do local da oriem e de inser#ão do m(sculo. -entre eles temos: @ireoaritenoideo: oriina8se na face posterior do $nulo da l$mina da cartilaem tireóidea e se ○ insere nas cartilaens aritenóides. @em a#ão de rela:ar o li+amento &ocal, sendo o m40culo da !re+a &ocal propriamente dito, formando a prea %ocal, %ai dei:ar a &o1 mai0 +ra&e ou mai0 a+uda. ○
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Interaritenoideos: locali3am8se entre as cartilaens aritenóideas. 4omp9em dois m(sculos, os trans%ersos e os o"l!quos. ?ão os m(sculos adutore0 da +lote, auxiliando no "ec9amento +lótico. 4ricoaritenoideo posterior: são os (nicos m(sculos a"dutores, sendo um dilatador da +lote, se oriina na cricóide e se insere na reião posterior da aritenóide. A'du1 a0 !re+a0 &ocai0. 4ricoaritenoideo lateral: são m(sculos adutores, tam"ém é um m(sculo dilatador da lote,
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oriina8se na cricóide e se insere na por#ão lateral da aritenóide. Adu1 a0 !re+a0 &ocai0 (!arte interli+amentar#. ○
4ricotireoideo: são os principais m(sculos ten0ore0, proporcionando uma ele%a#ão na altura da %o3. E0tende e ten0iona o li+amento &ocal. ica na por#ão anterior do pesco#o, entre a cartilaem cricóide e cartilaem tireóidea.
Os m(sculos adutores da lote são: 4ricoaritenóideo lateral e os InteraritenóideosB o (nico m(sculo a"dutor é o 4ricoaritenóideo posteriorB os m(sculos tensores são os 4ricotireóideo e o @ireoaritenóideo. M(sculo Interaritenóideo M(sculo 4ricoaritenoideo 'osterior M(sculo 4ricoaritenoideo )ateral
M(sculo cricotiroideo
M(sculo tiroaritenoideo
4artilaem @ireóidea
)iamento %ocal
- 5e%estimento, %asculari3a#ão e linf2ticos
O re%estimento de toda a mucosa lar!nea é feito a partir de um E!it;lio .il>ndrico &i'rtil e:ceto na0 !re+a0 &ocai0 ne0ta0 temo0 um E!it;lio Pa&imento0o E0trati"icado N%oueratini1ado, por isto que os tumores mais frequentes da epilote são os 4arcinomas Epidermóides. 'ela falta de prote#ão da queratina, a mucosa lar!nea é facilmente aredida pela fuma#a do ciarro, pelo 2lcool, "e"idas de ele%ada tempreatura, portanto, são fatores predisponentes ao surimento de c$nceres de lote. ○
5e%estimento U mucosa U epitélio cil!ndrico %i"ratil, exceto pp%% U pa%imentoso estratificadoB
A %asculari3a#ão da larine é reali3ada pelas artérias lar!neas, que são ramos das artérias tireóideas superior e inferior. A drenaem %enosa é reali3ada pelas %eias lar!neas que acompanham as artérias lar!neas. ○
7asculari3a#ão : ramos das aa. @ireoideasB
A drenaem linf2tica da larine é reali3ada pelos %asos linf2ticos lar!neos superiores &s preas %ocais e acompanham a artéria lar!nea, drenando para os linfonodos cer%icais profundos superiores. Os %asos linf2ticos inferiores drenam para os linfonodos pré8traqueais ou paratraqueais, que drenam para os linfonodos cer%icais profundos inferiores. ○
)inf2ticos: escassos na reião lótica e tornam8se a"undante a medida que se afastam em dire#ão a supra8lote e su"lote
@em import$ncia para parte de tumores lar!neos, pois são escassos na reião lótica, por isto os tumores lóticos são de melhor pronóstico, pois têm pouca dissemina#ão linf2tica, sendo mais reional. a medida que se afastam da reião lótica, se tornam mais a"undantes, ficando mais dif!cil de tratar. Estes tumores dão pouca sintomatoloia, seu dianósticos eralmente 62 se d2 em fases mais a%an#adas e mais disseminados. Os tumores da reião su"8lótica, apesar de serem piores do que os supra8lóticos, se tornam mais f2cil de dianóstico, pois os sintomas são mais precoces de%ido a falta de distensão da cricóide. A iner%a#ão é reali3ada pelos ner%os lar!neos superiores e recorrente dos ner%os %aos *; 4+. Tuando manipulados podem desencadear sintomas %aso%aais e larinoespamos. O ; 4 emite dois ramos: o
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)ar!neo ?uperior e o )ar!neo Inferior *ou 5ecorrente+. Iner%a#ão : ramos do ; U )? e )I A fun#ão do lar!neo superior é de sensi"ilidade de toda a parte da mucosa lar!nea e iner%ar o m(sculo cricotireóideo. Tuando se reali3a uma ciruria de tireóide de%e8se ter "astante cuidado com estes ner%os. ?e o lar!neo superior for lesado %ai ocasionar a perda da sensi"ilidade lar!nea, onde o paciente ter2 facilidade para "roncoaspirar, de%endo ser o"ser%ado para não fa3er uma pneumonia aspirati%a, além de perder a capacidade contr2til do cricotireóideo, perdendo a tensão das preas %ocais, não conseuindo audi3ar a %o3. O lar!neo inferior, tam"ém chamado de lar!neo recorrente, é um ramo par do ner%o %ao, liado aos m(sculos da fona#ão, pois é o ner%o motor da larine. ?upre todos os m(sculos intr!nsecos da larine, com exce#ão do m(sculo cricotireóideo, que é suprido pelo ner%o lar!neo externo. 'or ser um ner%o que desce até a caixa tor2cica e depois ascende para iner%ar a larine, as doen#as da c aixa tor2cica tam"ém podem comprometer este ner%o e refletir na larine. uma lesão unilateral *lesão do ner%o esquerdo ou direito+, ocorre rouquidão e dificuldade de falar *disfonia+. A lesão "ilateral *no direito e no esquerdo+ tem como consequência a perda de %o3 *afonia+ e pro%oca um som 2spero e alto na inspira#ão. - 4ompartimentos: A larine pode ser compartimentada em três: . 4ompartimento Qlótico: C delimitado apenas pelas preas %ocais *pp%%+. 7amos encontrar a Mucosa re%estida por seu epitélio e a )$mina 'rória que é di%idida em três camadas: a+ 4amada ?uperficial ou espa#o de 5einFe: é a camada mais importante, pois delimita o espa#o de 5einFe, é preenchida fi"ras elatinosas *frouxa+. "+ 4amada Intermedi2ria: formada por fi"ras el2sticas *densa+. c+ 4amada 'rofunda: formada por fi"ras col2enas *r!idas+, que estão aderidas a musculatura.
1. 4ompartimento ?upralótico: é a reião delimitada da prea %ocal até o pólo superior da epilote, anteriormente pela "ase da l!nua e posteriormente pelas aritenóides. 0. 4ompartimento Infralote ou su"lote: %ai da lote até o pólo inferior da cartilaem cricóide. A sintomatoloia de uma doen#a é dependente da reião que acomete. ?e acometer a reião supralótica, se6a inflamatória ou não, o sintoma mais comum é a disfaia, pois ha%er2 comprometimento da epilote, que uma %e3 comprometida reflete na dificuldade para delutir. ?e acometer a su"lote os sintomas preferênciais são os dispnéicos. ?e acometer o compartimento lótico a sintomatoloia é de disfonia. Isto não quer di3er que estes sintomas são exclusi%os de cada compartimento, apenas são os mais comuns. - un#ão A larine tem três fun#9es: . Esf!ncter: é a fun#ão mais primiti%a da larine, ae como uma %2l%ula para impedir não só a passaem de ar durante a deluti#ão como tam"ém que part!culas alimentares possam penetrar na %ia respiratória. 1. 7ia aérea: funciona como continuidade de %ia aérea, pois est2 liada diretamente a traquéia. 0. 7ocali3adora: é órão essencial da forma#ão dos sons, sendo a fun#ão mais recente. Os mo%imentos musculares são, tam"ém, respons2%eis pela fona#ão, antiamente pensa%a8se que apenas a %i"ra#ão das cordas %ocais que eram respons2%eis por esta fun#ão. - 'ropedêutica: Anamnese: o médico de%e tentar correlacionar os relatos de queixas lar!neas com a história ○ cl!nica, seus fatores ara%antes e atenuantes. 5eali3ando da forma mais completa poss!%el. ○
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Exame externo: inspe#ão e palpa#ão An2lise percepti%a auditi%a da %o3: esta an2lise é reali3ada atra%és do !ndice Q5A?, que seuem uma radua#ão para cada letra, pois cada letra é referente a uma caracter!stica que se de%e
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prestar aten#ão na %o3 do paciente. Grau Qeral da Tualidade 7ocal: %ai de < a 0. < seria a melhor %o3 62 escutada e o 0 a pior %o3 *disfnica+. =lo *?oprosidade+: é a an2lise da soprosidade da %o3, tam"ém %ai de < a 0 na radua#ão. Ruosidade: é a analise da %o3 com piarro. Astenia: se refere ao ato do paciente falar e pausar para respirar, eralmente os pacientes neurolóicos tem uma pior radua#ão S *tensão+: se refere a tensão da %o3, aparece mais naqueles ansiosos, com doen#as infiltrati%as.
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'ropedêutica armada: utili3a o espelho de Qarcia, que não era muito arad2%el para o paciente, est2 sendo su"stitu!da para larinoscopia.
7isuali3a#ão Indireta: □ Endoscopia flex!%el □ Endoscopia r!ida *tem melhor qualidade+ □ Estro"oscopia □ )arinoscopia flex!%el e r!ida □ )arinoscopia r!ida com estro"oscopia 7isuali3a#ão -ireta: □ )arinoscopia de suspensão A )arinoscopia é um procedimento reali3ado para dianosticar doen#as da larine. @al exame é reali3ado so" anestesia tópica da farine e da larine supralótica. O procedimento é reali3ado atra%és da "oca, com o paciente sentado, permitindo o dianóstico das doen#as da c a%idade oral, orofarine, hipofarine e da larine, em especial das preas %ocais. -esta forma %ê8se detalhadamente as estruturas da larine, em "usca de les9es or$nicas ou funcionais.
A larine é um órão muito sens!%el, uma intu"a#ão não de%e durar muito tempo, de%endo durar no m2ximo de D a = dias, so" o risco de causar ra%es danos a larine do paciente. O exame de larinoscopia, preferencialmente, de%e ser reali3ado sem anestesia tópica, pois o uso de anestésicos promo%e altera#ão no teste de sensi"ilidade e deluti#ão. A endoscopia r!ida permite uma excelente resolu#ão. A estro"oscopia é "enéfica para delinear les9es que comprometam os mo%imentos %i"ratórios de onda da mucosa, tais como nódulos das preas %ocais, como acompanhamento ou para reali3ar dianóstico diferencial.
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Aula </ 8 Extra quarta8feira, de outu"ro de 1<> 1:=
Otorrino 8 ...
- PATOLOGIAS INFLAMAT8RIAS DA OROFARINGE E ANEL LINFTI.O DE ALDEER - Anel )inf2tico de galdeWer: O Anel )inf2tico de galdeWer *A)g+ situa8se na entrada dos tratos aéreo e diesti%o, sendo a parte da %ia aérea que tem o primeiro contato com o meio am"iente, est2 en%ol%ido em rande %ariedade de processos %irais e "acterianos.
O A)g é constitu!do de alomera#9es de tecido linfóide ao lono da farine C composto: @onsila ar!nea *Adenóides+: de%ido a sua locali3a#ão na parede posterior da nasofarine, se ○ esti%er aumentada de tamanho causar2 o"stru#ão nasal. @onsila 'alatina *Am!dalas+: locali3adas na parede lateral da orofar!ne. ○ @onsila @u"2ria: locali3a8se ao redor dos orif!cios tu"2rios, na parede lateral da nasofarine ○ @onsila )inual: locali3a8se no ter#o posterior da l!nua. ○ Estas estruturas linf2ticas aumentam na inf$ncia de%ido a est!mulos antiênicos, como infec#9es %irais e "acterianas, alimentos, alérenos e irritantes am"ientais. A fun#ão prim2ria do A)g é ser um órão linf2tico periférico relacionado & mucosa para coletar informa#ão antiênica. As tonsilas palatinas e far!neas eralmente são afetadas simultaneamente pelos processos patolóicos de infec#ão e hiperplasia. A iner%a#ão do A)g é reali3ada pelo ner%o lossofar!neo e ner%o %ao, que tam"ém reali3am a iner%a#ão da orelha, por isto que uma infec#ão de adenóide ou de aranta pode ocasionar uma otalia reflexa no paciente, com uma pequena dor no ou%ido quando tem dor de aranta.
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@onsilas 'alatinas *ou Am!dalas+ C o maior órão linfóide do A)g, são massas o%óides que possuem em torno de < a 1< criptas, que são in%aina#9es do epitélio, apresentando aumento dos espa#os entre as células epiteliais, que ser%em para passaem de ant!enos para o interior da tonsila, onde a tonsila %ai exercer sua fun#ão de defesa. as pessoas que têm amidalites de repeti#ão os espa#os aumentam, o que promo%e no%os quadros, tornando8se um ciclo %icioso, promo%endo tonsilites recorrentes . as amidalites de repeti#ão, entre as criptas, come#am a acumular restos alimentares, formando uma massa amarelada e fétida, chamada de 4aseum.
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lora ormal do Anel )inf2tico de galdeWer a ca%idade oral são encontradas di%ersas "actérias, ha%endo uma propor#ão de < anaeró"ias para aeró"ia *Aeró"ias/Anaeró"ias 8 :<+. A flora normal do A)g é respons2%el pela manuten#ão do equil!"rio das "actérias da oro e nasofarine. Nma insta"ilidade nessa flora pode le%ar & prolifera#ão de "actérias patoênicas e conseqRentes infec#9es. O uso repetido de anti"iótico pode le%ar a uma desestrutura#ão dessa flora, além de contri"uir com o aparecimento da resistência "acteriana. O A)g possui uma flora mista de "actérias patoênicas e não8patoênicas em equil!"rio com o sistema imunolóico local.
- arinotonsilites As farinotonsilites são ocasionadas pelo desequil!"rio da flora normal do A)g, dentre os fatores que podem contri"uir temos: atores do aente: tipo, quantidade e %irulência de oranismos. ○ atores do hospedeiro: idade, h2"itos respiratórios e alimentares, imunidade, alerias, condi#9es ○ socioeconmicas, lar, alomera#9es, escola e/ou tra"alho, ta"aismo ati%o e/ou passi%o, 2lcool e qualidade de %ida. - arinoamidalites acterianas: Mesmo com fe"re e exsudatos na farine, a maioria das infec#9es são %irais, apenas 1< a >< dos casos são "acterianos, tendo como aente etiolóico Streptococcus pyogenes do rupo A *10,D+, considerado o %ilão das infec#9es farinotonsilares. Outras "actérias tam"ém estão relacionadas, dentre eles temos: Staphylococcus aureus *P,=+, Moraxella catarrhaleis *D,P+ e Haemophilus influenzae *D,1+ Streptococus !"hemol#tico do rupo A *promo%em as maiores complica#9es nas farinoamidalites+ e anaeró"ios.
-esta forma, por ser a maioria do tipo %iral, não é necess2rio administra#ão de anti"ióticos. - Infec#ão Estreptocócica:
Ocorrem com mais frequência em crian#as maiores de 0 anos, com pico incidência entre D 8< anos de idade. as crian#as a"aixo de 0 anos e com quadro de amidalite a rande maioria é %iral. as infec#9es estreptocócicas as am!dalas ficam hipertrofiadas e hiperemiadas e com exsudato purulentos. ○
-ianóstico: O dianóstico é dado pelo quadro cl!nico *fe"re alta, linfadenopatias dolorosas, dor de aranta e tonsilas com exsudatos+, ausência de sintomas %irais *tosse e rinorréia+, pelo hemorama com leucocitose com des%io & esquerda e pela 4ultura do suab de orofarine. ote que na rotina cl!nica, a cultura de orofarine não é necess2ria para o dianóstico, eralmente é reali3ada quando o tratamento emp!rico não é responsi%o.
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@ratamento: ?intom2ticos: Analésicos, AIE?, 4orticosteróides
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Anti"ióticos: □ 'enicilina Q "en3atina: pela literatura é a a escolha, mas na pr2tica h2 muita resistência. □ Amoxicilina □ Amoxicilina [ 2c.cla%ul$nico *1 a escolha+ □ 4efalosporina 1 era#ão □ 4efalosporina 0 era#ão □ Macrol!deos: como Eritromicina para casos de pacientes aléricos & 'enicilina
4omplica#9es: ão8supurati%as: □ e"re reum2tica □ Qlomerulonefrite ?upurati%as: □ A"scesso 'eriamidaliano *é a complica#ão mais comum+ □ A"scesso 'arafar!neo □ Infec#9es do Espa#o 5etrofar!neo
- A"scesso 'eriamidaliano: O a"scesso peritonsilar é complica#ão mais comum de um episódio de amidalite auda. os ENA tem uma incidência de 0< por <<.<<< ha"itantes, mais em adultos 6o%ens, dificilmente ocorre em crian#as. A propaa#ão da infec#ão ocorre no espa#o entre a tonsila palatina e a musculatura da farine.
A teoria mais aceita é de que ocorreria uma celulite das estruturas componentes do espa#o periamidaliano e, em seuida, a forma#ão de uma cole#ão. Outra teoria seria o en%ol%imento das l$ndulas de ge"er. Estas consistem em pequenas l$ndulas sali%ares locali3adas imediatamente acima das tonsilas no palato mole. A infec#ão é eralmente composta por uma flora mista com aeró"ios e anaeró"ios, sendo o Streptococcus pyogenes presentes em 0< das culturas. ○
4l!nica e Exame f!sico Os sintomas aparecem após aluns dias do in!cio da amidalite auda. Existe uma piora da odinofaia, que se torna mais ra%e e unilateral, eralmente associada & otalia. A %o3 altera8se, tornando8se mais a"afada. Qeralmente ocorre trismo de%ido ao comprometimento dos m(sculos pterióideos internos. Ao exame o"ser%a8se edema dos tecidos da farine com a"aulamento da por#ão lateral e superior & tonsila, exsudatos podem estar presentes e a (%ula em eral est2 deslocada. C comum linfadenopatias dolorosas na reião cer%ical.
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-ianóstico: O dianóstico é reali3ado pela história cl!nica e exame f!sico, o hemorama apresenta leucocitose com des%io & esquerda, o 7? se encontra aumentado. A pun#ão aspirati%a é dianóstica e terapêutica, pro%oca al!%io imediato da sintomatoloia. Em caso de suspeita de extensão para tecidos cer%icais profundos de%e8se solicitar uma @4.
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@ratamento: O tratamento é reali3ado com anti"ióticos, o mais importante é que tenham co"ertura contra ermes ram *[+, ram *8+ e anaeró"ios. Os anti"ióticos utili3ados são: 'enicilina cristalina e metronida3ol por %ia endo%enosa em casos de internamento. 4lindamicina [ ceftriaxone *preferido pela professora+
Aspira#ão do a"scesso com aulha é importante tam"ém na terapêutica. A incisão e drenaem da 2rea afetada é uma alternati%a, reser%ada aos casos de insuficiência da pun#ão aspirati%a. A Amidalectomia ^a quente_ %em caindo em desuso de%ido &s complica#9es sépticas e hemorr2icas decorrentes da reali3a#ão do procedimento em %iência de infec#ão auda. Mas após o episódio infeccioso a amidalectomia %em sendo recomendada pela maioria dos otorrinos. - arinotonsilite 7iral: A rande maioria *=D+dos episódios de farinoamidalites audas são %irais, com maior incidência entre 1 8 0 anos de idade. Entre os %!rus o Adeno%!rus é o mais frequente *\ 0 anos+, dentre outros temos os 5ino%!rus, 4orona%!rus, erpes ?imples, Influen3a, 'arainfluen3a, 4oxsacFie, Epstein8arr e 4itomealo%!rus. ○
4l!nica e exame f!sico: A e%olu#ão é "enina e autolimitada. O paciente apresenta dor de aranta e odinofaia de intensidade le%e a moderada, sensa#ão de aranta `arranhada` e em eral não h2 disfaia. ormalmente outros sintomas de %ia aérea superior estão presentes *o"stru#ão nasal, rinorréia, tosse seca, disfonia+. A fe"re não ultrapassa 0 o4, fe"re alta suere infec#ão por influen3a ou superinfec#ão "acteriana. Os sintomas melhoram em D8= dias. o exame f!sico o"ser%a8se hiperemia em orofarine, com ou sem exsudatos nas tonsilas. A mucosa nasal est2 edemaciada e com rinorréia hialina ou mucóide.
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@ratamento: asicamente com sintom2ticos. ão de%em ser usados anti"ióticos em infec#ão %iral não8 complicada.
- Mononucleose Infecciosa *7!rus Epstein8arr *E7++
Outra causa de infec#ão de orofarine é a mononucleose infecciosa, causada pelo %!rus Epstein8arr, acometendo mais adolescentes e adultos 6o%ens *doen#a do "ei6o+. C uma s!ndrome cl!nica que apresenta como quadro cl!nico: fe"re alta *>
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@ratamento: 5eride per!odo > a J sem. ?intom2ticos E%itar uso de penicilinas e deri%ados: rash cut$neo mor"iliforme
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- 7!rus erpes ?imples @ipo e 1: O %!rus herpes simples tem dois tipos sorolóicos distintos: ?78: eralmente na reião oral, facial e ocular ○ ?781: eralmente nas rei9es enitais. ○
o entanto, o sorotipo %iral não é indicati%o confi2%el do local afetado pelas les9es. ?ua transmissão pode ocorrer por meio da sali%a ou de secre#9es mucosas. A a infec#ão se apresenta mais como eni%oestomatite e/ou farinite, depois fica latente. A 1a infec#ão ocorre pela reati%a#ão do %!rus, de%ido a um estresse, fe"re, trauma. ○
Qeni%oestomatite erpética 'rim2ria: As eni%oestomatites, eralmente ocorrem na primoinfec#ão sintom2tica, acometendo mais em adolescentes. A infec#ão tem in!cio a"rupto, onde o paciente apresenta linfadenopatia, fe"re, anorexia, irrita"ilidade e les9es orais dolorosas. 7es!culas puntiformes se rompem e formam ulcera#9es circulares, rasas, de "ase cin3a8amarelada e marens %ermelhas.
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-ianóstico: cl!nico, micro"iolóico *cultura %iral+, microscopia eletrnica e imunolóico *E)I?A+. @ratamento: 4asos le%es: sintom2ticos 4asos ra%es: aciclo%ir 1<
erpanina: A herpanina é causada pelo %!rus 4oxsacFie A e *entero%!rus+, a transmissão se d2 atra%és da %ia fecal8oral e da dissemina#ão respiratória pelos perdiotos. Atine mais as crian#as *8= anos+, e mais no %erão. O quadro cl!nico se inicia com fe"re alta, cefaléia, micropoliadenopatia cer%ical, disfaia e %mitos, dor de aranta *pode ser de forte intensidade+ e anorexia. Ao exame da orofarine, pode8se o"ser%ar anina eritematosa com erup#ão %esiculosa *palato mole, (%ula e pilares amidalianos+. O desfecho é "enino. ormalmente as les9es poupam a reião 6ual. -e%e ser feito o dianóstico diferencial com a eni%oestomatite herpética, cu6as les9es são mais esparsas e tendem a ocupar as por#9es mais anteriores da "oca e as "ochechas.
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@ratamento: não h2 tratamento espec!fico, "aseia8se apenas em sintom2ticos.
-oen#a da Mão8'é8oca: A doen#a da Mão8'é8oca é uma %aria#ão da herpanina, tam"ém causada por entero%!rus *4oxsacFie AJ e outros sorotipos+. O in!cio do quadro é semelhante, com dor de aranta le%e, fe"re "aixa, les9es %esiculares na mucosa 6ual, la"ial e l!nua. 4ontudo surem %es!culas nas palmas das mãos e plantas do pés, diferenciando8se da herpanina. Os sintomas eralmente reridem em semana.
@ratamento: apenas sintom2ticos
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- Anina de 'laut87incent: C uma infec#ão que causa (lcera e necrosante nas am!dalas. 4ausada por sim"iose entre o "acilo fusiforme uso"acterium plaut%incenti *"acilo fusiforme+ e o espirilo ?pirochaeta dentuim *espirilo+, saprófitos normais da ca%idade "ucal, que adquirem poder patoênico quando associados. A m2 hiiene "ucal e o mal estado dos dentes e eni%as facilitam tal associa#ão. Acomete principalmente adulto 6o%em e adolescente. ○
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Tuadro 4l!nico: 4aracteri3a8se por disfaia dolorosa unilateral, eralmente sem ele%a#ão de t emperatura e queda importante do estado eral. -e%e ser a principal hipótese dianóstica frente a uma anina (lcero8 necrótica unilateral. Exame f!sico: A oroscopia re%ela ulcera$%o da am>+dala, reco"erta por pseudomem"rana, facilmente desprendido e fri2%el, sem tendência a estender8se, mas acarretando fenmenos de necrose e elimina#ão de exsudato de odor fétido. -ianóstico: O dianóstico cl!nico "aseia8se na unilateralidade das les9es e na presen#a de les9es eni%ais concomitantes próximas ao terceiro molar superior. O exame "acteriolóico auxiliar2 a e%idenciar a nature3a fuso8espiralar da anina nos casos de d(%ida. @ratamento: O tratamento consiste em anti"ioticoterapia *!enicilina %ia parenteral ou metronida1ol+, +ar+are)o0 com solu#9es anti8sépticas para hiiene "ucal e dent2ria e 0intomtico0. Além de um correto tratamento dent2rio.
- Anina -iftérica: Est2 desaparecendo *rara+, de%ido a imuni3a#ão na inf$ncia *%acina#ão+. O 4orWne"acterium diphtheriae é o "acilo ram *[+ que contamina o hospedeiro atra%és da "oca e do nari3, permanecendo na mucosa da %ia aérea superior. Acomete principalmente crian#as de 8= anos de idade.
@em per!odo de incu"a#ão de 1 a > dias, quando iniciam os sintomas, com li"era#ão de toxinas, produ3indo inflama#ão e necrose ○
Tuadro cl!nico:
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e"re "aixa Tueda do estado eral *toxêmico+ 'ulso r2pido )infonodomealia cer%ical
'alide3 ipotensão Adinamia Al"umin(ria
Exame f!sico: Aparecimento de necrose tecidual nas tonsilas, forma#ão de exsudato amarelo8acin3entado fortemente aderido &s tonsilas com 2reas hemorr2icas. -ianóstico: Tuadro cl!nico Exame "acterioscópico direto 4ultura de exsudatos far!neos ou framentos de pseudomem"rana
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@ratamento: ?oro antidiftérico *D<.<<< a <<.<<< NI+ IM ou ?4 'enicilina: erradica#ão foco infeccioso 4ontactantes não %acinados, inadequadamente %acinados ou %acinados h2 mais de D anos: %acina antidiftérica e cultura material de orofarine. 4ultura [ : quimioprofilaxia com eritromicina
- @onsilectomia *Indica#9es+: o passado, a a"ordaem usual para doen#as en%ol%endo as am!dalas e adenóide era a exérese cir(rica. Atualmente, o n(mero de cirurias tem diminu!do de%ido & compreensão do papel dessas estruturas, tanto na imunidade local como sistêmica e pelo reconhecimento da etioloia "acteriana en%ol%ida e utili3a#ão de terapêutica medicamentosa adequada.
?ão indica#9es para tonsilectomia: ○ ○
○ ○ ○
O"stru#ão de 7A? U hipertrofia tonsilar @onsilites de repeti#ão resistentes ao tratamento cl!nico *no m!nimo D amidalites "acterianas em ano+ A"scesso peritonsilar *apenas episódio+ eoplasia *assimetria das am!dalas+ alitose por tonsilite caseosa *indica#ão relati%a, não é doen#a+
- Adenoidectomia *Indica#9es+: O"stru#ão de 7A? e/ou adenoidite crnica ○
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Otites médias secretoras ou infecciosas persistentes ou recorrentes:
4ontra8Indica#9es:
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5inossinusite persistente ou recorrente: se o paciente apresenta o"stru#ão nasal moderada ou se%era de%ido a aumento de tonsila far!nea, de%e8se considerar a ciruria, que poderia melhorar o fluxo nasal e a drenaem de secre#9es.
5elati%as: □ Insuficiência %elo8far!nea *enda 'alatina+ □ Imunodeficiência □ -iscrasias sanu!neas *Anemias+ □ 5isco anestésico alto
A"solutas: □ -oen#as sistêmicas descompensadas □ 4ardiopatias e hepatopatias ra%es □ -ia"etes descompensado □ 4on%uls9es não controladas
4omplica#9es: A taxa mortalidade é muito pequena, fica entre :J.<<< a :0D.<<<, e eralmente est2 liada a emorraias ou complica#9es anestésicas.
4omplica#9es menores: □ -or □ e"re □ 7mitos* DD+ □ Edema de (%ula □ Insuficiência %elofar!nea □ 'equenos sanramentos □ @raumas dent2rios
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4omplica#9es Maiores: □ emorraias * a + □ Insuficiência 5espiratória
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Aula <8<81<> quarta8feira, de outu"ro de 1<> 1:J
Otorrino 8 ...
- LARINGITES As larinites são processos inflamatórios da mucosa lar!nea, podendo acometer qualquer reião da larine, se6a ela supra8lótica, lótica ou su"8lótica.
Os processos inflamatórios podem ser limitados ou persistirem por meses ou anos. -essa forma, podem ser classificados em audas e crnicas. Os quadros audos têm predom!nio de altera#9es %asculares e exsudati%as com sinais flo!sticos. Os quadros crnicos distinuem8se pela presen#a de um processo proliferati%o local, com aumento de fi"ro"lastos no tecido local e predom!nio de linfócitos e plasmócitos. O tempo para confiurar um processo como crnico é contro%erso, mas a maioria dos autores acreditam que após duas semanas *ou D dias+ de dura#ão 62 confiure o quadro crnico. As larinites audas acometem mais a faixa pedi2trica, as crnicas acometem mais os adultos. - )arinites audas Em eral, as larinites audas são "eninas com sintomas t!picos de I7A?. @em uma dura#ão média de dias, são autolimitadas, onde muitas %e3es não h2 necessidade de inter%en#ão médica, necessitando apenas tratar a sintomatoloia.
a maioria das %e3es são %irais, com quadro cl!nico de fe"re, cori3a, tosse e cefaléia. 5ouquidão é ocasional. As larinites audas podem ser ra%es e por %e3es até letais, especialmente na pediatria, onde nas crian#as a principal queixa é a dispnéia, ocasionando a o"stru#ão de %ia aérea. K2 nos adultos a queixa mais comum é a disfonia. ○ ○
4rian#as Gb queixa de dispnéia Adultos Gb queixa de disfonia
2 uma diferen#a entre a larine da crian#a e do adulto, além do tamanho e da altura, nas crian#as, principalmente nos recém nascidos, h2 predomin$ncia de fi"ras musculares do tipo II, possuindo uma contra#ão mais %iorosa, enquanto que no adulto h2 predomin$ncia das fi"ras musculares tipo I de contra#ão menos potente. Esta diferen#a das fi"ras, fa3 com que na crian#a ocorra com mais facilidade o surimento de larinoespasmos, fechando completamente o 2dito da larine, impedindo a passaem de ar, aumentando a letalidade, por isto de%e8se ter um cuidado especial com as crian#as com larinite. ○
-iferen#as entre a larine adulto e crian#a 'redom!nio de fi"ras musculares tipo 1 no 5, surimento precoce de larinoespasmo, enquanto no adulto predominam fi"ras tipo B 4rian#a U epilote desproporcionalmente maior que o restante da larine, maior rique3a de tecido linfóide, tecido frouxo su"mucoso U facilita instala#ão de edema importante, causando maior repercussão em uma %ia aérea de tamanho tão redu3ido.
- A%alia#ão Em uma pessoa com suspeita de larinite a anamnese de%e ser detalhada, sendo importante sa"er se o quadro é acompanhado de cori3a, rinorréia, conestão nasal, tosse seca ou aluma queixa de %ia aérea superior.
?e poss!%el de%e8se reali3ar a )arinoscopia *r!ida / flex!%el+, dando preferência a r!ida, que tem uma melhor qualidade de imaem do que a flex!%el. 4omo nas crian#as o quadro en%ol%e sofrimento respiratório, a a"ordaem com larinoscopia r!ida é mais dif!cil, sendo mais utili3ada a flex!%el, que
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tam"ém é (til no caso de necessidade de intu"a#ão, a6udando a uiar o procedimento. A ausculta pulmonar é importante, pois os quadros de larinite auda, principalmente na presen#a de estridor lar!neo, podem se confundir com os quadros de "roncoespasmos. A ausculta pulmonar permite diferenciar se os ru!dos são pro%enientes da larine ou dos "rnquios. O "arulho do "roncoespasmo se chama de si"ilo, 62 o "arulho do larinoespasmo se chama estridor lar!neo. O estridor lar!neo é o som produ3ido pela passaem do ar na larine que te%e sua lu3 muito diminu!da, criando uma som de apito *estridor lar!neo+. O 5; de pesco#o é "astante (til, pois pode mostrar a locali3a#ão da o"stru#ão de %ia aérea. Em alumas patoloias h2 um sinal caracter!stico presente no 5x de pesco#o. Nma @omorafia 4omputadori3ada pode ser reali3ada se hou%er tempo h2"il, caso contr2rio primeiro se tira o paciente da situa#ão de risco e depois fa3 a @4 para a%aliar edema de partes moles ad6acentes, comprometimento de cartilaens e adenopatia cer%ical, a6udando no dianóstico diferencial. - @ipos Existem %2rias tipos de larinites audas, as mais comuns e mais ra%es estão relacionadas a"aixo: )arinotraqueo"ronquite * larinotraqueite, 4rupe 7iral+B ○ ?upralotite *Epilotite+, era muito comum na pediatria, mas tem diminu!do de%ido a existência da ○ %acina#ão contra Haemophilus. )arinite estridulosa *crupe espasmódico ou falso crupe+B ○ )arinotraque!te "acteriana *4rupe Mem"ranoso, traque!te "acteriana e )arinotraqueo"ronquite ○ mem"ranosa+ ○
)arinotraqueo"ronquite *4rupe 7iral+: C uma doen#a de oriem %iral, mas pode %ir associada a infec#ão "acteriana ou f(nica *pensar em imunossupressão+. A larinotraqueo"ronquite é uma condi#ão inflamatória que compromete larine, traquéia e "rnquios, sendo respons2%el por aproximadamente P< das infec#9es audas que le%am & dificuldade respiratória. Acomete mais comumente crian#as entre J meses e 0 anos e do sexo masculino *1:M+. @em um per!odo de incu"a#ão de 1 a J dias. @em uma incidência "imodal, ocorrendo mais nas mudan#as clim2ticas no outono e in%erno. Em cidades com mudan#as frequentes de temperaturas tem uma frequência quase que di2ria, pois as %ias aéreas são "astantes sens!%eis as mudan#as de temperaturas. O local de ocorrência preferencial é na su"lote, pois é a reião mais estreita. O anel cartilainoso da cricóide é completo, não se distendendo, qualquer edema nesta reião %ai causar uma repercussão respiratória mais exacer"ada. Os sintomas t!picos de in!cio são os de I7A? * conestão nasal e rinorréia+, tosse rouca intensa e persistente *tosse de cachorro+, disfonia, fe"re *0 a 0,Do+, estridor lar!neo e dispnéia *por conta da o"stru#ão da su"lote+. A tosse inicialmente pode ser produti%a, mas e%olui para tosse seca, com piora noturna, estridor "if2sico e rouquidão com dura#ão de 0 a = dias. A fe"re "aixa é o que permite diferenciar da lanriotraque!te "acteriana, pois nesta o quadro é exatamente o mesmo, sendo que a fe"re é mais alta, as %e3es associado a quadro pneumnico. O 4rupe 7iral é uma infec#ão, tendo como aente etiolóico principal o %!rus 'aramixo%irus *<+, desse o 'arainfluen3a I é o mais frequente com D< a =< dos casos e o restante para o 'arainfluen3a tipos II e III. Outros %!rus, como adeno%!rus, %aricela, rino%!rus, coxsacFie, herpes simples, entero%irus, influen3a tipo A e tam"ém podem ser respons2%eis por essa doen#a. A infec#ão %iral pode estar associada a infec#9es "acterianas * Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes+ e funos *raro+, neste caso liado a imunodeficiência do paciente. O crupe %iral é a causa mais comum de estridor audo na crian#a.
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-ianóstico: achados cl!nicos □ 5x simples 4er%ical Gb sinal da torre da ire6a *estreitamento da traquéia su"lótica+ □ emorama Gb leucocitose sem des%io, na larinite "acteriana encontraremos o des%io a esquerda. @erapêutica: é diferenciada seundo o sofrimento respiratório do paciente. □ )e%e Gb repouso, sintom2ticos, repouso %ocal, inala#ão com soro, expectorantes. O repouso %ocal é muito importante, porque as cordas %ocais podem ficar pre6udicas e o paciente necessitar de terapia %ocal. A lote tra"alha pro%ocando atrito, o que em uma 2rea 62 inflamada, pro%oca o aumento da li"era#ão de aentes inflamatórios, facilitando o aparecimento de larinoespasmo. A inala#ão de%e ser reali3ada apenas com soro fisiolóico. ?e a inala#ão com soro fisiolóico for destinada ao nari3, de nada ser%ir2, o soro de%er2 ser in6etado dentro do nari3. K2 para larine, a inala#ão com soro proporciona uma hidrata#ão da mucosa lar!nea, pela deposi#ão das ot!culas de soro. O uso de expectorante de%e ser com cautela em crian#as menores, pois o reflexo da tosse não é muito eficiente, se utili3ar expectorante de%e associar uma fisioterapia respiratória para a6udar a crian#a a expelir a secre#ão que ficou acumulada. □
Moderada Gb além da terapêutica para crupe le%e, reali3ar inala#ão com adrenalina, que causa uma %asoconstric#ão, diminuindo o edema da reião lar!nea.
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Qra%e Gb nos casos tiraens e dispnéias importantes, requer interna#ão hospitalar, administra#ão de corticosteróides *-exametasona 8 E7+, monitori3a#ão do paciente é o"riatória, pois pela dificuldade respiratória o paciente pode e%oluir para um estado neurolóico *torporoso ou comatoso+, e %erificar qual o melhor momento para intu"a#ão do paciente.
Larin+e Normal *passaem aérea normal+
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Larin+e no .ru!e 5iral *%ia aérea estreitada+
Epilotite *?upralotite+: K2 foi uma patoloia muito comum, com um quadro cl!nico muito comprometedor, uma dispnéia %iolenta. Mas de%ida a %acina#ão contra os Haemophilus influenzae esta doen#a est2 sendo erradicada, restando apenas as epilotites de causas não infecciosas. A epilotite é uma inflama#ão auda da reião supralótica, podendo comprometer todas as por#9es da supralótica, mais especificamente prea %esti"ular, face linual de epilote e preas ariepilóticas. Acomete crian#as um pouco mais %elhas do que no 4rupe 7iral, entre 1 a = anos de idade. @em como aente etiolóico mais comum o Haemophilus influenzae tipo , dentre os menos comuns, mas que tam"ém podem estar presentes, temos: ?. pneumoniae, ?. aureus, 'seudomonas, eisseria, Z. pneumoniae, 4$ndida *funo+ ou até mesmo %!rus *raros+. A epilotite pode ser de causa não infecciosa o"tida por trauma direto, aressão térmica *esfriar "em a comida de "e"e3inho+, aentes c2usticos, inala#ão de fuma#a, coca!na e cracF.
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Tuadro clinico: 4omo é uma doen#a que compromete uma reião um pouco mais alta da %ia aérea, o paciente %ai relatar dor de aranta, odinofaia, disfaia, sali%a#ão intensa, desidrata#ão, fe"re, dispnéia que piora ao deitar, letaria. Os sintomas tendem a piorar entre > e horas, le%ando a an(stia respiratória, %o3 a"afada, estridor inspiratório tardio. O estridor tardio é uma caracter!stica da epilotite, pois este sure quando a reião da lote e su"lote estão comprometidas, como a inflama#ão é um pouco mais alta *supralote+ e extensão da inflama#ão pode demorar um pouco mais, por isto que o estridor aparece em um quadro mais tardio.
-ianóstico: O dianóstico da suprelotite é cl!nico. A anamnese e inspe#ão de estruturas supralóticas as %e3es são suficientes. Os exames completares são solicitados apenas para confirmar a suspeita ou para reali3ar um dianóstico diferencial, não de%endo auardar os resultados para iniciar o tratamento. O exame radiolóico mais (til é o 5x de 'esco#o )ateral, que pode apresentar o ?inal do 'olear, quando a epilote encontra8se intensamente edemaciada, com aparência de polear.
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@ratamento: □ Manter %ia aérea pér%ea. □ Anti"ioticoterapia adequada: ampicilina, 4efalosporina de 1 a era#ão *Axetil8 4efuroxima+ ou 4efalosporina de 0a era#ão *4eftriaxone+ □ -exametasona associada ou não ao corticóide inalatório.
)arinite Estridulosa *also 4rupe+: A larinite estridulosa simula o crupe, por isto é chamada de falso crupe. 4ompreende um quadro de dispnéia s("ita, moti%o que a diferencia do 4rupe %erdadeiro. Ocorrendo em crian#as até 1 anos idade e mais do sexo masculino. A etioloia é indefinida, mas aleria pode estar associada. Existem estudos que mostram mecanismos etiopatoênicos como %iral, refluxo astroesof2ico, fatores psicolóicos, deficiência de c2lcio, falta de %itamina -, Adenoidite crnica *ote6amento posterior+.
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Tuadro cl!nico: crian#a a noite, su"itamente, apresenta sinais de sufoca#ão com tiraem supraesternal, respira#ão ruidosa com estridor inspiratório, tosse rouca, sudorese intensa, fe"re "aixa e aita#ão, são sintomas de e%olu#ão "enina, que reridem em minutos ou poucas horas, permanecendo apenas a tosse, pode ocorrer recidi%as no mesmo dia ou em dias diferentes. A crian#a est2 afe"ril e não8toxêmica. -ianóstico: Anamnese *instala#ão s("ita dos sinais e sintomas+, larinoscopia se for poss!%el *conestão da mucosa+. @ratamento: manter a crian#a em am"iente calmo e o"ser%a#ão, umidifica#ão do ar *inala#ão de soro fisiolóico+. Em casos mais prolonados corticóides e anti8histam!nicos podem ser utili3ados. A tosse pode durar semanas, de%endo a%isar aos pais.
)arinotraqueite "acteriana *4rupe Mem"ranoso+: 5epresenta uma infec#ão "acteriana da %ia aérea, pre%iamente comprometida por uma infec#ão %iral inicial. Acomete mais crian#as de J meses a anos *média D anos+, meninos são mais acometidos *1:M+. Est2 associada *aentes etiolóicos+ & infec#ão por ?. aureus, influen3ae, ?treptococcus rupo A
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e M.catarrhalis. 4onstitui8se em uma superinfec#ão "acteriana so"reposta a uma infec#ão %iral. C complica#ão do crupe %iral, em que existem condi#9es fa%or2%eis para coloni3a#ão "acteriana e forma#ão de uma mem"rana mucopurulenta.
Tuadro cl!nico: semelhante ao 4rupe, associado a fe"re alta, pneumonia e o"stru#ão de %ia aérea superior, não responde ao tratamento do crupe con%encional. )em"rando que no 4rupe %iral o paciente se apresenta apenas com uma fe"r!cula. @ratamento: Intu"a#ão, aspira#ão periódica *remo#ão das mem"ranas mucopurulentas+ e anti"ioticoterapia de amplo espectro por < a > dias U 4efalosporina de 0 a era#ão *4eftriaxone e 4efotaxima+.
- )arinites crnicas 'rocesso inflamatório de lona dura#ão que determina altera#9es anatmicas irre%ers!%eis da mucosa lar!nea. Os principais fatores patoênicos são os processos reati%os e reparadores da larine que podem persistir mesmo após a retirada do fator lesi%o. Encontramos fi"rose locali3ada, 2reas de cicatri3a#ão e necrose tecidual. ○
Tuadro 4l!nico: Os sinais e sintomas de inflama#ão crnica da larine são menos dram2ticos que os da larinite auda. A di0"onia *rouquidão+ é a queixa mais comum, tosse, lo"us far!neo, dispnéia e disfaia. A epilote é o s!tio mais frequente de acometimento na larine, seuido das preas %esti"ulares e das preas ariepillóticas. Acometem mais comumente em indi%!duos adultos.
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4lassifica#ão: As larinites crnicas podem ser Ine0!ec>"ica0 *refluxo astroesof2ico, ta"aco e fonotrauma+ ou E0!eci"ica0 *funos, "actérias, parasitas+. este estudo nos deteremos as causas inespec!ficas. )arinite por 5efluxo A doen#a do refluxo astroesof2ico, quando h2 comprometimento da larinofarine *refluxo astrolarinofar!neo+, le%a a altera#9es crnicas da larine. A larinite por refluxo é a etioloia mais comum de )arinite 4rnica em pacientes não fumantes, cerca de 0D da popula#ão acima de >< anos %ai apresentar alum rau de refluxo, me0mo 2ue n%o ten9a 2uei:a +0trica.
Tuadro 4l!nico: O paciente apresenta um quadro de disfonia, lo"us, expectora#ão mucocatarral *espessa+, tosse crnica, necessidade de clareamento lar!neo frequente *piarro+. -ianóstico )arinoscopia: O dianóstico é cl!nico e larinoscópico, apresentando altera#9es como: edema, hiperemia e espessamento interaritenoideo, (lceras de lote e supralote, ranulomas *processo %ocal+, larinoespasmo, estenose su"lótica. O exame considerado padrão8ouro é a pmetria am"ulatorial de 1> horas, com sensi"ilidade próxima a << *!Hmetria com @ 0en0ore0 U old standard+ O dianóstico de refluxo astroesof2ico com comprometimento da farino8larine é cl!nico e larinoscópico, associado ou não a testes terapêutico com "loqueador de "om"as de próton.
're%en#ão e @ratamento: reeduca#ão alimentar *fracionar dietas+, Mudan#a do Estilo de 7ida *ME7+, tratamento medicamentoso de escolha é o Ini"idor de om"a de 'rótons em dose do"rada *>
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)arinite por ta"aismo 'ro%ocada pelo uso prolonado ou exposi#ão crnica ao fumo, le%ando a inflama#ão crnica por contato, hiperemia, edema e desidrata#ão da mucosa lar!nea U metaplasia epitélio. umante passi%o, e foão a lenha podem le%ar a um quadro de larinite crnica semelhante a pro%ocada pelo ta"aismo.
@ratamento: E%itar o aente aressor, melhorar n!%el de hidrata#ão sistêmica e local, e%itar cafe!na, 2lcool, pois piora a inflama#ão local.
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Aula </ quarta8feira, de outu"ro de 1<> <:01
Otorrino 8 ...
- LESES =ENIGNAS DA LARINGE As chamadas disfonias ornofuncionais são altera#9es %ocais de car2ter "enino que surem secundariamente a um comportamento %ocal inadequado. ?ão les9es eradas por fonotrauma, tipicamente nódulos *les9es fi"rosas+, pólipos *les9es %asculares+, cistos, edema de 5einFe e ranulomas e (lceras de contato.
O fonotrauma é o principal mecanismo de trauma que pro%oca les9es "eninas da larine. O falar de forma equi%ocada aumenta o atrito entre as preas %ocais, contri"uindo para les9es nas preas %ocais, eralmente produtoras de disfonias. Os outros mecanismos que podem pro%ocar essas les9es inclui o 5efluxo )anrinofar!neo, as alerias e até mesmo as caracter!sticas da personalidade da pessoa *estresse, irrita"ilidade,etc.+ - ódulos . -efini#ão:
Os nódulos %ocais são les9es fi"róticas que surem após o uso a"usi%o da %o3. @ipicamente são protu"er$ncias firmes, "ilaterais, simétricos, de aparência "ranca, que surem no ponto de transi#ão entre o ter#o médio e anterior da prea %ocal mem"ranosa. O sintoma cardinal dos nódulos %ocais é a disfonia, que é %ari2%el para cada paciente. 1. Epidemioloia: Os nódulos %ocais são t!picos das mul9ere0 )o&en0 e nas crian$a0 do 0e:o ma0culino de%ido a h2"itos %ocais errneos *rit9es+. @am"ém est2 muito presente em !ro"i00ionai0 da &o1. 0. Etioloia: 4omo dito anteriormente, os nódulos tem sua etioloia no a'u0o &ocal e no u0o incorreto da &o1. Tuadros %irais audos *I7A?+ e aléricos em eral pro%ocam uma piora importante e por %e3es demorada da qualidade %ocal nestes pacientes. @am"ém estão associados os dist(r"ios da tireóide e 5). 4omo os nódulos causam um a"aulamento na corda %ocal, secundariamente sure uma fenda, oriinando a m2 qualidade da %o3 *%o3 rouca+. >. istória: O paciente eralmente relata que ficou rouco, uma disfonia intermitente que piora com a"uso %ocal, alumas %e3es com episódios de afonia. D. Exames complementares: O dianóstico dos nódulos se inicia pela história cl!nica t!pica e pelas caracter!sticas da %o3, em eral pode ser definido pela larinoscopia indireta. a a%alia#ão larinoscópica se o"ser%a um pequeno a"aulamentos simétricos e "ilaterais, normalmente locali3ados no /0 anterior8médio. as preas %ocais temos a por#ão fonatória que compreende o ter#o médio e anterior, e a por#ão respiratória no ter#o posterior. As les9es que aparecem no ter#o médio e anterior, causam dist(r"ios da %o3, as les9es do ter#o posterior causam mais dist(r"ios respiratórios. Tuando os nódulos %ocais são maiores forma8se uma Fenda em Am!ul9eta, quando os nódulos
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são pequenos forma8se um espa#o trian+ular !o0terior, pois o ter#o anterior continua coaptando normalmente. J. 4onduta: O tratamento dos nódulos %ocais depende das suas caracter!sticas e do paciente. A Fonotera!ia *reeduca#ão %ocal+ é mandatória, sendo fundamental no tratamento. A fonoterapia %ai a6udar que a fenda pro%ocada pelo nódulo se feche. as crian#as que reali3am a fonoterapia, os nódulos tendem a desaparecer, nos adultos ocorre apenas a compensa#ão da fenda. A fonoterapia de%e ser reali3ada por no m!nimo J meses, onde o paciente só %ai %erificar melhora da rouquidão após este tempo. 4aso a melhora não aconte#a neste per!odo, h2 indica#ão de ciruria. Tuando o tratamento cir(rico for indicado, a ressec#ão do nódulo fi"rótico de%e ser reali3ada atra%és da microciruria, com exposi#ão adequada de am"as as preas %ocais. Os "ordos das preas %ocais de%em ficar reulares e alinhados. O tratamento do 5efluxo arinolar!neo *5)+ e da aleria tam"ém de%em ser reali3ados. 'ós8operatório: AIE?, A@, I', repouso %ocal, fonoterapia após 1 semanas. - 'ólipos: . -efini#ão:
Os pólipos são les9es %asculares, exof!ticas "astante comuns que se locali3am predominantemente no ter$o anterior da por#ão mem"ranosa das preas %ocais. Qeralmente são 4nico0, tendo um aspecto liso, elatinoso, transl(cido ou hemaniomatoso, podem ser sésseis ou pediculados. O ideal é reali3ar a larinoscopia 6unto com a estro"oscopia, permitindo uma melhor defini#ão no dianóstico. A estro"oscopia permite a %isuali3a#ão da corda %ocal em `c$mara lenta`, permitindo uma melhor a%alia#ão da prea %ocal, com percep#ão de detalhes que fuiriam se apenas a larinoscopia fosse reali3ada. 1. Epidemioloia: Os pólipos são mais frequente em 9omen0 adultos entre 0< e D< anos de idade. A pre%alência para homens e mulheres é da ordem de 1:. ?ão raros em crian#as. -iferindo dos nódulos %ocais, pois nestes o acometimento é mais frequente em meninos e mulheres 6o%ens. Nma explica#ão para ser mais frequente em homens é o fato destes constitu!rem uma maior popula#ão de ta"aistas, que tam"ém é um fator de risco. 0. Etioloia: O mecanismo de forma#ão est2 mais relacionado ao Fonotrauma. @em mem"rana "asal de espessura normal, o que tam"ém os distinue dos nódulos. @emos tam"ém como fatores etiolóicos o ta"aismo, aleria, doen#as tireoidianas *hipotireoidismo+, 5). 'elo li%ro de ?adW *p2. P0+ se afirma que ão h2 rela#ão direta com ta"aismo. >. istória: A queixa principal é a -isfonia !ermanente de raus %ari2%eis *dependendo do tamanho+ e que piora após a"uso %ocal *hemorraia+. A %o3 é rouca ou soprosa, com `pitch` ra%e e alumas %e3es a diplofonia est2 presente. As les9es randes podem ocasionar sensa#ão de corpo estranho, piarro e tosse seca. Em eral, não h2 dispnéia sinificati%a porque os pólipos são "asculados conforme os mo%imentos respiratórios.
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D. Exames complementares: A )arinoscopia lex!%el, )arinoscopia 5!ida e Estro"oscopia são os exames utili3ados. Os dois (ltimos exames são melhores e com melhor qualidade para %erificar esta lesão. a %isuali3a#ão %erifica8se uma )esão 'olipóide , unilateral com tamanho e colora#ão %ari2%el. E%entualmente %erifica8se sinais indiretos de 5) *edema na reião posterior da larine, espessamento na prea interaritenóidea, etc.+ J. 4onduta: O tratamento de escolha é a re00ec$%o cir4r+ica. Mas a Fonotera!ia !r;o!eratória é utili3ada para 62 prepar28lo para a fonoterapia pós8operatória, para recuperar a funcionalidade da musculatura afetada. 'ós8operatório: AIE?, A@, I', repouso %ocal, fonoterapia após 1 semanas. - Edema de 5einFe . -efini#ão:
O edema de 5einFe é o edema crnico "ilateral da 4amada ?uperficial da )$mina 'rópria *4?)'+, chamado de Espa#o de 5einFe. A l$mina própria tem três camadas e a camada superficial é o Espa#o de 5einFe. A prea %ocal fica transl(cida, em eral simétrica. 1. istoloia: O espa#o de 5einFe nestes pacientes apresenta depósito de material elatinoso, com sinais de 9emorra+ia recente e &a0odilata$%o. A mem'rana 'a0al est2 difusamente e0!e00ada, com um edema importante na primeira camada. 'ode8se encontrar a Tueratose com atipia, que são les9es pré8malinas *leucoplasias, eritoplasias+. A apresenta#ão do edema de 5einFe pode não ser apenas o edema, mas associado a outras doen#as. . Epidemioloia: Ocorre tipicamente em Mul9ere0 *><8D< anos+, ta'a+i0ta0 de lona data, com uso excessi%o da %o3 e com sintomas compat!%eis com refluxo astroesof2ico. As mulheres se queixam que quando %ão atender um telefone o outro lado pensa que é um homem que est2 falando, a %o3 fica muito ra%e e masculini3ada. >. Etioloia: @em como principal etioloia o Ta'a+i0mo. Estudos mais recentes mostram que além da pessoa ser fumante, tam"ém é necess2rio ter uma predisposi#ão indi%idual. @am"ém estão en%ol%idos o Etilismo, a"uso %ocal, 5), hipotireoidismo e en%elhecimento e ara%am a sintomatoloia. D. istória: A história cl!nica é de disfonia lentamente proressi%a e permanente. As mulheres apresentam %o3 masculini3adas *%o3 ra%e e rouca+, as queixas de dispnéias são raras, mas podem existir em edemas %olumoso. -ependendo do rau do edema de 5einFe pode ha%er o'0tru$%o +lótica e di0!n;ia, existindo casos de traqueostomia de urência por o"stru#ão respiratória. A %o3 é muito caracter!stica, muitas %e3es suficiente para o dianóstico. J. Exames complementares: Os exames utili3ados são )5, ), estro"oscopia, onde se o"ser%a edema "ilateral das preas %ocais de rau %ari2%el, em eral simétrico, mas pode ser mais %olumoso em uma prea %ocal. 'ode ter associa#ão com outras les9es como pólipos, sinais de 5), 2reas de leucoplasia podem
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ser encontradas. -urante o exame é importante solicitar ao paciente que reali3a uma ona#ão inspiratória, porque durante este mo%imento o edema é `inspirado` e "asculado para lu3 lar!nea, confirmando o dianóstico e permitindo %isuali3ar com mais clare3a a lesão *edema com ac(mulo de material no espa#o de 5einFe+. Os raus de edema podem ser: )e%e, moderado e acentuado =. 4onduta: O tratamento é reali3ado de acordo com o rau da doen#a. Edema )e%e ] conduta cl!nica *afastar fatores predisponentes como ta"aismo, etilismo, 5), etc.+ Moderado e se%ero ] conduta cl!nica [ ciruria *retirada do material depositado na prea %ocal por aspira#ão delicada+
□ □
4l!nico: afastar fatores irritati%os *ta"aismo e etilismo+B tratar 5)B 4orticóideB 4iruria: cuidado para não remo%er todo o espa#o de 5einFeB cola de fi"rina
'ós operatório: AIE?, A@, I', repouso %ocal, fonoterapia após 0 semanas 'arar de fumar e "e"erB orienta#9es so"re o 5) - Qranulomas inespec!ficos . -efini#ão:
Antiamente a causa mais comum de ranuloma era a tu"erculose lar!nea, ho6e em dia praticamente não se encontra mais esta doen#a. O ranuloma inespec!fico caracteri3a8se por lesão que sure em eral no ter$o !o0terior da prea %ocal e na locali3a#ão do !roce00o &ocal da aritenóide. Apresenta8se como ma00a de taman9o &ari&el, podendo ser li0a 'i ou multiloculada, em eral unilateral de colora#ão 'ranca amarelada ou a&ermel9ada. 1. Epidemioloia: C mais frequente no sexo masculino. ?ão comuns nas pessoas de personalidade autorit2ria e com mais estresse. 0. Etioloia: 'ós8intu"a#ão *a intu"a#ão para otorrino de%e ser no m2ximo de = dias, pois acima disso come#a a existir alum rau de lesão nas preas %ocais+ 5) *é a principal causa na atualidade de ranulomas+ @rauma U processo cicatricial pós cir(ricos @a"aismo, 2lcool, alerias e processos infecciosos
>. istória: A Di0"onia ; !ouco "re2uente, em eral não é a queixa principal do paciente, surindo nas les9es muito randes. A %o3 em muitos pacientes é normal. O paciente relata "astante dor na +ar+anta e ardKncia cer&ical, 0en0a$%o de cor!o e0tran9o *o paciente fica piarreando+ e di0!n;ia nas les9es extensas. D. Exames complementares: os exames complementares conseue8se %isuali3ar a )esão ranulomatosa no ter#o posterior e na locali3a#ão do 'rocesso %ocal das aritenóides. J. 4onduta: @ratar as doen#as associadas e fatores predisponentes, como 5), ta"aismo. Os corticóides inalatórios podem a6udar, pois com a inala#ão h2 depósito de ot!culas so"re a lesão, diminuindo o processo inflamatório. A onoterapia pode ser necess2ria.
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Tuando os ranulomas são %olumosos ou que não apresentem melhora com as medidas cl!nicas est2 indicada a .irur+ia. aqueles pacientes que têm ranuloma repetidos a aplica#ão de To:ina =otul>nica diminui recorrência. - 4istos . -efini#ão:
?ão formados por ac(mulos de queratina situados na )$mina 'rópria e en%ol%idos por Epitélio Escamoso. 'ode parecer muito com um nódulo durante a larinoscopia, mas eralmente é unilateral em"ora possa causar rea#ão contralateral.
1. Etioloia: A etioloia é "astante contro%ersa A quem dia que é conênito ou adquirido. 4onênito *mira#ão de células ectópicas na camada su"epitelial da prea %ocal+ Adquiridos *traumas pelo a"uso %ocal 8 onotrauma+
0. istória: Qeralmente o paciente não apresenta queixa disfnica, tendo uma &o1 normal. Tuando %em apresentar aluma queixa é porque o cisto é rande, produ3indo uma &o1 rouca 0!era 'itonal *diferentes %olumes+, de%ido ao desni%elamento da prea %ocal com o peso do cisto. >. Exames complementares: Apresentam8se como )esão amarelo8es"ranqui#ada no interior da prea %ocal, locali3ados no ter#o médio, em eral é unilateral, diferenciando8se dos nódulos, pode pro%ocar uma rea#ão contralateral *espessamento+ confundindo com os nódulos %ocais. D. @ratamento: 'equenos ] fonoterapia Maiores ] ciruria
onoterapia no pós8operatório, para recuperar a correta coapta#ão das preas %ocais. - LESES MALIGNAS DA LARINGE: - 4arcinomas Espinocelulares *4E4+ da )arine
O 4E4 de larine é muito comum em nosso meios, corresponde a PD dos tumores malinos de larine. A principal causa é o ta"aismo. A associa#ão do ta"aismo e do etilismo aumenta em quase << a chance de desen%ol%er o 4E4 de larine. A estudos que mostram que pacientes com refluxo astroesof2ico *5)+ e não tratados podem desen%ol%er o 4E4 de larine, pois o refluxo pode produ3ir metaplasia da reião da prea %ocal. Aluns casos podem ser de oriem enética, tendo maior predisposi#ão para desen%ol%er c$ncer. Estudos recentes mostram que a infec#ão pelo '7 tam"ém est2 entre os fatores etiolóicos. 'or isto, todos os pacientes dianosticados com '7 de%em ser tratados o"riatoriamente, e%itando complica#9es futuras. Os 4E4 são di%ididos de acordo com o s andares lar!neos e seus sintomas %ariam de acordo com a 2rea acometida: ?upralóticos ] lo"us far!neo, disfaia, odinofaia ○ Qlóticos ] disfonia ○
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?u"lóticos ] dispnéia
As doen#as que comprometem os andares supralóticos %ão causar queixas disf2icas, com dist(r"ios para deluti#ão, desconforto e sensa#ão de corpo estranho na aranta, com piarro frequente. Os tumores lóticos dão queixas disfnicas e os su"lóticos queixas dispnéicas, pois o anel da cricóide é completo, não distens!%el, qualquer o"stru#ão nesta parte causar2 certo rau de desconforto respiratório. - Exame !sico e 4omplementares a larinoscopia pode8se %isuali3ar uma Le0%o ulcerada na !re+a &ocal. Os exames complementares são requeridos para a%aliar a reião que est2 comprometida *S>tio da le0%o+ sua e:ten0%o para outras partes da larine, %erificar a mo"ilidade das preas %ocais e a permea"ilidade de %ia aérea *manter pér%ea+.
A palpa#ão do pesco#o de%e ser reali3a para %erificar a presen#a de nódulos, pois a drenaem linf2tica da reião lar!nea funciona como se fosse uma ampulheta. A reião supra e su"lótica é rica em linfonodos e a reião lótica é po"re em linfonodos, dando uma idéia da metastati3a#ão do tumor, sendo mais comum les9es a dist$ncia nos tumores supra e su"lóticos, 62 nos tumores lóticos a dissemina#ão loco reional é mais comum. @odo paciente com suspeita de 4E4 de larine é necess2rio uma Endoscopia -iesti%a Alta *E-A+, pois um seundo tumor prim2rio em trato 2strico pode ocorrer em 1< dos casos em até D anos, de%endo estar sempre a%aliando o esfao e estmao neste paciente. a suspeita de 4E4 de larine os exames complementares que de%em ser solicitados são: @4, para a%aliar comprometimento das cartilaens, se tem linfonodomealias importantes ○ istopatolóico, %ai tipiticar o tumor para ado#ão da conduta mais adequada. ○ 5; 'ulmonar, pois a met2stase pulmonar é a mais comum. ○ - Estadiamento: O estadiamento é reali3ado pela classifica#ão @M *@ 8 tumor prim2rioB 8 linfonodo reionalB M 8 met2stase a dist$ncia+ @: @umor limitado as preas %ocais *reião lótica+ ○ @a: apenas em uma prea %ocal @": acomete as duas preas %ocais @1: extensão para supra e/ou su"lote, podendo ocasionar paresia de prea %ocal ○ @0: @umor limitado a larine com paralisia de prea %ocal ○ @>: @umor in%adindo cartilaem ou tecidos ad6acentes & larine ○
- @ratamento U @umores lótico: O tratamento dos tumores lar!neos é indi%iduali3ado e depende de fatores relacionados com a doen#a, de fatores pertinentes ao paciente e de fatores relati%os ao meio. Mas "asicamente é reali3ado o seuinte: ○
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@ e @1: tratar com ciruria ou 5adioterapia *para tumores menos aressi%os+, o resultado é o mesmo. @0 e @>: ciruria preferencialmente ou 5adioterapia paliati%a, associado ou não a Tuimioterapia, dependendo do tipo histolóico do tumor. Es%a3iamento cer%ical: a necessidade é a%aliada atra%és da @4.
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Aula 11/ quarta8feira, 11 de outu"ro de 1<> 1:
Otorrino 8 ...
- ANATOMIA FISIOLOGIA E PROPEDJ-TI.A DO NARI< - Anatomia da 4a%idade asal e ?eios 'aranasais - ari3: O nari3 é o semento mais anterior do trato respiratório superior, 6untamente com os seios da face, tem como fun#9es a olfa#ão, a condu#ão e o condicionamento do ar, por meio da filtra#ão, do aquecimento e da umidifica#ão, e a recep#ão de secre#9es dos seios paranasais e de l2rima pro%eniente do ducto lacrimal.
'ode ser di%idido em: ari3 Externo *ou 'ir$mide asal+: uma forma#ão piramidal composto de um esqueleto ○ osteofi"rocartilainoso. A parte óssea é constitu!da pelos ossos nasais, que se articulam entre si no plano mediano e cranialmente com o frontal. A parte cartilainosa é formada pelas cartilaens Alar Menor e Alar Maior, as cartilaens laterais superiores e inferiores pre%inem o colapso do %est!"ulo durante a inspira#ão. ○
4a%idade asal: estende8se das narinas anteriormente, aos cóanos, posteriormente. O teto da ca%idade nasal est2 associado aos seios esfenoidal e frontal e &s fossas anteriores e média do cr$nio, é formado de frente para tr2s, pelo osso nasal, frontal, etmóide *l$mina cri%osa+ e corpo do esfenóide. O assoalho da ca%idade nasal corresponde ao palato duro, formado pela parte superior dos processos palatinos dos maxilares e pelas l$minas hori3ontais dos ossos palatinos, separando a ca%idade nasal da ca%idade oral. A parede medial é formada pelo septo nasal, di%idindo a ca%idade nasal em duas metades, pode encontrar8se des%iado para um dos lados. O septo nasal é composto por uma parte óssea, na reião mais posterior, e por uma por#ão cartilainosa, na reião mais anterior A parede lateral é "astante acidentada e complexa, numa %ista saital, notam8se as conchas nasais e seus respecti%os meatos, que são espa#os em forma de fenda entre a cur%atura da concha e a parede propriamente dita. Existem 0 conchas nasais em cada ca%idade *superior, médio e inferior+. As conchas superior e média pertencem ao osso etmóide, e a concha nasal inferior é um osso isolado, que se articula com o maxilar, lacrimal, etmóide e palatino. Tuando h2 aluma o"stru#ão nasal de%ido ao aumento dos cornetos nasais, eralmente o corneto inferior é o que exerce maior import$ncia nesta o"stru#ão. A ca%idade nasal pode ser di%ida em %est!"ulo e rei9es respiratória e olfatória. O %est!"ulo nasal é re%estido por pele rica em l$ndulas sudor!paras modificadas e pêlos r!idos, as %i"rissas. A ca%idade nasal contêm %2rias a"erturas de drenaem, pelas quais os mucos dos seios paranasais são drenados. Os seios paranasais compreendem os seios maxilares, frontal, etmoidal e o esfenoidal.
- 7asculari3a#ão: O aporte arterial da ca%idade nasal é reali3ado por ramo0 da Art;ria .arótida E:terna e .arótida Interna. O sistema da artéria carótida externa pro%ê a maior parte do fluxo sanR!neo nasal. A artéria
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esfenopalatina *ramo da artéria carótida externa+, as artérias etmoidais anterior e posterior *ramos da artéria oft2lmica+ e a artéria la"ial superior *ramo da artéria facial+ são as principais respons2%eis pela irria#ão sanR!nea das fossas nasais. Artéria 4arótida Externa Gb a. Maxilar Gb a. Esfonopalatina Gb a. asal 'osterior )ateral e ?eptal 'osterior
Artéria 4arótida Interna Gb a. Oft2lmica Gb Artéria Etmoidal Anterior e 'osterior
C importante sa"er da %asculari3a#ão para poder diferenciar a oriem de poss!%el sanramento nasal *epistaxe+. Nm sanramento anterior é de menor %olume, não tendo muito comprometimento hemodin$mico, uma compressão pode ser o suficiente para estancar o sanramento nesta reião. O sanramento posterior é de maior %olume, sendo necess2rio reali3ar um tamponamento posterior ou uma cauteri3a#ão para estancar o sanramento. Nma reião arredondada restrita da parede lateral rece"e a maioria dos ramos terminais das artérias que suprem a ca%idade nasal, chamada de rea de Qie00el'ac e atri"ui8se a ela a fun#ão de %2l%ula de escape durante as randes %aria#9es pressóricas do sanue. As %eias têm distri"ui#ão similar & das artérias, porém apresentam %erdadeiros coxins %asculares so"re as conchas e os meatos. - Iner%a#ão: O nari3 apresenta iner%a#ão motora, sensorial e autnoma. O suprimento ner%oso sensorial da ca%idade nasal é fornecido por ramos do Ner&o Tri+Kmio o0 Ner&o0 Ma:ilar e O"tlmico. a por#ão superior encontra8se o epitélio do sistema olfatório *sensorial especial+, cu6os filamentos atra%essam a l$mina cri%osa do osso etmóide, oriinados do ner%o olfatório.
O suprimento ner%oso da metade póstero8inferior até dois ter#os da t(nica mucosa é, principalmente, pro%eniente do ner%o maxilar, por meio do ner%o nasopalatino para o septo, e dos ramos nasais laterais posteriores do ner%o palatino maior para a parede lateral. ?ua por#ão Antero8superior é suprida pelos ner%os etmoidais anterior e posterior, ramos do ner%o nasociliar pro%eniente do ner%o oft2lmico. ○
er%o @riêmio *7 4+ er%o Maxilar er%o Oft2lmico
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er%o Olfatório *I 4+
A di%ersidade de oriem das termina#9es ner%osas do nari3 dificulta sua anestesia tópica. O procedimento correto consiste sempre em fa3er uma anestesia lo"al aplicando chuma#os de alodão em"e"idos em anestésico na ca%idade e complementa#ão com in6e#9es tópicas nas 2reas das incis9es. A anestesia do ner%o infra8or"ital é fundamental nas cirurias nasais.
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- -esen%ol%imento ?eios da ace: O seio maxilar é pequeno e ao nascimento encontra8se medial & ór"ita. Ao nascimento, a crian#a apresenta o la"irinto etmoidal e o seio maxilar rudimentares e em forma de fenda, que se desen%ol%em até os quin3e anos de idade. Ainda no primeiro ano de %ida o seio maxilar caminha para "aixo da ór"ita, sem alcan#ar o canal do ner%o infra8or"it2rio. o seundo ano, com a pneumati3a#ão do seio, este atine o canal e nos dois anos seuintes o ultrapassa. @odo o desen%ol%imento do seio maxilar depende da erup#ão dent2ria, terminando na época da descida da denti#ão permanente, incluindo o terceiro molar.
O seio etmoidal tem oriem na in%aina#ão da mucosa do meato médio e superior e locali3a8se entre o seio maxilar, lo"o ocular e cére"ro. ?eu crescimento depende do desen%ol%imento da placa cri"iforme e do teto do osso etmoidal, a chamada ^fo%ea etmoidalis_. a inf$ncia, é o mais afetado por processos inflamatórios. O seio esfenoidal sure da in%aina#ão da mucosa para o recesso esfenoetmoidal nos primeiros anos após o nascimento. ?eu processo de pneumati3a#ão continua, in%adindo o osso esfenóide até a adolescência. O seio frontal se oriina da parte anterior do meato médio *recesso frontal+, ou de uma célula etmoidal anterior que in%ade o osso frontal. Em > dos indi%!duos o seio frontal não se desen%ol%e. ?eu desen%ol%imento completo ocorre por %olta de 1< anos de idade. -esta forma, temos que os seios paranasais come#am a se desen%ol%er na %ida uterina prosseuido até a adolescência. 'or %olta dos < anos os seios nasais 62 estão próximos de sua conforma#ão normal, por %olta dos D8 é quando os seios estarão completamente desen%ol%idos. ?endo assim, um 5x dos seios paranasais da face de uma crian#a não %ai di3er muita coisa em rela#ão a conestão dos seios nasais. ○
?eios 'aranasais: são espa#os preenchidos de ar locali3ados no interior dos ossos do cr$nio e face, que se comunicam com a ca%idade nasal, são sempre "ilaterais e são su"di%idos em:
?eio frontal: situa8se posteriormente aos arcos superciliares, entre as duas t2"uas do osso frontal e que formam a parte dura da testa. ?eio maxilar: ocupa rande parte do osso maxilar e são os maiores seios aéreos nasais. 'ossui uma forma piramidal e sua "ase é formada pela parede lateral da ca%idade nasal.
?eios etmoidais: formados por pequenas células situadas no corpo do osso etmóide.
?eios esfenoidais: situam8se no corpo do osso esfenóide ao centro do cr$nio.
As paredes internas dos seios são re%estidas por epitélio respiratório disposto so"re o endósteo. Esse epitélio é cont!nuo com a mucosa respiratória na reião de suas a"erturas na ca%idade nasal, e o mo%imento ciliar do re%estimento dos seios pro%ê a drenaem de seu conte(do. A pressão inspiratória neati%a no interior dos seios constitui fator coad6u%ante na drenaem. - isioloia do ari3 e ?eios 'aranasais: 4ada %est!"ulo é re%estido de pele *epitélio estratificado escamoso+, com pêlos *%i"rissas+ e l$ndulas
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se"2ceas e sudor!paras em sua por#ão caudal. o %est!"ulo h2 pequenas criptas, onde se a"rem as l$ndulas nasais anteriores, que são serosas e auxiliam na umidifica#ão nasal. A transi#ão entre a pele caracter!stica do %est!"ulo e a mucosa caracter!stica do restante da ca%idade nasal inicia8se na altura da %2l%ula. O e!it;lio !redominante ; o P0eudoe0trati"icado .il>ndrico .iliado com c;lula0 .alici"orme0 *epitélio respiratório+. As fossas nasais e os seios paranasais são respons2%eis pela purifica#ão, aquecimento e umidifica#ão do ar inspirado, deixando8o em condi#9es fa%or2%eis para a troca asosa nos al%éolos pulmonares. A drenaem e a %entila#ão sinusal são dois fatores importantes na manuten#ão adequada da fisioloia dos seios paranasais. A %entila#ão normal requer um óstio patente conectando os seios paranasais & ca%idade nasal. A drenaem normal é dependente da quantidade de muco produ3ido, da sua composi#ão, da eficiência do "atimento ciliar, da rea"sor#ão mucosa e da patência dos óstios e das %ias de drenaem nas quais os mesmos se a"rem. Ou se6a, o óstio a"erto permite a deso"stru#ão mucociliar para remo%er part!culas e "actérias ormalmente, tanto a mucosa do nari3 quanto a dos seios são reco"ertas por um muco que é formado por duas camadas. A camada mais externa, de maior %iscosidade, é chamada de Fa0e Gel e a camada mais interna, de menor %iscosidade, de Fa0e Sol. Esta fica em contato !ntimo com as células ciliadas. 'art!culas presentes no ar são aprisionadas na fase el e remo%idas pelos "atimentos ciliares. A secre#ão mucosa é reulada predominantemente pelo sistema parassimp2tico. A su"st$ncia ' parece ser o neurotransmissor mais importante, sendo respons2%el pela hipersecre#ão, %asodilata#ão e extra%asamento de plasma. Os seios paranasais são limpos pelo transporte mucociliar. O "atimento ciliar é composto por dois tipos de mo%imentos: sincroni3ado ou trans%ersal e metacroni3ado ou lonitudinal. A coordena#ão do "atimento de um c!lio indi%idual, que pre%ine a colisão entre c!lios em diferentes fases de mo%imento, é chamada metacronia. Esta a6uda a coordenar diferentes ondas de "atimentos para adquirir fluxo unidirecional do muco. Os c!lios se mo%em apenas na fase sol e fa3em contato com a fase el apenas por um "re%e momento, resultando na mo%imenta#ão da fase el so"re a fase sol. ○
un#ão: 5espira#ão Gb ematose iltra#ão Gb 7i"rissas Aquecimento Gb 7asculari3a#ão Nmidifica#ão Gb ?ecre#ão asal, @ransuda#ão serosa dos %asos e secre#ão lacrimal Olfatória
- -ist(r"ios Mo%imento Mucociliar: Em alumas pessoas a depura#ão pode estar lentificada, por uma %ariedade de fatores que alteram o "atimento ciliar e/ou a %iscosidade do muco, como imo"ilidade ciliar, lesão do sistema mucociliar por trauma f!sico, infec#9es %irais, desidrata#ão, secre#9es excessi%amente %iscosas, como na fi"rose c!stica, medicamentos *atropina e anti8histam!nicos+, ciarro e corpo estranho.
Os dist(r"ios do mo%imento mucociliar pode ocorrer por: )esão Estrutural do Epitélio *4onênita ou Adquirida+, a principal lesão conênita é relacionada a ○ ?!ndrome de Qarta+ener. A lesão do c!lio ocasiona "atimentos incoordenados e inefeti%os alterando a remo#ão de secre#ão de muco e das part!culas inaladas, culminando em rinites, sinusites, otites, "ronquites e pneumonias. @odos estes são quadros recorrentes e persistentes. Entretanto, a 'ron2uiecta0ia é a complica#ão pulmonar predominante. As les9es adquiridas seriam resultantes de mudan#as de temperatura. A depura#ão mucociliar ocorre adequadamente quando existem condi#9es ideais de %entila#ão, umidade, p, pressão osmótica e meta"olismo. O "atimento ciliar %aria de a 1< "atimentos por seundo. A temperatura ideal é de 00o4, sendo que o "atimento ciliar diminui quando a temperatura est2
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a"aixo de o4 ou acima de >
Inflama#ão / Infec#ão:
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Mudan#a 'ropriedades do Muco:
- 4iclo asal: O ciclo nasal é definido como con+e0t%o e de0con+e0t%o alternante0 que ocorrem nas fossas nasais. O fenmeno se caracteri3a pela altern$ncia de per!odos de maior resistência nasal entre as fossas nasais. Isso se de%e a &aria$%o de !redominncia do 0i0tema 0im!tico ou !ara00im!tico nas fossas nasais alternadamente.
a fossa nasal com predom!nio do simp2tico ocorre %asoconstri#ão local e conseqRente menor resistência nasal. K2 na fossa nasal contralateral, h2 o predom!nio do sistema parassimp2tico, com %asodilata#ão local, aumentando a secre#ão mucosa, e maior conestão nasal, reali3ando uma fun#ão de ^limpe3a_ deste lado. ○ ○
ossa asal com predom!nio ?imp2tico Gb 7asoconstri#ão e menor resistência nasal ossa asal 4ontralateral com predom!nio 'arassimp2tico Gb 7asodilata#ão com aumento de secre#ão mucosa com maior conestão nasal.
Este ciclo nasal alterna durante todo o dia, durando cerca de @ a 9ora0 *média de > horas+, ficando menor na posi#ão ortost2tica e maior no dec("ito. O ciclo na0al !er0i0te mesmo nos pacientes com re0!ira$%o 'ucal oclu0%o na0al e ane0te0ia tó!ica. Est2 au0ente em !aciente0 tra2ueo0tomi1ado0 e sofre modi"ica$e0 na !re0en$a de in"ec$e0 e na +e0ta$%o. - Olfa#ão: A principal fun#ão do nari3 é a olfa#ão, que é o primeiro sentido adquirido ao nascimento. o homem a6uda na identifica#ão de ases tóxicos e influencia na escolha dos alimentos, a6udando a determinar o osto e a identificar su"st$ncias deterioradas.
O epitélio que forma a mucosa olfatória locali3a8se na parte superior do nari3, reco"rindo toda reião da )$mina 4ri"iforme e concha superior. Este epitélio é mais espesso que o respiratório, sendo do tipo 'seudo8estratificado 4il!ndrico 0em células caliciformes e repousa so"re uma l$mina própria, constitu!da por tecido conecti%o denso e irreular, onde se encontram os %asos sanu!neos, os feixes ner%osos e as l$ndulas de oman *produ#ão de muco+. Existem > tipos de células no epitélio olfatório: eurnio ou 5ecepto Olfatório: (nicos que tem contato com o meio am"iente, reenerando8se a ○ cada 0< a J< dias 4élulas Micro%ilar ○ 4élulas ?ustenta#ão: 5eular e manter meio inico ○ 4élulas asais: reno%a#ão ou repara#ão ○ - ?emioloia -efini#9es: iposmia: *4onduti%aB ?ensorioneural+ é uma diminui#ão da olfa#ão. ○ ○
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Anosmia: é a ausência completa da olfa#ão. iperosmia: aumento da olfa#ão, pode ocorrer em esta#ão, hipertireoidismo, psicoses, lesão de ponta do lo"o temporal, como na aura epilética, em insuficiência córtico8adrenal, na muco%iscidose *antes de desen%ol%er polipose nasal+, na hiperplasia adrenal conênita %irili3ante não hipertensi%a.
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4acosmia: sensa#ão de odores desarad2%eis que pode ser su"6eti%a quando só o indi%!duo sente *sinusite purulenta+ ou o"6eti%a quando o indi%!duo e outras pessoas sentem, como em tumores ou corpo estranho+. 'arosmia/ -isosmia: distor#ão de odores, interpreta#ão errnea de uma sensa#ão olfatória, per%er#ão do olfato, ocorre em neuropatas, neurite ripal, aura epilética. O indi%!duo refere que `nada cheira certo` ou que `tudo tem o mesmo cheiro`. antosmia: sensa#ão de odores que não existem, intermitente ou constante, os odores são eralmente descritos como p(tridos *o%os podres ou fe3es+. 'ode surir como aura de epilepsia ou em portadores de neurite ripal.
@odas estas altera#9es podem ser determinadas por dist(r"ios psiqui2tricos, tumores cere"rais, I7A?, @4E, en%elhecimento, doen#a nasal, podem ser desencadeados por est!mulos espec!ficos como stress, sons altos, cheiros fortes ou pro"lemas dietéticos *m2 nutri#ão, o"esidade e anorexia+. Qeralmente ocorrem em mulheres podendo ser cont!nuos ou intermitentes.
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Aula 1P/ quarta8feira, 1P de outu"ro de 1<> 10:0
Otorrino 8 ...
- RINITES 5inite é a inflama#ão da mucosa de re%estimento nasal, caracteri3ada pela presen#a de um ou mais dos seuintes sintomas: o"stru#ão nasal, rinorreia, espirros, prurido e hiposmia. - 4lassifica#ão: *III 4onsenso rasileiro so"re 5inite 8 1<1+ As rinites podem ser classificadas com "ase em critérios cl!nicos, frequência e intensidade de sintomas, citoloia nasal, e fatores etiolóicos. ?eundo a sua dura#ão podem ser classificadas em: auda, su"auda e crnica. A classifica#ão etiolóica parece ser a mais adequada, pois est2 diretamente relacionada & terapêutica: Infecciosas *7iral, acteriana, (nica+ ○ Aléricas ○ ão8Aléricas ○ Outras ○ Mistas Ocupacional Alérica )ocal
- 5inite Alérica: C definida como inflama#ão eosinof!lica da mucosa de re%estimento nasal e paranasal, mediada por IE, após exposi#ão a alérenos e com os sintomas: o"stru#ão nasal, rinorréia aquosa, espirros e prurido nasal.
?eundo recomenda#ão da iniciati%a Alleric 5hinitis and Its Impact on Asthma *A5IA+ e da Orani3a#ão Mundial da ?a(de *OM?+, a classifica#ão da rinite alérica de%e le%ar em considera#ão a dura#ão *intermitente ou persistente+ e a ra%idade dos sintomas, incluindo aspectos de qualidade de %ida.
- Epidemioloia: A rinite alérica acomete cerca de < a 1D da popula#ão mundial. A incidência nos ENA %aria de < a 1<, com in!cio dos sintomas na seunda década de %ida, na Europa %aria muito ficando em torno de 1 a 1<, focado mais na rinite sa3onal.
o rasil, os dados ainda são insuficientes para exprimir a incidência de rinite alérica. Acredita8se que ire em torno de 1< a 0< da popula#ão. Estima8se que a chance de um casal sem história de rinite alérica ter um filho alérico é de DB se um
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dos pais for alérico, esse percentual passa para 0< a 0DB se am"os os pais forem aléricos, as chances so"em para D< a =<. - isiopatoloia: Existe uma série de células inflamatórias e mediadores qu!micos respons2%eis pela rea#ão inflamatória alérica e que aora se sa"e que a rea#ão alérica consiste em duas fases: uma ase Imediata, en%ol%endo deranula#ão de mastócitos associados & histamina, e uma ase @ardia, caracteri3ada pela mira#ão de células inflamatórias.
72rios mediadores estão en%ol%idos no mecanismo que desencadea a rinite alérica, dentre eles temos: histamina, leucotrienos, prostalandinas, cininas, 'A e citocinas. A rinite alérica é uma rea#ão de hipersensi"ilidade mediada por anticorpos da classe IE a alérenos espec!ficos que ocorre em indi%!duos predispostos eneticamente e que foram pre%iamente sensi"ili3ados. Inicialmente h2 um processo de sensi"ili3a#ão da mucosa no local de contato com aléreno *2caros, funos, pêlos, etc.+. Esses ant!enos são captados e processados pelas células de )anerhans e apresentados aos linfócitos @ auxiliares *@h<+ que, nos pacientes aléricos, se diferenciarão em linfócitos @h1. O linfócito @h1 secreta a I)> e I)0, e a a#ão destas so"re os linfócitos promo%e uma mudan#a para a produ#ão de IE. Estes linfócitos amadurecem em células de memória e 'lasmócitos produtores de IE, que se fixarão na parede de células como os asófilos, Mastócitos e Eosinófilos. ○
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ase Imediata: Tuando ocorrer um seundo contato com o aléreno, estando o oranismo sensi"ili3ado, come#a a ocorrer a crise alérica com a li"era#ão dos mediadores qu!micos como histamina, leucotrienos, interleucinas e "radicininas, que causam %2rios efeitos no oranismo e na mucosa nasal, com &a0odilata$%o e aumento da !ermea'ilidade &a0cular (o'0tru$%o# e aumento da !rodu$%o de muco (rinorr;ia#, além de e0timular termina$e0 ner&o0a0 oca0ionando e0!irro0 !rurido na0al e 0intoma0 oculare0. ase @ardia: O efeito dos mediadores qu!micos li"erados na fase imediata tem pouca responsa"ilidade nos sintomas e sinais cl!nicosB contudo sua a#ão ati%ando células endoteliais é respons2%el pelo desen%ol%imento de uma no%a fase, que ocorre em cerca de D< dos pacientes com aleria dita de fase tardia. Ocorrendo cerca de a 9ora0 após o primeiro contato com o aléreno e é caracteri3ada pela inflama#ão alérica. As células en%ol%idas nessa fase são principalmente os eosinófilos e "asófilos, que penetram nas células da mucosa nasal pela a#ão de moléculas como I4AM8 e 74AM8. 'or meio desta adesão ocorre o processo de rolaem do eosinófilo para dentro do epitélio, o que promo%e uma no%a ati%a#ão do @h1 e estimula a produ#ão e mai0 li'era$%o de mediadore0 2u>mico0, com manuten$%o do0 0intoma0, formando um ciclo %icioso. a t a i d e m I e s a ,
a i d r a @ e s a ,
@h1
I)0 e I)>
'lasmócitos
)inf.
IE
istamina, )eucotrienos, Interleucinas, radicininas
j Eosinóklos, asóklos, )eucotrienos, 'rostalendinas 74AM8 e I4AM8
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)inf. @
I) e I)D
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Mastócitos
)i"era#ão de Mediadores
- ?intomas Associados: -ermatite Atópica ○ 4on6unti%ite Alérica ○ 5inossinusite de 5epeti#ão ○ Asma ○ - 5inite Alérica Intermitente: A rinite alérica sa3onal *intermitente+ apresenta como maiores respons2%eis os pólens que aparecem na prima%era, sendo, no rasil, mais frequente na reião sul do pa!s, onde o pólen das ram!neas correspondem a PP das sensi"ili3a#9es. A sintomatoloia se inicia em setem"ro, prolonando8se até de3em"ro ou 6aneiro, dependendo da dura#ão da polinose.
Os principais sintomas da rinite pol!nica são: rinorreia a2uo0a !rurido e e0!irro0 (con+e0t%o na0al# !rurido na +ar+anta no0 ou&ido0 e ol9o0 edema !erior'ital. 4erca de 1< dos pacientes apresentam associa#ão com A?MA. - 5inite Alérica 'ersistente: A rinite alérica perene *persistente+ apresenta desen%ol%imento de al;r+eno0 do am'iente domiciliar *Hcaros, pêlos, epitélio e sali%a de animais mam!feros, "aratas e certas espécies de funos+. Os 0intoma0 0%o o0 me0mo0 da rinite intermitente, eralmente menos ra%es, sendo mais crnicos e persistentes onde o paciente pode apresentar sintomas secund2rios: Re0!ira$%o oral ronco 0inu0ite ou re0"riado !er0i0tente ol9eira0 a'aulamento !irmide na0al lin9a tran0&er0al do nari1 (0auda$%o al;r+ica#. A o'0tru$%o na0al ; mai0 "re2uente, 62 o !rurido ocular ; meno0 "re2uente. - -ianóstico: O dianóstico da rinite alérica é reali3ado essencialmente pela anamnese e pelo exame f!sico, sendo confirmado por testes espec!ficos. Exame f!sico: ○ Inspe#ão: □ ?ulco ou prea trans%ersa acima ponta nasal U ^sauda#ão do alérico_ □ )inhas de -ennie8Moran *preas p2lpe"ra inferior+
○
5inoscopia anterior: é comum encontrar edema conc9a na0ai0, !alide1 ou 9i!eremia, podendo encontrar ou não 0ecre$%o 9ialina. Oroscopia: pode ser detectado presen#a de fol!culos linfóides parede posterior farine e altera#9es inespec!ficas do respirador "ucal, como mordida a'erta e cru1ada !alato o&i&al. asofi"roscopia: r!ida ou flex!%el, para melhor a%alia#ão das fossas nasais posteriores, %endo ou não presen#a de pólipos, correlacionando com situa#9es infecciosas que podem acontecer.
Exames complementares: emorama: presen#a de Eo0ino"ilia. 'orém no rasil, onde são comuns parasitoses, esca"iose, dermatite %esico"olhosa, doen#as linfoproliferati%as e sarcoidose a eosinofilia pode estar presente, por isto a eosinofilia é um dado a mais, não ser%indo para confirmar o dianóstico.
-osaem sérica IE, de IA e IE espec!fica *$AS% +: podem a6udar a confirmar a rinite alérica. @estes cut$neos: considerado 'adrão ouro para demonstrar a rea#ão alérica, confirmando o dianóstico de aleria espec!fica. 'odem ser: 8 Intracut$neos *intradérmicos+, ou 8 Epicut$neos *escarifica#ão, punctura e pric test + □ 4ontra8indica#ão: Os testes cut$neos não podem ser utili3ados em pacientes com crise de "roncoespasmo, dermorafismo ou ec3ema cut$neo intenso, idosos, \ 1 anos, uso recente certas medica#9es *anti8histam!nicos ou corticóides+.
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- @ratamento da 5inite: O esquema eral de tratamento da rinite alérica tem como o"6eti%o o controle da exposi#ão aos ant!enos e aos irritantes, ou se6a, consiste na hiiene am"iental, quando não for suficiente adiciona8se os f2rmacos sintom2ticos. ○
?intom2ticos: Anti8histam!nicos -esconestionantes Anticolinéricos *pouco utili3ado+
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're%enti%os *antiinflamatórios+: 4romolicato -issódico 4orticosteróides
- armacoterapia: Anti8histam!nicos: ○ Estão entre os principais medicamentos utili3ados no controle de sintomas como prurido, espirros e rinorréia, mas com pouco efeito so"re a o"stru#ão nasal.
O principal mecanismo de a#ão é a competi#ão re%ers!%el com histamina pelos receptores . Os anti8histam!nicos %ão atuar na cascata da fase imediata, impedindo a li"era#ão de mediadores qu!micos que perpetuarão o processo alérico. Os anti8histam!nicos de a era#ão desencadeiam fadia e sonolência, diminuem a capacidade de reali3ar tarefas que exiem ha"ilidades motora, sendo tal rela#ão dose8dependente. 4om a e%olu#ão dos medicamentos foi desen%ol%ido os anti8histam!nicos de 1 a era#ão *)oratadina, exofenadina, -esloratadina+, que não causam seda#ão nas doses ha"ituais, não passando pela "arreira hematoencef2lica, podem ser utili3ados por pilotos de a%ia#ão comercial. ○
-esconestionantes: Os desconestionantes le%am ao al>&io da con+e0t%o na0al. 'odendo ser administrado por %ia tó!ica ou 0i0tKmica. ?ão di%ididos em dois rupos que são iualmente efeti%os: 4atecolaminas * +: pseudo8efedrina e fenilefedrina Imida3ólicos * 1+: nafa3olina e oximeta3olina
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-esconestionantes @ópicos: @em in>cio a$%o muito r!ido, mas n%o de&em 0er utili1ado0 !or mai0 de C a dia0, pois pode desen%ol%er rinite medicamentosa *efeito re"ote+. -esconestionantes ?istêmicos: 'odem ser utili3ados por !er>odo0 mai0 !rolon+ado0, não tendo o efeito re"ote. @em in>cio a$%o 3min, e seus efeitos colaterais mais comuns são: ner&o0i0mo tremore0 ce"al;ia in0*nia PA reten$%o urinria (9i!ertro"ia !ro0ttica#. ?ão causas importantes de into:ica$%o em crian$a0.
Anticolinéricos: rometo de Ipratróprio, compete com a acetil8colina ini"indo a a#ão de células inflamatórias. ?eu efeito é local, redu3indo rinorréia e um pouco da o"stru#ão nasal. O 4romolicato -issódico esta"ili3a as mem"ranas dos mastócitos, que ficam mais resistentes a deranula#ão, é mais utili3ados nas crian#as e estantes. rometo de Ipatrópio G 5inorreia 4romolicato G crian#as e estantes
○
4orticosteróides @ópicos: C a medica#ão padrão8ouro para o tratamento da rinite alérica. Estes medicamentos ini"em a s!ntese de %2rias citocinas e interleucinas inflamatórias e moléculas de adesão. Ou se6a, os corticóides tópicos diminuem a li"era#ão mediadores pro%enientes 2cido araquidnico, diminui localmente o n(mero de mastócitos, diminui o influxo "asófilos e eosinófilos. Os corticóides não são usados como sintom2ticos, mas como antiinflamatório e por isto de forma pre%enti%a. ?ua a#ão plena demora aluns dias para ser alcan#ada, sendo capa3 de controlar os sintomas da fase imediata e da fase tardia. ?ua utili3a#ão diminui espirros, rinorreia, edema dos cornetos e a o"stru#ão nasal, tendo efeito so"re os sintomas oculares.
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5epresentantes: -ipropionato de "eclometasona, "udesonida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, furoato de mometasona, acetonido de triancinolona Efeitos 4olaterais: irrita#ão, espirros, ressecamento nasal, sa"or desarad2%el e epistaxe, perfura#ão septal e candid!ase *"astante raro+.
Imunoterapia: A imunoterapia com extratos alerênicos é a (nica forma de tratamento da rinite alérica capa3 de alterar a e%olu#ão natural da doen#a. @endem a ser indicadas no in!cio da doen#a, e%itando poss!%eis complica#9es. -e%e ser reali3ada por tempo prolonado *18D anos+. Tuando utili3ado com material e técnica corretos, são poucos os casos de efeitos colaterais. ?eus melhores resultados são o"tidos quando os ant!enos en%ol%idos são os inal2%eis *2caros+, para alimentos não est2 indicada.
- 5inites não8aléricas: ?ão definidas como de oriem inflamatória, sem participa#ão de mecanismo alérico, ou se6a, não ocorre rea#ão do tipo I de Qell e 4oom"s mediada por IE espec!fica.
?ão dianósticos de exce#ão em rela#ão a rinite alérica. 'acientes com sintomas nasais inflamatórios crnicos com rea#ão neati%a para ant!eno espec!fico, são considerados como rinite não8alérica. ○ ○ ○ ○ ○
5inite Eosinof!lica ão Alérica *5EA+ 5inite Associada ao 5efluxo Idiop2tica U antia rinite %asomotora Idoso Qestacional
○ ○ ○ ○
ormonal Qustati%a Medicamentosa 5inite atrófica
- Tuadro cl!nico: @odas as rinites compartilham os mesmos sintomas,a penas %ariam de intensidade, podendo apresentar rinorr;ia !rurido o'0tru$%o e e0!irro0 U0 &e1e0 9i!o0mia e ronco0.
a rinite não8alérica não h2 rela#ão familiar ou não é tão clara. - @ipos de 5inites ão8Aléricas: 5inites Infecciosas: ○ acterianas U rinossinusites audas 7irais, são mais dentre as não8aléricas, representadas pelos resfriados e ripe, com curta dura#ão e auto8limitadas, os %!rus mais presentes são: 5hino%irus *<+B 4orona%irus *<+B 'arainfluen3a, 7!rus ?incicial 5espiratório.
○
@ratamento para 5inite Infecciosa 7iral □ ?intom2tico □ 're%en#ão com 7acinas atra%és de %!rus inati%ados
5inite Eosinof!lica ão8Alérica: C uma rinite persistente com eosinofilia nasal. Qeralmente o paciente tem intoler$ncia ao uso da Aspirina, podendo ocorrer em adultos ou crian#as. O teste alérico com 5A?@ é neati%o. -esta forma, a caracter!stica principal de uma 5EA é ter teste alérico neati%o *5A?@ ou 4ut$neo+ e quantidade de eosinófilos no citolóico nasal de%e ser acima de 1<. Os sintomas presentes são espirros, rinorréia, prurido, a o"stru#ão nasal é mais rara. Qeralmente o paciente pode ter história com associa#ão de 'olipose nasal de dif!cil controle e Asma.
○
@ratamento: corticosteróide tópicos e sistêmicos, procedimento cir(rico pode a6udar.
5inite Idiop2tica: C uma rinite muito comum e perene *b P meses por ano+, não se tem certe3a de sua etioloia. O
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paciente apresenta 1 ou mais dos sintomas caracter!sticos: secre#ão nasal, o"stru#ão, espirros e secre#ão retronasal. Qeralmente acomete adultos, na maioria do sexo feminino, por %olta dos >< a J< anos. Era comumente conhecida como rinite %asomotora. O paciente apresenta hiper8reati%idade nasal a irritantes am"ientais, polui#ão e mudan#as clim2ticas e emocionais. O"stru#ão nasal exacer"ada, intensa rinorréia e espirros. 'ara diferenciar a 5EA a rinite idiop2tica n%o tem in"iltrado eo0ino">lico muco0a na0al, tendo apenas o quadro de hiper8reati%idade presente. O @este alérico é neati%o e o citolóico nasal sem eosinofilia.
@ratamento: desconestionantes sistêmicos, corticosteróides tópicos *[ eficiente 5EA+ e sistêmicos.
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Aula <>//1<> ter#a8feira, > de no%em"ro de 1<> 1:DJ
Otorrino 8 ...
- RINOSSIN-SITES - Anatomia: )imite Inferior ou Assoalho: ○ )$mina ori3ontal do osso palatino 'rocesso 'alatino da Maxila
○
)imite ?uperior ou A"ó"ada: Osso asal Osso rontal )$mina 'erpendicular do Etmóide *locali3a#ão do "ul"o olfatório+ 'arede Anterior do 4orpo do Esfenóide
○
)imite Medial *?epto asal+:
○
'artes: □ 'arte 4artilainosa □ 'arte Lssea □ 'arte Mem"ran2cea
Estruturas: □ 7mer □ )$mina 'erpendicular do Etmóide □ 4artilaem Tuadranular
)imite )ateral: C a por#ão anatmica mais complexa e importante do ponto de %ista cir(rico e cl!nico. 4onchas asais: são 0 saliências osteomucosas □ Inferior □ Média □ ?uperior *?uprema+ 'rocesso rontal da Maxila Osso )acrimal 'terioide Medial
O Meato Médio somado ao Etmóide Anterior forma o .om!le:o O0teomeatal. a an2lise, de%e8 se %erificar se os meatos estão ou não pré%ios. - isioloia asossinusal: 5espira#ão: ○ A fun#ão "2sica do nari3 é a respira#ão. ão é simplesmente uma ^passaem_, mas um modulador do fluxo aéreo, onde o oranismo inspira aproximadamente 0
○
○
iltra#ão: A filtra#ão é reali3ada pelas %i"rissas *%est!"ulo nasal+, pela a#ão do epitélio 4iliar, reflexo esternutatório *espirro+ e a#ão adesi%a e "actericida do muco nasal. Aquecimento *00 a 0>o4+: O ar quando entra no oranismo é necess2rio ser aquecido, isto é reali3ado pelo rico plexo sanu!neo capilar e sinusoidal %enoso, o tnus deste plexo é reulado por iner%a#ão simp2tica e %aria conforme a temperatura do ar inspirado, tendo tam"ém contri"ui#ão dos seios paranasais, pois o ar inspirado tam"ém circula por todo seio da face. Nmidifica#ão: O ar tem que ser umidificado para que ocorra uma maior oxiena#ão pulmonar *melhor hematose+, isto ocorre quando o ar entra em contato com a mucosa. O corpo produ3 cerca de )/dia de secre#ão nasal, sendo =D utili3ado para umidifica#ão.
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- 5inossinusite: @odo processo inflamatório da mucosa de re%estimento da ca%idade nasal e dos seios paranasais. A denomina#ão rinossinusite é a mais correta, pois a rinite pode existir isoladamente, mas a sinusite sem a presen#a de rinite é muito rara. ○
4lassifica#ão: A rinossinusite pode ser classificada de acordo com a dura#ão dos sintomas e com a frequência dos episódios: Auda Gb dura#ão dos sintomas por menos de 1 semanas 4rnica Gb dura#ão dos sintomas por mais de 1 semanas Auda 5ecorrente Gb 0 episódios em J meses ou > episódios em ano com dura#ão de sete a de3 dias e resolu#ão completa nos inter%alos. 4rnica Audi3ada Gb per!odos de piora
Outra forma de a%aliar a rinossinusite é atra%és da 0e&eridade do0 0intoma0 e pelo rau de desconforto do paciente, numa escala que %ai de ausência de sintomas até o maior incmodo imain2%el, raduado raduado de < a <. )e%e *<80+ Moderada *>8=+ Qra%e *8<+
As rinossinusites podem estar relacionadas a quadros: 7irais: maioria dos quadros de rinossinusite, tratado com sintom2ticos 'ós87irais: onde, pelo quadro %iral, hou%e destrui#ão de células ciliadas, diminuindo a produ#ão de muco, sendo necess2rio um tempo para que a mucosa possa se reconstituir. acteriana: acteriana: eralmente ocorre piora após D dias do quadro, com fe"re ou 7? aumentado, dor importante e secre#ão purulenta, sendo necess2rio uma melhor a%alia#ão atra%és dos exames de rinoscopia para detec#ão de secre#ão purulenta, com tratamento atra%és de anti"ióticos.
○
isiopatoloia: A fisiopatoloia da rinossinusite est2 "asicamente relacionada a três fatores locais: 'atência do óstio de drenaem natural do seio, Ati%idade Mucociliar e Tualidade das ?ecre#9es asais. A altera#ão desses fatores, se6a de forma isolada ou com"inada, se tradu3 na que"ra da homeostase nasossinusal. atores reionais e sistêmicos podem contri"uir para a ênese desta infec#ão. O Muco é uma secre#ão rica em Mucolicoprote!nas Mucolicoprote!nas *IA e IE+, )iso3ima, )actoferrina, Interferon, eutrófilos, eosinófilos e macrófaos. Tuando o muco perde sua caracter!stica le%a a uma "aixa das defesas naturais do oranismo fa%orecendo o aparecimento de infec#9es no local. O comprometimento do transporte Mucociliar le%a ao ac(mulo de muco intra8sinusal, propiciando o aparecimento de infec#ão e sintomatoloia, pois le%a a uma ac(mulo de muco, propiciando um meio de cultura para os patóenos. A 'atência *a"ertura+ dos óstios de -renaem é o fator mais comumente en%ol%ido, diminuindo a %entila#ão do seio acometido, o que redu3 a tensão de oxiênio local. A hipoxiena#ão acarreta %asodilata#ão dos c!lios e das l$ndulas mucosas, com conseqRente transuda#ão, estana#ão e aumento da %iscosidade do muco, erando reten#ão de secre#9es no seio. O muco que é formado por duas camadas, uma mais externa, de maior %iscosidade, é chamada de Fa0e Gel e a camada mais interna, de menor %iscosidade, de Fa0e Sol. Sol. A camada da ase ?ol fica em contato !ntimo com as células ciliadas. 'art!culas presentes no ar são aprisionadas na fase el e remo%idas pelos "atimentos ciliares. ciliares. A composi#ão do mucos é de PD de 2ua, de sais inor$nicos e > de macromoléculas. ?e hou%er uma altera#ão na composi#ão do muco ha%er2
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predisposi#ão ao aparecimento de rinossinusites. rinossinusites. Em situa#9es como exposi#ão a alérenos, ar frio e irritantes nasais, ocorre o aumento na produ#ão de muco, podendo ultrapassar ultrapassar a capacidade de elimina#ão, propiciando o ac(mulo de secre#9es, ser%indo como meio de cultura e crescimento "acteriano. atores reionais e sistêmicos *Multifatorial+ tam"ém desempenham papel importante na rinossinusite. 2 uma complexa intera#ão entre a defesa do hospedeiro e o aente aressor, onde as defesas imunolóicas de%em estar !nteras, o que impede a dissemina#ão do aente aressor.
actérias: □ Stre!tococcu0 !neumoniae (@ a 3V do0 !aciente0 adulto0# □ HW In"luen1a (@C a CV# □ MW catarr9ali0 (mai0 "re2uente em crian$a0# ?taphWlococcus aureus □ ?taphWlococcus ?treptococcus pWoenes □ ?treptococcus □ Aentes Anaeró"ios nos quadros crnicos.
7!rus: □ □
Rino&>ru0 (CV# e .orona&>ru0 7!rus Influen3a, 'arainfluen3a, Adeno%!rus, 7!rus ?incicial 5espiratório e Entero%!rus 4rian#as: J8 episódios ao ano Adultos: 08> episódios ao ano 4erca de <,D a 1 das infec#9es %irais apresentam complica#9es "acterianas
- -ianóstico: O dianóstico de rinossinusite "aseia8se na história cl!nica, caracteri3ada pela presen#a de sintomas respiratórios, respiratórios, pelo tempo de e%olu#ão *= a < dias+ para diferenciar um quadro %iral do "acteriano. istória 4l!nica ○ Exame f!sico ○ Endoscopia ○ Exame de Imaem ○ atores 'rediti%os de 5inossinusites: 1 sinais maiores ou maior e 1 menores ○
?inais Maiores: □ @osse seca □ e"re □ -or / 'ressão acial □ O"stru#ão asal □ 4onestão asal □ ?ecre#ão 'urulenta *asal / 5etronasal+ 5etronasal+ □ iposmia / Anosmia
?inais Menores: □ 4efaléia □ alitose □ -or em arcada dent2ria □ Otalia ou 'ressão em Ou%idos
- Exame !sico: O exame f!sico, como a inspe#ão tradicional do nari3 pelo espéculo nasal fornece limitadas informa#9es, mas de%e ser feito e muitas %e3es a6uda no dianóstico. Inspe#ão: edema e eritema nas rei9es: maxilar, or"ital e frontal. Oroscopia: rinorréia posterior ○ 'alpa#ão e 'ercussão: dor em seios maxilares e frontais não é fidedino. ○ ○
5inoscopia 5inoscopia Anterior: é o exame intranasal, de%endo a%aliar a presen#a de secre#9es e edema e hiperemia de conchas e/ou meatos. 'arede Inferior: assoalho. 'arede Medial: septo. 'arede )ateral: ca"e#a da concha inferior e entrada do meato inferior ca"e#a da concha média e entrada do meato médio. ?uperior: por#ão alta do septo fenda olfatória .
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Exame Endoscópico: é um procedimento am"ulatorial, reali3ado pela introdu#ão de endoscópio r!ido ou flex!%el de fi"ra óptica pela fossa nasal, o"ser%ando a anatomia nasal, presen#a de secre#9es e o aspecto da mucosa. Indispens2%el quando o paciente persiste com sintomas após tratamento cl!nico adequado.
- -ianóstico por Imaem: 5aio ;: não est2 indicado no mane6o inicial da rinossinusite auda não complicada, não é ○ recomendada para o dianóstico de rinossinusite auda. ?ua normalidade não exclui e as altera#9es radiolóicas nem sempre confirmam o dianóstico. Incidências mais usadas: gaters: mento8naso *maxilares e frontais+. 4aldell: fronto8naso *etmoidais+. 'erfil: lateral. irt3: "asal ou axial *esfenoidais+.
○
○
Nltrassom: mais utili3ado em estantes que não podem ter contato com radia#9es ioni3antes. @omorafia computadori3ada: utili3ada nos casos crnicos, na suspeita de complica#9es e quando o tratamento cir(rico for considerado. 'lano coronal □ unidade ostiomeatal. □ rela#ão do cére"ro com o teto do etmóide e das ór"itas com os seios paranasais. 4ortes axiais □ e%idenciar as células etmoidais posteriores e os seios esfenoidais.
○
5esson$ncia manética: reser%adas para complica#9es reionais e intracranianas, ou no dianóstico diferencial com processos neopl2sicos e nos casos de rinossinusite f(nica.
- @ratamento: O tratamento é focado no resta"elecimento da patência do complexo ostiomeatal e demais óstios de drenaem e na normali3a#ão do muco e "atimento mucociliar. ocado tam"ém na redu#ão do processo inflamatório *atra%és de corticóides+. 4uidados Qerais ○ iiene e hidrata#ão nasal, podendo utili3ar solu#ão salina para Nmidifica#ão do am"iente -esconestionantes tópicos e sistêmicos, os tópicos de%em ser utili3ados por curto per!odo para e%itar o efeito re"ote *rinite medicamentosa+. Anti8histam!nicos: para os casos de pacientes aléricos ○ 4orticosteróides 4orticosteróides tópicos *0< a J< dias+ e sistêmicos *D a = dias+ ○ Anti"ioticoterapia: quando o quadro "acteriano esti%er definido e associado a rinossinusite. -e%e8 ○ se a%aliar ra%idade e uso recente de anti"ióticos nas (ltimas >8J semanas. Escolha: Amoxacilina Amoxacilina *=<8P
- 5inossinusites crnicas: ○
Associados com doen#as sistêmicas: Aleria 'olipose i"rose c!stica ?!ndrome de Zartaener Imunodeficiências Imunodeficiências prim2rias Imunodeficiências Imunodeficiências secund2rias -oen#as ranulomatosas -oen#as tumorais ?inusite f(nica
○
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Etioloia: microranismos aeró"icos: ?taphWlococcus aureus □ ?taphWlococcus □ ?taphWlococcus ?taphWlococcus coaulase *8+ microranismos anaeró"icos -ianóstico: istória cl!nica Exame f!sico Endoscopia Exames de imaem
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-ianóstico por Imaem: Endoscopia asal: eralmente se encontra 'ólipos nasais, -es%io septal e Edema de mucosa persistente por infec#ão recorrente ou alerias. @omorafia 4omputadori3ada: é o exame padrão8ouro, pacientes com sinais cl!nicos de%em ser su"metidos & @4 para um dianóstico definiti%o, permitindo um dianóstico mais acurado. Est2 sempre indicada na suspeita de complica#9es ou possi"ilidade de procedimento cir(rico.
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@ratamento 4l!nico: Aeró"ios: S. aureus, Staphylococcus coaulase neati%os □ Amo:acilina cla&ulanato □ 4lindamicina □ Acetil8cefuroxima Anaeró"ios: □ .lindamicina □ Metronida1ol @ratamento 4ir(rico: 4iruria Endoscópica asal Acesso Externo ?eios 'aranasais
○
- EPISTAXE: EPISTAXE: 4orresponde a altera#ão da hemostasia nasal relacionada com anormalidades da mucosa, patoloias %asculares, ou desordens de coaula#ão. O sanramento nasal é um pro"lema comum e que na maioria das %e3es pode ser controlada controlada clinicamente.
C importante tentar identificar a etioloia da epistaxe, pois apesar de < ser de oriem desconhecida, a maioria pode ser de causas locais ou sistêmicas. - Anatomia: A ca%idade nasal rece"e os ramos terminais das duas carótidas: interna e externa. ?istema da 4arótida Externa: ○ :asal )ateral 'osterior :asal 'osterior *Esfenopalatina+ 4arótida Externa
:asal ?eptal 'osterior
Maxilar Interna 'alatina -escendente
○
'alatina Maior
:asopalatina
?istema da 4arótida Interna: Etmoidal Anterior Oft2lmica
4arótida Interna
Etmoidal 'osterior ○
Hrea de Ziessel"ach: Qeralmente o sanramento nasal anterior é oriinado do plexo de Ziessel"ach, locali3ado locali3ado na por#ão anterior do septo nasal, eralmente autolimitante.
A identifica#ão inicial do local de sanramento, antes de iniciar o tratamento, pode ser dif!cil, mas
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possi"ilita a não8reali3a#ão de procedimentos que tra3em desconforto para o paciente. - Incidência: 4erca de > da popula#ão ti%eram epistaxe uma %e3 na %ida, onde apenas 0 necessitaram cuidados médico8hospitalares.
'ode ocorrer em qualquer idade, porém é frequente na crian#a *pico com 0 e anos+, de%ido a manipula#ão e trauma com a unha rande, e no idoso. C mais comum no homem, D de incidência anual para homens e P para mulheres. - Epidemioloia: =< dos pacientes tem acima de D< anos Mais freqRente nos meses de clima frio e seco omem:mulher G 1: A associa#ão entre hipertensão arterial e aterosclerose aumenta o risco para epistaxe
Aluns estudos demonstram que a epistaxe posterior é associado com a hipertensão arterial. - Etioloia: As causas da epistaxe podem ser secund2rias a fatores locais ou sistêmicos. 4erca de P< das %e3es o sanramento é anterior. ○
atores:
atores )ocais: □ Trauma di+ital "ratura0 cor!o e0tran9o □ -0o de 0!raY0 na0ai0 □ Rea$e0 in"lamatória0 □ De"ormidade0 anat*mica0 □ .or!o0 e0tran9o0 □ @umores intranasais □ Inalantes qu!micos □ Nso prolonado de O 1, 4'A' □ 4iruria pré%ia
atores ?istêmicos: □ -esordens %asculares □ -iscrasias sanR!neas □ eoplasias hematolóicas □ Aler+ia □ De0nutri$%o □ Alcooli0mo □ Hi!erten0%o arterial □ Dro+a0 □ In"ec$e0
Tuando a epistaxe é em uma pessoa hipertensa, eralmente o sanramento é posterior, o controle inicial da pressão arterial pode ser suficiente para controlar o sanramento nasal. - Mane6o: O mane6o come#a com uma história cl!nica completa e com exame f!sico. -e%e8se tentar quantificar o sanramento, a freqRência *isolado ou recorrente+, se é uni ou "ilateral, h2"itos e %!cios, uso de medica#9es*antiareantes, anticoaulantes+, traumas, cirurias, tentando "uscar um fator etiolóico para direcionar a conduta.
'ara os quadros mais ra%es solicitar exames complementares como hemorama e coaulorama para in%estia#ão da situa#ão hemodin$mica do paciente. -e%e8se asseurar permea"ilidade das %ias aérea e esta"ilidade hemodin$mica, com reposi#ão %olêmica e transfus9es sanu!neas quando necess2rias. 'osicionar o paciente sentado e efetuar a limpe3a da ca%idade com solu#ão salina *soro fisiolóico+ e as %e3es com utili3a#ão de um aspirador nasal. -eterminar o local de sanramento *%asoconstritores+. - )ocal de ?anramento: Anterior: mais freqRente em crian#as, eralmente na 2rea de Zissel"ach, normalmente de oriem ○ %enosa. ○
'osterior: mais freqRente em idosos, eralmente no septo posterior ou parede lateral, normalmente de oriem arterial *esfenopalatina+.
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