Universidad Nacional Autónoma de México Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia Sistema de Universidad Abierta “Hospital O´Horán
Proceso enfermero aplicado a una persona embarazada en la etapa de puerperio p uerperio fisiológico
Nombre: Cruz Lira Jaqueline Goreti Tutor: Lic. Maribel Hernández Coria Mérida, Yucatán a 11 de Octubre de 2010
INTRODUCCION
La enfermería cada día ha tomado mayor importancia en el campo clínico, esto ha ocasionado que la enfermera(o) tenga la necesidad de tener mejor preparación profesional, así como estar actualizada en todo lo referente al ámbito de la Salud. Actualmente la enfermera(o) debe aplicar una nueva técnica para mejorar la atención al individuo, familia, sociedad o comunidad; dicha técnica es el Proceso de Atención Enfermero, mejor conocido como PAE. A través de este proceso las enfermeras(os) podemos obtener información de las necesidades del individuo, así de esta manera lograr dar una mejor atención y su pronta recuperación. Es una herramienta que nos permite detectar todas aquellas necesidades que normalmente pasamos por alto o no se pueden detectar a simple vista. Se ha expresado y cuestionado nociones e ideas generales, a la vez se han adquirido nuevos conocimientos científicos que se han aplicado a los cuidados que las enfermeras dan a los pacientes. Durante toda esta evolución y ampliación de la información, los campos de la práctica de la enfermería se han hecho más finitos, separados y adecuados a las necesidades e intereses en cada una de las mujeres embarazadas. Siendo la atención de enfermería una actividad de gran importancia durante el embarazo, parto y puerperio. Ya que el índice de la morbi mortalidad materno infantil ha bajado notablemente con la participación adecuada sobre la vigilancia y control de la mujer en esta etapa gestacional y mantiene a la madre libre de riesgos.
Este proceso es aplicado en el área de puerperio, debido a que la paciente en 24 hrs le dan de alta, no pude estar presente en ese momento. Por esa razón el Plan de alta de este PAE es lo que se le pudo dar a la paciente. El puerperio es el periodo que comprende desde el final del parto hasta la normalización de los cambios fisiológicos producidos durante el embarazo. Es un periodo largo, de aproximadamente seis semanas de duración o hasta la aparición de la primera menstruación.
OBJETIVOS
1. Identificar y prevenir las complicaciones maternas. 2. Ayudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarazo. 3. Enseñar a la paciente a atenderse a sí misma y al recién nacido.
4. Enseñar técnicas de autocuidado a través de la capacitación directa de la persona y fomentar la seguridad personal en su entorno. 5. Sensibilizar a la familia del estado de salud de la persona y sus posibles consecuencias, a través de la información adecuada
VALORACION DE ENFERMERÍA
Nombre: May Castro María Concepción Edad: 24 años Gesta No. 2
Cesarias: 1
Embarazo de 34.9 SDG x menorrea F.U.R. 02-01-10 F.P.P. 09-10-10 Ella refiere ser casada, su esposo trabaja de albañil, es ama de casa, estudio hasta el 2° grado de secundaria, es católica y refiere tener antecedentes de DM2 por parte de su madre. Su menarca inicio a los 12 años, con ciclos de 30 días y duración de aproximadamente 4 días, por lo tanto es eumenorreica. Inicio su vida sexual activa desde los 15 años, ella refiere solo una pareja sexual, no utilizaba método anticonceptivo y después de su primer embarazo no llevo planificación familiar. Refiere que hace 5 años le realizarón una cesaria por presentar preeclampsia sin complicaciones y obteniendo un único producto masculino de 3150 gr. Refiere que en esta segunda gesta, acudió a su control prenatal desde el 2° mes de embarazo con ingestas de hematínicos, le fue aplicada su refuerzo de Toxoide Tetánico, no obtuvo ganancia de peso, refiere ella que no se le envió a dental, pero si le fue dado la información de los ejercicios que puede realizar para prepararse a la hora del parto. Refiere que durante su embarazo no presento ninguna complicación.
Durante el primer trimestre presento algunas molestias de náuseas y vómitos, que disminuyeron al llegar al segundo trimestre; debido a esto su alimentación fue en un 80% a base de líquidos, ya que cuando comía sólidos más se provocaba. Refiere que a partir del segundo trimestre presento mucha diaforesis aun cuando no realizaba actividades, los cambios en los senos fueron más notorios y empezó a sentir que le faltaba el aire. También refiere que presento estreñimiento durante su embarazo; el dolor lumbar y el caminar peculiar en forma de pato, ella lo presento al inicio del tercer trimestre. Ella refiere que presento una leve infección de orina durante su embarazo, que aunque al inicio presento vómitos y náuseas no tuvo disminución ni aumento de peso. Refiere que comía huevo, pollo, frutas y verduras, toma mucho líquido; evitaba la carne de puerco y los refrescos embotellados; ya que tenía antecedentes en su primer embarazo de preeclampsia, ella se cuidaba mucho para poder tener un parto normal. El 06 de Octubre ingresa al área de valoración por rotura de fuente y dilatación de 5 cm; con un FU de 31cm, presentación cefálica, situación longitudinal dorso a la derecha, una FCF 150 lpm, presenta movimientos fetales. A las 16:45 pasa a sala de expulsión por trabajo de parto en fase activa, se realiza episiotomía y a las 16:50 sale parto Eutócico un producto único femenino de 38 semanas, mide 51 cm, pesa 3250gr, con un APGAR de 8-9. El neonato es llevado a cuidados mínimos. A las 17:15 pasa a sala de recuperación con solución glucosada al 5% de 1000ml con 30UI de oxitócica para 8Hrs. Luego de estar 2 hs. en la sala de post alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuará durante este periodo, En cada control se valorará:
3 controles/día.
1. Se le interrogará sobre la presencia de síntomas relacionados o no al parto. 2. Examen físico: a) control de signos vitales: se evaluará frecuencia cardiaca, pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo en cuenta aquellas alteraciones fisiológicas. b) Piel y mucosas: se buscará todos los signos relacionados con la anemia. c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscará la presencia de signos relacionados
a patologías.
d) Abdomen: se buscará la presencia de puntos dolorosos, flatos y se palpará el útero a través de la pared abdominal. Se evaluará su ubicación, tamaño y consistencia, si duele o no. Se evaluará la herida quirúrgica en caso de cesárea abdominal. e) Genitales externos: se evaluará los loquios, cantidad, color y olor, se controlará la vulva, el periné y la episiotomía. f) Miembros inferiores: se evaluará la presencia de edemas y varices, se buscarán signos asociados a trombosis venosa profunda. g) Control de los emuntorios: la paciente deberá orinar antes de las 12 hs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga espontáneamente, se la invitará a levantarse e intentar la micción por sí sola, si no lo hace se evaluará la presencia de un globo vesical o lesiones parauretreales y será necesario colocar una sonda vesical manteniendo las normas de asepsia. En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos. En puerperio se valoró loquios leve, color rojo y con coágulos, se inicia movilización precoz. Refiere dolor leve en el área genital y ardor
al orinar. Amamantamiento normal, con leve molestias de dolor y endurecidas al inicio de la lactancia; las mamas y pezones se encuentran bien, sin agrietas, ni resecas. La eliminación intestinal aun no se restablece, refiere gases; tiene buena eliminación vesical.
Medicación que recibe: Ketorolaco 30mg I.V cada 12hrs en caso de dolor Sulfato ferroso una tableta V.O cada 8hrs Polivitamina 1 capsula cada 24 hrs.
Alimentación: liquida, semi sólida Signos vitales actuales T/A 110/70 mm/Hg, FC 80 x’, FR 18x’, temp 36°C.
Valoración de las 14 necesidades
Necesidad de oxigenación: No requiere oxigeno, sin dificultad para respirar.
Necesidad de nutrición e hidratación: Buena hidratación, a la observación se aprecia bien nutrida. Comenta alimentarse 3 veces al día, toma 2 lts. de agua diaria. A la observación se aprecia la presencia de estrías en abdomen y mamas.
Necesidad de eliminación: Indica eliminación vesicular de 3 veces al día, sin un patrón de evacuación por el momento.
Necesidad de moverse y mantener una buena : postura Incomodidad por la inflamación, dolor y endurecimiento que causa las mamas, debido al dolor de la episiotomía su movimiento es lento.
Necesidad de descanso y sueño: Ella refiere no poder descansar después del parto, debido al área y rutina hospitalaria y las molestias del parto. Se observa ojeras.
Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: Sin valorar, está en un área hospitalaria
Necesidad de termorregulación: Presenta una temperatura corporal de 36 ºC.
Necesidad de higiene y protección de la piel: Se realiza el baño en regadera y cuenta con su pasta y cepillo dental para el aseo de sus dientes; su herida se observa con buena evolución.
Necesidad de evitar peligros: Deambula sin la necesidad de ayuda. Su cama esta a una altura normal y cuenta con sus barandales.
Necesidad de comunicarse: Sin presencia de datos que interfieran en esta necesidad.
Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Refiere estar satisfecha
Necesidad de trabajar y realizarse: Refiere que si le hubiera gustado trabajar y realizarse por el lado laboral, pero ahora que tiene un hijo que cuidar no cree poder realizarlo.
Necesidad de actividades recreativas: Refiere que en sus tiempos libres le gusta descansar recostada en el sillón viendo la televisión y que el tiempo que dedica a estas actividades le es suficiente.
Necesidad de aprendizaje: Refiere no tener muy buena técnica de lactancia materna, ya que en su primer hijo no pudo darle. Pero se siente apta para aprender nuevos conocimientos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Dx. Alteración del patrón de sueño R/C dolor en el postparto, parto prolongado y rutinas hospitalarias M/P la propia paciente y presencia de ojeras Dx. Riesgo de infección R/C defensas primarias inadecuadas M/P presencia de herida (episiotomía). Dx. Riesgo de hemorragia excesiva R/C parto vaginal M/P expulsión de más de 500 ml de sangre las primeras 24 hrs Dx. Conocimiento deficiente relacionado con seguimiento inexacto de las instrucciones (lactancia materna) manifestado por el endurecimiento de los senos. Dx. Intolerancia a la actividad relacionada con el pos-parto y episiotomía manifestada por el dolor. Dx. Deterioro de la movilidad relacionado con el pos-parto y episiotomía manifestado por el movimiento lento. Dx. Riesgo de lactancia materna ineficaz R/C falta de conocimientos
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA
a) Higiene perineal: se recomendará tres veces por día, se utilizará guantes y se evitará contacto directo de las manos con los genitales, se utilizará antisépticos diluidos o agua hervida. La técnica sugerida es derramar el líquido en sentido anteroposterior, se evitará las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendrá la zona de la episiotomía limpia, seca y cubierta con apósitos estériles. b) Higiene corporal: no está contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. Del puerperio. c) Dieta: se sugerirá una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuación intestinal. d) Ejercicios: se aconsejará la movilización y deambulación precoz, se evitará con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflevitis, favorecerá la eliminación loquial y facilitará la pronta recuperación de la puérpera. e) Cambia los apósitos por lo menos cada 4 horas. Remueve los apósitos de adelante hacia atrás, para evitar el contacto de gérmenes anales con la vagina. Higienízate con jabones neutros tres o cuatro veces al día. Seca la zona con apósitos o con gasas esteriles. f) El proceso de cicatrización es de aproximadamente 10 días de la episiotomía. Durante los días de la internación una enfermera controlará que el proceso sea el normal y que no haya signos de inflamación importante o de infección. g) Vigilar el estado de las mamas y los signos y síntomas de la subida de leche, instruir a la paciente en la lactancia materna, señalando su importancia. Enseñar a la paciente los cuidados que requieren sus
mamas durante el periodo de amamantamiento (lavado de manos, lavado de mamas sin jabón y uso de sostén ajustado y en buen estado sólo si la mujer se siente cómoda). h) Informar de posturas antiálgicas, administración de infusiones
relajantes, hablar con la pareja de la paciente de su rol en la maternidad, informarse del apoyo familiar de la paciente, deben planificarse intervenciones para satisfacer las necesidades de sueño y reposo de la mujer, ajustarse a las rutinas hospitalarias y proporcionar el mejor confort posible en la habitación. i) Toma de constantes, fomentar y facilitar la higiene personal (paciente autónomo), cambiar compresas u otro tipo de apósito. Ayuda parcial Mantener un ambiente aseado. Sábanas y ropa deben cambiarse todos los días. La paciente no deben caminar descalza para prevenir la contaminación de las sábanas cuando regresa a la cama. Técnica correcta del lavado de manos, para prevención de infecciones cruzadas. Se debe poner en práctica las precauciones universales. Cuidado apropiado de la episiotomía y desgarros, que previene infecciones y promueve la cicatrización: Educar a apaciente con respecto al aseo genitourinario, cambio de compresa perineal y lavado de manos. j) Valoración física para identificar con prontitud un sangrado excesivo. Observar, color, características y cantidad de los loquios. Valorar la consistencia del útero y se revisa la compresa perineal para asegurarse que el sangrado no es excesivo. Mantenimiento del tono uterino mediante masaje.
PLAN DE ALTA
DIETA Luego de la primera evacuación intestinal se le indicará una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deberá continuar la suplementarían con hierros y vitaminas.
MEDICAMENTOS Sulfato ferroso 1 tab. Diaria hasta a completar 60 dosis. Paracetamol PRN cada 6 horas
PROMOCION DE LA SALUD Mamas y pezones: Deben lavarse con agua y jabón antes y después de cada toma, secar bien el pezón para evitar grietas, en caso de aparición existen pomadas específicas, también puede lubricar con la misma leche. Si aparecen molestias o dolor al iniciar la toma aplicar calor local (paños calientes, bolsas) Al terminar de mamar, no retirar del pezón si está succionando para evitar la aparición de grietas, usar el dedo meñique para retirar el pezón de la boca del bebé. Uso de sujetador que se adapta para evitar tensión de la piel y de los músculos del pecho
Episiotomía:
Después de la ducha secar bien los puntos manteniéndoles siempre limpios para evitar infecciones El lavado local debe ser con agua tibia previamente hervida, a la que se añade sal gorda (mínimo dos veces al día). Cambio frecuente de la compresa, facilitando así la curación de la herida Dejar los untos al aire, los cuales se irán cayendo solos o absorbiendo por el cuerpo No debe usarse ropa interior ajustada, hasta que deje de molestar la cicatriz Loquios: Los tres primeros días luego del parto el sangrado es abundante, pueden incluir coágulos de sangre y son de color rojo intenso (loquios hemáticos); luego de 3 ó 4 días comienza a disminuir la intensidad del flujo y al cabo de una semana se tornan color café (loquios serosos). Hacia los 8 ó 9 días se vuelven amarillentos o blanquecinos (loquios blancos) y pueden perdurar desde veinte días hasta dos meses . Vigilar el olor y la cantidad de loquios. En caso de ser malolientes o que aparezca una hemorragia, puede ser signo de infección. Si esto ocurre acudir al médico Vigilar temperatura durante la semana posterior al alta , si es superior a 38 º o superior durante 24 horas se debe consultar al médico
La paciente regresa a su domicilio después de serle explicado la lactancia materna y sus beneficios así como los cuidados del Recién nacido el cual recibió el alta del pediatra. Se le instruye en los cuidados del cordón Se le da informe de alta, cartilla de vacunación, documentación de la hepatitis B y BCG si fueron aplicadas, sino se le informara que deberá llevar a su bebé a su clínica para la aplicación. Se le informa y se le da la documentación necesaria para la prueba de a fenilcetonuria, del hipotiroidismo y de la fibrosis quística; así como la información de la prueba de tamiz ampliada. En relación a su vida sexual se recomendará no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darán las informaciones correspondientes sobre anticoncepción. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones.
SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA Debe acudir al médico si:
El flujo tiene un olor fétido o desagradable puesto que puede ser síntoma de endometritis (inflamación o irritación del revestimiento del útero o endometrio). Hay ausencia de loquios luego del parto o loquios rojos después del cuarto día (hemorragia puerperal tardía) El color rojo de los loquios dura más de 2 semanas El flujo continúa siendo abundante luego de 15 días pudiendo indicar un desgarro vaginal. Presenta hemorragia muy abundante luego de 45 días
Presenta fiebre, pudiendo indicar que aún tiene restos de placenta en el útero y la consecuente infección en la cavidad uterina. Tiene molestias o dolores en la zona del útero (parte baja del abdomen) Luego de los loquios blancos o amarillentos presentas un sangrado, porque puede tratarse de la primera regla luego del parto.
CONCLUSIONES
A veces las madres no están bien informadas de lo que ocurre después del nacimiento y se alarman de situaciones que son completamente normales después del parto. Aunque esta paciente no es primeriza, si había mucha información nueva que enseñarle; debido a que su anterior embarazo fue cesaría y no tuvo una lactancia materna efectiva. Aunque no estuve en el momento de su alta, porque el tiempo de estancia de la paciente fue de 24 hrs y para el día siguiente ya le habían dado de alta; logre darle las atenciones de enfermería que en ese momento requería, el enseñarle las técnicas de lactancia y cuidados del R/N, así como la información necesaria para cuando ella este en su casa, fue muy satisfactoria y estaba muy contenta y agradecida.
BIBLIOGRAFIA
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Moorhead S., PhD, RN., Jonson M., PhD, RN., Maas M., PhD, RN, FAAN., Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), Tercera Edición. McCloskey Dochterman J, PhD, RN, FAAN., Bulechek GM, PhD, RN, FAAN, Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), Cuarta Edición
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia; Método Científico y Proceso de Enfermería; 1ª Edición; UNAM; México; 2003; Pag. 267.
Brunner, L.S.; Manual de la Enfermera; Tr. Dr. Arnulío Ramos; 1ª Ed.; México; Ed. Nueva Editorial Interamericana, S.A de C.V.; 1999, Pag. 254.
ANEXOS
MENARCA. Primer sangrado menstrual. PREECLAMPSIA: es una complicación medica del embarazo también llamada toxemia del embarazo o hipertensión inducida embarazo y asociada a elevados niveles de proteína en la orina. El ciclo menstrual normal es de 28 +/- 7 días, es decir, dura de 21 a 35 días; y la mujer muestra 10 a 13 ciclos cada año; se conoce como situación regular o eumenorreica
.
HEMATÍNICOS : Son sustancias utilizadas en el tratamiento de las Anemias. En general facilitan la producción de Hemoglobina: Hierro, Vitamina B12, AcidoFólico, Eritropoyetina.
EUTOCICO: es el parto normal, no existe ninguna alteración en su mecanismo, se efectúa correctamente con presentación cefálica y flexionada, es el parto vaginal.
