PAE PALMA ( ESQUIZOFRENIA)

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

USMP HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN ESTUDIO DE CASO

CURSO: CUIDADOS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA PROFESORA: Lic. ROSA CUEVA VERA ALUMNOS: STEPHANIE PALMA MURILLO

2011-1

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TRODUCCION

La aplica aplicació ción n del del método método cientí científic fico o en la prácti práctica ca asiste asistenci ncial al enferm enfermera era,, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método perm permitite e a las las enfe enferm rmer eras as pres presta tarr cuid cuidad ados os de una una form forma a raci racion onal al,, lógi lógica ca y sistem sistemáti ática. ca. El objeti objetivo vo princi principal pal del proces proceso o de enfer enfermer mería ía es consti constitui tuirr una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizada hospitalizada en el Servicio Servicio de Psiquiatria Psiquiatria Pabellon de Varones. Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atención de Enfermería: Valoración, Diagnostico, Planificación, Intervención Y Evaluación; así mismo el sistema de valoración y diagnostico se ha basado en las normas de la North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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TRODUCCION

La aplica aplicació ción n del del método método cientí científic fico o en la prácti práctica ca asiste asistenci ncial al enferm enfermera era,, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método perm permitite e a las las enfe enferm rmer eras as pres presta tarr cuid cuidad ados os de una una form forma a raci racion onal al,, lógi lógica ca y sistem sistemáti ática. ca. El objeti objetivo vo princi principal pal del proces proceso o de enfer enfermer mería ía es consti constitui tuirr una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizada hospitalizada en el Servicio Servicio de Psiquiatria Psiquiatria Pabellon de Varones. Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atención de Enfermería: Valoración, Diagnostico, Planificación, Intervención Y Evaluación; así mismo el sistema de valoración y diagnostico se ha basado en las normas de la North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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PROCESO DE ENFERMERIA ENFERMERIA PSIQUIATRICA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación: Nombre: Barreda Castro Diego Sexo: masculino Etapa de vida: Adolescente. Adolescente. Edad cronológica: 17 años Lugar de Nacimiento: Tarma Grado de Instrucción: Secundaria incompleta Ocupación: Ocupación: casa. Estado civil: Soltero Número de hijos: 0 . Religión: Católico

1.2. Motivo de Ingreso: Paciente Paciente adolesce adolescente, nte, masculin masculino, o, presenta presenta cuadros cuadros de alucina alucinación ción y agresión dirigida dirigida su madre, el paciente manifestaba que lo seguían y que lo iban a mandar a maltratar.

1.3. Antecedentes patológicos: No refiere

1.4. Diagnóstico médico: F20. Esquizofrenia Paranoica 1.5. Tratamiento Médico: •

CFV + Tº en hoja aparte

•

Haloperidol 2 ampollas C/12 h

•

Sulpiride Sulpiride 200 (M-T-N)

•

Clonazepan 2mg ( M-N)

•

Ibuprofeno 400 mg c/8 h 3



2. Recolección de datos. 2.2. Datos subjetivos Entrevista (Valoración (Valoración de enfermería o por sistemas)

VALORACION SEGÚN DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: Barreda Castro Diego Fecha de Nacimiento Edad 17 años Fecha de ingreso al servicio 12/03/2011 Persona de referencia: su madre Telf. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) PA: 100/60 mmHg FC: 112 x min T°: 37 ºC Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (X (X) Otro ANTECEDENTES ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA HTA ( ) DM ( . ) Gast Gastri rititis/ s/Ul Ulce cera rass ( ) Asma Asma ( ) TBC TBC ( ) Otros ros: …… …… Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha: Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( ) No (X) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (X) Frecuencia: mensuales Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant./Frec. …… ……………. Cant./Frec Comentarios: ……………………………………………………….. Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué tom toma a actu actual alme ment nte e Dosi osis /F /Frec rec. Ult. Ult. dos dosis is CFV + Tº en hoja aparte Haloperidol 2 ampollas C/12 h Sulpiride 200 (M-T-N) Clonazepan 2mg ( M-N) Ibuprofeno 400 mg c/8 h • • • • •

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporal: Hogar…………………………………………………… ………….…. Comunidad……………………………………………… ……….…… Estilo de alimentación …………………………………….…….…..

Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algún programa de atención integral ( ) No (X) Cumple con sus citas ( ) No (X) Cumple con el régimen indicado ( ) No (X)

Si Si Si

Asist Asiste e a charlas charlas educat educativ ivas as de salud salud ( ) No (X) Pone Pone en en prác práctitica ca los los con conoc ocim imie ient ntos os rec recib ibid idos os ( ) No (X)

Si Si

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo Camb Cambio io de peso peso dura durant nte e los los últi último moss 6 mese mesess Si (X) No ( ) Apetito: Normal Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Dre Drena naje je ( ) Abdomen: Normal (X (X), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( ) Comentarios Adicionales: ……………………………………… Dentadura: completa ( X) X) Ausente ( ) Incompleta Incompleta ( ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida (X) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratación Piel: Seca (X (X), Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas( ) Secas ( ) Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Dominio 3: Eliminación

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Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación………. Colector ( ) Fecha de colocación………………. Comentarios………………………………………….. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad………… Comentarios……………………..

Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (X) Diaforesis

( )

Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso (100%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: …………….. Secreciones No ( ) Si ( ) Características………. …………. Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………… Se despierta temprano ( ) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( X ) Comentarios Clonazepan……………………………….. Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( X ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES

0

1

2

3

Movilización en la la cama cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse

Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales …………………………………………..

Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( ) No (X)

Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen ……………………. Color Marrones Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono………….. Palabras………………….. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X)

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico:112 por minuto Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : ………………………………….. Cambios en el EKG …………………………………………….. Edema: Si ( ) No ( ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (X) Cinotica ( ) Llenado capilar > 2” Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ), Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona (X ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si (X ) No ( ) Confusiones: Agudas ( X ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia( X ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje …………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? …………………………………………………………… Comentarios:……………………. ………………………………….. Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: presenta lenguaje incoherente……. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X ) Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( ) No ( )

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Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si (X) No ( ); Ansiedad Si ( ) No ( ); Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: ……………………………..

Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: soltero Profesión: su casa. Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos ……………………………………………………. Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo () Inefectivo () Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: ………………………………………………….. Relaciones intrafamiliares: …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación …………………………………………. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique ……….…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )

Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios ____________ Sistema nervioso simpático; Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( ) Taquicardia (X ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X )

Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( ) Religión: Católica Práctica Si ( ) No ( ) Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No ( X ); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( X ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( X ) Especificar: . Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:13/15 Apertura Ocular

Respuesta: verbal

Respuesta Motora

( ) 4 Espontánea ( ) 3 A la v o z

( ) 5 O r i e n t a d o m a n t i e n e n c o n v e( r s) a6c iOó bn e d e c e o r d e n e s ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor

( ) 2 Al dolor ( ) 1 N o re s p o n d e

( ) 3 Palabras inapropiadas. ( ) 4 S e r e t i ra ( ) 2 S o n i d o s in c o m p r e n s i b l e s ( ) 3 F l e x i ó n a n o r m a l . ( ) 1 N o r e sp o n d e ( ) 2 Ext. Anorm al ( ) 1 N o re s p o n d e

Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si (X) No ( ) Especificar Intensidad: 4/10 Tiempo y frecuencia: Nauseas: Si ( ) No (X) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si (x) No ( ), Actividades recreativas: Si ( ) No (X ) Relación Sociales y familiar: _____ Comemtario__________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ), crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales: …….. Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios : LENGUAJE INCOHERENTE Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios : __ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : Riesgo de violencia a los d emás Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )

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Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental (X) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( )

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EXAMEN MENTAL Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 años Ocupación: su casa Grado de Instrucción: secundaria Fecha de Aplicación: 14/03/2011 .Lugar de Nacimiento:Loayza

ESTADO DE ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO: ¿Qué fecha es hoy? 14 ¿Qué día de la semana? Domingo ¿Qué mes? Marzo ¿En qué año estamos? 2011¿Dónde estaba Ud. hace un mes? Mi casa ¿Qué hora calcula qué es? 10 de la mañana ¿En qué año nació Ud.? 1993 ORIENTACIÓN EN EL LUGAR ¿Qué clase de lugar es ése? Emergencia ¿Cuál ha sido el camino que Ud. ha seguido para llegar hasta aquí? Mi familia me trajo ¿Qué clase de gente vive en este lugar? no contesta ORIENTACIÓN CON LAS PERSONAS ¿Ud. sabe quién soy? No ¿Desde cuándo me conoce? No contesta ¿Quién lo ha traído a este lugar? Mi Mamá ORIENTACIÓN EN LA SITUACIÓN ¿Por qué viene a la consulta? No sè ¿Qué espera Ud. del médico del hospital? No sè ¿Qué podemos hacer por Ud. (es)? No sé que puede hacer ¿Está Ud. enfermo(a)? no sé ¿Para qué se le interroga ahora? Para saber ¿Qué situación existía en su hogar por la época que empezó su enfermedad? Todo normal ORIENTACIÓN CON LA PROPIA PERSONA ¿Cuál es su nombre? Diego ¿Cuántos años tiene? 17 ¿Dónde nació? Loayza ¿Es Ud. casado(a)? no ¿Cuántos hijos tiene? ……¿Cómo cree Ud. que es? Tranquilo, gracioso un poco fastidioso ¿Cómo creen los demás que Ud. es? Buena persona, conversador ¿Cómo le gustaría ser? No discutir con mis familiares, ni ser agresivo PARA EXPLORAR LA PERCEPCIÓN : ¿Se ha sentido raro(a) últimamente? Cansado hace una semana ¿Ha oído voces extrañas? Si ¿Qué le dicen esas voces? Que van a matar a mi familia ¿Son voces de hombres o de mujeres? Hombres ¿De dónde viene? Cielo ¿Se le oscurece o nubla la visión por ratos? NO ¿Ha visto lucecitas? ……………… ¿Ha tenido visiones de sombras? Si ¿Ha notado qué influye en Ud? Si ¿Siente Ud. un impulso extraño? Si ¿Se siente cambiado o diferente?Si ¿Ha sentido como si le hincaran, tocaran o golpearan? No Refiere ¿Ha cambiado de posición parte de su cuerpo? No ¿Ha sentido cómo si oscilara el suelo? No ¿Ha sentido cómo si lo levantaran en el aire? No ¿Oyen otras personas lo que Ud. está pensando? No

ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIÓN:

Se le pide: repita Ud. en igual orden los números siguientes: 4 – 1; 7 – 9, anotar con un aspa si ha acertado ( X ), si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 – 7; 9 – 5 – 2 , 3 – 7 – 4 – 9 – 2 ; se prueba dos veces con la misma cifra, si en el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay déficit en la memoria de fijación), puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes números 9 – 5; 8 – 3 , 5 – 6 – 7; , 9 – 5 – 8 – 3 ¿qué hizo ayer en la mañana? Tomar desayuno ¿Qué comió en el desayuno? Leche con pan con jamonada (Para explorar memoria reciente. Para memoria remota – anamnésis).

Exploración de evacuación.- ¿Cuando vino Ud. por primera vez a la consulta? ……….¿Dónde estaba Ud. antes de venir a este hospital? Viendo TV .¿Cuántos años hace que dejó de estudiar en el colegio? 1 año ¿Cuándo nació Ud.? 5 de Enero

CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN, RACIOCINIO Y CÁLCULO: ¿Qué quiere decirse cuando mencionamos: “Camarón que se duerme se lo lleva la corriente” El que se duerme se lo lleva la corriente ”A caballo regalado no se le mira el diente? no se debe mirara los dientes Más vale pájaro en mano que ciento volando? No sé

SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE: Mosca y el elefante: no sé Plátano y naranja: NO sé Mar y río: No sé Cometa y aeroplano: No sè Papel y árbol: No sé

RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS ¿Qué haría Ud. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y la dirección y estampillas nuevas? Lo boto Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio: me escapo Construya una frase con las siguientes palabras: ,puente, caudaloso río: Rio Agua Delito, ladrón, prisión: Ha cometido un delito, robo y lo metieron a la prisión al ladrón

SEMEJANZAS POR ANALOGÍA: La cabeza es al sombrero, como la mano es al gorro La verdad es a la mentira, como la línea recta es a la verdad

CÁLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ) 4+5=9

94 + 20 = 114 ¿Cuánto es 18 entre 6? 3

Empiece a restar cada vez 7 de: 100 – 7: me olvide 93 – 7 = … hasta que se diga basta. Si 2 manzanas cuestan 5.00 soles, ¿cuántas manzanas se podrán comprar con S/. 30.00 soles?. 5 Si un hombre gana S/.600.00 soles mensuales y gasta S/. 400.00 soles. ¿Cuánto puede tardar para ahorrar S/. 800.00 soles? 1100 dias ¿Qué distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo : Lejos

VOCABULARIO E INFORMACIÓN CULTURAL: ¿Quién descubrió América? Cristobal Colon ¿Quién fue el anterior presidente del Perú? Toledo ¿Cuál es la población actual de Lima? 5 millones ¿De dónde se extrae el caucho? No sé ¿Qué celebra la Iglesia Católica en Semana Santa? Semana Tarmeña -¿Cuándo se dice que una persona es noble?. No sé ¿Cuáles son las cinco ciudades principales del Perú Cuzco, Chiclayo, Piura; Trujillo, Arequipa ¿Qué es la Biblia? Libro Salmos Dígame las partes de un árbol? A¡Raiz, arboles, plantas, fruto o las del cuerpo humano: ……………………………Nombre las variedades de peces que Ud. conoce?: Atun, Pota, Pescado Dígame la composición del bronce? Aluminio ¿Con qué se fabrica el papel? No sé ¿Quiénes dictan las leyes? Dictaduras ¿Quién fue Jesucristo? Señor que nos salvo a todos nosotros nombre una planta venenosa No sé ¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas? No sé ¿A qué metal atrae el imán? Cualquier cosa ¿Qué significa vespertino? No sé ¿Acromático? No sé ¿Ignominia? No sé ¿Pócima? No sé .COMPLETAR ESTOS DATOS CON PRUEBAS PSICOLÓGICAS:

IDEACIÓN PARANOIDE: ¿Cómo lo (a) trata la gente? Normal .¿Cómo se lleva Ud. con los vecinos? Bien ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?.No ¿Le molestan los vecinos?. No ¿Alguien tiene interés en perjudicarlo(a)? Si ¿Tiene Ud. algún enemigo? 2 Enemigos ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No ¿La gente le critica o le encuentra faltas? No ¿Ha observado que se burlan de alguién? No ¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud.? No .¿Ronda su casa gente extraña? No ¿Desde cuándo cree que la gente se refiere a Ud. en lo que hace o planea? No SÉ ¿Ha escuchado algún comentario en la radio acerca de Ud.? No ¿Han intentado perjudicarla en su hogar? Si ¿Hacen gestos y señales en la calle cuando Ud. pasa?.No ¿La gente puede leer su pensamiento? No ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?.no ¿Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su cónyuge?.No Tengo Si está seguro de lo que refiere, cómo se defenderá de sus enemigos? No refiere

IDEACIÓN MEGALOMANIACA: ¿Qué proyectos tiene Ud. ahora? Quisiera quedarme en Tarma ¿Se siente con fuerzas para emprender cosas grandes? No. ¿Ha aumentado su capacidad de trabajo últimamente?............... ¿Tiene Ud. grandes riquezas?.........¿Su familia es de alta alcurnia?.......... ¿Le ha hablado Dios alguna vez? Si

IDEAS DEPRESIVAS: ¿Tiene preocupación últimamente? Nada ¿Tiene Ud. algo de qué reprocharse?. No ¿Le culpan de algún delito o falta que haya cometido? no ¿Tiene miedo de ir a la cárcel? Si ¿Teme arruinarse? No ¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?.....Le preocupa su salud?.. ………. .¿Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia? Si ¿Sospecha Ud. que ha perjudicado a alguien? No

IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS: Tiene Ud. alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? No ¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? No ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día?. No ¿Cree en presagios, horóscopos y maldiciones?.NO ¿Carga amuletos para defenderse? No ¿Tiene

temor

de

volverse

loco(a)

constantemente?....................................................................

AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD ¿Qué necesita Ud. para ser feliz? Una vida mejor, destrozando, maltratando gente ¿Es

Ud.

feliz

en

matrimonio?................................................................................................. ¿Está triste o alegre frecuentemente? No ¿Se siente ahora enfermo(a)? No ¿Siente remordimiento que le hacen sufrir?.No ¿Ha intentado acabar con todo? Si ¿Ha tenido celos de su cónyuge?.No Tengo .¿A qué edad quería Ud. fugarse de su casa?.. ¿Ha cambiado de carácter?.. ¿Es Ud. fosfórico?........

su

¿ Cuánto tiempo soportó a personas en su casa que lo enojasen?............... ¿Cuáles han sido las mayores emociones que Ud. ha experimentado en los últimos tiempos?............................................................................................................................ ¿Ha

sido

muy

enamorado(a)?

fácilmente?................................................¿Le

Si

.¿Se sudan

enrojece las

manos?.................................................

RESUMEN DE LO EVALUADO ; Paciente desorientado en tiempo y espacio, orientado en persona, presenta alucinaciones auditivas y visuales, piensa que 2 hombres quieren hacerle daño a su familia y lo quieren matar. Paciente presenta un lenguaje incoherente, poco entendible. Presenta Ideas Homicidas

2.2 Datos objeticos OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Nombre del paciente: Diego Barreda Castro Diagnostico: Esquizofrenia Paranoica Edad: 17 años

II.GUIA DE OBSERVACION: edad que aparente –declarada ( )menor de edad ( ) TIPO CONSTITUCIONAL Atlético, pícnico, leptosomico IMPRESIÓN GENERAL 1. POSTURA Echado ( ) sentado (x ) parado ( ) inquieto ( ) Relajado ( ) encorvado ( ) erguido ( ) torpe ( ) Tenso ( ) oscilante ( ) rígido ( ) 2. CAMINAR Desenvuelto ( ) cojeando ( ) lento (x ) oscilante ( ) Tambaleante ( ) inquieto ( ) tenso ( ) saltando ( ) Cansado ( ) ligero ( ) torpe ( ) tranquilo ( ) Seguro ( ) suave ( ) 3. ACTITUD Tranquilo (x ) apático ( ) rígido ( ) explosivo ( ) Afectuoso ( ) tenso ( ) enérgico ( ) desafiante ( ) Inquieto ( ) hostil ( ) agitado ( ) 4. EXPRESIÓN FACIAL Sonriente ( ) colérico (x ) serio ( ) explosivo ( ) Dramático ( ) cambiante ( ) triste ( ) nervioso ( x) Temeroso ( ) lloroso ( ) feliz ( ) tenso ( ) Inexpresivo ( ) extático ( ) vacio (x ) flácida ( ) Indiferente ( ) suspicaz ( ) apática ( )

5. MOVIMIENTO FACIAL Ceño fruncido ( ) parpadeo ( ) aprieta los ojos ( ) Nariz fruncida ( ) inmóvil ( ) mirada inquieta ( x) Diente apretado ( ) muecas ( ) Se muerde los labios ( ) silba ( ) Bosteza ( ) suspira ( ) Sigue con la mirada ( ) tose ( )

6. MOVIMIENTOS CORPORALES Flexiones y extiende: brazos ( x) piernas (x ) Cruza y descansa: brazos ( ) piernas ( ) pies ( ) Balanceo de cuerpo: torax ( ) brazos ( ) cara ( ) Se golpea: cabeza ( ) tórax ( ) cara ( ) Se golpea: brazos ( ) pierna ( ) Se araña: cara ( ) brazos ( ) tórax ( ) Se araña: pierna ( ) manos ( ) Movimiento de: cabeza (x) brazos (x ) piernas (x ) Temblores de: cuerpo ( ) brazos ( ) piernas ( ) Tic nervioso: cara ( ) manos ( ) Succión de: manos ( ) dedos ( ) cabello ( ) Succión de: objetos ( ) vestidos ( ) Se estruja: manos ( ) dedos ( ) vestidos ( ) Se frota: manos ( ) pies ( ) piernas ( ) Se rasca: cabeza ( ) cara ( ) pierna ( ) Ritual: estupor ( ) catatonia ( ) NECESIDADES BASICAS 1. RESPIRACION Regular (x ) pausada ( ) acelerada ( ) profunda ( ) Superficial ( ) jadeante ( ) ruidosa ( ) 2. ALIMENTACION Rápida ( ) lenta ( ) a pocos (x ) rechaza ( ) regular ( ) Dificultad ( ) no come ( ) a presión Desgano ( ) no traga ( ) cuidadoso ( ) a solas ( ) en suelo ( ) Espontaneó ( ) se demora ( ) desordenado ( ) en grupo ( ) Sus modales ( ) c/manos ( ) cubiertos ( ) dipsomanía ( ) heces ( ) Dependiente ( ) polomania ( ) pica ( ) Bulimia ( ) anorexia ( ) mericismo ( )

3. ELIMINACIÓN Ambar ( ) retension ( ) anuria ( ) se moja la ropa ( ) Oscuro ( ) enuresis ( ) oliguria ( ) contiene voluntaria ( ) Rojizo ( ) incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) usa el wc ( ) Formado ( )estreñimiento ( ) oscuro ( ) se ensucia la ropa ( ) Semilíquida ( )coprofagia ( ) rojizo ( ) contiene voluntaria ( ) Suelta ( ) gases ( ) melena ( ) juega con heces ( )

4. VESTIDO Limpio ( ) ordenado ( ) desordenado ( ) disarmonico ( ) Sucio (x ) apropiado ( ) inapropiado ( ) con accesorios ( ) Destrozado ( ) parchado ( ) desnudo ( ) se viste solo ( ) Extravagante ( ) colorido ( ) incompleto ( ) demora al vestirse ( ) Elegante ( ) sobrio ( ) armónico ( ) rompe su ropa ( )

5. HIGIENE a. Cabellos Limpio () largo (x) abundante ( ) pediculosis ( ) Sucio ( ) corto ( ) escaso ( ) caspa ( ) Peinado ( ) lacio ( ) apelotonado ( ) Despeinado (x ) ondulado ( ) heridas ( ) b. ojos Limpios (x ) lagañas ( ) heridas ( ) catarata ( ) Lagrimas ( ) orzuelo ( ) secreciones ( ) c. nariz Limpios (x ) rinorrea ( ) heridas ( ) hemorragias ( ) d. boca Limpia (x ) heridas ( ) secreciones ( ) sialorrea ( ) e. piel Limpia ( ) mancha ( ) herida ( x ) amarillo ( ) Sucia ( ) impétigo ( ) cicatriz ( ) infectada ( ) Irritada ( ) gruesa ( ) quemaduras ( ) Rasurada ( ) reseca ( ) pálida ( ) f. cuerpo Limpio (x ) manchas ( ) heridas ( ) cuida de su aseo ( ) Sucio ( ) granos ( ) cicatrices ( ) obsesivo de su aseo ( ) Pálida ( ) reseca ( ) sudoración ( ) ritualista en el aseo ( ) Enrojecida ( ) fría ( ) irritada ( ) Delgada ( ) infectada ( )

6. DESCANSO Echado en el piso ( ) echado en la cama ( x) sentado ( ) 7. ACTIVIDAD

Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( ) Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( ) Recita ( ) música ( ) tejer ( ) indiferente ( ) Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( ) Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( ) Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( ) Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( ) 8. CONDUCTA SEXUAL Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) hiper erotismo ( ) bisexual ( ) 9. LENGUAJE Expansivo ( ) claro ( ) incoherente ( ) pronuncia bien ( ) Evasivo ( ) poco (x) tartamudo ( ) Directo ( ) turbado ( ) desconfianza ( ) dislalia ( ) Amistoso ( ) respetuoso ( ) pesimista ( ) Optimista ( ) callado ( ) colérico ( x) autista ( ) Verborrea ( x) angustia ( ) irritable ( ) ecolalia ( ) Despectivo ( ) euforia ( ) temeroso ( ) coprolalico (x ) Retardado ( ) fragmentado ( ) neologismo ( ) 10. TONO DE VOZ Claro ( ) ronco ( ) apagado (x ) cuchicheo ( ) Fuerte (x ) grave ( ) monótono ( ) entrecortado ( ) Cantarina ( ) débil ( ) chillona ( ) disforia ( )

11. SUEÑO Profundo ( ) sonámbulo ( ) mañana ( ) hipersomnia ( ) Superficial ( ) pesadilla ( ) tarde ( ) insomnio ( ) Sobresalto ( ) somnolencia ( ) tranquilo ( ) narcolepsia ( ) 12. ADAPTACION Dificultad (x ) adaptado (x ) rechazo ( )

13. SOCIABILIDAD Solo con personal ( ) solo con compañero de ambiente ( x ) Con todos ( ) con ninguno ( )

Observacion : Examen céfalo caudal.

Funciones Vitales:

•

•

o

P.A.: 100/60

o

Tº: 37 ºC

o

FR: 18 x min.

o

FP: 112 x min. Cabeza: A la inspección se observa el color de cabello negro sucio y

largo, buena implantación, de moderada cantidad, frente amplia. A la palpación no muestra signos de protuberancias, dolor, heridas o cicatrices. •

Oídos: No hay signos dolor, deformaciones. De buena implantación.

•

Ojos: La conjuntiva es clara y la esclerótica blanca. El movimiento

ocular de los ojos se mueve en forma sincronizada. Presenta ojeras. •

Nariz: No hay signos de desviación de tabique. El color de las

mucosas es claro. •

Boca: A la inspección muestra mucosa oral seca sin ulceraciones,

dentadura completa. •

Cuello: Cilíndrico, largo. Al palpar no muestra desviación de tráquea,

tampoco presencia de ganglios linfáticos. •

Extremidades: Piel pálida, tibia. Uñas largas y limpias. A la palpación

no muestra edemas, muestra sensibilidad en las extremidades, presenta fuerza muscular en las piernas, presenta herida en el dedo pulgar del miembro inferior derecho. •

Tórax (anterior): A la percusión muestra ambas áreas son simétricas,

no hay muestras de bultos. •

Tórax (posterior): Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares, con movilización de secreciones, en constante aspiración normal. •

Abdomen: Blando, depresible a la palpación. A la inspección se

observa un abdomen simétrico y sus contornos regulares, la superficie es escavada. A la auscultación sonoridad conservada en todas la áreas.

2.4. Documentos o medición. Interconsulta con medicina por herida en el dedo del pie

3. Organización de datos. (Modelo dominios):

Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y ropa sucia. Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Datos objetivos: paciente tiene falta de concentración, se nota un poco irritable Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Datos subjetivos: paciente refiere: •

“he hablado con Dios”

•

“Dos Hombres me siguen”

Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Datos Subjetivos: paciente refiere: “Quisiera tener Una vida mejor, destrozando, maltratando gente”

4. Confrontación con la literatura-análisis e interpretación FACTOR ETIOLÓGICO VIOLENCIA . Riesgo de Sintomatologí violencia a patológica Datos Subjetivos: La violencia es un comportamiento deliberado, que provoca, o dirigido a otros paciente refiere: puede provocar, daños físicos o psicológicos a otros seres, y se “Quisiera tener Una vida asocia, aunque no necesariamente, con la agresión física, ya que también puede ser psicológica o emocional, a través de amenazas u mejor, destrozando, ofensas. Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o por la sociedad, otras son crímenes. maltratando gente” DATOS RELEVANTES

BASE TEÓRICA

Por norma general, se considera violenta a la persona irrazonable, que se niega a dialogar y se obstina en actuar pese a quien pese, y caiga quien caiga. Suele ser de carácter dominantemente egoísta, sin ningún ejercicio de la empatía. Todo lo que viola lo razonable es susceptible de ser catalogado como violento si se impone por la fuerza.

TIPOS DE VIOLENCIA Violencia directa: Es la que realiza un emisor o actor intencionado (en concreto, una persona), y quien la sufre es un ser dañado o herido física o mentalmente. Remitiéndonos a la definición de violencia como la aplicación de métodos fuera de lo natural hablaremos de un abuso de autoridad en el que alguien cree tener poder sobre otro. Generalmente se da en las relaciones asimétricas: el hombre sobre la mujer o el padre sobre el hijo, para ejercer el control. bien la más visible es la violencia física, manifestada a través de golpes que suelen dejar marcas en el cuerpo ( hematomas

y traumatismos), no por ello es la única que se practica. •

•

•

Violencia Física o mental: Este tipo de violencia se plantea al dañar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y no se da respeto. Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto de violencia. La violencia estructural se subdivide en interna y externa. La primera emana de la estructura de la personalidad que todos hemos hecho de pequeños. La segunda proviene de la propia estructura social, ya sea entre seres humanos o sociedades. De acuerdo con Galtung, las dos principales formas de violencia estructural externa, a partir de la política y la economía, son: represión y explotación. Ambas actúan sobre el cuerpo y la mente, y aunque no sea consuelo para las víctimas, no necesariamente son intencionadas. Se consideran casos de violencia estructural aquellos en los que el sistema causa hambre, miseria, enfermedad o incluso muerte, a la población. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o países no aportan las necesidades básicas a su población. Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la utilización del arte, religión, ciencia, derecho, ideología, medios de comunicación, educación, etc., que vienen a violentar la vida. Así, por ejemplo, se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o en defensa de la religión. Dos casos de violencia cultural pueden ser el de una religión que justifique la realización de guerras santas o de atentados terroristas, así como la legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia. Cabe añadir que toda violencia cultural es simbólica.

PROBLEMA

y traumatismos), no por ello es la única que se practica. •

•

•

Violencia Física o mental: Este tipo de violencia se plantea al dañar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y no se da respeto. Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto de violencia. La violencia estructural se subdivide en interna y externa. La primera emana de la estructura de la personalidad que todos hemos hecho de pequeños. La segunda proviene de la propia estructura social, ya sea entre seres humanos o sociedades. De acuerdo con Galtung, las dos principales formas de violencia estructural externa, a partir de la política y la economía, son: represión y explotación. Ambas actúan sobre el cuerpo y la mente, y aunque no sea consuelo para las víctimas, no necesariamente son intencionadas. Se consideran casos de violencia estructural aquellos en los que el sistema causa hambre, miseria, enfermedad o incluso muerte, a la población. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o países no aportan las necesidades básicas a su población. Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la utilización del arte, religión, ciencia, derecho, ideología, medios de comunicación, educación, etc., que vienen a violentar la vida. Así, por ejemplo, se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o en defensa de la religión. Dos casos de violencia cultural pueden ser el de una religión que justifique la realización de guerras santas o de atentados terroristas, así como la legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia. Cabe añadir que toda violencia cultural es simbólica.

La violencia directa es clara y visible, por lo que resulta relativamente sencillo detectarla y combatirla. En cambio, la violencia cultural y la violencia estructural, son menos visibles, pues en ellas intervienen más factores que determinan que el detectar su origen, prevención y remedio sea más difícil. Se pueden añadir más categorías para las diversas formas de violencia: Violencia emocional: Se refleja a través de desvalorizaciones, amenazas y críticas que funcionan como mandato cultural en algunas familias o grupos sociales y políticos.

La violencia directa es clara y visible, por lo que resulta relativamente sencillo detectarla y combatirla. En cambio, la violencia cultural y la violencia estructural, son menos visibles, pues en ellas intervienen más factores que determinan que el detectar su origen, prevención y remedio sea más difícil. Se pueden añadir más categorías para las diversas formas de violencia: Violencia emocional: Se refleja a través de desvalorizaciones, amenazas y críticas que funcionan como mandato cultural en algunas familias o grupos sociales y políticos.

DATOS RELEVANTES Datos objetivos: paciente tiene falta

BASE TEÓRICA ALUCINACIONES

PROBLEMA

Transtorno de la percepción Una alucinación es una percepción que no corresponde a ningún auditiva de concentración, se estímulo físico externo. Sin embargo, la persona siente esa percepción nota un poco irritable como real. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial - visual, auditiva, olfativa, gustativa, táctil, proprioceptiva, equilibrioceptiva, nociceptiva, termoceptiva o varias mezcladas Datos subjetivos: TIPOS DE ALUCINACIONES Paciente refiere: “dos Alucinaciones auditivas hombres me hablan “ •

Oye voces con frecuencia cuando está sentado tranquilamente en su butaca. Afirma: “las voces me dicen cuando tengo que comer, vestirme o acostarme por la noches” •

Alucinación visual

Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna, Ek, de 90 años, le comenta que ve serpientes y arañas en el techo de su habitación. •

Alucinación Olfativa

FACTOR ETIOLÓGICO desequilibrio bioquímico

DATOS RELEVANTES Datos objetivos: paciente tiene falta

BASE TEÓRICA ALUCINACIONES

PROBLEMA

Transtorno de la percepción Una alucinación es una percepción que no corresponde a ningún auditiva de concentración, se estímulo físico externo. Sin embargo, la persona siente esa percepción nota un poco irritable como real. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial - visual, auditiva, olfativa, gustativa, táctil, proprioceptiva, equilibrioceptiva, nociceptiva, termoceptiva o varias mezcladas Datos subjetivos: TIPOS DE ALUCINACIONES Paciente refiere: “dos Alucinaciones auditivas hombres me hablan “ •

Oye voces con frecuencia cuando está sentado tranquilamente en su butaca. Afirma: “las voces me dicen cuando tengo que comer, vestirme o acostarme por la noches” •

Alucinación visual

Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna, Ek, de 90 años, le comenta que ve serpientes y arañas en el techo de su habitación. •

Alucinación Olfativa

AJ, paciente psicótico de 65 años, afirma que huele “a basura podrida” en su dormitorio, aunque en este no hay productos malolientes. Alucinación Gustativa MY, una paciente joven con delirium, se queja de que tiene un sabor constante a agua salada en al boca. •

Alucinación táctil

NX, una mujer de edad madura con síntomas de abstinencia de alcohol y delirium tremens, se queja de sentir “gusanos paseándose por todo mi cuerpo”.

FACTOR ETIOLÓGICO desequilibrio bioquímico

AJ, paciente psicótico de 65 años, afirma que huele “a basura podrida” en su dormitorio, aunque en este no hay productos malolientes. Alucinación Gustativa MY, una paciente joven con delirium, se queja de que tiene un sabor constante a agua salada en al boca. •

Alucinación táctil

NX, una mujer de edad madura con síntomas de abstinencia de alcohol y delirium tremens, se queja de sentir “gusanos paseándose por todo mi cuerpo”.

DATOS RELEVANTES Datos subjetivos: paciente refiere: •

•

BASE TEÓRICA DELUSIONES

PROBLEMA

Transtorno de los procesos Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan del “he hablado correspondencia con los hechos y que, por lo general, no son pensamiento aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural. No pueden con Dios” corregirse recurriendo al sentido común de la persona que las “Dos experimenta. Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos psicóticos, tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la Hombres me esquizofrenia, y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. siguen” Tipos de Delusiones •

•

•

•

Idea delirante de referencia o persecución El paciente cree que es objeto de la atención de los demás o se está sintiendo objeto de acoso. “La policía me vigila. Van por mi” Idea de control por alienígenas El paciente cree que sus sentimientos, pensamientos, impulsos acciones están controlados desde el exterior. “Un marciano me manda mensajes por televisión y me dice que lo tengo q hacer.” Idea nihilista El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser, de parte de su ser o de algún objeto externo: “No tengo brazos” Idea de auto desaprobación El paciente se siente inútil, indigno, feo o pecador: “no merezco vivir. Soy indigno de tu amor” Idea de grandeza

FACTOR ETIOLÓGICO transtorno bioquímico.

DATOS RELEVANTES Datos subjetivos: paciente refiere: •

•

BASE TEÓRICA DELUSIONES

PROBLEMA

Transtorno de los procesos Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan del “he hablado correspondencia con los hechos y que, por lo general, no son pensamiento aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural. No pueden con Dios” corregirse recurriendo al sentido común de la persona que las “Dos experimenta. Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos psicóticos, tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la Hombres me esquizofrenia, y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. siguen” Tipos de Delusiones •

•

•

•

•

Idea delirante de referencia o persecución El paciente cree que es objeto de la atención de los demás o se está sintiendo objeto de acoso. “La policía me vigila. Van por mi” Idea de control por alienígenas El paciente cree que sus sentimientos, pensamientos, impulsos acciones están controlados desde el exterior. “Un marciano me manda mensajes por televisión y me dice que lo tengo q hacer.” Idea nihilista El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser, de parte de su ser o de algún objeto externo: “No tengo brazos” Idea de auto desaprobación El paciente se siente inútil, indigno, feo o pecador: “no merezco vivir. Soy indigno de tu amor” Idea de grandeza

El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia importancia o identidad; “soy Napoleón” Idea Somática El paciente tiene creencias erróneas sobre su imagen o sus funciones corporales. Cree verdaderamente que tiene cáncer, lepra o alguna otra enfermedad terminal.

FACTOR ETIOLÓGICO transtorno bioquímico.

El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia importancia o identidad; “soy Napoleón” Idea Somática El paciente tiene creencias erróneas sobre su imagen o sus funciones corporales. Cree verdaderamente que tiene cáncer, lepra o alguna otra enfermedad terminal.

•

DATOS BASE TEÓRICA RELEVANTES DATOS OBJETIVOS: HIGIENE paciente con cabello Definición: La correcta higiene corporal es necesaria para la largo y sucio comodidad, la seguridad y el bienestar del individuo. Mientras que los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus Ropa sucia. propias necesidades higiénicas, los enfermeros suelen necesitar ayuda. Factores que influyen en los hábitos higiénicos: Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a sí mismos revela la importancia de los hábitos higiénicos. El profesional de enfermería debe transmitir su desaprobación si la higiene del paciente es escasa. -

Situación económica: Los recursos económicos influyen en los hábitos higiénicos. El profesional de enfermería determina si los pacientes pueden permitirse la adquisición del material higiénico que sea necesario.

-

Información: El grado de información del paciente sobre la importancia de una higiene adecuada condiciona la motivación y los hábitos. Con frecuencia, la información sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su higiene.

-

Factores socioculturales: La cultura, la edad, los valores personales y las costumbres familiares influyen en los hábitos higiénicos. Los pacientes que proceden de diferentes ámbitos culturales realizan actividades de autocuidado distintas.

PROBLEMA Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido

FACTOR ETIOLÓGICO transtorno de la percepción.

DATOS BASE TEÓRICA RELEVANTES DATOS OBJETIVOS: HIGIENE paciente con cabello Definición: La correcta higiene corporal es necesaria para la largo y sucio comodidad, la seguridad y el bienestar del individuo. Mientras que los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus Ropa sucia. propias necesidades higiénicas, los enfermeros suelen necesitar ayuda. Factores que influyen en los hábitos higiénicos: Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a sí mismos revela la importancia de los hábitos higiénicos. El profesional de enfermería debe transmitir su desaprobación si la higiene del paciente es escasa. -

Situación económica: Los recursos económicos influyen en los hábitos higiénicos. El profesional de enfermería determina si los pacientes pueden permitirse la adquisición del material higiénico que sea necesario.

-

Información: El grado de información del paciente sobre la importancia de una higiene adecuada condiciona la motivación y los hábitos. Con frecuencia, la información sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su higiene.

-

Factores socioculturales: La cultura, la edad, los valores personales y las costumbres familiares influyen en los hábitos higiénicos. Los pacientes que proceden de diferentes ámbitos culturales realizan actividades de autocuidado distintas.

-

Preferencias personales: Cada paciente posee sus preferencias en materia de hábitos higiénicos. La enfermera ha de incorporar los hábitos higiénicos del paciente y su orden en el plan individualizado de asistencia.

Estado físico: Determinadas enfermedades, ciertos procedimientos quirúrgicos y algunos dispositivos, como las escayolas o las tracciones, pueden agotar, incapacitar o reducir la destreza del paciente.

PROBLEMA Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido

FACTOR ETIOLÓGICO transtorno de la percepción.

-

Preferencias personales: Cada paciente posee sus preferencias en materia de hábitos higiénicos. La enfermera ha de incorporar los hábitos higiénicos del paciente y su orden en el plan individualizado de asistencia.

Estado físico: Determinadas enfermedades, ciertos procedimientos quirúrgicos y algunos dispositivos, como las escayolas o las tracciones, pueden agotar, incapacitar o reducir la destreza del paciente.

II. FASE DE DIAGÓSTICO ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO / CLASE Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Dominio 5: Percepción / cognición

CÓDIGO / ETIQUETA 00138

00122

Clase 3: Sensación/ percepción Dominio 5: Percepción / cognición

00130

Clase 4: Cognición Dominio 4: Actividad / reposo

00108

Clase 5: Autocuidado

Real

Transtorno de la percepción auditiva Transtorno de los procesos del pensamiento Déficit de autocuidado: baño e higiene

Riesgo Riesgo de Violencia dirigida a otros

Bienestar

FACTOR ETIOLOGICO Determinante Sintomatologías patológicas.

Condicionante

Desequilibrio bioquímico.

Transtorno bioquímico.

Transtorno de la percepción.

II. FASE DE DIAGÓSTICO ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO / CLASE

CÓDIGO / ETIQUETA

Dominio 11 Seguridad/ Protección

Real

00138

Clase 3: Violencia Dominio 5: Percepción / cognición

00122

Clase 3: Sensación/ percepción Dominio 5: Percepción / cognición

00130

Clase 4: Cognición Dominio 4: Actividad / reposo

00108

Clase 5: Autocuidado

Transtorno de la percepción auditiva Transtorno de los procesos del pensamiento

Riesgo Riesgo de Violencia dirigida a otros

Bienestar

FACTOR ETIOLOGICO Determinante Sintomatologías patológicas.

Condicionante

Desequilibrio bioquímico.

Transtorno bioquímico.

Déficit de autocuidado: baño e higiene

Transtorno de la percepción.

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO

•

Riesgo de violencia dirigidos a otros R/C sintomatologías

patológicas. •

Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido R/C transtorno de la

percepción. •

Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno

bioquímico. •

Transtorno de la percepción auditiva R/C desequilibrio bioquímico.

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO

•

Riesgo de violencia dirigidos a otros R/C sintomatologías

patológicas. •

Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido R/C transtorno de la

percepción. •

Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno

bioquímico. •

Transtorno de la percepción auditiva R/C desequilibrio bioquímico.

III. FASE DE PLANEACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de violencia dirigido a otros R/C sintomatologías patológicas

OBJETIVO

Evitar la agresividad del paciente a otras personas o a el mismo

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA

1.- Establecer una relación de confianza enfermera – paciente.

1.- La relación de confianza demuestra una aceptación del individuo como persona digna de consideración mediante el uso de frases y conductas no criticas. Favorece una comunicación afectuosa, honesta y estimula a expresar sus pensamientos y sentimientos.

2.- Validar la realidad. Utilizar una voz suave y tranquilizante, orientar al individuo cuando lo necesite.

2.- El proceso de comparar la salida del modelo con el comportamiento del fenómeno. En otras palabras: comparar la ejecución del modelo con la realidad (física u otra cualquiera). La validación del estado emocional de la persona y la normalización de la situación inducida por la tensión son componentes necesarios para reducir la ideación suicida y homicida

3.- Ayudar a reconstruir los viejos patrones de pensamiento / sentimientos. Fomentar la identificación de desencadenantes personales.

3.- Es fomentar la creencia de que el cambio es posible; identificar el concepto de pensamiento – sentimiento – conducta. La reconstrucción de los pensamientos / sentimientos van a favorecer a que la persona a estar cómodo con sus sentimientos y examinarlos para su recuperación.

4.- Facilitar el desarrollo de una nueva conducta.

4.- Es potenciar el uso de técnicas de afrontamiento buenas y nuevas para el desarrollo del rol basado en

Técnicas de meditación, relajación y otros ejercicios constructores de autoestima.

conductas e interacciones. Fomentar el concepto de ser útil, fomenta el autoestima y desarrollo personal.

5.- Procurar un ambiente que degrade la autolesión. Estructurar el tiempo y las actividades. Proporcionar días programados que satisfagan las necesidades de actividad y reposo de la paciente.

5.- Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente. Alivia la tensión reprimida y la hiperactividad, reduce los estímulos excesivos, proporciona una atmosfera tranquila y serena.

7.- Indicar sistemas de apoyo de la comunidad, cuando y donde este indicado: Enseñar a la familia, asesorar para terapia individual y consejería familiar, remitirle para asesoramiento vocacional.

7.- Los sistemas de apoyo son maneras constructivas para la rehabilitación de la paciente, la cual favorecen su pronta recuperación.

EVALUACION Objetivo parcialmente logrado: Paciente no agrede a otras personas ni se autoagrede.

Diagnóstico enfermero

Déficit

Objetivo

de Mejorar el

autocuidado:

autocuidado

Baño / Higiene baño/higiene de relacionado con la paciente presencia

de durante la

síntomas

hospitalización

negativos de la con ayuda de enfermedad

intervenciones

evidenciado por de enfermería. la pérdida de interés medicación psiquiátrica.

y

Técnicas de meditación, relajación y otros ejercicios constructores de autoestima.

conductas e interacciones. Fomentar el concepto de ser útil, fomenta el autoestima y desarrollo personal.

5.- Procurar un ambiente que degrade la autolesión. Estructurar el tiempo y las actividades. Proporcionar días programados que satisfagan las necesidades de actividad y reposo de la paciente.

5.- Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente. Alivia la tensión reprimida y la hiperactividad, reduce los estímulos excesivos, proporciona una atmosfera tranquila y serena.

7.- Indicar sistemas de apoyo de la comunidad, cuando y donde este indicado: Enseñar a la familia, asesorar para terapia individual y consejería familiar, remitirle para asesoramiento vocacional.

7.- Los sistemas de apoyo son maneras constructivas para la rehabilitación de la paciente, la cual favorecen su pronta recuperación.

Intervenciones de enfermería

1. Asignar al baño un horario constante para disminuir la confusión.

Fundamentos de intervenciones de enfermería

Evaluación

1. Favorecerá a mantener un ritmo adecuado de su aseo personal

2. Animar a la paciente a mejorar su imagen y su autocuidado.

Objetivo 2. Favorecerá a que la paciente valore parcialmente mas su imagen logrado

3. Favorecer la independencia en el baño y vestido de la paciente.

3. Mantener siempre la independencia del paciente

4. Proporcionar intimidad durante el baño.

4. Respetar la individualidad de paciente

5. Brindar seguridad en el cuarto de baño.

5. Reducir los riesgos de daño alguno.

la

6. Proporcionar todo el material de baño: champo, jabón, toalla, peine, cepillo, crema dental y ropa limpia; y situarlo a su alcance.

6. Los materiales de limpieza son indispensables para un adecuado baño

7. Verificar que use correctamente los utensilios del baño y dar un refuerzo positivo.

7. Permitirá motivar a la paciente a continuar con la rutina.

Diagnóstico enfermero

Déficit

Objetivo

de Mejorar el

autocuidado:

autocuidado

Baño / Higiene baño/higiene de relacionado con la paciente presencia

de durante la

síntomas

hospitalización

negativos de la con ayuda de enfermedad

intervenciones

evidenciado por de enfermería. la pérdida de interés

y

medicación psiquiátrica.

Diagnostico de enfermería

Transtorno de la percepción visual y auditiva relacionado con desequilibrio bioquímico

Objetivo

Disminuir las alucinaciones del paciente (refiere hablar con dios )


1. Asignar al baño un horario constante para disminuir la confusión.

Fundamentos de intervenciones de enfermería

Evaluación

1. Favorecerá a mantener un ritmo adecuado de su aseo personal

2. Animar a la paciente a mejorar su imagen y su autocuidado.

Objetivo 2. Favorecerá a que la paciente valore parcialmente mas su imagen logrado

3. Favorecer la independencia en el baño y vestido de la paciente.

3. Mantener siempre la independencia del paciente

4. Proporcionar intimidad durante el baño.

4. Respetar la individualidad de paciente

5. Brindar seguridad en el cuarto de baño.

5. Reducir los riesgos de daño alguno.

la

6. Proporcionar todo el material de baño: champo, jabón, toalla, peine, cepillo, crema dental y ropa limpia; y situarlo a su alcance.

6. Los materiales de limpieza son indispensables para un adecuado baño

7. Verificar que use correctamente los utensilios del baño y dar un refuerzo positivo.

7. Permitirá motivar a la paciente a continuar con la rutina.


Fundamentos de enfermería

1. Establecer una relación real y profesional

1. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Evitar comentarios vagos o evasivos. Ser consistente en la fijación de las expectativas, reglas de reforzamiento,

2. Dejarle expresar su desconfianza en la relación

2. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos.

3. Controlar las manifestaciones conductuales

3.

4. Evitar la discusión y no intentar convencerlo de sus propios errores

4. Al principio, no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en el material delirante..

5. Transmitir mensajes claros concretos concisos y sinceros

5. Explicarle al paciente de una manera sencilla y compresible los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso).

6. Confirmar sus

6. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan

Proporcionar supervisión para proteger al enfermo, pero evitar estar “encima” de él. Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo, intentos de escuchar sin razón maniíiesta, hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente, mutismo, expresión facial inapropiada.

Evaluacion Objetivo Parcialmente logrado: Paciente demuestra percepción incorrecta de la realidad.


Transtorno de la percepción visual y auditiva relacionado con desequilibrio bioquímico

Objetivo

Disminuir las alucinaciones del paciente (refiere hablar con dios )







3. Controlar las manifestaciones conductuales

3.

4. Evitar la discusión y no intentar convencerlo de sus propios errores

4. Al principio, no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en el material delirante..

5. Transmitir mensajes claros concretos concisos y sinceros

5. Explicarle al paciente de una manera sencilla y compresible los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso).

6. Confirmar sus

6. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan

percepciones reales por lo que dice y contrastarlas con las nuestras.

7. Favorecer el reconocimiento de sí mismo y llamarlo por su nombre en cada ocasión 8. Aplicar el tratamiento prescrito

Proporcionar supervisión para proteger al enfermo, pero evitar estar “encima” de él. Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo, intentos de escuchar sin razón maniíiesta, hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente, mutismo, expresión facial inapropiada.

sus ideas delirantes como parte de la realidad. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en las ideas delirantes. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. 7. Mostrar empatía en cuanto a sus sentimientos; darle apoyo y mostrar aceptación hacia su persona .No ser prejuicioso respecto a sus creencias y siempre debemos llamarlo por su nombre para mantener una mejor relación enfermara –paciente. 8. La administración de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermería. Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas, su origen, las reacciones secundarias que pueden producir, las posibles contraindicaciones, su toxicidad, las dosis terapéuticas y los factores que las modifican, y la acción de las sustancias que las componen.

Evaluacion Objetivo Parcialmente logrado: Paciente demuestra percepción incorrecta de la realidad.

percepciones reales por lo que dice y contrastarlas con las nuestras.

7. Favorecer el reconocimiento de sí mismo y llamarlo por su nombre en cada ocasión 8. Aplicar el tratamiento prescrito


Transtorno de los procesos del pensamiento relacionado con Transtorno bioquímico

Objetivo

Disminuir las deluciones en el paciente de persecución ( piensa que 2 hombres lo siguen)


sus ideas delirantes como parte de la realidad. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en las ideas delirantes. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. 7. Mostrar empatía en cuanto a sus sentimientos; darle apoyo y mostrar aceptación hacia su persona .No ser prejuicioso respecto a sus creencias y siempre debemos llamarlo por su nombre para mantener una mejor relación enfermara –paciente. 8. La administración de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermería. Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas, su origen, las reacciones secundarias que pueden producir, las posibles contraindicaciones, su toxicidad, las dosis terapéuticas y los factores que las modifican, y la acción de las sustancias que las componen.






3. Crear una situación adecuada para que pueda enfrentarse a su racionalización

3. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas.

4. Evitar discusiones y críticas negativas respecto a sus convicciones

4. Al principio, no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en el material delirante.

5. No realizar declaraciones engañosas para ganarnos su confianza

5. No prometer lo que no se pueda cumplir. Alentar al paciente a que hable con la enfermedad, pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso).

Evaluación Objetivo parcialmente logrado Paciente expresa ideas adecuadas en sus valoraciones personales y del entorno


Transtorno de los procesos del pensamiento relacionado con Transtorno bioquímico

Objetivo

Disminuir las deluciones en el paciente de persecución ( piensa que 2 hombres lo siguen)







3. Crear una situación adecuada para que pueda enfrentarse a su racionalización

3. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas.

4. Evitar discusiones y críticas negativas respecto a sus convicciones

4. Al principio, no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en el material delirante.

5. No realizar declaraciones engañosas para ganarnos su confianza

5. No prometer lo que no se pueda cumplir. Alentar al paciente a que hable con la enfermedad, pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso).

6. No mostrar acuerdo ni 6. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan oposición con su ideación sus ideas delirantes como parte de la realidad. delirante y mantener una Directamente intervenir con dudas respecto a las actitud de comprensión ideas delirantes tan pronto el paciente dé empática muestras de que puede aceptarlo. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. 7. Evitar averiguar la parte real y delirante de las explicaciones del paciente 8. Enseñarle que la preocupación por el delirio obstaculiza una vida constructiva y útil

7. Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresión y de enfrentamiento a sus sentimientos; ayudarlo a encontrar otras maneras más eficaces y aceptables para él 8. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo, después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad.

9. Evitar bromas o comentarios que puedan ser mal interpretados

9. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias, Animarlo a exponer sentimientos; mantener una actitud de apoyo. Mostrar aceptación de la conducta del enfermo, del paciente como persona; no hacer bromas ni juzgar su conducta

10. Establecer límites a procedimientos inaceptables

10. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas, etc.,

Evaluación Objetivo parcialmente logrado Paciente expresa ideas adecuadas en sus valoraciones personales y del entorno

6. No mostrar acuerdo ni 6. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan oposición con su ideación sus ideas delirantes como parte de la realidad. delirante y mantener una Directamente intervenir con dudas respecto a las actitud de comprensión ideas delirantes tan pronto el paciente dé empática muestras de que puede aceptarlo. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. 7. Evitar averiguar la parte real y delirante de las explicaciones del paciente 8. Enseñarle que la preocupación por el delirio obstaculiza una vida constructiva y útil

7. Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresión y de enfrentamiento a sus sentimientos; ayudarlo a encontrar otras maneras más eficaces y aceptables para él 8. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo, después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad.

9. Evitar bromas o comentarios que puedan ser mal interpretados

9. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias, Animarlo a exponer sentimientos; mantener una actitud de apoyo. Mostrar aceptación de la conducta del enfermo, del paciente como persona; no hacer bromas ni juzgar su conducta

10. Establecer límites a procedimientos inaceptables

10. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas, etc.,

en una forma breve y simple

en una forma breve y simple

IV. FASE DE EVALUACION: Valoración: Se realizó una completa recolección de datos utilizando la t écnica de la entrevista, el examen mental, la observación de conductas y la observación céfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a través de las fuentes primarias, secundarias y la documentación.

Diagnóstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clínico y detectar las respuestas humanas y factores relacionados etiológicos del paciente y su motivo de estudio.

Planeación: Se priorizaron los diagnósticos de enfermería, se formularon los objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones.

Ejecución: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando conocimientos científicos, habilidades y entablando una relación terapéutica. Las ejecuciones están parcialmente logradas .

IV. FASE DE EVALUACION: Valoración: Se realizó una completa recolección de datos utilizando la t écnica de la entrevista, el examen mental, la observación de conductas y la observación céfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a través de las fuentes primarias, secundarias y la documentación.

Diagnóstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clínico y detectar las respuestas humanas y factores relacionados etiológicos del paciente y su motivo de estudio.

Planeación: Se priorizaron los diagnósticos de enfermería, se formularon los objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones.

Ejecución: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando conocimientos científicos, habilidades y entablando una relación terapéutica. Las ejecuciones están parcialmente logradas .

TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”.

Los elementos más importantes de su teoría son: - La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz. - Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. - Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados. - Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la autoactualización .

Las Necesidades Humanas Básicas Según Henderson, Son: Paciente: Diego Barreda 1º. Respiración: 18 x` 2º. Alimentación: dieta blanda 3º. Eliminación: Adecuada 4º. Movilización: Paciente moviliza por pasillos 5º. Descansar y dormir: Conservado. 6º. Vestimenta: Bata del hospital. 7º .Temperatura: 37.0 ºC 8º. Higiene: Boca saburral, cabello largo y desaliñado, piel sudorosa. 9º. Evitar los peligros del entorno: vigilancia del personal técnico. 10º .Comunicación: Paciente padece de transtornos psiquiatricos 11º .Religión: Católico. 12º. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja por padecer transtornos psiquiátricos.

13º. Recreación: Paciente postrado en cama. 14º. Aprender: Paciente no colabora en sus terapias. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos, psicológicos, sociológicos o relacionados a una falta de conocimientos.

VI. BIBLIOGRAFIA

•

NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. 2007

– 2008.

•

España.

Fundamentos de Enfermería. POTTER PERRY.5ta Edición. Madrid,

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Los trastornos psicóticos y la esquizofrenia son los trastornos que más se identifican con el paradigma de la locura. Son los trastornos mentales que con más frecuencia generan comportamientos anómalos, extraños y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crónica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad. La característica común a todos ellos es la presencia de síntomas psicóticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una pérdida de las fronteras del ego o a una grave alteración del enjuiciamiento o valoración de la realidad. En el grupo de trastornos psicóticos además de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: .trastorno esquizofreniforme. .trastorno esquizoafectivo. .trastorno delirante. .trastorno psicótico .trastorno psicótico compartido. .trastorno psicótico inducido por sustancias enfermedad médica.

breve.

o por

Los síntomas psicóticos pueden aparecer en: El contexto de una alteración del nivel de conciencia (delirium). De forma secundaria al consumo de tóxicos o ante una enfermedad orgánica. En los trastornos afectivos (depresión y manía). Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el párrafo anterior. Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad, me centraré en la explicación de dicha enfermedad, nombrando simplemente los otros trastornos psicóticos que pueden aparecer a modo de información. Kraepeling englobó bajo la denominación de demencias precoces a todas las enfermedades que reunían las siguientes características: Comienzo en la adolescencia o principio de la edad Terminación desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad.

adulta.

Posteriormente se vió que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia. Bleuler introdujo el término esquizofrenia de clara orientación psicoanalítica y que significa etimológicamente escisión de la mente considerando que el trastorno fundamental y común a estas enfermedades era disociación o disgregación de las funciones psíquicas con perturbación del mecanismo asociativo.

ETIOPATOLOGÍA En relación a la etiopatogenia de la esquizofrenia, se debe señalar que es la más frecuente de las psicosis crónicas, aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes y adolescentes, se da con igual frecuencia en ambos sexos. Existen distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes: Teoría Genética: Existe una disposición hereditaria y congénita, comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y sobre todo en gemelos homocigóticos. Estudios de Linkage, muestran datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11. •

Teoría Dopaminégica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y mesocortical. •

Teoría del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia. •

No existe relación con trastornos metabólicos, endocrinos, cardiovasculares o neurobiológicos en general.

HERENCIA GENÉTICA En relación con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicóticas, como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide, esquizotípico y esquizoide. La esquizofrenia se da con más frecuencia en el biotipo leptosómico de Krestmer con temperamento esquizotípico. Además de estas teorías biológicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reacción cuyos síntomas serían respuestas a estímulos patógenos exteriores sobre todo a condiciones familiares, sociales y culturales. Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas. Hoy en día, se tiende a considerar un modelo interactivo según el cual habría una predisposición genética y unos factores ambientales que conjuntamente serían el origen de la esquizofrenia.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO En cuanto a los criterios diagnósticos de la esquizofrenia, se consideran síntomas característicos los siguientes: Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas, en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las más frecuentes ), visuales y cenestésicas. Muy características van a ser las alucinaciones extracampinas ( véase epígrafe de la percepción) , en las que la imagen •

alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto, un ejemplo es ver el diablo en la espalda. Las ideas delirantes: son incoherentes, incomprensibles, no sistematizadas e irreductibles a la argumentación lógica, entre las más características tenemos las siguientes: •

-Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo está influido en sus actividades intelectuales, afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extrañas a él. -Ideas de relación: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente, todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. Se las ha llamado también ideas autorreferenciales o de alusión. -Ideas de significación: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mágico y le indican algo que él sólo comprende. Existen una serie de características comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrénicos:     

Son predominantemente intuitivos. Tienen gran riqueza simbólica. Utilizan construcciones autóctonas por lo que son poco influenciables por estímulos ambientales. Son fluctuantes, es decir, no son constantes ni en su intensidad, ni en su contenido, ni en su forma de manifestarse. No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente.

Las alteraciones psicomotrices: van a ser características de las formas catatónicas de la esquizofrenia, son frecuentes las estereotipias, los automatismos, la obediencia automática, el negativismo, el estupor catatónico y la catalepsia entre otras. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide. •

Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones del pensamiento, consisten en neologismos, jergafrasia o lenguaje inentiligible, verborrea y estereotipias verbales, presentan por tanto un lenguaje desorganizado. En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. Estos signos son típicos de la esquizofrenia hebefrénica. •

Síntomas negativos: Para Bleuler son los síntomas fundamentales. Podemos distinguir los siguientes: •

Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresión facial, disminución de los movimientos espontáneos, escasez de gestos expresivos, contacto pobre con la mirada, ausencia de respuesta afectiva, afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla. Alogia: con pobreza en el habla, bloqueo y aumento de la latencia de respuestas.

Abulia-apatía: con higiene insuficiente, anergia física, falta de persistencia en trabajo o escuela. Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades, escaso interés sexual, pocas relaciones con amigos y compañeros. Atención: distraibilidad social. En cuanto a la duración de los síntomas que presente el sujeto para el diagnóstico de esquizofrenia, deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con síntomas del tipo alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje o psicomotriz, o síntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto está realizando un tratamiento. Entre los subtipos clínicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes: .Paranoide. .Hebefrénica. .Catatónica. .Residual. .Indiferenciada. La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los síntomas predominantes, así en las catatónicas predominan los síntomas motores y en las hebefrénicas las alteraciones del lenguaje, pensamiento, comportamiento y afectividad.

CARACTERÍSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE Por último para concluir el epígrafe explicaré las características de las esquizofrenias paranoides, predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservación relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados, entre ellos se pueden observar los siguientes:

•

•

•

• • •

Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla de ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas. Temas de influencia: siente que su pensamiento, sentimientos y sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas. Temas de persecución: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida corre peligro. Temas de grandeza. Temas religiosos Temas de celos. A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente

PAE PALMA ( ESQUIZOFRENIA)

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