PAE RPM

Pr ocesodeAt enci ón enEnf er mer í a: Rupt urapr emat urademembr anas pr ol ongado

Asignatura: Cuidados de enfermería en la salud de la mujer y niño.

Docent Doc ente e Tuto utor: r: Roxana Chinguel

Ciclo: VI ciclo

Alumna: Ynga Carranza Katherin Judith Página 1 de 34

2013

Introducción Esuns i s t e ma madep l ani fic a c i ó nyunahe r r ami e nt ai ndi s pe ns abl ee nl a e j e c u c i ó ndel o sc ui dado sdee nf e r me r í a,c o mp mpue s t odec i nc opas o s : v al o r ac i ó n,di agnós t i c o ,pl ani fic ac i ón,e j e c uc i ó nye val uac i ó n. Como mot odomé mét odo,elPAEc onfigur aunnúme mer odepasossuce si vo sque ser e l ac i o nane nt r esí . L av al o r ac i ó ne se lpr i me rpas ode lpr o c e s odee nf e r me r í ays epue de de s c r i bi rc o mo moelpr o c e s oo r g ani z adoys i s t e má mát i c oder e c o g i dadedat o s  pr oc edent esdedi v er sasf uent espar aanal i z areles t adodesal uddeun us uar i o Eldi ag no s t i c odee nf e r me r í ae sunade c l ar ac i ó ndeun e s t adode al t e r ac i ó n del as al udr e alopo t e nc i alq ues ede r i v adel av al o r ac i ó nde Enf e r me r í a yelc ualr e q ui e r edei nt e r v e nc i o ne sde lc ampodee nf e r me r í a. Lapl ani fic ac i ó ne sl at e r c e r ae t apael aq uesepr i o r i z anl o sdi agnó s t i c o s dee nf e r me me r í as eel abo r ano bj e t i v o sei nt e r v e nc i o ne sdee nf e r me r í ays e doc ume ment anenunpl an. Lae j e c uc i ó nc o ns i s t eenl ar e so l uc i ó ndel o spr o bl e ma masi de nt i fic ado sa t r av é sdel asac t uac i o ne sdee nf e r me r í at e ni e ndoc o mo mome me t a  f undament alelbenefic i ode lpac i ent eensusár eas bi opsi c osoc i oespi r i t ual . Lae v al uac i ó nde lpr o c e sodee nf e r me r í ae sl ae v al uac i ó ni nt e gr alde c adaunadesusf asespuesc adaunadeel l aspasaporelpr oc esode e v al uac i ó n.

Página 2

Índice NºPág. o r ac i ó n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 I . Val agnos t i c odeenf er me mer í a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 I I . Di I I I . Pl ani fic ac i ón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 I V. Ej ec uc i ó n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 V. Eval uac i ón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 VI . Anexos.

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Proceso de Atención en Enfermería I   .

VALORACI ÓN

I . 1DATOS DE AFI LI ACI ÓN: Nombre:O. A. Y Edad:26años. Fechadenaci mi ent o:07def ebr er ode1987 Sexo:Femeni no Est adoci vi l :Convi v i e nt e Rel i gi ón:Cat ól i c a  Oc upaci ón : madecasa  A GradodeI nst rucci ón:Secundar i ai nc o mpl e t a Lugardeprocedenci a:   Pi ur a nst i t uci ón:   Ho spi t aldeApo yoI ISul l ana–Pi ur a  I rvi ci o:   Mat er ni dad  Se

I . 2SI TUACI ÓN PROBLEMA: P ac i e nt edei ni c i al e sO. A. Yde57año sdee daddes e x of e me ni no ,e s t ado c i v i lc o nv i v i e nt er e l i g i ó nc at ó l i c a,ama de c as a,g r ado de i ns t r uc c i ó n

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secundar i ai ncompl et a pr ocedent edePi ur a,seencuent r aenl ac amaNº 04 delser vi ci o de mat er ni dad delHospi t alde Apoyo I ISul l ana de l a ci udad de Pi ur a vent i l ando espont áneament e,pr esent af aci e de dol or ,  pi elpál i da,ví a per i f ér i c a per meabl e,t i ene c omo di agnos t i c o medi c o Rupt ur a pr emat ur a demembr anas pr ol ongado.En elent or no podemos  per c i bi rquel assabanasdesuc amaenbuen es t adodehi gi ene. 

Si gnosVi t al es: Tº=36. 4ºC P . A=100/60mmHg F . R=20X’ F . C=82X’

1. 3 DI AGNOSTI CO MÉDI CO: Rupt ur apr emat ur ademembr anaspr ol ongado.

1. 4TRATAMI ENTO DELPACI ENTE: Cl Na9% E. V30gt t sx’  Ampi c i l i naE. V1gr /8h Be t ame t azo naI . M 12mg/8h Er i t r omi c i naV. E500mg/6h Reposoabsol ut o

1. 5

AYUDADI AGNOSTI CA:

Resul t adosdeLaborat ori o: Hemograma: Rt o .Le uc o c i t ar i o :7300 Ne ut r o fil o s :78% Li nf oc i t os:22%

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He mat o c r i t o :76 Pl aq ue t as :180. 00 Hemog l obi na:   11. 2gr /dl

Lí q ui doamni ó t i c odi s mi nui do .

1. 6 VALORACI ÓN POR PATRONESFUNCI ONALESSEGÚN MARJORYGORDON:

1.Pat rónMant eni mi ent odel aSal ud: Pac i ent e pr esent a mal est argener al ,r efier e que su ac t ualpr obl ema de sal ud se pr esent o hac e 2 semanas.Se l e obser va es t ado de hi gi ene adecuado.

 Pat rónNut ri ci onalmet aból i co: 2. Dur ant esuv i daf ue r ade le s t abl e c i mi e nt odesal udi ng i e r eunadi e t aq ue i nc l uyef r ut as ,v er dur as ,c ar ne s,ho r t al i z asyme ne s t r as .Pr e se nt aape t i t o conservado. Pac i e nt epr e se nt aunat e mpe r at ur ade36. 4º C,pi e lpál i da,not ur g e nt e

 Pat róndeEl i mi naci ón: 3. El i mi naci ón uri nari a: Pr esent ael i mi naci ónur i nar i anor mal ,conunnúmer odemi cc i onesde4 v e c esdur ant ee ldí a,c o nunac ant i dadno r mal ,c o l o ramar i l l oc l ar o .

El i mi naci ón i nt est i nal : Nopr e s e nt apr o bl e mase ne l i mi nac i ó ni nt e s t i nalc o nunhábi t odec a da2 v e c esaldí a.

 Pat róndeAct i vi dadej erci ci o: 4.

Página 6

Elpac i e nt epr e s e nt aunpul s ode82x ’yunapr e s i ó nar t e r i alde100/60 mmHg .L l e nadoc a pi l arade c u ado .Pr e s e nt a una f r e c u enc i ar e s pi r at o r i a de20x ’c o npr e s enc i adev e nt i l ac i ó ne s po nt ane a. Ens uac t i v i daddi ar i as eenc ue nt r ac o ni ndi c ac i o ne sder e po s oabs o l ut o . Sipr e se nt av í ape r i f é r i c ae nmanoi z q ui e r da.

 Pat rónCogni t i vopercept i vo: 5. See v i de nc i aune s t adodec o n sc i e nc i ao r i e nt ac i ó nno r malc o n13punt o s en l a es c al a de Gl asgow.En c uant oa l as c apaci dades senso r as l a  pac i ent enopr esent a pr obl ema eneloí do,vi si ón niol f at o.Nopr esent a di fic ul t adesc ogni t i v as . Pac i ent er efier e pr esent ar dol or en l ar egi ón ut er i na de moder ada i nt e ns i dad.

 Pat rónRolrel aci ones: 6. Pac i e nt er e fie r et e ne rbue nasr e l ac i o ne ss oc i al e syf ami l i ar e s.

 Pat rónaut opercepci ónaut oconcept o: 7. Pac i ent esedescr i becomounaper sonabuena,ami gabl e,comuni cat i vay r e s po ns abl e .

 Pat rónreposoysueño: 8. Pac i e nt enopr e se nt apr o bl e maspar ac o nc i l i are ls ue ño .

 Pat róndereproducci ónsexual i dad: 9. P ac i e nt epr e s e nt apat r ó ns e x ualno r mal ,r e fie r enohabe rs uf r i dodeETS. 10.

 Pat rónAf ront ami ent oyt ol eranci aalest rés:

Se obse r va que pac i ent e pr es ent a per i odos de ansi edad pues t eme  per derasubebé.

at rónval oresycreenci as: 11. P Pac i e nt ee sder e l i g i ó nc at ó l i c ayt i e nec o mohábi t ol ao r ac i ó n.

1. 7 VALORACI ON POR EXAMEN FÍ SI CO: Examenf í si cogeneral :

Página 7

• 

Po si c i ó ne nde c úbi t odo r s al

 Ac t i t udi nt r anqui l a

• 

• 

Fac i eado l o r i da

• 

Es t adoc o ns c i e nt e

• 

Co ns t i t uc i ó nno r mal .

• 

Hi g i e neyar r e g l ope r s o nalade c u ado

Examenf í si cosegmentari o:  Pi el :  A l ai nspec c i ón se per c i be c o l orde pi elpál i da,si n ex c or i ac i ones ni  pr esenc i a de e dema.A l a pal pac i ón pi e lhi dr at ada,t ur g ent ey t ext ur a suave.

Cabeza: Cuerocabel l udo: Cabel l o:  Al ai nspec c i ónc abel l ol i mpi o,

Cara:  Al ai nspec c i ón

Oj os:  A l a i nspec c i ón oj os c on esc l er ó t i c a c on pi gment ac i ón r osác ea, conj unt i vas co l orr osado,pár pados si n pr esenc i a de edema.Pupi l as r eac t i v as.

Oí dos:  A l ai nspec c i ón oí dosc on pi e lr esec a,c on pr esenc i a det i ni t usy pi c or , e s t adodeaudi c i ó ndi s mi nui do .

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Nari zysenosparanasal es:  A l ai nspec c i ónnar i zi nflamada,f osasnasal esobs t r ui dasc onpr esenc i a der espi r ac i ónar t i fic i al .

Boca: Pr e s enc i a dehal i t o s i s ,c o nc apac i dad di s mi nui da par a habl ar ,t r ag ary mor der , mov i mi ent os de l abi os y l engua al t er ados. Encí as c ol or bl anqueci nas c on pr esenci a de r et r ac c i ón.Dent adur ac on es t ado de e smal t eamar i l l e nt o .

Garganta: Pr e s e nc i ader o nq ue r asf r e c u ent e me nt e .

Cuel l o:Tórax:  A l ai nspec c i ón t ór ax c ol orpál i do,no hi dr at ado,c on ex c or i ac i ones,no t ur gent e.

Corazón:  Al aausc ul t ac i ónl at i dosl ent osc onunaf r ec uenc i ade58x’ . Espal da:-

 Pul mones: Fr e c ue nc i ar e spi r at o r i ade23x ’( t aq ui pne a) .

Extremi dadessuperi ores:  A l ai nspec c i ón pi elc o l ornegr uz c ac on pr esenc i a deedema en ambas ext r emi dades.Manosc onuñassuc i asyl ar gas.

 Abdomen:Ri ñones: Pr e s e nt apr o bl e mase ne l i mi nac i ó nur i nar i a,c o nunnúme r odemi c c i o ne s de2vec esdur ant eeldí a,conunacant i dadmuyr educi da,uncal i br ede c ho r r odi s mi nui do ,c o l o ramar i l l oi nt ens o.Sipr es ent ado l orr enal .

Ext remi dadesi nf eri ores: Página 9

 A l ai nspec c i ón c ol or negr uz c o.Con pr esenc i a de edema en ambas ext r emi dades. A l a pal pac i ón t emper at ur a f r í a, l l enado c api l ar di s mi nui do .T al o ne sc o npi e lr e s e c a,pi e sc o npr e s e nc i adeede ma.Uñas l ar g asys uc i as .

I I .

DI AGNOSTI COS DE ENFERMERÍ A POR PATRONES FUNCI ONALES

 Pat rón:Mant eni mi ent odel a salud •

Deducci ón

Baj o ni velde hemogl obi na Se deduc e que pac i ent e pr esent a def ensasbaj as.

11. 2mg/dl

Def ensasbaj as: Baj oni v elder e si s t e nc i ade ls i s t e mai nmuno l ó gi c of r e nt eal asi nf e c c i o ne s oaunaenf er medadespec í fic a. Tal c omo nos pl ant ea Vi r gi ni a Hender so n en su t eo r í a de l as 14 ne c e s i dade s ,e nl a ne c e s i dad des e g ur i dad,e sdev i t ali mpo r t anc i al a  pr e v enc i ón depel i g r osext er nosei nt er nosyl a pr o t ec c i ón desími smos  par a e vi t ar numer osos ac c i dent es y enf er medades que ponen en compr omi sol asal uddel asper sonas. Po rl ot ant os ec o nc l uyec o ne ls i gui e nt edi agno s t i c o : Pr o t e c c i ó nal t e r adaR/C pe r fil e she mat o l ó g i c o sa no r mal e sM/PBaj oni v e l dehemog l obi na11. 2mg/dl

 Pat rón:Mant eni mi ent odel a salud Fac t o r e sder i e sg o: •

Pr oc edi mi ent os ( ví a

per i f ér i c a,

Deducci ón Se deduce que pac i ent e es t a

 pr opensoaadqui r i runai nf ec c i ón. i nvasi vos sonda

Página 10

v e si c al )

I nf ec c i ón: Eselt é r mi noc l í ni c o  par al ac ol oni z ac i óndeun or gani smohuésped  po re s pe c i e s  ext er i or es.Enl aut i l i z ac i ónc l í ni c a  del t é r mi noi nf e c c i ó n,e lo r g ani s moc o l o ni z ado re spe r j udi c i alpar ae l  f unc i onami ent onor malys upe r v i v enc i ade lhuésped,po rl oquese c al i fic aalmi cr oor gani smo  c omo  pat ógeno. Tal c omo nos pl ant ea Vi r gi ni a Hender so n en su t eo r í a de l as 14 ne c e s i dade s ,e nl a ne c e s i dad des e g ur i dad,e sdev i t ali mpo r t anc i al a  pr e v enc i ón depel i g r osext er nosei nt er nosyl a pr o t ec c i ón desími smos  par a e vi t ar numer osos ac c i dent es y enf er medades que ponen en compr omi sol asal uddel asper sonas. Po rl ot ant os ec o nc l uyec o ne ls i gui e nt edi agno s t i c o :  Al t or i esgodei nf ec c i ónR/Cpr oc edi mi ent osi nv asi v os.

 Patrón:Act i vi dadej erci ci o •

Pac i e nt et i e ne i ndi c ac i o ne s de r e po s oabs o l ut o .

Deducci ón Sededuc eq ue

Loco moc i ón: La l oc omoc i ónenelserhumanoesunaf ac ul t ad esunaf ac ul t ad quel e  per mi t el ai ndependenc i a par al ar eal i z ac i ón de ac t i vi dades vi t al es y r ut i nar i as.

Página 11

T alc o mopl ant e ae ns ut e o r í adel as14ne c e s i dade sVi r g i ni aHe nde r s o n Lamec áni c adelor gani smodet er mi naengr anmedi dal ai ndependenci a del aspe r s o naspar al asac t i v i dade sdel av i da di ar i a,pr o v o c a ndol a i nmovi l i dad i mpor t ant es al t er ac i ones delcuer po humano a t odos l os ni v el es. Po rl ot ant os ec o nc l uyec o ne ls i gui e nt edi agno s t i c o : Movi l i dad f í si ca al t er ada R/C det er i or o delest ado f í si co M/P no se mo vi l i z apo rs íso l o.

Deducci ón

t i vopercept i vo  Pat rón:Cogni

Sededuc equepac i ent epr esent a

 Paci ent erefierepresent ar dol orenl azonaut eri nade moderadai nt ensi dad.

do l o r

Do l o r Eldol o re s una e x pe r i e nc i as e ns o r i al( obj e t i va)y emoc i onal( subj e t i v a) , gener al ment e desagr adabl e,que pueden exper i ment art odos aquel l os ser es vi vosque di sponen de un s i s t e ma ne r v i o s o.Es una exper i enci a asoc i adaaunal e s i ó nt i sul aroex pr e sadac o mosié s t ae xi s t i e r a. Sec o nc l uyec o ne ls i gui e nt edi agno s t i c o : Do l o rR/Cag ent e sl e si v o sbi o l ó gi c o sM/PPac i e nt er e fie r epr e se nt ardo l o r enl azonaut er i nademoder adai nt ensi dad.

 Pat rónAf ront ami ent oyt ol eranci aalest rés: 8. Deducci ón

 A ront ami ent oy  Pat rón :f t ol eranci aalestrés

Se deduc e q ue pac i ent e posee ansi edad.

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 Ansi edad: Es una r espuest a emoc i onalo c onj unt o de r espues t as que engl oba: as pe c t o ss ubj e t i v o soc o g ni t i v o s de c ar ác t e r di s pl ac e nt e r o ,as pe c t o s c o r po r al e s ofis i o l ó gi c o sc ar ac t e r i z ado s po run al t og r adodeac t i v ac i ó n del si st ema per i f ér i c o, aspect os obser vabl es o mot or es que suel en i mpl i c a rc o mpo r t ami e nt o spo c oa j us t ado sye s c as ame nt eadap t at i v o s Talc omo nos mani fies t a Be t t y Ne wman en su t eo r í a de ‘ Mode l o de s i s t e mas ’l ai nt e r v e nc i ó n de e nf e r me r í at i e ne po ro bj e t or e duc i rl o s  f ac t or es que gener an c uadr os ans i osos o de t ensi ón y l as c ondi c i ones adver sas que af ec t an el f unc i onami ent o opt i mo en l a si t uac i ón [ det er mi nadadel aper sona.

Po rl ot ant os ec o nc l uyec o ne ls i gui e nt edi agno s t i c o :  Ansi edadR/Cc ambi oeneles t adodesal udM/P

I I I . PLANI FI CACI ÓN : I I I . 1

Di agnóst i cosPri ori zados

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Défici tdel vol umende l í qui dosR/ C  f racasodel os mecani smos regul adoresM/ P Mucosaoral reseca  pi el resecayno turgente. ,

. Ge ne r al : Pac i e nt e  pr e sent ar a vo l umende l í q ui dos

Val orary regi st rar const ant esvi t al es cada 2horas.

adec uadoc on ayuda t e r apé ut i c ayde l  per sonalde e nf e r me r í a

Val orarpi ely mucosa

.Es pe c í fic o : Pac i e nt e me j o r ar á

Cont rolde di uresi s

mec ani smos r e gul ado r e sc o n t r at ami e nt o t er apé ut i c o .

I nf usi ón de l í qui dos endovenosos

Val orarpi ely  Paci ent e mucosanos  present a ayudaa poder vol umende i dent i ficarl a l í qui dos  f al t adel í qui do adecuado,si n corporaldent ro  presenci ade delorgani smo. mucosaoral reseca,pi el I nf usi ón de turgente. l í qui dos endovenosos  proporci onara alpaci ent euna recuperaci ónde l osl í qui dos corporales  f al t ant es.

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Regi st raren document aci ónde enf ermerí a

Gast ocardi aco

. General : Elpac i e nt e

di smi nui doR/ C

mo s t r ar ágas t o

al t eraci ón enl a

c ar di ac o

 f recuenci a

Val o r aryr e gi s t r ar c o ns t ant e svi t al e s.

adec uadoc on

Esi mp or t ant e  puesayuda

Pac i e nt e  pr esent agas t o

e v al uare le s t ado

c ar di ac o

de l o spr i nc i pal e s

adec uadoc on

cardi acaM/ P

t r at ami e nt o

Op t i mi z ac i ó nde

ór ganosdel

l at i dos

r e p o s o

or gani smo

nor mal esy

Lat i dosl ent os

t er apé ut i c o .

conuna  f recuenci ade 58x’ .

 f r ec uenc i a c ar di ac ae nt r e

.Especí fico: Pac i e nt e

To marEkg

Op t i mi z ac i ó nde

60–80x’

r eposopar aqueel

r e c u p e r a

 pac i ent enose

 f r ec uenc i a c ar di ac a

Mo ni t o r i z ar

adec uadac on

compl ement ar i os

ayudadel

gasomet r í aHb

e s f u e r c e

To marEkgpar a

 per sonalde

e val uarac t i v i dad

sal ud. Re gi s t r are n doc ument aci ónde

el éc t r i c adel c o r a z ó n

e nf e r me r í a

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Conelfinde i nf o r mar no s

 Al t eraci óndel a  perf usi ón t i sul arrenal

. General :

ac e r c adel o s

Pac i e nt e

ni v el e sde

me j o r ar ál a

c o nc i e nc i a.

R/ CEf ect osde  per f usi ónt i sul ar r enalconayuda l aenf ermedad M/ Pdi smi nuci ón del afil t raci ón dedesechos.

Val o r a rni v elde c o nc i e nc i a

.Especí fico:

mej or adac on

Par ae vi t arl as

Par ae v al uarl a

di s mi nui r ál as

c apaci dadde Co nt r o ldedi ur e si s

desechos.

gl i c emi a

Pac i e nt e c o mpl i c ac i o ne s

aument oenl a  fil t r ac i ónde

 per j udi c i al esde Co nt r o ldegl i c e mi a

 per f usi ón t i s ul arr e nal

v ar i ac i o ne s

t e r a pé ut i c a.

P ac i e nt ec o n

e xc r e c i ó ndel o s r i ño ne s.

s e c u ndar i asal a enf er medad. Re gi s t r are n doc ument aci ónde e nf e r me r í a

Dol orR/ C

. General : Elpac i e nt e

agent esl esi vos

e l i mi nar ádo l o r

bi ol ógi cosM/ P

conmedi caci óny

 Paci ent e

apoyodel

 present a

 per sonalde

 f recuent es dol oresóseosen l as ext remi dades

e nf e r me r í a.

c o mpl i c ac i o ne s

rodi l l as,

secundar i as

renal.

eldol or Val o r ac i ó nde i nt e ns i dad dedo l o r r e pe nt i na

ag ent e sl e si v os

Pac i e nt esi n do l o r e só se o s

Esi mp or t ant e  pue sayudaa e vi t arodi s mi nui r P ar ac uant i fic arl a

en ext r emi dades i nf er i or esni r odi l l asnia ni v elr enal .

e fic a c i adel as

Pac i e nt e di s mi nui r ál as

Conelfinde

r e duc i roat e nuar  pr esenc i ade

.Especí fico:

i nf eri oresy  present adol or

 Admi ni s t r ar anal g és i c o s

i nt e r v e nc i o ne s Ej er c i c i osde r el aj ac i ónen mi e mbr o si nf e r i o r e s

Par ae s t i mul arl o múscul osy huesos

bi ol ógi c os.

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Re gi s t r are n doc ument aci ónde e nf e r me r í a

. Ge ne r al : Nut ri ci ón Pac i e nt e alterada: me j o r ar ás u i ngest ai nf eri or e s t ado al as nut r i c i onalc on necesidades unadi e t a corporal esR/ C adec uadase gún restri cci ones  pr esc r i pc i ón. di et éti casM/ P Baj opeso61Kg. .Es pe c í fic o :

Elc o nt r o ldepe so

Cont rol arelpeso delpaci ent e di ari ament e.  Admi ni strar compl ement os vi t amí ni cos, hi erro.

P ac i e nt eno

 Admi ni st raci ón de nut ri ci ón c o mpl i c ac i o ne s  parent eral . sec undar i asa  pr e sent ar a

l asr e st r i c c i ones di e t é t i c as

ayudaapoder

Pac i e nt e  pr e sent apeso

e val uarl o s

nor malyun

cambi ost ant ode

est adode

di smi nuci ónc omo

nut r i c i ón

aument odepes o.

adecuado.

L aadmi ni s t r ac i ó n de c ompl ement os v i t amí ni c o sy/ol a nut r i c i ón  par ent er alayuda  poder  pr opor c i onar nut r i ent e s ne c e s ar i o spar a

Regi st raren document aci ónde enf ermerí a

l o gr aruna nut r i c i ón adec uada.

Página 17

Esi mpo r t ant el a Mant e ne rl api e l l i mpi e z ae Pac i e nt e l i mpi a,s ec ae Det eri orodel a hi dr at ac i ó ndel a Pac i e nt e  pr esent api el hi dr at ada, integridad  pi elpuesayudaa r e c upe r ar ál a ( e v i t andoelus ode i nt eg r asi n e vi t arl a cutáneaR/ C i nt eg r i dad  j abonesagr esi v osy  pr esenc i ade r esequedaddel a at i nament e Cambi osconel  paul ut i l i z andol oc i ones edemasni mi smayas i c o n a y u d a d e l hi dr at ant e s) . est adodel os e xc o r i ac i o ne s. di s mi nui re lr i e sgo  per sonalde l í qui dosM/ PPi el des ude t e r i o r o . e nf e r me r í a

. General :

con

excori aci onesa ni velgeneral ,  presenci ade edemaen ambas ext remi dades t ant osuperi ores

.Especí fico:

 Admi ni s t r ar

P ac i e nt eno

me di c a c i ó n

 pr e sent ar a

 pr esc r i t a.

Losc ambi os  pos t ur al es  pr opor c i onanl a l i br ec i r c ul ac i ón

c o mpl i c ac i o ne s

Re al i z arc ambi o s  pos t ur al esc ada2 c ambi odees t ado horas del o sl í q ui do s. sec undar i asa

comoi nf eri ores.

de lo r g ani s mo  par ae vi t arl a apar i c i ó nde ul c e r aspo r  pr esi ón.

Re gi s t r are n doc ument aci ónde e nf e r me r í a

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Ret enci ón

. Ge ne r al :

uri nari aR/ C

Elpac i e nt e

ef ect osdel a

mant endr áun

enf ermedadM/ P Númerode mi cci onesde2

ni v e ll omás c e r c anopo si bl ea l o spat r o ne sde nor mal i daddel

vecesdurant eel

vo l umende

dí a,conuna

l í q ui dos

cant i dadmuy

e x c r e t ado sc o n

reduci da,un

ayuda

cal i brede

t e r apé ut i c ayde l

chorro di smi nui do,

 per sonalde e nf e r me r í a

 presenci ade edemaen

Pac i e nt e Val o r are lmo de l ode e l i mi nac i ó nq ueel  pac i ent et i ene.

 pr esent aun  pat r ónur i nar i o

Val orarelmodel o c er c anoa800– deel i mi naci ón 2. 000ml /dí a uri nari adel  paci ent eayudaa Me di rl adi ur e si sy conocerl a c o nt r o l are lbal anc e defici enci adesu hí dr i c o. estado.

Obs e r v a rl ao r i nay c o nt r o l arl o sv al o r e s deel e ct r ol i t osyde  pr oduc t os ni t r o g enado se n s ang r eyo r i na.

ambas ext remi dades t ant osuperi ores

Re gi s t r are n

comoi nf eri ores.

doc ument aci ónde

Elmedi rl a di uresi sy cont rol arel bal ancehí dri co ayudaa poder eval uarelgrado deret enci ón de líquidos.

e nf e r me r í a  Admi ni s t r ar . Ge ne r al :

Est reñi mi ent o R/ Cf act ores  f armacol ógi cos di urét i cosM/ P  paci ent e

Pac i e nt e r e c upe r ar as u  pat r ónde e l i mi nac i ó nf e c al habi t ual

i nt esti nalde

r es t r i c c i ones

c onayudadel  per sonalde e nf e r me r í a

deposiciones

t r at ami e nt o

cada 2a 3dí as.

t e r apé ut i c o

Ladi e t ar i c ae n

Pac i e nt e  fibr ac ont r i buyea  pr esent apat   r ón abue naac t i v i dad deel i mi nac i ó n Pr o po r c i o nardi e t a l  f ec alnor mal i nt es t i nalya r i c aenfibr a, r e2–3v e c e s r educ i rl osni v el es ent r e s pe t andol as  pr e sc r i pc i ón

 present a un hábi t o

l ax ant e sbaj o

Re g i s t r arnúme r oy c ar ac t er í s t i c asde l asr e po si c i o ne s.

dees t r e ñi mi e nt o .

aldí a.

Eval uarelnúmer o del as de po s i c i o ne sno s ayudaacont r ol ar elhábi t o i nt es t i nal .

.Es pe c í fic o :

Vi gi l are s t adoag ua

P ac i e nt eno

c o r p o r a l

 pr e sent ar a

Vi gi l are s t adode ag uac o r po r ale s

c o mpl i c ac i o ne s

Re gi s t r are n

i mpo r t ant ep ue s

sec undar i asa

doc ument aci ónde

e s t af ac i l i t al a

e nf e r me r í a

e xc r e c i ó n.

 f ac t or es  f ar mac ol ógi c os

Página 19

c o nr e spe c t oal a e l i mi nac i ó n i nt es t i nal

Página 20

La c o ns t ant e sv i t al e s. admi . General : ni st raci ón  Paci ent eno  Admi ni s t r e  Paci ent eno deant i bi óti cos  present a ant i bi ó t i c o ssegún cont  present ara ri buye poder ri esgode  pr esc r i pc i ón ri esgode  paradest rui ro contraer medi c a i nf ecci ón con veri ficarel i nf ecci ones. Mant eng aal ayudadel creci mi ent ode  pac i ent ee nbuen  personalde organi smos e s t adodehi g i e ne enf ermerí a. i nf ecci ososenel Re al i z arbue n organi smo mant eni mi ent oy .Especí fico: La hi gi eneayuda c a mbi odel av í a  Paci ent eno aevi t arl a  par ent er aly sondavesi cal  pr  present ara ol i f eraci ónde ut i l i z ando compl i caci ones mi cr oorganismos medi dasde secundari asa  pat ógenos. bi o s eg ur i dad  procesos Elcambi arl os Re gi s t r are n i nvasi vos. equi posde doc ument aci ónde cui dadoevi t ará e nf e r me r í a t enerunaví ade entradaparal os organi smosol a  prol i f eraci ónde est osdent rode di chosequi pos. Val o r aryr e gi s t r ar

 Al t ori esgode i nf ecci ónR/ C  procedi mi ent os i nvasi vos.

 Al t ori esgode l esi ón R/ C Baj o ni velde conci enci ae I nmovi l i dad  f í si ca

. General :

Usode

Elusode

Pac i e nt er e duc i r á

adi t ami e nt o sde

adi t ami e nt o sde

 pr esent a

e lr i es gode

segur i dad.

s e gur i dadyl a

 f ac t or esde

l e s i ó nc o nayuda de lpe r s o nalde

s e ane c e s ar i a

e nf e r me r í a

.Especí fico:

Suj e c i ó ne nc a s o i nf or mandoal

 pac i ent eof ami l i ar

Pac i e nt e me j o r ar áe lni v e l

l o smo t i v o sde es t amedi da.

dec o nc i e nc i ay

Hi g i e ne

l ai nmo vi l i dad

super vi sadao

 f í si c ademaner a

as i s t i dapo r

 pr ogr esi v ac on

enf er mer ao

apoyodel

 f ami l i ar .

 per sonalde e nf e r me r í a.

Re gi s t r are n

P ac i e nt eno

suj eci ón ayudana

r i e sg ode

di s mi nui re lr i es go

l e si ó n,mue s t r a

deq ueelpac i e nt e

me j o r í ae ne l

s el e si oneyl e

est adode

br i ndans e g ur i dad.

c o nc i e nc i ae i nmo vi l i dad

Hi g i e ne supervi sadao

 f í si c a.

as i s t i daay udaa e vi t arq ueel  pac i ent ese aut o l e si o nedur ant e l ar e al i z ac i ó nde di c h aac t i v i dad.

doc ument aci ónde

Página 21

e nf e r me r í a

. Ge ne r al :  Al t ori esgode P ac i e nt eno det eri orodel a oporci onary esent ar ar i esgo  Pr mucosaoralR/ C pr ani marauna dede t e r i o r odel a  f al t adeagua buena hi gi ene mucosaor alcon corporal. ayudadel oral .

L ahi g i e neo r al

ayudaae v i t arl a  pr esent ar i es go  pr ol i f er ac i ónde mi c r oor gani smos

e nf e r me r í a.

c a vi dado r al .

 pr e sent ar á c o mpl i c ac i o ne s s e c u ndar i asal a  f al t adeagua

l amuc o s ao r al .

de t e r i or arl a mucos adel a

P ac i e nt eno

dede t e r i o r ode

quepue dan

 per sonalde

.Es pe c í fic o :

P ac i e nt eno

Val orarl as L av al o r ac i ó nde mucosas,l engua muc osas,l engua yencí a yencí aayudaa observando  podere v al uarel integridad, e s t adodel as edema,sangrado mi smaspar a yol or . e vi t aroel i mi nar

c o r po r al .

af e c c i o ne s.

Regi st raren document aci ónde enf ermerí a

Página 22

Val o r are le s t adode

 Prot ecci ón al t eradaR/ C  perfil es hemat ol ógi cos anormal esM/ P Baj oni velde hemogl obi na6. 5 mg/ dl

. General : Pac i e nt e most r ar áuna  pr o t ec c i ón adec uadac on ayuda t e r a pé ut i c a.

s al udde lpac i e nt e .

Esdev i t al

Pac i e nt e

Val o r aryr e gi s t r ar

i mpo r t anc i al a

muest r a

c o ns t ant e svi t al e s.

v al o r ac i ó ndel as

 pr o t ec c i ón

c o ns t ant e sv i t al e s

adec uadac on

afindepoder

ni v elde

e val uare lc o r r e c t o

hemogl obi na

 At enderl as necesi dadesdel  pac i ent ec onl as medi dasasépt i cas

.Especí fico:

 f unc i onami ent ode no r male nt r e14

adecuadas.

Pac i e nt e r e c upe r ar á  per fil es he mat o l ó gi c o s nor mal esde maner a  pr ogr esi v ac on apoyodel

  Cumpl i r adec uadament ec on l asac t i v i dade s  pr e sc r i t as o r i e nt adasa me j o r arl o spe r fi l e s sanguí neos.

l o só r g ano s

–16mg/dl .

vi t al es. Lasmedi das as ép t i c ass e r e al i z anc o ne lfin denoexponeral  pac i ent eauna  posi bl e c o mpl i c ac i ó n.

 per sonalde e nf e r me r í a.

Ser e al i z ac o ne l  findepoder e v al uaryme j o r ar l o sper fil e s sanguí neoshaci a  par áme t r os nor mal es.

Página 23

. General : Elpaci ent e  pat róndel recuperaráel sueñoR/ C interrupciones  patrónnormal desueñocon ( dol or)M/ P apoyodel  Paci ent e  personalde  present a enf ermerí a  pri vaci óndel Trast ornodel

sueñoporl o cualreci be t rat ami ent o  paraconci l i ar elsueñocon  Al prazol am.

.Especí fico:  Paci ent e reduci ráel dol orcon t rat ami ent o terapéutico.

 Admi ni s t r ar anal g és i c o s

Conelfinde reduci ro at enuareldol or Esi mport ant e I de nt i fic arl as  puesayudaa c ausasdel os evi t aro t r as t o r n osde l di smi nui r sueño, aquellos modi fic ándol asen  f act oresquel o l oposi bl e. alteran.  Parano i nt errumpi rel Co o r di narl as sueñodel t ar e asde  paci ent e. e nf e r me r í apar a

 Paci ent e  present a habi t ode sueñonormal ent re7–8 horasdi ari as.

e vi t arl as i nt e r r upc i o ne s no c t ur nase nl o  posi bl e.

Re gi s t r are n doc ument aci ónde e nf e r me r í a

I nt ol eranci aa

. General : Elpac i e nt e

l aacti vi dadR/ C

most r ar áun

ef ectosde

i nc r e me nt oe nl a

anemi aM/ P

t ol er anc i aal a

 paci ent e

ac t i v i dadde

 present a

maner a

malest ar general, debi l i dady

 pr og r esi v ac onel

 f ac t or esq ue r e duc e nl a t ol er anc i al a ac t i v i dadde l  pac i ent e,y

Pac i e nt e Esi mp or t ant e  pue sayudaa e vi t arodi s mi nui r aq ue l l o sf ac t o r e s .

v al or ar l os

i nde pe nde nc i a

Conelfinde

ar t er i alyf r ec uenc i a

e v al uarq uel as

c ar di ac aant e sy

ac t i v i dade s

despuésdel

r e al i z adasno

.Especí fico:

ej er c i c i oyenl os

P ac i e nt eno

c a mbi o sdepo s i c i ó n

e ne le s t adode

b r u s c o s .

s al ud

 pr e sent ar á

t ol er anc i aal a ac t i v i dadys i n  pr esenc i ade de bi l i dadni i nt e ns o

Co nt r o l art e ns i ó n

 posi bl e.

 pr esent a

c a ns anc i o

mayorgr adode

cansancio i nt enso.

I de nt i fic arl o s

 pr oduz c andaños

c o mpl i c ac i o ne s s e c u ndar i asal a

Pr o po ne r l eun

Página 24

anemi a.

Conelfindeun  pr og r esol ent oc omo elt ol er e.

e vi t ars o br e c ar g a deac t i v i dad.

Re gi s t r are n doc ument aci ónde e nf e r me r í a

Movi l i dadf í si ca al t eradaR/ C

. General : Pac i e nt e

det eri orodel

most r ar áuna

est adof í si co

mo vi l i dadf í s i c a

M/ Pnose

adec uadac on

movi l i zaporsí

ayuda

solo.

t e r a pé ut i c a.

T e r api ade

T e r api ade

P ac i e nt ese

ej er c i c i os

e j e r c i c i o sayuda

mo v i l i z apo rs i

me j o r aro

s o l o

r e st abl e c ere l Busc arl aayudade

movi mi ent o

unfis i o t e r ape ut a

c o nt r o l adode l c u e r p o . Laayudac onl os

.Especí fico: Pac i e nt e

 Ayudac onl os aut ocui dados

i nde pe ndi z ac i ó n

e st adof í s i c oc o n  per sonalde

 pac i ent edel  per mi t el a

me j o r ar áe l ayudadel

aut ocui dadosdel

 Ayudaenl a mo vi l i z ac i ó n.

 pr ogr esi v aenl a r e al i z ac i ó ndel o s mi smos

e nf e r me r í a

Re gi s t r are n doc ument aci ónde e nf e r me r í a

Página 25

 Al t eraci ón sensori alR/ C al t eraci ón del a recepción sensori alM/ P  Paci ent ees i nvi dent ey  present a di ficul t ades  paraoí r .

. General : Elpaci ent e most rará mej orí asenl a capaci dad sensori alcon ayuda terapéutica. Especí fico:  Paci ent e mej orarál a recepción sensori alcon ayudade  prót esi s.

Conelfinde  Paci ent econ i nf ormarnos mej orí aenel Real i zar acercadel os est adode val oraci ón de ni vel esde audición. ni veldeaudi ci ón audición. Conelfindeel t rat ami ent o Supervisar cont ral a i nt erconsul t acon di smi nuci ónde Ot orri nol ari ngól o audición. go  Paramej orarel ni velde audición  Proporci onar audí f onopara mej orcaptaci ón desoni dos

Regi st raren document aci ónde enf ermerí a

Página 26

Mant eni mi ent o

. Ge ne r al :

del asal ud

Pac i e nt e  pr e sent ar á

al t eradoR/ C

mant eni mi ent o

 f al t ade

e fic a zdel a

habilidades mot orasM/ PMal est adode

 Asi s t i ralpac i ent e

L aas i s t e nc i ae ne l

Pac i e nt e

dur ant el a

de sar r o l l odel as

muest r aest ado

r e al i z ac i ó ndel as

ac t i v i dade sde l

dehi g i e ne

ac t i v i dade s.  Ase sor aral os

sal udc onayuda  f ami l i ar esac er c a de lpe r s o nalde e nf e r me r í a

hi giene cabel l o  ,

del asmedi das

 pac i ent eenes t ado des al udc r í t i c o

general me j o r ados i n

ayudaai mpedi ro  pr esenc i ade di s mi nui rl o s

uñasl ar gasni

q uec o nt r i buy e na  f ac t or esder i esgo

s uc i asni

unbuen

q uep ue danl l e v ara

dent adur ac on

Sucio uñas

.Es pe c í fic o :

mant eni mi ent ode

c o mpl i c a c i o ne se n

e s mal t e

l argasysuci as

Pac i e nt e

l as al ud

suest adodesal ud.

amar i l l e nt o .

del as

r e c upe r ar á

Br i ndarapoyo

Elbr i ndarap o yo

habi l i dade s

t e r apé ut i c opar al a

t e r a pé ut i c oc o ne l

mot or asde

me j o r í ae n

maner a

habi l i dade s

habi l i dade s

mot or as.

mot or asayudar a

 ,

ext remi dades superi orese i nf eriores, dent aduracon est adode esmal t e

 pr ogr esi v ac on

 findemej or arl as

apoyodel

engr anmedi daa

 per sonalde

l ai nde pe nde nc i a

e nf e r me r í a.

de lpac i e nt e .

amari l l ent o. P ar ae v al uare n . Ge ne r al :

Det eri orodel a

Elpac i e nt e

comuni caci ón

r e c upe r ar ál a

verbalR/ C

c o muni c a c i ó n

condiciones

verbal

 fisi ol ógi cas, inconsciencia M/ PPaci ent e

 pr og r esi v ament e

Val o r arni v elde c o nc i e nc i a

 pr epar adopar a Real i z art er api a del e ng uaj e

comuni caci ón

Pac i e nt e

verbal .

di s mi nui r ál as c o mpl i c ac i o ne s

r ec i bi rl at er api a. Conelfindepoder me j o r arl a

t e r a pé ut i c a. Es pe c í fic o :

e lpac i e nt es e e n c u e n t r e

c onayuda

conausenci ade

moment oenelque

Pac i e nt e  pr esent a c o muni c a c i ó n v e r balc o ns us  f ami l i ar esy de más  per sonas.

c o muni c a c i ó n verbal Mo di fic a rl o s mét odosde P ar aq ueelpac i e nt e c o muni c a c i ó nc o n daexpr e sar se. e lpac i e nt eenc a so  pue ne c e sar i o .

sec undar i asa l asc o ndi c i o ne  fisi ol ógi c asen l asq ues e e n c u e n t r a

Re gi s t r are n doc ument aci ónde e nf e r me r í a

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Habl arc onel  pac i ent eyel

 Patrones al t eradosdel a sexual i dadR/ C t ransf ormaci one srel aci onadas con l a enf er medad M/ P  Act ual ment eno real i za  práct i cas sexual esni asumesudeber deparej a.

. General :  Paci ent e most rará  pat rónsexual normalcon vi dasexual activa. .Especí fico:  Paci ent e di smi nui rál as compl i caci ones secundari asa l a t ransf ormaci ón del a enf ermedad.

c ó nyug eopar e j a,e l s i g ni fic a doq ue t i enepar ael l osl a s e x ual i dadyl a r e pr o duc c i ó n Ev al uarl a r e c ept i v i daddel a  par ej apar a apr endermét odos al t e r nat i v osde e x pr e s i ó ns e x ual .

Re c al c arl a i mpor t anci adedar yr e c i bi ra mo ry e f e c t i v i dad,c o mo al t e r nat i v asalac t o s e x ual .

Conelfinde  poder i nf ormarl esy cont ri bui raque ambost engan est í mul ose i nt erésenel desarrol l odel a vi dasexualpara benefici ode ambos.

 Paci ent e real i zauna vi dasexual acti vay asumerolde  parej a

De r i v arap er s o nal c u al i fic a do , s ex ól o go ,ur ó l o go , c e nt r ode  pl ani fic ac i ón

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Desempeño i neficazdelrol R/ C enf ermedad  f í si caM/ P  Paci ent eno  pract i carol es soci al esni  f ami l i ares

. General : Pac i e nt eme j o r ó  Ayudaralpac i ent e  pr ac t i c ar ol es o r ar á Pac i e nt emej Conelfinde yl af ami l i aa s oc i al e sy eldesempeñode a p o y a r a l p a c i e n t e l ar i fic arl o snue v os  f ami l i ar es sur olcomopadr e c a i d e n t i fi c a r s u s r o l e syv erl o sq ue yesposoc on r o l e sye val uarl o s debense r as e s o r ami e nt o modi ficadoso quepue daasumi r de lpe r s o nalde abandonados. yl o sq uenopar a e nf e r me r í ay abandonar l osy

apo yof ami l i ar .

de r i v ár s el o sao t r o mi embr odel a Val o r arl o sr e c ur s os .Especí fico:  f ami l i ac omopor económi cosy Pac i e nt e e j e mpl ol ae s po s a c ul t ur al e sde l di s mi nui r ál as ounhi j omayor .  pac i ent eyl a c o mpl i c ac i o ne s  f ami l i ayponer l oen s e c u ndar i asal a c o nt ac t oc onl o s r e c ur s os enf er medad. c o muni t ar i o sy gr uposdeapoyo c o moa s o c i ac i o ne s .

Re gi s t r are n doc ument aci ónde e nf e r me r í a

Página 29

 Ansi edadR/ C

. General :

cambi oenel est adodesal ud M/ PSeobserva quepaci ent epor moment osse muest ra l ágri masaun est andocon l os oj oscerrados.

 Paci ent e El i mi nará cuadrode ansi edadcon ayudadel  personalde enf ermerí ay  psi col ogí a .Especí fico:  Paci ent e di smi nui rál as compl i caci ones secundari asa l oscambi osen elest adode salud

Lograrcl i made  Ayudaráaque confianzaconel  Paci ent eno elpaci ent e  paci ent e i rrit abl e,  pueda t ranqui l oy i nf ormarnosy  Procurar expresa t ransmi t i rsus ambi ent erel aj ado sent i mi ent os. sent i mi ent os yconf ort abl e Unambi ent e rel aj ado Observarest ado  proporci onara deani mo t ranqui l i dadal  peri ódi cament e  paci ent e. Habl arl eal Conelfinde  paci ent epara ayudaraqueel darl eáni mosasi  paci ent et enga est een baj oni vel un buenest ado deconci enci a deani mo  puedeescuchar . Deri varal Regi st raren document aci ónde enf ermerí a

Página 30

I V  . EJECUCI ÓN

V  .

EVALUACI ÓN

Página 31

 ANEXOS

Página 32

Modificación en el glomérulo MARCO TEÓRI CO:

Fisiopatología INSFI!I"N!I# $"N#% !$&NI!#

Obstrucción tubular

'a(o tubular

Inapetencia) Síntomas

malestar general * fatiga

+érdida de peso "s la pérdida lenta de la función de los ri(ones con el tiempo)

+iel anormalmente oscura o clara

Somnolencia * confusión

"dema !uidados de enfermería ,ratamiento $omar constantes *itales. (dministraci&n de +í,uidos -V Colocaci&n de onda *esical /edir diuresis /onitoreo de 0rea y creatinina (dministraci&n correcta de f!rmacos 1roteger a la #ersona de la autolesi&n o#orte emocional

emodi!lisis "ieta hi#o#roteica hi#osodica $ratamiento #ara la anemia% como hierro. $ratamientos de hi#ertensi&n 'xigenotera#ia (ntiem)ticos Inyecciones es#eciales de eritro#oyetina y transfusiones de sangre. Calcio y *itamina " extra Página 33