PANCREATITA ACUTA
DEFINIŢIE Pancreatita acută este o afecţiune caracterizată prin dureri abdominale instalate brusc însoţite de creşterea enzimelor pancreatice în ser şi urină datorită procesului de autodigestie pancreatică produs prin activarea zimogenilor în glandă. •
ETIOLOGIE Factorii etiologici implicaţi în apariţia pancreatitei acute sunt: procese obstructive: - litiaza biliară - procese patologice periampulare - disfuncţia sfîncterului Oddi factori traumatici cauze metabolice: - diabet zaharat - hipertrigliceridemie cauze endocrine: - hiperparatiroidism infecţii virale: parotidită, rubeolă, hepatită acută infecţii bacteriene: Mycoplasma, Legionella, leptospiroza afecţiuni vasculare: - lupus eritematos sistemic - purpura Schonlein - Henoch factori toxici şi medicamentoşi: alcool, azatioprină, mercapto-purina, asparaginaza. Tablou clinic Principala manifestare clinică din pancreatită acută este durerea cu localizare în epigastru, iradiere în bară spre hipocondrul stâng, debut brusc, intensitate crescută, fără fluctuaţii, persistentă. Asociat apar greţuri, vărsături persistente, uneori hematemeză. În aproximativ 2 % din cazuri durerea este absentă. Pancreatita acută se instalează, de obicei, după consum excesiv de alcool şi alimente bogate în grăsimi şi proteine. Examinări paraclinice •
• •
• • • •
•
•
• •
1. Explorări biologice: amilazemie crescută; se normalizează după 3 - 7 zile, lipaza serică crescută, leucocitoză, hemoconcentraţie, hiperglicemie, hipocalcemie, hipertrigliceridemia, hiperbilirubinemia, citoliză (transaminaze crescute). 2. Explorări imagistice: a) Radiografia abdominală este utilă deoarece oferă date care permit diagnosticul pancreatitei acute. Principalele semne întâlnite în pancreatita acută sunt: - ileus localizat ("ansa santinelă") sau • • • • • •
1
generalizat, - creşterea distanţei retrogastrice, - lărgirea cadrului duodenal, - distenşia colonului transvers. b) Radiografia toracică evidenţiază pleurezia (mai frecvent stângă) şi infiltratul pulmonar interstiţial. c) Ecografia abdominală permite evidenţierea: - măririi pancreasului (diametrul anteroposterior peste 3 cm), - litiazei biliare, - pseudochistului pancreatic. Fiind o metodă neinvazivă are avantajul că se poate repeta. d) Tomografia computerizată vizualizează mai bine pancreasul şi zonele peripancreatice, pseudochistele şi colecţiile lichidiene. e) Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPRE) - este indicată în cazurile în care nu s-a putut preciza cauza pancreatitei acute după explorările convenţionale. f) Biopsia pancreatică percutană ghidată ecografic sau prin TC este rar folosită; este utilă pentru diagnosticul complicaţiilor şi pentru diferenţierea unei mase neoplazice de una inflamatorie. Complicaţii 1. Extrapancreatice: - neuropsihice (encefalopatia pancreatică), - pleuropulmonare (pleurezie, atelectazie, sindrom de detresă respiratorie a adultului), - cardiovasculare (tromboze arteriale, pericardită, şoc), - digestive (hemoragii digestive, infarct mezenteric), - hepatice şi biliare (hepatită, tromboză de venă portă, icter) - renale - insuficienţă renală acută cu necroză tubulară, - splenice - ruptura splinei, hematom, infarct splenic, tromboza venei splenice, - ascita pancreatică, - steatonecroze sistemice. 2. Pancreatice: - abcesul pancreatic, - flegmonul pancreatic, - pseudochistul pancreatic, - fistule externe/interne (stomac, duoden, colon, cavitate pleurală). Tratament Tratamentul pancreatitei acute edematoase constă în: suprimarea alimentaţiei orale pentru a reduce secreţia pancreatică (pancreasul este pus în repaus), sondă de aspiraţie nazogastrică, hidratare intravenoasă, •
• •
2
combaterea durerii cu Mialgin; morfîna este contraindicată deoarece determină un spasm important pe sfîncterul Oddi. În ziua a 2-4-a se reia dieta cu lichide bogate în glucide şi fără proteine; în ziua a 57-a se reia dieta obişnuită, dar cu evitarea prânzurilor bogate. Administrarea profilactică a antibioticelor nu oferă nici un avantaj în pancreatita acută edematoasă; se indică în cazul apariţiei abcesului pancreatic sau colangitei. Pancreatita acută necrotico-hemoragică se tratează în secţiile de terapie intensivă, deoarece este necesară monitorizarea semnelor vitale şi metabolice. Tratamentul conservator al pancreatitei acute severe cuprinde: - înlocuirea deficitului de lichide şi alimentaţie parenterală păstrând sonda nazogastrică (6-8 l pe zi), - suprimarea durerii cu Mialgin, - corectarea tulburărilor metabolice şi terapia precoce a complicaţiilor. Alte metode terapeutice cu efect discutabil: - lavaj peritoneal, - antibioterapie, - medicaţie antienzimatică şi antisecretorie pancreatică. În pancreatita acută determinată de un calcul coledocian este utilă sfincterotomia (papilotomia) endoscopică de urgenţă (în primele 24 - 72 de ore de la internare). Tratamentul chirurgical este indicat în: - prezenţa infecţiei în ariile de necroză sau a colecţiei lichidiene, - evoluţie nefavorabilă a pancreatitei acute după 3 zile de tratament conservator, - pancreatită acută litiazică cu calcul pe calea biliară principală care au indicaţii de colecistectomie, - prezenţa complicaţiilor pancreatitei acute. •
•
•
•
PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU PANCREATITĂ ACUTĂ DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII RAŢIONAMENT NURSING NURSING Durerea intensă - ameliorarea - administrarea - diminuează legată de durerii analgezicelor durerea distensia - inhibarea prescrise - este important să pancreasului stimulării - evaluarea împreunădiminueze durerea pancreasului- cu pacientul a deoarece agitaţia ameliorarea efectului terapeutic pe care o provoacă disconfortului al analgezicelor accelerează produs de administrate metabolismul şi prezenţa sondei - avertizarea astfel apare nazogastrice medicului în cazul stimularea nediminuării durerii secreţiei de enzime
3
- ajutarea pancreatice şi pacientului să adopte gastrice- durerea o poziţie poate stimula confortabilă, secreţia de enzime mobilizare la 2 ore pancreatice şi - administrarea de poate fi un semn anticolinergice de hemoragie prescrise de medic pancreatică - suprimarea alimentaţiei orale - asigurarea repausului la pat - efectuarea aspiraţiei gastrice continue: măsurarea secreţiei gastrice la intervale regulate notarea aspectului secreţiei (culoare, vâscozitate) INTERVENŢII RAŢIONAMENT NURSING •
•
DIAGNOSTIC OBIECTIVE NURSING
4
Durerea intensă - ameliorarea asigurarea - o mobilizare legată de durerii permeabilităţi regulată a distensia - inhibarea pacientului i sondei pancreasului stimulării previne escarele şi - aplicarea unui pancreasului- lubrifiant complicaţiile ameliorarea hidrosolubil în nară vasculare şi discon-fortului - mobilizarea respiratorii- reduc produs de secreţia gastrică şi regulată a prezenţa sondei pacientului, evitarea pancreaticănazogastrice mobilizării inutile a alimentele şi lichidele sondei - efectuarea igienei stimulează secreţia bucale pancreatică- se - se va explica pacientului motivul diminuează metabo-lismul şi utilizării sondei deci secreţia gasnazogastrice trică şi pancreaticăaspirarea secreţiei gastrice previne trecerea ei în duoden şi nu stimulează producţia de secretină- previne iritarea mucoasei nazalemanipularea frecventă a sondei cauzează leziuni la nivelul esofagului şi a mucoasei gastrice- previne iritarea orofaringelui- ajută pacientul să suporte mai uşor prezenţa sondei •
5
Deficit de volum- menţinerea - evaluarea - compoziţia de lichid legat echilibrului echilibrului hidro- lichidelor de de aport hidroelectrolitic electrolitic (semne înlocuire este insuficient, de vitale, aspectul dictată de transpiraţii tegumentelor şi presiunea abundente, mucoaselor, diureză) arterială, de vărsături sau de - stabilirea surselor nivelul efectele de dezechilibru electroliţilor schimbărilor de hidroelectrolitic serici, de debitul lichide din (vărsături, diaree, urinar şi starea compartimentesecreţii nazogastrice, pacientului le celulare diaforeză) - o parte din - tratarea şocului - electroliţi se pierd dacă este prezent: şi prin aspirarea administrarea secreţiilor gastrice, de corticosteroizi diaforeză, la indicaţia vărsăturimedicului şi pancreatita poate avea complicaţii: dacă pacientul nu a şocul şi colapsul vascular perifericrăspuns la ajută la alte tratamente restabilirea măsurarea echilibrului hidroelectrolitic- ajută debitului la restabilirea urinar, volumului sanguin trebuie menţinut la 50circulantpancreatita se ml/h administrarea poate complica cu ascită soluţiilor electrolitice parenteral conform prescripţiei medicului administrarea de plasmă sau sânge la indicaţia medicului - cercetarea semnelor de ascită: măsurarea volumului •
•
•
•
•
6
•
•
Deficit - ameliorarea nutriţional legat statusului de aport nutriţional inadecvat
abdominal palparea abdomenului cântărirea zilnică a pacientului
- aprecierea - alterarea statusului nutriţional activităţii şi a creşterii pancreasului solicitărilor perturbă digestia. metabolice Afecţiunile grave, - verificarea infecţioase şi febra glicemiei şi cresc nevoile administrarea de metabolice insulină la indicaţia - alterarea funcţiei mediculuiendocrine a administrarea de pancreasului lichide şi electroliţi produce o creştere parenteral a glicemiei- sfătuirea administrarea pacientului să nu paren-terală de consume alcool lichide şi - evitarea electroliţi, de consumului de cafea factori nutritivi şi alimente este esenţială când condimentate aportul oral este interzis- consumul de alcool poate declanşa o criză pancreatică şi agravează leziunile pancreasuluiacestea stimulează secreţia pancreatică şi gastrică
7
Respiraţie - ameliorarea ineficace legată respiraţiei de durere
- evaluarea funcţiei - pancreatita respiratorii acută provoacă un - aşezarea edem pacientului în poziţie retroperitoneal, o semiFowler compresiune a - încurajarea plămânilor şi pacientului să diafragmului, o efectueze exerciţii de acumulare de respiraţii profunde lichid pleural şi - educarea alterarea pacientului să se ventilaţiei. Infecţia mobilizeze frecvent abdominală şi - învăţarea măsurilor dispneea cresc pentru reducerea cererile solicitărilor metabolice care metabolice: diminuează administrarea rezerva pulmode antibiotice nară şi se poate la indicaţia instala insuficienţa medicului respiratorie plasarea pacientului - această poziţie într-o cameră diminuează climatizată presiunea administrarea diafragmului şi O2 pe sondă permite nazală pentru expansiunea corectarea pulmonară respiraţia hipoxiei profundă măsuri hipotermizant degajează căile respiratorii şi e previne atelectaziaschimbarea poziţiei favorizează ventilaţia şi drenajul lobilor pulmonariperitonita provoacă o importantă reacţie peritoneală şi retroperitoneală care se manifestă •
•
•
•
8
prin febră, tahicardie şi accelerarea frecvenţei respiratorii. Plasarea în cameră climatizată şi administrarea de oxigen reduc suprasolicitarea respiratorie şi utilizarea oxigenului de la ţesuturi. Scăderea febrei diminuează solicitările metabolice.
CANCERUL RECTOCOLOGIC Definiţie Cancerul rectocolonic grupează toate tipurile de tumori maligne localizate la nivelul colonului şi rectului. Există două categori de tumori maligne, în funcţie de tipul de celulă din structura peretelui colonic care proliferează malign: - epiteliale, - nonepiteliale. La nivelul colonului au fost descrise metastaze de la cancere de sân, ovar, prostată, plămân, stomac, melanoame maligne. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul colonului ascendent şi rectosigmoid (rect, joncţiunea rectosigmoidiană şi sigmoid). Etiopatogenie Mecanismul apariţiei cancerului rectocolonic nu este cunoscut. Au fost incriminaţi: factorul genetic; factori alimentari: - alimentaţie săracă în fibre vegetale, - alimente cu conţinut crescut în lipide de origine animală, - aport insuficient de calciu, asociere cu anumite condiţii patologice: - rectocolita ulcerohemoragică, - boala Crohn, - iradierea pelvină (în tumori de col uterin, •
•
•
•
• •
•
9
•
•
vezică urinară), - polipi colonici. Tablou clinicCancerul rectocolonic evoluează asimptomatic o perioadă lungă de timp, dar sunt prezente sângerările oculte. Tabloul clinic al cancerului rectocolonic cuprinde: dureri abdominale, tulburări de tranzit (diaree sau constipaţie) şi modificarea tranzitului intestinal (alternanţa de perioade cu constipaţie şi diaree), falsa diaree, tenesme rectale, rectoragii sau hematochezie, sângerări oculte care pot duce la anemie hipocromă, microcitară.
În cazurile avansate masa tumorală poate fi palpată şi are următoarele caracteristici: - dură, - neregulată, - nedureroasă, - mobilă dacă tumora este localizată pe colonul transvers. Manifestările generale apar în stadiile tardive şi constau în: - scădere ponderală, - anorexie, - astenie, - febră, - tegumente şi mucoase palide. Tuşeul rectal este o manoperă obligatorie la orice suspiciune de cancer rectocolonic. În stadiile precoce ale cancerului rectocolonic pot apărea sindroamele paraneoplazice: - endocrine - hipoparatiroidism, sindrom Cushing; - cardiovasculare - tromboflebite migratorii, sindrom Raynaud; - nevralgice (polinevrite); - cutanate (dermatomiozită, acanthosis nigricans). Examinări paraclinice 1. Colonoscopia şi rectosigmoidoscopia - este metoda care permite diagnosticul, dar care nu poate aprecia extensia intraparietală a carcinomului. Endoscopic cancerul rectocolonic poate avea următoarele aspecte: - masă vegetantă cu sau fără ulceraţii, - stenoză a lumenului, - lumen îngustat care nu se destinde la insuflaţia de aer. 2. Irigografia - constă în vizualizarea cadrului colic după administrarea de sulfat de bariu. Aspectul tumorii poate fi de: - lacună, - stenoză, 10
- nişă în lacună. 3. Ecografia abdominală - este mai puţin utilă pentru identificarea maselor tumorale digestive, dar poate furniza informaţii despre prezenţa: - metastazelor hepatice, - lichidului de ascită, - infiltrarea ganglionilor limfatici. 4. Ecografia endorectală - este metoda care poate aprecia extensia locoregională a tumorii rectale. 5. Tomografia computerizată este utilă pentru diagnosticul metastazelor viscerale şi al adenopatiilor. 6. Radiografia abdominală pe gol - este utilă pentru diagnosticul complicaţiilor. 7. Radiografia toracică - poate evidenţia metastazele pulmonare. 8. Radiografia sau scintigrafia osoasă evidenţiază metastazele osoase. 9. Cistoscopia - este indicată în cazul suspiciunii de invazie a vezicii urinare. 10. Examene sanguine: - antigenul carcinoembrionar (ACE) are o specificitate redusă, - anemie, - sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă, 2globuline crescute), - sindrom de citoliză şi colestază (transaminaze, fosfatază alcalină şi gamaglutamiltranspeptidaza crescute) în metastaze hepatice. Complicaţii 1. Ocluzia intestinală incompletă 2. Perforaţia 3. Fistule vezicale, vaginale 4. Metastazare hepatică, peritoneală Tratament Tratamentul cancerului rectocolonic este chirurgical. Se face în scop curativ în cazul tumorilor localizate la peretele intestinal sau paleativ în cancerele rectocolonice complicate şi/sau cu metastaze la distanţă. În cazul cancerelor situate pe partea dreaptă a cadrului colic se face hemicolectomie dreaptă, iar cele localizate pe colonul descendent hemicolectomie stângă. În cancerele localizate la nivelul sigmoidului se face sigmoidectomie, iar în cel rectal sub 6 cm se face amputaţie rectală cu colostomă stângă. Tratamente nechirurgicale: - radioterapie, - chimioterapie, - terapie endoscopică paleativă cu laser. PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU STOMIE INTESTINALĂ DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII RAŢIONAMENT NURSING NURSING •
•
•
•
11
Lipsa de cunoştinţe despre intervenţia chirurgicală şi măsurile preoperatorii
- cunoaşterea derulării operaţiei şi a măsurilor preoperatorii
- se poartă - împărtăşirea discuţii cu experienţei pacientul supus atenuează deja anxietatea, permiintervenţiei te exprimarea chirurgicale şi sentimentelor se notează - reduce impresiile anxietatea şi pozitive şi teama continuă negative - se reduce flora - utilizarea microbiană ilustraţiilor intestinală pentru a indica amplasarea şi aspectul stomei, dacă pacientul este interesat şi receptiv - se explică pacientului că este uneori necesară evacuarea mecanică a intestinului şi administrarea de antibiotice pe cale orală sau parenterală Perturbarea - ameliorarea - se încurajează - precizarea conceptului de conceptului pacientul să-şi temerilor pasine legată de de sine exprime cientului va ajuta modificarea sentimentele asistentul să ia aspectului vis-à-vis de măsuri de corporal stomie reducere a - se pune acestora pacientul în - reconfort pentru legătură cu alţi pacient, reduce pacienţi cu sentimentul de stomie izolare - se va spune - creşte dorinţa pacientului că pacientului de a va fi alături de vedea şi atinge el când va stoma, se poate vedea şi atinge răspunde la stoma pentru întrebări
12
prima dată
Anxietatea legată de pierderea evacuării intestinale voluntară
- reducerea anxietăţii
- se oferă informaţii pacientului despre funcţia sa intestinală:
- informaţii pe înţelesul pacientului favorizează adaptarea psihologică a caracteristicile pacientului - setul prea mare scurgerilor frecvenţa pentru orificiul stomei duce la evacuării refularea - se învăţă pacientul cum secreţiilor în extese alege, aplică rior, neaplicarea barierelor de punga colectoare, cum protecţie determină leziuni se schimbă, cum se irigă la nivelul tegumentelorstoma manipularea - se explică pacientului că setului necesită pungile sunt dexteritate, etanşe, că se potobţinerea ei încurajează utiliza pacientul să înveţe substanţe deodorizante aceste lucrurireduce anxietatea, previne izolarea pacientului din punct de vedere social Risc crescut de - menţinerea - se informează - în mod normal alterare a integrităţii pacientul care ţesutul cutanat din integrităţii pielii sunt semnele şi jurul stomiei este pielii din jurul simptomele de roz pal fără stomiei legată iritaţie şi leziuni, trebuie să de secreţiile inflamaţie a fie asemănător cu iritante pielii pielea abdominală evacuate - se va explica - aceste produse modul în care protejează pielea se aplică o de enzime şi
13
barieră bacterii- curăţirea cutanată- se blândă cu apă şi învăţă săpun reduce pacientul să-şi iritarea pielii şi cureţe cu previne apariţia blândeţe pielea leziunilordin jurul îndepărtarea cu stomei- se blândeţe a pungii învăţă colectoare previne pacientul să iritarea pielii îndepărteze punga colectoare Risc de deficit - menţinerea - efectuarea - pacientul nutriţional unui aspect unui bilanţ reacţionează dilegat de refuzulnutriţional nutriţional ferit la unele alimentelor adecvat complet pentru alimente în funcţie care ar putea a stabili de sensibilitatea sa provoca dureri consumul de - conţine gastrointestialimente care reziduuri, pronale să prevină voacă retenţia de creşterea apă, măresc peristaltismului volumul şi iritarea materiilor fecale şi intestinului stimulează - educarea evacuarea- aceste pacientului să fructe cresc evite alimentele volumul cu conţinut scurgerilor mare de celulozăeducarea pacientului să evite consumul exagerat de fructe ca: banane, prune, struguri care provoacă o iritaţie Risc de deficit - menţinerea - efectuarea - permite de volum unui echilibru bilanţului verificarea echililichidian legat hidric hidric (intrări, brului hidric de anorexie sau ieşiri) - o diferenţă între vărsături - verificarea ingestie şi sodiului seric eliminare indică
14
din urină şi debitul unui sânge dezechilibru - observarea hidric culorii - normal o tegumentelor şi persoană ingeră aspectul lichide şi alimente mucoaselor şi excretă prin urină, materii fecale, transpiraţie, respiraţie - echilibrul hidroelectrolitic este menţinut în mare parte de sodiu. Vărsăturile antre-nează pierderea de sodiu. Pierderile de sodiu se conjugă cu cele de potasiu. Un deficit important de potasiu este asociat cu o reducere de bicarbonat de potasiu intracelular, care provoacă acidoză şi hiperventilaţie de compen-sare - un dezechilibru hidroelec-trolitic determină uscarea tegumentelor şi mucoaselor şi în acest caz e necesar să se precizeze rapid gradul deshidratării
15
Durere
Hemoragia
Infecţia
- prevenirea - administrarea - promovează o sau cu regularitate stare de bine ameliorarea a analgezicelor psihică durerii şi prescrise - diminuarea disconfortului - încurajarea durerii permite şi pacientului să o ventilaţie adopte poziţia pulmonară semişezând, adecvatăapoi şezând favorizează când este drenajul la locul capabil plăgii operatorii(susţinut cu reduce anxietatea perne şi pacien-tului pături)- asigură explicarea cooperarea tuturor - promovează procedurilor, starea de bine încura-jarea psihică pacientului să pună întrebări şi să-şi exprime anxietatea - sesizarea - observarea - aprecierea promptă a plăgii, a pierderii ex-cesive semnelor de drenajului de sânge face hemoragie plăgii posibilă luarea operatorii, a măsurilor de stomei, a oprire a pierderilor de hemoragiei şi sânge înlocuirea rapidă - puls, TA - la a pier-derilor 1/2 h - 2 h, 2 h - - semnele 4 h, apoi la 4 h hemoragiei includ: - 8h sângerare - observarea vizibilă culorii şi tahicardie temperaturii puls slab bătut tegu-mentelor paloare piele rece şi umedă - prevenirea - asigurarea - previne infecţiei tehnicilor pătrunderea aseptice în microtimpul îngrijirii organismelor la plăgii nivelul plăgii operatorii operatorii 16
- măsurarea - pirexia indică temperaturii la prezenţa infecţiei2h imediat indică prezenţa postoperator şi unei infecţii dacă este satisfăcătoare la 4 ore în continuareobservarea aspectului stomei: roşeaţă excesivă, secreţii purulente Incapacitate de - asigurarea - ajutarea - asigură confortul a-şi efectua igienei pacientului în pa-cientului şi îngrijirile personale a efectuarea reduce riscul igienice pacientului îngrijirilor infecţiei la nivelul până când igienice plăgii operatorii este capabil - efectuarea - asigură confortul de igienei cavităţii şi igiena autoîngrijire bucale la 2 - 4 pacientului ore până când sunt capabili să tolereze lichidele pe cale orală Reducerea - prevenirea - schimbarea - previne apariţia mobilităţii complicaţiilor poziţiei la 2 - 3 escarelor legate de ore - identificarea imobilitate - observarea rapidă a debutului aspectului escarei- reduce tegumentului în presiunea locurile expuse exercitată asupra presiuniitegumentuluiutilizarea favorizează mijloacelor de expansiunea reducere a pulmonară, presiunii (colaciprevine apariţia de cauciuc)- infecţiilor încurajarea previne apariţia pacientului să trombozei venoase respire adânc- profunde încurajarea pacientului să efectueze
17
mişcări ale membrelor şi să-şi schimbe poziţia în pat - încurajarea mobilizării precoce - administrarea de heparină la indicaţia medicului
18
