PANDUAN ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Pasien datang ke rumah r umah sakit dengan kondisi keluhan dan kebutuhan yang tidak sama satu dengan lainnya. Asesmen (pengkajian atau penilaian) awal terhadap pasien dilakukan sebelum pelayanan diberikan karena sangat penting untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien. Kesalahan dalam asesmen pasien dapat menyebabkan kegagalan dalam pemberian pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. Asesmen pasien meliputi asesmen awal dan ulang, baik asesmen awal maupun ulang, ini bersifat dinamis dan periodik, artinya perlu penilaian ulang setiap ada perubahan kondisi pasien dan dilakukan secara berkala. Hal ini untuk menentukan rencana pelayanan selanjutnya dan menentukan respon pasien terhadap reaksi pengobatan. eskipun bersifat dinamis dan periodik, baik asesmen awal maupun ulang perlu dibakukan agar tidak terjadi kurangnya data atau informasi yang diperlukan untuk menetapkan tindak lanjut bagi pas ien. Setiap asesmen yang dilakukan, perlu didokumentasikan secara benar, karena
selain untuk mere!iew tindakan yang telah diberikan juga untuk bukti legal dari tindakan tersebut. Panduan asesmen pasien ini dibuat untuk membantu petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan yang tepat, efektif dan efisien serta terdokumentasi secara benar. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, efektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian unit kerja rawat inap. Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama " #. Pengum Pengumpul pulan an informas informasii dan data mengena mengenaii statsu statsu fisik, psikolo psikologi gi dan sosial sosial ekonomi serta riwayat kesehatan pasien.
$. Analisis data dan informasi, termasuk hasil laboratorium dan pencitraan diagnostik untuk identifikasi kebutuhan pelayanan pasien. %. Pengembangan rencana perawatab untuk memnuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
1.2 Tujuan #.$.# eningkatkan kesadaran akan peraturan dan regulasi yang menyusun dan
#.$.$
mendasari proses pembuatan panduan Asesmen Pasien. embantu para klinisi dan petugas yang terlibat dalam keperawatan pasien dalam menyusun panduan Asesmen Pasien yang optimal dan
profesional untuk memenuhi kebutuhan pasien. #.$.% emastikan terlaksanakanya perawatan pasien yang berkualitas, aman, dan efisien sejak pasien masuk, diterima di &empat Penerimaan Pasien sampai selesai pemeriksaan atau pengobatan, dan sampai pasien pulang #.$.' #.$.
dari rumah sakit. eningkatkan kontinuitas dan kualitas perawatan serta pengobatan medis. emaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan sehingga pasien mendapatkan pelayanan pengobatan yang memuaskan sesuai penyakit yang diderita.
1.3 De!n!"! #.%.# Asesmen pasien Adalah tahapan
dari
proses
dimana
dokter,
perawat,
dietisien
menge!aluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait" #.%.#.# tatus kesehatan pasien #.%.#.$ Kebutuhan perawatan #.%.#.% *nter!ensi #.%.#.' +!aluasi #.%.$ Assesmen awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter menge!aluasi data pasien baru rawat jalan #.%.%. Asesmen awal pasien rawat inap Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien menge!aluasi data pasien dalam $' jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam #.%.'
rekam medis Asesmen ulang pasien
Adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien menge!aluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas #.%.
kondisi klinisnya Asesmen pasien awat darurat Adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang indi!idu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan inter!ensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen
#.%.-
transfer di *nstalasi awat darurat. ekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
#.%./
0P1P Adalah seorang dokter 2 dokter gigi yang bertanggung jawab atas
Mulai
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. 0P1P juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu
Pasien
#.%.3
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut Masuk poliklinik Keperawatan Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
medis diberikan kepada pasienRekam yang berkesinambungan yang dimulai dari Memeriksa kelengkapan mengentri datamemperbaiki pasien ke ataupun divisi yang dituju pengkajian administrasi sampai dengan dan e!aluasi dalam usaha memelihara derajat kesehatan yang optimal
DPJP #.%.4
Prosedur 0ietisien Asesmen medis anamnesis dan pemeriksaan !sik penunjang Adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gi5i dan penggunaan diet khusus untuk mencegah
Prosedur tindakan atau one day "are Perlu penunjang? dan mengobati penyakit 1.# Alur
DPJP Menulis surat dan entry work order Perlu tindakan? RAWAT JALAN Perlu MRS?
DPJP Menulis surat permintaan
DPJP
Kasus bedah? Menulis resep# surat "ontrol# rujuk balik Dpjp bedah
Prosedur penda$taran di sentral
Menulis permintaan MRS Selesai
Mengentri a"ara oprasi
Pasien
Mulai
'andatangani persetujuan perawatan dalam RM
ya DPJP
Keperawatan
tidak awal medis Mengasesmen
Dietisien
Mengasesmen statusyagi&iAnamnesis dan pemeriksaan !sik Diagnosis kerja
Keluhan utama Kenyamanan# aktivitas# proteksi
Pemeriksaan penunjang Perlu terapi gi&i? ya
Mengasesmen awal keperawatan
Pola makan dan eliminasi
Ren"ana DPJP terapi
Respon emosi
Menulis resep# alkes dalam lembar RP% Meminta diagnose pemunjang Kolaborasi pemberian nutrisi Apoteker
Sosio+ spiritual Asesmen kebutuhan rohani Asesmen resiko jatuh
Menyiapkan obat# alkes
Asesmen nyeri ) bila ada*
DPJP
Keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan ,P
Asuhan keperawatan Data khusus# $o"us
DPJP# Keperawatan# Dietisien RAWAT INAP Mengasesmen ulang medis# keperawatan# gi&i %bservasi tanda vital- nyeri- dan balan"e "airan
Masalah# d( keperawatan 'gl dan jam intervensi 'gl dan jam evaluasi )S%AP*
Perkembangan terintegrasi Monitor harian DPJP dan keperawatan Meren"anakan pemulangan pasien DPJP# Keperawatan# Apoteker# Dietisienis Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga
6a
DPJP Melakukan penanganan lanjutan Mengisi $orm dis"harge planing DPJP Sembuh?
Menulis sebab kematian
DPJP Selesai
Mengisi $orm resume medis Prosedur kamar jena&ah
6a
7elum
eninggal 6a
BAB 2 TATA LA$SANA
2.1 Pener!%aan Pa"!en
&ata cara penerimaan pasien yang datang untuk berobat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit, tata cara melayani pasien dapat dinilai baik apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik atau *nstansi awat 0arurat (berobat rawat jalan) dan pasien rawat inap Penerimaan pasien menurut jenis kedatangannya dapat dibedakan menjadi "
#. Pasien baru " yaitu pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat $. Pasien lama " yaitu pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena " #. 0ikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit untuk perawatan lanjutan. $. 0ikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lain untuk keperluan perawatan lanjutan. %. 0atang atas kemauan sendiri, keluarga, dan kerabat atau saudara. '. Pasien gawat darurat yang sudah tertangani kegawatannya dan perlu perawatan lanjutan untuk rawat inap. 2.2 $etentuan Pener!%aan Pa"!en & #. emua pasien yang menderita segala macam penyakit atau keluhan. $. Pasien yang tidak gawat darurat maupun yang gawat darurat. %. Pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan. '. Pasien dapat diterima untuk rawat inap apabila " a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit. b. 0ikirim oleh dokter poliklinik. c. 0ikirim oleh dokter *0. 2.3 Ma'a%(%a'a% A"e"%en Pa"!en $.%.# Asesmen Pasien awat 0arurat Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. 8paya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari9hari maupun dalam keadaaan bencana. 0engan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit. 7erdasarkan hal tersebut diatas, maka di *nstalasi awat 0arurat perlu dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien awat 0arurat umah akit :ijaya Kusuma ;umajang adalah sebagai berikut" #. Pasien yang datang ke *nstalasi awat 0arurat harus mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien9pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan. b. Asesmen menyeluruh c. Asesmen berkelanjutan $. *nter!ensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. *nter!ensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat %. etelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap $.%.$ Asesmen Pasien awat 1alan umah akit :ijaya Kusuma ;umajang dengan berdasarkan peraturan perundang9undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak9pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di umah akit :ijaya Kusuma ;umajang secara lebih tepat dan akurat. Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan umah akit :ijaya Kusuma ;umajang adalah sebagai berikut #. *dentitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. $. 0okter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani di *nstalasi awat 1alan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di *nstalasi awat 0arurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke *nstalasi awat 0arurat. %. 0okter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi pasien.
'. 0okter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat. . 0okter menambahkan atau memberikan pertanyaan9 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci -. 0okter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya. /. Perawat melakukan pengukuran tanda9tanda !ital" kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak9anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya. 3. 0okter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien. 4. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah ditetapkan. #<. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang
baik
laboratorium
atau
radiologi
dan
pemeriksaan
penunjanglainnya seperti patalogi anatomi dan lain9lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti. ##. 0okter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa. #$. 0okter memberikan pengobatan dan2 atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. 8ntuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis. #%. &indakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien atau keluarga pasien. #'. emua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan2 atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. #. 8ntuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik igi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.
$.%.$.# *si inimal Asesmen Pasien awat 1alan *si minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang harus dikaji dari pasien rawat jalan. *si minimal asesmen pasien rawat jalan umah akit :ijaya Kusuma ;umajang mengikuti Peraturan enteri Kesehatan epublik *ndonesia =omor $-42+=K+2 ***2 $<<3 dan pedoman dari Komite Akreditasi umah akit(KA) adalah sebagai berikut #. *dentitas pasien $. &anggal dan waktu %. Hasil anamnesa, mencakup sekurang9kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya '. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri . 0iagnosis -. encana penatalaksanaan /. Pengobatan dan atau tindakan 3. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 4. 8ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik #<. Persetujuan tindakan bila diperlukan
$.%.%
Asesmen Pasien awat *nap awat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan
atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan9tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. awat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. 8ntuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang9ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap umah akit :ijaya Kusuma ;umajang adalah sebagai berikut #. *dentitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan.
$. 0P1P melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan. %. 7erdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, 0P1P memberikan pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. '. 0P1P dapat melakukan pemeriksaan9 pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan. . 0P1P memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan9pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. -. 0P1P juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan9pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga. /. 0P1P dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada. 3. 0P1P melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan !isite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien. 4. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yangdiistruksikan oleh 0P1P. #<. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang telah ditetapkan. ##. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada #$. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba9tiba. etiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada 0P1P #%. etiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga2 penanggung jawab. &indakan dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent ) #'. eluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu9waktu apabiladiperlukan.
#. 0P1P membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien. #-. 8ntuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. $.%.%.# *si inimal Asesmen Pasien awat *nap enurut Peraturan enteri Kesehatan epublik *ndonesia =omor $-42+=K+2 ***2 $<<3 tentang ekam edis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang9kurangnya memuat" #. *dentitas pasien $. &anggal dan waktu %. Hasil anamnesa, mencakup sekurang9kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya '. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik . Penilaian skala nyeri dan manajemennya -. 0iagnosis /. encana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning) 3. Pengobatan dan atau tindakan 4. >atatan obser!asi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan #<. ingkasan pulang (discharge summary) ##. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit, edukasi kepada keluarga) #$. Persetujuan tindakan bila diperlukan #%. =ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan #'. 8ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
BAB 3 RUAN) LIN)$UP
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, inter!ensi, kebutuhan keperawatan, dan gi5i. 8ntuk dapat berhasil memberikan terapi 2asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber9sumber lain (misalnya" pro?l
terapi obat, rekam medis, dan lain9lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan9keputusan terkait" (a)status kesehatan pasien@ (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan@ (c) inter!ensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridenti?kasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang@ serta (d)tindak lanjut untuk memastikan hasil9hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan2 terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gi5i. ulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gi5i 3.1 A"e"%en Me*!" 0P1P secara menyeluruh dan sistematis mengidenti?kasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan " %.#.# Anamnesis %.#.#.# Keluhan utama %.#.#.$ iwayat penyakit sekarang %.#.#.% iwayat penyakit dahulu dan terapinya %.#.#.' iwayat Alergi %.#.#. iwayat penyakit dalam keluarga %.#.#.- iwayat pekerjaan %.#.#./ iwayat tumbuh kembang %.#.$ Pemeriksaan isik %.#.$.# eneralis %.#.$.#.# Kepala %.#.$.#.$ ata %.#.$.#.% &H& ;eher %.#.$.#.' ulut %.#.$.#. 1antung B pembuluh darah %.#.$.#.- &horaks, paru C paru, payudara %.#.$.#./ Abdomen %.#.$.#.3 Kulit dan sistem limfatik %.#.$.#.4 &ulang belakang dan anggota tubuh %.#.$.#.#< istem saraf %.#.$.#.## enitalia, anus dan rectum %.#.$.$ ;okalisi %.#.$.$.# *nspeksi %.#.$.$.$ Palpasi %.#.$.$.% Perkusi %.#.$.$.' Auskultasi %.#.$.$. ;akukan deskripsi terhadap status lokalis %.#.$.% krining =yeri emua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri. (lihat Panduan anajemen =yeri)
3.2 A"e"%en $e+era,atan Asesmen awal keperawatan erangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidenti?kasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain" %.$.#.# Keluhan utama %.$.#.#.# iwayat penyakit sekarang %.$.#.#.$ iwayat penyakit dahulu" 0, H&, jantung, paru, dll %.$.#.#.% iwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi %.$.#.$ Kenyamanan nyeri %.$.#.$.# 0igunakan kala # C #< %.$.#.$.$ Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll %.$.#.$.% :aktu hilang timbul, terus menerus, lamanya %.$.#.$.' 0ikatagorikan berdasarkan usia %.$.#.$. ;okasi %.$.#.% Akti?tas dan istirahat %.$.#.%.# 7edrest, ambulasi di tempat tidur %.$.#.%.$ Ambulasi jalan tidak ada kesulitan %.$.#.%.% penurunan kekuatan otot, sering jatuh %.$.#.' Proteksi %.$.#.'.# tatus mental" orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon %.$.#.'.$ esiko jatuh" tidak resiko, rendah, tinggi %.$.#. =utrisi %.$.#..# &inggi badan ,berat badan %.$.#..$ tatus gi5i kurang, normal, o!er weight, obesitas %.$.#..% =afsu makan" menurun, baik, meningkat %.$.#..' Kondisi berhubungan dengan makan" mual, muntah,anoreksia, disfagia dll %.$.#.- +liminasi %.$.#.-.# 7A7" normal,konstipasi2obstipasi,diare,colostomy,iliostomi %.$.#.-.$ 7AK" normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll/) %.$.#./ espon emosi" &akut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah espon kognisi pasien 2 keluarga" enginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll %.$.#.3 istim sosio spiritual %.$.#.3.# Ketaatan menjalankan ibadah" rutin, kadang9kadang %.$.#.3.$ Kondisi rumah 3.3 A"e"%en )!-! Status nutrisi dengan menggunakan "riteria Malnutrition .niversal S"reening 'ool )M.S'*- yang bertujuan untuk mengidenti!kasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gi&i buruk- kurang
gi&i- atau obesitas/ .ntuk pasien anak 0 1 tahun menggunakan gra!k ,D, dan 2 1 tahun dengan gra!k 3 4 S"ore ) 56%- 7881 *
%.%.#.# Asesmen i5i Pasien 0ewasa Kelima langkah 8& adalah sebagai berikut %.%.#.$ Pengukuran alternati!e %.%.#.$.# 1ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus %.%.#.$.$
(penonjolan
tulang
di
pergelangan
tangan),
jika
memungkinkan gunakanlah tangan kiri. 8ntuk memperkirakan *&, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (;;A) • ;engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 4< terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. 8kur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). &andai •
titik tengahnya. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
%.%.#.$.%
terlalu menempel terlalu ketat ;angkah %" adanya efek2pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara <9$). ebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit2tidak
%.%.#.$.'
terdapat asupan makanan D hari, diberikan skor $ ;angkah '" tambahkan skor yang diperoleh dari langkah #, $ dan %
%.%.#.$.
untuk menilai adanya risiko malnutrisi " • kor
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan) isiko sedang Gbser!asi" >atat asupan makanan selama % hari.
1ika asupan adekuat, ulangi skrining " pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan). 1ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur • isiko tinggi &atalaksana" ujuk ke ahli gi5i, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi, Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi" Pada pasien di rumah sakit (tiapminggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan). • 8ntuk semua kategori" Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan, >atat katagori risiko malnutrisi, >atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat %.%.#.% Asesmen i5i Pasien Anak %.%.#.%.# Asesmen i5i Pasien Anak D ;ima &ahun enggunakan gra?k >0> dengan rumus " *7: E ( 77 Aktual 2 77 *deal) I #<< Klasi?kasi
%.%.#.%.$
*7: " • Gbesitas " D #$< 77 *deal • G!erweight" D ##< 9 #$< 77 *deal • i5i =ormal" 4< 9 ##< 77 ideal • i5i Kurang " /< 9 4< 77 *deal • i5i 7uruk " J /< 77 *deal Asesmen i5i Pasien Anak J ;ima &ahun 0engan melihat gra?k C core :HG $<< " 77 2 &7, 77 2 8. &728. 8sia G C $ tahun laki C laki warna biru dan perempuan warna merah muda. 8sia $ C tahun laki C laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria " • D% 0 " Gbesitas • $ 0 C % 0" i5i ;ebih • $ 0 C $ 0" i5i baik • $ 0 9 9 % 0" i5i kurang • % 0" i5i buruk
3.# Pe%er!k"aan Penunjang 8ntuk menegakkan diagnosa
terkadang
dibutuhkan
kon?rmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. emua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
BAB # $ERAN)$A WA$TU PELA$SANAAN ASESMEN :aktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan
kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu $' jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia
lebih dini2 cepat. 1adi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari $' jam.
BAB D/$UMENTASI
#. $. %. '. . -. /. 3. 4.
tatus pasien rawat jalan (poliklinik) tatus pasien *0 2 Pengkajian edis untuk dokter ( $) ;embar rencana pelayanan 2 $.# ;embar obser!asi *0 Asesmen 2 Pengkajian Keperawatan serta Kebidanan dan Kandungan ( %) ormat atau catatan pelayanan antar profesi medis ( #<) ormat ringkasan keluar medis ( $$) ormat Asuhan Keperawatan ( #') ormat perencanaan pasien pulang 2 0ischarge Planning ( $<)
BAB I0 PENUTUP
Pelayanan pada semua pasien merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan di umah akit, dengan adanya asesmen pelayanan pasien yang tepat akan mempercepat penyembuhan, memperpendek hari rawat dan membantu meringankan beban pasien. Keadaan ini akan memberikan dampak positif bagi peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam rangka mencapai tujuan hidup *ndonesia ehat 7uku Panduan ini merupakan pegangan bagi petugas dalam melaksanakan pelayanan pada pasien yang datang berobat di umah akit :ijaya Kusuma, dengan ini diharapkan pelayanan pada pasien yang diselenggarakan dapat terlaksana dengan baik dan dapat ditingkatkan seiring dengan kemajuan rumah sakit.
emoga dengan adanya buku Panduan Asesmen Pasien ini akan lebih meningkatkan pelayanan kesehatan dan pasien mendapatkan kepuasan sesuai dengan harapan
0*+K&8 . :*1A6A K88A ;8A1A=
*r. H. $e",an*n M.$e"
