PANDUAN ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP BAB I PENDAHULUAN
A. DEFI DEFINI NISI SI a. Ases Asesme men n pas pasien ien Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyekti maupun obyekti untuk keputusan terkait !. Stat Status us kes keseh ehat atan an pas pasie ien n ". #ebut #ebutuha uhan n pera perawa wata tan n $. Intervensi %. Evaluasi b. Assesmen awal pasien rawat &alan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat &alan '. Ases Asesme men n awal awal pasi pasien en raw rawat at ina inap p Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam "% &am pertama se&ak pasien masuk rawat inap atau bias lebih 'epat tergantung kondisi pasien dan di'atat dalam rekam medis d. Ases Asesme men n ulan ulang g pas pasie ien n adalah tahap lan&ut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap ter&adi perubahan yang signiikan atas kondisi klinisnya e. Ases Asesme men n pasie pasien n (awa (awatt daru darura ratt Asesme Asesmen n pasien pasien gawat gawat darura daruratt adalah adalah suatu suatu proses proses yang dilaku dilakukan kan se'ara se'ara senga& senga&a, a, sistemati sistematiss dan teren'ana teren'ana untuk mendapatkan mendapatkan inormasi inormasi dari seseorang seseorang individu individu yang data datang ng ke ruma rumah h saki sakitt sese sesege gera ra mung mungki kin n untu untuk k mengi mengide dent nti iik ikas asii kondi kondisi si yang yang mengan'am nyawa, melakukan intervensi se'epat mungkin dan menatalaksana 'edera .
yang tidak mengan'am nyawa ny awa serta mana&emen transer diInstalasi (awat darurat. )ekam medis Adalah berkas yang berisi 'atatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. D*+* Adalah seorang dokter dokter gigi yang bertanggung &awab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. D*+* &uga bertanggung&awab terhadap kelengkapan, ke&elasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut h. -ase ma manag nager
Adalah perawat yang bertanggung &awab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tu&uannya untuk men&amin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut i.
#eperawatan Adalah Adalah seluru seluruh h rangkai rangkaian an proses proses asuhan asuhan kepera keperawat watan an dan kebida kebidanan nan yang yang diberi diberikan kan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengka&ian sampai dengan
&.
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara dera&at kesehatan yang optimal Dietisien adalah adalah seoran seorang g proes proessio sional nal medis medis yang mengkhu mengkhusus suskan kan diri diri dalam dalam dietet dietetika ika,, studi studi tentang gii dan penggunaan diet khusus untuk men'egah dan mengobati penyakit
/. A01) )A2AT +A0AN 3ulai
*asien 3asuk poliklinik
)ekam medis 3emeriksa kelengkapan administrasi administrasi dan mengentri data pasien ke divisi yang ditu&u *rosedur penun&ang D*+* Asesmen medis5 anamnesis dan pemeriksaan isik
*rosedur tindakan atau one day 'are Selesai
#asus *erlu bedah4 3)S4
D*+* 3enulis surat dan enrty work order
ya
*erlu penun&ang4
ya
tidak ya
ttt
tidak D*+* 3enulis resep surat 'ontrol ru&uk balik
*erlu tindakan4 tidak
ya D*+* 3enulis surat permintaan
ya
Dp&p bedah 3enulis permintaan 3)S 3engentri a'ara oprasi
*rosedur pendataran di sentral
)A2AT INA* 3ulai *asien Tandatangani persetu&uan perawatan dalam )3
Dietisien 3engasesmen status gii
*erlu terapi gii4 ya ya #olaborasi pemberian nutrisi
DPJP 3engasesmen awal medis5 !. Anamnesis Anamnesis dan pemeriksaa pemeriksaan n isik ". Diagno Diagnosis sis ker&a ker&a $. *emeri *emeriksa ksaan an penun&an penun&ang g %. )en' )en'an anaa terap terapii
D*+* !. 3enulis 3enulis resep resep alkes dalam lembar )*6 ". 3eminta 3eminta diagno diagnose se pemun& pemun&ang ang
Keperawatan 3engasesmen awal keperawatan !. #elu eluhan utam utamaa ". #eny #enyam aman anan an aktiv aktivit itas as proteksi $. *ola *ola maka makan n dan dan elim elimin inas asii %. )espon emo emossi 9. Sosi Sosio: o: spir spirit itua uall
Asesmen kebutuhan rohani Asesmen resiko &atuh Asesmen nyeri 7 bila ada8
Apoteker 3enyiapkan obat alkes
#eperawatan Asuhan keperawatan5 Data khusus o'us 3asalah d; keperawatan Tgl dan &am intervensi Tgl dan &am evaluasi 7S6A*8
D*+* 3elakukan terapi sesuai **# dan -*
D*+* #eperawatan Dietisien 3engasesmen ulang medis keperawatan gii 6bservasi tanda vital, nyeri, dan balan'e 'airan *erkembangan terintegrasi 3onitor harian
D*+* dan keperawatan 3eren'anakan pemulangan pasien
D*+* #eperawatan Apoteker Dietisienis 3emberikan edukasi pada pasien dan keluarga
D*+* 3elakukan penanganan lan&utan 3engisi orm dis'harge planing Sembuh4
/elum
meninggal
D*+* 3enulis sebab kematian
ya
Selesai
D*+* 3engisi orm resume medis 3embuat surat kontrol poli
*rosedur kamar &enaah
/A/ II
+ENIS: +ENIS ASES3EN A. ASES3E ASES3EN N A2A0 Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentiikasi dan menangani kondisi yang mengan'am nyawa, berokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, men&aga patensi &alan napas, pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan 'epat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang 'epat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesme Asesmen n awal awal dan diagnos diagnosaa awal awal menent menentuka ukan n apakah apakah pasien pasien membut membutuhka uhkan n pelayanan segera:gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Ases Asesme men n awal awal dapat dapat memb memban antu tu menen menentu tukan kan apak apakah ah pasie pasien n memb membut utuh uhkan kan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat &alan ataupun rawat inap. Sehingga dengan
adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan se'ara optimal. *anduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut5 !. #eadaan 1m 1mum Identiikasi keluhan utama mekanisme 'edera Tentukan status kesadaran 7dengan (lasgow -oma S'ale 7(-S88 dan orientasi o rientasi Temukan dan atasi kondisi yang mengan'am nyawa 1ntu 1ntuk k pasi pasien en geri geriat atri ri'' pada pada geri geriat atri ri dapa dapatt memp memper ersu suli litt peng pengka ka&i &ian an stat status us kesadarannya kesadarannya.. 1ntuk inormasi inormasi yang lebih akurat dapat ditanyakan ditanyakan kepada keluarga keluarga atau pengasuh sehari:hari. ". +alan Na Naas *astikan patensi &alan napas 7head tilt dan 'hin:lit pada pasien kasus medi'
dan &aw thrust pada pasien trauma8 Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko 'edera spinal Identiika Identiikasi si adanya tanda sumbatan sumbatan &alan napas 7muntah, 7muntah, perdarahan, perdarahan, gigi
patah
perlu. $. *ernaasan Nilai ventilasi dan oksigenasiii. /uka ba&u dan observasi pergerakan dinding
dada = nilai ke'epatan dan kedalaman napas Nilai ulang status kesadaran. /erikan intervensi &ika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat 7pernapasan > !";menit8, berupa oksigen tambahan, kantung pernapasan 7bag:valve mask8, intubasi setelah ventilasi inisial 7&ika
perlu8. +angan menunda deibrilasi 7&ika diperlukan8 Identiikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengan'am nyawa %. Sirkulasi Nilai nadi dan mulai )esusitasi +antung:*aru 7)+*8 &ika &ika diperlukan5. i. +ika pasien pasien tidak tidak sadar, sadar, nilai nilai arter arterii karotis karotis ii. +ika pasien pasien sadar, sadar, nilai arteri arteri radialis radialis dan bandingkan bandingkan dengan dengan arteri arteri karotis karotis iii. 1ntuk pasien pasien usia usia > ! tahun, tahun, nilai nilai arter arterii brakiali brakialiss Atasi perdarahan yang mengan'am nyawa dengan memberi tekanan langsung
7dire't pressure8 dengan kassa bersih *alpasi arteri radialis. nilai kualitas 7lemah kuat8, ke'epatan denyut 7lambat,
normal, 'epat8, teratur atau tidak Identiika Identiikasi si tanda hipoperusi hipoperusi hipoksia hipoksia 7'apillar 7'apillary y reill, reill, warna kulit, kulit, nilai
ulang status kesadaran8. Atasi hipoperusi yang ter&adi 1ntuk pasien geriatri'. *ada pasien geriatri seringkali di&umpai denyut nadi yang irregu irreguler ler.. ?al ini &arang &arang sekali sekali berbaha berbahaya. ya. Akan tetapi tetapi rekuen rekuensi si nadi, nadi, baik baik itu itu takikardi 7terlalu 'epat8 maupun bradikardi 7terlalu lambat8 dapat mengan'am nyawa.
/. ASES3E ASES3EN N /E)#E /E)#E0AN 0AN+1T +1TAN AN 3erupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit. !. Tu&uan 3enilai 3enilai adanya perubahan pada kondisi kondisi pasien pasien yang mungkin membutuhkan membutuhkan intervensi tambahan 3engevaluasi eektiitas intervensi sebelumnya 3enilai ulang temuan klinis sebelumnya ". *ada *ada pasi pasien en stab stabil il ulangi dan 'atat asesmen awal setiap !9 menit *ada pasien tidak stabil ulangi dan 'atat asesmen awal setiap 9 menit. i. Nilai Nilai ulang ulang status status kesadar kesadaran an ii. ii. *ertah *ertahanka ankan n paten patensi si &alan &alan napas napas iii. iii. *antau *antau ke'ep ke'epata atan n dan kualit kualitas as pernap pernapasa asan n iv. iv. Nilai Nilai ulang ulang ke'epat ke'epatan an dan kualitas kualitas denyut nadi v. *ant *antau au warn warnaa dan suh suhu u kulit kulit vi. Nilai Nilai ulan ulang g dan 'atat 'atat tand tandaa vital vital 1langi asesmen terokus sesuai dengan keluhan pasien *eriksa intervensi i. *asti *astikan kan pemb pemberi erian an oksig oksigen en adeku adekuat at ii. ii. 3ana 3ana&e &eme men n per perdar darah ahan an iii. iii. *asti *astikan kan inter interven vensi si lainn lainnya ya adekua adekuatt -. ASES ASES3E 3EN N NE1) NE1)60 606( 6(II !. Dilakukan Dilakukan pada pada pasien pasien dengan dengan 'edera 'edera kepala kepala atau atau gangguan gangguan neurologis neurologis ". *emeriksaa *emeriksaaan an status neurolo neurologi gi awal digunakan digunakan sebagai sebagai dasar dasar untuk memanta memantau u kondisi pasien selan&utnya $. Tahapa ahapan n ases asesme men n beru berupa pa Tanda anda vit vital5 al5 nil nilai
kead keadek ekua uata tan n
vent ventiilas lasi
7ked 7kedal alam aman an,,
ke'e ke'epa pattan, an,
keteraturan,usaha napas8 3ata5 ukuran dan releks 'ahaya pupil *ergerakan5 apakah keempat ekstremitas bergerak simetris Sensasi5 nilai adanya sensasi abnormal 7'uriga 'edera spinal8 Status kesadaran menggunakan (lasgow -oma S'ale 7(-S85 se'ara akurat menggambarkan ungsi serebri
*ada anak ke'il, (-S sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapa tmemokuskan tmemokuskan pandangan mata dan mengikuti mengikuti gerakan tangan pemeriksa, pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.
D. ASES3EN *SI#606(IS, S6SIA0 DAN E#6N63I A2A0 Asesme Asesmen n psikol psikologi ogiss meneta menetapkan pkan status status emosio emosional nal 7'onto 7'ontoh5 h5 pasien pasien depres depresi, i, ketakutan atau agresi dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain8. *engumpulan inormasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan aktor penting yang dapat mempeng mempengaru aruhi hi respon respon pasien pasien terhada terhadap p penyaki penyakitt dan pengoba pengobatan tannya nya.. keluar keluarga ga dapat dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preerensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wa&ib dika&i status emosionalnya. aktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau se'ara terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung &awab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumahsakit. rumahsakit. /erbagai /erbagai sta yang berkualiik berkualiikasi asi memadai memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dika&i melalui data sosial
pasien yang men'akup peker&aan dan status pembiayaan 7pribadi atauasuransi perusahaan8. Asesmen psikososial ini dika&i terhadap pasien rawat &alan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan. E. ASES ASES3E 3EN N 10AN 10AN( ( Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar S6A* 7Sub&ekti, 6b&ekti , Asesmen, *lanning8. !. /agian /agian subyekti subyekti 7 S 85 berisi inorm inormasi asi tentang tentang pasien pasien yang meliputi meliputi inormasi inormasi yang yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. +enis inormasi dalam bagian ini meliputi5 #eluhan #eluhange ge&al &ala:ge a:ge&al &alaa atau atau alasan alasan utama utama pasien pasien datang datang ke rumah rumah sakit, sakit,
menggunakan kata:katanya sendiri 7keluhan utama8. )iwayat )iwayat penyaki penyakitt saat saat ini yang berken berkenaan aan dengan dengan ge&ala ge&ala:ge& :ge&ala ala 7riway 7riwayat at penyakit saat ini8. )iwayat penyakit dahulu 7pada masa lampau8. )iwayat )iwayat pengoba pengobatan tan,, termas termasuk uk kepatu kepatuhan han dan eek eek sampin samping g 7dari 7dari pasien pasien,,
bukan dari pro@l obat yang terkomputerisasi8. Alergi. )iwayat sosial danatau keluarga. Tin&auanulasan sistem organ ". /agian /agian ob&ekti ob&ekti 7 6 8 5 berisi inorm inormasi asi tentang tentang pemeriksaan pemeriksaan@sik, @sik, tes tes tes diagnostik diagnostik dan laboratorium dan terapi obat $. /agian /agian asesmen asesmen 7 A 8 menilai menilai kondisi kondisi pasien pasien untuk untuk diterapi diterapi %. /agian /agian plan plan 7 * 8 berisi berisi ren'an ren'anaa pemeriksa pemeriksaan an tambahan tambahan yang dibutu dibutuhka hkan, n, ren'ana ren'ana terapi yang akan diberikan dan ren'ana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk untuk menil menilai ai perkem perkembang bangan an kondis kondisii pasien pasien.. Dengan Dengan ormat ormat dokumen dokumentas tasii yang sistemati sistematik, k, konsisten konsisten dan seragam seragam tersebut tersebut maka lembar S6A* akan men&adikan men&adikan ren'ana berbagai asuhan pasien men&adi lebih e@sien. -atatan S6A*adalah ormat yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gii dalam ren'ana terapi terapeutik serta asuhan pasien. F. ASES3E ASES3EN N ANA# ANA# DAN DAN NE6NA NE6NATES TES *entin *enting g untuk untuk melakuk melakukan an pemeri pemeriksa ksaan an karena karena anak anak atau atau bayi bayi sering sering tidak tidak dapat dapat mengungkapkan keluhannya se'ara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonates !. Ident Identit itas as meli meliput puti5 i5
nama nama,, tang tangga gall lahi lahirr, &eni &eniss kela kelami min,t n,tang anggal gal dirawa dirawat, t, tangg tanggal al
pengka&ian dan diagnose
". #el #eluhan uhan utam utamaa a. )iwa )iwaya yatt penya penyaki kitt seka sekara rang ng b. )iwayat penyakit dahulu '. )iwa )iwaya yatt penya penyaki kitt kelu keluar arga ga d. )iwayat )iwayat imunisa imunisasi si /-(, /-(, D*T D*T,, *olio, *olio, ?epati ?epatitis tis dll e. )iwa )iwaya yatt al alergi ergi $. *ert *ertum umbu buha han n dan perkem perkemba bang ngan an %. )asa nyaman Neonatal Inant *aint S'ale 7NI*S8 rentang B:C semakin tinggi s'ore semakin nyeri 9. Dampak Dampak hospital hospitalisa isasi si 7*sikos 7*sikososi osial8 al855 orang orang tua, tua, anak tenang, tenang, takut, takut, marah, marah, sedih, sedih, menangis, gelisah . *eme *emeri riks ksaa aan n @sik @sik 5 a. /! Naas spontan, )), &enis dipsnoe, kusmaul, 'eyne stoke dll Suara naas bersih, vesikuler v esikuler,, stridor, wheeing,ron'hi dll Alat bantu oksigen b. /" Nadi, tensi, -)T -)T Irama &antung5 teraturtidak teratur, teratur, S!S"tunggal A'ral5 hangat, kering, merah, pu'at dingin -on&ungtiva5 anemis yatidak '. /$ #esadaran5 'omposmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, 'oma Istirahat tidur5 gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus Sklera mata5 i'terus, hiperemis *an'a indera5 tidak ada gangguanada Tingkat kesadaran berespon terhadap terhadap nyeri5 yatidak Tangisan5 kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih #epala #epala55 lingka lingkarr kepala, kepala, kelain kelainan an ada tidak ada dan ubun:ubun ubun:ubun datar datar , 'ekung 'embung *upil5 bereaksi terhadap 'ahaya yatidak (erakan5 lemah, paralise, akti #e&ang5 subtle, tonik klonik )eek rooting adatidak
d . /%
#ebersihan bersih, kotor, dan se'ret adatidak *roduksi urine, &am, warna 7&ernih, keruh, bau8 (angguan5 anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll Alat bantu kateter, 'ystotomi dll
e. /9
Nasu makan baik, menurun dan rekuensi
3inum &enisnya dan 'ara minum menetek,peroral, sonde lambung, muntah,
puasa Anus adatidak /ab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darahlender *erut tegang, kembung, nyeri nye ri tekan, peristalti' berapa kali permenit // lahir, 3)S, saat ini berapa gram, reek krooting adatidak ad a #elainan labio s'hiis, palato s'hiis, gnatos'hiis 0idah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi 8/ *ergerakan sendi5 bebas, terbatas. terbatas. 2arna kulit pu'at, i'terus, sianotik,hiperpigmentasi Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, pte'hiae, lesi #epala bersih, kotor, bau.Tali bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau Turgor baik, sedang, &elek 6edem tidak adaada #ekuatan otot B, !, ", $, %, 9 C. Alat Alat geni genittal 0aki:laki testis sudahbelum turun, rugae &elastidak &elas, hipospadi adatidak
ada *erempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menon&ol . Sosi Sosial al ekon ekonom omii /iaya perawatan sendiri, perusahaan Status anak diharapkantidak diharapkan #ontak mata yatidak 3enggendong yatidak
(. ASES ASES3E 3EN N #E/ID #E/IDAN ANAN AN Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilaku dilakukan kan se'ara se'ara sistem sistemati atiss untuk untuk mengid mengident enti@k i@kasi asi masala masalah h kebidana kebidanan n pada pada pasien pasien,, antara lain5 !. #eluhan #eluhan utama utama Adalah Adalah keluhan keluhan yang dirasak dirasakan an oleh ibu yang menyebabka menyebabkan n adanya adanya gangguan, diantaranya adalah a. Ater Ater pain pain 7mules 7mules:mu :mules les pada pada perut perut88 b. 3asalah pengeluaran pengeluaran lo'hea '. nyeri nyeri pada pada beka bekass &ahi &ahita tan n d. Nyeri Nyeri dan tegang tegang payuda payudara ra karena karena bendun bendungan gan ASI e. -emas -emas karen karenaa belum belum bisa bisa bertem bertemu u bayiny bayinyaa ". )iwa )iwaya yatt #elu #eluha han n Apa sa&a yang pernah dirasakan oleh ibu $. )iwa )iwaya yatt 3enst 3enstru ruas asii a. 3enar'he b. Siklus
%.
9.
.
C. .
'. Teratur d. Tidak dak ter terat atur ur e. 0ama . Golume g. #elu #eluha han n saa saatt haid haid )iwa )iwaya yatt *erka *erkawi wina nan n a. Status b. /erapa kali '. 1mur me menik nikah d. Tahun ahun men meniikah kah e. 'erai )iwa )iwaya yatt 6bs 6bste tetr trii a. #eha #ehami mila lan n keb keber erap apaa b. 1mur kehamilan '. +eni +eniss pers persal alin inan an d. *enolong e . / /0 . #ead #eadaa aaan an anak anak seka sekara rag g g. 3enyusui )iwayat #/ #/ a. #apan b. +enis '. 0amanya )iwa )iwaya yatt ?am ?amil il Ini Ini AN- yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan )iwa )iwaya yatt *eny *enyaki akitt yang yang 0al 0alu u *enyaki *enyakitt apa yang pernah pernah dideri diderita ta oleh oleh ibu danmendu danmendukung kung dengan dengan keadaa keadaannya nnya
sekarang H. )iwa )iwaya yatt Aler Alergi gi Apakah pernah mengalami alergi !B. )iwayat )iwayat *enyakit #eluarg #eluargaa Apa sa&a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu !!. )iwayat )iwayat (inekol (inekologi ogi Apakah pernah mengalami gangguan kesehatareproduksi !". #ebutuhan #ebutuhan /io:psiko:sosi /io:psiko:sosial al a. *ola ma makan b. *ola minum '. *ol *ola el elimin iminas asii d. *ol *ola ist istirah irahat at e. *sikologi . Duku Dukung ngan an so'i so'ial al g. Spiritual !$. Data Data 6byekti 6byekti
a. *eme *emeri riks ksaa aan n umum umum 3elipu 3eliputi ti pemeri pemeriksa ksaan an tekana tekanan n darah, darah, nadi,t nadi,tempe emperat rature ure,, perna pernaasa asan, n, keadaan keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat &am pada periode pemulihan sesaat pas'a operasi. Suhu harus diukur setiap " &am 7myles, "BBH8. Suhu yang melebihi $- pas'a pembedahan hari ke " harus di'ari penyebabnya. akinkan akinkan pasien bebas demam selama "% keluar dari rumah sakit. +ika +ika ada tanda tanda ineks ineksii atau atau pasien pasien demam, demam, berika berikan n antibi antibioti otika ka sampai sampai bebas bebas demam selama % &am7 sarwono,"BB8. b. *emeriksaan @sik Dilakukan se'ara o'us sesuai dengan kasus yang diker&akan '. *emer *emerik iksa saan an kebi kebida dana nan n *emeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia !%. *rosedur *rosedur Invasi Invasi Alat yang terpasang saat itu, meliputi 5 inuse intravena,'entral line, dower -atether, selang N(T !9. #ontrol #ontrol )esiko )esiko Ineksi Apakah mengalami ineksi 5 3)SA, T/ dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan ?. ASES3EN *ASIEN *ASIEN (A2 (A2AT DA)1)AT DA)1)AT *elayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang 'epat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan men'egah ter&adinya ke'a'atan yang tidak perlu. 1paya peningkatan gawat darura daruratt ditu&u ditu&ukan kan untuk untuk menun& menun&ang ang pelaya pelayanan nan dasar dasar,, sehing sehingga ga dapat dapat menangg menanggula ulangi ngi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari:hari maupun dalam keadaaan ben'ana. Dengan semakin meningkatnya ¨ah penderita gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat ke&adian, selama per&alanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit. /erdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi (awat Darurat perlu dibuat standar pengka&ian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata 'ara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya. *rosedur dan pedoman asesmen pasien (awat Darurat )umah Sakit Ibu dan Anak *uri /unda adalah sebagai berikut5 !. *asien *asien yang datang datang ke Instal Instalasi asi (awat (awat Darura Daruratt harus mendapat mendapatkan kan pelayana pelayanan n yang yang 'epat dan tepat. *ada pasien:pasien dilakukan asesmen berikut se'ara berurutan
a. Asesmen Asesmen awal. awal. Asesme Asesmen n ini dilakuka dilakukan n sesuai dengan ungsi ungsi memberi memberikan kan respons respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan. b. Asesmen menyeluruh '. Ases Asesme men n berk berkel elan an&u &uta tan n ". Interv Intervens ensii medis medis dilakukan dilakukan sesuai sesuai dengan hasil hasil asesme asesmen n yang yang dipero diperoleh leh.. Interv Intervens ensii medis harus dilakukan se'ara 'epat dan tepat $. Setela Setelah h keadaan keadaan gawat daruratn daruratnya ya diatas diatasi, i, pasien pasien ditentu ditentukan kan apakah bias men&alan men&alanii perawatan rawat &alan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap
I. ASES3E ASES3EN N *ASI *ASIEN EN )A2 )A2AT +A0AN +A0AN )umah Sakit Ibu dan Anak *uri bunda dengan berdasarkan peraturan perundang: undanga undangan n menyus menyusun un dan meneta menetapkan pkan suatu suatu kebi&a kebi&akan kan asesme asesmen n dan prosed prosedur ur yang yang menega menegaska skan n asesme asesmen n inorm inormasi asi yang yang harus harus dipero diperoleh leh dari dari pasien pasien rawat rawat &alan &alan serta serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak:pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di )umah Sakit Ibu dan Anak *uri bunda se'ara lebih tepat dan akurat. *edoman asesmen untuk rawat &alan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme 'edera signiikan, dengan okus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan isik terkait. *rosedur dan pedoman asesmen pasien rawat &alan )umah Sakit Ibu dan Anak *uri bunda adalah sebagai berikut !. Identitas Identitas pasien pasien rawat &alan harus harus selalu selalu dikonirma dikonirmasi si pada awal pemberi pemberian an pelayanan pelayanan kesehatan. ". Dokter Dokter melaku melakukan kan asesmen asesmen awal dan menent menentuka ukan n apakah apakah pasien pasien bias dilaya dilayani ni di Instalasi )awat +alan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi (awat (awat Darura Darurat. t. *asien *asien yang yang harus harus mendapa mendapatka tkan n pelaya pelayanan nan segera segera ditran ditranse serr ke Instalasi (awat Darurat. $. Dokter melakuk melakukan an asesmen asesmen terokus terokus kasus kasus medis atau atau trauma trauma sesuai dengan dengan kondisi kondisi pasien. %. Dokt Dokter er mela melaku kuka kan n anam anamne nesa sa deng dengan an mena menany nyak akan an atau atau memi memint ntaa pasi pasien en untu untuk k men'er men'erita itakan kan keluha keluhan n yang yang dirasa dirasakan kan sehing sehingga ga membuat membuat pasien pasien datang datang untuk untuk berobat. 9. Dokter Dokter menambah menambahkan kan atau atau member memberika ikan n pertan pertanyaan yaan:: pertan pertanyaa yaan n yang yang berhub berhubunga ungan n dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien men&adi lebih lengkap dan terperin'i
. Dokter Dokter menanya menanyakan kan riwayat riwayat penyakit penyakit yang pernah pernah diderit dideritaa dan riwayat riwayat alergi alergi atau pemakaian obat sebelumnya. C. *era *erawa watt mela melaku kuka kan n peng penguk ukur uran an tand tanda: a:ta tand ndaa vita vital5 l5 kesa kesada dara ran, n, teka tekana nan n dara darah, h, rekuensi nadi, rekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak:anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya. . Dokter melakuka melakukan n asesmen asesmen menyeluruh menyeluruh dan terarah terarah sesuai sesuai dengan keluhan keluhan pasien. pasien. H. *erawa *erawatt mengka mengka&i &i status status nyeri nyeri dan status status psikolog psikologis is pada setiap setiap pasien pasien rawat rawat &alan. &alan. *engka& *engka&ian ian status status nyeri nyeri dilaku dilakukan kan berdas berdasark arkan an asesme asesmen n status status nyeriya nyeriyang ng telah telah ditetapkan. !B. Apabila Apabila diperlukan, diperlukan, dokter mengan&urkan mengan&urkan untuk melakukan pemeriksaan pemeriksaan penun&ang penun&ang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penun&anglainnya seperti patalogi anatomi anatomi dan lain:lain lain:lain untuk membantu membantu menegakkandia menegakkandiagnosa gnosa penyakit pasien se'ara lebih pasti. !!. !!. Dokter Dokter membua membuatt kesimp kesimpula ulan n dari dari semua semua inorm inormasi asi yang yang dipero diperoleh leh selama selama proses proses rawat &alan berupa diagnosa sementara dan dierensial diagnosa. !". Dokter memberikan memberikan pengobatan dan atau ren'ana ren'ana pelayananan pelayananan selan&utnya selan&utnya seperti seperti rawat rawat inap, inap, konsult konsultasi asi spesia spesialis lisasi asi lain lain atau atau tindak tindakan an lainnya lainnya.. 1ntuk 1ntuk rawat rawat inap, inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. #onsultasi spesialisasi harus harus dilaku dilakukan kan se'ara se'ara tertul tertulis is melalu melaluii lembar lembaran an konsul konsultas tasii dan hasil hasil konsult konsultasi asi di'atat dalam rekam medis. !$. Tindakan Tindakan dilakukan setelah adanya persetu&uan persetu&uan tindakan tindakan medis 7inormed 7inormed 'onsent8 dari pasien atau keluarga pasien. !%. Semua inormasi inormasi diatas wa&ib diperoleh diperoleh dari pasien dan atau keluarga keluarga pasien dan haru haruss di'a di'ata tatt se'a se'ara ra leng lengka kap p dan dan terp terper erin in'i 'i dala dalam m stat status us rawa rawatt &ala &alan n dan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. !9. 1ntuk pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan gigi di *oliklini *oliklinik k (igi ditambahkan ditambahkan odontogram odontogram dalam rekam medisnya. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan 3enurut *eraturan 3enteri #esehatan )epublik Indonesia Nomor "H3EN#ES
III "BB tentang )ekam 3edis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat &alan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang:kurangnya memuat !. Iden Identi tita tass pas pasie ien n ". tang tangga gall dan dan wak waktu tu $. hasil anamnesa, anamnesa, men'akup men'akup sekurang: sekurang:kurang kurangnya nya keluhan keluhan dan riwayat riwayat penyakit penyakit
%. hasil hasil pemer pemeriks iksaan aan isik isik dan dan penun&a penun&ang ng medi' medi' 9. Diagnosis . )en' )en'an anaa penat penatal alaks aksana anaan an C. *engo *engoba bata tan n dan ata atau u tinda tindaka kan n . *elayan *elayanan an lain lain yang telah telah diber diberika ikan n kepada kepada pasien pasien H. 1ntuk pasien pasien kasus kasus gigi gigi dilengkap dilengkapii dengan dengan odontogra odontogram m klinik klinik !B. *ersetu&ua *ersetu&uan n tindakan bila diperlukan diperlukan Isi minimal asesmen pasien rawat &alan adalah inormasi atau data minimal yang harus dika&i dari pasien rawat &alan Isi minimal minimal asesmen pasien rawat &alan )umah Sakit Ibu dan Anak *uri bunda mengikuti mengikuti *eraturan *eraturan 3enteri 3enteri #esehatan #esehatan )epublik )epublik Indonesia Indonesia Nomor "H3EN#ES "H3EN#ES III "BB dan pedoman dari #omite Akreditasi Akreditasi )umah Sakit7#A)S8 adalah sebagai berikut !. Iden Identi tita tass pas pasie ien n ". Tangg anggal al dan dan wak waktu tu $. ?asil anamnesa, anamnesa, men'akup men'akup sekurang:kur sekurang:kurangnya angnya keluhan keluhan dan riwayat riwayat penyaki penyakit, t, status status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya %. ?asil pemeriksaa pemeriksaan n isik isik dan penun&a penun&ang ng medik medik serta serta skala skala nyeri 9. Diagnosis . )en' )en'an anaa penat penatal alaks aksana anaan an C. *engo *engoba bata tan n dan ata atau u tinda tindaka kan n . *elayan *elayanan an lain lain yang telah telah diberik diberikan an kepada kepada pasien. pasien. H. 1ntuk pasien pasien kasus kasus gigi gigi dilengkap dilengkapii dengan dengan odontogra odontogram m klinik klinik !B. *ersetu&ua *ersetu&uan n tindakan bila diperlukan diperlukan +. ASES3E ASES3EN N *ASI *ASIEN EN )A2 )A2AT INA* INA* )awat )awat inap inap merupak merupakan an kelan& kelan&utan utan dari dari pelayan pelayanan an kesehat kesehatan an rawat rawat &alan &alan atau atau pelayanan gawat darurat. *elayanan rawat inap bertu&uan untuk melakukan pemantauan lebih lan&ut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensi atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan: tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. )awat )awat inap inap bert bertu& u&uan uan agar agar segal segalaa pela pelaya yana nan n medi mediss yang yang diper diperlu luka kan n dapat dapat diberikan se'ara komprehensi dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang lebih 'epat. 1ntuk itu, diperlukan pengka&ian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperin'i serta berulang:ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin sa&a ter&adi selama perawatan. *rosed *rosedur ur dan pedoman pedoman asesme asesmen n pasien pasien rawat inap )umah )umah Sakit Sakit Ibu dan Anak *uri bunda adalah sebagai berikut !. Identitas Identitas pasien pasien rawat rawat inap harus harus selalu selalu dikonirma dikonirmasi si pada awal awal pemberian pemberian pelayanan pelayanan kesehatan.
". D*+* D*+* melakuka melakukan n asesme asesmen n sesuai sesuai dengan dengan kondisi kondisi pasien pasien saat saat diperi diperiksa ksa.bi .bisa sa berupa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelan&utan. $. /erd /erdas asar arka kan n hasi hasill ases asesme men n yang yang dila dilaku kuka kan, n, D*+* D*+* memb member erik ikan an peng pengoba obata tan n dan dan meren'anakan pelayanan selan&utnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. %. D*+* dapat melakuk melakukan an pemeriksaan: pemeriksaan: pemeri pemeriksaan ksaan penun&ang penun&ang lainnya lainnya bila bila diperlukan. diperlukan. 9. D*+* D*+* memberi memberikan kan pen&elas pen&elasan an mengenai mengenai semua hal yang berkait berkaitan an dengan kondisi kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan: pemeriksaan penun&ang yang dilakukan, ren'ana pelayanan dan tindakan selan&utnya, perkiraan lama rawatan dan ren'ana pemulangan 7dis'harge plan8 kepada pasien dan keluarganya. . D*+* D*+* &uga &uga member memberika ikan n pen&ela pen&elasan san terhad terhadap ap pertan pertanyaa yaan:pe n:pert rtanya anyaan an yang dia&ukan dia&ukan oleh pasien dan atau keluarga. C. D*+* dapat melakuka melakukan n konsultasi konsultasi ataupun ataupun perawatan perawatan bersam bersamaa dengan dokter dokter bidang bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada. . D*+* D*+* melakuk melakukan an asesmen asesmen dan asesme asesmen n ulang ulang setiap setiap hari hari dengan melakuka melakukan n visite visite dan men&elaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan ren'ana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung &awab pasien. H. *erawat *erawat men&alankan men&alankan pelayanan pelayanan sesuai sesuai dengan ren'ana ren'ana pengobatan pengobatan yangdiis yangdiistruks truksikan ikan oleh D*+*. !B. *erawat *erawat melakukan asesmen asesmen keperawatan keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang telah ditetapkan. !!. *erawat *erawat melakukan asesmen asesmen nyeri dan asesmen asesmen &atuh pada setiap setiap pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada !". *engka&ian *engka&ian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan perubahan kondisi pasien yang bisa ter&adi se'ara tiba:tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada D*+* !$. Setiap tindakan yang dilakukan dilakukan kepada pasien harus mendapat persetu&uan dari pasien atau keluarga penanggung &awab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetu&uan 7inormed 'onsent 8 !%. Seluru Seluruh h inorm inormasi asi yang yang dipero diperoleh leh dan tindak tindakan an pengoba pengobatan tan serta serta pelaya pelayanan nan yang yang diberikan diberikan kepada pasien harus didokumentasikan didokumentasikan se'ara terintegr terintegrasi asi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu:waktu apabiladiperlukan.
!9. D*+* D*+* membua membuatt resume resume medis medis berupa berupa ringka ringkasan san dari dari seluru seluruh h pelaya pelayanan nan kesehat kesehatan an yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien. !. 1ntuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap 3enurut *eraturan 3enteri #esehatan )epublik Indonesia Nomor "H3EN#ES
III "BB tentang )ekam 3edis bahwa isi rekam medi suntuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang:kurangnya memuat !. Iden Identi tita tass pas pasie ien n ". tang tangga gall dan dan wak waktu tu $. hasil anamnesa, anamnesa, men'akup men'akup sekurang: sekurang:kurang kurangnya nya keluhan keluhan dan riwayat riwayat penyakit penyakit %. hasil hasil pemer pemeriks iksaan aan isik isik dan dan penun&a penun&ang ng medi' medi' 9. Diagnosis . )en' )en'an anaa penat penatal alaks aksana anaan an C. *engo *engoba bata tan n dan ata atau u tinda tindaka kan n . *erset *ersetu&u u&uan an tinda tindakan kan &ika &ika dipe diperlu rlukan kan H. -atata -atatan n observas observasii klinis klinis dan hasil hasil pengob pengobata atan n !B. )ingkasan )ingkasan pulang 7dis'harge 7dis'harge summary8 summary8 !!. !!. Nama Nama dan tanda tanda tangan tangan dokter dokter,, dokter dokter gigi, gigi, atau atau tenaga tenaga keseha kesehatan tan tertentu tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan !". *elayanan lain yang dilakukan oleh tenaga tenaga kesehatan tertentu, tertentu, dan !$. 1ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik Isi minimal minimal asesmen pasien rawat &alan )umah Sakit Ibu dan Anak *uri bunda mengikuti mengikuti *eraturan *eraturan 3enteri 3enteri #esehatan #esehatan )epublik )epublik Indonesia Indonesia Nomor "H3EN#ES "H3EN#ES III "BB dan pedoman dari #omite Akreditasi Akreditasi )umah Sakit7#A)S8 adalah sebagai berikut !. Iden Identi tita tass pas pasie ien n ". Tangg anggal al dan dan wak waktu tu $. ?asil anamnesa, anamnesa, men'akup men'akup sekurang:kur sekurang:kurangnya angnya keluhan keluhan dan riwayat riwayat penyaki penyakit, t, status status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya %. ?asil ?asil pemeri pemeriksa ksaan an isik isik dan penun penun&an &ang g medik medik 9. serta serta penil penilaia aian n skala skala nyeri nyeri dan mana& mana&eme emennya nnya . Diagnosis C. )en'ana )en'ana penatalaks penatalaksanaan anaan dan dan ren'ana ren'ana pulang pulang 7dis'har 7dis'harge ge planning8 planning8 . *engo *engoba bata tan n dan ata atau u tinda tindaka kan n H. -atatan -atatan observasi observasi klini kliniss yang terint terintegrasi egrasi dan hasil hasil pengobat pengobatan an !B. )ingkasan )ingkasan pulang 7dis'harge 7dis'harge summary8 summary8 !!. *elayanan *elayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 7inormasi 7inormasi mengenai mengenai penyakit, penyakit, edukasi kepada keluarga8 !". *ersetu&ua *ersetu&uan n tindakan bila diperlukan diperlukan !$. Nama Nama dan tanda tanda tangan tangan dokter dokter,, dokter dokter gigi, gigi, atau atau tenaga tenaga keseha kesehatan tan terten tertentuy tuyang ang memberikan pelayanan kesehatan !%. 1ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
/A/ III )1AN( 0IN(#1* #ompone #omponen n utama utama dari dari proses proses pelayanan pelayanan pasien pasien rawat rawat inap inap dan rawat rawat &alan &alan adalah adalah asesmen pasien untuk memperoleh inormasi terkait status medis pasien. #husus pasien rawat inap, inap, asesme asesmen n pasien pasien terkai terkaitt status status kesehat kesehatan, an, interv intervens ensi, i, kebutuh kebutuhan an keperaw keperawata atan, n, dan gii. gii. 1ntuk 1ntuk dapat dapat berhas berhasil il member memberika ikan n terapi terapi asuha asuhan n yang berori berorient entasi asi kepada kepada pasien pasien,, dalam dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melaku melakukan kan asesme asesmen n pasien pasien.. Asesme Asesmen n pasien pasien dipero diperoleh leh dari dari pasien pasien dan sumber sumber:su :sumbe mberr lain lain 7misalnya5 pro@l terapi obat, rekam medis, dan lain:lain8. Asesmen pasien dibutuhkan dalam memb membua uatt keput keputus usan an:k :kep eput utus usan an terk terkai ait5 t5 7a8s 7a8sta tatu tuss keseh kesehat atan an pasi pasien enJJ 7b8 7b8 kebut kebutuh uhan an dan dan permasalahan keperawatanJ 7'8 intervensi guna meme'ahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridenti@kasi atau &uga men'egah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatangJ serta 7d8tindak lan&ut untuk memastikan hasil:hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. *roses asuhan kepada pasien saling berhubungan ter&adi kolaborasi antara dokter, perawat dan gii. Sulit Sulit untuk untuk dimenge dimengerti rti bahwa bahwa dokter dokter dapat dapat menyem menyembuhk buhkan an pasien pasien tanpa tanpa bantua bantuan n asuhan asuhan keperawatan dan terapi gii A. Ases Asesme men n Medi Mediss D*+* D*+* se'ara se'ara menyel menyeluru uruh h dan siste sistemat matis is mengid mengident enti@k i@kasi asi masala masalahke hkeseh sehata atan n pasien pasien
dengan melakukan 5 i. Anamnesis !. #el #eluhan uhan utam utamaa ". )iwa )iwaya yatt penya penyaki kitt seka sekara rang ng $. )iwaya )iwayatt penyak penyakit it dahul dahulu u dan tera terapin pinya ya %. )iwa )iwaya yatt Aler Alergi gi 9. )iwaya )iwayatt penya penyakit kit dalam dalam keluar keluarga ga . )iwa )iwaya yatt pek peker er&a &aan an C. )iwa )iwaya yatt tum tumbuh buh kemb kemban ang g
ii.
*emeriksaan Fisik !. (eneralis a. #epala b. 3ata '. T?T 0eher d. 3ulut e. +ant +antung ung = pembul pembuluh uh dara darah h . Thor Thorak aks, s, paru paru par paru, u, payud payudar araa g. Abdomen h. #uli #ulitt dan dan sist sistem em lim lima ati tik k i. Tulan ulang g bela belakan kang g dan dan angg anggot otaa tubuh tubuh &. Sistem sara k. (eni (enita tali lia, a, anus anus dan re't re'tum um ". 0okalisi a. Inspeksi b. *alpasi '. *erkusi d. Auskultasi e. 0akukan 0akukan desk deskri ripsi psi terh terhada adap p status status lokal lokalis is $. Skr Skrini ining Nye Nyerri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. 7lihat *anduan 3ana&emen Nyeri8
B. Asesm Asesmen en Kep Kepera erawa watan tan Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan se'ara sistematis untuk mengidenti@kasi masalah keperawatan kep erawatan pada pasien, antara lain5 !. #el #eluhan uhan utam utamaa a. )iwa )iwayat yat peny penyaki akitt sek sekar aran ang g b. )iwayat penyakit dahulu5 D3, ?T, ?T, &antung, paru, dll '. )iwayat )iwayat aler alergi gi ya, tida tidak, k, penyeba penyebab b dan reaks reaksii ". #eny #enyam aman anan an nyer nyerii a. Digu Diguna naka kan n Skal Skalaa ! !B b. #ualitas terbakar, terbakar, ta&am, tumpul, tertekan, dll '. 2aktu aktu hilang hilang timbul timbul,, terus terus menerus menerus,, lamanya lamanya d. Dikata Dikatagor gorika ikan n berd berdasa asarka rkan n usia usia e. 0okasi $. Akti Akti@t @tas as dan isti istira raha hatt a. /edres /edrest, t, ambu ambulas lasii di di temp tempat at tidu tidur r b. Ambulasi &alan tidak ada kesulitan '. penurun penurunan an keku kekuata atan n otot, otot, sering sering &atuh &atuh %. *roteksi a. Status Status mental mental55 orientasi orientasi baik, disorentasi disorentasi,, gelis gelisah,ti ah,tidak dak respon b. )esiko &atuh5 tidak resiko, rendah, tinggi
9. Nutrisi a. Tinggi inggi bada badan n ,ber ,berat at bada badan n b. Status gii kurang, normal, over weight, obesitas '. Nasu Nasu maka makan5 n5 menur menurun, un, baik, baik, meni meningk ngkat at d. #ondisi #ondisi berhubun berhubungan gan dengan dengan makan5 mual, muntah,anor muntah,anoreksia, eksia, disagia disagia dll . Eliminas nasi a. /A/5 normal normal,konst ,konstipasi ipasiobst obstipasi ipasi,diare ,diare,'olos ,'olostomy tomy,ilio ,iliostomi stomi b. /A#5 normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia inkontinensia dllC8 C. )espon emosi5 emosi5 Takut, Takut, tegang, tegang, marah, marah, sedih, sedih, menangis,se menangis,senang, nang, gelisah gelisah )espon kognisi pasien keluarga5 3enginginkan inormasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll . Sist Sistim im sos sosio io spi spiri ritu tual al a. #etaat #etaatan an men& men&ala alankan nkan ibadah5 ibadah5 rutin, rutin, kadang: kadang:kad kadang ang b. #ondisi rumah . Ases Asesme men n !i" !i"ii Status nutrisi dengan menggunakan 'riteria 3alnutrition 1niversal S'reening Tool
731ST8, 731ST8, yang bertu&uan bertu&uan untuk mengidenti@ka mengidenti@kasi si dan menata laksana pasien pasien dewasa yang mengalami gii buruk, kurang gii, atau obesitas. 1ntuk pasien anak K 9 tahun menggunakan gra@k -D- dan > 9 tahun dengan gra@k L S'ore 7 2?6, "BB9 8 !. Ases Asesme men n (ii (ii *as *asie ien n Dewas Dewasaa #elima langkah 31ST adalah sebagai berikut ". *engu *engukur kuran an alt alter erna nati tive ve a. +ika +ika tinggi tinggi badan tidak tidak dapat diukur diukur,, gunakan gunakan pengukura pengukuran n pan&ang pan&ang lengan lengan bawah 7ulna8 untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini. *enguku *engukuran ran dimula dimulaii dari dari siku siku 7olekr 7olekrano anon8 n8 hingga hingga titik titik tengah tengah proses prosesus us stiloideus stiloideus 7penon&olan 7penon&olan tulang tulang di pergelanga pergelangan n tangan8, tangan8, &ika memungkinkan memungkinkan gunakanlah tangan kiri. b. 1ntuk memperkirakan I3T, I3T, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas 700A8 0engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk HB terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. 1kur &arak antara ton&olan tulang bahu
7akromion8 dengan siku 7olekranon8. Tandai Tandai titik tengahnya. *erintahkan *erintahkan pasien untuk merelaksasikan merelaksasikan lengan atasnya, atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat '. 0angkah $5 $5 adanya adanya eekpengar eekpengaruh uh akut dari dari penyakit penyakit yang diderit dideritaa pasien, pasien, dan berikan skor 7rentang antara B:"8. Sebagai 'ontoh, &ika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikittidak terdapat asupan makanan K 9 hari, diberikan skor " d. 0ang 0angkah kah %5 tambah tambahka kan n skor skor yang yang diper diperol oleh eh dari dari langk langkah ah !, " dan $ untu untuk k menilai adanya risiko malnutrisi 5 Skor BM risiko rendah Skor !M risiko sedang Skor "M risiko tinggi e. 0ang 0angka kah h 95 guna gunaka kan n pand pandua uan n tata tatala laks ksan anaa untu untuk k mere meren' n'an anak akan an stra strate tegi gi
keperawatan berikut ini 5 )isiko rendah *erawatan rutin5 ulangi skrining pada pasien dirumah sakit 7tiap minggu8,
pada pasien rawat &alan 7tiap bulan8 )isiko sedang 6bservasi5 -atat asupan makanan selama $ hari. +ika +ika asup asupan an adeku adekuat at,, ulan ulangi gi skri skrini ning ng 5 pasi pasien en di ruma rumah h saki sakitt 7tia 7tiap p minggu8, pada pasien rawat &alan 7tiap bulan8. +ika tidak adekuat, ren'anakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan ka&i ulang program pemberian nutrisi se'ara
teratur )isiko tinggi Tatalaksana5 )u&uk ke ahli gii, *erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi, *antau dan ka&i ulang program pemberian nutrisi5 *ada pasien di rumah
sakit 7tiapminggu8, pada pasien rawat &alan 7tiap bulan8. 1ntuk semua kategori5 Atasi penyakit penyakit yang mendasari mendasari dan berikan saran dalam pemilihan pemilihan &enis makana makanan, n, -atat -atat katago katagori ri risiko risiko malnut malnutris risi, i, -atat -atat kebutu kebutuhan han akan diet diet
khusus dan ikuti kebi&akan setempat $. Ases Asesme men n (ii (ii *as *asie ien n Anak Anak a. Asesme Asesmen n (ii *asien *asien Anak Anak K 0ima Tahun Tahun 3enggun 3enggunakan akan gra@k gra@k -D- dengan dengan rumus 5 O I/2 M 7 // Aktual // Ideal8 ; !BB O#lasi@kasi O I/2 5 6besitas 5 K !"B O // Ideal 6verweight5 K !!B O : !"B O // Ideal (ii Normal5 HB O : !!B O // ideal (ii #urang 5 CB O : HB O // Ideal (ii /uruk 5 > CB O // Ideal b. Asesmen (ii *asien Anak > 0ima Tahun Dengan melihat gra@k L S'ore
2?6 "BB9 5 // T/, // 1. T/1. 1sia 6 " tahun laki laki warna biru
dan perempuan warna merah muda. 1sia " 9 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna merah muda. #riteria 5 K$ SD 5 6besitas " SD $ SD5 (ii 0ebih " SD " SD5 (ii baik " SD : : $ SD5 (ii kurang k urang $ SD5 (ii buruk
D. Pemeri Pemeri#saa #saan n Pen$n%a Pen$n%an& n& 1ntuk 1ntuk menegak menegakkan kan diagno diagnosa sa terkad terkadang ang dibutu dibutuhkan hkan kon@rm kon@rmasi asi pemeri pemeriksa ksaan an
penun&ang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua 'atatan hasil pemeriksaan penun&ang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
/A/ IG #E)AN(#A 2A#T1 *E0A#SANAAN ASES3EN 2aktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan 'epat, tepat dan bermanaat. #e'epatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus se&alan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu "% &am sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan
untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini 'epat. +adi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus harus dinilai lebih lebih 'epat dari "% &am. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus ter&adi sebelum$B hari. Apabila telah lebih dari $B hari maka riwayat kesehatan harus diperb diperbahar aharui ui dan dilakuk dilakukan an pemeri pemeriksa ksaan an isik isik ulang. ulang. 1ntuk 1ntuk asesme asesmen n medis medis yang dilakuk dilakukan an dalam waktu $B hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus di'atat pada waktu mulai dirawat
/A/ G D6#13ENTASI )ekam 3edis 3endokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. ?al ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa P &ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaQ. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal kritikal terh terhad adap ap pros proses es asuh asuhan an pasi pasien en.. Saat Saat ini, ini, bebe bebera rapa pa meto metode de berb berbed edaa digu diguna naka kan n untu untuk k mendokumenta mendokumentasikan sikan asuhan pasien dan *-*, *-*, dan beragam beragam ormat ormat 'etakan 'etakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu armasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi ormulirJ akan tetapi, harus memasilitasi asuhan pasien yang baik.
-iri:'iri -iri:'iri yang harus dimiliki dimiliki suatu dokumentasi dokumentasi agar bermnanaat untuk pertemuan pertemuan dengan pasien meliputi5 Inormasi tersusun tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan 'epat
RE'ERENSI
0u'as -ountry Emergen'y 3edi'al Servi'es. Tab BB5 pre:hospitalpatient assessment. 6leh 5 ToledoJ "B!B. 3ontana State ?ospital *oli'y and *ro'edure. *atient assessmentpoli'yJ "BBH. *atient assessment de@nitions. San San 3ate 3ateo o -oun -ountr try y E3S E3S Agen' Agen'y y. *atie *atient nt asse assesm smen ent, t, rout routin inee medi medi'a 'al' l'ar are, e, prim primar ary y and and se'ondary surveyJ "BBH. Danver *aramedi' Division. *re:hospital proto'olsJ "B!". 3alnit 3alnitrit rition ion Adviso Advisory ry (roup5 (roup5 a Standi Standing ng -ommi -ommitee teess o /A*EN, /A*EN,3al 3alnut nutrit rition ion 1niver 1niversal sal S'reening Tool 731ST8, "B!B. Siewise. 1nderstanding all risk, prevention, and prote'tion, 1SA5#ansas. Sentara 2illiamsburg 2illiamsburg -ommunity ?ospital.*ain assesment andmanagement poli'yJ "BB. National Instute o ?ealth warren (rant 3agnuson -lini'al -enter,*ain intensity instruments5 numeri' rating s'aleJ "BB$. *ain management. 7diakses tanggal "$ Februari "B!"8,Diunduhdari5 www.hospitalsoup.'om. www.hospitalsoup.'om.
-raig *, Dolan *, Drew #, *e&akovi'h *, Nursing assesment, plain o'are, and patient edu'ation5 the oundation o patient 'are. 1SA5?-*ro, In'J "BB
