BAB I PENDAHULUAN
1. Bagi Bagi setia setiap p pasi pasien en yang dira dirawa watt di RS haru haruss ada ada dokt dokter er pena penang nggu gung ng jawab jawab
pelayanan (DPJP). pabila pasien datang !e!bawa surat pengantar pengantar "RS !aka dokter yang !e!beri !e!beri 2. pabila surat pengantar tersebut oto!atis bertindak sebagai DPJP #. Jika dokter tersebut !enunjuk dokter lain yang lebih sesuai dengan bidangnya untuk
!erawat pasien tersebut$ !aka dokter yang ditunjuk bertindak sebagai DPJP. DPJP. %. pabila pabila pasien datang datang ke &'D$ dokter jaga akan !enunjuk !enunjuk seorang dokter dokter yang
sesuai dengan bidangnya dan juga sesuai dengan jadwal dokter spesialis konsulen untuk !erawat pasien tersebut sebagai DPJP. . pabila pasien datang ke &'D dan yang bersangkutan atau keluarganya !e!ilih
salah seorang dokter untuk !erawat pasien tersebut$ !aka dokter tersebut sebagai DPJP. . Perawat di ruangan !enghubungi dokter yang ditunjuk sebagai DPJP
DPJP !e!erik !e!eriksa sa pasien pasien ( ana!ne ana!nesis sis dan pe!erik pe!eriksaan saan +isik) +isik) sebaga sebagaii langk langkah ah *. DPJP ases!en awal pasien. ,. DPJP DPJP !e!bua !e!buatt ren-an ren-anaa pelay pelayanan anan yang yang !elipu !eliputi ti pe!erik pe!eriksaan saan penunj penunjang ang (jika (jika
diperlukan)$ terapi (ter!asuk diet)$ dan rehabilitasi !edis. . DPJP wajib !ere/iew dan !e!/eri+ikasi ren-ana asuhan dari PP lain (perawat$
bidan$ ahli gi0i) 1. Dokter Dokter penanggun penanggung g jawab pelayanan pelayanan wajib !e!berikan !e!berikan in+or!asi in+or!asi se-ara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarganya tentang ren-ana pelayanan dan prosedur pelayanan pengobatan untuk pasien ter!asuk ke!ungkinan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. 11. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib !enulis ren-ana pelayanan dala! berkas
reka! !edis dala! waktu 2% ja! sejak pasien dirawat. 12. pabila seorang pasien dirawat oleh beberapa dokter $ salah satu dari dokter tersebut
harus ditunjuk sebagai DPJP uta!a. 1#. Pasien dan keluarganya !enandatangani ren-ana pelayanan di reka! !edis sebagai
tanda telah !e!aha!i penjelasan penjela san DPJP.
1
1%. 3ntuk !enjaga !utu pelayanan !edis$ ti! audit !edis berwenang !elakukan audit
!edis terhadap pelayanan DPJP kepada se!ua pasien dan diharapkan DPJP tidak akan !enolak.
II. PANDUAN ASSESMEN MEDIS
. SS4S"45 67 B. SS4S"45 375' 8. SS4S"45 9:3S3S;<"B:5 D. SS4S"45 PS&45 D& 9:&R :=<
III. PANDUAN VISITE HARIAN DOKTER DI RAWAT INAP 1. Sesuai
oleh DPJP. 2. Sta+ !edis !elakukan /isite di ruang rawat inap pada ja! kerja dengan identitas
dokter (jas dokter dan na!e tag) . #. Pada le!bar reka! !edis (le!bar -atatan perke!bangan terintegrasi) DPJP
!en-atat hasil ases!en ulang (lanjutan) dengan pola S>P. %. pabila berhalangan !elakukan /isite dapat dialihkan pada sta+ !edis lainya dala!
9elo!pok Sta+ "edis ?ungsional (9S"??) yang sa!a atau pada 9elo!pok S" yang setara. . pabila anggota 9S"?? yang sa!a atau 9S"?? yang setara tidak dapat
!enggantikan$ /isite dapat dialikan ke dokter u!u! (-ase !anajer) dengan super/isi DPJP.
IV. PANDUAN PENGGANTIAN VISITE OLEH DOKTER UMUM
1. Sesuai
oleh DPJP atau -ase !anajer bila DPJP berhalangan. 2. Dokter u!u! (-ase !anajer) dapat !enggantikan /isite bila ada per!intaan dari
DPJP karena berhalangan 2
#. Dokter u!u! (-ase !anajer) !enghubungi DPJP bila sa!pai ja! 1. DPJP
belu! datang /isite. %. Dokter u!u! (-ase !anajer) !elakukan /isite bila ja! 1. DPJP belu! datang ke
ruangan dan tidak dapat dihubungi. . Dokter u!u! (-ase !anajer) !enuliskan hasil pe!eriksaan$ ren-ana terapi dan atau
tindakan$ tanggal dan ja! pe!eriksaan disertai tanda tangan;para+ pada -atatan perke!bangan terintegrasi (8PP<). . 8atatan perke!bangan akan di/eri+ikasi oleh DPJP keesokan harinya.
V. PANDUAN KONSULTASI MEDIS DI MEJA OPERASI/IBS 1. Bila >perator !ene!ukan kasus di luar keahliannya saat sedang operasi$ !aka yang
bersangkutan !e!buat surat konsul (!enuliskan kelengkapan data pasien$ hasil pe!eriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut serta !e!bubuhi tanda tangan;para+) pada le!bar konsul kepada dokter yang berhak !enangani dan !enghubunginya. 2. Dokter yang dihubungi segera datang ke ruang operasi ke!udian !elakukan
pe!eriksaan kalau perlu !elanjutkan operasi tersebut apabila !e!ang kasus tersebut sesuai dengan bidangnya dan !enuliskan jawaban konsul (tanggal dan ja! pe!eriksaan$ hasil pe!eriksaan dan ren-ana tidak lanjut serta !e!bubuhi tanda tangan;para+) di le!bar jawaban konsul.
VI. PANDUAN KONSULTASI MEDIS DIRAWAT INAP 1. Bila DPJP yang !e!eriksa pasien (anggota 9S"?? &) !ene!ukan kasus di luar
keahliannya saat sedang /isite !aka yang bersangkutan !e!buat surat konsul (!enuliskan kelengkapan data pasien$ hasil pe!eriksaan dan tindak lanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut serta !e!bubuhi tandatangan;para+) pada le!bar konsul kepada dokter yang berhak !enangani dan !enghubungi. 2. Perawat ruangan;-ase !anager !enghubungi dokter yang dituju (anggota 9S"??
&&) #. Dokter yang dihubungi$ datang lalu !elakukan pe!eriksaan dan !enuliskan
jawaban konsul (tanggal dan ja! pe!eriksaan$ hasil pe!eriksaan dan ren-ana tindak lanjut serta !e!bubuhi tandatangan;para+) di le!bar jawaban konsul #
VII. PANDUAN KONSULTASI MEDIS DI RAWAT JALAN 1. Bila DPJP yang !e!eriksa pasien (anggota 9S"?? &) di klinik rawat jalan
!ene!ukan kasus di luar kehaliannya !aka yang bersangkutan !e!buat surat konsul (!enuliskan kelengkapan data pasien$ hasil pe!eriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut serta !e!bubuhi tandatangan;para+ ) pada le!bar konsul kepada dokter yang berhak !enangani dan !enghubungi. 2. Dokter (anggota 9S"?? &&) yang dikonsulkan !elakukan pe!eriksaan dan
!enuliskan jawaban konsul (tanggal dan ja! pe!eriksaan$ hasil pe!eriksaan dan ren-ana tindak lanjut serta !e!bubuhi tandatangan;para+) di le!bar jawaban konsul
VIII. PANDUAN KONSULTASI MEDIS DI IGD 1. Pasien yang datang ke &'D dilayani oleh dokter jaga &'D perawat jaga &'D. 2. Setelah selesai pe!eriksaan$ dokter !e!berikan pengobatan tindakan sesuai
dengan diagnosa. #. pabila pasien !e!butuhkan konsultasi !edis spesialis$ !aka dokter yang
!e!eriksa (dokter jaga &'D) segera !enghubungi dokter jaga spesialis on site;on -all yang dibutuhkan !elalui telepon. %. pabila dokter jaga spesialis on site; on@-all dala! waktu # !enit tidak berhasil
dihubungi$ !aka dokter jaga &'D !enghubungi dokter spesialis on -all lain. . Pada kasus -ito$ dokter spesialis;konsultan wajib datang !e!eriksa pasien di
&'D. . Dokter konsulen !enuliskan hasil pe!eriksaan serta ad/isnya pada status pasien
dengan !en-antu!kan tanggal ja! pada saat konsultasi dijawab. *. Pada kasus tidak -ito$ dokter konsulen on A site datang untuk !e!eriksa pasien
se!entara untuk konsulen on @ -all dapat !e!berikan ad/is !elalui telepon dan !e!eriksa pasien pada kese!patan lain sesegera !ungkin. ,. Dokter &'D yang !eneri!a jawaban konsul !elalui telepon harus !enuliskan
jawaban konsul tersebut pada le!bar isian &'D dengan jelas teliti ke!udian !en-antu!kan tanggal dan ja! jawaban konsul diteri!a. . Dokter &'D !elaksanakan instruksi sesuai dengan yang telah diad/iskan oleh dokter
konsulen. %
1. Setelah dokter on A site;on@-all !eneri!a konsultasi pasien ini$ !aka se!ua perihal
yang !enyangkut pasien ini !enjadi tanggung jawab dokter tersebut (DPJP).
IX. PANDUAN KONSULTASI RAWAT BERSAMA
1. Bila DPJP yang !e!eriksa pasien !ene!ukan !asalah di luar keahliannya !aka yang bersangkutan !e!buat surat konsul rawat bersa!a (!enuliskan kelengkapan data pasien$ hasil pe!eriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut$ !enuliskan rawat bersa!a serta !e!bubuhi tandatangan;para+ ) di le!bar konsul kepada dokter spesialis lainnya. 2. Dokter spesialis yang dikonsulkan untuk rawat bersa!a !elakukan pe!eriksaan dan !enuliskan jawaban konsul (tanggal dan ja! pe!eriksaan$ hasil pe!eriksaan dan ren-ana tindak lanjut serta !e!bubuhi tandatangan;para+) di le!bar jawaban konsul. #. Selanjutnya dokter spesialis yang !eneri!a konsul juga akan !enjadi DPJP pasien$ sedangkan yang akan !enjadi DPJP 3ta!a sesuai dengan regulasi 9o!ite "edis.
X. PANDUAN KONSULTASI ALIH RAWAT
1. Bila DPJP yang !e!eriksa pasien !ene!ukan kasus di luar keahliannya !aka yang bersangkutan !e!buat surat konsul alih rawat (!enuliskan kelengkapan data pasien$ hasil pe!eriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut$ !enuliskan rawat bersa!a serta !e!bubuhi tandatangan;para+ ) di le!bar konsul kepada dokter spesialis lainnya dan untuk selanjutnya tidak !elakukan /isit terhadap pasien tersebut. 2. Dokter spesialis yang dikonsulkan untuk alih rawat !elakukan pe!eriksaan dan !enuliskan jawaban konsul (tanggal dan ja! pe!eriksaan$ hasil pe!eriksaan dan ren-ana tindak lanjut serta !e!bubuhi tandatangan;para+) di le!bar jawaban konsul ke!udian !enga!bil alih perawatan sesuai dengan keahliannya dan !elakukan /isit terhadap pasien tersebut (!enjadi DPJP).
XI. PANDUAN MERUJUK DAN PINDAH RAWAT PASIEN
1. Pasien dirujuk atas indikasi !edis setelah dokter yang !e!eriksa !e!utuskan untuk !erujuk pasien ke RS lain. 2. 9eputusan !erujuk pasien oleh dokter &'D harus !endapat persetujuan dokter spesialis 9onsulen. #. Pasien yang akan dirujuk;pindah rawat harus dala! keadaan he!odina!ik stabil. %. Pasien baru boleh diberangkatkan ke RS rujukan setelah !endapat kon+ir!asi dari RS rujukan.
XII. PANDUAN PERSIAPAN PASIEN PRA OPERASI 1. Jenis opersi !e"i# $ se%n& 'si ( )* +,'n.
a) Pasien tanpa penyakit yang tidak !e!erlukan persiapan khusus 1) Pe!eriksaan ?isik 2) Pe!eriksaan penunjang #) 7aboratoriu! :b$ 7eukosit$ :itung Jenis$
?oto
2. Jenis opersi !e"i# $ se%n& 'si - )* +,'n
a) Pasien tanpa penyakit yang !e!erlukan pe!eriksaan khusus pra anestesi
1) Pe!eriksaan +isik 2) Pe!eriksaan penunjang #) 7aboratoriu! :b$ 7eukosit$ hitung jenis$ tro!bosit$ !asa pendarahan$ !asa pe!bekuan$ ureu!$ kreatinin$ gula darah sewaktu %) Radiologi
) 9onsultasi ke penyakit dala! dan atau kardiologi b) Pasien dengan penyakit yang !e!erlukan persiapan khusus pra anestesi
Pe!eriksaan seperti no. 1 dita!bah pe!eriksaan lain sesuai kebutuhan. 3. Jenis Opersi Besr
a) Pe!eriksaan +isik lengkap b) Pe!eriksaan 7ab :b$ leukosit$ hitung jenis$ tro!bosit$ !asa pendarahan$ !asa pe!bekuan$ albu!in$ ureu!$ kreatinin$ gula darah
sewaktu$
Pe!eriksaan lain sesuai kebutuhan. -) Pe!eriksaan Radiologi
XIII. PANDUAN MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN PPK DAN LINIAL PATHWA
1. Doku!entasi aktualisasi 8lini-al Pathway pada setiap pasien dilakukan oleh -ase !anajer. 2. Pelaksanaan !onitoring dan e/aluasi penerapan PP9 dan 8lini-al Pathway dapat dilakukan pada tingkat 9S"?? !aupun tingkat 9o!ite "edis (Subko!ite "utu) #. "onitoring dan e/aluasi tingkat 9S"?? !enghasilkan indikator kepatuhan sta+ !edis terhadap PP9. %. 4/aluasi tingkat 9o!ite "edis !enghasilkan re/isi PP9
XIV. PANDUAN AUDIT KASUS KEMATIAN 1. 3nit reka! !edis ru!ah sakit setiap awal bulan akan !enyerahkan reka! !edis
dari pasien@pasien yang !eninggal di 9S"? yang bersangkutan sela!a satu bulan sebelu!nya 2. 9S"? !elakukan audit seluruh status ke!atian untuk !enetapkan sebab ke!atian 3. 9S"? !elaporkan hasil audit setiap bulannya kepada 9o!ite "edis;!elalui
Subko!ite "utu Pelayanan *
4.
9etua 9S"? akan !enentukan kasus yang perlu pe!bahasan lebih lanjut di Subko!ite "utu Pelayanan
XV. PANDUAN AUDIT KLINIS
1.
B. As',n Keper0+n
Dala! !e!berikan asuhan kepada pasien Perawat bertanggunggugat se-ara pro+esional dan legal untuk standar praktik yang !ereka gunakan. >leh karena itu perawat perlu !endoku!entasikan dengan akurat dan tepat
waktu tentang pengu!pulan data$
penginterpretasian;analisis penentuan per!asalahan;diagnosa keperawatan$ peren-anaan$ pengi!ple!entasian dan e/aluasi praktik keperawatan.
Berdasarkan hal tersebut$ !aka perlu disusun pengu!pulan
data$
Panduan suhan 9eperawatan tentang
penginterpretasian;analisis$
penentuan
per!asalahan;diagnosa
keperawatan$ peren-anaan$ pengi!ple!entasian$ dan e/aluasi praktik keperawatan.
I.
PANDUAN
ASESMEN/PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pen&er+in
ses!en;pengkajian adalah pengu!pulan data$/eri+ikasi dan !engko!unikasikan data dengan -ara sisti!atik dan ko!prehensi+
,
ses!en dilakukan
untuk !engindenti+ikasi per!asalahan keperawatan yang dihadapi
pasien$ !elalui pengu!pulan data dan pengkajian yang tepat tentang keadaan +isik$ psikologik dan sosial pasien (yang bila perlu$ juga pandangan dan penga!atan tentang anggota keluarga sehubungan dengan assess!ent tersebut) analisis dan !enetapkan !asalah keperawatan pasien R'n& Lin&!'p 1
1. &denti+ikasi pasien$ 2. lasan !asuk ru!ah sakit #. Pengkajian kebutuhan indi/idu pasien !eliputi a. b. -. d. e.
9ebutuhan +isiologik$ 9ebutuhan rasa a!an dan kea!anan ( safety and security) 9ebutuhan Rasa kasih sayang 9ebutuhan pengakuan 9ebutuhan ktualisasi diri
T+ L!sn 1
a) Pengu!pulan data (data subyekti+ dan obyekti+) "elalui pengkajian +isik$ obser/asi2 ri03+ !eper0+n/4nursing history5$ wawan-ara$ data sekunder (-atatan$ laporan$ literatur) b) ses!en awal sejak pasien !asuk rawat ianap ter!asuk !enentukan kebutuhan
ren-ana
pe!ulangan pasien. ses!en
awal keperawatan
dilaksanakan dala! 2% ja! perta!a sejak rawat inap atau lebih dini;lebih -epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan ru!ah sakit -) ses!en ulang dilakukan pada inter/al tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan
untuk
!enetapkan
respon
terhadap
pengobatan
dan
!eren-anakan pengobatan atau untuk pe!ulangan pasien d) "engelo!pokkan
data$
!enentukan
kesenjangan
data
dengan
!e!bandingkan dengan standar$ !e!buat interpretasi;!e!buat kesi!pulan dan !enetapkan !asalah keperawatan pasien e) Pengu!pulan data se-ara siste!atik$ ko!prehensi+ dan berkelanjutan serta !e!prioritaskannya berdasarkan kondisi pasien yang nyata dan terkini +) Pengu!pulan data !elibatkan pasien$ keluarga$ orang lain yang terkait$ dan tenaga kesehatan lain. g) Pengu!pulan data dengan !enggunakan +or!at baku h) Data dan in+or!asi ases!en pasien dianalisis dan diintegrasikan Do!'6en+si 1
a) Perawat !endoku!entasikan dengan akurat dan tepat waktu$ b) ?or! Pengkajian 9eperawatan dan !asalah dilengkapi dengan petunjuk
pengisian (8ontoh ?or!ulir)
II.
PANDUAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN Pen&er+in 1
Diagnosa adalah pernyataan ringkas yang !en-er!inkan respon sehat dan tidak sehat klien atau potensial respon tidak sehat dan +aktor2 pendukung dari setiap respon. Proses diagnosis terdiri dari analisis$ interpretasi data !enyeluruh$ identi+ikasi !asalah pasien dan peru!usan diagnosis keperawatan.
R'n& Lin&!'p1
1. "asalah aktual dan Risiko;Potensial 2. 9o!ponen diagnosis keperawatan terdiri dari "asalah (P)$ Penyebab (4)$ dan tanda atau gejala (S) atau terdiri dari !asalah dan penyebab (P4)$ bersi+at aktual dan risiko.
T+ L!sn
1. "elakukan /alidasi diagnosis dengan pasien$ keluarga$ orang; pihak lain yang berhubungan$ dan tenaga kesehatan lain 2. "e!+or!ulasikan tujuan bersa!a pasien dan tenaga kesehatan lain yang disusun se-ara realistik dikaitkan dengan su!ber$ ke!a!puan dan budaya pasien. #. "enyusun pernyataan diagnosa Do!'6en+si
?or! Da+tar Diagnosa 9eperawaatan Pasian (8ontoh ?or!ulir)
III. PANDUAN PERENANAAN KEPERAWATAN Pen&er+in 1
1. dalah suatu tujuan khusus$ yang !erupakan suatu ske!a rin-i atau !etoda yang dike!bangkan utk !en-apai tujuan yang diharapkan.
1
2. Peren-anaan disusun berdasarkan prioritas !asalah (diagnosa) urutan prioritas !asalah bisa berubah bila keadaan pasien berubah
R'n& Lin&!'p 1
1. "enetapkan
prioritas !asalah !eliputi !asalah yang !engan-a! kehidupan$
!engan-a! kesehatan dan !e!pengaruhi perilaku pasien 2. "enetapkan tujuan #. "enentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan %. Peren-anaan !en-akup unsur@unsur Perti!bangan diagnostik atau ases!en • Ren-ana terapi • Pendidikan pasien • T+ L!sn 1
1. "enentukan tujuan dala! peren-anaan harus !enga-u pada S"R< (Spe-i+i-$ "easurable$ -hie/able$ Realisti-$
"enggunakan +or!at baku dan dilengkapi petunjuk pengisian
?or! Ren-ana
suhan 9eperawatan
IV. PANDUAN IMPLEMENTASI PERAWATAN Pen&er+in
11
"enjabarkan tentang keterlaksanaan se!ua tindakan keperawatan sesuai yang diren-anakan$ ter!asuk se!ua &n+or!asi penting tentang pasien pada setiap waktu dan apa yang perawat lakukan dala! !erespon kebutuhan pasien;ga!baran tentang tindakan yang dia!bil untuk !engkoreksi atau !e!perbaikinya R'n& Lin&!'p
1.
?isiologik
2.
ketra!pilan intelektual;kogniti+ ketra!pilan interpersonal;a+ekti+$ dan ketra!pilan teknis;psiko!otor.
T+ L!sn
1.
?or! 8atatan Perawat (5urses 5otes) 8ontoh ?or!ulir
V. PANDUAN EVALUASI PERAWATAN Pen&er+in 1
12
Sebagai proses !engkaji ke!ajuan klien terhadap pen-apaian tujuan dan sasaran yang ditetapkan dala! rangka !enentukan sejauh!ana ren-ana asuhan berhasil di-apai. Penilaian dilakukan terhadap kee+ekti+an dari asuhan keperawatan yang diberikan dala! !engatasi;!enanggapi !asalah;diagnose keperawatan.
R'n& Lin&!'p
1. 8on-urrent (+or!ati+ e/aluation) 2. Retrospekti+ $terjadi saat pasien tidak lagi !eneri!a asuhan keperawatan (!elalui audit Reka! "edik tertutup) T+ L!sn
1. 2. #. %.
Do!'6en+si
?or! 8atatan perke!bangan pasien ( progress notes) 8ontoh ?or!ulir Progress 5otes !en-akup unsur 1. 5arasi Pernyataan Subjekti+ yang dike!ukakan oleh pasien dan keluarga atau pihak terkait.
"e!perhatikan bahwa 1. suhan keperawatan ber+okus kepada Pasien 2. Berdasarkan !e#',n '+6 psien dan :asil kajian dari riwayat keperawatan pasien;nursing assess!ent serta data penunjang lainnya (data sekunder); Perawat !enetapkan diagnosa keperawatan$ !enetapkan ren-ana$ !elaksanakan tidakan sesuai yang diren-anakan$ dan !e!buat e/aluasi dengan !enggunakan S>P #. 8atatan tentang S>P 9eperawatan harus dapat diakses oleh anggota ti! kesehatan lainnya$ !aka a) S>P 9eperawatan ditulis sebagai bagian dari -atatan asuhan terintegrasi 1#
b) S>P 9eperawatan dibuat setiap shi+t jaga oleh penanggung jawab asuhan.
1%