Panduan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (Fadil)

PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) I.

DEFINISI Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah proses asuhan pasien yang dilakukan oleh petugas kesehatan dari berbagai unit kerja/pelayanan dan terkoordinasi satu dengan lainnya agar menghasilkan asuhan yang efektif dan pasien.

II.

RUANG LINGKUP Pencatatan perkembangan pasien terintegrasi dilaksanakan di unit gawat darurat, kamar bersalin, unit rawat jalan dan unit rawat inap. Selain kondisi perkembangan pasien, catatan terintegrasi juga meliputi nutrisi/gizi pasien dengan formatnya sendiri.

III.

TATA LAKSANA S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut : Subjective (S): Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S Objective (O) : Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O. ASSESSMENT (A) : Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A PLAN (P): Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.

IV.

DOKUMENTASI Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.