PANDUAN ANDU AN CAT CATATAN PERKEMBA PERK EMBANGAN NGAN PASIEN TERINTEGRASI RSIA SITI HAWA
RUMAH RUMA H SAKIT IBU DAN ANAK ANA K SITI HAW HAWA JL. Parak Gadang Raya No 35 A Padang T!". T!". #$%5&' ()&*33+()&,
BAB I PENDAHULUAN
I.
La-ar B!akang
Undang-undang tentang rumah sakit menyebutkan, penyelenggaraan rumah sakit bertujuan untuk mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan memberi perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit, meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit, dan memberikan kepastian hukum kepada pasien. Paradigma pelayanan kesehatan sudah mulai berubah dengan memusatkan pelayanan kesehatan pada pasien. Tidak lagi menempatkan salah satu profesi sebagai pusat pelayanan, melainkan dibutuhkan adanya integrasi asuhan dari berbagai profesi pemberi pelayanan. Sehingga tidak ada lagi istilah dokter sebagai captain on the ship . Setiap profesi memiliki tanggung jawab dan kewenangan sesuai dengan porsinya masing-masing. Perawat merupakan bagian dari profesi pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit. Mereka memiliki peran dan tanggung jawab yang sama besarnya dengan profesi lainnya. Tanpa perawat, asuhan pasien yang terintegrasi akan timpang dan tidak maksimal. Sama halnya perawat tanpa profesi lainnya, asuhan pasien tidak akan berjalan. Tentunya dengan mengacu pada standar akreditasi !"S #ersi $%&$ yang mengharuskan adanya integrasi asuhan antar pemberi pelayanan. Saya akan coba jabarkan berdasarkan dokumentasi apa saja yang harus ada di rekam medis. ,.
T/an
a. Untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. b. Untuk mengetahui informasi baru dari assesmen ulang 'hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal(. c. Untuk mengetahui perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba 'penurunan kesadaran(.
3. Man0aaa. S1aga2 Sarana Kon2ka42
)okumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk* &. Membantu koordinasi antara dokter, perawat+bidan, dan tenaga kesehatan professional lainnya $. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan+kebidanan pada pasien. 1. S1aga2 Tanggng Jaa1 dan Tanggng Gga-
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka dokter, perawat+ bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. al ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidak puasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum. 6. S1aga2 2n0ora42 4-a-24-2k
)ata statistik dari dokumentasi dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang baik S)M, sarana, prasaranan dan teknis. d. S1aga2 4arana "nd2d2kan
)okumentasi asuhan keperawatan kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun lapangan.. . S1aga2 41r da-a "n!2-2an
nformasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian . hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan +kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang ama, efektif dan etis.
0. S1aga2 /a2nan ka!2-a4 "!ayanan k47a-an
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan bena, diharapkan asuhan keperawatan+ kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat+bidan+dokter maupun tenaga kesehatan lainnya. !udit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan+kebidanan dalam mencapai standart yang ditetapkan. g. S1aga2 S1r Da-a Prn6anaan
!suhan keperawatan+kebidanan berkelanjutan dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
BAB II TATA LAKSANA
PRINSIP+PRINSIP PENCATATAN 8 D9KUMENTASI
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan. A. ISI PENCATATAN
&. ilai
administratif
misalnya
rangkaian
pendokumentasian
kegiatan
pelayanan
keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan. $. Mengandung nilai hukum misalnya catatan medis kesehatan keperawatan+kebidanan dapat
dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan, maupun pasien. /. Mengandung nilai keuangan kegiatan pelayanan medis keperawatan+kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit. 0. Mengandung nilai riset pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu 1. Mengandung nilai edukasi pencatatan medis keperawatan+kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai. B. TEKNIK PENCATATAN
&. Menulis nama pasien, tanggal lahir, dan nomor register pada setiap halaman catatan perawatan terintegrasi. $. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam /. !kurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya. 0. Mencantumkan profesi pemberi asuhan dengan jelas 'dokter,perawat, dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya( 1. Pencatatan hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien menggunakan format soap. 2. "ingkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. 3ontoh * g untuk ilogram
4. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 5. 6ika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata 7salah8 diatasnya serta paraf dengan jelas. )ilanjutkan dengan informasi yang benar 7jangan dihapus8. 9aliditas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. :. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan. &%. 6ika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan
tanggal pada bagian halaman tersebut.
C. TATALAKSANA CPPT &.& Pro44 A44n &( !sesmen pasien dilakukan secara S;!P * - S 'Subjecti#e( * Pernyataan kaluhan pasien - ; ';bjecti#e( * )ata yang di obser#asi - ! '!nalisis( * asimpulan yang berdasarkan data objektif dan subjektif - P 'Planning( * !pa yang dilakukan terhadap masalah $( !sesmen pasien terdiri atas / proses utama dengan metode !" 'nformasi,
!nalisis, "encana( - Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien 'I : In0ora42 d2k"!kan ( -
melaporkan data S 'Subjecti#e( dan ; ';bjecti#e( !nalisi informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien 'A : ana!2424 da-a
-
dan In0ora42( melaporkan data ! 'analisis( Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi 'R+ Rn6ana d244n ( melaporkan data P 'Plan( /( !sesmen gi
pelayanan, juga dari form lain seperti catatan keperawatan, form gi sasaran, cukup memberi paraf '? #erifikasi( pada setiap lembar 3PPT, beri paraf pada pojok kanan bawah tiap lembar 3PPT &.3 In4-rk42 -r-!24 dan r2n62 nstruksi tertulis membantu staf mengerti perintah, kapan harus dilaksanakan, kapan harus dilaksanakan, siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandata. nstruksi tertulis juga dapat diberikan di form tersendiri * -
6enis instruksi harus tertulis dan dicatat Permintaan dan pemeriksaan laboratorium 'termasuk pemeriksaan lab. P!(
-
dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinik Pengecualian dalam keadaan khusus seperti di @), unit intensif Siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi, dimana perintah diletakkan di dalam berkas rekam medis pasien
BAB III D9KUMENTASI
&. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh perawat+bidan+dokter maupun tenaga kesehatan profesional lainnya dengan menggunakan format yang sudah disediakan oleh "ekam Medis. $. 3atatan perkembangan pasien yang digunakan untuk mendokumentasikan perjalanan penyakit
pasien
oleh
)P6P.
amun
saat
ini
lembar
ini
digunakan
untuk
mendokumentasikan asuhan dari beberapa profesi pemberi pelayanan pasien. Aukan hanya dokter, namun perawat, ahli gi
kemudahan
bagi
pemberi
pelayanan
untuk
mengakses
informasi
perkembangan pasien. )engan adanya integrasi asuhan ini menuntut masing-masing profesi melakukan tugas dan kewenangannya secara profesional.
BAB I= PENUTUP
)ari serangkaian proses asuhan pasien yang melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan serta berbagai unit kerja, maka rencana pelayanan yang terintegrasi dan terkoordinasi tentang segala akti#itas akan bertujuan menghasilkan proses asuhan yang efsien. Satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing C masing praktisi pelayanan. "encana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat indi#idual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan assesmen ulang dan re#isi rencana pelayanan.
