PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN I.
PENGERTIAN Identifikasi pasien adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti – bukti tentang seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang tersebut.
II.
TUJUAN 1. Mendiskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam mengidentifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. 2. Mengurangi / meniadakan kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, kesalahan ini bisa berupa kesalahan pasien, prosedur, medikasi, kesalahan tranfusi, atau juga kesalahan diagnostic. 3. Mengurangi kejadian yang tidak diharapakan pada pasien.
III.
RUANG LINGKUP 1. Panduan ini diterapkan pada semua pasien UGD, pasien rawat inap, dan pasien yang akan menjalankan suatu prosedur. 2. Pelaksana panduan ini berlaku untuk semua tenaga kesehatan (medis, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain) di ruang rawat, staf administrasi, dan staf pendukung lainnya yang bekerja di rumah sakit.
IV.
PRINSIP 1. Pasien yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi secara benar sebelum, dan selama menjalani perawatan. 2. Semua pasien rawat inap wajib memakai gelang identifikasi dengan minimal 2 (dua) data dari tiga identitas (nama pasien, tanggal lahir, nomer rekam medis). 3. Tujuan tanda identifikasi adalah untuk mengidentifikasi pemakainya. 4. Gelang identifikasi pasien digunakan pada proses mengidentifikasi pasien pada saat pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah/spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan dan tindakan lain.
V.
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB 1. Seluruh staf rumah sakit. a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien. b. Memastikan identifikasi pasien yang benar saat pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah/spesimen
1
lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan dan tindakan lain. c. Melaporkan kejadian kesalahan identifikasi termasuk kehilangan gelang pengenal. 2. SDM yang bertugas (staf administrasi, perawat penanggung jawab pasien) a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan data yang tercantum di gelang identifikasi. b. Memastikan gelang pasien terpasang dengan baik, dan bila ada kesalahan data pada gelang identifikasi diganti, dan bebas coretan. 3. Kepala Unit / Kepala Ruang a. Memastikan seluruh stafnya memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya. b. Menyelidiki semua insiden kesalahan identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah tidak terulang lagi insiden tersebut. 4. Kepala Bagian a. Memantau dan mengawasi panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik, olek Kepala Unit/Kepala Ruang. b. Menjaga standarisasi dan menerapkan panduan identifikasi dengan benar dan baik. VI.
TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN 1. Tata laksana pemasangan gelang identifikasi pasien : a. Semua pasien diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah/spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan dan tindakan lain. b. Pakaikan gelang identifikasi pasien di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan tujuan, dan pastikan gelang pasien terpasang dengan benar dan nyaman pada pasien. c. Pada pasien dengan fistula arterio – vena, gelang pasien tidak dibenarkan dipasang pada sisi lengan yang ada fistulnya. d. Jika tidak bisa dipakaikan di pergelangan tangan, maka gelang dipasang di pergelangan kaki. Bila pada situasi tidak dapat dipasangkan di pergelangan tangan dan kaki, maka gelang pasien dipasangkan di baju pasien di area yang jelas terlihat, dan dicatat di rekam medis. Gelang pasien harus diganti bila baju pasien diganti dan pastikan gelang pasien selalu menyertai pasien.
2
e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pasien harus menempel di badan pasien dengan menggunakan perekat transparan. Dan hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. f. Gelang identifikasi/pengenal pasien dan gelang alergi dilepas pada waktu pasien keluar rumah sakit, gelang resiko jatuh dilepas pada saat pasien sudah tidak beresiko jatuh. g. Pada gelang pasien (pink dan biru) dicatat minimal 2 data dari 3 data wajib yang dapat mengidentifikasi pasien antara lain : Nama pasien dengan 2 (dua) suku kata Tanggal lahir pasien Nomor rekam medis h. Gelang identifikasi pasien alergi dicatat 4 data wajib yang dapat mengidentifikasi pasien antara lain : Nama pasien dengan 2 (dua) suku kata Tanggal lahir pasien Nomor rekam medis Jenis obat alergi i. Gelang identifikasi pasien resiko jatuh dicatat 4 data wajib yang dapat mengidentifikasi pasien antara lain : Nama pasien dengan 2 (dua) suku kata Tanggal lahir pasien Nomor rekam medis Tingkat resiko jatuh j. Warna gelang pengenal pasien disesuaikan dengan jenis kelamin pasien. k. Nama yang dicatat di gelang pengenal pasien harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis, dan tidak boleh disingkat. l. Gelang pengenal pasien tidak boleh dicoret, bila terjadi kesalahan menulis, gelang pasien diganti yang baru. m. Jika gelang pasien terlepas, gelang pasien diganti yang baru. n. Gelang pasien harus selalu dipasang selama menjalani perawatan di rumah sakit. o. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuan kepada pasien. p. Periksa ulang data yang tertulis di gelang pasien sebelum dipasangkan kepada pasien. q. Saat menanyakan identitas pasien pada pertemuan pertama antara petugas dan pasien, selalu menggunakan pertanyaan terbuka, misalnya, “Siapa nama anda?” (jangan menggunakan pertanyaan tertutup, misalnya : “Apakah nama anda Ibu Siti?”. r. Jika pasien tidak bisa menyebutkan namanya (misalnya pada pasien bayi, bisu, disfagia, pasien hilang ingatan), maka 3
proses verifikasi identitas pasien dilakukan kepada keluarganya/pengantar. Jika mungkin gelang pasien jangan dijadikan satu – satunya bentuk identifikasi sebelum mengerjakan suatu tindakan. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dan data yang tertulis di gelang pengenal pasien. s. Semua pasien rawat inap dan yang menjalankan suatu prosedur wajib menggunakan minimal 1 (satu) gelang pengenal pasien. t. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat. u. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, pastikan gelang identifikasi terpasang dengan benar. v. Unit yang menerima transfer pasien menanyakan kembali identitas pasien dan membandingkan dengan data yang tercatat di gelang pasien. w. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi : 1) Hal ini disebabkan oleh beberapa sebab : i. Menolak menggunakan gelang identifikasi. ii. Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit. iii. Gelang identifikasi terlalu besar. iv. Pasien melepas gelang identifikasi. 2) Pasien diinformasikan resiko yang dapat terjadi apabila gelang identifikasi tidak dipakai, dan alasan pasien dicatat di rekam medis. 3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur kepada pasien. 2. Tindakan/prosedur yang membutuhkan gelang identifikasi : a. Beberapa prosedur yang membutuhkan gelang identifikasi antara lain : i. Pemberian obat – obatan ii. Prosedur pemeriksaan radiologi iii. Intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya iv. Tranfusi darah v. Pengambilan sample (darah, tinja, urine, dll) vi. Transfer pasien vii. Konfirmasi kematian b. Para staf RSIGK harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan benar dengan menanyakan nama pasien dan tanggal lahir, kemudian membandingkan dengan yang 4
tercatat di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan staf RSIGK menyebutkan nama pasien, tanggal lahir dan alamat pasien dan memnta pasien untuk menkonfirmasi dengan jawan “YA’ atau “TIDAK”. c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas, gelang identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas yang menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur. 3. Tata laksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat – obatan a. Perawat harus memastikan identitas pasien secara benar sebelum melakukan prosedur dengan cara : i. Meminta pasien untuk menyebut nama lengkap dan tanggal lahir ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis, jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/berikan obat. iii. Jika terdapat >_2 orang di ruang rawat inap dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat nomer rekam medis dan tanggal lahirnya dan dicocokkan dengan data pada rekam medis pasien. b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan. 4. Tata Laksana Identifikasi Pasien Yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi a. Petugas radiologi memastikan identitas pasien secara benar sebelum melakukan prosedur dengan cara : i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis, jika data yang diperoleh sama lakukan prosedur/ berikan obat. iii. Jika terdapat >_2 orang di ruang rawat inap dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat nomer rekam medis dan tanggal lahirnya dan dicocokkan dengan data pada rekam medis pasien. b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan. 5. Tata laksana Identifikasi Tindakan Operasi
Pasien
Yang
Menjalani
5
a. Petugas kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien b. Jika diperlukan untuk melepaskan gelang identitas selama menjalani operasi, tugaskanlah seorang perawat yang bertanggung jawab untuk melepaskan dan memasangkan kembali gelang identitas pasien tersebut. c. Gelang identitas pasien yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien. 6. Tata laksana Identifikasi Pasien Yang Akan Dilakukan Pengambilan Dan Pemberian Darah (Tranfusi Darah) a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah adalah tanggung jawab petugas yang mengambil darah. b. Dua orang staf Rumah sakit yang kompeten harus memastikan kebenaran data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal. c. Staf Rumah sakit harus meminta pasien menyebut nama dan tanggal lahirnya. d. Jika staf Rumah Sakit ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan dilakukan tranfusi darah sampai diperoleh informasi identitas pasien yang benar. 7. Tata laksana identifikasi Bayi Baru Lahir Atau Neonatus a. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda b. Untu bayi baru lahir yang belum diberi nama, data pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama Ibu, tanggal dan jam bayi lahir, nomor rekam medis bayi, dan modus kelahiran. c. Saat nama bayi didaftarkan, data pengenal yang berisi data Ibu dilepas diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi. d. Gunakan gelang pengenal berwarna pink (merah muda) untuk bayi perempuan, dan gelang pengenal warna biru untuk laki-laki. e. Pada saat kondisi dimana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal berwarna putih. 8. Tata laksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan a. Tidak perlu memakai gelang pengenal b. Sebelum melakukan suatu prosedur/therapy, tenaga medis/perawat harus menanyakan identitas pasien berupa
6
nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan data yang tercantum di rekam medis. c. Jika pasien adalah rujukan dokter umum/puskesmas/layanan kesehatan lainnya surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur tidak dapat dilaksanakan. d. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, maka verifikasi data dilakukan dengan keluarganya/pengantar pasien. e. Identifikasi pasien dilakukan dengan cara menyebutkan nama, tanggal lahir. 9. Tata laksana Identifikasi Nama Pasien Yang Sama di Ruang Rawat Inap a. Jika ada pasien dengan nama sama harus diinformasikan kepada perawat pada setiap pergantian shift. b. Berikan label/penanda tanda/kode pasien dengan nama yang sama di lembar pencatatan, lembar obat – obatan, lembar prosedur dll. c. Kartu bertanda pasien dengan nama yang sama harus dipasang di papan nama pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien tersebut.
10. Tata laksana Identifikasi Pasien Yang Identitasnya tidak diketahui a. Pasien akan diberi label sesuai prosedur RSIGK sampai pasien bisa diidentifikasi dengan benar. Pelabelan pasien menggunakan huruf X dan selanjutnya diikuti nomer rekam medis (RM). Contoh : Tn. X, Ny. X, An. X, Wanita/Pria tak dikenal b. Jika suatu saat pasien sudah bisa diidentifikasi, berikan gelang identitas yang baru dengan identitas yang benar. 11. Tata laksana Identifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang pengenal. b. Akan tetapi terdapat hal – hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu
7
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi pasien yang lain c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis pasien. d. Pada kondisi dimana petugas tidak yakin dengan identitas pasien, (misalnya saat akan melakukan tindakan), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang di rekam medis. e. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama di ruang yang sama, berikan tanda/label identifikasi pada rekam medis, papan nama pasien, dan dokumen lainnya. 12. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang meninggal a. Pasien yang meninggal di ruang rawat RSIGK, harus dilakukan konfirmasi identitas pasien dengan gelang pengenal dan catatan rekam medisnya (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian) b. Semua pasien yang meninggal harus diberi identifikasi dengan menggunakan 2 gelang pengenal, di pergelangan tangan dan pergelangan kaki. c. Satu surat kematian ditempelkan di kain kafan, jika pasien menggunakan kantong jenasah, salinan kedua ditempel di kantong jenasah (body bag), salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien. VII.
MACAM – MACAM GELANG IDENTIFIKASI Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RSIGK, antara lain : 1. Gelang berwarna pink untuk pasien perempuan 2. Gelang berwarna biru untuk pasien laki – laki 3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu Catatan : semua pasien ditanyakan apakah mempunyai alergi tertentu, dan semua jenis alergi dicatat di rekam medis pasien 4. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh Catatan : semua pasien dikaji apakah beresiko jatuh dan dicatat di rekam medisnya. 5. Gelang berwarna ungu untuk pasien yang tidak boleh dilakukan resusitasi (DNR : DO NOT RESUCITATE)
VIII. MELEPAS GELANG IDENTIFIKASI 1. Gelang pengenal (warna pink dan biru) hanya bisa dilepas saat pasien Keluar Rumah Sakit (KRS) 2. Gelang alergi (warna merah) hanya bisa dilepas saat pasien Keluar Rumah Sakit (KRS) 3. Gelang resiko jatuh (warna kuning) bisa dilepas saat pasien sudah tidak beresiko jatuh 8
4. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP) selama pasien dirawat di Rumah Sakit. 5. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi pemberian obat – obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan lanjutan kepada pasien dan keluarga. 6. Gelang identifikasi pasien yang sudah tidak dipakai lagi, digunting menjadi potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah. 7. Terdapat kondisi dimana gelang identifikasi dilepas sementara selama pasien dirawat di Rumah Sakit misalnya lokasi pemasangan gelang identifikasi mengganggu suatu prosedur, segera setelah selesai prosedur dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali. IX.
PELAPORAN INSIDEN / KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN 1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan identifikasi pasien, segera melaporkan kepada petugas ruangan/KUPP kemudian melengkapi laporan insiden tersebut. 2. Petugas harus berdiskusi dengan KUPP/Kepala Unit mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang akan menyampaikan kepada pasien/keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi. 3. Contoh kesalahan yang terjadi adalah : a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis b. Kesalahan informasi/data di gelang pasien c. Tidak adanya gelang pengenal pada pasien d. Misidentifikasi data di rekam medis e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi f. Misidentifikasi pelaporan intervensi g. Registrasi ganda pada saat pasien baru masuk h. Salah pemberian obat kepada pasien i. Pasien menjalani prosedur yang salah j. Salah pelabelan identitas pada sample darah 4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan insiden yang hampir terjadi dimana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur. 5. Beberapa penyebab terjadinya misidentifikasi : a. Kesalahan pada administrasi i. Salah memberi label ii. Kesalahan mengisi formulir 9
iii. iv. v.
Kesalahan memasukkan angka pada rekam medis Penulisan alamat yang salah Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca b. Kegagalan verifikasi c. Kesalahan komunikasi 6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini : a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan c. Jika prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah para klinisi harus memastikan bahwa langkah – langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat. X.
REVISI DAN AUDIT 1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun 2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan panitia keselamatan pasien serta akan dilakukan dalam 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi : a. Jumlah prosentase pasien yang menggunakan gelang pengenal b. Akurasi dan releabilitas informasi yang ada di gelang pengenal c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal d. Cara identifikasi lainnya e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi f. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
10