KESEHATAN DAERAH MILITER II/SRIWIJAYA RUMAH SAKIT TK IV Dr. NOESMIR
Panduan Identifia!i Pa!ien
IDENTI"IKASI PASIEN
1. Tujuan a. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. b. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik. 2. ingkup !rea
(
a. "anduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien #nstalasi $awat %arurat &#$%', dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. "elaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan &medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya') staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.
*. "rinsip (
+emua pasien rawat inap, #$%, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya. ( Kapanpun dimungkinankan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan minimal 2 data &nama pasien, tanggal lahir' . ( Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya. ( Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah) pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis) atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. . Kewajiban dan Tanggung -awab a' +eluumah +akit 1' Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien 2' Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah) pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis) atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
*' Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien) termasuk hilangnya gelang pengenal. b' "erawat yang bertugas &perawat penanggung jawab pasien' i. ertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran data yang ter0atat di gelang pengenal. ii. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. -ika terdapat kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, dan bebas 0oretan. 0' Kepala #nstalasi / Kepala uang i. Memastikan seluruh staf di #nstalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya. ii. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk men0egah terulangnya kembali insidens tersebut d' Manajer 1' Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh Kepala #nstalasi. 2' Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien. . "rosedur "emakaian $elang "engenal a' +emua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah) pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis) atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. b' "akaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien. 0' "ada pasien dengan fistula arterio3ena &pasien hemodialisis', gelang pengenal tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula. d' -ika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. "ada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. 4al ini harus di0atat di rekam medis pasien. $elang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu. e' "ada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. 4al ini harus di0atat di rekam medis pasien. f' $elang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit
g' $elang pengenal pasien sebaiknya men0akup * detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu: i. 5ama pasien dengan minimal 2 suku kata ii. Tanggal lahir pasien &tanggal/bulan/tahun' iii. 5omor rekam medis pasien h.' %etail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien. i'
5ama tidak boleh disingkat. 5ama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.
j'
-angan pernah men0oret dan menulis ulang di gelang pengenal. $anti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data.
k' -ika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru. l' $elang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit. m' -elaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien. n' "eriksa ulang * detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien. o'
+aat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: 6+iapa nama !nda78 &jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti 6!pakah nama anda #bu +usi78' p' -ika pasien tidak mampu memberitahukan namanya &misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa', 3erifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. -ika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satusatunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu inter3ensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya. 9' +emua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1 gelang pengenal. ntuk pasien anak dan neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada ekstremitas yang berbeda. r' "enge0ekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat. s' +ebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. t'
nit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien danmembandingkan data yang diperoleh dengan yang ter0antum di gelang pengenal.
u' "ada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal: i. 4al ini dapat dikarenakan berbagai ma0am sebab, seperti: Menolak pemakaian gelang pengenal $elang pengenal menyebabkan iritasi kulit $elang pengenal terlalu besar "asien melepas gelang pengenal ii. "asien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai. !lasan pasien harus di0atat pada rekam medis. iii. -ika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada dan men0ari 0ara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan b enar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.
;.
b' +emua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki 0' -ika pasien memiliki alergi, diberikan gelang pengenal berwarna merah. Tulis dengan jelas alergi pada gelang tersebut. d' iwayat alergi pasien harus di0atat di rekam medis. e' ntuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan gelang dengan warna kuning. =. "rosedur yang Membutuhkan #dentifikasi "asien dengan enar a' erikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien: i. "emberian obatobatan ii. "rosedur pemeriksaan radiologi &rontgen, M#, dan sebagainya' iii. #nter3ensi pembedahan dan prosedur in3asif lainnya i3. Transfusi darah 3. "engambilan sampel &misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya' 3i. Transfer pasien 3ii. Konfirmasi kematian b' "ara staf + harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kem udian membandingkannya dengan yang ter0antum di rekam medis dan gelang pengenal. -angan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan
alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak. 0' -angan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. $elang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien se0ara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur. d' #dentifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi: i' >perator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan 0ara: Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya. "eriksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis.-ika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur. -ika terdapat ?2 pasien di departemen radiologi dangan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya. ii' -ika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan radiasi &e@posure' dilakukan.
e' #dentifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi: i. "etugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien ii. -ika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi unt uk bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien.
iii. $elang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien A. "rosedur "engambilan dan "emberian "roduk / Komponen %arah i.
#dentifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah &transfusi' merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
ii.
%ua orang staf + yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal.
iii.
+taf + harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya i3. -ika staf + tidak yakin / ragu akan
kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfuse darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar. B. "rosedur #dentifikasi pada ayi aru ahir atau 5eonatus a' $unakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda b' ntuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medis bayi, dan modus kelahiran. 0' +aat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi. d' $unakan gelang pengenal berwarna merah muda &pink' untuk bayi perempuan dan biruuntuk bayi lakilaki. e' "ada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal berwarna putih. 1C. "asien awat -alan a' Tidak perlu menggunakan gelang pengenal &ke0uali pasien yang mengunjungi poliklinik mata'. b' "asien poliklinik mata yang akan menjalani prosedur berikut ini harus menggunakan gelang pengenal. i. !ngiogram fluoresens ii. Terapi fotodinamik &photo dynami0 therapy' iii. #nfus intra3ena b' +ebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. %ata ini harus dikonfirmasi dengan yang ter0antum pada rekam medis.
d' -ika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. -ika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat dilaksanakan. e' -ika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, 3erifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien. 11. "asien dengan 5ama yang +ama di uang awat a' -ika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga
b' erikan label / penanda berupa 6pasien dengan nama yang sama8 di lembar pen0atatan,lembar obatobatan, dan lembar tindakan. 0' Kartu bertanda 6pasien dengan nama yang sama8 harus dipasang di tempat tidur pasien agar petugas dapat mem3eri fikasi identitas pasien. 12. "asien yang identitasnya tidak diketahui a' "asien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Dontoh pelabelan yang diberikan berupa: "ria/
b' +emua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu lagi di pergelangan kaki. 0' +atu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. +alinan kedua harus ditempelkan di kantong jenaEah &bod y bag'. +alinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.
1. Melepas $elang "engenal a' $elang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit. b' Fang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit. 0' $elang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. "roses ini meliputi: pemberian obatobatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai ren0ana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga. d' $elang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potonganpotongan ke0il sebelum dibuang ke tempat sampah. e' Terdapat kondisikondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara &saat masih dirawat di rumah sakit', misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur. +egera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali. 1;. "elaporan #nsidens / Kejadian Kesalahan #den tifikasi "asien a' +etiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat / departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens. b' "etugas harus berdiskusi dengan Kepala #nstalasi atau Manajer mengenai pemilihan 0ara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi. 0' Dontoh kesalahan yang dapat terjadi adalah: i. Kesalahan penulisan alamat direkam medis ii. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal iii. Tidak adanya gelang pengenal di pasien i3. Mis identifikasi data / pen0atatan di rekam medis 3. Mis identifikasi pemeriksaan radiologi &rontgen' 3i. Mis identifikasi laporan in3estigasi
3ii. Mis identifikasi perjanjian &appointment' 3iii. egistrasi ganda saat masuk rumah sakit i@. +alah memberikan obat ke pasien @. "asien menjalani prosedur yang salah @i. +alah pelabelan identitas pada sampel darah d' Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur. e' eberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah: i. Kesalahan pada administrasi/ tata usaha +alah memberikan label Kesalahan mengisi formulir Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis penulisan alamat yang salah pen0atatan yang tidak benar / tidak lengkap tidak terba0a
ii. Kegagalan 3erifikasi Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol 3erifikasi Tidak mematuhi protokol 3erifikasi
iii. Kesulitan komunikasi 4ambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa Kegalan untuk pemba0aan kembali Kurangnya kultur / budaya organisasi
f' -ika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini: i. "astikan keamanan dan keselamatan pasien ii. "astikan bahwa tindakan pen0egahan 0edera telah dilakukan iii. -ika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkahlangkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat. 1=. e3isi dan !udit a' Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
b' en0ana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan dilaksanakan dalam waktu ; bulan setelah implementasi kebijakan. !udit klinis ini meliputi:
i. -umlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal ii. !kurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal iii. !lasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal i3. Gfikasi 0ara identifikasi lainnya i3. #nsidens yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi 0' +etiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan re3isi kebijakan
%itetapkan di : aturaja "ada tanggal :
5o3ember 2C1
"lt. Kepala umah +akit Tk. #H. dr. 5oesmir aturaja
dr. 5oldy Gfriyanto, +p. Mayor DKM 5". 11B;CC;C*;A
