KATA KATA SAMBUTAN DIREKTUR DIRE KTUR
Assalamuallaikum Wr. Wb RSUD Kardinah merupakan rumah sakit rujukan tipe B, rumah sakit non pendidikan akan selalu menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. Oleh karenanya kita sambut dengan hangat "Panduan Pelayanan Pelayanan Pasien" tahun !"# yang telah disusun oleh Bidang penerbitan buku "Panduan $elayanan %edik RSUD Kardinah. Buku Buku "Panduan "Panduan Pelayanan Pelayanan Pasien" ini disusun berdasarkan Undang & Undang yang berlaku dan telah diterapkan pada proses pelayanan di RSUD Kardinah. $roses penyempurnaan buku $anduan ini terus menerus dilakukan, sehingga diharapkan akan lebih dapat memenuhi kebutu kebutuhan han untuk untuk pelaya pelayanan nan pasien pasien yang yang seragam seragam diselu diseluruh ruh rumah rumah sakit sakit serta serta sesuai sesuai dengan dengan perkembangan ilmu terkini $anduan ini menjadi pegangan bagi seluruh komponen pelayanan di RSUD Kardinah yaitu dokter Sub Spesialis, dokter Spesialis, dokter $$DS, $era'at serta seluruh karya'an di lingkungan RSUD Kardinah. Semoga buku ini dapat berman(aat dan digunakan dengan baik, sehingga tujuan untuk men)apai keamanan dan mutu tinggi dalam menjalankan pelayanan se)ara selaras, serasi, dan seimbang di RSUD Kardinah akan semakin )epat ter'ujud. $enghar $enghargaa gaan n yang yang tinggi tinggi saya saya tujukan tujukan kepada kepada Bidang Bidang $elay $elayanan anan %edik %edik yang yang telah telah menyelesaikan penyusunan buku in dengan sebaik&baiknya. Wassalamuallaikum assalamuallaikum Wr. Wb Wb
Direktur RSUD Kardinah Kota *egal
dr. Abdal +akim *ohari, Sp.R%.,%%R.
i
SAMBUTAN WAKIL DIREKTUR PELAYANAN MEDIK
Assalamuallaikum Wr.Wb $uji syukur kami panjatkan ke hadirat *uhan ang %aha -sa atas limpahan rahmat dan hidayah & ya dengan telah tersusunnya $anduan $elayanan $asien di RSUD Kardinah. Dalam melaksanakan pelayanan di rumah. sakit diperlukan sumber daya manusia yang kompeten, sarana dan prasarana yang memadai serta buku $anduan agar pelayanan tersebut dapat dilaksanakan memenuhi standar yang telah ditetapkan. $anduan ini merupakan sarana meningkatkan pembangunan kesehatan di RSUD Kardinah yang seharusnya diikuti se)ara seimbang oleh perbaikan mutu pelayanan kesehatan baik disarana pelayanan kesehatan maupun praktek perorangan. Adanya globalisasi serta industrialisasi yang )epat disektor kesehatan berdampak pada )ara melakukan tindakan, baik berupa terapi, pemakaian alat, pemberian resep dan sebagainya sehingga tindakan tersebut sesuai indikasi yang tepat. Didalam pelaksanaan pelayanan pasien di rumah sakit memerlukan perhatian dan dukungan peraturan dari pimpinan rumah sakit. $ara petugas kesehatan pelayanan di RSUD Kardinah agar menggunakan $anduan ini dalam melaksanakan kegiatan pelayanan di rumah sakit sesuai dengan sumberdaya dan sarana yang dimiliki. Dengan menga)u pada $anduan ini diharapakan petugas pelayananan dapat meningkatkan mutu yang berbasis kompetensi dalam peningkatan pro(esionalisme. Wassalamualaikum Wr. Wb
*egal,
Wakil Direktur $elayanan %edik
ii
DAFTAR ISI
KA*A SA%BU*A D/R-K*UR.................................................................... ................................. .i SA%BU*A WAK/0 D/R-K*UR $-0AAA %-D/K...................................... .....................ii DA1*AR /S/....................................................................................................................................iii A. D-1//S/................................................................................................................................" B. RUA2 0/2KU$ $-0AAA.......................................................................................
iii
*im $enyusun
-ditor Kepala
3
-ditor
3
Kontributor ".
3
i4
PEMERINTAH KOTA TEGAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH JL. AIP. KS. Tubun No. 2 Tegal Telp. ( 0283 3!03"" # 3!0$"" # 3!0!"" # 3$%&38' a) ( 0283 3!3%3% Ko*e Po+ !2%2$
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH NOMOR:
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
%enimbang 3
%engingat
a. Bah'a dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Kardinah, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi. b. Bah'a agar pelayanan yang bennutu tinggi di RSUD Kardinah dapat ter)apai, perlu adanya kebijakan penyelenggaraan seluruh pelayanan di RSUD Kardinah. ). Bah'a berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu dltetapkan Kebijakan $elayanan RSUD Kardinah dengan $eraturan Direktur, sebagai landasan penyelenggaraan pelayanan dl RSUD Kardinah. 3
a. b. ). d.
Undang&Undang R/. omor #5 *ahun !!6 tentang Kesehatan Undang&Undang R/. omor 77 *ahun !!6 tentang Rumah Sakit Undang&Undang R/. omor3 6 *ahun !!7 tentang $raktek Kedokteran $ermenkes o 8#79%enkes9SK9:// !"! tentang $edoman $enyelenggaraan $elayanan +igh ;are Unit dl Rumah Sakit e. $ermenkes o "<<89%enkes9SK9=//9!"! tentang $odoman $enyelenggaraan $elayanan /ntensi4e ;are Unit di Rumah Sakit (. $ermenkes o "!"79%enkes9SK9=/9!!8 tentang Standar $elayanan Radiologi diagnostik dl Sarana Kesehatan g. $ermenkes o 7"/%enkes/SK9l:9 !!5 tentang Standar $elayanan 0aboratorium $emerlksaan +/: dan /n(eksi Oportunistik di Sarana Kesehatan h. $ermenkes o "7#89%enkes9$-R9/=9!"! tentang Standar $elayanan Kedokteran di Rumah Sakit i. $ermenkes o "69%enkes9SK9//9!!8 tenlang Standar $elayanan %inimal di Rumah Sakit j. $ermenkes o "!8<9%enkes9SK9:///9 !!8 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit ". k. $ermenkes o "56"9%enkes9$-R9:///9!"" tentang Keselamatan $asien di Rumah Sakit k. $ermenkes o 7#9%enkes9SK9/:9 !!< tentang Kebijakan Kualitas dan Akses $elayanan Darah di Rumah Sakit l. $ermenkes R/ o >5>9%enkes9$-R9///9!"" tentang strategi nasional pengendalian tuber)ulosis m. $ermenkes R/ o >59%enkes9$-R9=//9!"" tentang petunjuk teknis jaminan persalinan n. Kepmenkes R/ o <5!/%enkes9SK9:/9!!< tentang penetapan lanjutan rumah sakit rujukan bagi orang dengan +/: dan A/DS ?OD+A@ o. $ermenkes R/ o >5!9%enkes9 $-R9:///9"686 tentang jenis penyakit tertentu yang dapat menimbulkan 'abah, tata )ara penyarnpaian laporan dan tata )ara penanggulangannya p. $ermenkes o / l6%enkes9SK9=9!!7 tentang Standar $elayanan 1armasi di Rumah Sakit . $ermenkes o 569%enkes9$-R9///9 !!8 tentang Rekam %edis r. $ermenkes o 6!9%enkes/$-R9///9 !!8 tentang $ersetujuan *indakan kedokteran. s. $ermenkes o <>>9%enkes9$-R9/:9!"" tentang $enyelenggaraan 4
Komite %edik di Rumah Sakit t. $ermenkes o >"69%enkes9$er9//9!"" $edoman penyelenggaraan $elayanan Anestesiologi dan *erapi /ntensi( u. $eraturan Daerah $ro4insi a'a *engah omor3 "" *ahun !!8 tanggal ! Agustus !!8 tentang Struktur Organisasi dan *ate Kerja Rumah Sakit Daerah $ro4insi a'a *imur
MEMUTUSKAN:
%enetapkan $ertama
K)dua
Ketiga
Keempat
Kelima
$eraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah *egal tentang Kebijakan $elayenan Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah *egal Kebijakan $elayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah *egal sebagaimana dimaksud dalamdiktum $ortama ter)antum dalam lampiran peraturan ini. $eren)anaan, pembinaan dan penga'asan penyelenggaraan $elayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah *egal dilaksanakan oleh Bidang atau Bagian terkait dan pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan oleh /nstalasi atau unit $eraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Salinan Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan sebaik & baiknya
Ditetapkan di $ada tanggal
3*egal 3
D/R-K*UR RSUD KARD/A+
dr ABDA0 +AK/% *O+AR/.Sp.R%.%%R. $embina Utama %uda /$ "6>8!5!< "68>! " !!#
4i
0ampiran Keputusan ornor3 *anggal 3
Direktur
RSUD
Kardinah
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL 1.
Pelayanan Pasen: a. $elayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah ditujukan untuk menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan dan keluarga dengan berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien tanpa disknminati(. b. $elayanan pasien dilaksanakan di instalasi pelayanan RSUD Kardinah. ). $elayanan RSUD Kardinah se)ara 7 jam dilaksanakan di berbagai /nstalasi yang disiapkan untuk pelayanan tersebut. d. Ren)ana asuhan medis dan ren)ana asuhan kepera'atan dilaksanakan kurang dari 7 jam setelah pasien masuk ra'at inap diselenggarakan se)ara terintegrasi di seluruh instalasi pelayanan RSUD Kardinah dan di)atat dalam rekam medis pasien.
!.
DPJP a. *enaga medis yang memiliki kompetensi klinis dalam melakukan praktik kedokteran di RSUD Kardinah 'ajib memiliki Surat *anda Registrsi ?S/R@. Surat /Cin $raktik Kedokteran ?S/$@ dan telah mendapatkan surat pe'gasan klinik ?Clinical Appointment @ dari Direktur atas rekomendasi dari Komite %edik dan Peer Group sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yg berlaku. b. Clinical Appointment dari Direktur merupakan Clinical Privilage bagi tenaga medis tersebut. *enaga medis yang memberikan pelayanan sesuai dengan Clinical Privilege yang telah dimiliki, disebut Dokter $enanggug a'ab $elayanan ? D$$@ ). D$$ adalah seorang dokter 9 dokter gigi yang bertanggung ja'ab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. D$$ juga bertanggung ja'ab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan 'aktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut. D$$ merupakan anggota kelompok pro(esi yang tergabung dalam Satuan %edik 1ungsional ?S%1@. Bagi $ro(esi yang dibutuhkan untuk pelayanan medis di rumah sakit namun belum tergabung dalam S%1 dapat menjadi D$$ apabila disetujui oleh Direktur atas rekomendasi komite medik dan S%1 yang terkait sesuai peraturan yang berlaku. d. Dalam melakukan tugasnya, Dokter $enanggung a'ab $elayanan ?D$$@ Utama harus raenga)u kepada $edoman $raktek Klinis ? $$K@ dan Clinical Pathway atau Alur Klinis yang ditetapkan oleh Direktur, dan selalu mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi terkini e. D$$ diklasi(ikasikan menjadi3 D$$ Utama ? $ @ dan D$$ $endamping. (. D$$ Utama ?U@ adalah dokter pertama yang menangani masalah utama pasien tersebut.D$$ Utama dapat berubab sesuai kondisi klinis pasien. g. Apabila pasien diputuskan untuk dira'at di ruang intensi4e )are, maka D$$ utamanya adalah dokter Konsultan /ntensi4e ;are ?/ntensi4is@. Dalam memberikan layanan ?diagnostik dan terapeutik@ D$$ utama harus memperhatikan usulan dari D$$ pendamping. h. Apabila diperlukan pro(esi lain dalam menangani pasien, maka D$$ %arna ?U@ dapat didampingi oleh D$$ $endamping ?$@. D$$ $edamping terdiri dari D$$ Konsultan ? K@, D$$ Operator ?O@ dan D$.1 Anestesi ?A@. D$$ Operator ?O@ adalah dokter yang melakukan tindakan pembedahan dan pera'atan perioperati( pada pasien. D$$ Anestesi ?A@ adalah dokter yang melakukan tindakan anestesi dan pera'atan peri anestesi pada pasien. i. *ermasuk dalam D$$ Konsultan adalah D$$ $emeriksaan $enunjang yang merupakan dokter penanggung ja'ab teknis medis diagnostik laboratorium knik atau diagnostik
4ii
imajing yang bertanggung ja'ab atas hasil pemeriksaan penunjang tersebut. j. D$$ Operator ?O@ adalah dokter yang melakukan tindakan pembedahan dan pera'atan peri anestesi pada pasien. k. D$$ Anestesi ?A@ adalah dokter yang melakukan tindakan anestesi dan pera'atan peri anestesi pada pasien. l. D$$ dapat mendelegasikan 'e'enangnya ? Delegation of Outhority@ kepada Asisten D$$ namun tanggungja'ab tetap pada D$$ yangn mendelegasikan. $endelegasian ini dengan %ekanisme yang disebut standing order . m. Asisten D$$ adalah peserta didik sesuai program studinya. Asisten D$$ yang diberi ke'enang adalah yang sudah memiliki kompetensi klinis sesuai surat penugasan klinis dan direktur atas rekomendasi ketua program studi spesialisasi ?K$S@ dari S%1 terkait. n. Demi untuk menjamin mutu pelayanan, D$$ dalam melaksanakan 'e'enangnya diaudit oleh Komite medik dan $eer 2roup.
".
Pe#a$a% &an Tena'a Me&s Lannya a. Dokter, $era'at, Apoteker, tenaga pro(esional lain dan seluruh karya'an RSUD Kardinah bekerja sesuai dengan standar pro(esi, standar prosedur operasional yang berlaku di RSUD Kardinah dengan menga)u pada nilai RSUD Kardinah. b. Untuk menjamin mutu asuhan kepera'atan maka setiap pasien harus memiliki pera'at yang bertanggung ja'ab terhadap asuhan kepera'atan alas pasien tersebut ?case manager @. ). $eserta didik dari berbagai jenis pendidikan dengan berbagai jenjang pendidikan dalam menjalankan praktek keija pendidikan di RSUD Kardinah 'ajib mendapat ijin bekerja dan penugasan klinis dari Direktur RSUD Kardinah dan dilakukan e4aluasi oleh D$$ yang bersangkutan. d. $eserta pelatihan dari berbagai jenis pelatihan dalam menjalankan praktek kerja di RSUD Kardinah 'ajib mendapalkan ijin bekerja dari Direktur RSUD Kardinah. e. Dokter, pera'at dan tenaga pro(esional lain di RSUD Kardinah mempunyai ke'ajiban merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.
(.
Pelayanan Pasen Rs)* Tn'' a. RSUD Kardinah mengidenti(ikasi pasien risiko tinggi yaitu bayi, anak&anak, geriatri, pasien restrain atau yang diberi penghalang, pasien yang dalam keadaan koma serta pasien emergen)y. b. RSUD Kardinah mengidenti(ikasi pelayanan risiko tinggi yaitu payanai dialysis, pasien dengan inmuno-suppressed seperti kemoterapi, pelayanan darah E pemberian produk darah, pasien dengan penyakit menular, pelayanan radioterapi dan pelayanan in4asi4e dan intensi4e. ). RSUD Kardinah memberikan perlindungan bagi pasien risiko tinggi dari kesalahan asuhan medis, kekerasan (isik, keselamatan lingkungan (isik serta pemberian bantuan pada keselamatan kebakaran. d. RSUD Kardinah memberikan pelayanan resusitasi di seluruh rumah sakil dengan rnembentuk sistim Code Blue dan setiap petugas atau pega'ai harus menguasai ketrampilan Basic Life Support . e. Dokter. $era'at, tenaga prolesional lain dan seluruh karya'an RSUD Kardinah seperti satpol pp, supir, petugas administrasi, kasir, customer service dan cleaning service dilatih m)mberikan resusitasi karena mereka mempunyai ke'ajiban melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan. (. Asuhan medis dan kepera'atan bagi pasien risiko tinggi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
4iii
+.
Pelayanan Pasen Ta,a- Te#nal a. $asien berhak mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya. b. RSUD Kardinah melakukan asesmen dan inter4ensi terhadap hasil asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.
/.
Pelayanan In%ens0e a#e a. Keputusan masuk dan keluar ruang intensive care diambil oleh *im Konsultan ntensive Care. b. Ditujukan bagi pasien yang memerlukan inter4ensi medis segera oleh tim intensi4e )are. ). Ditujukan bagi pasien yang memerlukan pengelolaan (ungsi sistem organ tubuh se)ara terkoordinasi dan berkelanjutan sehingga dapat dilakukan penga'asan yang konstan dan metode terapi titrasi d. Ditujukan bagi pasien sakit kritis yang memerlukan pemantauan kontinyu dan tindakan segera untuk men)egah timbulnya dekompensasi (isiologis
2.
Mana3een N4%#s a. Setiap pasien baru di skrining status giCinya dan di)atat dalam rekam medik. b. ika dalam penilaian tersebut terindikasi kurang giCi atau lebih giCi, maka akan dilanjutan penanganan giCinya oleh *im 2iCi RSUD Kardinah. ). %akanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia se)ara regular. d. $roduk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik. e. Semua makanan pasien yang bukan dari /nstatasi 2iCi, baik yang diba'a keluarga pasien dari rumah maupun yang dikelola pihak ke. mendapatkan penga'asan dan edukasi tentang batasan diet pasien dari instalasi 2iCi RSUD Kardinah. (. Respon pasien terhadap terapi giCi di)att dalam rekam medis. g. Kerjasama antara D$$ $rimer, $era'at $enanggung a'a Asuhan Kepera'atan dan ahli giCi dalam meren)anakan, memberikan dan memonitor terapi giCi. h. $enyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distnibusinya, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
5.
Mana3een Nye# a. Semua pasien ra'at darurat, ra'at inap dan ra'at jalan harus dilakukan skrining untuk nyeri, dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeni dengan menggunakan skala yang baku. b. Asesmen ulang nyeri dilakukan dalam inter4al tertentu setelah dilakukan terapi untuk mengatasi nyeri tersebut. ). Apabila nyennya F 7, D$$ berke'ajiban melakukan manajemen nyeni. d. Apabila skala rasa nyerinya F < dan tidak bisa ditangani oleh D$$, maka D$$ bisa melaporkan ke *im %anajemen yeri RSUD Kardinah untuk mendapatkan saran terapi. e. $asien dan keluarga akan dikomunikasikan don diberi pendidikan tentang pengelolaan nyeri oleh D$$ atau $era'at $enanggung a'ab $elayanan.
6.
Skrining dan *riasa a. Sknning di RSUD Kardinah dilakukan pada kontak pertama di semua main gate rumah sakit melalui mekanisme tniase, e4aluasi 4isual atau pengamatan, pemeriksaan (isik atau hasil dari pemeniksaan (lsik, psikologik, laboratonium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. b. Sknning dapat pula dilakukan di luar RSUD Kardinah yaitu pada Ambulan)e ""8 untuk kasus ga'at darurat, pada rumah sakit perujuk kelas B, rumah sakit 9 klinik s'asta dan dokter praktek s'asta. Surat rujukan dapat merupakan bukti skrining dari rumah sakit iG
atau pusat pelayanan kesehatan perujuk. ). Sknining dan tes diagnostik lanjutan harus menga)u pada $anduan $raktek Klinis ?$$K@ dan Clinical Pathway atau Alur Klinis pasien tersebut yang merupakan standar sebelum penenimaan pasien. d. Kebutuhan darurat, mendesak atau segera diidenti(ikasikan dengan prosedur those berbasis bukti klinik. 17. Pen&a8%a#an Pasen a. Semua pasien baru yang berobat di RSUD Kardinah di)atat dalam registrasi yang terintegrasi untuk mendapatkan nomor rekam medik. b. Semua pasien lama yang berobat di RSUD Kardinah 'ajib memba'a kartu berobat untuk menghindari terjadinya nornor rekam medik ganda. Apabila kartu berobat hilang, maka akan diupayakan men)ari pada arsip yang sudah ada, namun apabila tidak ditemukan, maka diberikan nomor rekam medik baru. ). $enda(taran pasien ra'at jalan dilakukan di instalasi yang menyelengggarakan pelayanan ra'at jalan, seperti /nstalasi Ra'at alan, /nstalasi Rehabilitasi %edik, /nstalasi +emodialisa, /nstalasi 2igi dan %ulut, Unit ;he)k Up Askes ;enter dan 2raha Amerta. d. $enda(taran pasien penunjang dilakukan di 2edung Diagnostik $usat *erpadu. e. $enda(taran pasien ra'at darurat di lakukan di /nstalasi Ra'at Darurat (. $enda(taran pasien one day )are dan ra'at map di lakukan di ;entral Admisi. g. $ada saat registrasi, pasien dan keluarganya akan diin(ormasikan tentang palayanan yang dita'arkan, hasil pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya terhadap pelayanan tersebut h. $asien akan diberikan in(ormasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan. alasan penundaan atau menunggu dan memberikan in(ormasi tentang alternati( yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka dan semua masalah tersebut harus di)atat dalam rekam medis pasien.
11. Pen4n&aan Pelayanan: $asien atau keluarganya akan mendapatkan in(ormasi apabila akan teriadi penundaan pelayanan dan in(ormasi tersebut di)atat dalam rekam medis pasien. 1!. Pe4lan'an Pasen: $emulangan pasien dilakukan bila kondisi telah dinilai optimal oleh D$$ 1". T#ans8e#9 Pe#-n&a,an & Da%a R4a, Sa)% a. *rans(er atau $emindahan pasien dengan memperhatikan kondisi pasien b. $emantauan kondisi pasien selam trans(er dilakukan terus menerus. ). $roses trans(er didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. d. $enerimaari atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensi( atau pelayanan khusus ditentukan dengan kniteria yang telah ditetapkan.
1(. T#ans8e# )e L4a# R4a, Sa)% 9 R434)an a. Rujukan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien. b. Selama proses rujukan akan didampingi pera'at atau dokter sesuai kondisi pasien ). $roses rujukan diputuskan oleh D$$ $rimer )lan didokumentasikan di dalam rekam medik pasien. d. Rujukan pasien ke luar rumah sakit ditentukan dengan knteria yang telah ditetapkan dan D$$ $rimer berke'ajiban mengikuti perkembangan klinis pasien tersebut. e. *ransportasi yang dipakai selama proses trans(er benlangsung sesuai dengan hokum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengop erasian, kondisi dan pemeliharaan. (. $enilaian akan kebutuhan transportasi dilakukan sesuai dengan kondisi / kebutuhan pasien.
G
1+. Asesen Pasen: a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit diidenti(ikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku, dan di)atat dam rekam medis pasien b. Asesmen pasien ra'at inap dan ra'at jalan minimal berisi in(ormasi data sosial,ekonomi,psikologi, keluhan utama, ni'ayat penyakit, e4aluasi (aktor (isik dan pemeriksaan (isik ). /si minimal asesmen indi4idual ditetapkan oleh masing & masing S%1 d. Asesmen a'al medik dilaksanakan oleh D$$ $rimer dalam 7 jam ptama sejak ra'at inap atau bisa lebih )epat tergantung kondisi pasien di)atat dalam rekam medis pasien e. Asesmen a'al kepera'atan dilaksanakan oleh $era'at $enanggung a'ab Asuhan Kepera'atan dalam 7 jam pertama sejak ra'at inap atau bisa lebih )epat tergantung kondisi pasien dan di)atat dalam rekam medis (. Asesmen a'al medik yang dilakukan sebelum pasien di ra'at inap, atau sebelum tindakan pada ra'at jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dan #! hari, apabila lebih dari #! hari maka akan dilakukan asesmen ulang. Untuk asesmen kurang dari #! hari, setiap perubahan kondisi klinis pasien yang signi(ikan, di)atat dalam rekam medis pasien. g. Semua pasien dilakukan asesmen ulang unituk peren)anaan pengobatan lanjutan dan pemulangan pasien. h. Asesmen ulang medik dilaksanakan oleh D$$ $rimer dan asesmen ulang kepera'atan dilaksanakan oleh $era'at $enanggung a'ab Asuhan Kepera'atan i. Data dan in(ormasi asesmen pasien dianahisis dan diintegrasikan untuk menentukan skala prioritas j. $asien dan keluarganya diben in(ormasi tentang ren)ana pelayanan dan pengobatan dan dilkutsertakan dalam keputusan tentang pnioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.
1/. Ha) Pasen &an Kel4a#'a a. RSUD Kardinah menghormati kebutuhan pri4asi pasien. b. RSUD Kardinah melindungi pasien dari kekerasan (isik serta membenikan perlindungan barang milik pasien dan pen)unan atau kehilangan. ). Bayi, anak&anak, indi4idu yang )a)at, lanjut usia dan pasien /ainnya yang tidak manipu melindungi dinnya akan mendapalkan perlindungan yang layak. d. Rumah sakit memberikan edukasi se)ara rutin pada pasien atau keluarga. e. RSUD Kardinah menghormati kerahasiaan in(ormasi kesehatan pasien dengan memberikan hak sepenuhnya kepada pasien dan keluarganya untuk memberikan iCin kepada siapa in(ormasi tentang kesehatannya dibenikan. (. $ernyataan persetujuan ?/n(ormed ;onsent@ dan pasien atau keluarga setelah mendapat penjelasan dan ja'aban dari dokter dalam bahasa yang dapat di(ahami serta. g. /n(ormed )onsent dibenikan oleh pasien atau keluarga sebelum openasi, pemberian anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi. h. Bila membutuhkan, $asien den keluarga akan dibantu untuk men)anikan se)ond opinion dan kompromi dalam pelayanan di dalam maupun diluar rumah sakit. i. $asien dan keluarganya berhak mengetahui isi rekam medis.
12. Ke$a3an Pasen &an Kel4a#'a a. %emberikan in(ormasi yang /engkap dan jujur tentang masalah kesehatannya. b. %ematuhi nasihat dan petunjuk dokter. ). %ematuhi tata tertib RSUD Kardinah, temasuk larangan merokok dilingkungan rumah sakit. d. Bagi pasien umum, akan memberikan imbalan jasa atas pelaysnan yang diterima.
Gi
e.
Bagi pasien yang dijamin pihak ke #, bersedia menyerahkan dokumen yang dibutuhkan sesuai persyaratan dan ketentuan yang belaku.
15. Pen*la)an Pelayanan &an Pen'*a%an: a. $asien dan keluarga berhak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dengan menandatangani surat penolakan pelayanan. b. $asien dan keluarganya berhak meminta tidak dilakukan pengobatan9 bantuan hidup dasar tersebut dengan menanda tangani surat penolakan resusitasi ?Do !ot "esuscitate 9 DR@ ). $asien yang telah menanda tangani surat penolakan resusitasi ?Do !ot "esuscitate9 DR akan diberi gelang identi(ikasi ber'ama ungu.
16. Pelayanan Pee&a,an a. Dokter yang melakukan pembedahan harus melakukan asesmen pra pembedahan, dan mengisi Surgical Safety Chec#list ?Da(tar *ilik Keselamatan pembedahan@. b. *im operasi harus menerapkanp prosedur time out yang terdiri dan kegiatan H sign-in$% $time-out$ dan $sign out$ . ). $asien dan atau keluarga dilibatkan dalam proses penandaan / pemberian tanda untuk identi(ikasi /okasi operasi. d. $era'at /nstrument mendokumentasikan dan men)o)okan jumlah dan jenis peralatan pembedahan sebelum operasi dan setelah operasi.
!7. Pelayanan Anes%es a. $elayanan sedasi ringan yang dilaksanakan di pelayanan tertentu menjadi tanggung ja'ab D$$ dipelayanan tersebut. b. $elayanan anestesi ?termasuk sedasi moderat dan dalam@ berada diba'ah tanggungja'ab D$$ Anestesi.
!1. Pelayanan La*#a%*#4 a. $elayanan lahoratorium seperti patolngi kilnik, patologi anatom, dan mikrobiologi yang terintegrasi, adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan pelayanan diagnostik di RSUD Kardinah termasuk untuk pelayanan ga'at darurat b. $ermintaan pomeriksaan laboratonum klinis harus disertai indikasi klinis ). Kontrol mutu pelayanan laboratorium di RSUD Kardinah termasuk juga kerja sama dengan laboratorium di luar rumah sakit menjadi tanggung ja'ab masing&masing kepala /nsalasi yaitu /nstalasi $atologi Klinik, /nstalasi %ikrobiologi Klinik dan /nstalasi $atologi Anatomi.
!!. Pelayanan Ra&*l*' Da'n*s%) Ia3n' a. $elayanan radiologi diagnostik yang terintegrasi, adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan pelayanan diagnostik di RSUD Kardinah termasuk pelayanan ga'at darurat b. $ermintaan pemeriksaan radiologi diagnostik harus disertai indikasi klinis ). Kontrol mutu pelayanan radiologi diagnostik di RSUD Kardinah menjadi tanggung ja'ab Kepala /nstalasi Radiologi.
!". I&en%8)as Pasen: a. Semua pasien yang berobat ke RSUD Kardinah dibuatkan rekam medik pasien RSUD Kardinah dengan identi(ikasi yang jelas dan tenntegrasi dalam registrasi rekam medik pasien RSUD Kardinah melalui Sistem /n(orrnasi %anajemen.
Gii
b.
).
d. e. (. g. h.
Seluruh pasien ra'at map dan pasien risiko tinggi yang akan dilakukan lindakan medik dipakaikan gelang idntitas yang paling tidak *-R*U0/S %A%A, *A22A0 0A+/R dan O%OR R-KA% %-D/K. Stiker identitas pasien digunakan dalam berbagai keperluan pelayanan pasien di berbagai /nstalasi, seperti sebelum pemberian obat, darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk memeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan 9 prosedur. /dentitas berupa gelang ber'arna biru untuk pasien laki & laki dan gelang 'ama pink untuk pasien perempuan. /dentitas berupa gelang ber'arna ungu untuk pasien yang menolak resisitasi ? Do !ot "esuscitate&D!"@ /dentitas berupa pin 'arna kuning untuk pasien risiko jatuh dan pin 'arna merah untuk pasien alergi 2elang /dentitas dan Stiker /dentitas di)etak dan digandakan di ;entral Admisi dan *erminal /* yang tetah ditentukan. $in /dentitas risiko jatuh dan alergi di simpan di ruang pera'at
!(. Mana3een *a%: a. $engelolaan alat kesehatan, sediaan (armasi, dan bahan habis pakai dilakukan se)ara satu pintu oteh /nstatasi larmasi. b. -lektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien ke)uali jika dibutuhkan se)ara klinis dan diberi label yang jelas dan disimpan dengan )ara yang membatasi akses ?restrict access@, untuk men)egah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut. ). Obat hanya dapat diberikan oleh pera'at berdasarkan resep atau lembar Ren)ana $emberian Obat ? R$O @ dan dokter yang ada dalam rekam medis pasien, dan apoteker menganalisa se)ara ke(armasian d. Obat pasien ra'at map dikembalikan jika alergi atau pasien meninggal dunia atau hal lain dengan persetujuan dokter e. $enyediaan obat didasarkan pada (omiularium yang ditetapkan oleh rumah sakit. Apabila diperlukan dan obat tersebut tidak ada di (ormularium maka maka pemberian obat tersebut harus disetujui oleh komite (armasi den terapi ?$%1*@
!+. Han& Hy'ene: Semua stat Dokter, $era'at, Apoteker, tenaga $ro(esional lain dan seluruh. karya'an serta pihak ketiga yang bekerja di RSUD Kardinah harus mampu melakukan )u)i tangan sesuai panduan yang berlaku.
!/. Rs)* Ja%4,: a. Setiap pasien ra'at inap dilakukan asesmen a'al risiko pasien jatuh oleh pera'at dan dilakukan langkah&langkah untuk mengurangi risiko jatuh sesuai hasil asesmen. b. Asesmen ulang risiko pasien jatuh, diindikasikan jika terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
!2. K*4n)as E8e)%8: a. Untuk Komunikasi dalam rangka penanganan pasien digunakan pola SBAR ?Su'(eclive) Bac#ground% Assesmeni% "ecomendalion@ dan dituliskan dalam rekam medik. b. $erintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan diluliskan se)ara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. ). $erintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan se)ara lengkap diba)akan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. d. $erintah atau hasil pemeriksaan dikon(irmasi kepada indi4idu yang memberi perintah atau
Giii
hasil pemeriksaan tersebut
!5. Mana3een & Ins%alas Pelayanan: a. Semua petugas /nstalasi 'ajib memiliki iCin sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. $enyediaan tenaga harus menga)u analisa beban kerja ketenagaan. ). %elaksanakan koordinasi dan e4aluasi 'ajib dhlaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali. d. Setiap bulan Kepala /nstalasi 'ajib membuat laporan tentang kinerja /nstalasi maupun kinerja perseorangan sumber daya manusia. e. $eralatan di /nstalasi dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai dengan ketentuan yang belaku. (. /nstalasi yang memberikan pelayanan bertanggung ja'ab terhadap pengembalian rekam medik yang ada pada instalasinya paling lambat G 7 jam setelah pasien pulang.
!6. Keselaa%an &an Kese,a%an Ke#3a a. *im Keselamatan dan Kesehatan Kerja RSUD Kardinah bertugas menyusun panduan dan S$O terkait keselamatan dan kesehatan kerja. b. $elatihan K#RS diselenggarakan untuk membudayakan keselamatan )lan kesehatan kerja, dan pelaksanaannya dikoordinasikan oleh Kepala Bidang Dikiat. ). Setiap kepala /nstalasi )lan Kepala unit kerja harus menjaga lingkungan kerja yang aman, sehat dan produkti( bagi petugas 9 karya'an, pasien dan pengantarnya di area /nstalasi. d. *im K#RS tiap /nstalasi dibentuk untuk mengantisipasi kejadian yang tidak diharapkan.
"7. I&en%8)as Pe%4'as ; Pen'4n34n' a. Dokter, $era'at, Apoteker, tenaga $ro(esional lain )lan seluruh karya'an RSUD Kardinah 'ajib menggunakan Kartu /dentitas. b. Keluarga pasien yang menunggu pasien diidenti(ikasi )lan harus mengenakan kartu landa identitas penunggu pasien RSUD Kardinah. ). $engunjung, rekanan tamu yang memasuki area RSUD Kardinah harus menggunakan kartu tanda identitas *amu pasien RSUD Kardinah. e. $ihak Ketiga yang bekerja di RSUD Kardinah hams menggunakan tanda pengenal khusus RSUD Dr. Soetorpo. (. Satuan $olisi $among $raja RSUD Kardinah berhak )lan berke'ajiban memantau dan menegur $etugas dan pengunjung RSUD Kardinah yang tidak menggunakan Kartu 9 *anda identitas khusus RSUD Kardinah g. Satuan $olisi $among $raja RSUD Kardinah berke'enangan )lan harus mengeluarkan $etugas dan $engunjung RSUD Kardinah yang tidak dapat menunjukkan kartu9 tanda identitas khusus RSUD Kardinah.
"1. Pen&&)an Pasen ; Kel4a#'a a. $asien dan atau keluarga dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan kemauan dan kemampuan belajar, sebagai dasar peren)anaan eduka si )lan ter)atat dl rekam medis b. $endidikan diberikan se)ara lisan ?4erbal@ dan tulisan sesual dengan kebutuhan edukasi. ). $rioritas edukasi kepada pasien )lan keluarga dilakukan pada lima penyakit kronis terbanyak yang ada di setiap instalasi pelayanan.
"!. MOG a. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal se)ara komprehensi( ?$O-K@ yang berlangsung selama 7 jam. b. $elayanan komprehensi( ?$O-K@ selain Ra'at 2abung /bu dan Bayi, lnisiasi %enyusui
Gi4
Dini, AS/ -ksklusi(, $era'atan %etode Kangguru pada BB0R juga melibatkan deparmen / S%1 lain terkait kasus yang ditangani ). Rumah sakit melaksanakan penanggulangan +/:9A/DS sesuai dengan pedoman rujukan OD+A d. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan *B sesuai dengan pedoman strategi DO*S. e. Rumah sakit menerima rujukan dari (asilitas kesehatan lain.
"". $engendalian ln(eksi. a. $asien dengan penyakit in(eksius diisolasi sesusi panduan pengendalian in(eksi. b. Komite $)ng)ndalian ln(eksi bertugas merumuskan $edoman, $anduan dan S$O terkait upaya upaya untuk pengendalian ln(eksi serta menganalisa dan merekomendasikan solusi alas hasil pernantauan sur4eilan)e pengendalian in(eksi. ). *im $engendali ln(eksi terdiri pars nfection Preventive ;ontrole urse ?/$;@ melakukan pemantauan se)ara terus menerus
Ditetapkan di $ada tanggal
3*egal 3
D/R-K*UR RSUD KARD/A+
dr ABDA0 +AK/% *O+AR/.Sp.R%.%%R. $embina Utama %uda /$ "6>8!5!< "68>! " !!#
G4
PANDUAN PELAYANAN PASIEN
A. DEFINISI
". Pasen adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam keadaan sehat maupun sakit. . Pelayanan adalah pemberian jasa mari(aat bagi mereka yang membutuhkan. #. Pelayanan $asien adalah pelayanan untuk orang yang meman(aatkan jasa rumah sakit. $elayanan rumah sakit dapat berupa3 a $elayarian Ra'at alan b $elayanan 2a'at Darurat ? Accident% *mergensi + Code Blue@, ) $elayanan Ra'at map ? Low Care% ,igh Care + ntensive Care@, d $elayanan Ra'at Sehari ?One Day Care@. e $eIayanan $embedahan dan *indakan nvasive (.$elayanan %D2Js ?$O-K, +/:, *B@ g $elayanan Anestesi h.$elayanan Diagnostik i. $elayanan $engembangan "@ $oll 2enetika @ Bank aringan E Sel #@ $oli $sikosomatis j. $elayanan 0ain&lain ?+ome ;are, 1orensik, Ambulans, Radiomedik@ 7. Pelayanan Yan' Se#a'a adalah penerapan asuhan ?care@ kepada pasien sesuai kaidah yang sama tanpa dipengaruhi apapun. Setiap asuhan pasien di)atat di rekam medis pasien dengan tulisan tangan %ap un elektronik sehingga bisa diba)a dan dimengerti. >. Pelayanan Yan' Te#n%e'#as adalah pelayanan oleh beberapa unit ayanan di RSUD Kardinah yang terangkum menjadi satu kesatuan pelayanan. 5. Pelayanan Ra$a% Jalan adalah pelayanan bagi pasien yang dilakukan se)ara )ukup singkat sohingga pasien dapat langsung pulang. <. Pelayanan Ga$a% Da#4#a%
s? se)ara internasional terdapat delapan akti4itas, namun dibidang kesehatan di /ndonesia kegiatannya meliputi penurunan angka kematian neonatus dan meningkatkan kesehatan /bu ?$O-K@, meningkatkan )akupan dan menurunkan morbiditas dan mortalitas penderita *B, +/: E A/DS. 6. Pelayanan Os%e%# Ne*na%al Ee#'ens K*-#e,ens8 . Pelayanan In0as0e N*n Pee&a,an adalah tindakan yang berisiko tinggi menimbulkan ke)a)atan maupun kematian dengan memasukkan sesuatu ke dalam tubuh pasien. "5. Pelayanan In0as0e Pee&a,an adalah pelayanari di rumah sakit berupa tindakan medis operati( ?melukal tubuh pasien@ dalam upaya penyembuhan penyakit pasien. "<. Pelayanan Anes%es adalah tindakan medis yang meliputi pelayanan pra operati( ?pra anestesia@, intra anestesia dan pas)a anestesia dalam upaya menghilangkan rasa sakit oleh karena tindakan medis. "
"8. Pelayanan In%ens0s adalah pelayanan pada pasien kritis yang memerlukan pemantauan dan penanganan se)ara ketat di intensive care) "6. DPJP adalah seorang dokter9dokter gigi yang bertanggung ja'ab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. D$$ juga bertanggung ja'ab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan 'aktu pengembalian dari rekarn medis pasien tersebut. !. ase Mana'e# adalah seseorang yang bertanggungja'ab atas seluruh rangkaian proses kepera'atan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan teknik kepera'atan yang di mulai dan pengkajian sampai dengan e4aluasi dalam upaya penyembuhan ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. ". Pelayanan Pen4n3an' Da'n*s%) adalah pelayanan yang ditujukan untuk mendapatkan atau membantu menegakkan diagnostik. %eliputi pelayanan laboratorium dan radiologi. $elayanan 0aboratorium meliputi $atologi Klinik, $atologi Anatomi, %ikrobiologi Klinik dan $arasitolog $elayanan Radiologi meliputi Radiologi Diagnostik. . Pelayanan Ra&*%e#a- adalah pelayanan yang ditujukan untuk proses terapi penyakit dengan menggunakan sinar radiasi terapi ?sinar G dan sinar gama@. #. Pelayanan B#a@,%e#a-y adalah pelayanan yang ditujukan untuk proses terapi penyakit dengan menggunakan implantasi radioakti( yang menghasilkan sinar gama ?iridium@ ke dalam target set penyakit pasien. 7. Rekam %edis adalah berkas yang berisi )atatan dan dokumen hasil medis pasien yang meliputi identitas pasien, pemeriksaan, ren)ana pengobatan, pengobantannya, edukasinya, tindakan yang dilakukan serta pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
B. RUANG LINGKUP PELAYANAN Pelayanan Yan' Se#a'a Sesuai dengan Un&an'4n&an' N**# 12 Ta,4n !772 tentang Ren)ana angka $anjang $embangunan asional ?R$$&@ *ahun !!>&!>, dan Un&an'4n&an' N**# (( Ta,4n !776 tentang Rumah Sakit dikatakan bah'a setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh kualitas asuhan kesehatan yang setinggi&tingginya, tanpa memandang suku, golongan, agama, dan status sosial ekonominya. Untuk melaksanakan amanah dari undang&undang tersebut, RSUD Kardinah menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama dan seragam bagi semua pasien tanpa memandang kemampuan pasien untuk membayar. $elayanan pasien di RSUD Kardinah dikelompoknya sesuai jenis asuhan9pelayanannya sebagai berikut3 ". Kelompok $elayanan Ra'at alan a. /nstalasi Ra'at alan
#