PANDUAN PELA PE LAKSAN KSANA AAN P E N A N G G U L A N G A N T B DI
PUS K ESMAS ESMAS JIKEN
I. PENDAHULUAN A. Latar Latar bela belakan kang g
Penyakit TBC adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman mycobacterium tuberculosis. Kuman tersebut dapat menyerang bagian bagian tubuh kita seperti paru – paru, tulang sendi, usus, kelenjar limfe, selaput otak, dll.TBC bukan penyakit keturunan , bukan penyakit kutukan atau guna gu na – guna. TBC dapat disembuhkan dengan pengobatan yang tepat , bila tidak dapat menyebabkan menyebabk an kematian. Kuman TBC disebarkan oleh penderita TBC yang belum berobat, yang batuk dan bersin tanpa menutup mulutnya kemudian masuk ke dalam paru – paru manusia melalui saluran pernapasan. Mycobacterium tuberculosis juga dapat masuk dalam tubuh
TBC dapat menyerang
melalui saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit lebih jarang !.
siapa saja. Terutama Terutama mereka yang tinggal di dalam rumah gelap , lembab , dan "entilasi udara yang tidak baik. #iperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis. #iperkirakan ada $ juta pasien TB baru dan da n % juta kematian akibat TB di seluruh dunia setiap tahun. #iperkirakan $&' kasus TB dan $(' kematian akibat TB di dunia terjadi pada negara)negara berkembang. *ekitar +&' pasien pasien TB adalah kelompok usia usia yang paling produktif secara ekonomis &)&- tahun!. #iperkirakan seorang pasien TB deasa, deasa, akan akan kehi kehilan langan gan rata)r rata)rata ata aktu aktu kerjan kerjanya ya % sampai sampai
/
bulan. bulan.
0al
terseb tersebut ut
berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 1-)%-'. 2ika ia
meninggal meninggal
akibat
TB,
maka
akan
kehilangan kehilangan pendapatannya pendapatannya sekitar sekitar & tahun.
*elain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat. #i Kabupaten Blora, dari perkiraan penderita TB dengan BT3 positif sebanyak $-( orang dihitung berdasarkan angka pre"alensi nasional nasional -+ per penduduk ! pada tahun 1-& yang harus ditemukan dan diobati serta ditargetkan akan dicapai sebesar +- ', baru dapat dicapai sebe sebesa sarr &&,% &&,% ' atau atau seba sebanya nyak k &-1 oran orang g yang yang dite ditemu muka kan n dan dan diob diobat ati. i. 4ntu 4ntuk k 4PT# 4PT# Puskesmas 2iken sendiri sudah memenuhi target lebih dari +- ', tapi segala upaya masih harus terus dilakukan untuk menekan angka kesakitan dan kematian akibat penyakit TB. *ituas *ituasii sebaga sebagaima imana na terseb tersebut ut di atas, atas, mengga menggamba mbarka rkan n baha baha pelaks pelaksanaa anaan n progra program m penanggulangan TB di Kabupaten Blora masih jauh dari harapan terutama untuk penemuan penderita baru TB. Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah5 6
Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara negara yang sedang
berkembang. Kegagalan program TB selama ini. 0al ini diakibatkan oleh5 a. Tidak idak memadai memadainya nya komitm komitmen en politik politik dan dan pendanaan pendanaan 6
1
b. b.
Tidak memadainya organisasi pelayanan TB kurang terakses oleh
masyarakat, penemuan kasus 7diagnosis 7diagno sis yang tidak standar, obat tidak terjamin penyediaannya, tidak dilakukan pemantauan, pencatatan dan pelaporan yang standar, c.
dan sebagainya!. Tidak Tidak memadainya memadainya tatalaks tatalaksana ana kasus kasus diagnosis diagnosis dan dan paduan obat yang yang tidak
standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis! d. *alah persepsi persepsi terhadap terhadap manfaat manfaat dan efektifita efektifitass BC8. e. 9nfrastru 9nfrastruktur ktur kesehatan kesehatan yang yang buruk pada negara)ne negara)negara gara yang mengalami mengalami krisis krisis
6
ekonomi atau pergolakan masyarakat. Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan struktur
umur kependudukan. #ampak pandemi 09:. *ituasi TB didunia semakin memburuk, jumlah kasus TB meningkat dan banyak yang tidak 6
berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan dalam d alam 11 negara dengan masalah TB besar (high burden countries). countries). Menyikapi hal tersebut, pada tahun $$%, ;0< mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia (global emergency). Munculnya pandemi 09:739#* di dunia menambah mena mbah permasalahan TB. Koinfeksi dengan 09: akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Pada saat yang sama, kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (Multi Drug Resistance = MDR) semakin menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya terjadinya epidemi TB yang sulit ditangani. #iperkirakan pada tahun 1--/, setiap tahun ada &%$.--- kasus baru dan kematian -.--orang dengan 9nsidensi kasus TB BT3 BT3 positif sekitar - per --.--- penduduk. Pada tahun $$&, program nasional penanggulangan TB mulai menerapkan strategi #
9ndonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke)% di dunia setelah 9ndia dan
Cina. #iperkirakan jumlah pasien TB di 9ndonesia sekitar -' dari total jumlah pasien TB didunia. 6
Tahun $$&, hasil *ur"ei Kesehatan >umah Tangga *K>T! menunjukkan baha
penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor tiga %! setelah penyakit kardio"askuler dan penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu ! dari golongan penyakit infeksi. 6
0asil *ur"ey Pre"alensi Pre"alensi TB di 9ndonesia tahun 1--/ menunjukkan menunjukkan baha angka
pre"alensi TB BT3 BT3 positif secara ?asional - per --.--- penduduk.
*ecara >egional 9nsiden TB BT3 positif di 9ndonesia dikelompokkan dalam % ilayah, yaitu5
2
. ;ilayah *umatera angka insiden TB adalah @- per --.--- penduduk. 1. ;ilayah 2aa angka insiden TB adalah -+ per --.--- penduduk. %. ;ilayah 9ndonesia Timur angka insiden TB adalah 1- per --.--- penduduk. /. Khusus untuk Pro"insi #9A dan Bali angka insiden TB adalah @/ per --.--- penduduk. 6
Berdasarkan hasil sur"ey pre"alensi tahun 1--/, diperkirakan penurunan insiden TB Basil
Tahan 3sam BT3! positif secara ?asional 1)% ' setiap tahunnya. *ampai tahun 1--&, program Penanggulangan TB dengan *trategi #umah *akit Paru >*P! baru sekitar %-'.
B. Tujuan
Menurunkan angka kesakitan dan angka kematian TB, memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya M#>
II. DEINISI TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium
Tuberculosis). *ebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. !ara "enularan *umber penularan adalah pasien TB BT3 positif. Pada aktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara 6 6
percikan dahak (droplet nuclei). *ekali batuk dapat
dalam bentuk
menghasilkan sekitar %---
percikan dahak. 4mumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam 6
aktu yang lama. :entilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan 6
lembab. #aya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan 6
dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. =aktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi 6
percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
#i$ik% "enularan >isiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru 6
dengan BT3 positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BT3 negatif. >isiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis 6
Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. 3>T9 sebesar ', berarti - sepuluh! orang diantara --- penduduk terinfeksi setiap tahun. 3>T9 di 9ndonesia ber"ariasi antara )%'. 9nfeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif. 6 6
3
#i$ik% &enjadi $akit TB 0anya sekitar -' yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. #engan 3>T9 ', diperkirakan diantara --.--- penduduk rata)rata terjadi --6 6
terinfeksi TB dan -' diantaranya -- orang! akan menjadi sakit TB setiap tahun. *ekitar &- diantaranya adalah pasien TB BT3 positif. =aktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya 6
tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi 09:739#* dan malnutrisi gii buruk!.
3. B. C. #. . =. 8. 0. 9.
III. #UANG LINGKUP Penemuan Pasien TB #iagnosa TB Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien Pengobatan TB Tata laksana TB 3nak Pengaas Menelan
I'. TATA LAKSANA Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola dengan
menggunakan strategi #
A. Pene&uan Pa$ien TB Kegiatan penemuan pasien terdiri dari penjaringan suspek, diagnosis, penentuan
klasifikasi penyakit dan tipe pasien. Penemuan pasien merupakan langkah pertama dalam kegiatan program penanggulangan TB. Penemuan dan penyembuhan pasien TB menular, secara bermakna akan dapat menurunkan kesakitan
dan kematian akibat TB,
penularan TB
di
masyarakat
dan sekaligus
merupakan kegiatan pencegahan penularan TB yang paling efektif di masyarakat. Strategi "ene&uan Penemuan pasien TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif. Penjaringan 6
tersangka pasien dilakukan di unit pelayanan kesehatanD didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka pasien TB. Pemeriksaan terhadap kontak pasien TB, terutama mereka yang BT3 positif dan pada 6
keluarga anak yang menderita TB yang menunjukkan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. Penemuan secara aktif dari rumah ke rumah, dianggap tidak cost efektif. Gejala klini$ "a$ien TB 8ejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 1)% minggu atau lebih. Batuk 6
dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari 4
tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. 8ejala)gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain)lain. Mengingat pre"alensi TB di 9ndonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke sarana pelayanan kesehatan dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka suspek! pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Pe&erik$aan da(ak &ikr%$k%"i$ Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis,
menilai keberhasilan
pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan % spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa *eaktu)Pagi)*eaktu *P*!, S )$e*aktu+, dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama 6
kali. Pada saat pulang, suspek membaa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P )Pagi+, dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun 6
tidur. Pot dibaa dan diserahkan sendiri kepada petugas di sarana pelayanan kesehatan. S )$e*aktu+, dahak dikumpulkan di sarana pelayanan kesehatan pada hari kedua, 6
saat menyerahkan dahak pagi. B. Diagn%$i$ TB Diagn%$i$ TB Paru *emua suspek TB diperiksa % spesimen dahak dalam aktu 1 hari, yaitu seaktu ! 6
pagi ! seaktu "#" !. #iagnosis TB Paru pada orang deasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB 6
BT3!. Pada program TB nasional, penemuan BT3 melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. =oto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering 6
terjadi o$erdiagnosis. 8ambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit. 4ntuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik u ntuk suspek TB paru. 6 6
Diagn%$i$ TB Ek$tra Paru. 8ejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada 6
Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura Pleuritis!, pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang gibbus! pada spondilitis TB dan lain)lainnya. #iagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan 6
berdasarkan
gejala
klinis
TB
yang
kuat
presumtif! dengan
menyingkirkan
kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat)alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain)lain. #iagnosis TB Paru pada orang deasa dilaksanakan sesuai alur sebagaimana dalam Bagan .
5
Bagan -. Bagan Alur Diagn%$i$ TB Paru Su$"ek TB Paru
Pe&erik$aan da(ak &ikr%$k%"i$ Se*aktu/ Pagi/ Se*aktu )SPS+ Hasil BT3 0 0 0 00
0asil BT3 0
0asil BT3
Anti bi%ti1 N%n 2AT Tidak ada ada Perbaikan "erbaikan
%t% T(%rak$ dan Perti&bangan d%kter
"e&erik$aan da(ak &ikr%$k%"i$
Hasil BTA + + + + + + - -
Hasil BTA - - -
Foto thoraks dan perm bangan dokter
TB
BUKAN TB
!atatan , Pada keadaan)keadaan tertentu dengan pertimbangan kegaatan dan medis spesialistik, alur tersebut dapat digunakan secara lebih fleksibel.
6
Indika$i Pe&erik$aan %t% T%rak$ Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak
secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. ?amun pada kondisi tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut5 0anya dari % spesimen dahak *P* hasilnya BT3 positif. Pada kasus ini pemeriksaan 6
foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis ETB paru BT3 positif. lihat bagan alur! Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah % spesimen dahak *P* pada 6
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BT3 negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non <3T. lihat bagan alur! Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan 6
penanganan khusus seperti5 pneumotorak, pleuritis eksudati"a, efusi perikarditis atau efusi pleural! dan pasien yang mengalami hemoptisis berat untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma!. !. Kla$i3ika$i Pen4akit dan Ti"e Pa$ien Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien TB memerlukan suatu Fdefinisi kasusG
yang meliputi empat hal, yaitu5 . Hokasi atau organ tubuh yang sakit paru atau ekstra paru!D 1. Bakteriologi dilihat dari hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis BT3 positif atau BT3 negatif!D %. Tingkat keparahan penyakit ringan atau berat!D /. >iayat pengobatan TB sebelumnya baru atau sudah pernah diobati!. Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe pasien adalah . Menentukan paduan pengobatan yang sesuai 1. >egistrasi kasus secara benar %. Menentukan prioritas pengobatan TB BT3 positif /. 3nalisis kohort hasil pengobatan Beberapa istilah dalam definisi kasus5 . Kasus TB5 Pasien TB yang telah dibuktikan secara mikroskopis atau didiagnosis oleh dokter. 1. Kasus TB pasti definitif!5 pasien dengan biakan positif untuk Mycobacterium tuberculosis atau tidak ada fasilitas biakan, sekurang)kurangnya 1 dari % spesimen dahak *P* hasilnya BT3 positif. Kesesuaian paduan dan dosis pengobatan dengan kategori diagnostik sangat diperlukan untuk5 . menghindari terapi yang tidak adekuat undertreatment ! sehingga
mencegah
timbulnya resistensi. 1. menghindari pengobatan yang tidak perlu o$ertreatment ! sehingga meningkatkan pemakaian sumber)daya lebih biaya efektif cost!effecti$e! %. mengurangi efek samping. Kla$i3ika$i berda$arkan %rgan tubu( 4ang terkena, . TB "aru. TB paru adalah TB yang menyerang jaringan parenkim! paru. tidak termasuk pleura selaput paru! dan kelenjar pada hilus.1. TB ek$tra "aru. TB yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput
jantung pericardium!, kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain)lain. Kla$i3ika$i berda$arkan (a$il "e&erik$aan da(ak &ikr%$k%"i$ , yaitu pada TB Paru5 -. TB "aru BTA "%$iti3 a. *ekurang)kurangnya 1 dari % spesimen dahak *P* hasilnya BT3 positif. b. spesimen dahak *P* hasilnya BT3 positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran TB. c. spesimen dahak *P* hasilnya BT3 positif dan biakan kuman TB positif. d. atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah % spesimen dahak *P* pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BT3 negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non <3T. 5. TB "aru BTA negati3 Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BT3 positif. Kriteria diagnostik TB paru BT3 negatif harus meliputi5 a. Paling tidak % spesimen dahak *P* hasilnya BT3 negati"e b. =oto toraks abnormal menunjukkan gambaran TB. c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non <3T. d. #itentukan dipertimbangkan! oleh dokter untuk diberi pengobatan. Kla$i3ika$i berda$arkan tingkat ke"ara(an "en4akit. . TB "aru BTA negati3 3%t% t%rak$ "%$iti3 dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas misalnya proses %far ad$anced&!, dan atau keadaan umum pasien buruk. 1. TB ek$tra"aru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu5 I TB ekstra paru ringan, misalnya5 TB kelenjar limfe, pleuritis eksudati"a unilateral, tulang kecuali tulang belakang!, sendi, dan kelenjar adrenal. I TB ekstra)paru berat, misalnya5 meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudati"a bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin. !atatan, I Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB ekstra paru, maka untuk kepentingan pencatatan, pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru.
I Bila seorang pasien dengan TB ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat. Kla$i3ika$i berda$arkan ri*a4at "eng%batan $ebelu&n4a Klasifikasi berdasarkan riayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu5 -+ Baru 3dalah pasien yang belum pernah diobati dengan <3T atau sudah pernah menelan <3T kurang dari satu bulan / minggu!. 5+ Ka&bu( ) Relaps+ 3dalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BT3 positif apusan atau kultur!. 6+ Peng%batan $etela( "utu$ ber%bat ) Default + 3dalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 1 bulan atau lebih dengan BT3 positif. 7+ Gagal )Failure+ 3dalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
!
8+ Pinda(an )Transfer In+ 3dalah pasien yang dipindahkan dari sarana pelayanan kesehatan yang memiliki
register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. 9+ Lainlain, 3dalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. #alam k elompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BT3 positif setelah selesai pengobatan ulangan. TB paru BT3 negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik biakan!, radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik. D. Peng%batan TB Tujuan Peng%batan Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah
kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap <3T. #alam pengobatan TB digunakan <3T dengan jenis, sifat dan dosis sebagaimana pada Tabel
Tabel -. Jeni$/ $i3at dan d%$i$ 2AT D%$i$ 4ang direk%&enda$ikan
)&g:kg+ Jeni$ 2AT
Si3at Bakterisid
9soniaid 0! Bakterisid >ifampicin >! Bakterisid Pyrainamide J! Bakterisid
6; $e&inggu
&
-
/)@!
()1!
-
-
()1!
()1!
1&
%&
1-)%-!
%-)/-!
& 1)(!
*treptomycin *! Bakteriostatik thambutol !
Harian
&
%-
&)1-!
1-)%&!
Prin$i" "eng%batan Pengobatan TB dilakukan dengan prinsip ) prinsip sebagai berikut5 <3T harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. 2angan gunakan <3T tunggal monoterapi!. Pemakaian <3T)Kombinasi #osis Tetap <3T)K#T ! lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. 4ntuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengaasan langsung #
PM
Ta(a" a*al )inten$i3+ Pada tahap aal intensif! pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diaasi
secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun aktu 1 minggu. *ebagian besar pasien TB BT3 positif menjadi BT3 negatif kon"ersi! dalam 1
bulan. Ta(a" Lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka
aktu yang lebih lama Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan
Paduan 2AT 4ang digunakan di Ind%ne$ia ;0< dan 943TH# (International nion Against Tuberculosis and ung Disease)
merekomendasikan paduan <3T standar, yaitu 5 Kateg%ri - , 10>J7/0%>% 10>J7/0> 10>J7@0 Kateg%ri 5 , 10>J*70>J7&0%>%% 10>J*70>J7&0> Kateg%ri 6 , 10>J7/0%>% 10>J7/0> 10>J7@0 Paduan 2AT yang digunakan oleh Pr%gra& Na$i%nal Penanggulangan TB
di Ind%ne$ia, Kategori 5 10>J7/0>!%. Kategori 1 5 10>J*70>J!7&0>!%%. #isamping kedua kategori ini, disediakan "aduan 2AT Si$i"an , H#
Anak , 5H#<:7H# Paduan 2AT kategori) dan kategori)1 disediakan dalam bentuk paket berupa
obat Kombinasi #osis Tetap <3T)K#T!, sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk <3T kombipak. Tablet <3T K#T ini terdiri dari kombinasi 1 atau / jenis obat dalam satu tablet. #osisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. Paket K%&bi"ak. 3dalah paket obat lepas yang terdiri dari 9soniasid, >ifampisin, Pirainamid dan tambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan <3T ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping <3T K#T. Paduan
pemberian
obat
dan
menjamin
kelangsungan
kontinuitas!
pengobatan sampai selesai. *atu ! paket untuk satu ! pasien dalam satu ! masa pengobatan. 1#
K%&bina$i
D%$i$
Teta"
)KDT+
&e&"un4ai
bebera"a
keuntungan
dala&
"eng%batan TB , . #osis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping. 1. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep. %. 2umlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien Paduan 2AT dan "eruntukann4a. -. Kateg%riPaduan <3T ini diberikan untuk pasien baru5 Pasien baru TB paru BT3 positif. Pasien TB paru BT3 negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru #osis yang digunakan untuk paduan <3T K#T Kategori 5 10>J!7/0>!% 6 6 6
sebagaimana dalam Tabel 1 Tabel 5. D%$i$ "aduan 2AT KDT Kateg%ri Tahap 9ntensif
Tahap Hanjutan
tiap hari selama &@ hari
% kali seminggu selama @ minggu
1 tablet /K#T % tablet /K#T / tablet /K#T & tablet /K#T
1 tablet 1K#T % tablet 1K#T / tablet 1K#T & tablet 1K#T
%- – %+ kg %( – &/ kg && – +- kg L + kg
#osis yang digunakan untuk paduan <3T Kombipak Kategori 5 10>J7 /0%>% sebagaimana dalam Tabel % Tabel 6 D%$i$ "aduan 2AT K%&bi"ak Kateg%ri #osis per hari 7 kali
2umlah
Tablet
Kaplet
Tablet
Tablet
hari7kal
Tahap
Hama
9soniasid
>ifampis
PiraBinami
Ctambut
i
Pengobat
Pengobat
%--
in /&-
d &--
ol 1&-
menela
9ntensif
1 Bulan
%
%
&@
Hanjutan
/ Bulan
1
)
)
/(
5. Kateg%ri 5 Paduan <3T ini diberikan untuk pasien BT3 positif yang telah diobati sebelumnya5 Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat default ! #osis yang digunakan untuk paduan <3T K#T Kategori 15 10>J!*70>J!7 6 6 6
&0>!%% sebagaimana dalam Tabel /
Tabel 7. D%$i$ "aduan 2AT KDT Kateg%ri 5
Tahap Hanjutan Tahap 9ntensif
% kali seminggu
tiap hari
>0 &-7&-! N
11
Berat
*elama 1(
Badan
hari
*elama &@ hari
%-)%+ kg
1 tab /K#T
selama 1- minggu
1 tab /K#T
1 tab 1K#T
N &-- mg *treptomisin inj. %()&/ kg
% tab /K#T
N 1 tab Ctambutol % tab /K#T
% tab 1K#T
N +&- mg *treptomisin inj. &&)+- kg
/ tab /K#T
N % tab Ctambutol / tab /K#T
/ tab 1K#T N / tab Ctambutol
N --- mg *treptomisin L+ kg
& tab /K#T
& tab /K#T
& tab 1K#T
N ---mg *treptomisin inj.
N & tab Ctambutol
#osis yang digunakan untuk paduan <3T Kombipak Kategori 15 10>J*7 0>J7 &0%>%%! sebagaimana dalam Tabel & Tabel 8. D%$i$ "aduan 2AT K%&bi"ak Kateg%ri 5. Tablet Tahap
Hama
9sonia
Pengob
Pengob
sid
tambutol Kaplet
*trept
Tablet
>ifampi PiraBinam
Tablet Tablet
2umlah
omisin hari7kali
Tahap 9ntensif
1 bulan
%
%
)
-,+&
&@
dosis
bulan
%
%
)
gr
1(
harian!
)
Tahap Hanjutan dosis !atatan, 4ntuk pasien yang berumur @- tahun ke atas dosis maksimal untuk 6
streptomisin adalah &--mg tanpa memperhatikan berat badan. 4ntuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus. Cara melarutkan streptomisin "ial gram yaitu dengan menambahkan 6 6
auabidest sebanyak %,+ml sehingga menjadi /ml. ml 1&-mg!. 6. 2AT Si$i"an )H#
>0J &-7+&7/--71+&! 1 tablet /K#T % tablet /K#T / tablet /K#T & tablet /K#T 12
Paket sisipan Kombipak adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori yang diberikan selama sebulan 1( hari! sebagaimana dalam Tabel +. Tabel =. D%$i$ 2AT K%&bi"ak Si$i"an , H#
Tahap
Tablet
Kaplet
Tablet
tambut
2umlah
Hamanya
9soniasid
>ipamfi
Pirainami
ol
hari7kal
bulan
%
%
1(
Tahap intensi f Penggunaan
<3T
lapis
kedua
misalnya
golongan
aminoglikosida
misalnya
kanamisin! dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada <3T lapis pertama. #isamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada <3T lapis kedua. E. Tatalak$ana TB Anak #iagnosis TB pada anak umumnya sulit ditegakkan, sehingga sering terjadi misdiagnosis baik o$erdiagnosis maupun underdiagnosis. espirologi PP 9#39 telah membuat Pedoman ?asional TB 3nak dengan menggunakan sistem skor scoring system!, yaitu sistem pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis. #okter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, selanjutnya dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan @ Q@ !, harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat <3T obat anti TB!. Bila skor kurang dari @ tetapi secara klinis kecurigaan ke arah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan
lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan
sendi, funduskopi, CT) *can, dan lain lainnya. *istem skor scoring system) dan pemeriksaan penunjang sebagaimana dalam Tabel (.
Tabel >. Si$te& "e&b%b%tan ) scoring system+ gejala dan "e&erik$aan "enunjang TB
Para&eter
Kontak TB
? Tidak jelas
-
5 Haporan
6
Ju&la(
BT3 positif
keluarga, BT3 negatif atau tidak 13
4ji tuberkulin
?egatif
Positif L mm, atau L & mm pada
Berat badan7
Baah garis
Klinis
keadaan gii
merah KM*!
gii
atau BB74
buruk
#emam tanpa
Q 1 minggu
Batuk I
L% minggu
Pembesaran
Q cm,
kelenjar limfe
jumlah Q,
koli, aksila,
tidak nyeri
Pembengkakan
3da
tulang7sendi
pembengkakan
panggul, lutut, =oto toraks
?ormal7
toraks
tidak
Kesan TB
!atatan , #iagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh d okter. Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik 6 6
lainnya seperti 3sma, *inusitis, dan lain)lain. 2ika dijumpai $kr%3ul%der&a II TB pada kelenjar dan kulit!, pasien dapat 6
langsung didiagnosis TB. Berat badan dinilai $aat "a$ien datang (moment opname).))Q lampirkan tabel badan 6
badan. =oto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak *emua anak dengan reak$i 1e"at B!G reaksi lokal timbul R + hari 6 6
setelah penyuntikan! harus die"aluasi dengan sistem skoring TB anak. 6 3nak didiagnosis TB jika jumlah skor Q @, skor maksimal %! Pasien u$ia balita yang mendapat $k%r 8/ dirujuk ke >* untuk e"aluasi lebih 6
lanjut. IBatuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya seperti asma, sinusitis, refluks gastroesofageal dan lainnya. II *krofuloderma adalah suatu bentuk reakti"asi infeksi TB, diaali oleh suatu limfadenitis atau osteomielitis yang membentuk abses dingin dan melibatkan kulit di atasnya, kemudian pecah, dan membentuk sinus di permukaan kulit. *krofuloderma ditandai oleh massa yang padat atau fluktuatif, sinus yang mengeluarkan cairan, ulkus dengan dasar bergranulasi dan tidak beraturan serta tepi bergaung, serta sikatriks yang menyerupai jembatan. Biasanya ditemukan di daerah leher atau ajah, tetapi dapat juga dijumpai di ekstremitas atau trunkus. Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di baah ini5 Tanda bahaya5 kejang, kaku kuduk 6
14
penurunan kesadaran kegaatan lain, misalnya sesak napas =oto toraks menunjukkan gambaran milier, ka"itas, efusi pleura 8ibbus, koksitis Su&ber "enularan dan Case Finding TB Anak 3pabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber 6 6 6 6
penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. *umber penularan adalah orang deasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut. Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BT3 sputum pelacakan sentripetal!. Bila telah ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pelacakan sentrifugal, yaitu mencari anak lain di sekitarnya yang mungkin juga tertular, dengan cara uji tuberkulin. *ebaliknya, jika ditemukan pasien TB deasa aktif, maka anak di sekitarnya atau yang kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi TB pelacakan sentrifugal!. Pelacakan tersebut dilakukan dengan
cara anamnesis, pemeriksaan fisis,
dan
pemeriksaan penunjang yaitu uji tuberkulin. Tatalaksana pasien TB anak pada unit pelayanan kesehatan dasar dilaksanakan sesuai alur sebagaimana dalam Bagan 1
Bagan 5. Alur tatalak$ana "a$ien TB anak "ada $arana "ela4anan ke$e(atan da$ar
#iagnosis TB dengan pemeriksaan selengkap mungkin *kor Q@ sebagai entry point ! Beri <3T 1 bulan terapi,
3da perbaikan klinis
Terapi TB diteruskan sampai @ bulan
Tidak ada perbaikan klinis
Terapi TB diteruskan sambil mencari penyebabnya
4ntuk >* fasilitas terbatas, rujuk ke >* dengan fasilitas lebih lengkap
*etelah pemberian obat selama @ bulan, <3T dihentikan dengan melakukan e"aluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang lain. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata alaupun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti, maka pengobatan dihentikan. 2AT Kateg%ri Anak Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal % macam obat dan diberikan dalam aktu @ bulan. <3T pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak. 15
#osis yang digunakan untuk paduan <3T K#T pada anak 5 1>0J!7/>0! sebagaimana dalam Tabel $ Tabel @. D%$i$ 2AT KDT anak 5 bulan tia" (ari
7 bulan tia" (ari
Berat badan )kg+ &)$
#H< )=8:8?:-8?+ tablet
#H )=8:8?+ tablet
-)/
1 tablet
1 tablet
&)$
% tablet
% tablet
1-)%1
/ tablet
/ tablet *umber data5 9#39
16
#osis yang digunakan untuk paduan <3T Kombipak pada anak5 1>0J7/>0 sebagaimana dalam Tabel Tabel -?. D%$i$ 2AT K%&bi"ak anak
BB
BB
BB
Jeni$ 2bat
-? kg
-? -@ kg
5? 65 kg
9soniasid
&- mg
-- mg
1-- mg
>ifampicin
+& mg
&- mg
%-- mg
Pirasinamid
&- mg
%-- mg
@-- mg
Keterangan5 Bayi dengan berat badan kurang dari & kg dirujuk ke rumah sakit 3nak dengan BB L%% kg , dirujuk ke rumah sakit.
sebelum diminum. #osis harian dan maksimal yang digunakan pada anak sebagaimana dalam Tabel Tabel --. D%$i$ Harian dan Mak$i&al Pada Anak
D%$i$ D%$i$ (arian Na&a %bat
9soniaid
&S&I
&ak$i&al )&g "er
E3ek $a&"ing
%--
hepatitis, neuritis perifer, hipersensiti"itas
>ifampisinII
-S1-
@--
gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enim hati, cairan tubuh berarna oranye
Pirainamid
&S%-
1---
toksisitas hati, artralgia, gastrointestinal
tambutol
&S1-
1&-
neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta arna merah) hijau, penyempitan lapang pandang, hipersensiti"itas,
*treptomisin
I
&S/-
---
ototoksik, nefrotoksik
Bila isoniaid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh
melebihi - mg7kgBB7hari. II >ifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan <3T lain karena dapat menganggu bioa"ailabilitas rifampisin. >ifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong satu jam sebelum makan!. Peng%batan Pen1ega(an )Pr%3ilak$i$+ untuk Anak Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB
dengan BT3
positif, perlu
dilakukan pemeriksaan menggunakan
sistem skoring. Bila hasil e"aluasi dengan skoring sistem didapat skor R &, kepada anak 1
tersebut diberikan 9soniaid 9?0! dengan dosis &)- mg7kg BB7hari selama @ bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BC8, imunisasi BC8 dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai. . Penga*a$ Menelan 2bat )PM2+ *alah satu komponen #
pengaasan langsung. 4ntuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PM<. *ebaiknya PM< adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di #esa, Peraat, Pekarya, *anitarian, 2uru 9mmunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PM< dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPT9, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga. -. Per$4aratan PM2 *eseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan 6
maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien. *eseorang yang tinggal dekat dengan pasien. Bersedia membantu pasien dengan sukarela. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama)sama dengan pasien 5. Tuga$ $e%rang PM2 Mengaasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai 6 6 6
6
pengobatan. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada aktu yang telah 6 6
ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala) 6
gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke sarana pelayanan kesehatan. Tugas seorang PM< bukan untuk mengganti keajiban pasien mengambil obat dari sarana pelayanan kesehatan. 6. In3%r&a$i "enting 4ang "erlu di"a(a&i PM2 untuk di$a&"aikan ke"ada "a$ien dan keluargan4a, TB disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur Cara penularan TB, gejala)gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya. 6 6 6
1!
6 6 6
Cara pemberian pengobatan pasien tahap intensif dan lanjutan! Pentingnya pengaasan supaya pasien berobat secara teratur Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta
pertolongan ke sarana pelayanan kesehatan. G. Pe&antauan dan Ha$il Peng%batan TB -. Pe&antauan ke&ajuan "eng%batan TB Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang deasa dilaksanakan dengan
pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. Haju ndap #arah H#! tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik pada TB. 4ntuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak dua kali seaktu dan pagi!. 0asil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 1 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif. Tindak lanjut hasil pemeriksaan ulang dahak mikroskopis sebagaimana tercantum dalam Tabel 1. Tabel -5. Tindak Lanjut Ha$il Pe&erik$aan Ulang Da(ak TIPE PASIEN TB
U#AIAN
HASIL BTA
Pa$ien baru
3khir
?egatif
BTA "%$iti3
tahap
dengan
9ntensif
Positif
*ebulan sebelum 3khir Pengobatan
?egatif
"eng%batan kateg%ri -
3khir Pengobatan 3P!
Positif ?egatif dan minimal satu pemeriksaan sebelumnya negatif
Pa$ien
neg 3%t% t%rak$ &endukun
Tahap lanjutan dimulai. #ilanjutkan dengan <3T sisipan selama bulan. 2ika setelah sisipan masih tetap positif, tahap lanjutan tetap diberikan. <3T dilanjutkan. Gagal/ ganti dengan <3T
Positif
baru BTA
TINDAK LANJUT
?egatif 3khir intensif Positif
Kategori 1 mulai dari aal.
Se&bu(.
Gagal, ganti dengan <3T Kategori 1 mulai dari aal.
Berikan pengobatan tahap lanjutan sampai selesai, kemudian pasien dinyatakan Peng%batan Lengka". 8anti dengan Kategori 1 mulai dari aal.
gg TB dengan "eng%bata n kate %ri
Tatalaksana Pasien yang berobat tidak teratur dapat dilihat pada Tabel %.
Tabel -6. Tatalak$ana "a$ien 4ang ber%bat tidak teratur Tindakan "ada "a$ien 4ang "utu$ ber%bat kurang dari - bulan,
Hacak pasien
#iskusikan dengan pasien untuk mencari penyebab berobat tidak teratur
Hanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis selesai
Tindakan "ada "a$ien 4ang "utu$ ber%bat antara -5 bulan,
Tindakan) Hacak pasien Bila hasil BT3
Tindakan)1 Hanjutkan pengobatan sampai seluruh
#iskusikan dan
negatif atau Tb
dosis selesai
cari masalah
eOtra paru5
Periksa % kali
Bila satu atau lebih
Hama pengobatan
Hanjutkan
dahak
hasil BT3 positif
sebelumnya kurang
pengobatan sampai
dan lanjutkan
dari & bulan I!
seluruh dosis selesai
pengobatan
Hama pengobatan sebelumnya lebih dari & bulan
*P*!
sementara menunggu hasilnya Tindakan ada a$ien an
Periksa % kali dahak *P* #iskusikan dan cari masalah 0entikan pengobatan sambil menunggu hasil pemeriksaan dahak.
Kategori)5 mulai kategori)1 Kategori)15 rujuk, mungkin kasus kronik.
utu$ ber%bat lebi( 5 bulan De3ault
Bila hasil BT3 negatif atau Tb eOtra paru5
Pengobatan dihentikan, pasien diobser"asi bila gejalanya semakin parah perlu dilakukan pemeriksaan kembali *P* dan atau biakan!
Bila satu atau lebih hasil BT3 positif
Kategori)
Mulai kategori)1
Kategori)1
>ujuk, mungkin kasus kronik.
Keterangan ,
I! Tindakan pada pasien yang putus berobat antara )1 bulan dan lama pengobatan sebelumnya kurang dari & bulan5 lanjutkan pengobatan dulu sampai seluruh dosis selesai dan bulan sebelum akhir pengobatan harus diperiksa dahak . 5. Ha$il Peng%batan Pa$ien TB BTA "%$iti3 Se&bu(
Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak follo!up! hasilnya negatif pada 3khir Pengobatan 3P! dan minimal satu pemeriksaan follo)up sebelumnya negatif. Peng%batan Lengka"
3dalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal. Meninggal
3dalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun. Pinda(
3dalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB -% yang lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui. De3ault )Putu$ ber%bat+
3dalah pasien yang tidak berobat 1 bulan berturut)turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. Gagal
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. H. Peng%batan TB Pada Keadaan K(u$u$ -. Ke(a&ilan
Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya. Menurut ;0<, hampir semua <3T aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. *treptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototo*ic dan dapat menembus barier placenta.
Keadaan ini dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil baha keb erhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB. 5. Ibu &en4u$ui dan ba4in4a
Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. *emua jenis <3T aman untuk ibu menyusui. *eorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan <3T secara adekuat.
Pemberian <3T yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. 9bu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan 9?0 diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya. 6. Pa$ien TB "engguna k%ntra$e"$i
>ifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal pil KB, suntikan KB, susuk KB!, sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. *eorang pasien
TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non)hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi &- mcg!. 7. Pa$ien TB dengan in3ek$i HI':AIDS
Tatalaksanan pengobatan
TB pada pasien dengan infeksi 09:739#* adalah sama
seperti pasien TB lainnya. :antiretro$iral ! dimulai berdasarkan stadium klinis 09: sesuai dengan standar ;0<. Penggunaan suntikan *treptomisin
harus
memperhatikan
prinsip) prinsip ni$ersal #recaution
Keaspadaan Keamanan 4ni"ersal ! Pengobatan pasien TB)09: sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu sarana pelayanan kesehatan untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi 09: perlu dirujuk ke pelayanan :CT +oluntary ,ounceling and Testing Konsul sukarela dengan test 09:!. 8. Pa$ien TB dengan (e"atiti$ akut
Pemberian <3T pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda sampai
hepatitis
akutnya
mengalami
penyembuhan.
Pada
keadaan
dimana
pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin *! dan tambutol ! maksimal % bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan >ifampisin >! dan 9soniasid 0! selama @ bulan. 9. Pa$ien TB dengan kelainan (ati kr%nik
Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan
Tb. Kalau *8
diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari % kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengaasan ketat. Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid J! tidak boleh digunakan. Paduan <3T yang dapat dianjurkan adalah 1>0*7@>0 atau 10*7-0. =. Pa$ien TB dengan gagal ginjal
9soniasid 0!, >ifampisin >! dan Pirasinamid J! dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyaa)senyaa yang tidak toksik. <3T jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien)pasien dengan gangguan ginjal.
*treptomisin dan tambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. 3pabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, tambutol dan *treptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal. Paduan <3T yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 10>J7/0>. >. Pa$ien TB dengan Diabete$ Melitu$
#iabetes harus dikontrol. Penggunaan >ifampisin
dapat mengurangi efektifitas obat
oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan.
9nsulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Pada pasien #iabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu hati)hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut. @. Pa$ien TB 4ang "erlu &enda"at ta&ba(an k%rtik%$ter%id
-ortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jia pasien seperti5 6
Meningitis TB
6
TB milier dengan atau tanpa meningitis
6
TB dengan #leuritis eksudati$a
6
TB dengan #erikarditis konstrikti$a.
*elama fase akut prednison diberikan dengan dosis %-)/- mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap. Hama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan. -?. Indika$i %"era$i
Pasien)pasien yang perlu mendapat tindakan operasi reseksi paru!, adalah5 ! 4ntuk TB paru5 6
6
Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konser"atif. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konser"atif.
6
Pasien M#> TB dengan kelainan paru yang terlokalisir.
1! 4ntuk TB ekstra paru5 Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang disertai kelainan neurologik.
I. E3ek Sa&"ing 2AT Dan Penatalak$anaann4a
Tabel / berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan gejala.
Tabel -7. E3ek $a&"ing ringan 2AT
E3ek Sa&"ing
Pen4ebab
Tidak ada nafsu makan, mual,
Penatalak$anaan
*emua <3T diminum malam
sakit perut
>ifampisin
sebelum tidur
?yeri *endi
Pirasinamid
Beri 3spirin
Kesemutan s7d rasa terbakar di
Beri "itamin B@ piridoOin!
kaki
9?0
;arna kemerahan pada air seni
--mg per hari Tidak perlu diberi apa)apa, tapi
urine!
>ifampisin
perlu penjelasan kepada pasien.
fek samping berat <3T sebagaimana tercantum dalam Tabel & Tabel -8. E3ek $a&"ing berat 2AT
E3ek Sa&"ing
Pen4ebab
Penatalak$anaan
9kuti petunjuk penatalaksanaan 8atal dan kemerahan kulit
*emua jenis <3T
dibaah I!.
Tuli
*treptomisin
*treptomisin dihentikan. *treptomisin dihentikan, ganti
*treptomisin
tambutol.
0ampir semua
0entikan semua <3T sampai
9kterus tanpa penyebab lain
<3T
ikterus menghilang.
Bingung dan muntah)muntah
0ampir semua
0entikan semua <3T, segera
permulaan ikterus karena obat!
<3T
lakukan tes fungsi hati.
8angguan penglihatan
tambutol
0entikan tambutol.
Purpura dan renjatan syok!
>ifampisin
0entikan >ifampisin.
8angguan keseimbangan
Penatalaksanaan pasien dengan efek samping Fgatal dan kemerahan kulitG5 2ika seorang pasien dalam pengobatan <3T mulai mengeluh gatal)gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti)histamin, sambil meneruskan <3T dengan pengaasan ketat. 8atal)gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan semua <3T. Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. 2ika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk.
Pada sarana pelayanan kesehatan rujukan penanganan kasus)kasus efek samping obat dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut5 6
Bila jenis obat penyebab efek samping itu belum diketahui, maka pemberian kembali <3T harus dengan cara Fdrug challenging G dengan menggunakan obat lepas. 0al ini dimaksudkan untuk menentukan obat mana yang merupakan penyebab dari efek samping tersebut.
6
fek samping hepatotoksisitas bisa terjadi karena reaksi hipersensiti"itas atau karena kelebihan dosis. 4ntuk membedakannya, semua <3T dihentikan dulu kemudian diberi
kembali sesuai dengan prinsip dechallenge!rechalenge. Bila dalam proses rechallenge yang dimulai dengan dosis rendah sudah timbul reaksi, berarti hepatotoksisitas karena reakasi hipersensiti"itas. 6
Bila jenis obat penyebab dari reaksi efek samping itu telah diketahui, misalnya pirasinamid atau etambutol atau streptomisin, maka pengobatan TB dapat diberikan lagi dengan tanpa obat tersebut. Bila mungkin, ganti obat tersebut dengan obat lain. Hamanya pengobatan mungkin perlu diperpanjang, tapi hal ini akan menurunkan risiko terjadinya kambuh.
6
Kadang)kadang, pada pasien timbul reaksi hipersensiti"itas kepekaan! terhadap 9soniasid atau >ifampisin. Kedua obat ini merupakan jenis <3T yang paling ampuh sehingga merupakan obat utama paling penting! dalam pengobatan jangka pendek. Bila pasien dengan reaksi hipersensiti"itas terhadap 9soniasid atau >ifampisin tersebut 09: negatif, mungkin dapat dilakukan desensitisasi. ?amun, jangan lakukan desensitisasi pada pasien TB dengan 09: positif sebab mempunyai risiko besar terjadi keracunan yang berat.
'.
#
PEDOMAN PROGRAM PENANGGULANGAN TB UPTD PUSKESMAS JIKEN TAHUN 2016
