BAB I PENDAHULUAN A. Lata Latarr Bela Belaka kang ng Seora Seorang ng peraw perawat at tria triage ge
haru haruss memil memilik ikii penget pengetahu ahuan an dan kete ketera ramp mpil ilan an
untuk melakukan peran triase. Perawat dan profesional memiliki kewajiban hukum untuk melaksanakan peran Triage Perawat menggunakan pendekatan sistematis. Pera Perawa watt UGD, UGD, seba sebaga gaii prof profes esio iona nal, l, bert bertan angg ggun ung g jawa jawab b atas atas
tind tindak akan an
mere mereka ka.. Akun Akunttabil abiliitas tas ber berasal asal dari dari
ters ersedia edia,,
pema pemanf nfaa aata tan n
prot protok okol ol
yang yang
penyelesaian dokumentasi yang benar, dan kepatuhan terhadap standar dan panduan kualitas. Protokol idealnya membantu dalam pemeliharaan standar perawatan yang tinggi seara konsisten di institusi tersebut dan dapat digunakan jika perlu untuk memberikan bukti dari praktek klinis di fasilitas perawatan kesehatan. The The disk diskri rimi minat nator or fisi fisiol ologi ogiss dan dan Austr ustral alas asia ia Tria Triage ge Skala Skala !AT !ATS" adala adalah h ont ontoh oh pedom pedoman an yang yang ters tersedi ediaa untuk untuk pera perawa watt untuk untuk dima dimanf nfaat aatkan kan.. #al #al ini ini tidak tidak diasumsikan bahwa panduan otomatis akan melindungi melindungi perawat dari semua kewajiban hukum. Dengan pemikiran ini, pertimbangan juga harus diberikan kepada otonomi peran, dengan dengan pemberi pemberian an
otonom otonomii kepada kepada Perawat Perawat dalam dalam penentu penentuan an
katago katagory ry triase triase,, dan
kemampuan untuk memanfaatkan keahlian indi$idu untuk penilaian pasien. Protokol harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang diberikan. Posisi pernyataan yang menjelaskan peran dan tanggung jawab %urse Triage termasuk praktek standar minimum telah dihasilkan oleh badan&badan profesional. Semua perawat harus mengetahui beberapa prinsip hukum dasar, yang meliputi persetujuan, unsur&unsur kelalaian, definisi dan sumber&sumber standar perawatan, dan bagaimana kebijakan dan pedoman dapat mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa perawat melakukan peran perawat Triage akan memiliki pengalaman yang memadai, pelatihan dan super$isi untuk melakukan peran. 'embaga yang mempekerjakan juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa staf ukup siap untuk melakukan peran. B. Defin finisi isi seorang klinisi menilai tingkat tingkat urgensi pasien. Sistem Tr Triage: iage: Proses di mana seorang
1
Triage: sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang
dikategorikan ke dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala penilaian urgensi atau struktur . Re-triase: status status klinis adalah merupakan merupakan kondisi
yang dinamis. dinamis. (ika terjadi
perubahan status klinis yang akan berdampak pada perubahan kategori triase, atau jika didapatkan informasi tambahan tentang kondisi pasien yang akan mempengaruhi urgensi !lihat di bawah", maka triage ulang harus dilakukan. )etika seorang pasien kembali diprioritaskan, kode triase awal dan kode triase selanjutnya harus didokumentasikan. Alasan untuk melakukan triage ulang juga harus didokumentasikan. Urgensi ditentuka ditentukan n berdasarkan berdasarkan kondisi kondisi klinis klinis pasien pasien dan digunakan digunakan Urgensi: Urgensi untuk untuk menent menentukan ukan keepat keepatan an inter$ inter$ens ensii yang yang diperl diperlukan ukan untuk untuk menapa menapaii hasil hasil yang optimal. Tingkat Urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu penyakit atau edera. Sebagai ontoh, ontoh, pasien mungkin mungkin akan diprioritas diprioritaskan kan ke peringkat peringkat urgensi yang lebih rendah karena mereka dinilai lukup aman bagi mereka untuk menunggu penilaian emergensi, emergensi, walaupun walaupun mereka mereka mungkin mungkin masih masih memerlukan memerlukan rawat inap di rumah rumah sakit sakit untuk kondisi kondisi mereka atau mempunyai mempunyai kondisi morbiditas morbiditas yang signifikan signifikan dan resiko kematian. C. Tuua uan !. Tuuan uan Umum mum Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis, bukan didasarkan pada kebutuhan organisasi atau administrasi. ". Tuuan uan #$ #$us usus us *. +engopt +engoptima imalka lkan n kesela keselamat matan an dan efisie efisiensi nsi pelaya pelayanan nan darura daruratt berbas berbasis& is&rum rumah ah
sakit dan untuk menjamin kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan di seluruh lapisan masyarakat -. Sebag Sebagai ai Sebuah Sebuah temp tempat at masuk masuk tungga tunggall untuk untuk semu semuaa pasi pasien en datan datang g
!ber !bersi sifat fat
ambulans dan non&bersifat ambulans", sehingga semua pasien memperoleh proses penilaian yang sama. . 'ing 'ingku kung ngan an fisi fisik k yang yang sesu sesuai ai untu untuk k mela melaku kuka kan n mela melaku kuka kan n pem pemerik eriksa saan an singkat. (uga diperlukan lingkungan lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien meny menyam ampa paik ikan an kond kondis isii
klin klinis is,, 2
memp memper erol oleh eh rasa rasa aman aman
dan dan
pers persy yarat aratan an
administrasi, serta ketersediaan peralatan pertolongan pertama serta tersedianya tersedianya fasilitas ui tangan. /. Sebua Sebuah h sist sistem em pene peneri rima maan an
pasi pasien en yang yang tero terorg rgani anisi sirr akan akan
memu memungk ngkin inkan kan
kemudah kemudah aliran aliran inform informasi asi kepada kepada pasien pasien dari dari unit unit triase triase sampai sampai ke seluru seluruh h komponen instalasi gawat darurat , dari pemeriksaansampai penanganan pasien 0. Dida Didapat patny nyaa data data yang yang tepat tepat waktu waktu untuk untuk kebut kebutuha uhan n pember pemberia ian n pelay pelayana anan n , termasuk sistem untuk memberitahukan kedatangan pasien dengan ambulan dan pelayanan gawat darurat lainnya.
BAB II RUAN% LIN%#UP
1uang lingkup pelayanan instalasi gawat darurat meliputi2 *. Pasien Pasien deng dengan an kasus kasus True True 3merg 3mergeny eny 4aitu pasien yang tiba&tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi gawat dan teranam nyawanya atau anggota badannya !akan menjadi aat" bila tidak mendapat pertolongan seepatnya. -. Pasien Pasien deng dengan an kasus kasus 5alse 5alse 3merg 3mergeny eny 4aitu 4aitu pasien dengan2 )eadaan gawat tetapi tidak memerlukan tidak memerlukan tindakan darurat • )eadaan gawat tetapi tidak menganam nyawa dan anggota badannya • )eadaan tidak gawat dan tidak darurat • 3
Pelaksana panduan skiring pasien ini adalah perawat 6GD rumah sakit.
BAB III TATA TATA LA#SANA LA#SAN A
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan. 1umah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS & Australian Triage Scale'
#ATE%(RI
)A#TU TUN%%U *A#SI*U*
INDI#AT(R A*BAN% #INER+A
ATS ! ATS " ATS , ATS ATS
Segera *7 menit 7 menit ;7 menit *-7 men4 it
*778 9 78 : 08 : 78 : 78
ATS ! & Immediately life-threatening ' #ea/aan mengan0am ke$i/u1an2 $arus segera /i lakukan tin/akan.
Gambaran )linis 2 *. #enti jantung -. #enti napas . Distress pernapasan /. 5rekuensi pernapasan < *7=>menit 0. Sesak berat ;. Tekanan darah < 97 mm#g atau syok pada anak dan bayi :. Tidak ada respon> respon hanya dengan rangsang nyeri !G?S <@" 9. )ejang yang sedang berlangsung @. Gangguan jiwa, dengan anaman kekerasan yang segera *7. $erdosis obat intra$ena atau hipo$entilasi
ATS " & Imminently life-threatening ' An0aman ter$a/a1 ke$i/u1an 3 4rgan tu5u$ akan rusak atau gagal ika ti/ak /i lakukan tin/akan /alam !6 menit.
Gambaran klinis 2 *. 1isiko gangguan jalan napas, ngorok berat -. Sesak napas . Sirkulasi terganggu 2 )ulit dingin , perfusi buruk • #1 < 07 atau B *07 =>menit • #ipotensi • )ehilangan banyak darah • %yeri dada • /. %yeri hebat dengan penyebab lain 0. CS' < - mmol>lt ;. G?S < *, penurunan respon :. #emiparese> dysphasia mendadak 9. Demam dengan tanda&tanda kejang @. Asam atau basa yang mengenai mata *7. +ultipel trauma, trauma lokal berat !fraktur berat, amputasi" **. 1iwayat risiko tinggi !pemakaian sedati$e tau obat toksik lainnya" *-. )eraunan 5
*. %yeri hebat pada kehamilan di luar kandungan !e=tra uterine gra$idarum" */. )asus psikiatri 2 )ekerasan> agresi$itas • Anaman terhadap diri sendiri • )eanduan •
ATS , & Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe pain' Pemeriksaan /an 1eng45atan /imulai /alam 7aktu ,6 menit /an 5er14tensi mengan0am ke$i/u1an.
Gambaran klinis 2 *. #ipertensi berat -. )ehilangan banyak darah . %apas pendek /. Saturasi oksigen @7&@08 0. CS' B *; mmol>lt ;. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid :. +untah persisten 9. Dehidrasi @. ?edera kepala *7. %yeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik **. %yeri dada bukan karena penyakit jantung *-. %yeri perut pada pasien B ;0 tahun *. ?edera ekstremitas sedang !deformitas, laserasi berat" */. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas !denyut nadi tidak teraba" *0. Trauma dengan riwayat risiko tinggi *;. Anak&anak berisiko *:. )asus& kasus psikiatri 2 Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri • Psikotik akut • )eanduan> potensi untuk menyerang • *9. 1iwayat kejang
ATS & Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity'
6
Pemeriksaan /an 1eng45atan /imulai /alam 7aktu 86 menit /an 5er14tensi mengan0am ke$i/u1an.
Gambaran klinis 2 *. Perdarahan sedang -. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan . ?edera dada tanpa gangguan pernapasan /. ?edera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran 0. %yeri sedang ;. +untah atau diare tanpa dehidrasi :. isus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata 9. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir @. %yeri abdomen tidak spesifik *7. )asus& kasus psikiatri 2 +asalah kesehatan mental • Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri atau orang lain
ATS & Less urgent ' Penilaian /an 1eng45atan /imulai /alam 7aktu !"6 menit. %am5aran klinis :
*. -. . /. 0. ;. :.
%yeri ringan 1isiko ringan dan tidak ada gejala klinis Gejala ringan dari sakit yang stabil Gejala ringan dari kondisi risiko rendah 'uka leet yang ringan !tidak memerlukan penjahitan luka" 6munisasi )asus E kasus psikiatri 2 Gejala kronik •
)risis sosial, seara klinis pasien sehat.
TABEL RIN%#ASAN PREDI#T(R 9ISI(L(%IS DE)ASA T16AG3
'33'
'33'
'33'
'33'
0 ! '6+A " '33'
*
-
/
7
Airway
obstruksi > obstruksi
bebas
Cebas
Cebas
1espiratory distress
1espiratory
1espiratory
Tidak terjadi
berat > tidak ada
distress sedang
distress ringan
respiratory distress
b
partial Creathing
respirasi > hipo$entilasi
?irulation
Disability
r d
Gangguan
Gangguan
Gangguan
Tidak terjadi
hemodinamik berat >
#emodinamik
#emodinamik
ganguan
g
tidak ada irulasi
sedang
ringan
hemodinamik
h
G?S < @
G?S @ & *-
G?S B *-
G?S normal
5aktor risiko untuk penyakit serius > edera & usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme edera, faktor risiko jantung, efek dari o alkohol,ruam dan perubahan dalam suhu tubuh & harus dipertimbangkan seara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis. risiko F +eningkatkan risiko edera serius > penyakit. Adanya satu atau lebih faktor risiko dapt digunakan sebagai pertimbangan untuk 'e$el triage ke yang lebih tinggi. TRIA%E & LI*A ' LEEL I%D RS *UTIARA HATI *(+(#ERT(
)eputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan sekunder ksesuai dengan tujuan sistem triase. +emahami jenis keputusan tersebut sangat membantu dalam menjelaskan peran dan tanggung jawab Perawat Triage dalam praktek dilapangan. *. )eputusan triase Primer H berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan utama dan alokasi tingkat urgensi. )etika kode triage dipilih ada tiga hasil yang mungkin terjadi2 I ;Un/er-triase; di mana pasien menerima kode triase yang lebih rendah dari tingkat mereka
yang
sebenarnya
!sebagaimana
ditentukan
oleh indikator klinis
dan
fisiologis ".)eputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang berkepanjangan terhadap inter$ensi medis dan risiko hasil yang buruk.
I #4/e triage 5enar &atau /i$ara1kan' sesuai ke1utusan triase !J?orret !or e=peted" triage deision di mana pasien menerima kode triage yang sesuai dengan tingkat urgensi pasien
!sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis ".)eputusan ini
8
mengoptimalkan waktu untuk inter$ensi medis pasien dan mengurangi risiko hasil yang merugikan. I (
di mana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi dari tingkat
urgensi sejati mereka. )eputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang singkat untuk memperoleh inter$ensi medis, akan tetapi, akan berdampak buruk bagi pasien lain yang menunggu di UGD karena mereka harus menunggu lebih lama. Perawat Triage membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi klinis dan riwayat penyakit untuk menghindari o$er triage atau under triage. )eputusan triase Sekunder memperhatikan
perepatan perawatan darurat dan disposisi yang tepat.
Perawat triage
menerapkan kebijakan dan prosedur loal untuk memperepat perawatan untuk semua pasien jika diperlukan. Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triage jika waktu triage kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu didokumentasikan dalam atatan pasien. Teknik 1enilaian untuk triase =ang aman
*. Penilaian bahaya lingkungan 6ni adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triase. Perawat Triage harus memahami protool keamanan internal. Selain itu, perawat Triage harus memperhatikan standar penegahan setiap kali ada potensi pajanan terhadap darah atau airan tubuh lainnya. Perawat Triage harus menyadari risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk mengambil pasien dari kendaraan atau area penerimaan rumah sakit. )ebijakan lokal akan menentukan prosedure dalam hal ini, tetapi prinsip umum adalah bahwa meja triase seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh menempatkan dirinya dalam situasi di mana bantuan tambahan tidak dapat dimobilisasi. Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat
Triage harus
memastikan bahwa peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar !&Cag $al$e and mask dan suplai oksigen" tersedia di triase. Demikian juga, diperlukan peralatan yang sesuai dengan standar kewaspadaan ! standard precaution ". Pada awal tiap shift, para perawat Triage harus melakukan pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien. -. Penampilan umum 9
6ni
merupakan
komponen
penting
dari
penilaian
triase. Pengamatan
dari penampilan dan perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang status fisiologis dan psikologispasien. Perhatikan seara khusus sebagai berikut2 I Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah normal atau terbatasK(ika terbatasi, dengan ara apa K I Tanyakan diri Anda pertanyaan Apakah pasien ini terlihat sakitK L I Perhatikan bagaimana pasien berperilaku. Sur$ei primer
membantu melakukan
praktek yang aman di UGD. )etika penilaian
lingkungan dan penampilan umum pasien lengkap ! harus dilakukan beberapa detik", sur$ei primer harus segera dimulai . Airway Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan untuk penegahan edera ser$ikal jika ada indikasi . (ika
jalan nafas tersumbat atau adanya risiko langsung ke saluran napas harus
dialokasikan kategori ATS * !ini termasuk pasien yang tidak berrespons dengan G?S <@ dan penyitaan kejang berkepanjangan". Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih dari :0 persen dari lumen jalan napas telah tersumbat, pasien ini telah mengalami masalah pada sur$ei primer
dan membutuhkan
manajemen jalan nafas definitif, sehingga pasien harus dialokasikan ke kategori triage tinggi !ATS *".temen )esehatan dan Penuaan & Darurat Triage )it Pendidikan /. Breathing Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan kerja pernapasan. Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama
penilaian triase harus dialokasikan pada
kategori triage tinggi !lihat Tabel /.*". Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah !ATS / atau 0" harus memiliki fungsi pernafasan normal. #al ini penting untuk mendeteksi hypo=aemia. #al ini dapat dideteksi dengan menggunakan pulse oksimetri. 0. Sirkulasi Penilaian
sirkulasi meliputi penentuan
denyut jantung, nadi dan
karakteristik
nadi , indikator kulit, asupan dan haluaran oral . Adalah penting bahwa hipotensi seharusnya 10
terdeteksi selama penilaian triase untuk memfasilitasi penanganan dini dan aggressi$e. +eskipun tidak mungkin untuk mengukur tekanan darah pada triase, indikator lain status hemodinamik harus dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit, tingkat kesadaran dan perubahan denyut jantung. Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik !hipotensi, hipertensi berat, takikardia atau bradikardia" selama penilaian triase harus dialokasikan kategori triage tinggi !lihat Diagram /.*". Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah !ATS / atau 0" harus memiliki fungsi peredaran darah normal. ;. isablity Penilaian ini meliputi penentuan APU !lihat Gambar /.*" G?S dan > atau tingkat kemampuan akti$itas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian nyeri. perubahan
tingkat kesadaran
adalah indikator penting dari risiko penyakit serius atau edera. Pasien dengan kelainan tingkat kesadaran harus dialokasikan untuk kategori triage yang lebih tinggi !Diagram /.*". 5igur /,* skala APU
A: alert ( sadar ) V: beresponse terhadap suara Departemen )esehatan dan Penuaan & Darurat Triage )it Pendidikan ( verbal ) ", P: beresponse terhadap ner! ( Pa!n ) bertu"uan t!da# bertu"uan ?edera pada mata dilakukan seara hati E hati dan berdasarkan mekanisme edera dan potensial $esponse %e&! terajdinya kegagalan pengelihatan berkepanjangan. Tabel /.- menunjukkan pertimbangan untuk $esponse e#tens! mentriase edera mata menggunakan desriptor ATS ': unrespons!ve ( t!da# • •
Ta5el .": Ringkasan 1re/ikt4r 1a/a ke/aruratan 41$t$almi0 1a/a ATS
?ategory *
kategori -
)atagori
)atagori /
)atagori 0
6mmediate
*7 menit
7 menit
;7 menit
*-7 menit
?edera mata
)elainan
Pengelihatan
Pengelihatan
tembus
pengelihatan tiba
normal
normal
! segera "
E tiba dengan 11
?edera kimia
atau tapa edera
%yeri mata
Tanpa nyeri
ringan )ehilangan
&trauma tumpul
pengelihatan tiba %yeri mata
mata
E tiba dengan
& luka bakar
atau tanpa edera
sedang
%yeri mata yang tiba E tiba dan berat
trauma
& Cenda asing
tumpul mata luka bakar benda asing
Lingkungan
Penilaian suhu. #ipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang penting dan perlu untuk diidentifikasi di triase. Pertim5angan Lainn=a
5aktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase. Pada pasien yang dengan parameter fisiologis normal pada saat triase, adalah sebagai berikut2 *. Usia yang ekstrim !sangat muda atau sangat tua" memerlukan perbedaan fisiologis yang meningkatkan risiko penyakit serius dan edera, pasien tersebut memiliki penurunan adangan fisiologis dan perubahan respon , dan dapat hadir dengan tanda&tanda dan gejala non&spesifik. -. )ondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit komunikasi, beberapa o&morbiditas, keraunan atau sakit parah mungkin memerlukan alokasi ke kategori ATS tinggi. . Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan. /. Pasien
Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan urgensi klinis.
Ada mekanisme spesifik edera yang berhubungan dengan risiko edera yang menganam kehidupan yang perlu dimasukkan dalam keputusan triase. ?ontohnya termasuk kendaraan yang terguling, kematian penumpang kendaraan yang sama, terpental dari kendaraan, dan jatuh dari ketinggian lebih dari tiga meter.
12
0. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage terhadap kemungkinan penyakit serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus, namun jenis presentasi biasanya akan memiliki abnormalitas bersamaan pada sur$ey primer . I 1e&triase
Penilaian N=eri /i Triage
%yeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang ke UGD. Penilaian Awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk mengurangi penderitaan pasien.%yeri merupakan respon terhadap potensi kerusakan jaringan atau aktual, dan melibatkan respon
fisiologis,
perilaku
dan
emosional.
'aporan
dari
Pasien
sendiri
dianggap
sebagai standar emas untuk mengukur rasa sakit. Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang menimbulkan rasa sakit, faktor& faktor lain yang mempengaruhi pengalaman nyeri, dan bagaimana rasa sakit telah mempengaruhi kapasitas fisik, emosi dan perilaku. Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit memerlukan pendekatan multifaset, tidak alat satupun yang mampu memberikan pengukuran yang objektif dari rasa sakit. 3lemen untuk dimasukkan dalam menilai nyeri meliputi2 I Deskriptor dan ekspresi $erbal yang digunakan oleh pasien I 6nformasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi, intensitas, durasi, dan faktor&faktor mengurangi dan memberatkan I Denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter fisiologis lainnya I 3kspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan oleh pasien I Skala keparahan nyeri.Departemen )esehatan dan Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triage meliputi skala penilaian numerik !numeri rating sale "!%1S", yang juga dikenal sebagai skor nyeri $erbal !$erbal pain sore atau PS", dan skala analog $isual !$isual analoge sale atau AS". Untuk anak&anak keil, skala pengukuran Mong&Caker 5A?3S
digunakan seara laNim. Abbey Pain Sale! Abbey " 13
adalah method Australia yang telah diranang untuk mengukur beratnya nyeri pada orang yang memiliki demensia dan tidak dapat menyampaikan
pengalaman nyeri mereka. Alat ini
memberikan pendekatan yang sistematis untuk mengukur beratnya nyeri di triase. Skor total dihitung dari tanggapan terhadap enam item, masing&masing dengan skor maksimal tiga poin ! tidak nyeri F 7 nyeri berat F ". Dari total kemungkinan *9 poin, skor 7&- dinilai tidak sakit, &: dinilai ringan, 9&* dinilai sedang , d anB */ dinilai berat. Tabel :.* penentuan katagory triase Deskriptor Sangat berat Agak berat Sedang +inimal
)atagory ATS / 0
!etode yang valid untuk penilaian nyeri kuantitatif
isual anal4g skala
Gunakan *77 mm garis seperti yang ditunjukkan di bawah ini. +inta pasien untuk menandai tingkat rasa sakit pada garis.
Skala 1engkuran numerik
Pasien diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat rasa sakit, dimana 7 F tidak sakit, dan *7 F paling nyri, seperti ditunjukkan pada Tabel :.-. !Skala ini juga dikenal sebagai skala analog $erbal."
Ta5el >.": Skala 1enilaian numerik
Deskripsi %yeri berat %yeri sedang %yeri ringan Tanpa nyeri
%ilai kuantitatif : &*7 /&; *& 7 14
:. Pengelolaan nyeri yang efektif Dalam triase, nyeri muskuloskeletal dapat seara efektif dikurangi melalui tindakan sederhana seperti istirahat !rest" , es !ie", kompresi !ompression" dan ele$asi !ele$ation atau 16?3" . Pemberian obat pada saat di triase bisa menimbulkan masalah. Praktek ini perlu didukung oleh kebijakan dan prosedur dari institusi, dan harus dipertimbangkan oleh masing&masing bagian , dengan mempertimbangkan organisasi seara fisik dari daerah triase dan kemampuan untuk menilai kembali, memantau dan menge$aluasi pasien.
Triage Pa/a Pe/iatri •
Penampilan umum data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari mengamati penampilan umum seorang anak yang datang ke UGD. #al ini penting dalam kasus di mana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak dan bayi marah, hal ini akan membuat pemeriksaan lebih lanjut sulit.
•
Airway 3$aluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan nafas. Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena itu menunjukkan kondisi yang perlu dtangani segera. 3$aluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak&anak harus dilakukan dengan menilai kerja pernapasan.+anajemen tulang belakang ser$ikal
bentuk komponen
e$aluasi jalan nafas jika pasien datang debgan riwayat trauma. Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan edera ser$ikal menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien. •
Breathing
15
sangat
Seara luas diakui bahwa bayi dan anak&anak kemampuan mentoleransi gangguan pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah terbukti menjadi indikator penyakit serius pada bayi.
)erja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling berguna dari keparahan asma. Parameter¶meter ini juga dianggap dapat memprediksi keparahan pada bayi dan anak&anak muda dengan ganguan respirasi . +eskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal falring dan berbagai
tanda&tanda
klinis lainnya
adalah indikasi penyakit
yang
signifikan,
ketidakhadiran tanda >gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor negatif dari penyakit serius. Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk membuat penilaian gangguan pernafasan.
•
Sirkulasi #ipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan hemodinamik pada bayi dan anak&anak. Penilaian awal harus bergantung pada penampilan umum, nadi dan waktu pengisian ulang kapiler entral. I Puat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit serius. I Maktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi entral dan merupakan ukuran tidak langsung fungsi kardio$askular. •
3stimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting & lihat Tabel 9.*.
Tabel 9.* Penkajian Tingkat dehidrasi pada anak anak
Tanda )ondisi Umum
%adi 5ontanele anterior mata
)eparahan 1ingan #aus, gelisah, agitasi
Sedang #aus, gelisah,
%ormal normal normal
16
mudah
berat +enarik diri, mengantuk atau
tersinggung
koma pernapasan epat
?epat, lemah ?ekung ?owong
?epat, lemah Sangat ekung Sangat owong
Air mata +embrane mukosa Turgor kulit Urine Penurunan CC
%ormal Sedikit kering %ormal %ormal /&0 8
Tidak ada )ering +enurun Cerkurang, pekat ;.@ 8
Tidak ada )ering +enurun Tidak dalam beberapa jam *78
isability
•
Abnormaliatas
kesadaran
membutuhkan
penilaian
segera. Suatu
perubahan
dalam akti$itas dapat menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak&anak. Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau sirkulasi Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak&anak
mempersulit penilaian tingkat
kesadaran dan penilaian neurologis. Skala APU adalah metode yang baik untuk menilai tingkat kesadaran pasien di triase. (angan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. +ereka sering akan dapat mengidentifikasi penyimpangan keil dari normal, yang mungkin Anda tidak dapat mendeteksi seara klinis. Penilaian %yeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis. Penilaian nyeri pada anak&anak mungkin memerlukan adaptasi alat penilai nyeri, dan akan tergantung pada usia anak. Sebagai ontoh, alat&alat penilai perilaku akan sesuai untuk anak&anak pra&$erbal, skala wajah sesuai untuk anak&anak $erbal fase awal dan skala analog $isual untuk anak& anak yang lebih tua. > •
"iwayat penyakit sekarang 1iwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk anak dan > atau
pengasuh. +ekanisme edera
anak E anak
berbeda dari orang dewasa dengan riwayat
trauma. +ekanisme edera merupakan bagian penting dari penilaian, seperti pada orang dewasa, dan dapat digunakan untuk memprediksi pola edera. +isalnya, fraktur greenstik khas pada
anak muda karena terjatuh. Perlindungan terhadap anak E anak perlu
diperhatikan. #al ini penting untuk memastikan riw menular, seperti aar air.yat mengalami penyakit infeksi seperti aar. •
"iwayat penyakit dahulu
17
?o& morbid harus die$aluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak pada kondisi akut mereka dan urgensi klinis. Sebagai ontoh, bayi prematur atau anak&anak dengan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru&paru memiliki keenderungan yang lebih besar untuk mengalami disfungsi kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan. 1iwayat penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal dan imunisasi.
Ta5el ?." menunukkan /iskriminat4r fisi4l4gis anak untuk ATS menggunakan met4/e sur
18
Ta5el ?." /iskri1t4r 9isi4l4gis 1e/iatri
Airway
)atagori *
)atagori -
)atagori
)atagori /
)a
Segera btruksi total
*7 menit Cebas
7 menit bebas
;7 menit Cebas
*Ce
distress ringan Ada nafas
Ada nafas
Ad
1espiratory
1espiratory distress tidak 1e
Partial
Creathing
obstruksi Partial obstruksi
Partial obstruksi
dengan respiratory dengan
dengan
distress berat
respiratory
respiratory distress sedang ada Ada nafas
Tidak pernapasan
>
?irulation>
hipo$entilasi 1espiratory
dehidrasi
distress
Okesadaran
seperti 2
seperti 2
seperti 2
Penggunaan
kegiatan
Penggunaan
Penggunaan
Penggunaan
tidak ada
tid
aksesorius
aksesorius
sedang
ringan
1etraksi tidak ada
1
1etraksi sedang
1etraksi ringan
ada sirkulasi
ad
)ulit puat
)ulit kemerahan
pengisian
1espiratory berat
ulang aksesorius berat
kapiler <- detik mukosa
ringan ada 2
ad aksesorius Pe
mulut 1etraksi berat
kering
?yanosis akut
mata ekung O turgor
Ganguan
Tidak ada sirkulasi
tidak ada air mata
Cradikardia yang ada sirkulasi
respirasi dalam
signifikan seperti 2
nadi epat >lemah
#1 < ;7 pada bayi
takikardia keluaran urin
distress sedang distress
Ganguan
ada sirkulasi
%adi teraba
ad
%adi perifer teraba
%a
Ganguan
hemodinamik
hemodinamik
kemerahan,hangat,da
sedang 2
ringan 2
Tahyardia
epat perifer
ada 2
Ganguan
hemodinamik berat %adi lemah dan %adi 2
hemodinamik Ga
ringan
perifer kering
ke n Ta ke
pada teraba
tdk brahial )ulit puat dan
19
)ulit
)ulit puat dan hangat,
D < t>g dehidras
Puat kulit, dingin, dingin,
Tahyardia
lembab, mottled
Tahyardia
ringan
Signifikan
sedang
tahyardia
pengisian ulang
pengisian
ulang kapiler
kapiler B detik.
Perdarahan
Disability
i
-&/ & ; t>g dehidras
detik.
i
yand B; t>g dehidras
tidak terkontrol
i
G?S <@
G?S @&*-
G?S B*
GG?S normal tidak ada
G
Penurunan
Penurunan
penurunan G?S dari
pe
aktifitas
pada aktifitas
tingkat berat 2 Tidak
pada sebelumnya
tingkat sedang 2
Penurunan aktifitas pada
Ti
tingkat ringan 2
akt
mata Diam tapi ada kontak
Ce
ada 'ethargia
kontak mata Penurunan tonus )ontak otot
se
jika dirangsang
mata Cerinteraksi dengan
ter
orang tua 5ator resiko untuk penyakit yang serius atau trauma 6ni harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis. faktor risiko yang banyak F peningkatan risiko edera serius. )ehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat mengak ibatkan alokasi kategori triage yang lebih tinggi. +ekanisme
?o
morbiditas, Usia < bulan $ariabel sejarah, misalnya kejadian
edera, misalnya
misalnya
dan
sebelumnya presentasi ke 3D
I
I edera tembus
# prematur
I demam
I apnoei > yanoti episode
Ia
I jatuhB - & tinggi
I
+?A IB ;7 kph
pernapasan
penyakit I
'a
perubahan I kejang )egiatan
ob
untuk I menurun asupan
Ie
akut
20
I +CA > sepedaB
I
7 km > jam
kardio$askular
berkelok&kelokQ
I pejalan kaki
I Penyakit ginjal
I
I ejeksi > rollo$er
I karsinoma
akut tidur
I
Penyakit makan
berkepanjangan I diabetes
pelepasan
I
menit
Nat
I
Ip
perubahan I muntah bernoda empedu.
Ip
Parental keprihatinan
su
kekerasan, immuno& misalnya
mobil dikompromikan
I Anak beresiko
I Penyakit bawaan
I ledakan.
I
.
kompleks. !
bangku jelly I merah saat ini
penyalahgunaan )orban
yang sama
#ateg4ri
Ie
berkelok&kelokQ
kematian I
penghuni
I penurunan output
medis
I
penyerangan
# seksual I pengabaian
-
#ateg4ri Langsung
)atagori *
)atagori -
)atagori
)atagori /
)at
Segera
*7 menit %yeri berat 2
7 menit %yeri sedang 2
;7 menit %yeri ringan 2
*-7 Ti
Pasien
>
keluarga Pasien
melaporkan
keluarga Pasien
nyeri melaporkan
berat )ulit
>
dan )ulit
keluarga rin
nyeri melaporkan nyeri sedang
sedang puat
>
)ulit kemerahan puat
dan hangat
Pas
dan mel 6ng
dingin
dingin
Tidak
ada
Perubahan )ul
Perubahan $ital sign
Perubahan $ital sign
$ital sign
han
+eminta analgesia
+eminta analgesia
+eminta analgesia
Tid sig
Gangguan
Gangguan
me Gangguan neuro$asular Tid
neuro$asular berat
neuro$asular sedang
ringan 2
21
neu
Tidk ad nadi
nadi ada
nadi ada
Tidak ada sensasi
ada sensasi
normal >Osensasi
Dingin
Dingin
Dingin
Tidak bergerak
bergerak
%ormal >Obergerak
O pengisian kapiler
O pengisian kapiler
pengisian kapiler normal
Triage /an 1asien $amil
Seorang wanita hamil yang datang ke UGD memberikan sejumlah tantangan unik bagi perawat Triage. I Perawat Triage harus memahami adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari kehamilan karena ini akan mempengaruhi penilaian. I Proses triage harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan potensi anaman untuk keduanya. I Manita hamil dapat datang dengan penyakit tertentu. Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa penyakit hanya terjadi pada kehamilan.
)ehamilan dan primery sur$ey •
Air7a=
Setiap wanita hamil yang datang ke UGD yang berpotensi mengalami gangguan jalan napas memerlukan perhatian
medis
segera.
Manita
hamil
sering
sulit
diintubasi
karena ukuran pasien, posisi pasien dan kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat perubahan fisiologis kardio$askular. •
Pernafasan
Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi kepekaan pusat pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk bernapas.
22
Manita hamil umumnya mengalami peningkatan $askularisasi hidung dan jalan nafas dan edema mukosa. 6ni menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang hidung tersumbat. Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami perburukan
penyakit
mereka selama kehamilan. •
Sirkulasi
)ehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan fisiologis terjadi pada awal kehamilan ;&9 minggu. Progesteron menyebabkan $asodilatasi l dan estrogen berkontribusi pada /7&07 persen peningkatan $olume darah. Tekanan darah diastolik turun rata&rata ;&*: mm#g, dengan tekanarah terendah selama trimester kedua. ?ardia output !?" meningkat sebesar 7&07 persen. Pada kehamilan -7 minggu, berat rahim menekan $ena a$a inferior jika wanita hamil berbaring di punggungnya. Penurunan aliran plasenta ukup untuk menggangu kesejahteraan janin dan turunnya aliran baliki $ena mengurangi urah jantung dan tekanan darah ibu. Perubak spsesifik terjadi pada pembuluh darah yang mempengaruhi wanita hamil sehingga terjadi diseksi arteri spontan.Departemen )esehatan dan Penuaa& DaruratArteri limpa, arteri subkla$ia dan aorta, misalnya, memiliki keenderungan meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak memiliki riwayat medis sebelumnya. )ekerasan d lebihlam rumah tangga sering trejadi selama kehamilan dan berhubungan dengan peningkatan komplikasi obstetri bagi ibu dan neonates. #al E hal penting yang perlu diperhatikan 2 *. Manita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang biasanya karena hiperdinamik aliran darah. -. olume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan berkontribusi pada peningkatan resiko pendarahan otak !terutama perdarahan sub&arakhnoid !SA#"" pada kehamilan. . Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang tiba&tiba dan serius
sehingga menunjukkan tanda&tanda hemodinamik kompensasi de&
memerlukan penilaian medis yang mendesak.
23
/. Setiap wanita hamil B -7 minggu kehamilan harus berbaring pada posisi miring lateral kiri !ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan seluruh tempat tidur jika pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi". 0. 3mbolus paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan dalam sistem koagulasi yang berhubungan dengan kehamilan. ;. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan. pertimbangan termasuk trauma pada plasenta, uterus atau janin, terutama pada trimester ketiga ketika janin sedang tumbuh. Tanda&tanda $ital ibu mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika kehilangan sepertiga dari $olume darah . :. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu.
)ondisi umum dapat ditemukan di UGD sesuai den gan usia kehamilan *. !asalah yang ter#adi sebelum $% minggu Manita #amil sering datang
ke UGD dengan keluhan pendarahan $agina. Penyebab
umum termasuk berbagai jenis keguguran !yaitu teranam, tak terelakkan, lengkap, tidak lengkap dan septik". I Pengetahuan tentang $olume dan perdarahan warna per $agina !P" akan membantu perawat Triage menentukan kategori urgensi kasus. I )ehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan perdarahan aktif, sedangkan kehilangan darah merah keoklatan biasanya terjadi sudah lama. I Canyak wanita juga menyampaikan keluhanyang berhubungan dengan abdominal pain yang mungkin bisa disamakan dengan periode nyeri yang berat. I %yeri Cahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik. I Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang datang dengan keluhan perdarahan per$aginam setelah prosedur sterilisasi, adalah suatu kehamilan ektopik &. artemen )eseha %yeri abdomen
merupakan gejala yang paling umum dari peahnya
kehamilan
ektopik. )ehamilan ektopik yang tidak peah umumnya hadir dengan pendarahan !pada umumnya berwarna oklat" karena kadar progesteron rendah dan akibat peahnya desidua. Terlepas dari diagnosis, tanda&tanda $ital yang menyimpang dari normal dan rasa sakit yang parah !seperti torsi atau kista peah" menandakan perlunya penilaian medis yang segera.
24
$& !asalah yang ter#adi dari $% minggu dan seterusnya Manita hamil pada umur kehamilan -7 minggu kehamilan akan mengalami kondisi obstetri berikut2 I Perdarahan antepartum I Preeklamsia !termasuk eklampsia" I Peah membran dan kelahiran yang pre term .
#ipertensi !B */7>@7" adalah tanda penting terutama untuk memperingatkan Perawat
Triage
pada masalah
yang lebihserius.
Adanya
gejala&gejala
terkait
preeklampsia
berat menndakan perlunya penilaian medis yang mendesak. Antara lain2 I Sakit kepala I Gangguan isual I %yeri epigastrium I nyeri kuadran kanan !kuadran kanan atas" atas 3dema %on&dependen. Manita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta, dan janin memiliki risiko tinggi insufisiensi plasenta. Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti pendarahan otak. I Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari $agina B *0 m' pada -7 minggu kehamilan. I Penyebab umum meliputi prae$ia plasenta dan plasenta. I Pada plasenta prae$ia, kehilangan darah biasanya terlihat pada $agina dan tidak selalu disertai dengan rasa sakit. I Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit perut. )ehilangan darah
mungkin
tersembunyi antara plasenta dan rahim. Perubahan #emodinamik hanya terlihat dengan pendarahan besar, berdarah lebih keil mungkin sulit untuk mendeteksi atau lebih mudah dideteksi dengan ardiotoograph abnormal !?TG".Tanda&tanda utama dan gejalanya adalah perubahan hemodinamik yang terkait dengan shok hipo$olemik dan sakit perut.
Manita Setelah +elahirkan mungkin datang dengan keluhan berikut ini2
25
I Perdarahan postpartum sekunder R sepsis nifas I +astitis I 'uka infeksi I 3klampsia I ?ardiomyopathy postpartum I Depresi Postnatal. Departemen )esehatan dan Penuaan & Darurat Triage )it Pendidika An0aman Penting untuk keselamatan anin
I Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki rele$ansi langsung pada kesejahteraan janin. Penurunan keil oksigenasi ibu sangat berdampak pada oksigenasi janin karena pergeseran kiri dalam kur$a disosiasi o=yhaemoglobin terkait dengan hemoglobin janin. Pertimbangkan pengukuran saturasi oksigen di triase pada semua wanita hamil. I Perubahan +ayor pada tekanan darah !baik tinggi atau rendah" tidak ditoleransi oleh janin. I Perdarahan aktif $agina pada kehamilan merupakan risiko bagi janin. I %yeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis menganam janin. I Manita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin *9&-7 minggu kehamilan. Sebuah pola pergerakan janin regular merupakan tandameyakinkankesejahteraan janin. Tidak ada atau gerakan janin berkurang memerlukan penilaian awal.
Triage 1a/a #ese$atan +i7a
Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu untuk pengobatan untuk orang dengan gangguan kesehatan mental2 memperoleh data penilaian yang akurat dan menerapkan kode ATS sesuai. )edua langkah harus dilakukan dengan kesadaran akan faktor risiko yang merugikan !membahayakan diri dan menyakiti orang lain". Seara khusus, risiko tinggi berhubungan dengan kegagalan dari kondisi sebelumnya baik pada fase akut atau gangguan mental yang berat.
26
. Penilaian Pasien mungkin akan dibawa ke UGD oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas kesehatan mental atau anggota keluarga, serta datang sendiri. Pendekatan primer&sur$ei yang biasa untuk menilai semua pasien yang masuk harus diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan mental. #al ini meliputi menanyakan kepada pasien mengapa mereka berada di UGD hari ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah penting untuk terbuka, mendengarkan isyarat $erbal, mengklarifikasi, dan tidak menghakimi. Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis, tetapi untuk menentukan urgensi dan mengidentifikasi kebutuhan mendesak untuk pengobatan. Penyakit psikotik, penyakit depresi, perobaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh diri, keemasan, krisis situasional akut, ganguan akibat Nat, dan gejala fisik tidak disertai adanya penyakit adalah gambaran yang paling umum dari gangguan kesehatan mental di triase. Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. (ika perilaku pasien meningkat, ari bantuan segera. DepartePerlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit mental. Ceberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit organik seperti hipoglikemia, delirium, edera otak atau intoksikasi. )elainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang tidak biasa dan mengganggu, mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya bukan.
Saling
mempengaruhi
antara, psikologis
dan
sosial&budaya
faktor biologis yang
berhubungan dengan penuaan kadang membuat sulit untuk seara jelas mengidentifikasi masalah&masalah kesehatan mental.
'& AB( dari penilaian kesehatan mental AC? dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut. •
A11earan0e &Penam1ilan'
Seperti apakah penampilan pasienK I Apakah mereka aak&aakan, tak terurus atau baikK I Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untuk uaaK I Apakah mereka terlihat kurang giNi atau mengalami dehidrasiK I Apakah mereka menunjukkan tanda luka terlihatK
27
I Apakah mereka nampak mabuk, memerah, dengan pupil melebar atau sesuaiK I Apakah mereka tegang, merosot di atas, menampilkan postur aneh atau
wajah
menyeringaiK 6nformasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang, pikiran dan kemampuan untuk perawatan diri. •
Affe0t
Apa yang anda obser$asi pada status emosional pasien saat iniK I Apakah mereka datar, sedih, menangis, stres atau emasK I Apakah ekspresi emosi mereka berubah dengan epatK I Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang mereka biarakanK I Apakah mereka terlalu bahagiaK 6nformasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang. •
Be$a
Cagaimana pasien berperilakuK I Apakah mereka gelisah, gelisah, bernapas atau gemetarK I Apakah mereka menampilkan tindakan aneh, aneh atau tak terdugaK I Apakah mereka berorientasiK Cagaimana pasien bereaksiK I Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih&akrab, uriga, terjaga, ditarik, tidak tepat atau takutK I Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara, atau orang yang tak terlihat atau bendaK I Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbiaraKDepart #emungkinan 1ertan=aan:
I 6ni mungkin menyedihkan bagi Anda. Cisakah Anda eritakan apa yang terjadiK L I LSaya dapat melihat bahwa Anda sangat emas. Apakah Anda merasa amanK L I LSaya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah Anda memberitahu saya mengapaK L I Apakah pikiran Anda masuk akal bagi AndaK L I Apakah Anda minum obat K L
28
Per0aka1an /an suasana $ati & m44/ '
I Cahasa apa yang sedang diuapkanK I Apakah penterjemah diperlukanK Percakapan
Cagaimana pasien berbiaraK Apakah perakapan mereka masuk akalK I Apakah epat, berulang, lambat atau terputus, atau apak ah mereka bisuK I Apakah mereka berbiara keras, pelan atau berbisikK I Apakah mereka berbiara dengan jelas atau slurringK I Apakah mereka berbiara dengan marahK I Apakah mereka menggunakan bahasa abulK I Apakah mereka berhenti di tengah kalimatK I Apakah Anda berpikir pembiaraan pasien sedang terganggu karena mereka mendengar suara&suaraK I Apakah mereka tahu hari dan waktu saatini dan bagaimana mereka sampai di UGDK Suasana hati
Cagaimana pasien menggambarkan suasana hati merekaK Apakah mereka mengatakan bahwa mereka merasa2 I rendah diri, tidak berharga, depresi atau sedihK I +arah atau pemarahK I ?emas, takut atau takutK I Sedih, benar&benar bahagia atau tinggiK I Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktuK +enurut anda Apakah resiko bunuh diri > pembunuhanK
+isalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang bunuh diri, ingin menyakiti orang lain, khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang mereka, mengkhawatirkan bahwa pikiran mereka tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan kendali, merasa sesuatu yang mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan > atau merasa
29
tidak mampu mengatasi
segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka akhir&akhir ini
sehubungan dengan stressors baru&baru iniK
#emungkinan 1ertan=aan:
I Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatuK L I Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat Anda berpikir hal&hal iniK L I Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan > atau orang lainK L I Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak K emen )esehatan dan Penuaan E Da
)unjungan di UGD
untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko menederai diri
sangat umum dan meningkat, pada semua kelompok umur.Terlepas dari moti$asi atau niat, perilaku tersebut terkait dengan risiko tinggi kematian. Pertimbangkan penggunaan Undang& Undang )esehatan +ental -777 dan penilaian risiko !seperti penghapusan senjata dan obser$asi ketat".
#emungkinan 1ertan=aan:
I Seberapa sering anda memiliki pikiranK L I Apakah Anda memiliki renana apa yang mungkin Anda lakukanK L I Apakah Anda memiliki akses ke tablet > pistolK Pertimbangan lain Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi2
Dimentia
Demensia adalah masalah umum. 6ni bukan diagnosis akan tetapi merupakan sekelompok gejala progresif, yang paling umum adalah2 I kehilangan memori dan kebingungan I penurunan intelektual I Perubahan kepribadian. Subtipe meliputi2 I demensia $askular
30
I Penyakit AlNheimer I demensia alkohol. )omplikasi demensia meliputi2 I Delirium I sakit fisik I depresi I gejala psikotik.
Delirium
Delirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis. 6ni adalah penyebab banyak penderitaan dan aat dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas dan kematian. 6ni adalah suatu kondisi organik re$ersibel yang ditandai dengan2 I fluktuasi keadaan sadar I agitasi psikomotor I Pikiran yang tidak terorganisir. I gangguan persepsi, misalnya, halusinasi.
Pemu/a
Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum untuk orang muda dan merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh diri.
rang dengan depresi mungkin menunjukkan2 I +erasa tidak berharga I banyak menangis I Cerhenti menikmati hidup mereka I +erasa sengsara sepanjang waktu I +enjadi sangat mudah tersinggung I sangat rahasia I +engambil risiko yang keluar dari karakter !seperti pesta minuman keras dan > atau penyalahgunaan Nat"
31
I Drop out dari sekolah atau keluar dari pekerjaan mereka.
Psik4stimulan
Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat, menyebabkan perasaan keperayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan energi. Psikostimulan umum meliputi metamfetamin !meth, rystal meth, es, dasar", yang amphetamine !keepatan" deri$atif. Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis paranoid, termasuk delusi penganiayaan, halusinasi $isual dan auditori aneh, dan ledakan kekerasan. Gejala tidak terkait dengan waktu menelan obat atau dosis yang digunakan. Penilaian dan pengelolaan yang epat dan aman dari gangguan 1erilaku akut dan komplikasi medis adalah prioritas.
+enerapkan ATS Panduan yang berbasis bukti yang terdapat pada Tabel 0.* harus digunakan bersama dengan ATS.
32
Tabel 0.* Alat Triage pada )esehatan +ental )ode triage dan target waktu
Deskripsi
Gambaran kondisi
Prinsip penanganan seara umum
Ter45ser
Penga7asan
& Perilaku kekerasan
Lanutakan 1enga7asan
penanganan *, Segera ! 6mmediate"
Ber5a$a=a ke$i/u1an atau
ter$a/a1 &Diri
sen/iri
4rang
Australasia
lain' Triage
Skala ! men=atakan:
& menederai diri sendiri di
& gangguan perilaku Cerat dengan anaman bahaya terjadinya kekerasan
/engan rasi4 !:!
& )epemilikan senjata
UGD
Tin/akan
& agitasi yang ekstrim atau & Ceritahukan staf medis UGD kegelisahan
segera
& Perilaku Aneh > bingung
& Aktifkan
triase kesehatan
mental atau sejenisnya & +enyediakan lingkungan yang
Dila14rkan
&
perintah
aman bagi pasien dan orang lain erbal
untuk
melakukan membahayakan diri sendiri atau orang lain,
33
&
Pastikan
personil
yang
memadai untuk memberikan pengekangan
>
penahanan
bahwa orang tersebut
berdasarkan standar institusi
tidak dapat menolak !perintah halusinasi"
1ertim5angkan
& Perilaku kekerasan terakhir yang dilakukan
& +emanggil keamanan > & polisi jika keselamatan staf atau pasien
terganggu. +ungkin
memerlukan beberapa staf.
Su1er
Pengamatan
$isual
berkelanjuatn rasio *2*
& *2* obser$asi
!'ihat definisi di bawah"
& 6ntoksikasi oleh narkoba dan alkohol eskalasi
bisa
menyebabkan
perilaku
yang
memerlukan manajemen. -. Emergensi Dalam *7 menit
#emungkinan
resik4
5a$a=a untuk /iri sen/iri
Ter45ser
& agitasi
Su1er
yang ekstrim >
atau 4rang lain
kegelisahan
A) * A+A,
& Seara fisik > $erbal agresif
34
pengawasan $isual berkelnajutan !lihat definisi di bawah"
#lien se0ara fisik /iikat /i
& Cingung > tidak dapat bekerja
U%D
sama
A) * A+A,
& #alusinasi > delusi > paranoia
gangguan 1erilaku 5erat
& +emerlukan pengekangan >
Australasia
Triage
& beritahukan staf medis segera
penahanan
)ekerasan atau agresif !jika"2
dan
tidak
menunggu untuk
pengobatan
diri sendiri atau orang lain
terpasang pengikat
menyerang
parah
& Gunakan teknik menenangkan !obat
&
& +emerlukan atau telah
Agitasi
& +enyediakan lingkungan yang
atau
waktu
Pastikan
memadai
Dila14rkan
&
oral,
di daerah
tenang"
& anaman Segera terhadap
&
& Alert triase kesehatan mental
aman bagi pasien dan orang lain
& resiko Tinggi melarikan diri
Skala ! men=atakan:
Tin/akan
Upaya
menedrai
diri
personil
untuk
yang
memberikan
pengekangan > penahanan
>menganam menederai diri
1ertim5angkan
& Anaman merugikan orang
& (ika teknik menenngkan tidak
lain
efektif, triase kembali ke kategori
&
Tidak
dapat
dengan aman
menunggu
* !lihat di atas" & petugas )eamanan harus hadir sampai pasien dibius jika perlu
35
& 6ntoksikasi oleh narkoba dan alkohol
bisa
eskalasi
menyebabkan
perilaku
mengharuskan
yang
manajemen
segera
.Urgen Dalam 7 menit
#emungkinan
5er5a$a=a
5agi /iri sen/iri atau 4rang lain
Triage
Skala ! men=atakan:
Sangat
sedih,
merugikan diri sendiri
& Agitasi > )egelisahan
obser$asi ketat !lihat definisi di bawah" & (angan tinggalkan pasien di
& Cingung
& distress berat
&
Su1er
& perilaku +engganggu
& Gangguan perilaku sedang
Australasia
Ter45ser
risiko
&
Ambi$alensi
ruang tunggu tanpa pengawasan tentang
orang
pengobatan & Tidak mungkin menunggu pengobatan
Tin/akan
& Aktifkan
36
triase kesehatan
&
Psikotik
akut
atau
mental
gangguan pikiran
& +emastikan lingkungan yang
& Situasional krisis, disengaja menyakiti diri & Gelisah > menarik diri
Dila14rkan
aman bagi pasien dan lain&lain
& 6de bunuh diri & Situasional krisis
1ertim5angkan
&
1e&triage
jika
ada
bukti
peningkatan gangguan perilaku #e$a/iran geala 1sik4tik
yaitu
& #alusinasi
& )egelisahan
& Delusions
& mengganggu
& Paranoid
& Agitasi
& gangguan proses pikir
& Agresi$itas
& Aneh > perilaku gelisah
& peningkatan distress & Ceritahu seurity bahwa pasien
#e$a/iran gangguan m44/
di UGD & 6ntoksikasi oleh narkoba dan
37
& Gejala depresi berat &
menarik
diri
alkohol >
tidak
komunikatif
bisa
eskalasi
menyebabkan
perilaku
yang
mengharuskan manajemen
dan > atau emas & Peningkatan mood atau mood irritabel
/. Semi Urgen Dalam ;7 menit
Distress
se/ang
Australasia
Triage
Skala ! men=atakan:
semi urgen & Cerdasarkan pengamatan akan
&
Tidak
Su1er
ada
agitasi
kegelisahan
& masalah kesehatan mental
segera
ter45ser
berisiko
terhadap diri sendiri atau
>
obser$asi
intermiten
!lihat
definisi di bawah"
& 6rritabel tanpa menyerang & )operatif
Tin/akan
& +emberikan riwayat penyakit Diskusikan
dengan
Perawat
koheren.
kesehatan mental di Triage
Dila14rkan
1ertim5angkan
orang lain
38
$as 1resentasi
&
ada
riwayat
gangguan
kesehatan mental &
Gejala
keemasan
& Cersedia untuk menunggu
1e&triage
jika
ada
bukti
peningkatan gangguan perilaku atau
depresi tanpa keinginan bunuh diri
&
yaitu & )egelisahan & menggangu & Agitasi & Agresi$itas & peningkatan distress & 6ntoksikasi oleh narkoba dan alkohol eskalasi
bisa
menyebabkan
perilaku
yang
mengharuskan manajemen &
0. Tidak urgen Dalam *-7 menit
Ti/ak a/a 5a$a=a 5agi /iri sen/iri atau 4rang lain
(5ser
Su1er
& )operatif
obser$asi Umum !lihat definisi di
39
& Tidak ada stres akut &
Tidak
ada
&
gangguan
perilaku Australasia
Triage
gejala kronis
mampu bawah"
mengembangkan
renana pengelolaan &
& Diketahui pasien dengan
dan
terlibat dalam
Skala ! men=atakan:
+ampu
untuk membahas
masalah
& krisis Sosial, seara klinis
Diketahui
pasien
dengan
gejala psikotik ada
gangguan
kesehatan
mental non&akut &
Diketahui
pasien
dengan
riwayat gejala somatik kronis yang tidak dapat dijelaskan & Permintaan untuk pengobatan &
40
&
Diskusikan
dampak buruk minor dari
dengan
triase
kesehatan mental 1ujuk
menangani
riwayat kronis
&
Tin/akan
&
& Dila14rkan &
pasien baik
)omunikatif
kepada
tim
yang
obat & masalah )euangan, sosial, akomodasi, atau hubungan
41
Definisi 2 Penga7asan
di setiap saat 1enga7asan ketat3 rutin F pengamatan pada inter$al maksimum setiap *7 menit 1enga7asan rutin Intermittent F pengamatan pada inter$al maksimum setiap 7 menit 1enga7asan Umum F pemeriksaan ruang tunggu pada inter$al maksimal * jam
prinsip +anajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan indi$idu dan fasilitas.
BAB I
42
