PANGGUL SEMPIT

UKURAN PANGGUL PADA PASIEN PASCA SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT TESIS

OLEH : NUR AFLAH

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK / RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN OKTOBER 2009 Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Sesungguhnya sesudah kesulitan itu ada kemudahan, maka apabila kamu telah menyelesaikan sesuatu urusan, kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain ( Q.S, 94:6-7 )

Kupersembahkan untuk yang terkasih dan tercinta Kedua orangtuaku Alm. Drs. H. Darwinsyah dan Hj. Nur Asiah Suamiku Lettu Laut (K). dr. Al Afif Lubis Anakku M. Ilhan Mansiz Lubis dan M. Al Fatih Zahafi Lubis

Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang. Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wata’ala, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Rahmat dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa saya menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang:

“UKURAN PANGGUL PADA PASIEN PASCA SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat: •

Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, SpA.K dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Siregar, SpPD, KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

•

Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUSU Medan; dr. M. Rusda, SpOG.K Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUSU Medan; Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis


Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. Deri Edianto,SpOG.K, Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dan juga Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG.K; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K; Prof. dr. T.M. Hanafiah, SpOG.K; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K; dan Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K; yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi. •

Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K dan dr. Hotma P. Pasaribu, Sp.OG selaku pembimbing tesis saya, bersama dr. Aswar Aboet, SpOG, dr. Indra Z. Hasibuan, SpOG, dan dr. Deri Edianto, SpOG.K, selaku penyanggah dan narasumber yang dengan penuh kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

•

dr. Risman F. Kaban, SpOG.K, selaku pembimbing Referat mini Fetomaternal saya yang berjudul “Penatalaksanaan Kehamilan Pada Kanker Serviks” ; kepada dr. M. Rhiza Z. Tala, SpOG.K selaku pembimbing Referat mini Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul “Intersex” dan kepada Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K selaku pembimbing Referat mini Onkologi saya yang berjudul “Kemoterapi Dalam Kehamilan”.

•

Dr. Ichwanul Adenin, SpOG.K, selaku bapak angkat saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehatnasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit dalam pendidikan.


•

Kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini.

•

Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha Pengasih membalas budi baik guru-guru saya tersebut.

•

Sekretaris Jendral Departemen Kesehatan RI dan Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas izin yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan.

•

Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

•

Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

•

Direktur RS PTPN II Tembakau Deli; dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG.K; beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di rumah sakit tersebut.

•

Direktur Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan; dr. Yazim Yacoub, SpOG; dr. Agnes, SpOG dan dr. Gunawan Rusuldi, SpOG; beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di rumah sakit tersebut.

•

Direktur RS Haji Mina Medan; dr. Muslich Perangin-angin, SpOG; dr. Amiruddin Siregar, SpOG; dr. Anwar Siregar, SpOG; beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di rumah sakit tersebut.


•

Direktur RSU Pertamina Brandan beserta staf, yang telah memberikan kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.

•

Direktur RS Deli Medan beserta staf, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk melakukan pemeriksaan pelvimetri radiologis di rumah sakit tersebut dalam rangka menyelesaikan tesis ini.

•

Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di departemen tersebut.

•

Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di departemen tersebut.

•

Kepada senior-senior saya, dr. Jhoni Marpaung, SpOG; dr. Anandia Yuska, SpOG; dr Rilie Ritonga, SpOG; dr. Wahyudi, SpOG; dr. T.R. Iqbal, SpOG; dr Nismah Sri Hanum, SpOG; dr. David Leo Ginting, SpOG; dr. Rachma Bachtiar, SpOG; dr. Jhon Tambunan, SpOG; dr. Muara P. Lubis, SpOG; dr. Sukhbir Singh, SpOG; dan dr. Simon P. Saing, SpOG, terima kasih banyak atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.

•

Kepada dr. Yusmardi; dr. Dessy S. Hasibuan, SpOG; dr. Ferry M. Simatupang, SpOG; dr. Dwi Faradina, SpOG; dr. Alim Sahid, SpOG; dr. Roni P. Bangun; dan dr. Sim Romi, SpOG; saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan kita selama pendidikan.

•

Rekan-rekan PPDS yang sangat baik, dr.Benny J. Marpaung; dr. Anggia M. Lubis; dr. Maya Hasmita; dr. Ilham S. Lubis; dr. Zilliyaddein Rangkuti; dr.Lili Kuswani; dr. M. Jusuf Rachmatsyah; dr. Boy R.P. Siregar; dr. Sri Jauharah Laily; dr. Andri P. Aswar; dr. Firman Alamsyah; dr. Reynanta; dr. Alfian Z.S. Siregar; dr. Riske Eka Putri; dr. Tigor P.


Hasugian; dr. Hendry A. Saputra; dr. Janwar Sahnanda; dr. Arjuna Saputra; dr. Dany Ariyani; dr. Fatin Atifa; dr. M. Arief Siregar; dr. Sri Damayana; dr. Morel Sembiring; dr. M .Rizky; dr. Ika Sulaika; dr. Edy Rizaldi; dr. Edward S. Manurung; dr. Kiko Marpaung; dr. Novrial; dr. M. Wahyu; dr. Ivo Fitrian; dr. Ray C. Barus; dr. Anindita Novina; saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama penelitian saya dan kebersamaan kita selama masa pendidikan. •

Tim jaga yang kompak, dr. Ari A. Lubis; dr. Yuri Andriansyah; dr. Ulfah W.Kesuma; dr. Hendri Ginting; dr. Eka Handayani; terima kasih atas kebersamaan kita selama ini, kenangan indah ini akan saya ingat selamanya.

•

Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan kita selama ini, kenangan indah ini akan saya ingat selamanya.

•

Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP H. Adam Malik – RSUD Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerjasama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua orang tua saya yang tersayang dan terkasih, Ayahanda Alm. H. Darwinsyah, dan Ibunda Hj. Nur Asiah yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan. Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga saya sampaikan kepada Bapak Mertua Alm. H. Muchlis Lubis dan Ibu Mertua Hj. Fauziah serta kepada Bapak H. Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Ayub SH dan keluarga yang telah banyak membantu, mendoakan dan memberikan dorongan dan perhatian kepada saya selama mengikuti pendidikan ini. Buat suamiku yang tercinta dan tersayang, Lettu Laut (K) dr. Al Afif Lubis, tiada kata lain yang bisa saya sampaikan selain rasa terima kasih atas kesabaran, dorongan, semangat, cinta dan pengorbanan serta doa sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Buat kedua buah hatiku yang kucintai dan kusayangi, putraku M. Ilhan Mansiz Lubis dan M. Al Fatih Zahafi Lubis, yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi serta pemberi semangat kepada ibunda. Kepada adikku tercinta M. Iqbal Harris dan adik-adik iparku M. Iqbal Lubis, SE; Reza Azhari Lubis; Luthfi Lubis; Rifka Lubis dan AKP. Muhammad Islam A. Sik; terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini. Akhirnya kepada seluruh keluarga, handai taulan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih.

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua. Amin.

Medan, Oktober 2009

dr. Nur Aflah


UKURAN PANGGUL PADA PASIEN PASCA SEKSIO SESARIA ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT Nur Aflah, Sibuea Daulat H, Pasaribu Hotma P Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU/RSUP. H. Adam Malik – RSUD. Dr. Pirngadi Medan

ABSTRAK

Tujuan : Untuk mengetahui ukuran panggul sebenarnya dengan menggunakan pemeriksaan pelvimetri radiologis pada pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit dan untuk melihat hubungan tinggi badan dengan ukuran panggul secara radiologis.

Rancangan Penelitian: Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif analitik yang menjelaskan ukuran panggul sebenarnya secara radiologis pada pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit selama 2 tahun terakhir yaitu sejak 1 Juni 2007 – 1 Juni 2009 di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan serta menganalisa hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran- ukuran pelvimetri radiologisnya. Analisa data dengan menggunakan program komputer SPSS for Windows versi 15 dan uji statistik Chi Square dengan tingkat kemaknaan bila nilai p<0,05.

Hasil Penelitian: Dari hasil pengumpulan data, didapatkan distribusi kelompok umur terbanyak adalah usia 21-30 tahun (64.5%). Kebanyakan kasus penelitian adalah paritas ke-2 atau pasien bekas seksio sesarea sebelumnya yang di seksio sesarea kembali atas indikasi panggul sempit (58%). Tinggi badan ibu sebagian besar <150 cm (64.5 %). Kebanyakan kepala janin masih floating (90.3%) dengan pembukaan serviks kurang dari 2 cm. Kebanyakan berat badan lahir janin antara 2500 – 3500 gr (83.9%). Dari pemeriksaan pelvimetri klinis didapati ukuran konjugata vera ≥9 dan<10 cm sebanyak 38,7%, ≥8dan <9 cm sebanyak 51,6%, ukuran ≥6 dan <8 cm sebesar 9,7%. Diperoleh 35,5% spina iskiadika yang menonjol dan 64,5% spina iskiadika tidak menonjol dari pemeriksaan klinis. Dari pemeriksaan pelvimetri radiologis didapati bentuk panggul terbanyak adalah android ginekoid yaitu sebanyak 41,9% kasus. Dari pemeriksaan konjugata vera secara radiologis, didapati 16,1% kasus dengan ukuran konjugata vera yang sempit dan 19,4% dengan ukuran Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

konjugata transversa yang sempit, sehingga didapati ukuran pintu atas panggul yang sempit sebanyak 25,81%. Berdasarkan diameter interspinarum x-ray pelvimetri diperoleh ukuran pintu tengah panggul yang sempit sebanyak 64.5% dan ukuran pintu bawah panggul yang sempit sebanyak 77.4%. Sehingga berdasarkan ukuran pintu atas panggul, pintu tengah panggul dan pintu bawah panggul secara radiologis disimpulkan 90,3% pasien yang didiagnosa panggul sempit secara klinis ternyata memang sempit secara radiologis. Dengan menggunakan uji statistik Chi Square dijumpai hubungan yang bermakna antara ukuran tinggi badan ibu dengan ukuran distansia interspinarum secara radiologis dengan nilai p=0,023. Sementara itu tidak dijumpai hubungan bermakna antara ukuran tinggi badan ibu dengan ukuran konjugata vera (p=0,38), konjugata transversa (p=0,066), dan distansia intertuberum (p=0,21).

Kesimpulan: Penentuan panggul sempit secara klinis tidak cukup hanya berdasarkan pemeriksaan konjugata vera secara klinis, namun harus didukung pemeriksaan radiologis. Dengan menggunakan uji statistik Chi-square dijumpai adanya hubungan yang bermakna antara ukuran tinggi badan ibu dengan ukuran distansia interspinarum secara radiologis dan tidak dijumpai hubungan bermakna antara ukuran tinggi badan ibu dengan ukuran konjugata vera, konjugata transversa, dan distansia intertuberum. Dari penelitian ini disarankan semua pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit perlu menjalani pemeriksaan pelvimetri radiologis sebelum merencanakan kehamilan berikutnya, atau sebaiknya pelvimetri radiologis tersebut dilaksanakan sebelum pasien yang sudah menjalani seksio sesarea keluar dari rumah sakit. Jika hasil pemeriksaan pelvimetri radiologis tersebut tidak menunjukkan kesempitan panggul baik pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, maupun pintu bawah panggul, maka persalinan berikutnya dapat dipertimbangkan partus pervaginam “ Vaginal Birth After Cesarean Section”.

Kata Kunci: panggul sempit, pelvimetri, konjugata vera, seksio sesarea


DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR………………………………………………………………..

i

ABSTRAK…………………………………………………………………………….

vii

DAFTAR ISI…………………………………………………………………............

ix

DAFTAR TABEL…………………………………………………………………….

xi

DAFTAR GAMBAR………………………………………………………………….

xii

DAFTAR SINGKATAN……………………………………………………………..

xiii

BAB 1. PENDAHULUAN…………………………………………………………....

1

A. Latar Belakang..……………………………………………………………..

1

B. Identifikasi Masalah……….………………………………………………..

5

C. Tujuan Penelitian…………………………………………………………….

5

D. Manfaat Penelitian…………………………….……………………………..

5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA…………………………………………………….

6

A. Anatomi Panggul…………………………………………………………….

6

B. Panggul Sempit………………………………………………………………

12

C. Perubahan Anatomi Panggul Pada Wanita Hamil………………………….

16

D. Teknik Pengukuran Panggul………………………………………………..

17

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN………………………………………….

21

A. Rancangan Penelitian……………………………………………………..…

21

B. Lokasi Dan Waktu Penelitian………………………………………………..

21

C. Kasus Penelitian……………………………………………………………...

21

D. Kerangka Konsep…………………………………………………………….

22

E. Bahan dan Cara Kerja………………………………………………………..

23

F. Batasan Operasional…………………………………………………………

25

G. Analisis Data…………………………………………………………………

25

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN…………………….………………………

26


BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN……………………………………………..

35

A. Kesimpulan……………………………………………………………………

35

B. Saran………………………………………………………………………….

36

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………

37

LAMPIRAN 1: Lembaran Penjelasan Pasien……………………………………..

41

LAMPIRAN 2: Lembar Persetujuan Pasien……………………………………….

43

LAMPIRAN 3 : Formulir Data Subjek Penelitian…………………………………

44


DAFTAR TABEL

Table 4.1.

Karakteristik Populasi Penelitian Berdasarkan Usia, Paritas, dan Tinggi Badan…………………………………………………………………………… 26

Tabel 4.2.

Karakteristik Kasus Penelitian Berdasarkan Penurunan Kepala Janin, Pembukaan Serviks dan Berat Badan Janin Lahir…………………………. 27

Tabel 4.3.

Karakteristik Kasus Penelitian dengan Pemeriksaan Klinis……………….. 28

Tabel 4.3.1.Ukuran Konjugata Vera Dengan Pemeriksaan Klinis……………………….

28

Tabel 4.3.2. Bentuk Spina Iskiadika Dengan Pemeriksaan Klinis……………………….. 29 Tabel 4.4.

Karakteristik Kasus Penelitian Berdasarkan Pemeriksaan X-ray Pelvimetri ……………………………………………………………………… 29

Tabel 4.5.

Karakteristik Bentuk Panggul Berdasarkan X-ray pelvimetri…………….. 30

Tabel 4.6.

Karakteristik Pintu Atas Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri…………. 31

Tabel 4.7.

Karakteristik Pintu Tengah Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri…….. 31

Tabel 4.8.

Karakteristik Pintu Bawah Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri……… 32

Tabel 4.9.

Karakteristik Ukuran Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri.…………… 32

Tabel 4.10. Hubungan Antara Tinggi Badan Ibu Dengan Ukuran Konjugata Vera Berdasarkan Pemeriksaan X-ray Pelvimetri………………………………… 33 Tabel 4.11. Hubungan Antara Tinggi Badan Ibu Dengan Ukuran Konjugata Transversa Berdasarkan X-ray Pelvimetri…………………………………

33

Tabel 4.12. Hubungan antara Tinggi Badan Ibu dengan Kesempitan Pintu Tengah Panggul (Diameter Interspinarum) Berdasarkan X-Ray Pelvimetri………. 34 Tabel 4.13. Hubungan Antara Tinggi Badan Ibu Dengan Kesempitan Pintu Bawah Panggul (Diameter Intertuberum) berdasarkan X-Ray Pelvimetri………… 34


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Sumbu Carus dan Bidang Hodge …………………………………… …...

7

Gambar 2. Bidang Pintu Atas Panggul………………………………………………..

7

Gambar 3. Pintu Atas Panggul Dengan Konjugata Vera, Diameter Transversa dan Oblique………………………………………………………………………

8

Gambar 4. Gambaran Keempat Jenis Panggul dan Kombinasinya…………………

10

Gambar 5. Bidang Pintu Bawah Panggul………………………………………………

12

Gambar 6. Cara Pemeriksaan Pelvimetri Klinis Dengan Pemeriksaan Dalam………

18

Gambar 7. Posisi Thoms dan Hasil Pemeriksaan X-ray Pelvimetri………………….

20

Gambar 8. Posisi dan Cara Pemeriksaan X-Ray Pelvimetri dengan Menggunakan Alat Rontgen…………………………………………………………………

23

Gambar 9. Hasil Pemeriksaan X-Ray Pelvimetri dan Pembacaannya Mulai dari (a) Konjugata Vera (b) Konjugata Transversa (c) Konjugata Oblique (d) Distansi Interspina (e) Distansia Intertuberum……………………………

24

Gambar 10. Pemeriksaan Tinggi Badan Dengan Menggunakan Alat Pengukur Tinggi Badan…………………………………………………………………. 24


DAFTAR SINGKATAN

CT-SCAN

: Computer Tomography Scanning

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

CV

: Conjugata Vera

CT

: Conjugata Transversa

CO

: Conjugata Oblique

SC

: Sectio Caesarea

CPD

: Cephalo Pelvic Disproportion

RSUD

: Rumah Sakit Umum Daerah

RSUP

: Rumah Sakit Umum Pusat

SPSS

: Statistical Package for Social Sciences

H

: Hodge


BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Proses kehamilan hingga melahirkan bagi setiap wanita adalah sesuatu yang unik sekaligus sakral. Sehingga setiap tahapan sebisa mungkin ingin dirasakan dan dilewati si ibu secara alami, terutama pada saat persalinan. Hanya saja, pada kondisi tertentu seperti panggul ibu yang sempit, demi kebaikan ibu dan janin, jalan operasi memang menjadi langkah yang bijaksana.1,2 Panggul sempit dikatakan sebagai salah satu indikasi persalinan seksio sesarea yang kejadiannya semakin meningkat dalam tiga dekade terakhir. Angka seksio sesarea di Amerika Serikat meningkat dari 4,5% pada tahun 1965 menjadi 23% pada tahun 1985. Di Inggris insiden meningkat kurang dari 5% pada tahun 1973 menjadi 10% pada tahun 1986. Di Indonesia, angka seksio sesarea di RSUD. Dr. Pirngadi Medan meningkat dari 20,4% pada tahun 1994 menjadi 34,83% pada tahun 1998. 3,4,5 Peningkatan angka seksio sesarea ini bukan saja disebabkan indikasi panggul sempit, namun sebagian besar disebabkan karena meningkatnya jumlah primigravida tua dan 30-40% dikarenakan riwayat seksio sesarea sebelumnya. Padahal sebenarnya mortalitas dan morbiditas lebih tinggi pada persalinan seksio sesarea sebanyak empat kali lipat dibandingkan partus pervaginam. Menurut Sibuea H.D (2007) pada tahun 2001-2003 di RS.H.Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan angka kematian ibu per 1000 ibu pada partus pervaginam sebanyak 6,9%, seksio sesarea elektif sebanyak 0,0% sementara pada seksio sesarea emergensi sebanyak 15,6%. 3,6


Pengukuran panggul (pelvimetri) telah digunakan lebih dari 60 tahun untuk memprediksi luaran janin, walaupun cara pelaksanaannya bervariasi dan kegunaannya masih diperdebatkan. Namun pelvimetri merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan tentang keadaan panggul. Menurut Liselele B Hubert pada wanita dengan tinggi badan kurang dari 150 cm dapat dicurigai adanya kesempitan panggul. Demikian juga menurut Rozenholc, et al dimana 12,1% nullipara dengan tinggi badan <5th persentile akan mengalami distosia pada persalinannya sehingga merupakan indikasi dilakukannya pemeriksaan pelvimetri. 7,8,9, 42,43,44 Pelvimetri dapat dilakukan secara manual dengan pemeriksaan dalam ataupun dengan pemeriksaan radilogis. Pelvimetri dengan pemeriksaan dalam (manual) mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri radiologis diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan ukuran-ukuran dalam ketiga bidang panggul. Akan tetapi pemeriksaan ini dalam masa kehamilan beresiko, khususnya bagi janin walaupun hal ini masih kontroversi. Sementara itu pelvimetri luar dapat juga dilakukan, namun cara ini mulai ditinggalkan karena tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal yang khusus misalnya panggul miring. Menurut Barron, et al pemeriksaan x-ray pelvimetri lebih akurat dibandingkan pemeriksaan manual dalam menentukan ukuran panggul. Sedangkan menurut penelitian yang dilakukan Floberg J pada 798 primigravida diperoleh nilai yang hampir bersamaan antara pemeriksaan klinis dengan x-ray namun pemeriksaan secara klinis nilai sensitifitasnya lebih kecil jika dibandingkan x-ray pelvimetri. 10,11,12 Pelvimetri radiologis dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu dengan X-ray, CT scan dan MRI. X-ray pelvimetri telah bertahun-tahun dilakukan untuk menilai anatomi dan mengukur ukuran panggul ibu. Prosedur ini telah menjadi standarisasi untuk mencari ukuran Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

diameter pelvik guna memprediksi persalinan pervaginam. Pada penelitian yang dilakukan Bruce K Young x-ray pelvimetri dapat memprediksi kejadian disproporsi fetopelvik dan malposisi janin pada pasien bekas seksio sesarea yang direncanakan VBAC pada persalinan yang kedua. 11,13,34 Raman S, et al membandingkan pemeriksaan X-ray pelvimetri dengan CT pelvimetri menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan secara statistik yang bermakna antara pemeriksaan X-ray pelvimetri dibandingkan CT pelvimetri, namun CT pelvimetri lebih menjadi pilihan karena tingkat radiasinya lebih rendah, lebih menyenangkan bagi pasien dan lebih cepat pelaksanaannya. Sedangkan menurut Sporii S, et al (2002) MRI pelvimetri memiliki tingkat resolusi yang tinggi dan lebih akurat dalam mengukur tulang panggul dengan tingkat variasi 1% dibandingkan CT pelvimetri dengan tingkat variasi sekitar 10%, serta mudah digunakan meskipun pada pasien yang gemuk.14,15 Pelvimetri radiologis yang dilakukan pada masa kehamilan dapat berdampak negatif terhadap janin karena paparan radiasi. Penggunaan X-ray pelvimetri mulai ditinggalkan karena berpotensial menyebabkan radiasi yang berbahaya terhadap janin. Pada penelitian yang dilakukan English James, et al beliau menyimpulkan bahwa CT pelvimetri tingkat radiasinya terhadap janin lebih kurang sepertiga dari tingkat radiasi secara X-ray pelvimetri. Menurut Ferguson et al penggunaan X-ray pelvimetri diperkirakan akan meyebabkan radiasi pada janin sebesar 885 mrad. Sedangkan menurut ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) memperkirakan tingkat radiasi pada janin dengan menggunakan X-ray pelvimetri sebesar 250 mrad. Sedangkan CT pelvimetri dikatakan tingkat radiasinya lebih rendah dari X-ray pelvimetri. Menurut Federle et al fetal dose pada penggunaan CT pelvimetri diperkirakan sebanyak 0,22 mGy atau 22 mrad, menurut Claussen et al sebesar 0,048 mGy, menurut Adam et al sebesar 0,17 mGy dan menurut Moore et al sebesar 0,35 mGy. 16,17,18,34,36,38 Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Pelvimetri radiologis yang dilakukan pada masa kehamilan akan menyebabkan paparan radiasi terhadap janin. Menurut Toppenberg S.K et al pelvimetri radiologis pada masa kehamilan dapat menimbulkan teratogenesis (fetal malformation), karsinogenesis (induced malignancy) dan mutagenesis. Teratogenesis akan terjadi berupa mikrosefali dan retardasi mental bila janin terpapar radiasi sebesar 10 – 150 rad pada usia kehamilan 10-17 minggu. Karsinogenesis dapat terjadi pada dosis 1 atau 2 rad berupa malignansi pada bayi seperti leukemia, sedangkan mutagenesis terjadi pada radiasi 50 -100 rad. 19 Berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan O’Brien Karen, et al (2002) yang menggunakan x-ray pelvimetri pasca persalinan menyimpulkan bahwa ukuran diameter anteroposterior dan transversa pintu atas panggul, pintu tengah panggul dan pintu bawah panggul pada pasien kehamilan 36 minggu dibandingkan dengan x-ray pelvimetri yang dilakukan

pasca persalinan tidak berbeda secara bermakna dan x-ray pelvimetri pasca

persalinan dapat digunakan 100% untuk memprediksi disproporsi fetopelvik dengan menggunakan indeks fetopelvik pada persalinan berikutnya.20 Pada penelitian ini, kami melakukan pemeriksaan pelvimetri radiologis dengan menggunakan X-ray pelvimetri pada pasien pasca seksio sesarea dikarenakan untuk menghindari efek merugikan terhadap janin, X-ray pelvimetri lebih terjangkau masyarakat dan hasilnya tidak berbeda secara statistik dibandingkan CT pelvimetri, serta tidak adanya perubahan ukuran panggul yang bermakna sebelum dan setelah persalinan. Penelitian yang serupa pernah dilakukan oleh Krishnamurthy (2005), dimana menurut standar radiologi pada 331 wanita yang melahirkan secara seksio sesarea pada kehamilan pertamanya, di dapati pelvis tidak adekuat sebanyak 248 kasus (75%) dan yang adekuat sebanyak 83 kasus (25%).21


B. IDENTIFIKASI MASALAH 1. Meningkatnya kejadian seksio sesarea dengan indikasi panggul sempit yang hanya dibuktikan dari pemeriksaan klinis. 2. Apakah benar pasien yang menjalani seksio sesarea atas indikasi panggul sempit berdasarkan pemeriksaan klinis memiliki ukuran panggul yang sempit juga secara radiologis.

C. TUJUAN PENELITIAN 1. Untuk kepastian diagnosa panggul sempit yang dibuktikan dari pemeriksaan pelvimetri radiologis 2. Untuk mengetahui ukuran panggul dengan pelvimetri radiologis pada pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit 3. Untuk melihat hubungan tinggi badan dengan ukuran panggul secara radiologis.

D.

MANFAAT PENELITIAN 1. Pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit dapat mengetahui ukuran panggul sebenarnya guna mempersiapkan persalinan berikutnya 2. Pasien bekas seksio sesarea dapat mempersiapkan diri secara mental dan ekonomi dalam persalinan berikutnya 3. Diharapkan dari penelitian ini dapat membantu mengurangi angka kejadian seksio sesarea berulang.


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI PANGGUL Pada tiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor penting, yaitu jalan lahir, janin dan kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas bagian tulang dan bagian lunak. Bagian tulang terdiri dari tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio), sedangkan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen.10 Tulang-tulang panggul terdiri atas 1). os koksa yang terdiri atas os ilium, os iskium, dan os pubis, 2). os sakrum dan 3) os koksigeus. Tulang-tulang ini satu dengan yang lainnya berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis. Di belakang terdapat artikulasio sakro iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Diluar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan bergeser sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os koksigeus dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm.10,41 Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis. Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di hodge II,III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu


itu lurus, sejajar dengan sakrum untuk selanjutnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sakrum.10,33,41

Gambar 1. Sumbu carus dan bidang hodge ( dikutip dari 10 )

Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri atas dua bidang, disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah, untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul.10

Gambar 2. Bidang pintu atas panggul (dikutip dari 10)


Pintu Atas Panggul (Pelvic inlet) Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sakral 1, linea innominata, dan pinggir atas simfisis. Panjang jarak dari pinggir atas simpisis ke promontorium lebih kurang 11 cm disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,5 – 13 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter oblique sepanjang lebih kurang 13 cm. Jarak bagian bawah simpisis sampai ke promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dipotong dengan 1,5 cm. Selain kedua konjugata ini dikenal juga konjugata obstetrik, jarak dari bagian dalam tengah simpisis ke promontorium.10,41

Gambar 3. Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa dan oblique (dikutip dari 10)


Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Cadwell dan Molloy 1933) yang mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut : 10,22,41 1. Jenis gynaecoid Merupakan jenis panggul yang ideal untuk persalinan pervaginam. Frekuensi sebanyak ± 50,6%. Diameter transversal pintu atas panggul sedikit lebih besar dari atau kurang lebih sama dengan diameter anteroposterior, pintu atas panggul sedikit oval atau bulat. Dinding samping panggul lurus, spina tidak menonjol, arkus pubis lebar dan diameter transversa pada spina iskiadika 10 cm atau lebih. Sakrum tidak miring ke anterior atau ke posterior. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type). 2. Jenis android Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type) dengan frekuensi sebanyak ±22,4%. Diameter sagital posterior pintu atas panggul jauh lebih pendek dari pada diameter sagital anteriornya, sehingga membatasi penggunaan ruang posterior oleh kepala janin. Pada tipe ini bentuk pintu atas panggul hampir segitiga dan dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah sehingga paling sering menyebabkan posisi oksipitoposterior dan posisi transversa persisten. Spina iskiadika menonjol dan arkus pubis menyempit. Sakrum biasanya lurus dengan sedikit atau tanpa lengkungan. Panggul android ekstrim menandai prognosis persalinan pervaginam yang sangat buruk. 3. Jenis anthropoid Diameter anteroposterior lebih besar dari pada diameter transversanya. Merupakan tipikal panggul ape dengan frekuensi ± 22,7%. Diameter anteroposterior berbentuk oval, dengan segmen anterior yang agak sempit dan runcing. Insisura sakroiskiadika besar, dan dinding sampingnya sering kali konvergen. Sakrum biasanya mempunyai enam segmen dan lurus, sehingga membuat panggul anthropoid lebih dalam dibanding tipe-tipe lainnya.


4. Jenis platypelloid Menyerupai bentuk ginekoid pipih dengan diameter anteroposterior pendek dan diameter transversa yang lebar. Sakrum biasanya mempunyai lengkungan yang cukup baik dan terputar ke belakang. Oleh karena itu sakrum pendek dan panggul dangkal sehingga membentuk insisura sakroiskiadika yang lebar. Frekuensi ± 4,4%. Yang paling sering dijumpai adalah kombinasi keempat jenis klasik ini. Di sinilah letak kegunaan pelvimetri radiologis, untuk mengetahui jenis, bentuk dan ukuran-ukuran pelvis secara tepat.10

Gambar 4. Gambaran keempat jenis panggul dan kombinasinya ( dikutip dari 22) Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Pintu tengah panggul (Midpelvis) Midpelvis merupakan bidang sejajar spina iskiadika. Merupakan bagian yang penting pada proses engagement kepala janin. Diameter interspinarum ± 10 cm atau lebih, dan merupakan diameter terkecil dari pelvis. Taksiran klinis kapasitas panggul tengah tidak mungkin diperoleh dengan pengukuran langsung. Bila spina iskiadika cukup menonjol, dinding samping teraba melengkung dan kecekungan sakrum sangat dangkal. Bila diameter interspinarum kurang dari 10 cm dapat dicurigai adanya kesempitan pintu tengah panggul.23

Pintu bawah panggul (Pelvic Outlet) Pintu bawah panggul tersusun atas 2 bidang datar berbentuk segi tiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis iskii dengan ujung os sakrum dan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arkus pubis). Dalam keadaan normal besarnya sudut ini ± 900 atau lebih sedikit. Dimensi penting pintu bawah panggul yang dapat diperoleh dengan pengukuran klinis adalah diameter antar kedua tuberositas iskii yang disebut dengan diameter intertuberosum dan diameter transversa pintu bawah panggul. Ukuran yang lebih dari 8 cm dianggap normal. Ukuran transversa pintu bawah panggul dapat diperkirakan dengan meletakkan tangan yang terkepal pada perineum diantara kedua tuberositas iskii, setelah mengukur lebarnya kepalan tangan terlebih dulu. Biasanya kepalan tangan lebih lebar dari 8 cm. Bentuk arkus subpubikus juga dapat diperiksa pada waktu yang sama dengan meraba rami pubikus dari regio subpubika tersebut ke tuberositas iskii.10,23


Gambar 5. Bidang pintu bawah panggul (dikutip dari 10)

B. PANGGUL SEMPIT Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. Panggul disebut sempit apabila ukurannya 2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada pintu atas panggul, ruang tengah panggul, pintu bawah panggul atau kombinasi dari ketiganya.24,40

B. 1. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet) : Pintu atas panggul biasanya dianggap menyempit apabila diameter anteroposterior terpendeknya kurang dari 10,0 cm atau apabila diameter transversa kurang dari 11,5 cm atau bila diameter konjugata obstetriknya kurang dari 12 cm. Dengan menggunakan pelvimetri klinis dan kadang-kadang pelvimetri radiologis, kita dapat mengidentifikasi diameter anteroposterior paling pendek yang harus dilewati kepala janin. Sebelum persalinan telah terbukti diameter biparietal janin rata-rata berukuran 9,5 cm sampai 9,8 cm. Dengan demikian, sebagian janin mungkin sangat sulit atau mustahil melewati pintu atas dengan diameter anteroposterior yang kurang dari 10 cm.23,24,25,40


Mengert (1948) dan Kaltreider (1952), dengan menggunakan pelvimetri radiologis, membuktikan bahwa insiden kesulitan melahirkan lebih meningkat apabila diameter anteroposterior dan transversa sama-sama kurang dari normal dibandingkan apabila hanya salah satu yang kecil.23 Wanita bertubuh kecil kemungkinan besar memiliki panggul kecil, tetapi ia juga kemungkinan mempunyai bayi kecil. Thoms (1937) mempelajari 362 wanita nullipara dan mendapatkan rerata berat lahir anak secara bermakna lebih rendah (280 gr) pada wanita dengan panggul sempit dari pada mereka dengan panggul sedang atau luas.23,40 Pada nullipara normal aterm, bagian terbawah janin sering sudah turun ke dalam rongga panggul sebelum persalinan dimulai. Namun, apabila pintu atas mengalami penyempitan yang cukup berarti, penurunan belum terjadi sampai timbul tanda-tanda inpartu.23,40 Tingkatan kesempitan panggul berdasarkan ukuran konjugata vera: Tingkat I

: panggul sempit borderline jika ukuran CV ≥9 dan <10 cm

Tingkat II

: panggul sempit relatif jika ukuran CV ≥8 dan <9 cm

Tingkat III : panggul sempit ekstrim jika ukuran CV ≥6 dan <8 cm Tingkat IV : panggul sempit mutlak jika ukuran CV < 6 cm

B. 2. Kesempitan pintu tengah panggul (mid pelvis) : Hal ini lebih sering dijumpai dari pada penyempitan pintu atas panggul. Penyempitan pintu tengah panggul ini sering menyebabkan terhentinya kepala janin pada bidang transversa. Rata-rata ukuran diameter pintu tengah panggul adalah sebagai berikut : diameter transversa (interspinarum), 10,5 cm; diameter anteroposterior (dari batas bawah simfisis pubis ke perbatasan antara tulang vertebra keempat dan kelima), 11,5 cm; dan diameter sagitalis posterior (dari titik tengah garis interspinarum ke titik tengah di sakrum), 5 cm. Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Walaupun definisi penyempitan pintu tengah panggul belum ditentukan secara pasti seperti pada penyempitan pintu atas panggul, pintu tengah panggul kemungkinan besar dikatakan sempit apabila jumlah diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah ≤13,5 cm. Konsep ini ditekankan oleh Chen dan Huang (1982) dalam mengevaluasi kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul dimana kita patut mencurigai adanya penyempitan panggul tengah apabila diameter interspinarum kurang dari 10 cm.23,40 Eller dan Mengert (1947) menunjukkan bahwa hubungan antara diameter intertuberosum dan interspinarum cukup konstan sehingga adanya penyempitan diameter interspinarum dapat diantisipasi apabila diameter intertuberosum sempit. Namun, diameter intertuberosum yang normal tidak selalu menjamin diameter interspinarum tidak menyempit.23

B. 3. Kesempitan pintu bawah panggul (pelvic outlet) : Hal ini biasanya didefinisikan sebagai pemendekan diameter intertuberosum hingga 8 cm atau kurang. Pintu bawah panggul secara kasar dapat dianggap sebagai dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Sisi – sisi segitiga anterior dibentuk oleh kedua ramus pubis dan puncaknya adalah permukaan posterior inferior simfisis pubis.23,40 Menyempitnya diameter intertuberosum yang menyebabkan penyempitan segitiga anterior akan mendorong kepala janin kearah posterior. Dengan demikian, penentuan apakah janin dapat lahir sebagian bergantung pada ukuran segitiga posterior atau secara lebih spesifik pada diameter intertuberosum dan diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul. Pintu bawah yang sempit dapat menyebabkan distosia bukan sebagai penyebab tunggal karena sebagian besar diseratai penyempitan pintu tengah panggul. Penyempitan pintu bawah panggul tanpa disertai penyempitan pintu tengah panggul jarang terjadi. 23 Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Komplikasi Panggul Sempit pada Kehamilan Apabila persalinan dengan panggul sempit dibiarkan berlangsung sendiri tanpa tindakan yang tepat, timbul bahaya pada ibu dan janin. Bahaya pada ibu dapat berupa partus lama yang dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, infeksi intrapartum, ruptur uteri mengancam serta resiko terjadinya fistula vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis karena tekanan yang lama antara kepala janin dengan tulang panggul. Sedangkan bahaya pada janin dapat berupa meningkatkan kematian perinatal, dan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin bahkan bisa menimbulkan fraktur pada os parietalis.10,23

Penanganan Panggul Sempit Dewasa ini ada dua pilihan penanganan persalinan dengan panggul sempit, yakni seksio sesarea atau partus percobaan. Berdasarkan perhitungan konjugata vera pada pintu atas

panggul dapat diambil

tindakan berikut ini:10 •

Jika CV 8-10 cm maka pilihan penanganan berupa partus percobaan

•

Jika CV kurang dari 8 cm maka pilihan penanganan berupa SC primer Partus percobaan adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm,

janin presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD). Tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD. Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif. Penilaian berdasarkan komponen kemajuan persalinan terdiri dari: 1) pembukaan serviks 2) turunnya kepala 3) putar paksi dalam yang penilaiannya dilakukan setiap 2 jam. Bila terdapat perubahan yang bermakna dari komponen yang dinilai, maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna, Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

maka partus percobaan dikatakan gagal, dan dipastikan ada CPD, persalinan dilanjutkan dengan seksio sesarea.10,24 Penelitian Krishnamurthy (2005) pada 331 wanita yang melahirkan pertama secara seksio sesarea, terhadap hasil pelvimetri radiologis, di dapati pelvis tidak adekuat sebanyak 248 wanita (75%) dan pelvis adekuat sebanyak 83 wanita (25%). Wanita yang secara radiologis pelvisnya tidak adekuat sebanyak 172 melakukan seksio sesarea elektif pada kehamilan berikutnya dan 76 wanita mengalami percobaan. Hasilnya sebanyak 51 wanita berhasil melahirkan pervaginam dan 25 wanita menjalani seksio sesarea emergensi. Pada wanita yang secara radiologi pelviknya adekuat, 61 wanita berhasil melahirkan secara pervaginam, sebanyak 22 wanita melahirkan secara seksio sesarea. Terdapat 3 kasus ruptura uteri yang terjadi pada wanita yang secara radiologi memeliki pelvis yang adekuat.21 Menurut Mahmood A.Tahir (2008), yang melakukan lateral X-ray pelvimetri pada 424 ibu hamil yang akan melahirkan dengan partus pervaginam atas indikasi presentasi bokong. Di peroleh kesimpulan bahwa partus percobaan tingkat keberhasilannya lebih tinggi pada ukuran pelvik inlet yang lebih lebar, dan berat janin yang >3500 gr memiliki kesempatan kurang dari 50% untuk partus pervaginam.26

C. PERUBAHAN ANATOMI PANGGUL PADA WANITA HAMIL Pemeriksaan radiologi pada pelvis wanita tidak hamil menunjukkan adanya celah antara tulang pubis yang

normalnya sekitar 4 – 5 mm, dalam kehamilan oleh karena

pengaruh hormonal yang dapat menyebabkan relaksasi pada ligamentum-ligamentum dan tulang hingga celah tersebut bertambah 2 - 3 mm. Menurut Huerta-Enochian et al (2006) menyatakan pelvimetri dapat dilakukan sebagai prediktor persalinan pervaginam yang dilakukan antepartum maupun setelah persalinan dan hasilnya tidak berbeda.27,45


D. TEKNIK PENGUKURAN PANGGUL Sebenarnya, melalui mata telanjang penolong persalinan bisa memprediksi apakah seorang ibu mempunyai panggul adekuat atau tidak. Kalau ibu bertubuh tinggi besar, bisa dipastikan ukuran panggulnya relatif luas. Sedangkan ibu yang tidak terlalu tinggi, hanya 150 cm atau malah kurang, kemungkinan besar ukuran panggulnya kecil dan sempit. Namun pengamatan ini hanya asumsi. Pemeriksaan yang akurat hanya bisa dilakukan secara klinis atau dengan radiologis.10, 39 Menurut Liselele HB et al, (2001) yang mencari hubungan tinggi badan dan pelvimetri

eksterna

dalam

memprediksi

disproporsi

sefalopelvik

pada

nulipara

menyimpulkan bahwa tinggi badan < 150 cm dan diameter transversa < 9,5 cm paling sering berhubungan dengan disproporsi sefalopelvik.9

Ada dua cara mengukur panggul: I. PEMERIKSAAN PELVIMETRI KLINIS Pemeriksaan dalam dilakukan pada usia kehamilan 36 minggu. Caranya, dokter memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang belakang / promontorium. Setelah itu, dokter akan menghitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul. Melalui pemeriksaan ini kita akan mendapatkan konjugata diagonal (jarak antara promontorium dengan simfisis bawah), untuk mendapatkan konjugata vera, maka konjugata diagonal − 1,5 cm. Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jika kurang, maka dikategorikan sebagai panggul sempit. Namun, jika bayi yang akan lahir tidak terlalu besar, ibu yang memiliki panggul sempit dapat melahirkan secara normal.10,24 Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Gambar 6. Cara pemeriksaan pelvimetri klinis dengan pemeriksaan dalam(dikutip dari 22)

Sule S.T dan Matawal B.I (2005) melakukan penelitian retrospektif atas hubungan hasil pemeriksaan pelvimetri klinis dengan luaran persalinannya pada 268 primigravida. Kesimpulannya adalah bahwa pemeriksaan pelvimetri klinis merupakan pemeriksaan yang sangat berguna dalam memprediksi luaran persalinan, dan sebaiknya dilakukan pada semua primigravida yang fasilitas monitoring kesejahteraan janinnya sangat terbatas.28 Namun menurut penelitian yang dilakukan Blackadar Charles, S (2003) terhadap 461 orang yang mendapat pemeriksaan pelvimetri klinis secara rutin dari 660 wanita yang akan menjalani partus percobaan, dimana 21% nya atau 141 orang memiliki panggul yang tidak adekuat. Namun dari 141 orang, hanya 2 orang yang kontrol ulang untuk menjalani pelvimetri radiologis dan keduanya partus pervaginam, sementara yang lainnya tidak datang Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

lagi pada kontrol berikutnya sehingga tidak ada keterangan mengenai cara persalinannya. Sehingga disimpulkan bahwa pemeriksaan pelvimetri klinis tidak berpengaruh terhadap cara persalinan bahkan menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien.29

II. PEMERIKSAAN PELVIMETRI RADIOLOGIS X-ray pelvimetri pertama sekali diperkenalkan pada tahun 1900 oleh Denticle dari Leipzig dan semakin dikenal sampai sekarang. Pada tahun 1944 Colcher AE dan Sussman W menemukan tehnik praktis pada pelvimetri dan kemudian dimodifikasi oleh Robert C Brown pada tahun 1972. Dengan cara ini dibuat 2 radiogram anteroposterior dan lateral pelvis. Namun cara ini menggunakan alat pengukur Colcher Sussman yang ditaruh diantara kedua lipatan gluteus (garis tengah), paralel dengan film.13,30,31,47 Cara yang sekarang masih digunakan adalah proyeksi Thoms. Selama pemotretan ibu berada dalam posisi setengah duduk, persis seperti tindakan rontgen pada anggota tubuh lain, hanya saja intensitas cahaya yang digunakan lebih rendah. Pada proyeksi ini diukur diameter melintang pintu atas panggul, jarak antara spina iskiadika panggul tengah dan jarak antara tuber iskiadikum panggul bawah. Selain ukuran-ukuran panggul, dapat diketahui bentukbentuk panggul melalui pemeriksaan X-ray pelvimetri.30,31,46 Kebanyakan pemeriksaan pelvimetri rontgenologik sudah ditinggalkan, berhubung dengan radiasinya terhadap janin. Radiasi terutama banyak pada pemeriksaan pelvimetri dengan proyeksi Thoms dimana posisi pasien setengah duduk dan jika letak janin dalam letak kepala, maka alat kelamin janin berada diatas dan dekat dengan tabung rontgen. Dengan demikian akan meningkatkan radiasi pada alat kelamin janin. Meskipun demikian radiografi konvensional pada masa kehamilan masih dilakukan pada keadaan-keadaan tertentu atau atas indikasi yang tepat. Dengan sendirinya segi-segi proteksi harus diperhatikan dengan seksama dan pemeriksaan dilakukan pada akhir kehamilan.10,13,30,31,50 Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Gambar 7. Posisi Thoms dan hasil pemeriksaan X-ray pelvimetri (dikutip dari bahan 22)

Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan fetopelvik disproporsi atau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi seksio sesarea atau riwayat forsep serta riwayat kematian janin dalam persalinan. X-ray pelvimetri juga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis didapati ukuran konjugata diagonal < 11,5 cm atau diameter intertuberous < 8 cm serta bila kepala janin tidak masuk pintu atas panggul dan malposisi letak janin seperti pada presentasi bokong, wajah atau letak lintang.13,37,49,51 Masih terdapat kontroversi pendapat tentang pengaruh penggunaan x-ray pelvimetri pada akhir kehamilan terhadap ibu dan janin. Secara teori dapat membahayakan janin dan kehidupan selanjutnya berupa resiko leukemia dan kelainan pada gonad berupa kongenital malformasi pada generasi selanjutnya. Stewart et al menemukan resiko leukemia yang meningkat pada bayi yang ibunya mendapat x-ray pelvimetri pada masa kehamilan, sementara Townsend dari Australia menemukan resiko leukemia yang minimal.13 Menurut Tolaymat Lama, MD (2006), penggunaan x-ray pelvimetri dapat dilakukan pada trimester 2 dan 3 kehamilan dengan tingkat radiasi yang minimal, sedangkan penggunaan CT scan dengan dosis di bawah 1,5 rad masih cukup aman bagi janin.32


BAB III METODOLOGI PENELITIAN

A. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif analitik yang melakukan pemeriksaan panggul secara radiologis terhadap pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit secara klinis, baik yang menjalani seksio sesarea secara elektif maupun emergensi selama 2 tahun serta menganalisis hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran pelvimetri radiologis.

B. LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN Penelitian dilakukan terhadap pasien pasca seksio sesarea atas indikasi panggul sempit yang mengalami seksio sesarea dalam 2 tahun terakhir di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan, yaitu sejak tanggal 1 Juni 2007 sampai dengan 1 Juni 2009.

C. KASUS PENELITIAN Kasus penelitian adalah seluruh pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit secara klinis, baik yang elektif maupun emergensi selama 2 tahun yaitu sejak tanggal 1 Juni 2007 sampai dengan 1 Juni 2009.


Kriteria Inklusi dan Eksklusi: Kriteria inklusi adalah : •

Semua ibu pasca SC atas indikasi panggul sempit, baik yang elektif maupun emergensi yang pernah dirawat di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan selama 2 tahun terakhir, yaitu sejak tanggal 1 Juni 2007 sampai dengan 1 Juni 2009.

•

Bersedia ikut serta dalam penelitian.

Kriteria eksklusi adalah : •

Pernah mengalami kelainan tulang panggul atau trauma pada tulang panggul.

•

Ibu yang sedang hamil.

•

Pasien yang tidak jelas alamat tempat tinggalnya.

D. KERANGKA KONSEP

PASIEN BEKAS SEKSIO SESAREA BAIK ELEKTIF MAUPUN EMERGENSI ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT

X-RAY PELVIMETRY dan PENGUKURAN TINGGI BADAN

PANGGUL SEMPIT

BUKAN PANGGUL SEMPIT


E. BAHAN DAN CARA KERJA Penelitian dilakukan dengan mengumpulkan rekam medik ibu pasca seksio sesarea atas indikasi panggul sempit di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan sejak tanggal 1 Juni 2007 sampai 1 Juni 2009 yang mengalami di seksio sesarea secara elektif maupun emergensi. Dari alamat yang diperoleh ibu-ibu tersebut di ajak mengikuti penelitian ini. Setelah ada persetujuan dari subjek penelitian dan memenuhi kriteria inklusi, ibu-ibu tersebut dibawa ke RS. Deli Medan untuk menjalani pemeriksaan pelvimetri radiologis dengan menggunakan alat rontgen merek Toshiba dalam posisi setengah duduk dan dilakukan pengukuran tinggi badan menggunakan alat pengukur berat badan merek health scale. Pembacaan ukuran panggul dilakukan oleh ahli radiologi dengan mengukur konjugata vera, konjugata transversa, konjugata oblique, distansia interspina, distansia intertuberum dan ditentukan jenis panggul. Berdasarkan ukuran yang diperoleh, dilakukan perhitungan mana yang memiliki ukuran panggul sempit dan mana yang memiliki ukuran panggul yang normal.

Gambar 8. Posisi dan cara pemeriksaan X-ray pelvimetri dengan menggunakan alat rontgen Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Gambar 9. Hasil pemeriksaan X-ray pelvimetri dan pembacaannya mulai dari (a) konjugata vera (b) konjugata transversa (c) konjugata oblique (d) distansia interspina (e) distansia intertuberum dan jenis panggul

Gambar 10. Pemeriksaan tinggi badan ibu


F. BATASAN OPERASIONAL •

Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus.

•

Panggul sempit adalah apabila ukuran panggul kurang 2 cm dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada pintu atas panggul, ruang tengah panggul, pintu bawah panggul atau kombinasi dari ketiganya.

•

Tinggi badan adalah ukuran tinggi badan pasien. Tinggi badan diukur dengan menggunakan timbangan berat badan yang juga mempunyai alat pengukur tinggi badan yang diukur dalam ukuran sentimeter .

•

Pelvimetri klinis adalah pemeriksaan pengukuran panggul dengan menggunakan jari tangan untuk mengukur ukuran pintu atas panggul (konjugata diagonalis), pintu tengah panggul (spina iskiadika) dan pintu bawah panggul (distansia intertuberum).

•

X-ray pelvimetri adalah pemeriksaan pelvimetri radiologis dengan cara memotret panggul ibu menggunakan alat rontgen dalam posisi setengah duduk.

G. ANALISIS DATA 1. Pengolahan dan analisa data dengan menggunakan program komputer SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows versi 15 2. Data disajikan dalam bentuk tabel. 3. Hubungan tinggi badan dengan ukuran panggul diuji dengan statistik Chi Square. Bermakna secara statistik bila nilai p<0,05


BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan terhadap pasien pasca seksio sesarea atas indikasi panggul sempit yang datanya diperoleh dari rekam medis RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan, sejak tanggal 1 Juni 2007 sampai 1 Juni 2009, baik yang mengalami seksio secarea elektif maupun emergensi. Dari kedua rumah sakit tersebut, tercatat sebanyak 80 pasien seksio sesarea yang di operasi atas indikasi panggul sempit dan hanya 31 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan bersedia ikut serta dalam penelitian. Dari 31 orang kasus penelitian terdapat 22 orang atau 71% yang mengalami seksio sesarea emergensi dan sebanyak 9 orang atau 29% yang mengalami seksio sesarea elektif.

Tabel 4.1. Karakteristik Kasus Penelitian Berdasarkan Usia, Paritas dan Tinggi Badan. Usia (tahun)

Jumlah kasus penelitian

21-30 31-35 >35

N=31

Persentasi (%)

20 8 3

64.5 25.8 9.7

13 18

41.9 56.1

20 11

64.5 35.5

Paritas 1 2 Tinggi Badan (cm) <150 >150

Kelompok usia terbanyak adalah 21-30 tahun sebesar 64.5 %. Hal ini dikarenakan usia tersebut adalah usia masa reproduksi. Sehingga angka seksio sesarea juga meningkat pada kelompok tersebut. Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Kebanyakan kasus penelitian berasal dari paritas ke-2 atau pasien bekas seksio sesarea sebelumnya yang kemudian mengalami seksio sesarea kembali atas indikasi panggul sempit yaitu sebesar 58 % kemudian disusul paritas ke-1 sebesar 41.9 %. Tinggi badan kasus penelitian kurang dari 150 cm sebesar 64.5 % dan 35,5% pasien dengan tinggi badan lebih dari 150 cm. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Liselele B Hubert (2001) yang mencari hubungan tinggi badan dengan pelvimetri eksterna, dimana disimpulkan pada wanita dengan tinggi badan kurang dari 150 cm dapat dicurigai adanya kesempitan panggul. Demikian juga menurut Rozenholc,et al dimana 12,1% nullipara dengan tinggi badan <5th persentil akan mengalami distosia pada persalinannya, sehingga tinggi badan <150 cm dianjurkan melakukan pemeriksaan pelvimetri.

Tabel 4.2. Karakteristik Kasus Penelitian Berdasarkan Penurunan Kepala Janin, Pembukaan Serviks dan Berat Badan Janin Lahir. Penurunan Kepala Janin

Jumlah Kasus Penelitian N=31

Persentase (%)

Belum masuk PAP H-I Pembukaan Serviks

28 3

90.3 9.7

0 1 2 3 4 5 Berat Badan Janin Lahir

9 9 9 1 1 2

29.0 29.0 29.0 3.2 3.2 6.5

2 26 3

6.5 83.9 9.7

≤ 2500 2500 - 3500 ≥ 3500


Dari seluruh sampel penelitian kebanyakan kepala janin belum masuk PAP sebesar 90.3% sedangkan kepala masuk hingga Hodge-I sebesar 9.7 %. Menurut Thoms pada nullipara yang hamil normal, aterm, bagian terbawah janin sering sudah turun memasuki rongga panggul sebelum persalinan dimulai. Namun, apabila pintu atas panggul sempit, penurunan kepala janin belum melewati PAP sampai memasuki masa inpartu.10 Kebanyakan pembukaan serviks adalah 0 cm,1 cm dan 2 cm yaitu sebesar masingmasing 29%. Hal ini menandakan bahwa perjalanan pembukaan serviks pada wanita dengan ukuran panggul sempit lebih lambat dari wanita dengan ukuran panggul yang normal. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilaporkan Cibils dan Hendricks (1965) dimana dikatakan adaptasi mekanis janin sebagai penumpang terhadap bagian tulang jalan lahir berperan penting dalam menentukan efisiensi kontraksi. Karena pada panggul yang sempit adaptasinya buruk, sering terjadi pemanjangan waktu persalinan. Pada derajat penyempitan panggul yang tidak memungkinkan melahirkan janin pervaginam, serviks jarang membuka lengkap dan respon serviks terhadap persalinan kurang baik.10 Kebanyakan berat badan lahir janin adalah antara 2500 – 3500 gr yaitu sebesar 83.9%. Thoms (1937) mempelajari 362 wanita nullipara dan mendapatkan rerata berat lahir anak secara bermakna lebih rendah (280 gr) pada wanita dengan panggul sempit dari pada mereka dengan panggul sedang atau luas.10

Tabel 4.3 Karakteristik Kasus Penelitian dengan Pemeriksaan Klinis. Tabel 4.3.1. Ukuran Konjugata Vera dengan Pemeriksaan Klinis Konjugata Vera (cm)


Persentase (%)

≥6 dan <8

3

9.7

≥8 dan <9

16

51.6

≥9 dan <10

12

38.7


Ukuran pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm. Dari seluruh sampel penelitian yang dilakukan pemeriksaan pelvimetri klinis didapati ukuran konjugata vera ≥9 dan <10 cm sebanyak 38,7%, ≥8 dan <9cm sebanyak 51,6% merupakan ukuran paling banyak dan ≥6 dan <8 cm hanya sebesar 9,7% .

Tabel 4.3.2. Bentuk Spina Iskiadika dengan pemeriksaan klinis Spina Iskiadika


Persentase (%)

Tidak menonjol

20

64.5

Menonjol

11

35.5

Dari tabel ini disimpulkan bahwa hanya 35,5% subjek penelitian yang memiliki ukuran pintu tengah panggul yang sempit berdasarkan penonjolan spina iskiadika. Hal inilah yang akan dibuktikan pada pemeriksaan pelvimetri radiologis. Menurut Gerace JR kesempitan pintu tengah panggul lebih sering terjadi dari pada kesempitan pintu atas panggul.10,48

Tabel 4.4. Karakteristik Kasus Penelitian Berdasarkan Pemeriksaan X-ray Pelvimetri. Jenis ukuran

Konjugata Vera Konjugata Transversa Konjugata Oblique Diameter Interspinarum Diameter intertuberum

Jumlah Kasus Penelitian 31

Nilai Maksimum (cm) 13.50

Nilai Minimum (cm) 8.18

Mean (cm)

Median (cm)

SD (cm)

11.18

11.05

1.35

31

14.09

10.50

12.47

12.44

0.92

31

13.20

9.74

11.63

11.8

0.84

31

11.48

8.74

9.86

9.83

0.63

31

11.13

4.35

7.04

6.88

1.34


Rata-rata ukuran panggul berdasarkan pemeriksaan x-ray pelvimetri adalah konjugata vera 11,18 cm, konjugata transversa 12,47 cm, konjugata oblique 11,63 cm, diameter interspina 9,83 cm dan diameter intertuberum 7.04 cm.

Tabel 4.5.

Karakteristik Bentuk Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri

Bentuk Panggul

Android Android Ginekoid Android Platipeloid Antropoid Ginekoid Ginekoid Platipeloid


Persentase (%)

2 13 3 2 9 2

6.5 41.9 9.7 6.5 29.0 6.5

Panggul android dan kombinasinya merupakan tipe panggul yang paling sering menyebabkan prognosis persalinan yang buruk karena diameter sagital posterior pintu atas panggul jauh lebih pendek dari pada diameter sagital anteriornya, sehingga membatasi penggunaan ruang posterior oleh kepala janin. Pada tipe ini bentuk pintu atas panggul hampir segitiga dan dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah sehingga paling sering menyebabkan posisi oksipitoposterior dan posisi transversa persisten.10


Tabel 4.6. Karakteristik Pintu Atas Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri Konjugata Vera


Persentase (%)

Pintu atas panggul normal Pintu atas panggul sempit borderline Pintu atas panggul sempit relatif Konjugata transversa

26 3 2

83.9 9.6 6.5

Pintu atas panggul normal Pintu atas panggul sempit Kesempitan pintu atas panggul

25 6

80.6 19.4

23 8

74,19 25,81

Pintu atas panggul normal Pintu atas panggul sempit

Ukuran pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm. Bila konjugata vera≥9 dan <10 cm termasuk panggul sempit borderline, ≥8 dan <9 cm termasuk panggul sempit relatif,≥6 dan <8 cm termasuk panggul sempit ekstrim dan <6 cm termasuk panggul sempit absolute. Dari pemeriksaan x-ray pelvimetri didapati hanya 16,1% pasien dengan ukuran pintu atas panggul yang sempit. Ukuran pintu atas panggul juga dianggap sempit bila konjugata transversa kurang dari 11,5 cm. Dari pemeriksaan x-ray pelvimetri didapati 80,6% pasien dengan ukuran konjugata transversa yang normal. Berdasarkan ukuran konjugata vera dan konjugata transversa didapati ukuran pintu atas panggul normal sebanyak 74,19% dan sempit sebanyak 25,81%.

Tabel 4.7. Karakteristik Pintu Tengah Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri Diameter Interspinarum

Pintu tengah panggul normal Pintu tengah panggul sempit


Persentase (%)

11 20

35.5 64.5


Ukuran pintu tengah panggul dianggap sempit bila diameter interspinarum kurang dari 10 cm. Sehingga berdasarkan diameter interspinarum x-ray pelvimetri diperoleh ukuran pintu tengah panggul normal sebanyak 35.5 % dan pintu tengah panggul sempit sebanyak 64.5%. Dalam tinjauan pustaka disebutkan kalau kesempitan pintu tengah panggul frekuensinya lebih sering dari kesempitan pintu atas panggul.48

Tabel 4.8. Karakteristik Pintu Bawah Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri Diameter Intertuberum


Persentase (%)

7 24

22.6 77.4

Pintu bawah panggul normal Pintu bawah panggul sempit

Ukuran pintu bawah panggul dikatakan sempit bila diameter intertuberum kurang dari 8 cm. Dari pemeriksaan x-ray pelvimetri diperoleh ukuran pintu bawah panggul normal sebanyak 22.6 % dan ukuran pintu bawah panggul sempit sebanyak 77.4 %. Terlihat frekuensi kesempitan panggul bawah lebih banyak dari kesempitan pintu tengah panggul. 10

Tabel 4.9. Karakteristik Ukuran Panggul Berdasarkan X-ray Pelvimetri Ukuran Panggul

Panggul normal Panggul sempit


Persentase (%)

3 28

9.7 90.3

Dari seluruh sampel penelitian yang diukur pintu atas, pintu tengah dan pintu bawah panggulnya 90,3% pasien yang didiagnosa panggul sempit secara klinis ternyata memang sempit secara radiologis. Krishnamurthy (2005) menyimpulkan dari 331 wanita yang melahirkan secara seksio sesarea pada kehamilan pertamanya,berdasarkan radiologi di dapati hasil pelvis tidak adekuat sebanyak 248 ( 75%) dan yang adekuat sebanyak 83 ( 25 %). Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

Tabel 4.10. Hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran konjugata vera berdasarkan pemeriksaan x-ray pelvimetri Tinggi Badan Normal <150 cm 16 (61.5%) ≥150 cm 10 (38.5%) * uji statistik Chi-square

Konjugata Vera Sempit Borderline 3 (100%) 0 (0%)

Sempit Relatif 1 (50%) 1 (50%)

P 0.38*

Berdasarkan ukuran konjugata vera didapati ukuran panggul normal sebanyak 16 kasus atau 61,5% pada tinggi badan <150 cm dan hanya 10 kasus atau 38,5% yang mempunyai ukuran panggul normal dengan tinggi badan ≥150 cm. Bila dihitung secara statistik dengan menggunakan uji statistik Chi-square dijumpai nilai p > 0.05 (p=0.38), yang berarti tidak ada hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran konjugata vera.

Tabel 4.11. Hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran konjugata transversa berdasarkan x-ray pelvimetri Tinggi Badan

Konjugata Transversa P

<150 cm ≥150 cm * Uji statistik Chi-square

Normal

Sempit

14 (56.0%) 11 (44.0%)

6 (100.0%) 0 (0%)

0.066*

Berdasarkan ukuran konjugata transversa didapati ukuran panggul normal sebanyak 14 kasus atau 56% pada tinggi badan <150 cm dan hanya 11 kasus atau 44% yang mempunyai ukuran panggul normal dengan tinggi badan ≥150 cm. Bila dihitung secara statistik dengan menggunakan uji statistik Chi-square dijumpai nilai p > 0.05 (p=0.06), yang berarti tidak ada hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran konjugata transversa.


Tabel 4.12. Hubungan antara tinggi badan ibu dengan kesempitan pintu tengah panggul (diameter interspinarum) berdasarkan X-ray pelvimetri Tinggi Badan

Diameter Interspinarum Normal


4 (36.4%) 7 (63.6%)

P

Sempit 16 (80.0%) 4 (20.0%)

0.023*

Berdasarkan ukuran diameter interspinarum didapati ukuran panggul sempit sebanyak 16 kasus atau 80% pada tinggi badan <150 cm dan 4 kasus atau 20% yang mempunyai panggul sempit dengan tinggi badan ≥150 cm. Dan bila dihitung secara statistik dengan menggunakan uji statistik Chi-square dijumpai nilai p < 0.05 (p=0.023), yang berarti ada hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran diameter interspinarum.

Tabel 4.13. Hubungan antara tinggi badan ibu dengan kesempitan pintu bawah panggul (diameter intertuberum) berdasarkan x-ray pelvimetri Tinggi Badan


Diameter Intertuberum Normal

Sempit

3 (42.9%) 4 (57.1%)

17 (70.8%) 7 (29.2%)

p 0.21*

Berdasarkan ukuran diameter intertuberum didapati ukuran panggul sempit sebanyak 17 kasus atau 70,8% pada tinggi badan <150 cm dan 7 orang yang mempunyai panggul sempit dengan tinggi badan ≥150 cm. Namun bila dihitung secara statistik dengan menggunakan uji statistik Chi-square dijumpai nilai p > 0.05 (p=0.21), yang berarti tidak ada hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran diameter intertuberum.


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

V.I. KESIMPULAN 1. Pada pemeriksaan konjugata vera secara klinis, didapati ukuran pintu atas panggul sempit borderline sebanyak 38,7%, relatif sebanyak 51,6% dan ekstrem sebanyak 9,7%. Namun pada pemeriksaan konjugata vera secara radiologis, didapati hanya 16,1% pasien yang memiliki ukuran pintu atas panggul yang sempit. 2. Setelah dilakukan pemeriksaan pelvimetri radiologis, ternyata 90,3% pasien yang didiagnosa panggul sempit secara klinis juga memiliki kesempitan panggul secara radiologis. Kesempitan panggul tersebut terdiri dari salah satu atau gabungan dari kesempitan pintu atas panggul, pintu tengah panggul maupun pintu bawah panggul. 3. Penentuan panggul sempit secara klinis tidak cukup hanya berdasarkan pemeriksaan konjugata vera secara klinis, namun harus didukung pemeriksaan radiologis. 4. Dengan menggunakan uji statistik Chi-square

dijumpai adanya hubungan yang

bermakna antara ukuran tinggi badan ibu dengan ukuran distansia interspinarum secara radiologis. 5. Dengan menggunakan uji statistik Chi-square tidak dijumpai hubungan bermakna antara ukuran tinggi badan ibu dengan ukuran konjugata vera, konjugata transversa, dan distansia intertuberum secara radiologis.


V.2. SARAN

Semua pasien bekas seksio sesarea atas indikasi panggul sempit perlu menjalani pemeriksaan pelvimetri radiologis sebelum merencanakan kehamilan berikutnya, atau sebaiknya pelvimetri radiologis tersebut dilaksanakan sebelum pasien yang sudah menjalani seksio sesarea, keluar dari rumah sakit. Jika hasil pemeriksaan pelvimetri radiologis tersebut tidak menunjukkan kesempitan panggul baik pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, maupun pintu bawah panggul, maka persalinan berikutnya dapat dipertimbangkan partus pervaginam “ Vaginal Birth After Cesarean Section”.


DAFTAR PUSTAKA

1. Panggul Sempit Vs Melahirkan Normal Available from: www.Balita-Anda.com 2. Cecil BH; Pelvimetry in obstetric ; available from www.pubmedcentral.nih.gov 3. Amoa BA, Klufio AC ; A case-control study of primary caesarean section at the Port Moresby General Hospital, Papua New Guinea, to identify epidemiological predictors of abdominal delivery; PNG Med J 1997 Sep-Dec; 40; page 119-126 4. Piliang S; Kematian perinatal pada seksio sesarea di RS Dr. Pirngadi Medan tahun 1994; Tesis; 4 Desember 1994 5. Rahmad ; Nilai Apgar dan status asam basa neonates pada seksio sesarea dengan anastesi umum dan analgesia regional ; Tesis ; 2 Februari 2000 6. Sibuea HD ; Manajemen seksio sesarea emergensi, masalah dan tantangan ; 19 Juli 2007 7. Alhanawi M ; Pelvimetry- Clinical indication ; April 2001 8. Rozenholc AT, Ako SN, Leke RJ, Boulvain M ; The diagnostic accuracy of external pelvimetry and maternal height to predict dystocia in nulliparous women: Astudy in Cameroon ; available at http://www.esrnexus.com 9. Liselele HB, Boulvain M, Tshibangu KC, Meuris S ; Maternal Height and external pelvimetry to predict cephalopelvic disproportion in nulliparous African women: a cohort study; BJOG Maret 2001 10. Winkjosastro H, Saifudin B A, Rachimhadhi T. Distosia karena Kelainan Panggul. Dalam. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwona Prawirohardjo,Yakarta 2002: 637-47 11. Bruce, K Young; Vaginal birth after cesarean section ; X-ray pelvimetry at term is informative ; Journal of perinatal Medicine. Volume 34, Issue 3, Page 216 ; 2006 12. Floberg J; Belfrage P; Carlsson M; Ohlsen ; The pelvic outlet. A comparison between clinical evaluation and radiologic pelvimetry ; Acta Obstet Gynecol Scand. 1986 Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

13. Barron, LR , Hill RO, Linkletter AM ; X-Ray Pelvimetry ; Lachine General Hospital, Montreal ; Available from www.pubmedcentral.gov.nih 14. Raman S, Samuel D, Suresh K; A comparative Study of X-Ray Pelvimetry and CT Pelvimetry; ANZJOG Volume 31 Issue 3, hal 217-220 15. Stefan Sporii; Harriet C. Thoeny ; Luigi Raio ; MR Imaging Pelvimetry : A Useful Adjunct in the Treatment of Women at Risk for Dystocia ; available at AJR 2002; 179:137-144 16. English,J, et al ; Normal Pelvic Dimensions for Saudi Arabian Women in Tabuk Obtained by CT Pelvimetry; 1995 17. Ferguson JE, DeAngelis GA ; Fetal radiation exposure is minimal after pelvimetry by modified digital radiography ; August 1996 ; Vol 175 ; number 2 18. Marleen M, Moore MS, Douglas RS ; Fetal dose estimates for CT pelvimetry ; RSNA 1989 19. Toppenberg KS, Hill A, Miller DP ; Safety of radiographic Imaging During Pregnancy ; American Family Physician ; April 1999 20. O’Brien K, Rode M, Macones G ; Post partum X-ray pelvimetry : Its use in calculating the Fetal-Pelvic index and predicting the Fetal-Pelvic disproportion ; The Journal of reproductive medicine ; May 2009 21. Krishnamurthy S; The role of pascanatal x-ray pelvimetry after caesarean seksion in the management of subsequent delivery; BJOG 2005 22. Ventura CS ; The bony pelvis and fetal skull ; Trainee Obstetrics Programme ; St. Luke’s teaching Hospital ; 2007 23. Cuningham F G, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Katharine D, et al. Anatomy of the Reproductive Tract. In. Williams Obstetrics 21st Edition. Thw Mc Graw-Hill Companies, New Cork. 2001: 28-40. 24. Muchtar R. Bentuk dan Kelainan Panggul. Dalam. Sinopsis obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta: 2002: 315-330. 25. Katanozaka M, Yoshinaga M, Fuchiwaki K, Nagata Y ; Measurement of obstetric conjugate by ultrasonic tomography and its significance ; October 1997


26. Mahmood A Tahir; The influence of maternal height, obstetrical conjugate and fetal birth weight in the management of patients with breech presentation; ANZJOG volume 30 Issue 1, pages 10-14 27. Diastasis Symphysis Pubis, http://en.wikipedia.org/wiki/Diastasis_symphysis_pubis 28. Sule ST and Matawal BI ; Antenatal clinical pelvimetry in primigravidae and outcome of labour ; Annals of African Medicine Vol. 4, No. 4; 2005:164 – 167, Page 260-264 29. Blackadar Charles S; A retrospektif review of performance and utility of routine clinical pelvimetry ; Fam Med 2004 30. Brown RC MD; A modification of the colcher-sussman technique of x-ray pelvimetry; Available from www.ajronline.org 31. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I ; Radiologi Diagnostik ; Sub bagian radiologi diagnostic bagian radiologi FK UI Jakarta ; edisi 4 ;1996 32. Tolaymat Lama MD; Principles for medical and surgical intervention in pregnancy, Can I do that to a pregnant woman? ; Northeast Florida Medicine vol 57, no 2 2006 available from www.DCMSonline.org 33. Pemeriksaan Panggul, Available from: www.conectique.com 34. Pattinson RC, Farrell EME ; Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term (review) ; The Cochrane Collaboration ; 2009 35. Pelvimetry ; from Wikipedia, the free encyclopedia ; 2009 http://en.wikipedia.org/wiki/pelvimetry 36. Suramo I, Torniainen, Jouppila, Kirkinen and Lahde ; Alow dose CT pelvimetry ; The British Journal of Rdiology; 1983 37. Poma PA ; Value of X-ray pelvimetry in primiparas, Influence on management of labor ; Journal of the national medical association, vol 74, no.3, 1982 38. Federle MP, Cohen HA, Rosenwein MF, Brant-Zawadzki MN, Cann CE ; Pelvimetry by Digital Radiography : A low dose examination ; Radiology 143: 7333-735, June 1982


39. Hashima JN, Eden KB, Osterweil P, Nygren P, Giuse JM ; Predicting vaginal birth after cesarean delivery: a review of prognostic factors and screening tools ; AJOG; 2004 40. El-Mowafi ; Contracted pelvis ; Geneva Foundation for medical Education and research 41. O’Rahilly, Muller, Carpenter dan Swenson; Basic Human Anatomy; The bones, joints and walls of the pelvis; Chapter 31; Darmouth Medical School 2008 42. Thubisi M, Ebrahim A, Moodley J ; Vaginal delivery after previous caesarean section : is X-ray pelvimetry necessary? ; BJOG; 2005 43. Lao TT, Chin RK, Leung BF ; Is X-ray pelvimetry useful in a trial of labour after caesarean section ; Eur J Obstet Gynecol reprod Biol ; 1987 44. Rozenberg P; Is there a role for X-ray pelvimetry in the twenty first century; Science Direct; January 2007 45. Huerta-Enochian GS, Katz VL, Fox LK, Hamlin JA, Kollath JP; magnetic resonance based serial pelvimetry ; Do maternal pelvic dimensions change during pregnancy ; AJOG 2006 46. Perkins CW ; Roentgenometric Pelvimetry ; The Journal of American Institute of Homoeopathy 47. Jhonson TH, ReaganRT ; A roentgenologic rule and pelvimetry technique; April 1969 48. Gerace JR ; The Mid pelvis in pelvimetry; Canad M.A.J ; 1959 49. Kelly KM, Madden DA, Arcarese JS Barnett M, Brown RF ; The utilization and efficacy of pelvimetry ; 1975 50. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Subramaniam R ; Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions, Algorithms and Radiation dose considerations ; RSNA 2007 51. Biswas A, Johnstone MJ ; Term breech delivery, does X-ray pelvimetry help ; ANZJOG 2008


Lampiran 1

LEMBARAN PENJELASAN PASIEN JUDUL PENELITIAN “UKURAN PANGGUL PADA PASIEN PASCA SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT” Assalamualaikum wr,wb Ibu-ibu Yth, Nama Saya dr.Nur Aflah, Saat ini Saya sedang menempuh pendidikan spesialisasi di bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dan saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:

“ UKURAN PANGGUL PADA PASIEN PASCA SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT “

Pada tiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor penting, yaitu jalan lahir, janin dan kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir terdiri dari tulang panggul dengan ukuran-ukurannya yang diukur dengan pelvimetri. Pengukuran panggul ( Pelvimetri ) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan tentang keadaan panggul. Pada wanita dengan tinggi badan kurang dari 150 cm dapat dicurigai adanya kesempitan panggul. Pelvimetri dengan pemeriksaan dalam (manual) yaitu dengan menggunakan jari tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Sedangkan dengan Pelvimetri Rontgenologik diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan ukuran-ukuran dalam ketiga bidang panggul. Ibu-ibu yang terhormat, Adapun latar belakang Saya mengadakan penelitian ini dikarenakan meningkatnya kejadian seksio sesarea pada wanita dengan kecurigaan panggul sempit yang hanya dibuktikan dari pemeriksaan klinis tanpa didukung dengan keterangan radiologis. Walaupun tindakan seksio sesarea bukan dikarenakan semata-mata karena panggul sempit, tapi bisa juga karena ketidak sesuaian ukuran kepala janin dengan ukuran panggul ibu. Karena itu Saya Nur Aflah : Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit, 2010.

bertujuan membuktikan diagnose panggul sempit dengan menggunakan pelvimetri radiologis sehingga dapat diketahui ukuran panggul sebenarnya dan untuk mengetahui hubungan tinggi badan dengan ukuran panggul secara radiologis. Cara pemeriksaannya adalah dengan melakukan foto rontgen pelvimetri dalam posisi setengah duduk dan diukur tinggi badan ibu yang dilakukan di rumah sakit. Adapun efek pemeriksaan ini dalam beberapa pustaka dikatakan cukup aman selama ibu tidak sedang hamil. Sedangkan mengenai biaya penelitian tidak dibebankan kepada subjek penelitian, melainkan akan ditanggung sepenuhnya oleh peneliti. Pemeriksaan panggul secara radiologis ini bukan saja berguna dalam penyelesaian penelitian ini, tetapi juga berguna sebagai informasi untuk ibu dalam mempersiapkan persalinan berikutnya dalam hal kesiapan fisik, mental maupun ekonomi. Walaupun penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang merugikan atau membahayakan, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian, ibu-ibu dapat menghubungi saya, dr,Nur Aflah (telp: 061-77777823 / 081270111123) untuk mendapat penjelasan. Kerjasama dan partisipasi ibu-ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini demi kemajuan kita bersama. Terima kasih.

Medan, 20 Juni 2009 Peneliti

Dr. Nur Aflah


Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN SETELAH PENJELASAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur, manfaat dan resiko penelitian yang berjudul : “ Ukuran Panggul Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea Atas Indikasi Panggul Sempit” dan saya telah memahaminya. Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia menjadi responden penelitian secara sukarela, dan saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif dan merugikan saya dan saya dapat mengundurkan diri kapan saja.

Medan, ………… 2009

Peserta Penelitian

(Ny………………..)


Lampiran 3

FORMULIR DATA SUBJEK PENELITIAN “UKURAN PANGGUL PADA PASIEN PASCA SEKSIO SESAREA ATAS INDIKASI PANGGUL SEMPIT”

1. REGISTRASI a. Nomor penelitian

:

b. Nomor Rekam Medik

:

c. Asal Rumah Sakit

:

2. IDENTITAS PASIEN a. Nama

:

b. Umur

:

c. Paritas

:

d. Alamat

:

e. Suku

:

3. DATA DARI REKAM MEDIS a. Riwayat persalinan

:

1. 2. 3. 4. b. Status Obstetrikus TFU

:

Bagian terbawah

:

Masuknya bagian terbawah

:

His

:+/-

DJJ

:

EBW

:

c. Pemeriksaan dalam Pembukaan

: :


Sel. Ketuban

:+/-

Turunnya kepala

:

Kaput

:+/-

UUK

:

d. Adekuasi Panggul Promontorium CV :

: teraba / tidak teraba CD:

Linea innominata

: teraba 2/3 depan

Arcus pubis

: tumpul / tidak tumpul

Os Sacrum

: Cekung / tidak cekung

Spina iskiadika

: menonjol / tidak menonjol

Os Coccygeus

: mobile / immobile

e. Jenis operasi

: elektif / emergensi

f. Tanggal operasi

:

g. Lahir bayi :

4. TINGGI BADAN IBU

BB:

/ teraba seluruhnya

PB:

:

5. PEMERIKSAAN PELVIMETRI RADIOLOGIS Tanggal pemeriksaan

:

Hasil pemeriksaan

:

a. Konjugata Vera

:

b. Konjugata Transversa

:

c. Konjugata Oblique

:

d. Distansia interspina

:

e. Distansia intertuberum

:

f. Jenis Panggul

:


AS:


PANGGUL SEMPIT

Recommend Documents