2.1 Definisi
Menurut Martin A. Walter, hipertiroid adalah kondisi umum yang berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas, khususnya yang disebabkan oleh komplikasi kardiovaskuler. Sebagian besar disebabkan oleh penyakit graves, dengan nodul toksik soliter dan goiter multinodular toksik menjadi bagian pentingnya walaupun dengan frekuensi yang sedikit. Hipertiroidisme adalah kondisi di mana kerja hormon tiroid mengakibatkan respons yang lebih besar dari keadaan normal (Hudak & Gallo ). Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid secara berlebihan, biasanya karena kelenjar terlalu aktif. Kondisi ini menyebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun fisik seseorang, yang disebut dengan thyrotoxicosis (Bararah, 2009). Penyebab Hipertiroidisme Hipe rtiroidisme adalah adanya Imuoglobulin Im uoglobulin perangsang tiroid (TSI) (Penyakit Grave), sekunder akibat kelebihan sekresi hipotalamus atau hipofisis anterior, hipersekresi tumor tiroid (Sherwood, 2002).
2.2 Klasifikasi
a) Goiter Toksik Difusa (Graves’ Disease)
Kondisi yang disebabkan,
oleh adanya gangguan pada sistem
kekebalan tubuh dimana zat antibodi menyerang kelenjar tiroid, sehingga menstimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus. Graves’
disease
lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria,
gejalanya dapat timbul pada berbagai usia, terutama pada usia 20 – 40 tahun. Faktor keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pada sistem kekebalan tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel dalam tubuh itu sendiri.
b) Nodular Thyroid Disease Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dan tidak disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Tetapi umumnya timbul seiring dengan bertambahnya usia.
c) S u b a c u t e T h y r o i d i t i s Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, dan mengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah. Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi pada beberapa orang.
d) P o s t p a r t u m T h y r o i d i t i s Timbul pada 5 – 10% wanita pada 3 – 6 bulan pertama setelah melahirkan dan terjadi selama 1 -2 bulan. Umumnya kelenjar akan kembali normal secara perlahan-lahan.
2.3 Etiologi
Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif TH terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat rnalfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar TH dan TSH yang finggi. TRF akan Tendah karena uinpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan. Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu :
1.
Penyakit Graves
Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk
menghasilkan hormon yang berlebihan. Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang oberaktif dan merupakan penyebab hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini biasanya turunan. Wanita 5 kali lebih sering daripada pria. Di duga penyebabnya adalah penyakit autonoium, dimana antibodi yang ditemukan dalam peredaran darah yaitu tyroid stimulating. Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH receptor antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini adalah stres, merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada pasir di mata, mata dapat menonjol keluar hingga double vision. Penyakit mata ini sering berjalan sendiri dan tidak tergantung
pada
tinggi
rendahnya
hormon
teorid.
Gangguan
kulit
menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta berkeringat banyak.
2.
Toxic Nodular Goiter Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.
3.
Minum obat Hormon Tiroid berlebihan Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan kontrol ke dokter yang tidak teratur. Sehingga pasien terus minum obat tiroid, ada pula orang yang minum hormon tiroid dengan tujuan menurunkan badan hingga timbul efek samping.
4.
Produksi TSH yang Abnormal Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan, sehingga merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.
5.
Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid) Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis pasca persalinan, dimana pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3 bulan kemudian keluar gejala hpotiroid.
6.
Konsumsi Yoidum Berlebihan Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini biasanya timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid.
2.4 Epidemiologi
Hipertiroidisme menyerang wanita 5 kali lebih sering dibanding laki-laki dan insidennya akan memuncak pada usia ketiga serta keempat. Penderita penyakit tyroid saat ini 2% sampai dengan 5 % adalah kebanyakan wanita, wanita tersebut 1% sampai dengan 2% adalah wanita reproduktif.
2.5 Patofisiologi
Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal.
Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu ya ng “menyerupai” TSH, Biasanya bahan – bahan ini adalah antibodi
immunoglobulin yang disebut TSI ( Thyroid Stimulating Immunoglobulin ), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior.
Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon
hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.
2.6 Manifestasi Klinis
Hipertiroid mempunyai tanda dan gejala yang bervariasi yaitu :
1.
Umum
: Tak tahan hawa panas hiperkinesis, capek, BB turun,
tumbuh cepat, toleransi obat, hiperdefekasi, lapar. 2.
Gastrointestinal : Makan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegali.
3.
Muskular: Rasa lemah.
4.
Genitourinaria: Oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomasti.
5.
Kulit : Rambut rontok, kulit basah, berkeringat, silky hair dan onikolisis.
6.
Psikis dan saraf : Labil, iritabel, tremor, psikosis, nervositas, paralisis periodik dispneu.
7.
Jantung : hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung.
8.
Darah dan limfatik : Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar.
9.
Skelet : Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang. (Djokomoeljanto, 2009). Pada stadium yang ringan sering tanpa keluhan. Demikian pula pada orang usia lanjut, lebih dari 70 tahun, gejala yang khas juga sering tidak tampak. Tergantung pada beratnya hipertiroid, maka keluhan bisa ringan sampai berat.
2.7 Pemeriksaan diagnostic dan penunjang
1. Thyroid-stimulating hormone (TSH) yang dihasilkan oleh hipofisis akan menurun
pada
hipertiroidisme.
Dengan
demikian,
diagnosis
hipertiroidisme hampir selalu dikaitkan dengan kadar TSH yang rendah. Jika kadar TSH tidak rendah, maka tes lain harus dijalankan. 2. Hormon tiroid sendiri (T3, T4) akan meningkat.
T4 dan T3 serum dan bebas serum
Bagi pasien dengan hipertiroidisme, mereka
harus
memiliki tingkat hormon tiroid yang tinggi. Terkadang semua hormon tiroid yang berbeda tidak tinggi dan hanya satu atau dua pengukuran hormon tiroid yang berbeda dan tinggi. Hal ini tidak terlalu umum, kebanyakan orang dengan hipertiroid akan memiliki semua pengukuran hormon tiroid tinggi (kecuali TSH).
3. Yodium tiroid scan akan menunjukkan jika penyebabnya adalah nodul tunggal atau seluruh kelenjar (Norman, 2011). 4. Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia. 5. Tes ambilan RAI : Meningkat pada penyakit graves dan toksik goiter noduler, menurun pada tiroiditis. 6. Tiroglobulin : Meningkat 7. Stimulasi TRH : Dikatakan hipertiroid jika TRH dari tidak ada sampai meningkat setelah pemberian TRH 8. Ambilan tiroid131: Meningkat 9. Ikatan protein iodium : Meningkat 10. Gula darah : Meningkat (sehubungan dengan kerusakan pada adrenal). Kortisol plasma : turun (menurunnya pengeluaran oleh adrenal). 11. Fosfat alkali dan kalsium serum : Meningkat. 12. Pemeriksaan fungsi hepar : Abnormal 13. Elektrolit : Hiponatremi mungkin sebagai akibat dari respon adrenal atau efek dilusi dalam terapi cairan pengganti, hipokalemia terjadi dengan sendirinya pada kehilangan melalui gastrointestinal dan diuresis. 14. Katekolamin serum : Menurun. 15. Kreatinin urine : Meningkat 16. X-ray scan, CAT scan, MRI scan (untuk mendeteksi adanya tumor) 17. EKG : Fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali.
2.7 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan hipertiroid adalah produksi hormon (obat anti tiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi sub total) 1.
Obat antitiroid
Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme. Pengobatan jangka panjang dengan obat-obat antitiroid seperti PTU atau methimazol, yang diberikan paling sedikit selama 1 tahun. Obat-obat ini menyekat sintesis dan pelepasan tiroksin. Penyekat beta seperti propranolol diberikan bersamaan dengan obat-obat antitiroid. Karena manifestasi klinis hipertiroidisme adalah akibat dari pengaktifan simpatis yang dirangsang oleh hormon tiroid, maka manifestasi klinis tersebut akan berkurang dengan pemberian penyekat beta; penyekat beta manurunkan takikardia, kegelisahan dan berkeringat yang berlebihan. Propranolol juga menghambat perubahan tiroksin perifer menjadi triiodotironin. Indikasi : 1)
Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada
pasien muda dengan struma ringan – sedang dan tiroktosikosis 2)
Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan
atau sesudah pengobatan yodium radioaktif 3)
Persiapan tiroidektomi
4)
Pasien hamil, usia lanjut
5)
Krisis tiroid
Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementara menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai eutiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan dihentikan, dan dinilai apakah tejadi remisi. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemudian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.
Lama terapi dengan obat-obat antitiroid pada penyakit Graves cukup bervariasi dan dapat berkisar dari 6 bulan sampai 20 tahun. Remisi yang dipertahankan dapat diramalkan dengan karakteristik sebagai berikut: 1)
Kelenjar tiroid kemabali normal ukurannya
2)
Pasien dikontrol dengan obat antitiroid dosis yang relative kecil
3)
TSH R Ab [stim] tidak lagi dideteksi dalam serum
4)
Jika kelenjar tiroid kembali secara normal bisa disupresi setelah
pemberian liotironin.
Digunakan dengan indikasi : a.
Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirrotoksikosis.
b.
Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.
c.
Persiapan tiroidektomi
d.
Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
e.
Pasien dengan krisis tiroid Obat antitiroid yang sering digunakan : Obat
Dosis Awal (mg/hari)
Pemeriksaan (mg/hari)
Karbitamol
30-60
5-20
Metamazol
30-60
5-20
Propilitiourasil
300-600
50-200
Obat-obatan ini umumnya diberikan sekitar 18 – 24 bulan. Pada pasien hamil biasanya diberikan propil tiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200 mg/hari atau lebih lagi. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedikit sekali yang keluar dari air susu ibu, oasis yang dipakai 100-500 mg tiap 8 jam.
2.
Pengobatan dengan yodium radioaktif
Indikasi pengobatan dengan yodium radiaktif diberikan pada : a.
Pasien umur 35 tahun atau lebih
b.
Hipertiroid yang kambuh sesudah di operasi
c.
Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
d.
Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid
e.
Adenoma toksik, goiter multinodular toksik
3.Operasi
Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroid. Indikasi operasi adalah: a.
Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid
b.
Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar
c.
Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.
d.
Adenoma toksik atau strauma multinodular toksik
e.
Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Sebelum operasi biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutitiroid sampai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-14 tetes/ hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.
4.
Pengobatan tambahan
a.
Sekat β-adrenergik
b.
Obat ini diberikan untuk mengurangi gejala dan tanda hipertiroid. Dosis diberikan 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut usia diberik 10 mg/6 jam.
c.
Yodium
d.
Yodium
terutama
digunakan
untuk
persiapan
operasi.
Sesudah
pengobatan dengan yodium radiaktif dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan pada dosis 100-300 mg/hari. e.
Ipodat
f.
Ipodat kerjanya lebih cepat dan sangat baik digunakan pada keadaan akut seperti krisis tiroid kerja padat adalah menurunkan konversi T4 menjadi T3 diperifer, mengurangi sintesis hormon tiroid, serta mengurangi pengeluaran hormon dari tiroid.
g.
Litium
h.
Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas keuntungannya dibandingkan dengan yodium. Litium dapat digunakan pada pasien dengan krisis tiroid alergi terhadap yodium
2.8 Komplikasi
Komplikasi tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-tiba. Badai tiroid bisa menyebabkan : 1.
Demam, kegelisahan, perubahan suasana hati, kebingungan
2.
Kelemahan dan pengisutan otot yang luar biasa
3.
Perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma) 4.
Pembesaran hati disertai penyakit kuning yang ringan Badal tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya
dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok. Badal tiroid biasanya terjadi karena hipertiroid tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak adekuat dan bisa dipicu oleh : -
Infeksi
-
Diabetes yang kurang terkendali
-
Pembedahan
-
Ketakutan
-
Stress
-
Kehamilan atau persalinan
DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2012. Penuntun Skills Lab Gangguan Hormon dan Metabolismenya . Tim Pelaksana Skills Lab. FK Universitas Andalas: Padang. Djokomoeljanto, R. 2009. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, Hipertiroidisme. Dalam Aru, W.S., Bambang, S., Idrus, A., Marcellus, S.K., Siti, S. Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing. Hal: 1993-2008. Gandhour, A., Reust, C. 2011. Hyperthyroidisme: A Stepwise Approach to Management. The Journal of Family Practice Vol. 60, No. 07: 388-395 Guyton, 1991. Fisiologi
Manusia
dan
Mekanisme
Penyakit. Edisi revisi.
Department of Physiologi and Biophysics. Mississippi. Lee,
S.L.,
Ananthankrisnan,
S.,
Ziel,
S.H.,
Talavera,
S.,
Griffing,
G.T.,
2011. Hyperthyroidism.http://emedicine.medscape.com (Diakses tanggal 19 Mei 2012). Norman, J. 2010. Diagnosing Hyperthyroidism: Overactivity of the Thyroid Gland .www.endocrineweb.com (Diakses tanggal 22 september 2014).
Paulev, P.E., 2011. Thyroid Hormones and Disorders . www.zuniv.net (Diakses tanggal 22 Juni 2012) Rani, A.A., Soegondo, S., Nasir, A.U.Z., Wijaya, I.P., Nafrialdi., Mansjoer, A (Editors)., 2006. Paduan Pelayanan Medik dalam PAPDI. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal:16-19. Schteingart, D.E. 2006. Gangguan Kelenjar Tiroid. Dalam Huriawati H., Natalia S., Pita W., Dewi A.M (Editors). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Dalam. Penerbit Buku Kedokteran: EGC. Hal: 1225-36