Patofisiologi Preeklampsia
Pada preeklampsia preeklampsia yang berat dan eklampsia eklampsia dapat terjadi terjadi perburukan patologis pada sejumlah sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia. Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami peningkatan respon terhadap berbagai substansi endogen (seperti prostaglandin, tromboxan) yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi platelet. Penumpukan trombus dan pendarahan dapat mempengaruhi sistem saraf pusat yang dita ditanda ndaii deng dengan an saki sakitt kepal kepalaa dan dan defis defisit it sara saraff lokal lokal dan kejang kejang.. Nekr Nekros osis is ginj ginjal al dapat dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus dan proteinuria. Kerusakan hepar dari nekrosis hepatoselule hepatoselulerr menyebabkan menyebabkan nyeri epigastrium epigastrium dan peningkatan peningkatan tes fungsi fungsi hati. anifestasi anifestasi terhadap kardiovaskuler meliputi penurunan volume intavaskular, meningkatnya cardiac output dan peningkatan tahanan pembuluh perifer. Peningkatan hemolisis mi!roangiopati menyebabkan anemia dan trombositopeni. "nfark plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian janin dalam rahim.
Perubahan pada organ#organ $
%. Peruba Perubahan han kardio kardiovas vaskul kuler er.. &anggua &angguan n fungsi fungsi kardiov kardiovask askule ulerr yang yang parah parah sering sering terjad terjadii pada pada preekl preeklamp ampsia sia dan eklams eklamsia. ia. 'erbag 'erbagai ai gangguan gangguan terseb tersebut ut pada dasarn dasarnya ya berkai berkaitan tan dengan dengan peningka peningkatan tan afterload jantung afterload jantung akibat hipertensi, preload hipertensi, preload jantung jantung yang se!ara nyata dipengaruhi oleh berkurangnya se!ara patologis hipervolemia kehamilan atau yang se!ara iatrogenik ditingkatkan ditingkatkan oleh larutan larutan onkotik onkotik atau kristaloid kristaloid intravena, intravena, dan aktivasi aktivasi endotel disertai disertai ekstravasasi ke dalam ruang ektravaskular terutama paru. . etabol etabolism ismee air air dan dan elek elektro troli litt emok emokons onsen entr tras asii yang yang menye menyeru rupa paii pree preekl klam amps psia ia dan dan ekla eklams msia ia tida tidak k diket diketah ahui ui penyebabnya. *umlah air dan natrium dalam tubuh lebih banyak pada penderita pree!lampsia dan eklamsia daripada pada +anita hamil biasa atau penderita dengan hipertensi kronik. Penderita preeklampsia tidak dapat mengeluarkan dengan sempurna air dan dan gara garam m yang yang dibe diberi rika kan. n. al al ini ini dise diseba babka bkan n oleh oleh filt filtra rasi si glom glomer erul ulus us menu menuru run, n, sedangkan penyerapan kembali tubulus tidak berubah. lektrolit, kristaloid, dan protein tidak tidak menunj menunjukka ukkan n perubah perubahan an yang yang nyata nyata pada pada preekl preeklamp ampsia sia.. Konsent Konsentras rasii kalium kalium,, natrium, dan klorida dalam serum biasanya dalam batas normal.
-. ata apat dijumpai adanya edema retina dan spasme pembuluh darah. /elain itu dapat terjadi ablasio retina yang disebabkan oleh edema intra#okuler dan merupakan salah satu indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan. &ejala lain yang menunjukan tanda preklamsia berat yang mengarah pada eklamsia adalah adanya skotoma, diplopia, dan ambliopia. al ini disebabkan oleh adanya perubahan preedaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri atau didalam retina. 0. 1tak Pada penyakit yang belum berlanjut hanya ditemukan edema dan anemia pada korteks serebri, pada keadaan yang berlanjut dapat ditemukan perdarahan. 2. 3terus 4liran darah ke plasenta menurun dan menyebabkan gangguan pada plasenta, sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin dan karena kekurangan oksigen terjadi ga+at janin. Pada preeklampsia dan eklamsia sering terjadi peningkatan tonus rahim dan kepekaan terhadap rangsangan, sehingga terjadi partus premature. 5. Paru#paru Kematian ibu pada preeklampsia dan eklamsia biasanya disebabkan oleh edema paru yang menimbulkan dekompensasi kordis. 'isa juga karena terjadinya aspirasi pneumonia, atau abses paru.
EKLAMPSIA
Etiologi / Patogenesis
tiologi dan patogenesis preeklampsia dan eklampsia sampai saat ini masih belum sepenuhnya difahami, masih banyak ditemukan kontroversi, itulah sebabnya penyakit ini sering disebut “the disease of theories”. Pada saat ini hipotesis utama yang dapat diterima untuk menerangkan
terjadinya preeklampsia adalah $ faktor imunologi, genetik, penyakit pembuluh darah dan keadaan dimana jumlah trophoblast yang berlebihan dan dapat mengakibatkan ketidakmampuan invasi trofoblast terhadap arteri spiralis pada a+al trimester satu dan trimester dua. al ini akan menyebabkan arteri spiralis tidak dapat berdilatasi dengan sempurna dan mengakibatkan turunnya aliran darah di plasenta. 'erikutnya akan terjadi stress oksidasi, peningkatan radikal bebas, disfungsi endotel, agregasi dan penumpukan trombosit yang dapat terjadi diberbagai organ. Faktor Predisposisi Terjadinya Preeklampsia dan Eklampsia
Primigravida, kehamilan ganda, diabetes melitus, hipertensi essensial kronik, mola hidatidosa, hidrops fetalis, bayi besar, obesitas, ri+ayat pernah menderita preeklampsia atau eklamsia, ri+ayat keluarga pernah menderita preeklampsia atau eklamsia, lebih sering dijumpai pada penderita preeklampsia dan eklampsia. Terminologi
ahulu, disebut pre eklampsia jika dijumpai trias tanda klinik yaitu $ tekanan darah 6 %07897 mmg, proteinuria dan edema. :api sekarang edema tidak lagi dimasukkan dalam kriteria diagnostik, karena edema juga dijumpai pada kehamilan normal. Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 0 jam, tekanan darah diastol 6 97 mmg digunakan sebagai pedoman. klampsia adalah pre eklampsia yang mengalami komplikasi kejang tonik klonik yang bersifat umum. Koma yang fatal tanpa disertai kejang pada penderita pre eklampsia juga disebut eklampsia. Namun kita harus membatasi definisi diagnosis tersebut pada +anita yang mengalami kejang dan kematian pada kasus tanpa kejang yang berhubungan dengan pre eklampsia berat. attar dan /ibai (777) melaporkan komplikasi ; komplikasi yang terjadi pada kasus persalinan
dengan eklampsia antara tahun %9<= ; %99= di sebuah rumah sakit di emphis, adalah solutio plasentae (%7 >), defisit neurologis (< >), pneumonia aspirasi
(< >), edema pulmo (2 >),
!ardia! arrest (0 >), a!ute renal failure (0 >) dan kematian maternal (% >) Gambaran Klinis Eklampsia
/eluruh kejang eklampsia didahului dengan pre eklampsia. klampsia digolongkan menjadi kasus antepartum, intrapartum atau postpartum tergantung saat kejadiannya sebelum persalinan, pada saat persalinan atau sesudah persalinan. :anpa memandang +aktu dari onset kejang, gerakan kejang biasanya dimulai dari daerah mulut sebagai bentuk kejang di daerah +ajah. 'eberapa saat kemudian seluruh tubuh menjadi kaku karena kontraksi otot yang menyeluruh, fase ini dapat berlangsung %7 sampai %2 detik. Pada saat yang bersamaan rahang akan terbuka dan tertutup dengan keras, demikian juga hal ini akan terjadi pada kelopak mata, otot ; otot +ajah yang lain dan akhirnya seluruh otot mengalami kontraksi dan relaksasi se!ara bergantian dalam +aktu yang !epat. Keadaan ini kadang ; kadang begitu hebatnya sehingga dapat mengakibatkan penderita terlempar dari tempat tidurnya, bila tidak dijaga. ?idah penderita dapat tergigit oleh karena kejang otot ; otot rahang. @ase ini dapat berlangsung sampai % menit, kemudian se!ara berangsur kontraksi otot menjadi semakin lemah dan jarang dan pada akhirnya penderita tidak bergerak. /etelah kejang diafragma menjadi kaku dan pernafasan berhenti. /elama beberapa detik penderita sepertinya meninggal karena henti nafas, namun kemudian penderita bernafas panjang, dalam dan selanjutnya pernafasan kembali normal. 4pabila tidak ditangani dengan baik, kejang pertama ini akan diikuti dengan kejang ; kejang berikutnya yang bervariasi dari kejang yang ringan sampai kejang yang berkelanjutan yang disebut status epileptikus. /etelah kejang berhenti penderita mengalami koma selama beberapa saat. ?amanya koma setelah kejang eklampsia bervariasi. 4pabila kejang yang terjadi jarang, penderita biasanya segera pulih kesadarannya segera setelah kejang. Namun pada kasus ; kasus yang berat, keadaan koma berlangsung lama, bahkan penderita dapat mengalami kematian tanpa sempat pulih kesadarannya. Pada kasus yang jarang, kejang yang terjadi hanya sekali namun dapat diikuti dengan koma yang lama bahkan kematian.
@rekuensi pernafasan biasanya meningkat setelah kejang eklampsia dan dapat men!apai 27 kali8menit. al ini dapat menyebabkan hiperkarbia sampai asidosis laktat, tergantung derajat hipoksianya. Pada kasus yang berat dapat ditemukan sianosis. emam tinggi merupakan keadaan yang jarang terjadi, apabila hal tersebut terjadi maka penyebabnya adalah perdarahan pada susunan saraf pusat. Komplikasi
Proteinuria hampir selalu didapatkan, produksi urin berkurang, bahkan kadang ; kadang sampai anuria dan pada umumnya terdapat hemoglobinuria. /etelah persalinan urin output akan meningkat dan ini merupakan tanda a+al perbaikan kondisi penderita. Proteinuria dan edema menghilang dalam +aktu beberapa hari sampai minggu setelah persalinan. 4pabila keadaan hipertensi menetap setelah persalinan maka hal ini merupakan akibat penyakit vaskuler kronis. dema pulmo dapat terjadi setelah kejang eklampsia. al ini dapat terjadi karena pneumonia aspirasi dari isi lambung yang masuk ke dalam saluran nafas yang disebabkan penderita muntah saat kejang. /elain itu dapat pula karena penderita mengalami dekompensasio kordis, sebagai akibat hipertensi berat dan pemberian !airan yang berlebihan. Pada beberapa kasus eklampsia, kematian mendadak dapat terjadi bersamaan atau beberapa saat setelah kejang sebagai akibat perdarahan otak yang masiv. 4pabila perdarahan otak tersebut tidak fatal
maka penderita dapat mengalami hemiplegia. Perdarahan otak lebih sering
didapatkan pada +anita usia lebih tua dengan ri+ayat hipertensi kronis. Pada kasus yang jarang perdarahan otak dapat disebabkan pe!ahnya aneurisma 'erry atau arterio venous malformation. Pada kira ; kira%7 > kasus, kejang eklampsia dapat diikuti dengan kebutaan dengan variasi tingkatannya. Kebutaan jarang terjadi pada pre eklampsia. Penyebab kebutaan ini adalah terlepasnya perlekatan retina atau terjadinya iskemia atau edema pada lobus oksipitalis. Prognosis penderita untuk dapat melihat kembali adalah baik dan biasanya pengelihatan akan pulih dalam +aktu % minggu. Pada kira# kira 2 > kasus kejang eklampsia terjadi penurunan kesadaran yang berat bahkan koma yang menetap setelah kejang. al ini sebagai akibat edema serebri yang luas. /edangkan kematian pada kasus eklampsia dapat pula terjadi akibat herniasi un!us trans tentorial.
Pada kasus yang jarang kejang eklampsia dapat diikuti dengan psikosis, penderita berubah menjadi agresif. al ini biasanya berlangsung beberapa hari sampai sampai minggu namun prognosis penderita untuk kembali normal baik asalkan tidak terdapat kelainan psikosis sebelumnya. Pemberian obat ; obat antipsikosis dengan dosis yang tepat dan diturunkan se!ara bertahap terbukti efektif dalam mengatasi masalah ini. iagnosis iferensial
/e!ara umum seorang +anita hamil aterm yang mengalami kejang selalu didiagnosis sebagai eklampsia. al ini karena diagnosis diferensial keadaan ini seperti, epilepsi, ensefalitis, meningitis, tumor otak serta pe!ahnya aneurisma otak memberikan gambaran serupa dengan eklampsia. Prinsip $ setiap +anita hamil yang mengalami kejang harus didiagnosis sebagai eklampsia sampai terbukti bukan Prognosis
klampsia selalu menjadi masalah yang serius, bahkan merupakan salah satu keadaan paling berbahaya dalam kehamilan. /tatistik menunjukkan di 4merika /erikat kematian akibat eklampsia mempunyai ke!enderungan menurun dalam 07 tahun terakhir, dengan persentase %7 > # %2 >. 4ntara tahun %99% ; %99< kira ; kira 5> dari seluruh kematian ibu di 4merika /erikat adalah akibat eklampsia, jumlahnya men!apai 7< kematian. Kenyataan ini mengindikasikan bah+a eklampsia dan pre eklamsia berat harus selalu dianggap sebagai keadaan yang mengan!am ji+a ibu hamil. Manajemen
Prit!hard (%922) memulai standardisasi rejimen terapi eklampsia di Parkland ospital dan rejimen ini sampai sekarang masih digunakan. Pada tahun %9=0 Prit!hard dkk melaporkan hasil penelitiannya dengan rejimen terapi eklampsia pada 02 kasus eklampsia. Prinsip ; prinsip dasar pengelolaan eklampsia adalah sebagai berikut $ %. :erapi suportif untuk stabilisasi pada penderita . /elalu diingat mengatasi masalah ; masalah 4ir+ay, 'reathing, Air!ulation
-. Kontrol kejang dengan pemberian loading dose g/10 intravena, selanjutnya dapat diikuti dengan pemberian g/10 per infus atau g/10 intramuskuler se!ara loading dose didikuti g/10 intramuskuler se!ara periodik. 0. Pemberian obat antihipertensi se!ara intermiten intra vena atau oral untuk menurunkan tekanan darah, saat tekanan darah diastolik dianggap berbahaya. 'atasan yang digunakan para ahli berbeda ; beda, ada yang mengatakan %77 mmg, %72 mmg dan beberapa ahli mengatakan %%7 mmg. 2. Koreksi hipoksemia dan asidosis 5. indari penggunaan diuretik dan batasi pemberian !airan intra vena ke!uali pada kasus kehilangan !airan yang berat seperti muntah ataupun diare yang berlebihan. indari penggunaan !airan hiperosmotik. <. :erminasi kehamilan impunan Kedokteran @etomaternal P1&" telah membuat pedoman pengelolaan eklampsia yang terdapat dalam Pedoman Pengelolaan ipertensi alam Kehamilan di "ndonesia, berikut ini kami kutipkan pedoman tersebut. A! Pengobatan Medisinal
%. g/10 $ "nitial dose $ # ?oading dose $ 0 gr g/10 7> "B (0#2 menit) 'ila kejang berulang diberikan g/10 7 > gr "B, diberikan sekurang # kurangnya 7 menit setelah pemberian terakhir. 'ila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejang dapat diberikan /odium 4mobarbital -#2 mg8 kg '' "B perlahan#lahan. # aintena!e dose $ g/10 % g 8 jam intra vena . 4ntihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik C %%7 mmg. apat diberikan nifedipin sublingual %7 mg. /etelah % jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat diberikan nifedipin ulangan 2#%7 mg sublingual atau oral dengan interval % jam, jam atau - jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. :ekanan darah diastolik
jangan kurang dari 97 mmg, penurunan tekanan darah maksimal -7>. Penggunaan nifedipine sangat dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat dan mudah pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang !ukup baik. -. "nfus Dinger 4setat atau Dinger ?aktat. *umlah !airan dalam 0 jam sekitar 777 ml, berpedoman kepada diuresis, insensible +ater loss dan ABP .
0. Pera+atan pada serangan kejang $ ira+at di kamar isolasi yang !ukup tenang. asukkan sudip lidah ( tong spatel ) kedalam mulut penderita. Kepala direndahkan , lendir diisap dari daerah orofarynx. @iksasi badan pada tempat tidur harus aman namun !ukup longgar guna menghindari fraktur. Pemberian oksigen. ipasang kateter menetap ( foley kateter ). 2. Pera+atan pada penderita koma $ onitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai E&lasgo+ ; Pittsburg Aoma /!ale E. Perlu diperhatikan pen!egahan dekubitus dan makanan penderita. Pada koma yang lama ( C 0 jam ), makanan melalui hidung ( N&: F Naso &astri! :ube $ Neus /onde Boeding ). 5. iuretikum tidak diberikan ke!uali jika ada $ # dema paru # &agal jantung kongestif # dema anasarka <. Kardiotonikum ( !edilanid ) jika ada indikasi. =. :idak ada respon terhadap penanganan konservatif pertimbangkan seksio sesarea. "atatan#
/yarat pemberian agnesium /ulfat$
•
arus tersedia antidotum agnesium /ulfat yaitu Kalsium &lukonas %7>, diberikan iv se!ara perlahan, apabila terdapat tanda ; tanda intoksikasi g/10.
•
Defleks patella (G)
•
@rekuensi pernafasan C %5 kali 8 menit.
•
Produksi urin C %77 !! dalam 0 jam sebelumnya ( 7,2 !!8 kg ''8 jam ). Pemberian agnesium /ulfat sampai 7 gr tidak perlu mempertimbangkan diurese
$! Pengobatan %bstetrik #
%. /emua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. . :erminasi kehamilan /ikap dasar $ bila sudah stabilisasi ( pemulihan ) hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 0# = jam setelah salah satu atau lebih keadaan diba+ah ini $ •
/etelah pemberian obat anti kejang terakhir.
•
/etelah kejang terakhir.
•
/etelah pemberian obat#obat anti hipertensi terakhir.
•
Penderita mulai sadar ( responsif dan orientasi ).
-. 'ila anak hidup dapat dipertimbangkan bedah Aesar. Pera&atan Pas'a Persalinan
'ila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda#tanda vital dilakukan sebagaimana laHimnya. Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah % x 0 jam persalinan. 'iasanya perbaikan segera terjadi setelah 0 # 0= jam pas!a persalinan.
KEP(STAKAA)
%. Auningham @&, a! onald PA, &ant N@, et al. ypertensive isorders in Pregnan!y. "n $ William 1bstetri!s. th ed. Aone!ti!ut $ 4ppleton and ?ange, 77< $ 00- ; 02. . ekker &4, /ibai '. thiology and Pathogenesis of Pree!lampsia $ Aurrent Aon!ept. 4m* 1bstet &yne!ol %99= I %<9 $ %-29 ; <2. -. ?o!k+ood A* dan Paidas *. Pree!lampsia and ypertensive isorders "n Wayne D. Aohen 0. Aompli!ations of Pregnan!y. 2th ed. Philadelphia $ ?ippi!ott Williams dan Wilkins, 777 $ 7< #5. 2. /ibai '. ypertension in pregnan!y. "n $ 1bstetri!s normal and problem pregnan!ies. 0th edition, Ahur!hill ?ivingstone 3/4, 77 $ 2<-#95. 5. Deport of the National igh 'lood Pressure du!ation Program Working &roup on igh 'lood Pressure in Pregnan!y. 4m*. 1bstet &yne!ol, 777 I %=- $ /% ; /. <. 4ngsar dkk. Pedoman Pengelolaan ipertensi alam Kehamilan i "ndonesia. impunan Kedokteran @etomaternal P1&"
