ACTIVIDAD ACREDITADA 2007
1,5 Programa de actualización en Medicina de Familia y Comunitaria
CRÉDITOS
FMC
COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA
Volumen 14. Protocolo Julio 2007
www.doyma.es/fmc
Formación Médica Continuada en Atención Primaria
3/2007/1 /1 Protocolos 3/2007
Patología ginecológica en atención primaria Introducción Vaginitis
7
7
Vulvovaginitis candidiásica Vaginosis bacteriana
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Vaginitis por tricomonas Dismenorrea
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Dolor pélvico
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9
12
Alteraciones del ciclo menstrual Hemorragia uterina anormal Amenorrea
19
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Síndrome del ovario poliquístico Revisión ginecológica Mastalgia
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Tumoración en genitales Prolapso genital Bibliografía
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Test de autoevaluación
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CONSELL CATALÀ DE LA FMC
3
Programa de actualización en Medicina de Familia y Comunitaria
FMC Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Protocolos 1/2007/1 Director
Amando Martín Zurro Comité de Redacción
Ramón Ciurana Misol Eva Comín Bertrán Roser Marquet Palomer Comité Directivo
L. Aguilera García A. Casasa Plana A. Martín Zurro V. Gardeta González
Consejo Asesor Rogelio Altisent Trota Josep Mª Argimón Pallas Consuelo Arranz Gaite Mª Jesús Ba Barros Gu Gutiérrez Carme Batalla Martínez Begoña Bellas Beceiro Pablo Bonal Pitz Francesc Borrell Carrió Carme Borrell Thió José Bras Marquillas Carlos Brotons Cuixart José Miguel Bueno Ortiz Francisco Buitrago Ramirez Gerardo Bustos Lozano Eduardo Calvo Corbella Juan Francisco Cano Pérez Jesús Castillo Obeso Ángel Comas Fuentes José Luis Delgado Martín Jorge Doreste Alonso Carmen Fernández Alonso María Luisa Fernández Ferré Juan Ferrándiz Santos Mariano Mari ano de la Figuera Figuera Von Von Wickmann Wickmann Gonçal Foz Gil Aurelio Fuertes Martín José Galbe Sánchez-Ventura Francisca García de Blas Luis García Ortiz Agustín Gómez de la Cámara Tomás Gómez Gascón Ana Gorroñogoitia Iturbe Mª San Santos tos Ich Ichaso aso Her Hernán nández dez Rub Rubio io
Travesera de Gracia, 17-21 Tel. 932 000 711 08021 Barcelona Infanta Mercedes, 90 Tel. 914 021 212 28020 Madrid
FMC
Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Zaragoza Barcelona Oviedo Pontevedra Barcelona Madrid Sevilla Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Alicante Badajoz Madrid Madrid Barcelona Santander Oviedo Pontevedra S. Cruz de Tenerife Valladolid Barcelona Madrid Barcelona Barc elona Barcelona Salamanca Zaragoza Madrid Salamanca Madrid Madrid Bilbao Madrid Mad rid
Yolanda Jarabo Crespo Josep Jiménez Villa Jacinta Landa Goñi José Lapetra Peralta Juan Manuel de de León García José Mª Lobos Bejarano Alberto López García Franco Salvador Lou Arnal Esteban de Manuel Keenoy María Martín Rabadán Muro Miguel Melguizo Jiménez Francesc Molina Durán Antonio Monreal Hijar Josep Moreno Marín Mª Ángeles Ortiz Camúñez Antonio Pareja Bezares Julio Pascual González Juan José Pérez Valencia Joan Pericas Bosch Albert Planes Magriña José Antonio Prados Castillejo Daniel Prados Torres Asunción Prieto Orzanco Natividad Puche López Celia Quirós Bauset Luis de la Revilla Ahumada José Ramón Rodríguez Borges Roger Ruiz Moral Juan An Anttonio Sánchez Sánchez Pedro Serrano Aguilar Jorge Tizón García Antonio Trueba Castillo Concha Violán Fors
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Patología ginecológica en atención primaria Coordinadora Amparo Ortega del Moral
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Almanjáyar. Distrito de Atención Primaria de Granada. Grupo de Atención a la Mujer de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
Autores Amparo Ortega del Moral
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Almanjáyar. Distrito de Atención Primaria de Granada. Servicio Andaluz de Salud. Jesús Cardona Contreras
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Baza. Granada. Servicio Andaluz de Salud. María de Prado Hidalgo
Residente de Tercer Año. Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Distrito de Atención Primaria de Granada. Unidad Docente de MFyC de Granada.
Patología ginecológica en atención primaria Introducción Vaginitis Vulvovaginitis candidiásica Tratamiento
Vaginosis bacteriana Clínica Tratamiento
Vaginitis por tricomonas Dismenorrea Factores de riesgo Abordaje diagnóstico de la dismenorrea Tratamiento Información a la mujer
Dolor pélvico Dolor pélvico en adolescentes Embarazo ectópico Endometriosis Fibromas: miomatosis uterina Enfermedad pélvica inflamatoria Dolor pélvico en mujer portadora de DIU Oras causas de dolor pélvico de origen ginecológico
Alteraciones del ciclo menstrual Hemorragia uterina anormal Valoración etiológica del sangrado uterino anormal Exploración en la mujer con hemorragia uterina anormal Valoración del riesgo de cáncer endometrial Tratamiento del sangrado uterino anormal Criterios de derivación
Amenorrea Causas de amenorrea Abordaje de una amenorrea Tratamiento
Síndrome del ovario poliquístico Revisión ginecológica Mastalgia Criterios de indicación de pruebas de imagen o derivación Tratamiento
Tumoración en genitales Bartolinitis
Prolapso genital Bibliografía Test de autoevaluación
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FMC – Protocolos
Patología ginecológica en atención primaria
Introducción Las consultas en atención primaria (AP) se caracterizan por su accesibilidad y la frecuencia de contactos con los usuarios. Las mujeres, durante su vida reproductiva, e incluso tras ella, acuden con frecuencia a su médico para consultar dudas, problemas clínicos, de salud o incomodidad, relacionados con la esfera ginecológica (tabla 1). Casi un 25% de las consultas de los médicos de familia realizadas a mujeres de 15 a 44 años tienen relación con la fisiología o la patología ginecoobstétrica1. Tanto en anticoncepción como en la patología ginecológica, en la mayoría de las ocasiones no se requieren exploraciones complejas y se pueden resolver en la consulta “a demanda” o habitual del médico de familia. Otras actividades, como las exploraciones detalladas, las citologías o la toma del exudado vaginal, se pueden programar en consultas equipadas con camilla de exploración ginecológica y material específico, asistidos por una profesional de enfermería o auxiliar, que colabore en la exploración o la toma de muestras y acompañe a la mujer (fig. 1). Es especialmente importante cuidar la intimidad y la confidencialidad en estas consultas, así como evitar y prevenir las interrupciones ofertando un entorno física y emocionalmente confortable a las mujeres. El manejo de la ecografía ginecológica básica es de gran ayuda en la evaluación de molestias específicas e inespecíficas, y muchas veces resulta diagnóstica en la valoración diferencial de dolor pélvico o sospecha de patología tumoral. Las múltiples y variadas opciones actuales en anticoncepción, las infecciones de transmisión sexual y los síntomas relacionados con el climaterio requieren un abordaje específico y detallado, por lo que no se contemplan en este texto.
Tabla 1. Causas frecuentes de consulta ginecológica en atención primaria
Prurito vulvar o vaginal, leucorrea Dismenorrea y dolor pélvico Alteraciones de la regla por exceso o por defecto “Revisión ginecológica” Mastalgia Tumoración o “bulto” en genitales Información y solicitud de métodos anticonceptivos Síntomas en el climaterio
Figura 1. Consulta de la mujer en centro de salud: ha de contar con equipamiento específico y folletos informativos. Debe preservarse la intimidad y estar asistida por una enfermera o un auxiliar de clínica.
Vaginitis Las molestias vulvovaginales son la causa más común de consulta ginecológica en AP. Su principal 7
FMC – Protocolos
Tabla 2. Anamnesis ante una vaginitis
Características de la leucorrea: abundancia, aspecto, olor, variación con el ciclo, etc. Circunstancias de su aparición: relación con tratamientos, relaciones sexuales, aborto, exploraciones, etc. Síntomas asociados: escozor, prurito, dolor pélvico, disuria, fiebre, lesiones dérmicas, etc. Evaluación de hábitos higiénicos, uso de tampones, duchas vaginales, frecuencia de lavados vulvares, etc. Tratamientos ya prescritos y su resultado Presencia de síntomas en la pareja, antecedentes de infecciones de transmisión sexual propias o de su pareja y parejas sexuales múltiples Influencia en la vida cotidiana de la mujer
Tabla 3. Diferencias entre leucorrea fisiológica o patológica Leucorrea fisiológica
Flujo: transparente o aspecto lechoso, sin olor fuerte Mucosa vaginal de aspecto normal Aparición en el curso del ciclo y ausencia de factores ginecológicos desencadenantes Ausencia de síntomas patológicos asociados Si es muy abundante, realizar examen en fresco: no se observan polinucleares, levaduras o trichomonas
Leucorrea patológica
Flujo: abundante, color variable y olor fuerte
Mucosa vaginal hiperémica con secrecciones adheridas Aparición tras relaciones sexuales, IVE, parto, maniobras intrauterinas Síntomas asociados: prurito vulvar, escozor, dispareunia, dolor pélvico, disuria, etc. Examen en fresco: polinucleares (vaginosis), trichomonas o levaduras
IVE: interrupción voluntaria del embarazo.
síntoma es la leucorrea, o descarga vaginal, junto con sensación de escozor y prurito. La disuria es un síntoma común de vaginitis, es generalmente externa y se define como dolor y quemazón cuando la orina toca la vulva. En cambio, la disuria interna (o dolor dentro de la uretra) es generalmente un síntoma de cistitis. La epidemiología y las causas de vaginitis no están bien establecidas, en parte porque a menudo son autodiagnosticadas y autotratadas. Además, las vaginitis con frecuencia son asintomáticas o tienen más de una causa. Se producen por la colonización de un patógeno o por cambios en la flora vaginal que permiten que los patógenos proliferen. En el 90% de los casos están relacionadas con estas 4 entidades: candidiasis vulvovaginal, vaginosis bacteriana, trichomoniasis y causas no infecciosas (atrofia vaginal, alergias e irritación química)2. La leucorrea está relacionada con fenómenos que se producen en las distintas fases del ciclo menstrual. La frecuencia y la cantidad de la descarga vaginal varía con la edad, el ciclo menstrual, el embaraza, y el uso de anticonceptivos orales. El ambiente vaginal normal se caracteriza por una correlación dinámica entre Lac- tobacillus acidophilus y otra flora endógena, y su pH es ácido (3,8-4,2). Esta acidez protege la vagina de 8
infecciones y está producida por la transformación del glucógeno en ácido láctico por los bacilos de Döderlein y la impregnación estrogénica. La leucorrea fisiológica tiene un origen doble: la secreción cervical preovulatoria, transparente y de aspecto de clara de huevo, y la descamación vaginal que es premenstrual y de color lechoso. Ninguna de ellas presenta síntomas o signos patológicos asociados. El interrogatorio y la exploración física permiten orientar el diagnóstico hacia una leucorrea fisiológica o patológica (tablas 2 y 3). La valoración de las vaginitis debe realizarse en AP. En su evaluación, tras la historia dirigida, es necesario un examen ginecológico con toma de exudado vaginal. Se recomienda que la exploración se realice sin higiene vaginal previa. Comienza con la inspección de la vulva y el perineo en busca de edema, erosiones, enrojecimiento, etc. Mediante espéculo se visualiza la vagina y el cuello uterino, y permite detectar sequedad o signos de atrofia vaginal y diferenciar las características del flujo y su origen (vaginitis o cervicitis), estableciendo a priori un diagnóstico de sospecha que permita pautar tratamiento en mujeres sintomáticas, sin tener que esperar al resultado final si se solicita un cultivo. El tacto bimanual puede aportar información acerca de la enfermedad asociada.
FMC – Protocolos
Sí
Historia y examen clínico ¿Criterios de cervicitis?
Cultivo para N.gonorrhoeae y Chlamydia
Sí
Considerar tratamiento empírico
No Sí
¿Crecimiento anormal o masa en examen físico?
¿Úlcera, fisura o cuerpo extraño?
Sí
Considerar biopsia
No No
¿Descarga vaginal anormal?
¿Atrofia posmenopáusica en examen físico?
Sí Examen en fresco flujo vaginal ¿Sugiere la etiología?
Sí
Considerar estrógenos tópicos en pauta corta o hidratante vaginal
No No
Valorar test diagnóstico adicional
Sí Considerar tratamiento empírico
¿Tejido anormal con prurito?
Sí
Considerar biopsia
No Considerar vaginitis irritativa o alérgica
Figura 2. Algoritmo diagnóstico en mujer con síntomas de vaginitis.
El examen en fresco del exudado vaginal con suero salino o solución del hidróxido de potasio (KOH) al 10%, una prueba del tornasol para el pH y el test del “olor” ayudan a precisar la etiología. El cultivo bacteriológico es esencial en caso de cervicitis y para la demostración de los gérmenes causantes, especialmente en casos resistentes a los tratamientos o con recidivas frecuentes. En ausencia de signos de infección, el diagnóstico diferencial del prurito vulvar se realiza con vulvovaginitis atrófica, irritativa o alérgica (látex, compresas, jabones o productos de higiene íntima), liquen escleroatrófico e incluso cáncer de vulva (fig. 2).
Vulvovaginitis candidiásica Es la causa más frecuente de vaginitis. Se estima que un 75% de las mujeres presentan un episodio de candidiasis vulvovaginal en algún momento de su vida y que casi un 5% presenta episodios recurrentes. El agente etiológico en el 85-90% de los casos es Candida albicans. En la actualidad, se ha detectado un aumento en la frecuencia de otras especies no al- bicans (Candida glabrata) posiblemente secundario
al mayor uso de antifúngicos. El hongo puede ser parte de la flora normal y se calcula que entre el 10 y el 20% de las mujeres presenta una colonización asintomática. La aparición de una candidiasis vulvovaginal sintomática se relaciona con un aumento del crecimiento de las levaduras que previamente han colonizado la vagina de mujeres asintomáticas. Los factores de riesgo para candidiasis vulvovaginal son la diabetes mellitus, el embarazo y el uso de antibióticos sistémicos. Como factores predisponentes se incluye la inmunodepresión y el uso de corticoides. Hay evidencias contradictorias sobre el riesgo asociado a diferentes tipos de anticonceptivos. Aunque la incidencia de candidiasis vulvovaginal aumenta tras el inicio de actividad sexual, no se ha encontrado evidencia directa de que sea transmitida por contacto sexual3. La clínica predominante consiste en intenso prurito vulvovaginal, leucorrea escasa, acuosa o espesa, blanquecina, grumosa (aspecto de yogur o requesón), adherida a la pared vaginal que aparece congestiva e hiperémica. A veces se acompaña de dispareunia, disuria y, en ocasiones, se asocian eritema, edema y grietas vulvares. El diagnóstico se realiza habitualmente con la clínica, el examen con espéculo, la toma de muestra para exudado en fresco y la observación microscópica. 9
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Tabla 4. Tratamiento de las principales causas de vaginitis 2,4 Tratamiento
Tratamiento agudo
Régimen alternativo
Candidiasis
Vaginosis bacteriana
Trichomoniasis
Clotrimazol ovulovaginal 500 mg DU
Metronidazol oral 500 mg/ Metronidazol oral 2 g 12 h, 7 días o 2 g oral DU DU o clindamicina oral 300 mg/12 h 7 días Candidiasis recurrente: Metronidazol gel al 0,75% Metronidazol oral profilaxis de recidivas intravaginal, 5 g cada 24 h, 500 mg cada12 h, 1. Tratamiento de inducción 5 días o clindamicina 7 días Clotrimazol óvulo vaginal intravaginal crema 100 mg/24 h 7 días al 2%, 5 g/ 24 h, 7 días o fluconazol oral 150 mg DU 2. Tratamiento de mantenimiento durante 6 meses
Tratamiento en mujer gestante
Clotrimazol ovulovaginal 500 mg cada semana Itraconazol oral 400 mg cada mes Fluconazol oral 100 mg cada semana o 150 mg cada mes Clotrimazol ovulovaginal 100 mg /24 h 7 días El tratamiento oral está contraindicado en embarazadas.
Metronidazol oral Clotrimazol ovulovaginal: 400 mg/12 h, 100 mg /24 h 7 días 7 días (no recomendado (primer trimestre) en el primer trimestre) Metronidazol oral 400 mg/12 h, 7 días (después del primer trimestre) Medidas no farmacológicas Lavado de genitales sólo con agua, evitar uso de jabones, antisépticos y productos perfumados íntimos Uso de ropa interior de algodón evitando fibra y humedades. Atención al uso de compresas y salvaslip DU: dosis única. Los preparados intravaginales pueden alterar el látex de los preservativos.
Tras la extensión con suero salino o KOH, se pueden visualizar las hifas y los micelios.
Tratamiento El tratamiento se expone en la tabla 4 3,4.
Tratamiento de elección Se realiza con imidazoles intravaginales (clotrimazol, miconazol), hay que advertir a la mujer que 10
puede notar cierta irritación vaginal (especialmente con el coito). No se encuentra evidencia clara de superioridad de un agente sobre otro, ni de diferencias significativas en los síntomas persistentes entre pautas cortas o largas (1-14 días). Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no encuentran diferencias significativas en los síntomas entre imidazoles intravaginales y el tratamiento oral con fluconazol, itraconazol o ketoconazol. El tratamiento oral presenta un mayor grado de efectos secundarios, como náuseas, cefalea y dolor abdominal y supone un coste mucho más elevado. El ketoconazol oral se desaconseja por el riesgo
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de hepatitis fulminante (1/12.000 ciclos de tratamiento oral).
recurrencias entre imidazoles intravaginales e itraconazol oral.
Otros tratamientos propuestos
Mujeres gestantes con candidiasis vaginal
Pueden ser probablemente beneficiosos los comprimidos intravaginales de ácido bórico (aunque pueden causar irritación) y la nistatina intravaginal. Se desaconsejan las duchas vaginales en mujeres con candidiasis vaginal aguda por su asociación con secuelas graves, como enfermedad pélvica inflamatoria, endometritis y embarazo ectópico. No existe evidencia sobre efectividad de otras opciones como el uso del “aceite de árbol de té” intravaginal o de la ingesta oral de yogur que contiene Lactobacillus aci- dophillus. No se han encontrado ECA sobre el uso de yogur intravaginal.
¿Hay que tratar a la pareja masculina? En una mujer con candidiasis vulvovaginal aguda, no se han encontrado evidencias significativas en la resolución de síntomas o prevención de la tasa de recidivas, entre administrar o no tratamiento a su pareja sexual masculina. La opción de tratar a la pareja se realiza si existe una balanitis sintomática, mediante imidazoles tópicos.
Candidiasis asintomática El hallazgo de cándidas en la vagina de mujeres asintomáticas, no es indicación de tratamiento. La candidiasis vulvovaginal no tratada en mujer no gestante no representa un riesgo adicional excepto incomodidad, ya que puede producir dolor en la micción o durante el coito, con poca frecuencia condiciona balanitis en la pareja masculina.
Candidiasis recurrente Los síntomas recidivantes son frecuentes pero están causados por candidiasis sólo en un tercio de los casos. La candidiasis vulvovaginal se cataloga como recurrente cuando ocurren 4 o más episodios sintomáticos durante un año. En mujeres no gestantes con candidiasis vulvovaginal recurrente, un ECA encontró que la profilaxis mensual con itraconazol oral comparada con placebo, redujo la recurrencia sintomática después de 6 meses. Se recomienda un tratamiento de inducción (cotrimazol tópico o fluconazol oral) y, posteriormente, de mantenimiento durante 6 meses con cotrimazol tópico o bien fluconazol o itraconazol oral. No se han encontrado evidencias en la comparación para la profilaxis de
La contaminación en el canal del parto puede condicionar la aparición de Muguet en el recién nacido y se ha descrito algún caso de corioamnionitis. Aunque la absorción de los preparados intravaginales tópicos es mínima, es preferible evitar su empleo en el primer trimestre. Se prefiere el uso de clotrimazol tópico (categoría B) frente a otros antifúngicos, como ketoconazol, miconazol o fluconazol, que tienen categoría C de la Food and Drug Administration (FDA).
Vaginosis bacteriana Es la causa más frecuente de vaginitis en Estados Unidos y la segunda en Europa tras la vulvovaginitis candidiásica. El concepto de vaginosis bacteriana (VB) se refiere a un cuadro infeccioso con un componente inflamatorio mínimo: entre el 30 y el 65% de las mujeres afectadas están asintomáticas. Se trata de una disbacteriosis: los lactobacilos habituales de la vagina disminuyen y se incrementa de forma exponencial la presencia de otros microorganismos, como anaerobios, Gardnerella vaginalis, Mobi- luncus y micoplasmas. Estos organismos producen subproductos metabólicos, como aminas, que aumentan la exfoliación vaginal, alteran el pH, y son causa de las células clue y de la descarga maloliente característica del la VB. La prevalencia depende de la población estudiada, es del 15-19% en pacientes de ginecología ambulatoria, del 10-30% en pacientes embarazadas y del 24-40% en mujeres con clínica de infecciones de transmisión sexual (ITS). Los índices más elevados de VB se comunican en clínicas de ITS y mujeres con parejas sexuales múltiples, pero el papel de la transmisión sexual permanece confuso. Los estudios no encuentran evidencia sobre beneficios en tratar a las parejas sexuales masculinas de una mu jer con VB, además en ocasiones la VB ocurre en mujeres no sexualmente activas. Factores adicionales de riesgo para la VB incluyen el uso de los dispositivos intrauterinos (DIU), las duchas vaginales y el embarazo. La evidencia sugiere que la VB es factor de riesgo para la rotura prematura de membranas y el parto pretérmino y que el tratamiento de la 11
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infección en la gestante disminuye este riesgo. Otros resultados adversos incluyen una frecuencia creciente de resultados anormales en el test de Papanicolaou. La enfermedad inflamatoria pélvica y la endometritis pueden ocurrir si se realizan técnicas ginecológicas invasivas en mujeres con VB.
Clínica Consiste en una leucorrea maloliente, de color blancogrisáceo. El pH es superior a 4,5 y el “test del olor o de las aminas”, positivo (fuerte olor a pescado que se exacerba tras añadir KOH). En el examen microscópico en fresco, se observan las características células rebozadas o células clue. El diagnóstico se realiza con 3 de los 4 criterios clínicos expuestos, ya que existe evidencia de que el cultivo de Gardnerella vaginalis para el diagnóstico de VB conduce a un inaceptable número de falsos positivos y negativos.
Tratamiento El tratamiento de la VB, en mujeres asintomáticas está en discusión, pero sí se recomienda si la mujer va a someterse a alguna técnica urogenital o está embarazada. El tratamiento de elección es el metronidazol por vía oral. En gestantes, la clindamicina tópica cura la VB, pero no se ha demostrado que reduzca la morbilidad perinatal, por lo que es preferible el metronidazol por vía oral, aunque evitándolo durante el primer trimestre del embarazo.
Vaginitis por tricomonas Trichomonas vaginalis es un protozoo móvil flagela-
do, responsable de la tercera causa más común de vaginitis, aunque su incidencia está disminuyendo en la mayoría de los países industrializados. Tricho- monas se transmite por vía sexual y se puede identificar en el 30-80% de las parejas sexuales masculinas de mujeres infectadas. La trichomoniasis puede actuar como vector para otras infecciones de transmisión sexual (ITS), y se ha señalado en algunos estudios que esta infección aumenta el índice de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana. El principal factor de riesgo para la trichomonia12
sis es la existencia de parejas sexuales múltiples. El 20-50% de las mujeres con Trichomonas vaginalis son asintomáticas. La trichomoniasis se puede asociar a la ruptura prematura de membranas y parto pretérmino, por lo que las mujeres gestantes infectadas y sus parejas deben ser tratadas. La trichomoniasis tiene un período de incubación de 7 a 21 días. Clínicamente se caracteriza por descarga vaginal abundante y homogénea de color amarillo verdoso o claro y olor anormal. Se puede acompañar de prurito, irritación vaginal, dispareunia, hemorragia poscoital y disuria. La pared vaginal aparece muy edematosa y se han descrito las “manchas de fresa” en el cérvix, y en un 25% hay también cervicitis con descarga purulenta. Es obligado descartar otras ITS mediante cultivo del exudado cervical y serología específica: lúes, virus de la inmunodeficiencia humana y hepatitis B. El tratamiento de elección se realiza con metronidazol oral, 2 g, en una sola dosis. La pareja sexual debe tratarse siempre de forma simultánea.
Dismenorrea La dismenorrea5-7 consiste en espasmos dolorosos o calambres en el hipogastrio, asociados a la menstruación. La dismenorrea primaria se define como reglas dolorosas en mujeres con anatomía pélvica normal, comienza generalmente durante la adolescencia en los 6 a 12 meses siguientes a la menarquia, cuando se estabilizan los ciclos ovulatorios. El dolor comienza poco antes del inicio del sangrado y suele durar 1 a 3 días. La dismenorrea también puede ser secundaria a enfermedades pélvicas, como endometriosis o quistes de ovario (entre otras causas). Aparece en cualquier momento tras la menarquia o surge como un nuevo síntoma en la cuarta o quinta décadas de la vida de la mujer. La prevalencia e intensidad de los síntomas de la dismenorrea primaria difiere ampliamente según la población estudiada y la intensidad de los síntomas. Se estima que afecta a entre el 20 y el 90% de las mujeres adolescentes; en esta edad es el motivo más frecuente de consulta ginecológica. En lo que sí coinciden todos los estudios es en afirmar su impacto en las mujeres y que constituye la causa más frecuente de absentismo escolar en las adolescentes. La fisiopatología de la dismenorrea está relacionada con la liberación de prostaglandinas, que producen aumento de la contractilidad y dolor uterino. Es importante considerar que la dismenorrea prima-
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ria se produce cuando los ciclos son ovulatorios, de ahí su aparición con un tiempo de latencia tras la menarquia.
Factores de riesgo Como factores de riesgo asociados a la dismenorrea se han postulado la edad y la nuliparidad, ya que la dismenorrea mejora después del parto, aunque un estudio longitudinal encontró que la edad no era un factor de riesgo después de controlar la paridad y otros factores. La gravedad de la dismenorrea se asocia significativamente a la duración del sangrado menstrual, la menarquia más temprana y el tabaquismo. No se ha demostrado relación consistente con la obesidad, el consumo de alcohol, la esterilización tubárica o la situación socioeconómica. Los problemas de salud mental son otro factor de riesgo potencialmente modificable: la falta de red social y la percepción propia de baja salud se han relacionado con un aumento del dolor.
Abordaje diagnóstico de la dismenorrea La clínica típica de dismenorrea primaria es la aparición de dolor pélvico perimenstrual en adolescentes tras la menarquia, que se puede asociar a lumbalgia, malestar general o vómitos. Tras la anamnesis, que confirme ausencia de patología previa u otros síntomas acompañantes, lo apropiado es realizar una palpación abdominal. La exploración ginecológi-
ca por vía vaginal no se debe realizar en mujeres sin historia de relaciones sexuales, aunque se puede estimar mediante abordaje rectal. Si se considera necesario, lo recomendable es realizar una ecografía con sonda abdominal. En caso de detección o sospecha de masa pélvica, leucorrea o dolor que no se limita al período menstrual se establece el diagnóstico de dismenorrea secundaria (tabla 5). En mujeres sexualmente activas con sospecha de dismenorrea secundaria, se realiza una exploración ginecológica y un tacto bimanual, observando la existencia de alteraciones anatómicas o de la mucosa, descarga cervical o vaginal, masas o dolor a la movilización uterina. En esta situación es obligada la realización de ecografía con sonda vaginal o abdominal. Los DIU de alta carga de cobre pueden aumentar la dismenorrea y el flujo menstrual, especialmente en los primeros meses tras su inserción, y muchas veces son causa de la retirada del dispositivo.
Tratamiento Ante una dismenorrea primaria, una vez realizada la anamnesis y exploración del abdomen, la primera opción es proponer un tratamiento de prueba durante 6 meses, recomendando comenzar con la ingesta de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) al notar los primeros síntomas e, incluso, en casos de dolor previo intenso, en los días anteriores al esperado para la regla. Es importante el cumplimiento de las pautas señaladas para evaluar la efectividad del tratamiento y se considera que deben transcurrir al menos 6 meses para evaluar la respuesta.
Tabla 5. Diagnóstico diferencial entre dismenorrea primaria y secundaria Dismenorrea primaria
Comienza poco tiempo después de la menarquia (6 -12 meses) El dolor típico aparece 24 h antes o durante el sangrado menstrual y persiste durante 8-72 h Inexistencia de otros síntomas ginecológicos Buena respuesta a los AINE Examen pélvico normal
Dismenorrea secundaria
Suele comenzar varios años tras la menarquia El dolor puede durar todo el ciclo menstrual Presencia de signos o síntomas ginecológicos: descarga vaginal, dispareunia, masa pélvica, DIU, menorragia, sangrado intermenstrual o poscoital (según la enfermedad subyacente) Pobre respuesta a AINE o ausencia de ésta Examen pélvico anormal, aunque la ausencia de hallazgos no descarta dismenorrea secundaria
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; DIU: dispositivo intrauterino. Modificada de French5.
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FMC – Protocolos
Tabla 6. Evidencias en el tratamiento de la dismenorrea Intervenciones
Fuerza de la recomendación
Efectivas
Antiinflamatorios no esteroideos
A
Probablemente efectivas
Anticonceptivos orales combinados en pauta extendida Ácido acetilsalicílico (AAS), paracetamol Acetato de medroxiprogesterona depot Danazol Histerectomía
B B B B B
Posiblemente efectivas
Dispositivos intrauterinos con levonorgestrel (Mirena ®) Anticonceptivos orales combinados administrados oral o intravaginalmente Acupuntura Dieta vegetariana baja en grasa Suplementos de aceite de pescado o magnesio, tiamina, o vitamina E Calor local Toki-shakuyaku (un remedio a base de hierbas) Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea
B B B B B B B B
Efectividad incierta
Intervenciones conductuales incluido ejercicio Interrupción quirúrgica de nervios pélvicos
C C
Inefectivas y probablemente no beneficiosas
Manipulación espinal
B
Modificada de French5, y Proctor et al6.
Se han propuesto multitud de fármacos para el tratamiento de la dismenorrea (tabla 6). La evidencia científica demuestra que los AINE constituyen el tratamiento de primera elección para la dismenorrea (recomendación A). Su eficacia está basada en un efecto analgésico directo con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y disminución del volumen del flujo menstrual. La eficacia de los diversos AINE parece ser similar, aunque la mayoría de los protocolos basados en la evidencia recomiendan el ibuprofeno, por su mejor relación riesgo/beneficio. También se utilizan el naproxeno, el ácido mefenámico y el diclofenaco. Los inhibidores de la ciclooxigenasa II no han demostrado tener beneficios añadidos sobre los AINE clásicos, su perfil de seguridad a largo plazo no se ha establecido y su coste es elevado. Los anticonceptivos orales combinados se están utilizando como tratamiento de la dismenorrea en pauta extendida o continuada (durante 12 semanas seguidas y una de descanso), para obtener ciclos menstruales menos frecuentes y evitar el dolor. De forma similar actúa el acetato del medroxiprogesterona depot (Depo-Progevera ® ), que induce un con14
trol pobre del ciclo; el 50% de las mujeres que lo reciben están amenorreicas en el primer año del uso. El uso del DIU de levonorgestrel (Mirena ® ) ha demostrado una disminución significativa de la dismenorrea a partir del tercer año de uso. En contraposición a las creencias habituales acerca del efecto beneficioso de los anticonceptivos orales combinados (ACO) en pauta normal en la dismenorrea, una revisión sistemática y un ECA posterior no encontraron evidencias suficientes del efecto de los ACO comparados con el placebo en el alivio del dolor 8. El abordaje de la dismenorrea se debe realizar en AP, derivando los casos en que se sospeche dismenorrea secundaria o en dismenorreas primarias sin respuesta al tratamiento.
Información a la mujer Se debe informar de las características fisiológicas de la dismenorrea primaria, su relación con ciclos ovulatorios y el buen pronóstico a medio plazo. Además del tratamiento farmacológico, se valorará la
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necesidad o no de anticoncepción, ofertando en su caso las opciones más favorables. Otras recomendaciones pueden ser la aplicación de calor local o algunos suplementos dietéticos o vitamínicos que hayan demostrado utilidad.
Dolor pélvico La aparición de dolor pélvico9-12 en la mujer, especialmente tras la menarquia, obliga a pensar en un probable origen ginecoobstétrico. Son múltiples las enfermedades que pueden causar dolor abdominal en la mujer, por lo que se debe realizar un diagnóstico diferencial con las más frecuentes (tabla 7). La valoración de esta situación ha de ser minuciosa y se debe realizar una historia clínica y una exploración completas. En la anamnesis se tendrá en cuenta la edad, la fecha de la menarquia, la existencia o no de actividad sexual, la fecha de la última regla y las características, si el dolor es errático, fijo o cíclico, y su relación con el ciclo menstrual, los síntomas acompañantes (fiebre, disuria, digestivos, osteomusculares, etc.), y los antecedentes patológicos generales y ginecoobstétricos. La exploración requiere palpación abdominal y exploración ginecológica con citología, si hay actividad sexual. Entre las pruebas complementarias, se valorará la ecografía, que en muchas ocasiones aporta el diagnóstico y, en caso necesario, analíticas con hemograma, fórmula y velocidad, bioquímica, orina o cultivos (exudado cervicovaginal, urocultivo, etc.). Mención aparte merece el síndrome de dolor pélvico crónico, considerado como una entidad clínica. Se define como dolor incapacitante, no menstrual, de al menos 6 meses de duración. Las causas que lo originan son múltiples y variadas, y las más frecuentes son: endometriosis, adherencias intestinales, cistitis intersticial y síndrome de intestino irritable. El diagnóstico es complejo y es necesario realizar una anamnesis detallada, así como una exploración cuidadosa que oriente el diagnóstico y dirija adecuadamente la derivación, si ésta es necesaria.
Dolor pélvico en adolescentes Es importante diferenciar si el cuadro de dolor se produce antes o después de la menarquia. En niñas antes de la menarquia hay que considerar la posibilidad (poco frecuente), de himen imperforado, que suele presentarse con dolor moderado de cadencia mensual, coincidente con lo que debería ser la re-
Tabla 7. Diagnóstico diferencial de dolor pélvico en la mujer
Problemas osteomusculares Patología urológica: cistitis, litiasis renal, tumor, etc. Patología intestinal: meteorismo, estreñimiento, gastroenteritis, síndrome de intestino irritable, apendicitis, linfadenitis, diverticulitis, tumor, etc. Patología ginecoobstétrica Dismenorrea primaria Embarazo ectópico Endometriosis Miomas y otra enfermedad tumoral Dolor pélvico en mujer portadora de DIU Enfermedad pélvica inflamatoria Rotura folicular Quiste ovárico. Torsión anexial DIU: dispositivo intrauterino
gla, de resolución espontánea hasta el siguiente mes. A veces la niña puede notar sensación de bulto o distensión en la vulva o abdominal; si la acumulación de sangre es muy abundante (de varios meses de evolución) causa, además de hematocolpos (sangre en vagina), hematometra (sangre en cavidad uterina). Tras la menarquia, en los 6 a 12 meses siguientes, el cuadro más frecuente es la dismenorrea primaria. En cuadros de abdomen agudo se deben descartar otras posibilidades, como apendicitis aguda o adenitis mesentérica.
Embarazo ectópico Siempre se debe contemplar en el diagnóstico diferencial de mujeres en edad fértil que consultan por dolor abdominal e irregularidad menstrual. En el 97% de los casos, el huevo anida en las trompas. Los factores de riesgo son: antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, otro embarazo ectópico, cirugía abdominal o tubárica, DIU liberador de progestágenos, infertilidad y técnicas de reproducción asistida. La clínica habitual es dolor abdominal tras amenorrea de 6 a 8 semanas o irregularidad en la menstruación anterior (sangrado vaginal escaso e intermitente); en ocasiones comienza con síncope. El test de embarazo en orina puede ser negativo y hay que solicitar la cuantificación de beta gonadotropina coriónica humana (HCG) beta en suero para el diagnóstico y el seguimiento. La exploración 15
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muestra desde un abdomen con discreta sensibilidad, hasta un peritonismo o un cuadro de abdomen agudo y shock. Es de gran valor la palpación de una masa anexial y la ocupación del fondo del saco de Douglas. La confirmación diagnóstica se realiza con ecografía (sonda vaginal), al visualizar un saco gestacional en una zona parauterina. Un 26% de las gestaciones ectópicas pueden cursar con ecografía normal. Si la ecografía es dudosa, se cuantifica en plasma la beta-HCG, y puede ser necesaria una laparoscopia para confirmar el diagnóstico. Ante una sospecha fundada, hay que llevar a cabo una valoración y un control hemodinámico, y derivar inmediatamente al servicio de urgencias obstétricas más cercano. Dependiendo del tamaño y el cuadro clínico, el tratamiento será médico, con metrotexato, o quirúrgico.
Endometriosis Se caracteriza por la implantación de tejido endometrial ectópico, en la mayoría de las ocasiones en la pelvis (ovario, fondo del saco de Douglas, ligamentos uterosacros, tabique rectovaginal y peritoneo). La clínica consiste en la aparición de dismenorrea secundaria, dolor pélvico no cíclico, dispareunia y alteraciones de la fertilidad. La etiología de la endometriosis permanece desconocida. Su incidencia oscila entre el 2 y el 22%, pero en mujeres con dismenorrea puede llegar hasta el 40-60%. El pico de incidencia se sitúa entre los 35 y los 40 años, aunque la edad del diagnóstico es más temprana (2530 años). Como factores de riesgo se han postulado la menarquia precoz y la menopausia tardía, y como factores protectores, el uso de ACO. Ante la sospecha de endometriosis, hay que derivar al servicio de ginecología. La confirmación diagnóstica requiere la realización de laparoscopia. El tratamiento debe proponerlo el ginecólogo, una vez establecida la gravedad de la endometriosis y el deseo gestacional de la mujer. Habitualmente, consiste en tratamiento hormonal con ACO, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o DIU medicado con levonorgestrel, aunque en otros casos se precisa cirugía.
Fibromas: miomatosis uterina Los fibromas o leiomiomas uterinos derivan de las células del músculo liso uterino. Son muy frecuentes, su incidencia varía entre el 6 y el 77% y su prevalencia aumenta con la edad. Su etiología es des16
conocida. Muchas mujeres se encuentran asintomáticas en el momento del diagnóstico, que se establece al realizar una ecografía por otra causa o durante el embarazo. Dependiendo del tamaño y de su localización pueden originar diversos síntomas: dolor pélvico, dismenorrea o síntomas de compresión (34%); hemorragia uterina anormal (30%); infertilidad (27%), y pérdida recidivante de los embarazos (3%). Existen pocos datos en cuanto al pronóstico a largo plazo de mujeres asintomáticas con miomas. En estudios pequeños de casos y controles, la calidad de vida o los síntomas no se modificaron tras un año de observación. Los miomas sintomáticos o de gran tamaño requieren una valoración ginecológica. Los tratamientos farmacológicos se suelen pautar en mujeres con sangrado abundante (análogos de la GnRH más progestágeno), pero en casos muy sintomáticos se recurre a la cirugía: miomectomía o histerectomía, según el deseo gestacional de la mujer.
Enfermedad pélvica inflamatoria Se trata de un cuadro de etiología infecciosa (polimicrobiana, N. gonorrhœae o C. trachomatis ), que afecta al tracto genital superior, fundamentalmente a las trompas. Factores de riesgo son antecedentes de ITS, procedimientos intrauterinos o inserción de DIU en las 3 semanas previas, duchas vaginales, etc. El uso sistemático de métodos de barrera puede disminuir la incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), por su papel protector frente al contagio de ITS. Cursa con dolor en el hemiabdomen inferior, dolor con la movilización cervical y la exploración anexial, y se suele acompañar de fiebre, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Según el estado clínico, se iniciará estudio en AP o se derivará, de forma preferente o urgente, al segundo nivel.
Dolor pélvico en mujer portadora de DIU La aparición de dolor tras la inserción de un DIU13 obliga a realizar una anamnesis y una exploración detalladas. Suele relacionarse con la propia inserción si se inicia en las 3-4 semanas siguientes a ésta: DIU ubicado en el canal cervical, existencia de mioma o quiste ovárico inadvertidos, perforación uterina, EPI, etc. También pueden producirse des-
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censos del DIU tras varios ciclos menstruales o relacionar el dolor con DIU de alta carga en cobre, los DIU con levonorgestrel parecen disminuir a largo plazo la dismenorrea. El riesgo de EPI es muy bajo y no aumenta con el uso prolongado del DIU, y es mayor en los 20 días siguientes a la inserción, pero no se ha demostrado eficaz la administración profiláctica de antibióticos. Los DIU con levonorgestrel parecen disminuir el riesgo de EPI: inducen un espesamiento del moco cervical que impide el ascenso de los gérmenes. En caso de EPI, se recomienda iniciar tratamiento antibiótico (para que alcance valores plasmáticos adecuados) antes de valorar la retirada o no del DIU. Si el estado general es bueno y no existe un síndrome tóxico importante, se puede solicitar una analítica y cultivos, e iniciar tratamiento antibiótico en medio ambulatorio (ceftriaxona, 250 mg i.m. en dosis única + doxiciclina, 100 mg v.o./12 h durante 14 días). En caso de duda o estado general afectado, se derivará a urgencias de ginecología. Si se excluye enfermedad, el DIU está bien ubicado y los síntomas son bien tolerados por la mujer, se puede optar por un tratamiento conservador, AINE y seguimiento. En caso contrario, se debe retirar el DIU y descartar otras situaciones.
Oras causas de dolor pélvico de origen ginecológico
Figura 3. Valoración del dolor pélvico. Ecografía con sonda abdominal: masa parauterina redondeada anecoica de 40 mm de diámetro. Sugiere quiste ovárico.
chas veces tratamiento quirúrgico (fig. 3). También provocan dolor en caso de hemorragia, rotura o torsión. En la torsión se trata de un quiste de ovario libre y móvil, que origina un compromiso vascular. La ecografía vaginal revela una masa anexial compleja. Causa dolor intermitente y localizado en el lado afectado y puede aumentar hasta abdomen agudo. Se derivará de forma urgente, ya que el tratamiento es quirúrgico.
Rotura folicular Es un dolor periovulatorio, que suele ser unilateral y disminuir con el tiempo. A veces es intenso y prolongado, y simula un abdomen agudo, que requiere ingreso.
Quiste ovárico. Torsión anexial La mayoría de los quistes ováricos son funcionales, suelen aparecer en la edad fértil y desaparecer espontáneamente tras 8-12 semanas. Algunos, por su tamaño, pueden ejercer presión en las estructuras vecinas y originar dolor pélvico o dispareunia. La ecografía puede revelar imagen de masa anecoica simple, no tabicada, que se debe repetir tras la regla para ver si disminuye de tamaño. Es recomendable realizar una exploración ginecológica. El diagnóstico diferencial se hace principalmente con el síndrome de ovario poliquístico (véase tabla 11) y el cáncer de ovario. Quistes simples persistentes, mayores de 5-10 cm, o masa compleja, requieren estudio y mu-
Alteraciones del ciclo menstrual Uno de los motivos más frecuentes de consulta en mujeres son las alteraciones del ciclo menstrual (fig. 4). Es difícil definir la anormalidad en los trastornos menstruales, por las grandes variaciones fisiológicas que presenta el ciclo menstrual. Sin embargo, se acepta que el ciclo normal tiene una duración que oscila entre 3 y 4 semanas, con una duración de los días de sangrado de entre 2 y 7. El período intermenstrual debe ser superior a 18 días e inferior a 35. El volumen de pérdida menstrual se sitúa entre 30 y 40 ml. Para que se produzca la menstruación es indispensable que exista integridad anatómica y funcional de las vías genitales (vagina, cuello, útero y ovarios) e integridad del sistema de control neuroendocrino (eje neurohipotálamo-hipofisario-gonadal). 17
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LH FSH Días
28
Progesterona Estradiol Días
28
Días
28
n ó i c a u 7 r t s n e 7 M
LH
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21
28
Progesterona Estradiol
14
21
28
14
21
28
Endometrio 7
Figura 4. Ciclo menstrual normal. FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante.
Tabla 8. Alteraciones de la regla Definición
Amenorrea Oligomenorrea Polimenorrea Hipermenorrea Menorragia Metrorragia Spotting intermenstrual Metrorragia posmenopáusica
Patrón de sangrado
Ausencia de sangrado 6 meses en mujer premenopáusica Ciclos largos > 35 días, usualmente por fase folicular prolongada Ciclos cortos < 21 días, usualmente por disfunción lútea Aumento de la cantidad de flujo menstrual (> 80 ml por ciclo) Sangrado menstrual cíclico a intervalos de duración normal (21 a 35 días) pero abundante y larga duración (> 80 ml por ciclo y/o > 7 días) Pérdida sanguínea no menstrual proveniente del útero Sangrado de escasa cantidad usualmente antes de la ovulación por descenso de los valores de estrógenos Sangrado uterino tras 12 meses o más después del cese de la regla
Las alteraciones del ciclo menstrual se clasifican en alteraciones por exceso (aumento en cantidad o frecuencia de los sangrados) y en alteraciones por defecto (tabla 8). En la valoración de estos cuadros se ha de realizar una anamnesis y una exploración detalladas, con diagnóstico diferencial de las posibles cau18
sas, y realizar las pruebas complementarias que estén indicadas (test de embarazo, hemograma y bioquímica, estudio hormonal o de coagulación, ecografía, biopsia endometrial, etc.). El médico de familia debe realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico (según la etiología), previamente a la derivación ginecológica.
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Tabla 9. Causas de sangrado uterino anormal
Causas relacionadas con problemas en el embarazo
Embarazo ectópico Aborto Enfermedad trofoblástica Placenta previa Causas relacionadas con medicamentos o iatrogénicas
Anticoagulantes Dispositivos intrauterinos Anticonceptivos orales incluidos los de sólo gestágeno Hormonas tiorideas Antipsicóticos Corticoides Hierbas o suplementos: ginseng, ginkgo, soja Hormonas Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Tamoxifeno Enfermedades sistémicas
Alteraciones tiroideas Coagulopatías y discrasias sanguíneas incluidas leucemia y trombocitopenia Hepatopatías Síndrome del ovario poliquístico Hiperplasia adrenal y síndrome de Cushing Alteración hipotalámica (estrés, pérdida de peso, ejercicio excesivo) Adenomas hipofisarios o hiperprolactinemia Nefropatías Enfermedad del tracto genital
Infecciones: cervicitis, endometritis, miometritis, salpingitis Neoplasias Alteraciones anatómicas benignas: adenomiomas, leiomiomas, pólipos Lesiones premalignas: displasia cervical, hiperplasia endometrial Lesiones malignas: carcinoma cervical de células escamosas, adenocarcinoma endometrial, tumores ováricos productores de estrógenos o testosterona, leiomiosarcoma Traumatismos: cuerpo extraño, abrasiones, laceraciones, abuso o agresión sexual Sangrado uterino disfuncional (diagnóstico de exclusión) Tomada de Albers et al14.
Hemorragia uterina anormal
Valoración etiológica del sangrado uterino anormal Se expone en la figura 5.
En las mujeres de edad fértil, el sangrado uterino anormal3,14-17 incluye cualquier cambio en la frecuencia del período menstrual, en la duración, en la cantidad de flujo, así como el sangrando entre ciclos, o spotting intermenstrual. Las causas de hemorragia uterina anormal (HUA) son múltipes y pueden deberse a problemas funcionales o estructurales (tabla 9).
Mujeres en edad reproductiva La primera causa de sangrado que se debe considerar está relacionada con problemas del embarazo: gestación ectópica, amenaza de aborto, etc. Hay que realizar un test de embarazo y una ecografía transvaginal. 19
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Sí Alrededor menarquia
Historia y examen clínico normal Metrorragia leve sin anemia ferropénica
Edad productiva Sí ¿Se ha descartado embarazo? Sin ingesta de medicamentos, hormonas ni portadora de DIU o implante anticonceptivo Historia y examen clínico normal, sin sospecha de enfermedades sistémicas Metrorragia leve-moderada con hemoglobina >10 No
¿Patrón desangrado cíclico conservado?
No
Sí
Información sobre buen pronóstico, tranquilizar Si historia de sangrados y hematomas: estudio de coagulación y hematológico Estudio y diagnóstico diferencial. Derivación Tratamiento anemia ferropénica si es necesario Si deseo gestacional: tranexámico y AINE Si deseo anticoncepción: AOC o DIU-levonorgestrel Si no respuesta tras 3–5 ciclos: derivación
No Derivación ginecológica
Descartar embarazo o patología del tracto genital: pruebas complementarias y valorar derivación ginecológica Mujer portadora de DIU de cobre: 1.o descartar otras causas. 2.o Tratamiento AINE o tranexámico. Si falta de respuesta, valorar cambio a DIU-levonorgestrel o retirada Descartar enfermedades sistémicas o iatrogenia, pruebas complementarias según datos Si hemorragia intermenstrual en mujeres que toman AOC: verificar corrección en las tomas o indicar preparado con mayor dosis de estrógenos
Perimenopausia
Si bajo riesgo de cáncer endometrial y ecografía transvaginal normal con línea endometrial < 5 mm: tratamiento con AOC, DIU levonorgestrel o progestágenos cíclicos. Si no respuesta derivación
Posmenopausia
Obligado a descartar cáncer endometrial. Derivación
Figura 5. Valoración etiológica del sangrado uterino anormal. AINE: antiinflamatorios no estereoideos; AOC: anticonceptivos orales combinados; DIU: dispositivo intrauterino.
Otras causas que hay que considerar son las iatrogénicas, por medicamentos (anticoagulantes, hormonas, corticoides, DIU o implantes subcutáneos anticonceptivos, tamoxifeno) y por hierbas o suplementos, como ginseng , ginkgo y suplementos de soja, que pueden causar irregularidad menstrual por interacción con los valores de estrógenos. Una vez descartados problemas relacionados con el embarazo, la menopausia y los medicamentos, se deben valorar alteraciones debidas a problemas sistémicos, con especial atención a los tiroideos, por su frecuente relación etiológica con irregularidades menstruales (hipotiroidismo 23%, hipertiroidismo 21%). Otras enfermedades que se deben considerar son hematológicas, hepáticas, suprarrenales y del eje hipotálamo-hipófisis. Las coagulopatías hereditarias son el origen de menorragias en el 18% de los casos. La alteración hematológica más frecuentemente hallada en mujeres con menorragia es la enfermedad de Von Willebrand. El trastorno se sospecha en caso de adolescentes con historia de sangrado tras extracciones 20
dentales o hematomas espontáneos. En estos casos, es obligado un estudio completo de coagulación, pruebas hepáticas y derivación a hematología.
Mujeres posmenopáusicas En ellas la valoración tiene como objetivo principal descartar un cáncer de endometrio mediante ecografía, biopsia endometrial y si fuera preciso legrado o histeroscopia.
Sangrado uterino disfuncional Es un diagnóstico de exclusión. Incluye los sangrados que se producen por ciclos anovulatorios y con menos frecuencia por ciclos ovulatorios. Sólo se puede establecer una vez descartados los problemas del embarazo, iatrogenia, y enfermedad sistémica y ginecológica. Tras la menarquia y en la perimenopausia, se pueden producir sangrados uterinos disfuncionales por
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ciclos anovulatorios, por alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. La anovulación condiciona que no se forme el cuerpo lúteo, la falta de “oposición” de la progesterona permite valores elevados de estrógenos que estimulan la proliferación endometrial y pueden originar sangrados irregulares, prolongados y a veces intensos. Los sangrados disfuncionales por ciclos ovulatorios se pueden presentar en forma de polimenorrea (disfunción lútea con ciclos cortos: < 21 días), oligomenorrea (fase folicular prolongada con ciclos largos: > 35 días), spotting intermenstrual (manchado por bajos niveles de estrógenos) o menorragia (sangrado abundante > 80 ml/ciclo por disminución de la hemostasia local endometrial).
Exploración en la mujer con hemorragia uterina anormal Tras anamnesis minuciosa, la exploración de la mu jer con HUA incluye un examen ginecológico para visualizar lesiones vaginales, signos traumáticos, pólipos cervicales o displasia cervical (que puede originar metrorragia o sangrado poscoital). Se realizará citología de Papanicolaou y cultivos en caso de exudado cervical o vaginal anormal. El tacto bimanual puede revelar masas en anejos o aumento de tamaño uterino, por embarazo, miomas u otras causas. La ecografía con sonda vaginal está indicada para la valoración del grosor endometrial, anormalidades o masas uterinas y anexiales. El estudio anatomopatológico del material de “aspirado endometrial” mediante cánula de Cornier, tras un adiestramiento técnico, se puede realizar en atención primaria.
Valoración del riesgo de cáncer endometrial El riesgo de cáncer endometrial se asocia a ciclos anovulatorios, obesidad, nuliparidad, diabetes, edad mayor de 35 años y tratamiento con tamoxifeno. La incidencia de cáncer endometrial va aumentando con la edad, por lo que se recomienda su cribado en mujeres 35 años con sangrado uterino anormal. (recomendación de grado C). No está indicado el cribado en mujeres asintomáticas. En mujeres de 15 a 18 años, la incidencia de cáncer de endometrio es rara, por lo que se considera que, en caso de sangrado uterino disfuncional, se pueden tratar de forma segura con terapia hormonal y
observación, sin estudios diagnósticos adicionales. En el cáncer endometrial es típico el sangrado vaginal en una mujer tras la menopausia. A veces el origen del sangrado es confuso y la mujer puede interpretarlo como urinario o anal. En ocasiones, la mu jer en edad posmenopáusica manifiesta cierto pudor o rechazo a la exploración ginecológica, lo que incluso puede llevarla a demorar la consulta. La citología de Papanicolaou tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de cáncer endometrial. En el 31% de los resultados de Papanicolaou con “células glandulares atípicas de significado indeterminado” están presentes anormalidades endometriales, por lo que en estas mujeres está indicado realizar una biopsia. Ante un sangrado de probable origen vaginal en una mujer posmenopáusica, el objetivo es dirigir la anamnesis y la exploración para el cribado del cáncer endometrial. La primera actuación está orientada a filiar el origen del sangrado y a diferenciar su origen anal, perianal o miccional por hematuria. En el cribado de cáncer de endometrio, es fundamental un examen ecográfico con sonda vaginal para medir la línea endometrial y un aspirado endometrial mediante cánula de Cornier; ambas pruebas cada vez son más utilizadas por los médicos de familia en diferentes países. La ecografía transvaginal permite determinar el espesor endometrial, que varía según el estado hormonal de la mujer (riesgo de cáncer de endometrio < 0,07%, si el espesor < 5 mm, y riesgo del 6,7% si el espesor > 11 mm), puede revelar la existencia de leiomiomas o masas focales y tiene una sensibilidad del 96% para la detección de cáncer endometrial (recomendación de grado A). La biopsia endometrial tiene una sensibilidad del 96% para detectar cáncer endometrial y del 81% para hiperplasia atípica endometrial. (recomendación de grado B). Toda metrorragia posmenopáusica debe valorarse de forma preferente en el segundo nivel, para descartar o confirmar la presencia de cáncer de endometrio. En casos de sangrado abundante se derivará a urgencias ginecológicas.
Tratamiento del sangrado uterino anormal Depende de la edad, del deseo gestacional y, sobre todo, de la enfermedad subyacente (miomas, DIU, alteración tiroidea, ciclos ovulatorios o anovulatorios, iatrogenia, sospecha de cáncer de endometrio, etc.). En toda mujer con sangrado anormal se debe 21
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valorar su repercusión hemodinámica y la existencia de anemia ferropénica, para iniciar su tratamiento.
mujeres con factores de riesgo o sin respuesta al tratamiento médico.
Sangrado uterino disfuncional por ciclos anovulatorios
Criterios de derivación
Se utilizan los ACO para ayudar a prevenir el riesgo que supone una persistente estimulación estrogénica del endometrio sin oposición de la progesterona. Son efectivos para controlar el sangrado, tanto en la premenopausia como en la perimenopausia, y al disminuir el sangrado, minimizan el riesgo de anemias secundarias. En caso de factores de riesgo para el uso de ACO, como hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, edad superior a 35 años y riesgo de tromboembolia, se puede optar por tratamiento con gestágenos orales, 10 días al mes (de los días 15 al 24 del ciclo). La falta de respuesta al tratamiento debe hacer reconsiderar el diagnóstico de hemorragia disfuncional y descartar una enfermedad orgánica.
Debe valorarse por el ginecólogo toda hemorragia uterina en mujer posmenopáusica o con factores de riesgo de cáncer endometrial, sangrados de origen desconocido y hemorragias anemizantes (hemoglobina < 10 g). La urgencia dependerá de la repercusión hemodinámica del sangrado y la sospecha de neoplasia (tabla 10).
Sangrado uterino disfuncional por ciclos ovulatorios. Menorragia idiopática El tratamiento médico de la menorragia incluye los antifibrinolíticos (ácido tranexámico), los AINE y el DIU con levonorgestrel. Revisiones sistemáticas han encontrado que el ácido tranexámico reduce el sangrado menstrual de forma más efectiva que los AINE o los progestágenos orales, y se pauta por vía oral 1-1,5 g/8-12 h desde los primeros días del sangrado. No se ha demostrado que aumente el riesgo de tromboembolia, pero en un tercio de las mujeres puede provocar calambres en las piernas y náuseas. Los AINE más utilizados en la menorragia son el naproxeno, el ácido mefenámico, el ibuprofeno y el diclofenaco; no se han encontrado diferencias de efectividad entre ellos. El DIU con levonorgestrel ha demostrado una mayor eficacia en el control del sangrado que los gestágenos cíclicos, aunque al inicio puede producir efectos secundarios, como sensibilidad mamaria y manchado intermenstrual. Ha supuesto un gran avance en el tratamiento de la menorragia, y ha evitado muchas histerectomías y procesos quirúrgicos. Además, proporciona a la mujer protección anticonceptiva a largo plazo con una eficacia elevada.
Tratamiento quirúrgico Se valora en función de la enfermedad detectada (histeroscopia, miomectomía, ablación endometrial, histerectomía, etc.) o bien como pasos consecutivos en el diagnóstico de hemorragias no filiadas y en 22
Amenorrea La amenorrea18-20 se define como la falta de menstruación temporal o permanente. Lo primero que debe descartarse en mujeres en edad fértil es la posibilidad de un embarazo. Toda mujer con amenorrea debe estudiarse siempre que cumpla alguno de los siguientes criterios: – Ausencia de menstruación a los 14 años acompañada de retraso del crecimiento o falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. – Falta de menstruación a los 16 años, independientemente de si el desarrollo y crecimiento son normales, o de la aparición de caracteres sexuales secundarios. – Mujer que ya ha menstruado y presenta falta de menstruación por un período de, al menos, 3 de sus ciclos habituales, o 6 meses de amenorrea. – Además se puede iniciar el estudio de aquellos casos en que la amenorrea suponga un estado de preocupación o ansiedad. Clásicamente, la amenorrea se clasifica en 3 tipos: fisiológica, primaria y secundaria. 1. Amenorrea fisiológica. Es la falta de menstrua-
ción que ocurre durante el embarazo, en parte de la lactancia y en la menopausia. 2. Amenorrea primaria. Es la ausencia de la menarquia a los 16-18 años o ausencia de menstruación 2 años después de la aparición de los caracteres sexuales secundarios. 3. Amenorreas secundaria. Consiste en el cese de la menstruación durante al menos 3 meses, una vez excluidas las causas fisiológicas. La amenorrea secundaria es más frecuente que la primaria.
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Tabla 10. Criterios de derivación a ginecología Situación clínica
Optimización diagnóstica (duda diagnóstica o necesidad de prueba complementaria) Optimización terapéutica (falta de respuesta al tratamiento instaurado en atención primaria) Sospecha de embarazo ectópico Dolor pélvico agudo con sospecha de origen ginecológico Quiste ovárico complicado (torsión anexial, hemorragia, rotura) Metrorragias con repercusión hemodinámica Sospecha de neoplasia genital (vulva, cérvix, útero, ovario) o de mama Bartholinitis aguda con criterios de tratamiento quirúrgico (absceso maduro) Metrorragia posmenopáusica Masa ovárica no filiada Tumor uterino no filiado Enfermedad pélvica inflamatoria Quiste ovárico no complicado persistente > 5-10 cm, o masa compleja Dismenorrea secundaria Dolor pélvico crónico Mioma uterino sintomático o de gran tamaño Hemorragia genital de origen no filiado Hemorragias uterinas con hemoglobina < 10 g (sin criterios de repercusión hemodinámica) Amenorreas > 3 meses de evolución sin etiología filiada Prolapso genital sintomático
Causas de amenorrea Las causas capaces de producir amenorrea son complejas y numerosas, y suponen la alteración en cualquiera de los escalones de la función menstrual: canal genital, ovarios, hipófisis y sistema nervioso central (tabla 11).
Amenorrea secundaria al uso de anticonceptivos orales combinados Son causa de consultas al médico de familia y pueden presentarse en forma de amenorrea propiamente dicha o hipomenorrea (con preparados de baja dosis). La amenorrea que se produce tras el cese de la ingesta de ACO se denomina amenorrea
Tipo de derivación
Normal/urgente, según estado general o gravedad potencial de la sospecha diagnóstica Normal/urgente, según estado general o gravedad potencial Urgencias hospitalarias ginecoobstétricas
Preferente/urgente, según estado general o accesibilidad para consulta preferente
Consulta ginecología vía normal
pospíldora ; es necesario iniciar un estudio si persis-
te durante más de 3-6 meses tras su aparición, ya que los ACO pueden enmascarar otras causas de amenorrea. La menstruación silente puede ocurrir durante el tratamiento con ACO de baja dosis, cuando no aparece la regla en la semana de descanso. En estos casos, si no han existido interacciones o fallos y se descarta un embarazo, se puede continuar el tratamiento iniciando el envase siguiente y repitiendo la prueba de embarazo en otra semana.
Abordaje de una amenorrea En la mayoría de los casos, el médico de familia puede iniciar la valoración y el estudio de estos 23
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Tabla 11. Causas de amenorrea
Anomalías genéticas y malformativas del aparato genital (causan amenorrea primaria)
Imperforación de himen Ausencia congénita de vagina o tabiques transversales Feminización testicular Seudohermafroditismo femenino Disgenesia gonadal (síndromes de Turner, Swyer y Rösle) Amenorrea fisiológica
Embarazo, lactancia y menopausia Amenorreas de origen uterino
Destrucción de la mucosa endometrial por legrados excesivos (síndrome de Asherman), por radiaciones, infecciones o cauterizacion eléctrica o química Amenorreas de origen ovárico
Síndrome de los ovarios poliquísticos Insuficiencia ovárica primaria Insuficiencia ovárica precoz con existencia de dotación folicular Síndrome de resistencia ovárica a las gonadotrofinas (síndrome de Savage) Ooforitis autoinmune Insuficiencia ovárica con depleción de dotación folicular Alteraciones cromosómicas (cariotipo 45, XO, mosaicismos) Factores iatrogénicos. Castración quirúrgica, radioterapia y quimioterapia Otras: infecciones (parotiditis), galactosemia, alteraciones de origen familiar Tumores de ovario Otras lesiones del ovario: quistes foliculares y luteínicos Amenorreas de origen hipofisario
Tumores hipofisarios: prolactinomas los más frecuentes Síndrome de Sheehan (isquemia o infarto hipofisario tras hemorragias obstétricas) Síndrome de la silla turca vacía Amenorreas hipotalámicas
Amenorrea psíquica Amenorrea por desnutrición o anorexia Amenorrea por ejercicio Obesidad Amenorrea iatrogénica por toma de anticonceptivos Defectos genéticos (síndrome de Laurence-Moon-Biedl) Distrofia olfativogenital o síndrome de Kallman Amenorreas de origen tiroideo y suprarrenal
Hiper e hipotiroidismo Síndrome de Cushing Hipofunción adrenal o enfermedad de Addison Hiperplasia adrenal congénita Hiperprolactinemias
Idiopáticas Secundarias a adenoma secretor de prolactina Secundarias a alteración tiroidea Por fármacos: sulpirida, metoclopramida, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos clásicos y atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona), metildopa, cimetidina, estrógenos a alta dosis, opiáceos, verapamilo
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problemas. Aunque algunas situaciones puedan ser graves, la mayoría de las amenorreas se producen por cuadros benignos y fácilmente reversibles, susceptibles de tratamiento en AP. No se considera adecuado el inicio del estudio antes de los 3 meses de amenorrea, o mediante pruebas complementarias de imagen o de laboratorio, sin una minuciosa historia clínica.
Anamnesis Se deben investigar los siguientes aspectos: – Antecedentes ginecológicos (menarquia, características del ciclo menstrual, episodios previos de amenorrea, intervenciones quirúrgicas, métodos anticonceptivos). – Antecedentes obstétricos (partos, abortos, complicaciones obstétricas, etc.). – Presencia de otros síntomas (acné, hirsutismo y/o virilización, galactorrea, síntomas climatéricos, síntomas de patología tiroidea o suprarrenal, cefalea o alteraciones visuales). – Hábitos de alimentación, ejercicio físico y uso de tóxicos. – Uso de medicamentos: anticonceptivos, fármacos que puedan aumentar la prolactina (sulpirida, metoclopramida, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos clásicos y atípicos). – Estado psicológico y emocional. Antecedentes familiares.
Exploración física En la inspección general, se atenderá especialmente al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, la distribución del vello y signos de virilización (hirsutismo). Se determinará el peso, la talla y la presión arterial. Es importante realizar una exploración ginecológica, atendiendo a posibles defectos anatómicos en la vagina y valorando el tamaño del útero y los anejos. En la exploración mamaria, se buscará la presencia de galactorrea. Finalmente, se realizará palpación del tiroides y exploración neurológica o visual, si se sospecha afección del sistema nervioso central (SNC).
Pruebas complementarias Se deben realizar de forma escalonada. 1. Descartar gestación. En primer lugar, es obligado realizar un test de embarazo en orina, aunque la mujer niegue tal posibilidad, y en caso necesario, se hará una ecografía. Excluido el embarazo, en muje-
res de 48-50 años, con presencia de síntomas climatéricos, no está indicado continuar el estudio. 2. Analítica general y estudio hormonal. Se realizará analítica básica con glucemia, hemograma, función renal y hepática. Se determinan los valores de tirotropina (TSH) y de prolactina (PRL). A efectos prácticos, en la misma determinación analítica se solicitan además valores de 17- estradiol y gonadotropinas, hormona foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). Las hiperprolactinemias son la causa del 30% de las amenorreas secundarias (aun sin galactorrea), y es obligado descartar la toma de fármacos inductores de hiperprolactinemia. La determinación de TSH se justifica porque el hipotiroidismo produce un aumento de PRL (en general, < 100 ng/ml), al parecer por disminuir el contenido hipotalámico de dopamina. El tratamiento del hipotiroidismo es sencillo y da lugar a la reaparición de los ciclos ovulatorios y a la desaparición de galactorrea. En una paciente que consulta por galactorrea, el primer paso que se debe seguir, sea cual fuere su situación menstrual, incluye determinaciones de TSH y PRL. Un valor de PRL > 20 ng/ml se considera elevado. Por encima de 100 ng/ml sugiere prolactinoma y debe llevarse a cabo una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) de la silla turca. 3. Valoración de los valores de FSH y LH. La secreción de gonadotropinas es pulsátil y sus valores varían, por lo que para establecer un diagnóstico es aconsejable repetir las determinaciones. Valores elevados de gonadotropinas indican la existencia de un hipogonadismo hipergonadotrópico, por fallo ovárico. En mujeres mayores de 48 años se sospecha perimenopausia y no se continúa el estudio. Esta situación requiere atención, porque los valores elevados de FSH no son indicativos de esterilidad y podría producirse un embarazo. Valores de FSH entre 50 y 100 mU/ml, y de LH entre 70 y 120 mU/ml, establecen el diagnóstico de menopausia. El cociente LH/FSH > 2 sugiere síndrome de ovario poliquístico. La derivación y el estudio cromosómico están indicados en mujeres menores de 30 años de edad, con insuficiencia ovárica (FSH > 40 mU/ml y 17- estradiol < 25 pg/ ml), y en pacientes con hallazgos sugerentes de un trastorno genético. Valores normales o bajos de gonadotropinas obligan a realizar el test de la progesterona. 4. Prueba de la progesterona o de deprivación con progestágenos. Tiene por objeto evaluar el valor de
estrógenos endógenos y la permeabilidad del tracto genital. Se administran 300 mg de progesterona micronizada oral o 10 mg de acetato de medroxiprogesterona, diarios durante 5-10 días. Entre los días 25
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2 y 7 posteriores al tratamiento se produce o no un sangrado menstrual. En caso de sangrado, la prueba es positiva y se establece con seguridad el diagnóstico de anovulación. El sangrado confirma la permeabilidad del canal genital y un endometrio reactivo suficientemente preparado por los estrógenos endógenos. Además, indica la función mínima del ovario, la hipófisis y el SNC. En ausencia de galactorrea, con valores normales de PRL y TSH normal no es necesario continuar la evaluación. Las amenorreas por anovulación suelen ser transitorias, ocurren por estrés emocional, enfermedades sistémicas, aumento del ejercicio o adelgazamiento brusco. Si no se produce sangrado, se continúa el estudio. Existen 2 situaciones que se asocian con respuesta negativa a la deprivación (a pesar de valores de estrógenos endógenos adecuados): el síndrome de ovario poliquístico (el endometrio se decidualiza en respuesta a valores altos de andrógenos) y la deficiencia enzimática suprarrenal específica (el endometrio se decidualiza por altos valores de progesterona). 5. Prueba de los estrógenos/gestágenos. La respuesta negativa a la prueba de la progesterona significa que no existe una proliferación endometrial previa suficiente o, más raramente, que existe una alteración del canal genital. Para aclarar esta situación, se administra un estrógeno oral para estimular la proliferación endometrial y el sangrado por deprivación. Se pueden emplear 1,25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de estradiol, diariamente durante 21 días, asociados a un progestágeno oral los últimos 5 días (acetato de medroxiprogesterona, 10 mg) para lograr el sangrado. A efectos prácticos se suelen utilizar ACO de media dosis, que contengan al menos 30-35 g de etinilestradiol. En ausencia de sangrado, es recomendable repetir el tratamiento con estrógenos para confirmar el resultado. Si persiste sin sangrar, el endometrio está destruido o lesionado y hay que derivar para su estudio. Tras legrados intensivos se pueden producir sinequias uterinas o síndrome de Asherman, que se diagnostica mediante histeroscopia. Si se produce el sangrado, suponemos que estos órganos funcionan normalmente si se estimulan con estrógenos exógenos y, por tanto, se sospecha una amenorrea hipoestrogénica, que junto con valores bajos de gonadotropinas (hipogonadismo hipogonadotropo) indican posible alteración del eje hipotálamo-hipófisis y obligan a realizar estudios de imagen. 6. Estudio de la silla turca. Se realizan pruebas de imagen de alta definición, como la TC o RM, para descartar un tumor hipofisario o prolactinomas. En 26
pacientes sin galactorrea que han llegado hasta este punto, y con un estudio radiológico normal, se considera el diagnóstico de amenorrea hipotalámica, diagnóstico que se establece por exclusión. Causas frecuentes de amenorrea hipotalámica son la anorexia nerviosa (se normaliza con el aumento de peso) y la amenorrea de las deportistas.
Tratamiento El tratamiento debe adaptarse a la causa de la amenorrea y al deseo gestacional. Las alteraciones estructurales y muchas de las amenorreas primarias y secundarias deben orientarse adecuadamente para derivarlas hacia la especialidad adecuada, evitando duplicación de pruebas y demoras en el diagnóstico. Todas las pacientes, incluso las mujeres jóvenes, que no ovulan, requieren tratamiento. Los largos períodos de exposición constante a estrógenos no compensados con progestágenos pueden provocar hiperplasia endometrial y, finalmente, cáncer de endometrio. El tratamiento consiste en la administración mensual de progestágenos, por ejemplo 10 mg de medroxiprogesterona al día durante 10 días al mes, o bien ACO, si se precisa anticoncepción. La oligomenorrea no es una contraindicación para el uso de anticonceptivos. Si en cualquier momento una paciente anovulatoria deja de sangrar después de la administración mensual de progestágenos, siempre que no esté embarazada, se debe volver a valorar. Es importante tener en cuenta que la prueba de deprivación con progesterona, en ocasiones, puede desencadenar una ovulación en la mujer anovulatoria, y aparecer sangrado tardío, 14 días después de la administración de la progesterona, con el consiguiente riesgo de embarazo. Hay que abordar los posibles factores desencadenantes como anorexia, depresión, estrés, pérdida grave de peso o ejercicio físico intenso. En todos los casos, se debe informar acerca del riesgo de osteoporosis que supone la amenorrea, aconsejar ejercicio y una ingesta adecuada de calcio. En caso de obesidad, hay que recomendar una reducción ponderal. En la amenorrea hipoestrogénica, una vez establecido el diagnóstico de fallo ovárico, en las mujeres jóvenes se debe recomendar tratamiento hormonal sustitutivo mediante anticonceptivos hormonales. Otra alternativa es prescribir estrógenos conjugados, 0,625 mg al día durante los días 1 al 25, añadiendo de acetato de medroxiprogesterona, 5 mg al día durante los últimos 12 días, o progesterona micronizada entre los día 16 al 25.
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La conducta ante los tumores hipofisarios es cada día más conservadora, ya que la mayoría no son evolutivos. Se recomienda seguimiento frecuente y tratamiento de los tumores grandes o secretores de prolactina que crecen rápidamente, con agonistas dopaminérgicos, reservando la cirugía para los tumores que no responden al tratamiento médico. El tratamiento con agonistas de la dopamina está también indicado en el caso de pacientes que deseen gestación y en los casos en que la galactorrea genere incomodidad. Si la paciente desea gestación, lo más adecuado es remitirla a las unidades de reproducción para valoración y tratamiento.
Síndrome del ovario poliquístico Se define21-23 como la presencia en el ovario de numerosos folículos desarrollados de forma incompleta, debido a una situación de anovulación crónica, con aumento en la producción de andrógenos por el ovario. Es una causa de esterilidad en el 5-10% de las mujeres en edad fértil. El pico máximo de incidencia se sitúa en alrededor de los 30 años. Se desconoce su etiología, aunque los factores genéticos pueden tener algún papel. Las mujeres con síndrome del ovario poliquístico (SOP) presentan un aumento de la resistencia a la insulina con hiperinsulinemia reactiva que se observa tanto en mujeres obesas como no obesas. El hiperinsulinismo desempeña un papel importante en la fisiopatología del síndrome, ya que aumenta la actividad androgénica, por incremento de la síntesis ovárica de andrógenos, por reducción de la síntesis hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales y posiblemen-
te porque actúa a escala central, produciendo un aumento de LH, que a su vez estimula la síntesis de andrógenos. El aumento de andrógenos a escala local produce atresia folicular y anovulación. Existen algunas evidencias de que las mujeres con SOP tienen un riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares secundarias. Por otra parte, la anovulación crónica y el hiperestrogenismo presente en mujeres con SOP también aumentan el riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. La clínica consiste en irregularidad menstrual (fundamentalmente menstruación escasa y amenorrea), múltiples quistes pequeños en los ovarios, hirsutismo leve y obesidad. En 2003 se han revisado los criterios diagnósticos para el SOP (tabla 12). El tratamiento se realiza principalmente con ACO, sobre todo los que incluyen antiandrógenos, como la ciproterona, que reducen el hirsutismo y la oligomenorrea. El acetato de ciproterona-etinilestradiol se ha asociado a un aumento de riesgo de tromboembolia venosa, por lo que para su uso deben seleccionarse las pacientes. Algunos estudios no han encontrado diferencias en cuanto a la reducción del hirsutismo entre la ciproteronaetinilestradiol y otros ACO. Otros tratamientos utilizados para reducir el hirsutismo son la finasterida, la espironolactona y la flutamida. Hay evidencia limitada de que la metformina es efectiva para reducir el hirsutismo y el patrón menstrual (un ECA encontró que la metformina era más efectiva al año de tratamiento que el acetato de ciproterona-etinilestradiol) (recomendación de grado B). La metformina también ha sido eficaz en mujeres con SOP y con deseo de gestación, y se han obtenido tasas de embarazo comparables a las halladas con la utilización de clomifeno, pero evitando el riesgo de hiperestimulación y embarazo múltiple asociado a éste.
Tabla 12. Criterios diagnósticos del síndrome de ovario poliquístico. Consenso de Rotterdam, 2003 22
Oligoovulación y/o anovulación Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo Hirsutismo, acné, alopecia androgénica Incremento del valor de andrógenos plasmáticos (testosterona total, libre o DHEA) Ovarios poliquísticos diagnosticados por ecografía Presencia 12 folículos en cualquier ovario, de entre 2-9 mm de diámetro Y/o aumento del volumen ovárico > 19 ml (si existe algún folículo > 10 mm, se repetirá la ecografía en estado de reposo ovárico, para volver a calcular el volumen ovárico) Para el diagnóstico se requieren al menos 2 de los 3 criterios y se deben excluir otras causas de hiperandrogenismo (hiperplasia adrenal congénita, tumores productores de andrógenos, síndrome de Cushing). DHEA: deshidroepiandrosterona.
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Revisión ginecológica “¿Me da un volante para una revisión ginecológica?” Es una frase que se repite con frecuencia en las consultas de medicina de familia y que supone un reto para el profesional que decide asumir la atención ginecológica de sus pacientes, al igual que hace con el resto de problemas de salud. Se debe iniciar la entrevista completando la historia con los antecedentes ginecoobstétricos, métodos anticonceptivos previos o actuales, su tolerancia y consultas ginecológicas previas. Se informará de los diferentes programas preventivos que se realizan en el centro de salud, haciendo captación activa para éstos. Las recomendaciones preventivas específicas para la mujer dependen de la etapa de su vida reproductiva (tabla 13)24,25. A menudo, como parte del “chequeo” en la mujer, se realiza un examen ginecológico de rutina, coincidiendo con el test de Papanicolaou o previo a la indicación de anticonceptivos hormonales o terapia hormonal. A veces, la propia mujer lo solicita en la creencia de que este examen le puede proteger frente al cáncer de ovario u otra enfermedad. No se ha encontrado evidencia para recomendar un examen ginecológico en mujeres asintomáticas, como cribado de cáncer de ovario (por la baja prevalencia del cáncer de ovario y por la baja sensibilidad y especificidad de la exploración). Durante la realización de la citología o test de Papanicolaou se puede realizar una exploración ginecológica para complementar la técnica, pero no con objetivos de cribado, aspecto sobre el que se debe informar, solicitando siempre el consentimiento de la mujer26. La exploración clínica sistemática de la mama en mujeres asintomáticas, aunque puede añadir un 510% de diagnósticos de cáncer de mama, ha visto reducido su papel como cribado poblacional, ya que presenta una sensibilidad inferior a la de la mamografía. Con el interrogatorio acerca de antecedentes de enfermedad mamaria personales y familiares, podremos establecer su perfil de riesgo de cáncer de mama y actuar en consecuencia.
mama, en función de los síntomas y los signos exploratorios, la edad, los factores de riesgo y las exploraciones complementarias. El dolor en los senos, o mastalgia, es frecuente en mujeres de entre 30 y 50 años de edad, el 70% de ellas lo experimentan alguna vez en su vida y casi en una tercera parte el dolor se resuelve espontáneamente en los 3 meses siguientes. El dolor tiende a reincidir y remitir en el 60% de los casos. Raramente la mastalgia se presenta como síntoma aislado del cáncer de mama (sólo un 7%), y en estas mujeres no está claro si el cáncer causó la mastalgia o el dolor motivó un examen que identificó un cáncer asintomático. La etiología de la mastalgia permanece desconocida, y se ha postulado su relación con los ciclos hormonales, ya que es más frecuente en mujeres premenopáusicas, pero no se han detectado alteraciones de los valores de estrógenos, progesterona o prolactina en mujeres con mastalgia. Tampoco se ha encontrado correlación con la retención hídrica premenstrual. Los hallazgos histológicos no muestran correlación con el dolor: aunque en la biopsia de mujeres con mastalgia se encuentran a menudo cambios sugerentes de enfermedad fibroquística, estos cambios también están presentes en el 5090% de mujeres asintomáticas. Existen 3 formas de presentación clínica: mastalgia cíclica, mastalgia no cíclica (sin relación con el ciclo menstrual o tras la menopausia) y el dolor extra mamario (originado en la pared torácica, cartílagos costales, músculo pectoral o columna cervicodorsal). La mastalgia cíclica aparece en la tercera década de la vida, a menudo es bilateral, se localiza en los cuadrantes superoexternos e irradia hacia el brazo. De forma característica, empeora antes de la menstruación, suele mejorar tras ella y la mayoría se resuelve espontáneamente. La mastalgia no cíclica es más común en mujeres de 40-50 años, a menudo es unilateral y suele ser secundaria a procesos benignos de la mama (quistes, fibromas, etc.). Se debe realizar una exploración clínica cuidadosa de la mama y las cadenas ganglionares, y excluir la presencia de una masa palpable, eccema, secreción o inflamación del complejo aréola-pezón.
Mastalgia
Criterios de indicación de pruebas de imagen o derivación
Los motivos más frecuentes de consulta al médico de familia relativos a problemas mamarios son: mastalgia27,28, secreción por el pezón y masa palpable. El principal objetivo en el abordaje de estas situaciones es descartar de forma razonable el cáncer de
Mujeres > 35 años, mastalgia no cíclica, hallazgos exploratorios en la mama, y mastalgia cíclica sin hallazgos ni antecedentes de riesgo, que suponga una alteración en la calidad de vida de la mujer o no responda a tratamiento inicial.
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Tabla 13. Actividades preventivas en la atención ginecológica de la mujer. Recomendaciones del grupo de expertos del PAPPS, 2005
Anticoncepción
Información y consejo anticonceptivo a todas las mujeres en edad fértil, considerando las diferentes opciones, efectividad para prevenir embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual. Garantizar la accesibilidad y facilitar la elección informada de anticoncepción ofertando hojas impresas para reforzarla Informar sobre la posibilidad de anticoncepción poscoital en caso de fallo de método o relación no protegida Cáncer de mama
Se recomienda cribado con mamografía cada 2 años en mujeres 50 años Se recomienda establecer la coordinación necesaria con los programas poblacionales del cribado del cáncer Cáncer de cervix
Se recomienda aconsejar sobre la protección en los contactos sexuales Realizar citología de Papanicolaou en mujeres de 25-65 años. En principio, 2 citologías con periodicidad anual y después cada 3-5 años En mujeres > 65 años sin citologías en los últimos 5 años, se ofrecerán 2 citologías con periodicidad anual y si son normales se suspenderá el cribado No se ofrecerá cribado a mujeres que no han tenido relaciones sexuales ni a mujeres con histerectomía total Se aconseja la búsqueda activa dirigida a aumentar la cobertura de la población diana Cáncer de endometrio
Se recomienda realizar consejo apropiado a las mujeres posmenopáusicas para que consulten ante cualquier sangrado vaginal No hay evidencia científica para recomendar el cribado sistemático del cáncer de endometrio en las mujeres asintomáticas Climaterio
El tratamiento oral con estrógenos/gestágenos durante la menopausia sólo se justifica en mujeres con síntomas vasomotores y urogenitales intensos y por un período no superior a 5 años No hay evidencia de la eficacia de los fitoestrógenos en el tratamiento de los síntomas de la menopausia ni en la prevención de fracturas. No hay datos de su seguridad a largo plazo No está justificado el tratamiento con estrógenos y progesterona para la prevención del riesgo cardiovascular, la demencia o los problemas psicológicos La osteoporosis densitométrica es un factor de riesgo de fracturas. Se debe evaluar mediante DEXA en columna lumbar o de cadera. Los ultrasonidos no están indicados para el diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis El criterio densitométrico para la indicación de un tratamiento farmacológico es osteoporosis (< –2,5 DE). La osteopenia (< –1 y > –2,5 DE) no es un criterio de intervención farmacológica Los criterios de indicación de densitometría en mujer sana sin antecedente de fractura previa por fragilidad son: a) menos de 60 años: no indicada; b) 60-69 años: indicada si hay 3 o más factores de riesgo; c) > 70 años: indicada si hay 2 o más factores de riesgo Los factores de riesgo son: peso < 57 kg, fractura materna después de los 50 años, fumadora y deterioro en la función física DE: desviación estándar; DEXA: absorciometría dual de rayos X; PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud.
En la mayoría de las mujeres con mastalgia, el examen físico y la mamografía no revelan presencia de patología. Se debe hacer seguimiento y explicar el alto porcentaje de remisiones espontáneas y su escasa relación con procesos malignos.
Tratamiento Hay evidencia de que el tratamiento local con AINE tópico (diclofenaco) mejora el dolor, tanto en la mastalgia cíclica como en la no cíclica, y se considera de primera elección por su carencia de efectos 29
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secundarios. Otros medicamentos efectivos para la mastalgia (danazol y tamoxifeno) tienen un índice elevado de efectos adversos importantes, por lo que se deben reservar para casos seleccionados. La instauración de una dieta baja en grasas y rica en hidratos de carbono parece ser beneficiosa. Otras recomendaciones clásicas, como disminución de ingesta de cafeína, suplementos vitamínicos o ejercicio no han demostrado eficacia.
Tumoración en genitales (“Me noto un bulto en mis partes”)
Bartolinitis Si el motivo de consulta de la mujer es una tumoración dolorosa en los labios mayores, probablemente estamos ante una bartolinitis. Se trata de una inflamación de las glándulas vestibulares mayores o de Bartholino. El quiste simple por retención no es doloroso, pero se suele infectar por gérmenes de la flora local vulvovaginal o ITS. Los más frecuentes son el estreptococo, el gonococo y Escherichia coli . Raramente aparecen antes de la pubertad o tras la menopausia. La clínica cursa con dolor importante que se exacerba al caminar o sentarse. En la exploración el labio mayor está abultado, enrojecido y muy doloroso, o en forma de absceso con posible salida de material purulento. El cuadro puede cronificarse, y aparecer la glándula engrosada y dura o en forma quística, produciendo recidivas frecuentes. El tratamiento inicial es con AINE y antibióticos y es de elección la amoxicilina-ácido clavulánico, por vía oral, 500-875/125 mg cada 8 h, durante 7-10 días. Una vez el absceso está maduro, se debe realizar una incisión, un drenaje y una marsupialización (mejores resultados). En los casos crónicos debe extirparse la glándula.
Prolapso genital
prolapso genital se produce por la pérdida de anclaje o soporte de los músculos y ligamentos del suelo pélvico. El útero desciende por el canal vaginal, de forma que el cérvix puede aparecer o sobrepasar el introito, arrastrando consigo la vagina (prolapso uterovaginal). El cistocele o descenso de la vejiga urinaria afecta a la pared vaginal anterior y el rectocele, a la pared vaginal posterior. Hablamos de colpocele cuando el descenso es sólo de la vagina. Según el grado de descenso, el prolapso se clasifica en: – Primer grado: no alcanza el plano del introito. – Segundo grado: alcanza el plano del introito. – Tercer grado: sobrepasa el plano del introito. Los prolapsos leves pueden cursar de forma asintomática o aparecer síntomas inespecíficos, como sensación de pesadez pelviana, dispareunia o protuberancia genital. Los síntomas específicos se presentan según se afecten a otros órganos, y aparecer dificultad de vaciado vesical o incontinencia de orina si coexiste cistocele y/o, en caso de rectocele, necesidad de aplicar presión digital en periné para ayudar a la defecación. La confirmación diagnóstica debe realizarse por el ginecólogo. El tratamiento del prolapso es fundamentalmente quirúrgico. Aunque sean probablemente beneficiosos en la incontinencia urinaria por esfuerzo, no hay evidencia de que los ejercicios de refuerzo muscular de suelo pélvico o la aplicación de estrógenos vaginales tengan efectos beneficiosos en el prolapso genital establecido. Para el alivio sintomático a corto plazo antes de la cirugía, o de forma prolongada en caso de rechazo o contraindicación quirúrgica, la opinión de consenso es que el uso de pesarios vaginales puede ser eficaz (recomendación de grado C).
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Aunque el prolapso genital 29 puede aparecer en mujeres jóvenes, lo habitual es la aparición en mu jeres de edad madura con historia de partos distócicos, multiparidad o cirugía ginecológica previa. El 30
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ACREDITACIÓN DEL PROGRAMA FMC 2007
E
l Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria consta de los siguientes elementos con acreditación: • Diez números de la revista. • Cuatro protocolos: protocolos diagnósticos en oftalmología desde la perspectiva del médico de familia, patología ginecológica, criterios de derivación para el estudio de los pacientes con sospecha de cáncer y tratamiento empírico de las infecciones en el adulto. • Un curso: arritmias cardíacas. • Casos clínicos: 50 casos clínicos prácticos.
Cada número de la revista tiene 1,3 créditos (13 créditos para los 10 números). Los protocolos “Protocolos diagnósticos en oftalmología desde la perspectiva del médico de familia” y “Criterios de derivación para el estudio de los pacientes con sospecha de cáncer” tienen 1,1 créditos; el protocolo “Patología ginecológica en atención primaria” tiene 1,5 créditos. A medida que se publiquen cada uno de los protocolos se irá informando de la acreditación concedida a cada uno de ellos. En el año 2006, la totalidad del programa obtuvo 27,1 créditos, equivalente a más de 100 horas. El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cómodo, conservando la adecuación metodológica y el rigor característico del programa.
Ventajas del curso en internet • Los suscriptores podrán realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados, y conocer de forma inmediata si han superado los requerimientos mínimos exigidos (80%). • Los diplomas acreditativos de cada evaluación realizada podrán descargarse inmediatamente desde internet. • En la web (www.doyma.es/fmc/evaluacion), además de las preguntas correspondientes a cada elemento acreditado, los suscriptores dispondrán de los enlaces a los números publicados. Evaluaciones: • Las evaluaciones se realizarán a través de internet (www.doyma.es/fmc/evaluacion), respondiendo a un cuestionario de 20 preguntas por cada número de la revista. • Para los suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a través de internet podrán imprimir los PDF correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los diplomas acreditativos tendrá un retraso de 3 meses. • La fecha definitiva para la entrega de las evaluaciones es el 31 de enero de 2008. Diplomas acreditativos: • Los diplomas acreditativos podrán obtenerse después de haber superado el 80% de las preguntas. • Podrán descargarse inmediatamente desde internet después de haber superado cada una de las evaluaciones. • Por cada número evaluado se dispondrá de un diploma acreditativo. Publicación de respuestas correctas razonadas: • Las respuestas correctas correspondientes a todo el curso se publicarán en la revista y en internet el 1 de marzo de 2008.
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ACTIVIDAD ACREDITADA 2007
1,5 Programa de actualización en Medicina de Familia y Comunitaria
CRÉDITOS POR FASCÍCULO
COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA
FMC Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Protocolos 3/20071
www.doyma.es/fmc/evaluacion
CONSELL CATALÀ DE LA FMC
FMC – Protocolos
T E S T
D E
A U T O E V A L U A C I Ó N
Patología ginecológica en atención primaria 1. I I I I I
Una vez realizado el diagnóstico clínico de vaginosis bacteriana en una gestante de 22 semanas, señale la respuesta correcta:
a. El tratamiento de elección es metronidazol oral. b. No debe tratarse en gestantes ya que es una entidad benigna. c. Obliga a confirmar diagnóstico mediante cultivo de Gardnerella vaginalis. d. El tratamiento alternativo es una sola dosis de fluconazol oral. e. Siempre se debe realizar analítica sanguínea para descartar infecciones de transmisión sexual.
2. La candidiasis vaginal recurrente se caracteriza por: I I I I I
a. Tres o más episodios de candidiasis sintomática en los últimos 2 años. b. Se acompaña de clínica de balanitis sintomática en la pareja. c. Precisar tratamiento de inducción y posteriormente de mantenimiento. d. El tratamiento de elección es ketoconazol oral. e. Requiere estudio citológico para confirmación diagnóstica.
3. En relación a las vulvovaginitis, señale la respuesta falsa: I I I I I
a. Son el motivo más frecuente de consulta ginecológica. b. La mayoría estan producidas por enfermedades de transmisión sexual. c. Deben valorarse en atención primaria. d. En el diagnóstico diferencial hay que contemplar las causas alérgicas e irritativas. e. En el diagnóstico diferencial hay que contemplar atrofia vaginal.
4. En la dismenorrea primaria: I I I I I
a. Aparece inmediatamente tras la menarquia. b. Es obligada la exploración ginecológica con espéculo. c. El dolor se suele acompañar de náuseas, vómitos o lumbalgia. d. El tratamiento de elección son los anticonceptivos hormonales orales. e. Siempre debe derivarse para descartar patología ginecológica.
5. En el manejo de DIU por el médico de familia, señale la respuesta falsa: I I I I I
a. La mayoría de los DIU suelen provocar vaginitis. b. El uso del DIU de cobre puede aumentar la dismenorrea. c. El uso del DIU de levonorgestrel puede disminuir la dismenorrea. d. El uso del DIU de levonorgestrel puede prevenir la enfermedad pélvica inflamatoria. e. El uso del DIU de levonorgestrel puede evitar histerectomías.
6. En el tratamiento de la dismenorrea primaria, señale la respuesta falsa: I I I I I
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a. Son de elección los AINE. b. Se pueden utilizar los anticonceptivos orales combinados (ACO). c. Puede ser beneficioso el calor local. d. Son efectivos los ACO en pauta extendida durante 12 semanas. e. Se debe derivar a ginecología si en 2 meses no se produce mejoría de los síntomas.
FMC – Protocolos
7. Mujer de 30 años, con sobrepeso y aumento de vello en los miembros inferiores. Acude a consulta por
un dolor moderado en el hipogastrio y dispareunia, de varias semanas de evolución. Última regla normal hace 2 semanas. No hay fiebre, leucorrea, disuria ni otros síntomas acompañantes. En la palpación abdominal se detecta masa. En ecografía abdominal realizada en el centro de salud se detecta una masa anecoica simple, redondeada, parauterina, de 50 mm de diámetro. Señale la respuesta falsa: I I I I I
a. La masa anecoica simple no tabicada puede corresponder a un quiste ovárico. b. La clínica y la ecografía son diagnósticas de síndrome del ovario poliquístico. c. Es recomendable seguimiento ecográfico para ver la evolución. d. Es recomendable derivación para valoración quirúrgica. e. Es recomendable exploración ginecológica.
8. Entre las causas más frecuentes que originan el síndrome de dolor pélvico crónico se encuentra (señale
la respuesta falsa): I I I I I
a. Endometriosis. b. Colon irritable. c. Cistitis intersticial. d. Adherencias intestinales. e. Cólico renal.
9. Mujer de 32 años sin antecedentes de interés. Consulta por dolor fuerte en el hipogastrio. La última regla
fue hace 2 semanas, aunque de escasa cantidad y sólo duró un día. El abdomen es discretamente sensible. La analítica de orina y el test de embarazo son negativos. Señale la respuesta correcta: I I I I I
a. Se pauta antiespasmódico y se solicita analítica general, de forma preferente. b. Se realiza (o se deriva para su realización) ecografía transvaginal y cuantificación de beta-HCG plasmática, de forma urgente. c. Se pautan analgésicos o AINE por posible dolor ovulatorio. d. Se pauta dieta absoluta y se solicita radiografía de abdomen de forma preferente. e. Se recomienda dieta blanda o astringente por sospecha de gastroenteritis.
10. Mujer de 40 años, nuligesta. No ha conseguido embarazo tras intentarlo en los últimos 2 años. Consulta por
reglas muy abundantes con dolor menstrual cada vez más intenso y que no calma con ibuprofeno. En la exploración ginecológica, la movilización del cérvix es dolorosa; el resto de exploración es normal. Señale la respuesta correcta: I I I I I
a. Se trata de dismenorrea primaria y se pautan anticonceptivos orales combinados de f orma temporal. b. Se puede tratar de endometriosis o mioma y hay que derivar a ginecología para estudio. c. Se puede tratar de alteraciones previas a la menopausia y se pautan preparados de soja. d. Se puede tratar de cromosomopatía por lo que hay que derivar a estudio genético. e. Se trata de hipermenorrea perimenopáusica y se debe instaurar tratamiento con antifibrinolíticos.
11. En relación a la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), señale la respuesta falsa: I I I I I
a. Se puede producir por infecciones de transmisión sexual. b. Se puede producir por habito de duchas vaginales. c. Se puede producir por inserción de DIU en 3 semanas previas. d. El uso de DIU de levonorgestrel puede aumentar la incidencia de EPI. e. El uso sistemático de método barrera puede disminuir la incidencia de EPI. 35
FMC – Protocolos
12. En las alteraciones del ciclo menstrual, señale la definición falsa: I I I I I
a. Metrorragia es el sangrado uterino no menstrual. b. Oligomenorrea son ciclos largos. c. Hipermenorrea es sangrado mayor del normal. d. Polimenorrea es manchado intermenstrual de escasa cantidad. e. Menorragia es sangrado menstrual abundante y de lar ga duración.
13. Mujer de 68 años. Menopausia a los 55 años. Fórmula obstétrica 7/2/5/5. Consulta alarmada porque ha
notado un bulto en los genitales y su hermana murió de cáncer. No presenta sangrado posmenopáusico y en la exploración a simple vista se observa saliendo del introito el cuello uterino. Señale la respuesta correcta: I I I I I
a. Se trata de una hernia inguinovaginal que requiere derivación inmediata. b. Se trata de un prolapso genital de primer grado que requiere derivación programada. c. Se trata de un prolapso genital de tercer grado que requiere derivación programada. d. Se trata de un prolapso genital de segundo grado que requiere derivación inmediata. e. La protrusión del cuello uterino en vulva es normal en mujeres de su edad y no requiere valoración.
14. Mujer de 60 años. Hábito intestinal con estreñimiento. Hipertensa en tratamiento con enalapril, 20 mg, sin
otra enfermedad ni tratamientos. No hay antecedentes de problemas ginecológicos. Refiere que en varias ocasiones ha notado flujo rojo que mancha la ropa interior. Señale la respuesta falsa: I I I I I
a. Se realizará de entrada analítica con pruebas de coagulación. b. Se realizará ecografía vaginal y para medir línea endometrial. c. Se realizará exploración anal para descartar hemorroides o fisura anal. d. Se realizará analítica de orina para descartar hematuria. e. Se derivará de forma preferente a consulta de ginecología para descartar cáncer de endometrio.
15. Mujer de 40 años que acude a consulta por dolor en fosa ilíaca izquierda intermitente, no incapacitante, no
relacionado con el ciclo menstrual, desde hace 6 años. Fórmula obstétrica: 2/0/2/2/2 (último parto hace 11 años), anticoncepción con métodos barrera. FUR: normal FM: 4/28-30. ¿Qué intervención NO realizaría en primer lugar? I I I I I
a. Derivación a ginecología por dolor en punto ovárico izquierdo. b. Completar anamnesis investigando aparato digestivo, sistema urinario, etc. c. Exploración abdominal y genital, tomando citología. d. Ecografía abdominal con vejiga bien distendida. e. Analítica general y urinaria.
16. Acude a consulta una mujer de 33 años, por dolor pélvico que se ha acentuado tras la menstruación. Le
ocurre desde hace casi 2 meses, pero ahora nota discreto malestar general y sensación febril. Nulípara, con antecedentes de interrupción voluntaria del embarazo hace un año. Fórmula menstrual normal. Anticoncepción mediante píldoras orales combinadas. En la anamnesis no se detectan alteraciones del hábito intestinal, ni problemas urinarios. La exploración abdominal es discretamente dolorosa a la palpación profunda en el hipogastrio. En la exploración ginecológica, se observa mucosa vaginal y ce rvical muy hiperémica, con exudado purulento en el orificio cervical externo. Al realizar el tacto bimanual, el cérvix es móvil pero doloroso. ¿Qué actitud tomaría? I I I I I
a. Derivar a la paciente a ginecología para estudio de posible enfermedad pélvica inflamatoria. b. Derivar la paciente a cirugía por dolor en FII compatible con hernia. c. Iniciar tratamiento sintomático con antiinflamatorios y esperar unos meses, insistiendo en que observe cuidadosamente el dolor. d. Iniciar tratamiento con antifúngicos tópicos por cervicovaginitis y citar para realizar citología. e. Iniciar tratamiento con antifúngicos orales por cervicovaginitis y citar para realizar citología.
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FMC – Protocolos
17. Mujer de 54 años con menopausia establecida. No antecedentes de enfermedad ginecológica ni sangrado
posmenopáusico. Acude reiteradamente por prurito vulvovaginal. Refiere tratamiento empírico con cotrimazol y fluconazol sin apreciar mejoría. ¿Cuál cree que sería la mejor actitud? I I I I I
a. Derivación de la paciente a urgencias de ginecología para valoración, “no puede seguir así”. b. Derivación a consulta de dermatología, ya que descartada la candidiasis por los tratamientos realizados, debe tratarse de un problema dermatológico grave. c. Exploración cuidadosa, visualización del flujo y toma de cultivos. Medidas higiénicas. Hidratante vaginal y/o crema de estrógenos mientras se recibe resultado de cultivo. d. Derivación a consulta de urología para descartar uretritis. e. El síntoma prurito es indicativo de micosis. Se prueba nueva tanda de antifúngicos, incluyendo a la pareja en esta ocasión.
18. Mujer de 27 años, no gestante. Al realizar toma de citología, en el día 23 del ciclo, se visualizan paredes
vaginales de aspecto normal pero flujo abundante de aspecto lechoso. Al interrogarla, la paciente refiere que le ocurre desde hace varios meses, no le resulta molesto, aunque tampoco es agradable. ¿Qué actitud le parece más adecuada? I I I I I
a. Está asintomática, lo mejor es esperar al resultado de la citología para tratamiento. b. Derivación a consulta de ginecología para valoración de flujo premenstrual. c. Exponer a la mujer que es normal que aparezca este flujo premenstrual y que si no se acompaña de otros síntomas no tiene mayor importancia. d. Toma de cultivos y tratamiento con antifúngicos a ella y a su compañero sexual. e. Es una vaginosis bacteriana que debe tra tarse siempre con metronidazol oral.
19. Acude a la consulta una madre angustiada porque su hija de 11 años ha tenido otro episodio de dolor
abdominal centrado en el hipogastrio, bastante fuerte, aunque le mejora con ibuprofeno. Ésta es la tercera vez que le ocurre en los últimos meses. La niña no ha venido porque está en el colegio. ¿Qué actitud considera inadecuada? I I I I I
a. Indicar que acuda a consulta con la niña para interrogatorio y exploración, ya que puede ser un himen imperforado. b. Explorar a la niña y valorar la indicación de derivación a urgencias de pediatría, si se sospecha un cuadro apendicular o una adenitis mesentérica. c. Revisar la historia clínica para valorar la periodicidad de los últimos episodios de dolor. d. Indicar que continúe con el mismo tratamiento empleado y si persiste dolor que la traiga a consulta en unos meses. e. Cursar analítica de sangre y orina.
20. Mujer de 25 años que acude a consulta por tres meses de amenorrea y molestias en hipogastrio “como si me
fuera a venir la regla, pero no me viene”. ¿Qué exploraciones o tratamientos realizaría en primer lugar? I I I I I
a. Exploración física, toma de citología, analítica general y hormonal y derivación a consulta de ginecología por amenorrea. b. Exploración física, toma de citología y prueba de deprivación con progestágenos. c. Exploración física, toma de citología, analítica general y hormonal que incluya TSH. d. Exploración física y test de embarazo. e. Nada, si tiene esas molestias es que está apunto de venirle la regla. Esperar una semana o 10 días.
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