tamaño y peso de la placenta con el tamaño y peso fetal; siendo el tamaño de la Patologias de la placenta : Existe una relación estrecha entre el tamaño placenta normal de 15-20 cm. de diámetro, diámetro, su espesor de 2- cm., cm., y su peso de !"0 #r $ 150 #r
Anomalías de peso y tamaño: % &eso y tamaño aumentado aumentado en' (ia)etes (ia)etes mellitus, eritro)lastosis fetal, fetal, anemia fetal crónica, hidrops fetalis, insuficiencia insuficiencia cardiaca cardiaca con#esti*a fetal fetal #ra*e, s+filis por edema e inflamación peri*ascular, isoinmuniación isoinmuniación /h, s+ndrome de transfusión entre #emelos. % &eso y tamaño disminuido disminuido en' ../., ../., infecciones intramnióticas intramnióticas toxoplasmosis, toxoplasmosis, listeriosis, listeriosis, herpes, citome#alo*irus, citome#alo*irus, hipertensión hipertensión materna, muerte fetal intra3tero, anomal+as cromosómicas.
Anomalías morfológicas : Placenta succenturiata: onsta de un ló)ulo principal donde ha)itualmente se inserta el cordón, y de u no o *arios ló)ulos accesorios de pe4ueño tamaño cotiledones a)errantes unidos al principal por *asos fetales si falta esta conexión *ascular reci)e el nom)re de placenta espuria. recuencia' 5-6. El principal ries#o en la persistencia intra3tero del ló)ulo accesorio tras el alum)ramiento 4ue ori#ine #ra*es hemorra#ias.7! Es una anomal+a en la 4ue uno o más ló)ulos placentarios se encuentran separados del disco placentario principal, aun4ue siempre con conexiones *asculares entre ellos.7 Espuria. Es similar a la anterior pero sin conexiones *asculares entre los ló)ulos placentarios. relacionada con las anteriores, se de)e tam)i8n a pro)lemas de desarrollo y de defectuosa Placenta succenturiata. Esta forma, muy +ntimamente relacionada nutrición. 9onas de corion frondoso constituidas por uno o dos cotiledones 4uedan aisladas en plenas mem)ranas y unidas solamente por los *asos al resto de la placenta y al cordón .Esta anomal+a es relati*amente frecuente y causa #ra*es complicaciones o)st8tricas. o)st8tricas. En el momento del alum)ramiento lo com3n es 4ue los cotiledones supernumerarios 4ueden aislados del resto de la placenta y retenidos en la ca*idad del 3tero. omo a4u+ se trata de cotiledones pe4ueños, y además una placenta de tamaño más o menos normal es expulsada, con frecuencia esta retención de restos permanece i#norada, i#norada, a menos 4ue ha#amos una re*isión muy correcta de las mem)ranas. mem)ranas. (e a4u+ la necesidad necesidad de re*isar, re*isar, en el alum)ramiento, alum)ramiento, no solamente la cara materna de la placenta, placenta, sino tam)i8n el )orde de las mem)ranas, cerciorándose de 4ue no hay *asos 4ue 4uedan interrumpidos en el )orde de 8stas, lo cual indicar+a indicar+a 4ue eran *asos 4ue i)an a un cotiledón 4ue ha)+a 4uedado retenido. 71
Bi o multilobulada. En ocasiones, con un em)arao simple, la placenta puede estar di*idida por uno o más ta)i4ues carnosos, en uno o más ló)ulos, #eneralmente con conexiones *asculares entre los mismos. (ependiendo del n3mero de ló)ulos puede ser )ilo)ulada o multilo)ulada trilo)ulada, tetralo)ulada, etc..7!
Placenta bipartida. :na *ariedad de estas placentas irre#ulares es la placenta )ipartita a #8nesis de estos estados es la mala nutrición decidual con consi#uiente i?ura et al. estiman 4ue la placenta )ipartita es más frecuente de lo 4ue com3nmente se cree, constituyendo el !.2 por 100 de las placentas, si )ien su com)inación con placenta pre*ia y con placenta adherente hace 4ue muchas *eces 4uede sin dia#nosticar.71 dia#nosticar.71
Placenta membranosa o difusa: /ara circunstancia en la 4ue las *ellosidades funcionantes se extienden ocupando la periferia del corion. @e trata de placentas pre*ias pre*ias en la #ran mayor+a mayor+a de los casos y ocasionalmente, ocasionalmente, acretas. acretas. @uele ocasionar hemorra#ias pre y postparto.7! separación del corion liso y el corion f rondoso, en los primeros tiempos de la *ida Placenta membranácea. En la especie humana es caracter+stica la separación em)rionaria. En cam)io, en otros mam+feros, por e>emplo los porcinos, esta diferenciación falta y toda la extensión de las mem)ranas sir*e para la nutrición del hue*o. a placenta mem)ranácea o placenta difusa ,en la 4ue toda la en*oltura o*ular tiene islotes de *ellosidades implantados en la superficie del 3tero, es rara, pero se o)ser*a a *eces en la especie humana. (a lu#ar en la cl+nica a la muerte del hue*o, o a su desprendimiento parcial con hemorra#ia hemorra#ia y, y, en otras ocasiones, ocasiones, despu8s del parto, determina anomal+as anomal+as del alum)ramiento alum)ramiento con retención retención de restos placentarios. placentarios. as placentas de este este tipo plantean plantean #ra*es pro)lemas cl+nicos cl+nicos y, y, en al#unas ocasiones, ocasiones, son causa de extracción extracción manual y hasta hasta de histerectom+a.71 histerectom+a.71
Placenta extracorial: El te>ido placentario no se halla totalmente recu)ierto por las mem)ranas o*ulares. @e denomina placenta circunvalada cuando la superficie fetal de la placenta presenta una depresión central rodeada por un anillo en#rosado de color )lanco #risáceo 4ue está compuesto por un plie#ue do)le de amnios y de corion con decidua decidua de#enerada y fi)rina fi)rina en el medio. uando uando el anillo coincide coincide con el )orde placentario se ha)la de placenta circunmarginal. placentaciones. @e relacionan con aumento de la hemorra#ia preparto, tanto circunmarginal. @e desconoce la causa de estas placentaciones. de)ido a desprendimiento placentario como a una hemorra#ia fetal, con parto prematuro, muertes perinatales perinatales y malformaciones fetales.7!
ircunvalada. a placenta presenta en la porción perif8rica del corion un en#rosamiento )lan4uecino situado a una distancia *aria)le del mar#en de la placenta. as mem)ranas fetales se encuentran adheridas al )orde del anillo y reposan so)r e la porción perif8rica del mismo. l+nicamente se manifiesta como una placenta pre*ia. 7 menudo el defecto Placenta fenestrada: Ausencia del te>ido placentario central, existiendo, a *eces, un *erdadero orificio en la placenta. A menudo comprende sólo el te>ido *elloso y se mantiene intacta la placa coriónica.7!
Anomalías en el borde placentario. En al#unas ocasiones, la placenta no se contin3a en su )orde con las mem)ranas de la manera normal' un replie#ue de 8stas circunda toda la cara fetal en su periferia, dando lu#ar a la placenta mar#inata En otras ocasiones, más raras, por fuera de este re)orde, la placenta se extiende toda*+a de tal forma 4ue en la cara fetal sólo el centro tiene re*estimiento amniótico, mientras 4ue una ona perif8rica importante 4ueda desnuda de recu)rimiento por sus mem)ranas' placenta circun*alada Es clásica la teor+a de Borpin se#3n la cual estas placentas se producir+an por una implantación demasiado profunda del hue*o en la decidua &lacenta circum*allata. @in em)ar#o, más modernamente, Car)ert, Dartin y /amsey, *iendo 4ue en la mona, donde estas anomal+as son muy frecuentes, se de)en a una implantación demasiado superficial con extensión secundaria del corion, piensan 4ue en la especie humana 8sta podr+a ser la etiolo#+a. omo se *e, la cuestión es pol8mica, pero de lo 4ue no ca)e duda es 4 ue este tipo de placentas aparece en casos de defectuosa implantación. oncuerda con esto el hecho de 4ue 7enson encuentra mayor frecuencia de este tipo de placentas en mu>eres 4ue tu*ieron, al principio de su em)arao, amenaa de a)orto. as placentas mar#inata y circum*allata dan lu#ar a un ele*ado porcenta>e de adherencias placentarias y de anomal+as en el alum)ramiento. a retención de mem)ranas o de cotiledones y la hemorra#ia e infección su)si#uiente, recar#an con una considera)le mor)ilidad estos estados.71
Anomalías funcionales' a placenta es un ór#ano con #ran capacidad de reser*a funcional, de manera tal 4ue en la placenta a t8rmino son frecuentes los infartos, las calcificaciones, la de#eneración fi)rinoide, etc., sin 4ue haya compromiso de su función. @in em)ar#o, cuando estas lesiones ocupan una #ran extensión del disco placentario se puede producir una insuficiencia placentaria como sucede en casos de dia)etes, toxemia y en el em)arao prolon#ado. @e#3n el #rado de lesión, puede ocurrir restricción del crecimiento y muerte fetal intrauterina o )ien el feto puede 4ue lle#ue al momento del parto con disminución de la reser*a de ox+#eno y no tolere la hipo-xia fisioló#ica 4ue ocurre en el pico de la contracción durante el tra)a>o de parto.7
Ad!erencia anormal de la placenta : &lacentas adherentes lamamos placentas adherentes a a4uellas placentas 4ue no ponen en marcha sus mecanismos de desprendimiento normal al lle#ar al alum)ramiento. omo lue#o *eremos, son de muy distinta entidad y #ra*edad, pero entre unas y otras formas hay un #radiente, es decir, sólo diferencias cuantitati*as. A efectos de estudio etioló#ico y anatomopatoló#ico, las incluiremos en un apartado com3n. 7 Etiología. a etiolo#+a es com3n a las tres *ariedades. @e de)e a una anormal penetración de las *ellosidades coriales en el 3tero. Este fenómeno puede ser de)ido a causas coriales u o*ulares y a causas maternas. Entre las causas o*ulares tenemos una persistencia de la capacidad in*asora del trofo)lasto, de)ida a causas humorales y endocrinas no del todo aclaradas. as causas maternas son un estado defectuoso de la nutrición de la decidua, 4ue, al no facilitar los elementos para la nutrición o*ular, o)li#a a la placenta a penetrar más profundamente. ausas 4ue alteran la nutrición y desarrollo decidual son' Endometritis crónica, miomas, #estaciones muy repetidas y, posi)lemente, tam)i8n alteraciones endocrinas.71 :na posi)le etiolo#+a, hasta ahora no reconocida, es la endometriosis uterina interna @e trata de la penetración profunda del endometrio en el miometrio, lo 4ue determina 4ue la inserción placentaria si#a al endometrio, insinuándose profundamente entre los fasc+culos musculares del miometrio. Coy d+a, 4ue tanta ciru#+a u terina conser*adora se practica, hay 4ue contar tam)i8n con cicatrices uterinas, de cesáreas, miomectom+as, metroplastias, etc., como causa de inserción adherente placentaria. En cam)io, modernamente se tiende a restar importancia a la mala nutrición como causa de profundiación placentaria; la placenta en )usca de más nutrición, lo 4ue suele hacer es extenderse en superficie, y dar lu#ar a una placenta pre*ia, pero no profundiar.
"intomatología. as placentas accreta e increta se manifiestan por u n fracaso del mecanismo normal del alum)ramiento. El parto transcurre con normalidad hasta el momento de salir la placenta, en el 4ue se o)ser*a 4ue 8sta no se desprende. Esta falta de desprendimiento unas *eces moti*a la retención completa de la placenta, pero otras da lu#ar a la expulsión de la mayor parte de 8sta, 4uedando retenidos uno o *arios cotiledones. Estos cotiledones retenidos son causa de hemorra#ia y de infección, dando lu#ar a complicaciones o)st8tricas muy #ra*es.
"eg#n su profundidad: (urante el proceso de placentación, las *ellosidades coriales pueden penetrar en forma anormal en la pared uterina. (ependiendo del #rado de penetración puede ser'
$ccreta. Es a4uella placentación anormal donde las *ellosidades coriales están en contacto con la capa muscular. Esto es de)ido a una alteración de la formación de la decidua con ausencia total o parcial de la decidua )asal, especialmente, en su capa espon>osa.
%ncreta. En este caso las *ellosidades coriales in*aden parte del miometrio sin lle#ar a la serosa, in*ade y pasa la lamina )asal ocupando 1F del miometrio.
P&rcreta. Es cuando las *ellosidades coriales han in*adido todo el espesor del m3sculo uterino, han lle#ado hasta la serosa y pu eden, en al#unos casos, atra*esar esta capa y lle#ar a la ca*idad peritoneal. En casos poco frecuentes se p uede producir in*asión de estructuras a)dominales. Estos #rados de adherencia placentaria pueden ser totales o parciales, cuando toda la placenta o parte de ella in*ade la pared del 3tero. Es una complicación rara del parto y se manifiesta por falla en el mecanismo de desprendimiento placentario. uando la adherencia es total no hay san#rado pero, en los casos parciales, puede ha)er hemorra#ia importante, so)re todo cuando fallan los intentos de remo*er manualmente la placenta. Bam)i8n puede ocurrir una rotura uterina durante el intento de remo*er una placenta fuertemente adherida.
El tratamiento de elección es la histerectom+a aun4ue al#unos han señalado la posi)ilidad de un tratamiento conser*ador, so)re todo en prim+paras, de>ando la placenta en el 3tero para 4ue desapareca espontáneamente por rea)sorción, como ocurre en los casos de em)arao intra)dominal. El pro)lema principal es la posi)ilidad de infección y, si se presenta, se de)e practicar una histerectom+a.
Acretismo placentario oncepto a placenta acreta &A ocurre cuando u n defecto de la decidua )asal perm ite 4ue el trofo)lasto in*ada el m iom etrioG.
Epidemiología a pre*alencia so)re el acretismo placentario no está clara, pero en estudios anti#uos se esta)lec+a u n a incidencia de 1H.000 em)araosI. En u n estudio de 12 años de duración se ha estimado una incidencia de J,F10.000 p arto s, duran te los primeros años la incidencia fue de 5,!10.000 partos, m ientras 4ue en los 3ltim os fue de 11,"10.000 partosI. a tendencia moderna es al aumento de la incidencia del acretism o placentario, se#uram ente de)ido al aum ento de la tasa de cesáreas. os factores de ries#o para desarrollar acretismo placentario se muestran en el cuadro 2"-1.
a placenta pre*ia y la cesárea pre*ia so n los principales factores de ries#o p ara d esarrollar acretismo placentario. El F6 de las m u>eres con placenta pre*ia presenta al#3n #rado de acretismo placentario; si además se asocia u n a cicatri de cesárea pre*ia, la incidencia de acretismo es del 116. Ante u n a m u>er con placenta pre*ia y dos cesáreas pre*ias, el !06 tendrá acretism o placentario, y si tiene tres cesáreas p re*ias, la cifra su)e al 06K. a edad materna superior a F5 años im plica u n ries#o tres *eces superior de desarrollar &A y se considera u n factor de ries#o independiente.
Etiopatogenia a )ase etiopato#8nica del acretism o placentario es la lesión miometrial pro*ocada p o r ciru#+as repetidas, p o r lesiones uterinas o p o r fi)rosis relacionada con la multiparidad o la edad m aterna a*anada.
'ariedades anatomoclínicas a &A *era es la form a m ás le*e. En este caso, las micro*ellosidades están en contacto con el miometrio, pero no lo in*aden. a placenta increta implica 4ue las micro*ellosidades in*aden escasamente el miom etrio. En la placenta percreta && las m icro*ellosidades in*aden ampliam en te el miometrio , y pueden lle#ar hasta la serosa uterina.
Anatomía patológica a distinción fu ndam ental entre las *ariedades de acretismo es la profundidad de la in*asión miom etrial. Este estudio sólo es posi)le en casos #ra*es de acretismo placentario donde se puede analiar la piea in situ. En casos le*es donde el alum )ramiento se puede realiar m anualmente es imposi)le analiar la in*asión del miometrio.
línica a hemorra#ia posparto es la com plicación principal a la 4ue se asocia la &A. En el estudio de D iller et al. se estim a 4ue la p8rdida san#u+nea es superior a los 2.000 m i en el 6 de los casos, a 5.000 m i en el 156, a 10.000 m i en el ,56 y a 20.000 mi en el F6 de los casosI El #rado de p8rdida san#u+nea y las com plicaciones p o steriores están relacionados con el #rado de in*asión placentaria, el acto 4uir3r#ico y los m edios disponi)les en el hospital radiolo#+a inter*encionista, ha)ilidad de los ciru>anos, etc..
Pruebas complementarias : a eco#raf+a es el m 8todo más 3 tL para el estudio y la *aloración de la &A. En la mayor+a de las pacientes se realian eco#raf+as. (os !alla)gos ecográficos m ás frecuentes son: M &lacenta pre*ia' la placenta pre*ia aum enta el ries#o de &A; sin em )ar#o, sólo el JJ6 de los casos de &A se asocian con p lacenta pre*ia. M &lacenta lacunae' es el halla#o más sensi)le para el dia#nóstico de &A, entre el HF y el "F6 de los casos en u n a eco#raf+a realiada despu8s de las 15 semanas de #estación. Biene una especificidad del HJ6 NI. M A nom al+as en el estudio ( oppler' se puede encontrar una disrupción en el flu>o color a ni*el de la )ase placentaria, u n flu>o tu r)ulento en las onas de placenta lacunae. M &8rdida del espacio retroplacentario. M ( ism inución del #rosor miometrial. M Afectación de ór#anos *ecinos en casos #ra*es de placenta percreta' *e>i#a, pared a)dom inal, etc. a resonancia m a#n8tica *+, es u n a p ru e) a 4ue tam )i8n p u ede ayudar en el estudio del acretism o placentario, so)re to d o en casos de placentas posteriores o cuando los halla#os de la eco#raf+a sean inconcluyentesGO.
-ratamiento En los casos de acretismo placentario es m u y importan te el estudio prenatal con el fin de poder planificar el nacim iento en u n centro adecuado y p oder disponer de todos los m edios necesarios para el m ane>o de las pacientes en situación de ries#o. En todos los casos de acretism o
placentario la m edicación uterotónica está indicada, si )ien no hay consenso para la d u ración ni para la dosis de esta terapia. (e)e recom endarse u n r8#im en anti)iótico com o profilaxis operatoria se#3n el protocolo de cada centro.
-ratam iento uir#rgico . Cisterectomia El tratam iento 4ue se realia con m ás frecuencia en estos casos es la histerectom ia con la placenta in situ En los casos 4ue se intenta u n alum)ramiento m anual antes de la histerectomia, se aum enta la m or)ilidad de m anera si#nificati*a com parado con los casos donde se realia la histerectom+a con placenta in situI. (e manera complementaria a la ciru#+a radical, tam) i8n p ueden ser necesarios otros tratamientos, como cistectom+as parciales o t8cnicas hemodinámicas de em)oliación de las arterias il+acas internas.
-ratamiento conservador @e puede plantear esta m odalidad terap8utica en casos en los 4ue se desee preser*ar la fertilidad de la paciente. a )ase de esta opción es de>ar la placenta in situ a la espera de la expulsión espontánea o la rea)sorción pro#resi*a. Existe otro tratam iento conser*ador menos utLiado, 4ue ser+a la r esección parcial del miom etrio afectado y la sutura posterior.
