Rinolitos Los rinolitos se producen como resultado de la calcificación de un cuerpo extraño. ex traño. En adultos pueden aparecer por iatrogenia en intervenciones quirúrgicas. Cursan con obstrucción nasal y rinorrea unilateral mucopurulenta o serosanguinolenta.
La rinolitiasis rinolitiasis es el resultado de la deposición y solidificación de diversas sales minerales minerales (Calcio, Magnesio, Fosfato, etc.) en el moco alrededor de un cuerpo extraño a nivel nasal, acompañado generalmente de cambios inflamatorios en la mucosa nasal Generalmente podremos encontrar estos cuerpos extraños en la porción anterior de la c avidad nasal, pudiendo estar en relación con una desviación septal o un cornete hipertrófico, aunque también existen casos descritos de rinolitos posteriores secundarios a episodios de vomito o tos productiva. En cuanto al origen, la rinolitiasis va a considerarse endógena cuando el fenómeno de depósito ocurre sobre una estructura propia del cuerpo (Diente ectópico) o exógena cuando ocurre sobre un cuerpo extraño que llega de forma accidental, intencional o iatrogénica a la fosa nasal y no es retirado de esta. El mecanismo fisiopatológico a través del cual se forman los rinolitos aún no está claro. Sin embargo existen una serie de fenómenos que se cree presentan una estrecha relación con su aparición, los cuales son: el fenómeno inflamatorio de la mucosa secundario al contacto del cuerpo extraño con esta y el cual tiende a causar un fenómeno supurativo local, las altas concentraciones minerales que presenta este componente supurativo-purulento y el moco. A su vez, el fenómeno de estancamiento obstructivo que genera el cuerpo extraño, al asociarse al flujo aéreo de la cavidad nasal generara la deshidratación del componente supurativo mucopurulento y la precipitación de sus minerales sobre el cuerpo extraño.
Clínicamente el paciente puede presentar insuficiencia respiratoria, anosmia, rinorrea, dolor facial, cefalea, sinusitis y ocena, siendo posible también la presencia de complicaciones a nivel intracraneal. En la mayoría de los casos suele ser un fenómeno unilateral, sin embargo existe un caso descrito de rinolitiasis bilateral secundaria a destrucción septal. Por estas razones la estrategia correcta de exploración debe basarse en una anamnesis detallada y una exploración física que incluya: rinoscopia anterior, endoscopia nasal y de ser necesario valorar un estudio radiológico complementario (Rayos X o TC). El tratamiento consiste en la extracción del rinolito, la cual generalmente podrá realizarse bajo visión endoscópica, sin embargo existen casos descritos de rinolitos gigantes, los cuales han necesitado un abordaje paralateronasal o un Cadwel-Luc para lograr remover el cuerpo extraño. Una vez retirado el cuerpo extraño, el uso de lavados nasales posterior a la extracción durante algunos días suele ser suficiente, aunque en caso de daño mucoso extenso podría Estar indicado el uso de profilaxis antibiótica. Estos pacientes suelen experimentar una notable la mejoría clínica tras la retirada del cuerpo extraño.
Mucocele El Mucocele es considerado una tumoración benigna desde el pu nto de vista histopatológico, pero maligna por su comportamiento clínico. Es de consistencia quística, rellenado de contenido mucoso que se desarrolla en los senos perinasales. Su etiología no está del todo aclarada, según la bibliografía revisada a nuestro alcance, que contaremos más adelante y su tratamiento es quirúrgico. Los mucoceles se localizan en orden de frecuencia en seno frontal y en etmoides anterior, menos en etmoides posterior y seno esfenoidal, y son muy raros en senos maxilar, encontrándose en muchas ocasiones asociados, de aquí el interés de nuestra publicación.
No existe predilección por el seno, aunque para algunos autores, son más frecuentes en varones. Son diagnosticados más frecuentemente en adultos y rara vez son bilaterales.
En cuanto a su etiopatogenia, no está bien esclarecida pero existen varias teorías que podemos resumir en dos: 1. Alteraciones en la secreción mucosa, bien por aumento de la misma o bien por aumento de su densidad, como en la mucovicidosis, en que existe un aumento de CINA y del CIK en el moco segregado. 2.
Por alteración en la función de drenaje del seno, debido a muy diversas causas:
a) Deformaciones congénitas o de origen embriológico que den lugar a una disminución o cierre de las vías de drenaje sinusal. b) Tumores, traumatismos (accidentales o quirúrgicos), infecciones o inflamaciones que produzcan obstrucción del ostium de drenaje, con la consiguiente retención de moco.
En el curso clínico de estos tumores se observan dos fases: 1Fase de latencia. Suele ser muda y el hallazgo es radiológico y causal. Se puede acompañar de pesadez de cabeza, rinorrea, lagrimeo y crisis de estornudo. 2-
Fase de exteriorización: En varias direcciones:
· Exteriorización anterior. Es más frecuente y produce un abombamiento de la región geniana, no doloroso y al tacto es de consistencia elástica. Vista ésta en nuestro paciente. · Exteriorización orbitaria. Se manifiesta por diplopía, desplazamiento del globo ocular y pérdida de la depresión del ángulo interno del ojo. Se puede dar una exteriorización hacia delante y hacia el ojo, dando signos combinados. · Exteriorización intracraneal. Puede dar meningitis secundaria y/o abcesos intracraneales, esta es la menos frecuente de las tres.
El diagnóstico es fundamentalmente radiológico: · La radiografía simple anteroposterior y lateral, para valorar la pared anteroexterna del seno maxilar. Son signos radiológicos de mucosele: ·
Zona de mayor transparencia con variaciones en su densidad.
·
Aumento del volumen sinusal, con pérdida de las digitaciones del seno maxilar.
· Deformidad de las paredes óseas del seno, con adelgazamiento de las mismas y engrosamiento de las zonas ósea vecinas. Aparecen imágenes de osteítis e hiperostosis. · La tomografía convencional. Nos valora la profundidad del mucocele, evitando superposiciones. · La TAC. Nos indica la extensión de la lesión y la no interrupción de las paredes del seno en los distintos cortes. En general, la destrucción ósea y la invasión de las zonas vecinas es un signo de malignidad de la lesión. La expansión y no destrucción de las paredes es un signo de benignidad, sin embargo, el mucocele, a pesar de su carácter benigno, puede romper las paredes óseas.
El diagnóstico diferencial lo debemos hacer con tumores malignos maxilares, sinusitis, osteoma, fibromas, sarcomas, quistes hidáticos y con el pneumosinus dilatans.
El tratamiento es quirúrgico, con la extirpación completa del quiste. Si quedan restos de mucosa, es muy frecuente la recidiva. Se debe realizar un amplio drenaje a las fosas nasales y hay que procurar no dejar alteraciones estéticas. La evolución es generalmente buena si se extirpa en su totalidad, habiéndose descrito períodos de recidiva entre unos días y veintiún años.
Quiste de retención Los fenómenos de retención y extravasación mucosa, como son los quistes de retención y los mucoceles, son considerados las lesiones más comunes de los senos paranasales.1 Estas dos anomalías son consideradas quistes, ya que coinciden en la acumulación de un contenido mucoso o mucoseroso, considerando que las diferencias más significativas entre ellos es su etiología. El quiste de retención mucoso se origina por la obstrucción del conducto de una glándula seromucosa que se encuentra asociada con el revestimiento epitelial (epitelio columnar pseudoestratificado). Su incidencia va de 1.4 hasta 9.6%,3 y aunque suele ser encontrado casualmente en estudios radiográficos de pacientes asintomáticos, su presencia se vuelve importante cuando al crecer produce obstrucción del ostio del seno maxilar. Este último es el medio de drenaje hacia la cavidad nasal y de esta forma su bloqueo causará una sinusitis monosinusal, que por la presión que ejerce sobre la mucosa del seno se manifiesta con cefalea y dolor facial periorbitario.
El quiste de extravasación o mucocele de seno maxilar es una lesión igualmente benigna que se desarrolla después del bloqueo del ostium sinusal y como consecuencia de una acumulación de líquido debajo del mucoperiostio. El seno maxilar es un sitio poco frecuente para los mucoceles de los senos paranasales, pues éste sólo se presenta en un 10% de los casos; la edad de aparición más frecuente es entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Su causa apunta a un fenómeno de irritación, infección crónica, alergias, trauma, cirugía previa, o procesos inflamatorios odontogénicos (necrosis pulpar, abscesos periodontales, raíces fracturadas, retenidas o sumergidas, o bien, fístulas oroantrales).
Osteoma El osteoma es el tumor benigno más frecuente de los senos paranasales de crecimiento lento, que se caracterizan por la proliferación de hueso compacto o esponjoso3. La incidencia varía entre un 1-3%, siendo el patrón de edad variable y con cierta predisposición por el sexo masculino en una relación. La etiología sigue siendo desconocida, aunque se postulan 3 teorías: osteogénica, infecciosa o traumática. También puede ocurrir en pacientes con enfermedades genéticas como el síndrome de Gardner o la poliposis adenomatosa familiar. En cuanto a la localización, aparecen en la superficie de la bóveda craneal, la mandíbula, los senos paranasales y la órbita4. Dentro de las cavidades sinusales, la mayoría se encuentran en el seno frontal (58-68%), seguidos del etmoidal, maxilar y esfenoidal.
La mayoría de los osteomas son asintomáticos, siendo diagnosticados de forma casual tras el estudio radiológico de los cuales de un 4 a un 10% van a generar clínica, que dependerá de la localización, pudiendo causar inflamación, asimetría facial y obstrucción del tracto nasofrontal o a nivel nasal. Si la lesión se encuentra en la cavidad orbitaria o en la vecindad puede generar desplazamiento del globo ocular, incluso compresión del nervio óptico, siendo excepcional que crezca intracranealmente y cause complicaciones neurológicas. En las
pruebas radiológicas se observa una imagen radiopaca que en la TAC se muestra como un tejido hiperdenso, homogéneo y de márgenes bien definidos sin captación de contraste. El diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con el osteosarcoma.
Aunque existe consenso acerca del tratamiento quirúrgico de los osteomas sintomáticos, hay ciertas controversias con respecto al seguimiento de los casos asintomáticos. En nuestra paciente la indicación quirúrgica fue establecida con base en los síntomas oftalmológicos. Por eso, el principal objetivo planteado era eliminar la porción intraorbitaria del osteoma que ocasionaba la alteración en la posición ocular y los síntomas visuales. La mayoría de los autores suelen defender la utilización de sistemas endoscópicos para la exéresis de osteomas en los senos paranasales6. En nuestro caso descartamos esa opción dado el gran tamaño de la lesión y la afectación orbitaria. Decidimos realizar un abordaje abierto que nos permitiera extirpar la tumoración en su totalidad mediante un adecuado acceso quirúrgico y mantener un control exhaustivo de la situación del contenido intraorbitario, especialmente en el momento de proceder a la resección de la porción del osteoma que penetraba en la órbita. El abordaje empleado a nivel orbitario también nos permitiría colocar la malla de titanio preformada para reconstruir el suelo de la órbita.
La utilización de la osteotomía de tipo LeFort I es una opción útil para abordar lesiones localizadas en el seno maxilar mediante incisiones intraorales que permiten un adecuado acceso a la cavidad sinusal y pueden ser asistidas por endoscopio en todo momento. El tratamiento quirúrgico de los osteomas en senos paranasales debe ser individualizado. Aunque la vía endoscópica suele ser la primera opción terapéutica, en algunas ocasiones debemos emplear otro tipo de abordajes en función de la localización, el tamaño del tumor y las posibles complicaciones.
F ibroma Condromixoide El fibroma condromixoide es un tumor óseo raro, de carácter benigno, descrito por primera vez por Jaffe y Lichtenstein1 en 1948. Tiene una predisposición especial por las metáfisis proximales de los huesos largos, fundamentalmente de fémur y tibia.
Su aparición es extremadamente infrecuente en los huesos craneofaciales. La localización en senos paranasales es excepcional. Esta presentación inusual, junto a la clínica inespecífica que provocan, puede ocasionar dificultades para llegar a un diagnóstico exacto, teniendo muy en cuenta las implicaciones terapéuticas y pronósticas que podrían derivarse de su caracterización inexacta.
Caso clínico Varón de 60 años de edad, que consultó en el servicio de otorrinolaringología por obstrucción nasal izquierda de varios meses de evolución, aco mpañada de epistaxis izquierda recidivante, sin otra sintomatología acompañante.
La exploración física general fue anodina. En la exploración endoscópica nasal, se observó la presencia de una tumoración de consistencia "cartilaginosa" que provenía del me ato medio izquierdo, y que descendía hasta el meato inferior. Se tomó biopsia de la lesión, y el diagnóstico histológico inicial era de tumor mixoide.
Igualmente se efectuó tomografía computarizada maxilofacial para estudiar la extensión en la que se confirmó la presencia de esta tumoración de densidad heterogénea y que captaba contraste, con calcificaciones puntiformes en su interior. En su crecimiento afectaba el seno maxilar izquierdo, con extensión a infundíbulo, meato medio, cornete medio izquierdo, al que destruía, llegando caudalmente al suelo de la fosa nasal izquierda y, en el área craneal, a
las celdillas etmoidales, con destrucción de gran parte de la pared medial del seno maxilar izquierdo.
A: masa de densidad heterogénea, de 5 × 5 × 4,5cm, hipercaptante, que se extiende desde la fosa nasal izquierda con destrucción de cornetes y de la pared medial del seno maxilar y ocupación de éste. Erosión e irregularidad del suelo de la órbita izquierda, con expansión de ésta, sin invasión de la fosa nasal contralateral. B: cambios posquirúrgicos que afectan a la fosa nasal izquierda y el seno maxilar homolateral, con aumento de densidad en seno maxilar que está reducido y presenta solución de continuidad en su pared anterior, sin signos de recidiva tumoral. Quiste de retención en seno maxilar derecho. Masa de densidad heterogénea, de 5 × 5 × 4,5cm, hipercaptante, que se extiende desde la fosa nasal izquierda con destrucción de cornetes y de la pared medial del seno maxilar y ocupación de éste. Erosión e irregularidad del suelo de la órbita izquierda, con expansión de ésta, sin invasión de la fosa nasal contralateral. B: cambios posquirúrgicos que afectan a la fosa nasal izquierda y el seno maxilar homolateral, con aumento de densidad en seno maxilar que está reducido y presenta solución de continuidad en su pared anterior, sin signos de recidiva tumoral. Quiste de retención en seno maxilar derecho.
Ante los hallazgos encontrados, se decidió realizar exéresis mediante cirugía endoscópica. Durante la intervención quirúrgica, se observó la tumoración de aspecto cartilaginoso que ocupaba la fosa nasal izquierda, proveniente de meato medio, con extensión craneal a las celdillas etmoidales. Se optó por una extirpación de la lesión por la fosa nasal, acompañada de etmoidectomía anterior y posterior para eliminar la extensión craneal de la tumoración, y resecar la pared lateral nasosinusal. Para completar la limpieza del seno maxilar, fue preciso realizar la técnica de Caldwell-Luc, dado que quedaban restos tumorales no controlables ni accesibles por vía intranasal. El estudio histológico final de la pieza quirúrgica mostró que la tumoración estaba constituida por células fusiformes y estrelladas sin atipias, que se disponían alternando áreas hipocelulares e hipercelulares en un estroma mixoide con patrón nodular. Además, la lesión rompía el hueso y estaba acompañada de áreas hemorrágicas y abscesos. Todos los hallazgos eran compatibles con el diagnóstico de fibroma condromixoide. No se produjeron complicaciones postoperatorias y los controles evolutivos durante 5 años no demostraron signos de recidiva locorregional.
Papiloma Schneideriano Deriva de la mucosa respiratoria (mucosa Schneideriana) de cavidad nasal y senos paranasales.
Hay tres tipos: fungiforme o exofítico, invertido y de células cilíndricas u oncocíticos. Los más frecuentes son los exofíticos (50%), que se localizan predominantemente en la región septal anterior. El papiloma invertido suele originarse en la pared lateral nasal, en el cornete medio, en el meato medio o en el etmoides y sólo un 10% se localizan en el septo nasal. El aspecto macroscópico es el de un pólipo rojizo. Histológicamente consiste en proliferaciones digitiformes del epitelio escamoso que se introducen en el estroma subyacente. Parece que existe relación entre este tipo de tumor y el virus del papiloma humano, alteraciones del supresor e inflamación crónica. Sin embargo, no se ha comprobado que exista relación con el virus de Epstein Barr. Suelen presentarse entre los 50-60 años con una predominancia entre los varones respecto las mujeres de 2:1. Suelen ser unilaterales, aunque a menudo, multicéntricos. Clínicamente se acompañan de obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis y/o sinusitis. Tienen una gran tendencia a recidivar. Se estima que alrededor del 40% recidivan. En ocasiones, coexisten con carcinomas epidermoides (5-20%) y en otros casos se produce malignización. Las recidivas aumentan las posibilidades de malignización, así como la radioterapia. El tratamiento es quirúrgico, sólo se utiliza radioterapia si se asocia a carcinoma epidermoide y está indicada para el tratamiento de éste.
Carcinoma E pidermoide Son más del 50% de los tumores malignos del seno maxilar y el 20% del seno etmoidal. Hay variedades: bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados. También hay una variedad de células transicionales (el 20% de los carcinomas) en ocasiones difícil de diferenciar del papiloma invertido, que tiene mejor pronóstico. Los inoperables tienen una supervivencia a 5 años del 10-15% con radioterapia. El tratamiento se basa en la cirugía seguidad de radioterapia. Posteriormente debe realizarse seguimiento con estudios de imagen cada 4-6 meses, comenzando a las 6-8 semanas de completar el tratamiento.
Carcinoma Adenoide Quístico Esta variedad histológica tiene peor pronóstico en el tracto nasosinusal que en otras localizaciones. El tratamiento es cirugía y radioterapia complementaria. Es un tipo de tumor que metastatiza a distancia en el 40% de los casos, en ocasiones de forma tardía, principalmente a pulmón y hueso.Supervivencia a 10 años el 7%.
BIBLIOGRAFIA
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol10_01_04/casos/c3_v10_0104.htm Rinolitiasis de 26 años de evolución AUTORES: Chiesa Estomba CM, Araujo da Costa AS, Rivera Schmitz T, Alonso Parraga D Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Vigo http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582014000200011 http://www.elsevier.es/es-revista-acta-otorrinolaringologica-espanola-102-articulofibroma-condromixoide-seno-maxilar-etmoides-S000165190970322X http://cirugia.uah.es/pregrado/docs/tema_16_tumores_nasal_senos_paranasal.pdf http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2014/od142g.pdf
