ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP OLEH DPJP 24 JAM > 80% (IAK1)
80%
80%
80%
80% 70%
58%
57%
62%
60% 50% CAPAIAN
40%
TARGET
30% 20% 10% 0% JUNI
PLAN Mengupayakan capaian target 80%
JULI
DO a. Mengadakan perbaikan formulir asesmen rawat inap b. Sosialisasi formulir baru asesmen rawat inap c. Sosialisasi kepatuhan SPO asesmen rawat inap d. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk melakukan asesmen awal rawat inap 24 jam
AGUSTUS
STUDY
ACTION
Capaian target sampai dengan bulan September –Agustus 60%
a. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga > 80% b. Sosialisasi kepatuhan SPO asesmen rawat inap c. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk melakukan asesmen rawat inap dan mengisi formulir dengan lengkap
JUDUL INDIKATOR :
WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN < 30 MENIT > 90% (IAK2)
9 0%
90 %
90%
90% 80% 70%
60%
60%
53%
60% 50%
CAPAIAN
40%
TARGET
30% 20% 10% 0% JUNI
PLAN Mengupayakan capaian tagget > 90%
JULI
AGUSTUS
DO a. Usulan perhitungan hasil indikator dengan sistem b. Sosialisasi ulang indikator prioritas c. PJ shift ditunjuk sebagai petugas untuk memonitor indikator prioritas d. Usulan penambahan AC ruangan (suhu ruangan kurang dingin sehingga mempengaruhi kinerja alat) e. Monitoring perawatan alat
STUDY
ACTION
Capaian target triwulan 4 mencapai 80%
a. membuat surat ke Ka. Bidang Penunjang Medik b. Sosialisasi dengan seluruh petugas c. Penambahan job desc PJ shift d. Membuat surat ke Ka. Bid. Penunjang Medis e. Pengadaan AC split
a. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik b. Monitoring perawatan alat c. Supervisi kepala ruangan terhadap kepatuhan SPO d. Pasien tidak kooperatif
a. Pada bulan Juni dan Juli kegagalan pelayanan rontgen < 2% b. Pada bulan agustus kegagalan pelayanan rontgen lebih dari 2%
Perbaikan alat harus segera dilakukan
JUDUL INDIKATOR :
KETIDAKTEPAPATAN PENGGUNAAN OBAT ANTIPSIKOTIK SESUAI PPK DI RAWAT INAP (IAK 4)
JUDUL INDIKATOR :
INSIDEN KESALAHAN PENULISAN RESEP OBAT SETELAH TELAAH YANG BERDAMPAK ADVERSE EFFECT 0% (IAK 5)
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00%
CAPAIAN
50.00%
TARGET
40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.03% 0%
0%
0%
0%
0%
0.00% JUNI
PLAN
JULI
AGUSTUS
DO
STUDY ACTION a. Juni – Agustus 2016 a. Pengecekan resep oleh
a. Mengupayakan a. Telaah resep supaya tidak terjadi b. Pemanggilan nama kesalahan dalam pasien harus lengkap pemberian obat dan disertai nomor kepada pasien rajal c. Penulisan resep harus atau ranap (sesuai lengkap dosis, signa, tepat d. Tulisan harus jelas pasien) b. Mengupayakan supaya tidak terjadi kesalahan dalam bentuk racikan jenis obat c. Mengupayakan supaya tidak tertukar obat antar pasien
terjadi 1 kesalahan masing-masing petugas dalam pemberian skrining, etiket dan obat (dosis) penyerahan b. Pada bulan agustus b. Hitung kembali jumlah kegagalan pelayanan obat yang akan rontgen lebih dari diserahkan 2% c. Peningkatan komunikasi efektif pada saat serah terima ke pasien d. HTKP konsisten dijalankan e. Obat high alert diberi label
JUDUL INDIKATOR :
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI DARAH < 5% (IAK 6)
100% 90% 80% 70% 60%
CAPAIAN
50%
TARGET
40% 30% 20% 10%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0% JUNI
PLAN
JULI
DO
Mengupayakan a. Memastikan identitas capaian reaksi pasien saat transfusi darah < 5% pengambilan sampel darah b. Memastikan identitas pasien yang tertera di kantong darah c. Melakukan permintaan darah jenis WRC jika terdapat reaksi positif dalam screening di PMI d. Mensosialisasikan kepatuhan SPO transfusi darah e. Menunda transfusi darah jika kondisi pasien demam
AGUSTUS
STUDY
ACTION
Capaian target a. Mempertahankan sampai bulan standar capaian < 5% Agustus adalah 0% b. Memastikan identitas (tidak ada kejadian) pasien saat pengambilan sample darah dan identitas yang tertera di kantong darah c. Mensosialisasikan kepatuhan SPO transfusi darah
JUDUL INDIKATOR :
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 2X24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN/PULANG 100% (IAK 7)
100% 90% 80% 70% 60%
CAPAIAN
50%
TARGET
40% 30% 20% 10%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0% JUNI
JULI
PLAN
DO
a. Mengontrol berkas RM pasien pulang setelah 2x24 jam b. Mensosialisasikan cara pengisian dan pentingnya berkas harus terisi lengkap c. Angka kelengkapan pengisian tercapai 100% d. Tidak adanya berkas RM yang tidak lengkap
Meninggalkan pihak terkait yang mengisi RM pasien harus terisi lengkap
AGUSTUS
STUDY
ACTION
Adanya peningkatan a. Mengingatkan pihak kelengkapan pengisian terkait (siapa saja yang berkas RM mengisi RM pasien) harus terisi lengkap setelah b. Kelengkapan berkas tercapai 100%
a. Meningkatkan kepatuhan terhadap SPO memasang infus b. Kepatuhan hand hygiene c. Mengusulkan pengadaan IV chateter SSI standard d. Penggantian infus tiap 3 hari e. Monitoring dan evaluasi infus tiap hari oleh IPCN f. Pemberian tanggal dan jam pada dressing infus
AGUSTUS
STUDY
ACTION
Capaian angka phlebitis a. Meningkatkan kepatuhan < 1,5 permil terhadap SPO memasang infus b. Meningkatkan kepatuhan hand hygiene c. Mengusulkan pengadaan IV chateter SSI standard d.Penggantian infus tiap 3 hari e.Monitoring dan evaluasi infus tiap hari oleh IPCN f. Pemberian tanggal dan jam pada dressing infus
Mengupayakan laju ISK a. Sosialisasi hand < 1,5 0/00 hygiene b. Sosialisasi SPO pemasangan chateter folbey c. Monitoring dan evaluasi hand hygiene serta SPO d. Sosialisasi pemakaian APD
STUDY
ACTION
Capaian angka ISK < 1,5
Meningkatkan penggunaan APD dan monitoring evaluasi hand hygiene serta penerapan SPO pemasangan chateter
0/00
JUDUL INDIKATOR :
KETIDAKTERSEDIAAN PELAYANAN OBAT DI INSTALASI FARMASI 0% (IAM 1)
50% 45% 40% 35% 30%
CAPAIAN
25%
TARGET
20% 15% 10% 5%
0%
0%
0%
0%
0.38% 0%
0% JUNI
PLAN Obat harus tersedia a. (obat yang masuk fornas) sesuai kebutuhan pasien sehingga tidak ada obat pasien yang tidak b. terlayani
JULI
AGUSTUS
DO Pengecekan stock obat (dibuat stok minimal dan maksimal, jumlah stok obat) Bila obat TAP dibuat usulan untuk pengadaan/ pembelian langsung
STUDY
ACTION a. Memperbaiki rencana pengadaan obat b. Bila obat di gudang habis langsung informasikan ke Ka. Instalasi Farmasi untuk dilakukan pembelian c. Monitoring pemakaian obat setiap sebulan sekali d. Stok obat harus selalu dicek (apotik dan gudang
JUDUL INDIKATOR :
KETEPATAN WAKTU PELAPORAN INDIKATOR MUTU 100% (IAM 2)
100%
100%
100%
100% 90% 80% 70% 60%
CAPAIAN
50%
TARGET
40% 30% 20% 10%
0%
0%
0%
0% JUNI
PLAN
JULI
AGUSTUS
DO
STUDY
ACTION
JUDUL INDIKATOR :
TERLAKSANANYA KALIBRASI ALAT MEDIS 100% (IAM 2)
Pencapaian tahun 2015 100%
PLAN
DO
Mengupayakan capaian target kalibrasi 100%
a. Unit ikut mengidentifikasi alat yang belum terkalibrasi b. Pendataan ulang seluruh alat di rumah sakit c. Supervisi ruangan terhadap semua alat per ruangan
STUDY
ACTION
Capaian indikator a. Mempertahankan selama tahun 2015 capaian 100% b. Mengusulkan indikator baru
JUDUL INDIKATOR :
UTILISASI BANGSAL RUANG RAWAT INAP KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI 85% (IAM 4)
118% 120%
107% 95%
100%
85%
85%
85%
80% CAPAIAN
60%
TARGET 40% 20% 0% JUNI
JULI
PLAN
DO d.
AGUSTUS
STUDY
ACTION c.
JUDUL INDIKATOR :
PENANGANAN KOMPLAIN TERSELESAIKAN MAKSIMAL 5 HARI > 80% (IAM 8)
PLAN
DO
Mengupayakan a. Penerapan SPO a. distribusi laporan penanganan atau kemudian pelayanan analisa keluhan didalam secar sistem layanan di setiap unit belum melengkapi layanan dengan berkas diketahui oleh Ka. b. Instalasi/ Kepala Bidang b. Konfirmasi mengenai proses tindak lanjut keluhan di unit c. layanan
STUDY Jumlah seluruh keluhan pelanggan yang diselesaikan maksimal 5 hari kerja > 80% Jadwal rutin pimpinan untuk berkunjung ke lapangan sebagai wujud pengawasan Evaluasi di tingkat pimpinan mengenai pemicu keluhan
ACTION Berkoordinasi dengan unit/bagian terkait agar proses penyelesaian keluhan pelanggan menjadi kegiatan prioritas di seluruh unit
JUDUL INDIKATOR :
PENANGANAN KOMPLAIN TERSELESAIKAN MAKSIMAL 5 HARI > 80% (IAM 5)
100%
100%
100% 90%
80%
80%
80%
80%
67%
70% 60%
CAPAIAN
50%
TARGET
40% 30% 20% 10% 0% JUNI
JULI
AGUSTUS
PLAN DO STUDY a. Mengupayakan a. Penerapan SPO a. Jumlah seluruh distribusi laporan penanganan atau analisa keluhan pelanggan keluhan pelanggan keluhan layanan di setiap yang diselesaikan dalam 1 hari kerja unit layanan dengan maksimal 5 hari kerja b. Penyusunan SPO diketahui kepala 100% penyelesaian keluhan unit/kepala bidang b. Jadwal rutin di tiap unit terkait b. Konfirmasi mengenai pimpinan untuk proses tindaklanjut berkunjung ke keluhan di unit layanan lapangan sebagai wujud pengawasan c. Evaluasi di tingkat pimpinan mengenai pemicu keluhan
ACTION Berkoordinasi dengan unit/bagian terkait agar proses penyelesaian keluhan pelanggan menjadi kegiatan prioritas di seluruh unit layanan
JUDUL INDIKATOR :
KEPUASAN PELANGGAN INTERNAL/PEGAWAI > 80% (IAM 6)
TAHUN 2015
80.00% 80.00% 78.00% 76.00% 74.00% 72.00%
68.63%
70.00% 68.00% 66.00% 64.00% 62.00% CAPAIAN
PLAN
DO
TARGET
STUDY
ACTION
JUDUL INDIKATOR :
READMISSION PASIEN DEWASA DENGAN DIAGNOSA SCHIZOPHRENIA 0% (IAM 7)
5% 5% 4% 4% 3%
CAPAIAN
3%
TARGET
2% 2%
1%
1%
1% 1%
0%
0%
0%
0%
0% JUNI
JULI
AGUSTUS
PLAN DO a. Menekan angka a. memberikan edukasi pasien radmission kepada pasien dan b. Angka readmission keluarga pasien untuk pasien 0% tertib minum obat, menjaga kesehatan dan rajin kontrol b. Untuk pasien panti penjelasan diberikan kepada petugas panti
STUDY Mengevaluasi edukasi terhadap pasien dan keluarga tentang patuh minum obat
ACTION Berkoordinasi dengan Komite Medik dan Panti mengenai clinical pathway dan Panduan Praktek Klinis (PPK)
JUDUL INDIKATOR :
PEGAWAI YANG TERLATIH DALAM PENGGUNAAN APAR 100% (IAM 8)
100% 100%
100% 100%
100% 100%
5% 5% 4% 4% 3% CAPAIAN
3%
TARGET
2% 2% 1% 1% 0% JUNI
PLAN Tetap memahami cara penggunaan APAR baik secara teori maupun praktek
JULI
AGUSTUS
DO Uji/simulasi berkala mengenai penggunaan APAR secara rutin setiap 3 bulan maupun dalam forum tertentu
STUDY Diharapkan pencapaian indikator penggunaan APAR agar tetap mencapai 100%
ACTION Penambahan sampel penggunaan APAR yang dilakukan uji coba ke pegawai menjadi 100%
JUDUL INDIKATOR :
KEPATUHAN PEMAKAIAN GELANG DI RAWAT INAP 100% (SKP 1)
150% 130% 110%
97% 100%
100% 100%
100% 100%
90% CAPAIAN
70%
TARGET 50% 30% 10% -10%
JUNI
PLAN Mengupayakan capaian target 100%
JULI
a. b.
c. d.
AGUSTUS
DO Sosialisasi terhadap SPO identifikasi pasien Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO pemasangan gelang identitas Supervisi kepala ruangan dan kepala unit Pelatihan mutu dan keehatan pasien
STUDY Capaian target sampai dengna bulan Agustus mencapai 100%
a. b.
c. d.
ACTION Mempertahankan standar capaian 100% Sosialisasi SPO identifikasi pasien dan pemasangan gelang identitas Supervisi kepala unit Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
JUDUL INDIKATOR :
KEPATUHAN VERIFIKASI DENGAN PENGISIAN TBAK 1X24 JAM 100% (SKP 2)
PLAN Mengupayakan capaian target 100%
a.
b.
c.
d.
DO Sosialisasi SPO konsul pasien dari dokter umum ke dokter spesialis Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk melakukan verifikasi konsultasi Perawat ruangan mengingatkan dokter umum untuk menggunakan format/stempel konsultasi Pelatihan komunikasi efektif
STUDY Capaian target sampai dengan bulan agustus adalah 0% Belum dapat terlaksana
ACTION a. Meningkatkan standar campaian hingga 100% b. Sosialisasi SPO identifikasi pasien dan pemasangan gelang identitas
JUDUL INDIKATOR :
PELAKSANAAN PELABELAN NORUM/LASA SESUAI KETENTUAN DI INSTALASI FARMASI 100% (SKP 3)
150% 130% 110%
100% 89%
94%
100%
99% 100%
90% CAPAIAN
70%
TARGET 50% 30% 10% -10%
JUNI
PLAN Pencapaian label LASA dan NORUM 100% (semua obat LASA sudah tertempel label LASA)
JULI
AGUSTUS
DO Sosialisasi SPO tentang LASA kepada semua staff Farmasi
STUDY Pencapaian label LASA di bulan September 100%
ACTION a. Mempertahankan pencapaian pelabelan LASA 100% b. Sosialisasi ulang SPO LASA c. Melakukan pengecekan obat baru bila termasuk obat LASA langsung dilabel
JUDUL INDIKATOR :
KEPATUHAN CUCI TANGAN 100% (SKP 5)
PLAN Mengupayakan capaian target 100%
DO a. Sosialisasi kepatuhan cuci tangan (5 momen 6 langkah cuci tangan) pada saat apel, rapat dan operan dinas b. Sosialisasi di ruangna oleh Tim PPI c. Lomba cuci tangan antar unit d. Pemasangan banner kepatuhan cuci tangan e. Monitoring dan evaluasi kepatuhan cuci tangan
STUDY
ACTION
Capaian target a. Mempertahankan kepatuhan cuci dan meningkatkan tangan pada standar capaian triwulan 3 mencapai hingga 100% 90% b. Mengintensifkan sosialisasi dan monitoring kepatuhan cuci tangan
JUDUL INDIKATOR :
PASIEN JATUH YANG MENGAKIBATKAN KECACATAN ATAU KEMATIAN 0% (SKP 5)
150% 130% 110% 90% CAPAIAN 70%
TARGET
50% 30% 0%
10% -10%
JUNI
PLAN
0%
0%
0%
JULI
DO
0%
0%
AGUSTUS
STUDY
Mengupayakan tidak a. Membuat form Selama bulan Juni – adanya insiden pasien monitoring asesmen Agustus ada 3 jatuh yang risiko jatuh kejadian pasien mengakibatkan b. Meningkatkan jatuh. Tetapi tidak kecacatan/kematian kepatuhan asesmen ada yang mengalami risiko jatuh kecacatan/kematian c. Supervisi kepada unit d. Supervisi PKRS e. Memberikan tanda kuning pada pasien risiko jatuh
ACTION Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh
