BAB I PENDAHULUAN
A. LAT LATAR BELA BELAKAN KANG G
RS. Bedah Medika Insani Palembang, didirikan pada tahun 1953 atas prakarsa Ment Menter erii Kese Keseha hata tan n RI Dr. Dr.Mha Mham mmad mad !li "Dr "Dr.#ee #ee
Kiat Kiat $eng% ng% dan dan mulai ulai
berperasinal se&ak tanggal 3 'anuari 195( dengan )asilitas *ang sederhana. Mela*an Mela*anii Pela* Pela*anan anan Ra+at Ra+at 'alan, 'alan, Pela*a Pela*anan nan Ra+at Ra+at Inap Inap dengan dengan ( tempat tempat tidur tidur dilengkapi dilengkapi pela*anan pela*anan #abratriu #abratrium, m, !ptik, !ptik, Radilgi, Radilgi, -mergensi -mergensi dan peralatan peralatan penun&ang lainn*a dan pada tahun /13 sudah mempun*ai 1/0 $empat $idur. $idur. RS. Bedah Bedah Medika Medika Insani Insani Palemb Palembang ang
ini mela*ani mela*ani mas*a mas*arak rakat at SeSum SeSumater ateraa bagian bagian
Selatan *ang *ang meliputi meliputi Prpinsi Prpinsi Sumatr Sumatraa Selatan, Selatan, #ampung, #ampung, 'ambi, 'ambi, Bengkulu Bengkulu dan dan Bangka Belitung. RS. Bedah medika insani Palembang resmi menggunakan nama RS. Bedah Medika Insani Insani Palembang Palembang pada tanggal tanggal 0 2ktber 199(, 199(, berdasarkan berdasarkan SK Menteri Menteri Kesehatan RI 4 19( Menkes SK 6I 199(. Dalam men&alankan misin*a, RS. Bedah Medika Insani Palembang mempun*ai tu&uan meningkatkan dera&at kesehatan *ang senantiasa senantiasa berrientasi berrientasi kepada kepada kepentingan kepentingan mas*arakat mas*arakat serta
meningkatka meningkatkan n
7itra pela*anan pemerintah pemerintah kepada kepada mas*arakat mas*arakat di bidang bidang kesehatan. kesehatan. 8ntuk itulah sala salah h
satu satu
sasa sasara ran n
kegia egiata tan n
*ang ang
esse essen nsial sial
untu untuk k
dila dilaks ksan anak akan an
beru berup pa
pen*elenggaraan pela*anan ra+at &alan *ang pr)esinal dan bermutu dengan ut7me meningkatn*a kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pela*anan ra+at &alan di RS. Bedah Medika Insani Palembang. !lur la*anan administrasi administrasi di RS. Bedah Medika Insani Palembang dimulai pada saat pasien pasien datang datang ke rumah rumah sakit sakit ini sampai sampai pasien pasien selesai selesai mendap mendapatk atkan an la*anan la*anan diRS diRS.. Beda Bedah h Medi Medika ka Insa Insani ni Pale Palemb mban ang. g. !gar gar ter+ ter+u& u&ud ud alur alur la* la*anan anan *ang ang kmpre kmprehen hensi) si) dan berkua berkualita litass tinggi tinggi maka maka dibutu dibutuhka hkan n ker&asa ker&asama ma antara antara bidang bidang pela*anan medik sebagai krdinasi pela*anan pasien di rumah sakit, instalasi $.8 $.8 ra+at pasien sebagai pengella administrasi, administrasi, instalasi rekam medis sebagai pengella 7atatan pasien, serta mbilisasi dana sebagai pengella keuangan.
1
Saat Saat pasien pasien mulai mulai menda)t menda)tar ar maka maka mulai mulai ter&adi ter&adi kntak kntak antara antara pasien pasien dan petugas rumah sakit meliputi satpam, petugas in)rmasi "7ustmer seri7e%, dkter "7ustmer "7ustmer 7are%, petugas penda)taran penda)taran "rekam medis%, petugas eri)ikasi &aminan "$8 ra+at pasien%, dan petugas kasir "mbilisasi dana%. Setelah melalui prses a+al, maka pasien akan mengikuti alur pela*anan berdasarkan kndisi pasien apakah emergen7* atau atau tida tidak, k, di dala dalam m &am &am ker& ker&aa atau atau dilu diluar ar &am &am ker& ker&aa sehi sehing ngga ga pasi pasien en dapa dapatt didistribusikan sesuai dengan kndisi pasien maupun aturan *ang berlaku di rumah sakit. !lur dan tatalaksana pela*anan pada pasien tidak lepas dari pela*anan pela*anan rekam medis karena semua 7atatan pasien *ang datang berbat harus terangkum di dalam 7atatan rekam medis sehingga salah satu peran instalasi rekam medis adalah membuat )rmulasi bagaimana sistem administrasi klinis &uga dipertimbangkan di dalam tata laksana laksana administrasi administrasi pasien. Rumah Rumah sakit se*g*an*a se*g*an*a me+u&udka me+u&udkan n suatu sistem alur pela*anan *ang terintegrasi, untuk men*elaraskan antara kebutuhan pasienhak pasien dan ke+a&iban pasien dengan kebutuhan petugashak petugas dan ke+a&iban petugas. 2leh karena itu dibutuhka dibutuhkan n pedman pedman pela*anan pela*anan rekam medis di RS. Bedah Medika Insan Insanii Palem Palemba bang ng deng dengan an sasara sasaran n ter+ ter+u& u&ud udn* n*aa pela* pela*ana anan n rekam rekam medi mediss *ang *ang berkualitas sesuai s esuai dengan diinginkan leh pasien, keluarga pasien, pemberi pela*anan dan rumah sakit.
B. TUJUAN
1. $u&ua $u&uan n umum pela*anan pela*anan rekam rekam medis RS. Bedah Bedah Medika Medika Insani Insani Palemban Palembang g adalah $ersedian $ersedian*a *a a7uan dalam pen*elengg pen*elenggaran aran pela*anan pela*anan rekam medis di RS. Bedah Medika Insani Palembang Palembang dalam rangka rangka peningkatan peningkatan pela*anan pela*anan kesehatan di rumah sakit *ang didukung leh suatu sistem pengellaan rekam medis *ang 7epat, tepat, bernilai bernilai dan dapat dipertangg dipertanggung&a+ ung&a+abkan abkan sehingga sehingga ter+u&ud ter+u&ud gd 7rprate 7rprate gernan7e gernan7e dan gd 7lini7al gernan7e gernan7e di RS. Bedah Medika Insani Palembang.
Saat Saat pasien pasien mulai mulai menda)t menda)tar ar maka maka mulai mulai ter&adi ter&adi kntak kntak antara antara pasien pasien dan petugas rumah sakit meliputi satpam, petugas in)rmasi "7ustmer seri7e%, dkter "7ustmer "7ustmer 7are%, petugas penda)taran penda)taran "rekam medis%, petugas eri)ikasi &aminan "$8 ra+at pasien%, dan petugas kasir "mbilisasi dana%. Setelah melalui prses a+al, maka pasien akan mengikuti alur pela*anan berdasarkan kndisi pasien apakah emergen7* atau atau tida tidak, k, di dala dalam m &am &am ker& ker&aa atau atau dilu diluar ar &am &am ker& ker&aa sehi sehing ngga ga pasi pasien en dapa dapatt didistribusikan sesuai dengan kndisi pasien maupun aturan *ang berlaku di rumah sakit. !lur dan tatalaksana pela*anan pada pasien tidak lepas dari pela*anan pela*anan rekam medis karena semua 7atatan pasien *ang datang berbat harus terangkum di dalam 7atatan rekam medis sehingga salah satu peran instalasi rekam medis adalah membuat )rmulasi bagaimana sistem administrasi klinis &uga dipertimbangkan di dalam tata laksana laksana administrasi administrasi pasien. Rumah Rumah sakit se*g*an*a se*g*an*a me+u&udka me+u&udkan n suatu sistem alur pela*anan *ang terintegrasi, untuk men*elaraskan antara kebutuhan pasienhak pasien dan ke+a&iban pasien dengan kebutuhan petugashak petugas dan ke+a&iban petugas. 2leh karena itu dibutuhka dibutuhkan n pedman pedman pela*anan pela*anan rekam medis di RS. Bedah Medika Insan Insanii Palem Palemba bang ng deng dengan an sasara sasaran n ter+ ter+u& u&ud udn* n*aa pela* pela*ana anan n rekam rekam medi mediss *ang *ang berkualitas sesuai s esuai dengan diinginkan leh pasien, keluarga pasien, pemberi pela*anan dan rumah sakit.
B. TUJUAN
1. $u&ua $u&uan n umum pela*anan pela*anan rekam rekam medis RS. Bedah Bedah Medika Medika Insani Insani Palemban Palembang g adalah $ersedian $ersedian*a *a a7uan dalam pen*elengg pen*elenggaran aran pela*anan pela*anan rekam medis di RS. Bedah Medika Insani Palembang Palembang dalam rangka rangka peningkatan peningkatan pela*anan pela*anan kesehatan di rumah sakit *ang didukung leh suatu sistem pengellaan rekam medis *ang 7epat, tepat, bernilai bernilai dan dapat dipertangg dipertanggung&a+ ung&a+abkan abkan sehingga sehingga ter+u&ud ter+u&ud gd 7rprate 7rprate gernan7e gernan7e dan gd 7lini7al gernan7e gernan7e di RS. Bedah Medika Insani Palembang.
. $u&uan &uan khus khusu us 4 a. Seba Sebaga gaii alat alat kmu kmuni nika kasi si "ant "antar araa dkt dkter er,, dkt dkter er spes spesia iali liss dan dan tena tenaga ga kese keseha hata tan n lain lainn* n*aa *ang ang ikut ikut ambi ambill bagi bagian an di dala dalam m memb member erik ikan an pela*anan, pengbatan, pera+atan kepada pasien (communication pasien (communication%. %. b. Sebagai dasar dalam perhitungan bia*a pela*anan kepada pasien " coding INACBGs). INACBGs). 7. Men*ediakan Men*ediakan data khusus khusus *ang *ang sangat sangat berguna berguna untuk untuk keperlu keperluan an penelitian penelitian dan pendidikan "research " research : : education%. education%. d. Seba Sebaga gaii dasar dasar untu untuk k meren meren7an 7anak akan an peng pengb bata atan nper pera+ a+at atan an *ang ang haru haruss diberikan kepada serang pasien "assessment " assessment %. %. e. Seba Sebaga gaii baha bahan n *ang ang berg bergun unaa untu untuk k anal analis isa, a, pene peneli liti tian an dan dan eal ealua uasi si terhadap kualitas pela*anan *ang diberikan kepada pasien "audit medis dan kepera+atan% ). Men&adi Men&adi sumber sumber ingatan ingatan *ang harus didkume didkumentasik ntasikan an serta serta sebagai sebagai bahan bahan pertanggung&a+aban dan pelapran. g. Seba Sebag gai bukti ukti tert tertu ulis liste tere reka kam m atas atas perkembangan
pen*akit
dan
sega segala la
tind tindak akan an
pengbatan
selama
pela* ela*an anan an,, pasien
berkun&ungdira+at di rumah sakit. h. Melind Melindung ungii kepent kepenting ingan an hukum hukum bagi pasien, pasien, rumah rumah sakit maupun maupun dkter dkter dan tenaga kesehatan lainn*a "legal " legal documentation%. documentation %. C. RUAN RUANG G LING INGKUP KUP
!. Pene Peneri rima maan an pasi pasien en ra+a ra+att &ala &alan, n, unit unit ga+a ga+att daru darura ratt dan dan ra+a ra+att inap inap " Admission% Admission% B. Peng Pengel ell laa aan n reka rekam m medi mediss "dk "dkum umen, en, disai disain, n, peme pemelih lihara araan an inde indeks ks utam utamaa pasien% dan pendistribusian rekam medis. ;. Men&aga Men&aga mutu mutu rekam rekam medis medis "anal "analisa isa berka berkass rekam rekam medis% medis% D. Mengklasi)ik Mengklasi)ikasi asi pen*akit pen*akit dan dan tindakan tindakan "kdi)ik "kdi)ikasi asi pen*akit pen*akit dan pengbatan pengbatan serta tindakan medis%. -. Men&ag Men&agaa keam keaman anan an in) in)rm rmasi asi *ang ang ada ada dala dalam m rekam rekam medi mediss "kera "keraha hasi siaan aan rekam medis%. <.
Peng Pengel ell laa aan n stat statis isti tik k ruma rumah h saki sakitt dan dan pen* pen*us usun unan an lap lapra ran n inte intern rnal al dan dan eksternal rumah sakit "in)rmasi, indikatr kiner&a rumah sakit%
=. Retensi Retensi rekam rekam medis medis dalam dalam rangka rangka pemusnah pemusnahan an rekam rekam medis. medis.
3
>. Rise Risett dan dan pen pendi didi dika kan n
D. Bata Batasa san n Op Oper eras asio iona nall
a.
Man Managem agemen en Rekam ekam Medi Mediss !dalah !dalah kegiatan kegiatan pen*elengg pen*elenggaraan araan rekam medis di RS. Bedah Medika Medika Insani Palembang Palembang *ang terdiri dari kding, kding, indeksing, indeksing, assembling, assembling, pen*impanan pen*impanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelapran rekam medis.
b.
Rekam Medis !dalah !dalah ketera keteranga ngan n baik baik *ang *ang tertuli tertuliss maupun maupun terekam terekam tentan tentang g identi identitas, tas, anamn anamnese, ese, penent penentuan uan )isik )isik labra labratr trium ium,, diagn diagnsa sa segala segala pela*a pela*anan nan dan tindakan medik *ang diberikan kepada pasien, dan pengbatan baik *ang dira+a dira+att inap, inap, ra+at ra+at &alan &alan maupun maupun *ang *ang mendap mendapatka atkan n pela* pela*anan anan ga+at ga+at darurat.
7.
!dmisssin !dalah tempat penerimaan penda)taran pasien ra+at inap.
d.
Registrasi !dalah tempat penerimaan penda)taran pasien ra+at &alan.
e.
$ra7er !dalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis *ang sedang di pin&am.
).
I;D 6 !dal !dalah ah kepa kepan&a n&ang ngan an dari dari Inter Interna nati tin nal al ;lass ;lassi) i)i7 i7ati atin n ) Disea Disease se $en Reisin. I;D 6 digunakan untuk mengkde diagnsa pen*akit pasien ra+at &alan maupun ra+at inap.
g.
Kartu berbat !dalah kartu *ang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nmr nmr rekam rekam medis medis dan nama nama pasien pasien.. Kartu Kartu tersebu tersebutt digun digunaka akan n untuk untuk mempermudah pen7arian kembali rekam medis pasien *ang akan berbat.
E. DASA DASAR R HUK HUKUM UM
0
#andasan hukum *ang mendasari pen*elenggaraan rekam medis di RS. Bedah Medika Insani Palembang adalah 1. . 3. 0. 5.
88 . 3? $ahun //9 tentang Kesehatan 88 . 00 $ahun //9 tentang Rumah Sakit 88 . 9 $ahun //0 tentang Praktik Kedkteran PP 2. 1/ $ahun 19?? $entang @a&ib Simpan Rahasia Kedkteran. Peraturan Menteri Kesehatan RI .?9M-K-SP-RIII// $entang
Rekam MedisMedi7al Re7rds ?. Peraturan Menteri Kesehatan . 55 $ahun 199 $entang Persetu&uan $indakan Medik. (. Peraturan Menteri Kesehatan . //1 $ahun /1 $entang Sistem Ru&ukan Pela*anan Kesehatan Perrangan . Surat Keputusan Direktrat 'endral Pela*anan Medik . ( Aan.Med RS.3m.Dik AM8I1991 $entang Petun&uk Pelaksana Pen*elenggaraan Rekam MedisMedi7al Re7rd. 9. Surat -daran Direktrat 'endral Pela*anan Medik 4 >K.//./?.1.5./11?/ $entang Petun&uk $eknis Pengadaan <rmulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan !rsip Rekam Medis. 1/. Kebi&akan Direktur 8mum RS. Bedah Medika Insani Palembang $entang Pen*elenggaraan Rekam Medis
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. POLA KETENAGAAN DAN KUALI!IKASI PERSONIL NAMA JABATAN
PENDIDIKAN
5
SERTI!IKAS
JUMLAH
I
Ka. Instalasi Rekam Medis
Krdinatr Pen*impanan dan Distribusi Berkas RM Krdinatr Penglahan Data RM Pelaksana Penda)taran R'
Minimal S1 Kesehatan Minimal DIII !dministrasi8mu m Minimal DIII Kesehatan Minimal DIII Kesehatan Minimal DIII Kesehatan Minimal DIII RM
Pelaksana Penda)taran RI
Minimal DIII RM
5
Pelaksana !sembling
Minimal DIII RM
0
Pelaksana KdingIndeksing
Minimal DIII RM
1/
Pelaksana Pen*impanan R'
Minimal DIII RM
1/
Pelaksana Pen*impana RI
Minimal DIII RM
Pelaksana Pelapran
Minimal DIII RM
Pelaksana Surat Kedkteran
Minimal DIII RM
1
;enter <r ;aseMi
Minimal DIII RM
Pelaksana Penglahan Data
Minimal DIII RM
1
Rekam Medis
Minimal S#$!
1
Sekretaris RM
@akil Sekretaris RM
Pelatihan Rekam Medis Pelatihan Rekam Medis
KEBUTU HAN 1
Pelatihan Rekam Medis Pelatihan Rekam Medis Pelatihan Rekam Medis
1
1 1 1
Pekar*a 8mum DIREKTUR UTAMA
DIREKTUR MEDIK " KEPERA#ATAN
KA. INSTALASI REKAM MEDIS B. STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA DI INSTALASI REKAM MEDIS
KOORDINATOR PEN$IMPANAN DAN DISTRIBUSI BERKAS RM
KOORDINATOR PENGOLAHAN DATA
SEKRETARIS INSTALASI
#AKIL SEK. INSTALASI
?
T(*as Po%o% +. Asse',lin* -. !illin* a%ti/ " ina%ti/ 0 1. Pen2istri,(sian ,er%as RM 3. S4anner ,er%as RM 5. Retri6el pe'in7a'an 0 8. Penelitian 9. Retensi " Pe'(sna:an Ber%as RM
T(*as Po%o% +. Co2in* ICD +; ICD < CM -. In2e=in* > entr) 2ata SIM RS 1. Analisa %elen*%apan ,er%as 3. Ko2in* INA CBGs 5. ?eripi%asi 2ata BPJS 2an Ja'sos%es
T(*as Po%o% +. Pen*anti %eti%a Ka. Instalasi ti2a% 2ite'pat ata( ,er:alan*an. -. A2'inistrasi Instalasi Re%a' Me2is 1. H(,(n*an internal " e%sternal Instalasi Re%a' Me2is 3. Peren4anaan 2an pen*e',an*an Instalasi Re%a' Me2is 5. ?is(' et repert(' " %lai' as(ransi 8. Reportin* laporan
C. TUGAS POKOK DAN !UNGSI STA!! DI INSTALASI REKAM MEDIS Se%retaris Instalasi& 'e'p(n)ai t(*as 1. Bertanggung &a+ab kepada atasan langsung . Penganti sementara ketika Ka. Instalasi tidak ada ditempat 3. Memnitring lapran $ri+ulan, Semester, dan $ahunan kegiatan di Instalasi Rekam Medis
(
0. Membuat, men*impan surat masuk &uga keluar dan men*iapkan serta membuat agenda " ntulen % rapat. 5. Berkrdinasi dengan unitunit terkait baik eksternal maupun internal ?. Memnitring kebutuhan barangbarang agar pela*anan administrasi di Instalasi Rekam Medis terlaksana dengan baik dan lan7ar " !$K % (. Melakukan inentarisasi barang sebagai a7uan peren7anaan pengembangan Instalasi Rekam Medis . Mengagendakan peren7anaan pengembangan Instalasi Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan tenaga dan kepentingan Intalasi Rekam Medis. 9. Mengkrdinir pembuatan Cisum et repertum dan klaim asuransi 1/. Melaksanakan tugas lain *ang diberikan atasan langsung. Koor2inator Pen)i'panan Ber%as Re%a' Me2is& 'e'p(n)ai (raian t(*as 1. Bertanggung &a+ab kepada atasan langsung . Mengkrdinir pelaksanaan assembling berkas Rekam Medis 3. Mengkrdinir pen*impanan )illing berkas Rekam Medis baik *ang akti) maupun *ang inakti) 0. Mengkrdinir pelaksanaan s7anner berkas Rekam Medis 5. Mengkrdinir pemin&aman retriel berkas Rekam Medis ?. Mengkrdinir penelitian resear7h sesuai kebutuhan (. Mengkrdinir pemilahan berkas Rekam Medis *ang tidak akti) dan melakukan pemusnahan . Melaksanakan tugas *ang diberikan atasan. Koor2inator Pen*ola:an Data& 'e'p(n)ai (raian t(*as 1. Bertanggung &a+ab kepada atasan langsung . Mengkrdinir dan melakukan pengkdean " 7ding % berkas Rekam Medis dengan menggunakan 4 3. I;D 1/ untuk pen*akit diagnsa pasien 0. I;D 9 ;M untuk tindakan prsedur perasi 5. Mengkrdinir kegiatan pengentrian indeks data pada prgram I! ;B=s dan SIM RS ?. Mengkrdinir pelaksanaan prgram BP'S (. Mengkrdinir analisa berkas Rekam Medis setiap harin*a . Mengkrdinir permintaan lgistik pengadaan untuk Instalasi Rekam Medis 9. Melaksanakan tugas *ang diberikan atasan.
Dengan keadaan saat ini Instalasi Rekam Medis memang sudah baik karena sudah ber&alan dengan maksimal, akan tetapi masih perlu pembenahan agar mbilitas *ang saat ini ada akan lebih baik lagi kedepann*a dan meningkatkan k+alitas hasil ker&a dan ken*amanan para petugas dengan ealuasi dari segala unsur di Instalasi Rekam Medis dengan tidak menggangu mbilitas saat ini untuk menu&u tu&uan Instalasi Rekam Medis dengan mbilitas *ang lebih baik lagi dengan pemetaan tenaga dan ealuasi sistem ker&a serta penataan ruang ker&a, sehingga perlu kesepakatan bersama
dalam mendukung prses tersebut, dengan pemilahan permasalahan *ang ditemukan dilapangan saat ini sebagai berikut 4 1. $eam ;der 4 Kea2aan saat ini Petugas 7der saat ini ber¨ah 11 rang beserta krdinatr. Mengentr* data pasien ke SIM RS baik ra+at &alan : ra+at inap. $enaga 7der I! ;B=s ada ? rang. !dan*a petugas 7der *ang merangkap pelapran baik analisis maupun kematian. Kea2aan %e2epan 8ntuk tenaga 7der *ang merangkap pelapran akan diealuasi dengan mempela&ari alur ker&a atau sistem *ang ada agar tidak ter&adi permasalahan kedepann*a dikarenakan akan dibentuk team pelapran diba+ah krdinasi sekretaris Instalasi Rekam Medis. Kedepann*a team 7der han*a ter)kus untuk mengentr* data pasien dan 7der "karena keterbatasan petugas 7ding%. Ren7ana kedepan setelah gedung P> lantai 1 di benahi, maka telah disepakati bah+a ada pendelegasian petugas 7der I! ;B=s ke unit pela*anan administrasi terpadu, pen2ele*asian ini a%an 2ises(ai%an 2en*an %e,(t(:an 4o2er INA CBGs 2i (nit pela)anan a2'inistrasi terpa2( untuk men7iptakan pela*anan administrasi terpadu dan ini akan di a+asi langsung leh Krdinatr Ceripikasi Data.
. $eam !ssembling Kea2aan saat ini $eam assembling terbagi dua 1. $eam assembling untuk pela*anan " perakitan % 4 >&. 'urminarni
artni Sugandi . $eam assembling untuk berkas Rekam Medis pasien pulang ra+at inap 4 • $riliant, !md PK • !ndi Suparn • $risna+ati, !md PK Pengadaan lembaran berkas Rekam Medis saat ini masih mengalami kendala. Kea2aan %e2epann)a Krdinatr penglahan data mulai saat ini harus mengkrdinasikan masalah pengadaan ini dengan bagian rumah tangga untuk kelan7aran unit pela*anan Rekam Medis dan diin)rmasikan selalu ke Ka. Instalasi Rekam Medis.
3. $eam Pelapran
9
Kea2aan saat ini Saat ini masih belum terpusatn*a &adi satu petugaspetugas pelapran. Belum terbentukn*a team pelapran sebagai pusat data dan in)rmasi Instalasi Rekam Medis. Kea2aan %e2epann)a Sekretariatan harus segera membentuk team pelapran agar krdinasi data dan in)rmasi terpusatkan dengan mempela&ari terlebih dahulu sistem saat ini agar peralihan penugasan tidak krdit dan tidak menglami hambatan kedepann*a " disarankan untuk melakukan rapat krdinasi internal ke petugas pelapran sebagai langkah a+al %. 4. !nalisa Kelengkapan Berkas Rekam Medis
Kea2aan saat ini Petugas analisa han*a dua rang dan merangkap tugas untuk melakukan pemanggilan ke ruanganruangan dan DP'P untuk melengkapi berkas rekam medis. Sedangkan petugas *ang mendampingi dan mengealuasi di ruangan kelengkapan belum ada. Kea2aan %e2epann)a Penambahan tenaga khusus untuk pelaksanaan pendampingan dan ealuasi hasil kelengkapan berkas dari DP'P dan petugas ruangan.
5. ; serta sentralisasi data di unit pela*anan lainn*a "Rehab medik, Instalasi >emdialisa, 'i+a, dan beberapa di pli ra+at &alan%. Berkas Rekam Medis sering ter&adi diba+ak langsung leh pasien untuk ke unit pela*anan pliklinik *ang ditu&u. Sering ter&adi berkas Rekam Medis pasien tidak ada di rak pen*impanan. Standar kebersihan ruangan pen*impanan dan debu diberkas saat ini tidak diperhatikan.
Kea2aan %e2epann)a 2ptimalisas Krdinatr penglahan data untuk mengealuasi sistem *ang ber&alan saat ini di bagian )illing agar bisa tertata rapi. Mhn krdinasi dengan petugas )illing *ang ada, baik M!P dan status ra+at &alan harus seragam sebagai ealuasi untuk langkah kedepan menu&u perbaikan, &angan ada perbedaan antara =raha dan pli umum. Setidakn*a memperke7il pengeluaran Rumah Sakit.
1/
-aluasi kebutuhan rak agar kedepann*a tidak ada lagi berkas *ang tidak bisa masuk ke rak pen*impanan Mne ke kepada petugas dilapangan agar berkas Rekam Medis &angan di serahkan kepada pasien. Krdinasi ke bagianbagian pen*impanan berkas apa *ang ter&adi agar bisa di buatkan keputusan untuk peme7ahan masalah dan ealuasi berkala setiap bulann*a agar tidak ter&adi lagi masalah berkas tidak ada ditempat. " setidakn*a meminimalisir ke&adian %. Kedepann*a ada &ad+al piket bagi pramubakti setiap bulann*a untuk melakukan a7um 7leaner debudebu di rak penimpanan berkas Rekam Medis.
BAB III STANDAR !ASILITAS A.
Lo%asi ,a*ian %o2i/i%asi pen)a%it 4o2er0 Re%a' Me2is 2i Lantai I P(,li% Hall
11
$empat 7der Rekam Medis
B.
Lo%asi Instalasi Re%a' Me2is 2i Lantai III P(,li% Hall
BAB I? TATA LAKSANA PELA$ANAN
!. TATALAKSANA PELA$ANAN REKAM MEDIS
1
$ata laksana rekam medis menga7u pada Peraturan Pemerintah RI nmr 3 tahun 199? Bab II tentang 'enis $enaga Kesehatan Pasal bah+a tenaga rekam medis termasuk dalam tenaga kesehatan *ang ke ( "tu&uh% termasuk pada rumpun tenaga keteknisian medis meliputi radigra)er, raditerapis, teknisi gigi, teknisi elektrmedis, analis kesehatan, re)raksinis ptisien, trik prstetik, teknisi trans)usi darah dan Perekam Medis dan In)rmasi Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan RI nmr 1/05MenKesPer6I//? Bab C tentang unitunit nn struktural, bagian ketiga *ang men&elaskan tentang instalasi Pasal / bah+a4 1%
Instalasi adalah unit pela*anan nn struktural *ang men*ediakan )asilitas dan men*elenggarakan kegiatan pela*anan, pendidikan dan penelitian rumah sakit.
% Pembentukan instalasi ditetapkan leh pimpinan rumah sakit sesuai kebutuhan. Peraturan Menteri Kesehatan RI nmr 1/05MenKesPer6I//? Bab CI *ang men&elaskan tentang kelmpk &abatan )ungsinal, pasal 1 bah+a4 kelmpk &abatan )ungsinal mempun*ai tugas melakukan kegiatan sesuai dengan &abatan )ungsinal masingmasing berdasarkan peraturan perundangan *ang berlaku. Pada pasal men&elaskan bah+a4 1%
Kelmpk &abatan )ungsinal terdiri dari se¨ah tenaga )ungsinal *ang terbagi atas berbagai kelmpk &abatan )ungsinal sesuai dengan bidang keahliann*a.
% Masingmasing tenaga )ungsinal sebagaimana dimaksud pada a*at "1% berada di lingkungan unit ker&a rumah sakit sesuai dengan kmpetensin*a. $enaga Perekam Medis dan In)rmasi Kesehatan dan In)rmasi Kesehatan berdasarkan hasil kngres telah memiliki standar pr)esikmpetensi rekam medis *ang dikukuhkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan nmr 3((MenkesSKIII//( tentang Standar Pr)esi Perekam Medis dan In)rmasi Kesehatan dan In)rmasi Kesehatan dengan tugas, pkk dan )ungsi4
13
1% Men*elenggarakan mana&emen in)rmasi kesehatan *ang dimulai se&ak dibuatn*a rekam medis se7ara baik dan benar leh tenaga kesehatan di )asilitas pela*anan kesehatan, kemudian dikella se7ara teren7ana melalui teknlgi in)rmasi dan kmunikasi berkelan&utan. %
Mengella rekam medis dan in)rmasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pela*anan medis, administrasi dan kebutuhan in)rmasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan.
Se&alan dengan hal tersebut di atas, maka arah pembangunan RS. Bedah Medika Insani Palembang telah meningkatkan &angkauan pela*anan kesehatan di bidang Rekam Medis dengan dukungan sumber da*a manusia dan saranaprasarana untuk peningkatan sistem tata laksana pen7atatan dan penglahan rekam medis pasien diseluruh )asilitas pela*anan kesehatan di RS. Bedah Medika Insani Palembang, se7ara lengkap dan akurat sampai pembuatan analisis data. B. ALUR PELA$ANAN REKAM MEDIS DI RS. BEDAH MEDIKA INSANI $ata 7ara penerimaan pasien *ang akan berbat ke pliklinik RS. Bedah Medika Insani Palembang, dapat dikatakan bah+a disinilah pela*anan pertama kali *ang diterima leh serang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bah+a di dalam tata 7ara penerimaan inilah serang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pela*anan rumah sakit. $ata 7ara mela*ani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan leh petugas dengan sikap *ang ramah, span, tertib dan penuh tanggung &a+ab.
C. PELA$ANAN BERKAS RM RA#AT JALAN
$ahapan *ang akan dilalui pasien dalam pela*anan terpadu administrasi Ra+at 'alan adalah sebagai berikut4 Pen2a/taran 2i Ge2(n* A2'inistrasi Ra@at Jalan Terpa2( ?ali2asi 1. Kepesertaan& SEP 2an SJP0 Pasien peserta BP'S baik kelas 1, dan 3 "Pin 1
sampai 3% *ang memulai akti)itasn*a di gedung administrasi ra+at &alan terpadu setelah melalui pengambilan kar7is antrian ra+at &alan
dan
se7ara serta merta sambil menunggu antrian dapat meman)aatkan sarana
10
7ustmer seri7e "humas% dan 7ustmer 7are "residen a+al PPDS% untuk in)rmasi administrasi maupun pela*anan kesehatan. Sedangkan la*anan eksekuti) di graha spesialis atau B>; "brain and heart centre) tetap dilakukan registrasi di unit masingmasing untuk kntrl atau ru&ukan
dengan pen*akit s*ara) dan atau &antung. Petugas di administrasi melakukan registrasi *ang sekaligus sudah termasuk entr* data pasien ra+at &alan di SIMRS "ke7uali entri 7ding ra+at &alan *ang dilakukan setelah selesai pela*anan% terhadap seluruh pasien BP'S, 'amkesda, maupun 8mum ra+at &alan.
Setelah
alidasi,
semua
pasien
BP'S
melakukan
penda)taran di gedung BP'S 7entre itu &uga hingga mendapatkan S-P "Surat -ligibilitas Pasien%, S'P "Surat 'aminan Pela*anan% dan #embar
Diagnsa dan $indakan. Priritas registrasi mendahulukan pasien )ast tra7t. Pasien =a+at Darurat baik BP'S maupun bukan, dila*ani terlebih dahulu tanpa alidasi kepesertaan di Ruang I=D "instalasi =a+at Darurat% untuk kemudian baru dialidasi apakah BP'S, 'amsskes atau nn PBI setelah pasien tersebut mendapatkan pela*anan resusitasi.
Pasien BP'S akan menu&u pliklinik dengan memba+a lembar ;R "duplikat% S-P, S'P dan #embar Diagnsa dan $indakan ke Pliklinik.
2.
Pen4arian 2an Pen2istri,(sian Ber%as Re%a' Me2is Stat(s Ra@at Jalan0
Dengan teknlgi printer share, dkumen S'P pasien
BP'S seluruh kelas *ang diprint di lantai 1 "administrasi terpadu ra+at &alan% akan ter7etak &uga di lantai 3 melalui printer *ang tersambung
melalui #! "l7al area net+rk%. Dengan teknlgi stru7k share, kar7isstruk pasien 8mum di lantai 1 "administrasi terpadu ra+at &alan% akan ter7etak &uga di lantai 3 melalui mesin kar7is *ang tersambung melalui #! "l7al area net+rk%.
15
Pasien *ang datang berbat &alan dapat dikategrikan men&adi bagian *aitu 4 a. 'alur reguler "nn )ast tra7t% Memba+a surat ru&ukan Ru&ukan dari DP'P • Ru&ukan dari dkter luar • $idak memba+a surat ru&ukan b. 'alur )ast tra7t "penderita kndisi lemah, disabilit*, manula dan
diba+ah 1 tahun% Pasien *ang dikategrikan 1.a. *ang memba+a surat ru&ukan dari DP'P akan mendapat Surat elegibitas Pasien dan Surat 'aminan Pela*anan "1asli untuk klaim dan ;R untuk bat dan tindakan penun&ang% serta #embar diagnsa dan $indakan "1 lembar%. Berikutn*a pasien lalu
menu&u ke pliklinik ra+at &alan. Pasien *ang dikategrikan 1.a. *ang memba+a ru&ukan dari dkter luar akan diberikan pilihan leh satpam apakah ingin mendapatkan la*anan reguler Pliklinik Ra+at 'alan ataukah la*anan eksekuti) di =raha Spesialis. a. 8ntuk pilihan la*anan reguler, maka peserta akan diberikan nmr antrian untuk selan&utn*a diarahkan ke ;ustmer ;are "untuk pen&elasan
mengenai
pela*anan
medis%
administrati)%
bila
semua
dan
hal
*ang bersangkutan
;ustmer
pasien
masih
Seri7e
dengan
"untuk
pen&elasan
membutuhkan
in)rmasi
administrati), untuk kemudian mendapatkan Surat elegibitas Pasien dan Surat 'aminan Pela*anan "1asli untuk klaim dan ;R untuk bat dan tindakan penun&ang% serta #embar diagnsa dan $indakan b.
"1 lembar%. Berikutn*a pasien lalu menu&u ke pliklinik ra+at &alan. 8ntuk pilihan la*anan eksekuti), pasien akan di7etakan Surat elegibitas Pasien dan Surat 'aminan Pela*anan "1asli untuk klaim dan ;R untuk bat dan tindakan penun&ang% serta #embar diagnsa dan $indakan "1 lembar% lalu diarahkan ke gedung =raha Spesialis untuk melakukan penda)taran ulang pasien khusus graha. Selan&utn*a petugas registrasi di graha akan memberikan berkas rekam medis ra+at &alan untuk mendapatkan pela*anan dari DP'P
1?
*ang diminta pasien "saat ini berkas rekam medis di graha spesialis belum men&adi satu di Instalasi rekam medis karena kekurangan lemari pen*impanan%.
Dalam semua hal *ang bersi)at tahapan prsedural telah dilalui namun di akhir tahapan tern*ata penderita telah mele+ati nmr antrian, maka penderita dapat dipriritaskan untuk )ast tra7t "dengan kata lain tidak
mengulang antrian dari a+al lagi%. Regulasi di Instalasi Rekam Medis setelah mendapatkan 7etakan S'P dari lantai 1 gedung administrasi ra+at &alan terpadu. 8ntuk Pasien Baru, kurir akan memba+akan ke pliklinik ra+at &alan berupa 4 1. #embar RM /. #embar Data Dasar Pasien Baru De+asa, #embar !. Data Dasar Pasien Baru !nak dan #embar B. Data Dasar Pasien Baru enatus. . #embar RM /0. ;atatan Perkembangan Pasien $erintegrasi (Integrated Note) 3. #embar RM / #embar Pen7atatan Pemeriksaan Penun&ang 0. #embarRMP /3 B1 dan B #embar Pengka&ian Kepera+atan Ra+at 'alan. 8ntuk Pasien #ama *ang bukan post opname, kurir akan memba+akan ke pliklinik ra+at &alan berupa 4 1. #embar RM /0. ;atatan Perkembangan Pasien $erintegrasi (Integrated Note) ksng "baru%*ang terletak di halaman terakhir lembar ;atatan Perkembangan Pasien $erintegrasi #ama "ikut disertakan%. . #embar RM / #embar Pen7atatan Pemeriksaan Penun&ang 3. #embarRM P /3 B1 dan B #embar Pengka&ian Kepera+atan Ra+at 'alan. 8ntuk Pasien #ama *ang post opname berupa 4 1. #embar RM /0. ;atatan Perkembangan Pasien $erintegrasi (Integrated Note) ksng "baru%*ang terletak di halaman terakhir lembar ;atatan Perkembangan Pasien $erintegrasi #ama "ikut disertakan%. . #embar RM 11. Resume medis Ra+at Inap *ang terkini. 3. #embar RM / #embar Pen7atatan Pemeriksaan Penun&ang
1(
0. #embarRM P /3 B1 dan B #embar Pengka&ian Kepera+atan Ra+at 'alan. Seluruh S-P dan S'P serta #embar Diagnsa dan $indakan *ang asli akan disampaikan leh kurir kartu RM ke kurir Pliklinik Ra+at 'alan masing masing sa*ap kiri dan kanan per lantai. Kurir Pliklinik akan mendistribusikan berkas tersebut sesuai ruangan pliklinik *ang terkait dengan berkas. 8ntuk peren7anaan kedepann*a, pengiriman berkas ini akan dilakukan melalui pneumati7 tube dan kurir bertugas melakukan pengaturan dan memastikan pengiriman berkas dari Instalasi rekam medis ke bagian unit pela*anan. 1. Pela)anan 2i Poli%lini% Ra@at Jalan 1. Semua Peserta BP'S PBI dan nn PBI serta 'amsskes dila*ani leh residen
PPDS selaku dkter di pliklinik ra+at &alan *ang telah ditun&uk leh departemen terkait untuk bertugas me+akili pela*anan medis pasien di pliklinik. . Sembari menunggu berkas datang, dkter membuka paperless di SIMRS untuk melihat data sebelumn*a dan &a+aban hasil knsul antar pli bila ada. Selan&utn*a pela*anan langsung dapat diberikan ke pasien tanpa harus menunggu berkas rekam medis datang. 3. Selain memberikan pela*anan diagnstik dan terapi, dkter di pliklinik harus melakukan )ungsi mana&emen berupa 4 a. Mengisi berkasberkas rekam medis untuk ra+at &alan *aitu4
#embar
RM /0. ;atatan
Perkembangan Pasien
$erintegrasi (Integrated Note) #embar RM / #embar Pen7atatan Pemeriksaan Penun&ang
#embar RM
P /3 B1 dan B #embar Pengka&ian
Kepera+atan Ra+at 'alan. b. Menandatangani semua berkas dan membubuhi stempel nama DP'P *ang ditun&uk Departemen terkait untuk bertugas di pliklinik sesuai hari itu. 7. Mengisi #embar Diagnsa dengan lengkap dan &elas terba7a. d. 8ntuk lembaran tindakan ditanda tangani &uga leh pasien.
1
e. Memberikan 7ap Pliklinik pada S-P, S'P dan #embar Diagnsa dan $indakan. ). Memberikan terapi *ang &elas terba7a serta memberikan tandatangan leh dkter residen di pliklinik, stempel DP'P pliklinik serta 7ap Pliklinik tersebut. g. Mengisi kembali paperless di SIMRS se7ara ringkas sebagai data *ang dapat di&adikan dasar pemberian pela*anan kepada pasien saat kntrl kembali.
D. PELA$ANAN ADMINISTRASI PELA$ANAN IGD AMBULATOR$0 +0 A2'isi 2an Entr) 2ata 1. Setelah pasien tiba di I=D "turun dari ambulan7e dan di&emput rang
pera+at beserta dkter triage dapat dibantu petugas satpam% diantar ke ruang triage untuk dilakukan triage atau pemilahan. Sementara itu, keluarga pasien mengurus administrasi pasien pada petugas admistrasi rekam medik untuk diregistrasi dan mendapatkan in)rmasi pela*anan leh petugas in)rmasi. . Selain dibuat lembar registrasi, keluarga pasien akan mendapatkan status triage, status emergensi dan askep I=D. 8ntuk pasien *ang datang di &am ker&a "/(.//10.// +ib% dan ditriage P3 "!$S5% maka pasien diarahkan menu&u pela*anan di ra+at &alan pliklinik. 8ntuk pasien terglng P3 "!$S5% *ang datang di &am "10.// E 1.//% maka pasien *ang terglng BP'S PBI akan dila*ani dengan pengbatan 1 hari dan dian&urkan kntrl esk pagin*a, sedangkan pasien BP'S nn PBI, BP'S Mandiri dan nn BP'S akan diarahkan ke =raha Spesialis atau B>; sesuai dengan pen*akit *ang dideritan*a. Sedangkan untuk pasien *ang terglng P3 "!$S5% di triage *ang datang di &am "1.///(.//% akan dila*ani dengan pengbatan 1 hari dan dian&urkan kntrl esk pagin*a. 3. -ntr* data SIMRS langsung dilakukan di Penda)taran I=D. 0. Saat ini belum dilakukan pembuatan S-P dan S'P bila pasien terglng BP'S, tetapi akan dibuatkan besk harin*a di 7der ra+at &alan Instalasi Rekam Medis.
19
5. Bila di shi)t malam "pukul 1.// E /(.// +ib% penderita *ang telah pesen kamar di pliklinik ra+at &alan=raha SpesialisB>;, maka penderita dapat diberikan registrasi di I=D dan masuk dengan status pasien ra+at inap. Penderita tersebut tidak masuk dalam buku administrasi kun&ungan pasien di I=D. -0 Pela)anan Pasien )an* ,er%(n7(n* 2i IGD 1. Pela*anan pasien di P1 maksimal 0 &am dan setelah stabil bisa &uga dira+at di ruangan atau akan diarahkan ke 4 •
2bserasi >igh 7are Kamar 2perasi Instalasi Intensi) "I;8PI;8=I;8% atau dapat ke
•
Ruang P
Pela*anan pasien di P maksimal ? &am dan setelah stabil akan diarahkan ke 4 •
2bserasi >igh 7are Kamar 2perasi
Di ra+at di ruangan atau Dipulangkan • . 8ntuk pera+atan pasien P1 dan P dkter *ang bertugas di I=D harus •
membuat surat Masuk Rumah Sakit "MRS% *ang didalamn*a menentukan DP'P *ang akan mera+at, Diagnsa a+al dan identitas nama serta tandatangan dkter *ang bertugas saat itu. 3. Pela*anan pasien di P3 maksimal 0 &am dan setelah stabil akan diputuskan akan di ra+at di ruangan atau dipulangkan. 0. Pela*anan pasien di ruang bserasi maksimal &am dan berikutn*a diputuskan ra+at inap, ra+at &alan atau ru&uk. 5. 2bserasi di ruang islasi maksimal &am untuk kemudian diputuskan di ra+at inap atau dipulangkan. Selama pela*anan pasien di I=D, 7atatan medis *ang diberikan han*a berupa status I=D, !skep I=D dan Status I=D khusus untuk pasien 2bgin *ang disudah disediakan di ruangan khusus P bgin. Bila pasien )an* 2atan* %e IGD 2ian**ap P1 ATS50 ole: tria*e& %e'(2ian 2inilai ti2a% *a@at 2an ti2a% 2ar(rat ole: 2o%ter )an* ,ert(*as& 'a%a pen2erita a%an 2iara:%an se,a*ai ,eri%(t +. Pa2a 7a' %er7a p(%(l ;9.;; +3.;; #IB0
/
a. Penderita *ang datang dalam keadaan sadar "kmps mentis%, Keadaan umum baik, dan datang ber&alan sendiri dengan atau tanpa surat pengantar dari dkter sebelumn*a maka penderita diarahkan 1. Menu&u ke gedung pliklinik umum untuk pasien BP'S maupun .
'amkesda. Menu&u ke gedung =raha spesialis atau gedung B>; untuk pasien BP'S nn PBI *ang bersedia iur ba*ar, pasien BP'S
mandiri atau pasien nn BP'S. b. Penderita *ang datang diru&uk dengan ambulan7e dan ada surat pengantar dari dkter sebelumn*a, maka penderita *ang masuk P1P dan telah diresusitasi, dapat diberikan pela*anan ra+at inap leh dkter residen PPDS dengan mengisi )rm MRS "Masuk Rumah Sakit% *ang didalamn*a berisi DP'P *ang akan mera+at pasien, diagnsa a+al, tandatangan serta identitas residen tersebut di bagian ba+ah )rm ber7ap Instalasi I=D. 7. Penderita *ang datang diru&uk dengan ambulan7e dan ada surat pengantar dari dkter sebelumn*a, maka penderita *ang dinilai P3 *ang sadar penuh "kmps mentis% dengan keadaan umum baik dapat diarahkan leh dkter I=D ke pela*anan pliklinik
ra+at &alan
dengan diantar dengan brankar, didampingi pera+at, prtir dan keluarga pasien. Pela*anan ra+at inap akan diberikan dengan )rm MRS dari dkter *ang bertugas di pliklinik ra+at &alan disertai 7ap pliklinik terkait. -. Pa2a s:i/t sore p(%(l +3.;; -+.;; #IB0 a. Penderita *ang datang dalam keadaan sadar "kmps mentis%,
keadaan umum baik, dan datang ber&alan sendiri dengan atau tanpa surat pengantar dari 2o%ter l(ar "dkter *ang bukan beker&a di RSM>% sebelumn*a maka dapat diberikan terapi 1 hari,untuk diarahkan datang ke pliklinik keeskan harin*a sesuai &am ker&a. Bila penderita masih dalam +ila*ah kta Palembang, dian&urkan pulang dan bila penderita datang dari luar kta dapat dian&urkan bermalam di rumah singgah.
1
b. Penderita *ang datang dalam keadaan sadar "kmps mentis%, keadaan umum baik, dan datang ber&alan sendiri dengan surat pengantar pname dari 2o%ter intern "dkter *ang beker&a di RSM>% sebelumn*a maka dapat diberikan pela*anan ra+at inap dengan mengarahkan pasien dan keluarga ke penda)taran di #ket 1 "#ket penda)taran ra+at inap di lantai dasar gedung Publi7 hall%. Petugas di lket penda)taran akan menghubungi petugas ruangan tempat pasien dira+at untuk men&emput pasien dan men&emput berkas rekam medis status ra+at inap *ang dibutuhkan untuk di ruangan pname. Dalam hal ini, surat MRS "Masuk Rumah Sakit% sudah diberikan kepada petugas ruangan untuk dilakukan pengisian )rm leh residen *ang &aga di ruangan berupa DP'P *ang mera+at pasien dan diagnsa a+al masuk dan keeskan harin*a melengkapi surat MRS tersebut dengan 4 1. tanda tangan dkter *ang bertugas di pliklinik F 7ap pliklinik *ang berkaitan dengan pen*akit penderita. . Surat ru&ukan dari puskesmas lingkungan dmisili penderita untuk pengurusan S-P dan S'P bila pasien men*atakan kepesertaan atau mau men&adi peserta BP'S di gedung BP'S 7entre.
7. Penderita *ang datang diru&uk dengan ambulan7e dan ada surat pengantar dari dkter sebelumn*a, maka penderita *ang masuk P1P dan telah dilakukan resusitasi, dapat diberikan pela*anan ra+at inap leh dkter residen PPDS dengan mengisi )rm MRS "Masuk Rumah Sakit% *ang didalamn*a berisi DP'P *ang akan mera+at pasien, diagnsa a+al, tandatangan serta identitas residen tersebut di bagian ba+ah )rm ber7ap I=D. d. Penderita *ang datang diru&uk dengan ambulan7e dengan atau tanpa surat pengantar dari dkter sebelumn*a, maka penderita *ang dinilai P3 *ang sadar penuh "kmps mentis% dengan keadaan umum baik dapat dilakukan pera+atan inap leh dkter I=D dengan mengisi surat MRS berupa DP'P *ang akan mera+at pasien, identitas pasien
dan diagnsa a+al pasien, sedangkan keeskan harin*a melengkapi surat MRS tersebut dengan 4 1. tanda tangan dkter *ang bertugas di pliklinik F 7ap pliklinik *ang berkaitan dengan pen*akit penderita. . Surat ru&ukan dari puskesmas lingkungan dmisili penderita untuk pengurusan S-P dan S'P bila pasien men*atakan kepesertaan atau mau men&adi peserta BP'S di gedung BP'S 7entre.
1. Pa2a s:i/t 'ala' p(%(l +3.;; -+.;; #IB0 a% Penderita *ang datang dalam keadaan sadar "kmps mentis%,
keadaan umum baik, dan datang ber&alan sendiri dengan atau tanpa surat pengantar dari 2o%ter l(ar "dkter *ang bukan beker&a di RSM>% sebelumn*a maka dapat diberikan terapi 1 hari, untuk diarahkan datang ke pliklinik keeskan harin*a sesuai &am ker&a. Bila penderita masih dalam +ila*ah kta Palembang, dian&urkan pulang dan bila penderita datang dari luar kta dapat dian&urkan bermalam di rumah singgah b% Penderita *ang datang dalam keadaan sadar "kmps mentis%, keadaan umum baik, dan datang ber&alan sendiri dengan surat pengantar pname dari 2o%ter intern "dkter *ang beker&a di RS% sebelumn*a serta tela: 'e'ili%i no'or ,e2 maka dapat diberikan pela*anan ra+at inap, dilakukan registrasi leh penda)taran di I=D tetapi tidak masuk dalam buku da)tar kun&ungan I=D. $etapi bila ,el(' 'e'ili%i no'or ,e2 atau nmr bed *ang tidak lagi berlaku
"mele+ati 3 &am dari pesenan% maka penderita dian&urkan untuk datang lagi keeskan harin*a melalui pela*anan pliklinik ra+at &alan. >al ini dikarenakan pada shi)t malam ini, kepentingan pera+atan inap untuk pasien I=D harus lebih diutamakan. 7% Penderita *ang datang diru&uk dengan ambulan7e dan ada surat pengantar dari dkter sebelumn*a, maka penderita *ang masuk P1P dan telah dilakukan resusitasi, dapat diberikan pela*anan ra+at inap
3
leh dkter residen PPDS dengan mengisi )rm MRS "Masuk Rumah Sakit% *ang didalamn*a berisi DP'P *ang akan mera+at pasien, diagnsa a+al, tandatangan serta identitas residen tersebut di bagian ba+ah )rm ber7ap Instalasi I=D. d% Penderita *ang datang diru&uk dengan ambulan7e dengan atau tanpa surat pengantar dari dkter sebelumn*a, maka penderita *ang dinilai P3 *ang sadar penuh "kmps mentis% dengan keadaan umum baik dapat dilakukan pera+atan inap leh dkter I=D dengan mengisi surat MRS berupa DP'P *ang akan mera+at pasien, identitas pasien dan diagnsa a+al pasien, sedangkan keeskan harin*a melengkapi surat MRS tersebut dengan 4 1. tanda tangan dkter *ang bertugas di pliklinik F 7ap pliklinik .
*ang berkaitan dengan pen*akit penderita. Surat ru&ukan dari puskesmas lingkungan dmisili penderita untuk pengurusan S-P dan S'P bila pasien men*atakan kepesertaan atau mau men&adi peserta BP'S di gedung BP'S 7entre.
E.
PELA$ANAN ADMINISTRASI PELA$ANAN RA#AT INAP
Instalasi ra+at inap merupakan unit pela*anan nn struktural *ang men*ediakan )asilitas dan men*elenggarakan kegiatan pela*anan ra+at inap.Pela*anan ra+at inap adalah suatu kelmpk pela*anan kesehatan *ang terdapat di rumah sakit *ang merupakan gabungan dari beberapa )ungsi pela*anan.Kategri pasien *ang masuk ra+at inap adalah pasien *ang perlu pera+atan intensi) atau bserasi ketat karena pen*akitn*a. $ata laksana pela*anan *ang diberikan menga7u dan berpedman pada Standar Prsedur 2perasinal dan Standar !suhan *ang berlaku *ang dibuat leh kmite kepera+atan dan dis*ahkan leh direktur pela*anan medik dan kepera+atan. Pela*anan *ang ada
Meliputi beberapa pela*anan 4 Instalasi Ra+at Inap
merupakan salah satu bagian dari RS. Bedah Medika Insani Palembang *ang ber)ungsi memberikan pela*anan kesehatan terhadap pasien *ang dira+at dengan )asilitas 8tama, Kelas I.!, Kelas I.B, Kelas II.!, Kelas II.B dan Kelas III dari 1/
0
ruangan *ang tersedia. !dapun kegiatan pela*anan ra+at inap tersebut diantaran*a 4 Pen*akit Dalam, Pen*akit S*ara), Pen*akit Kulit dan Kelamin, Rehabilitasi Medis, Kardiaskular. prses tata laksana pela*anan disesuaikan dengan karakteristik pela*anan *ang diberikan di unit masingmasing dengan tetap menga7uh kepada standar prsedur perasinal "SP2% dan Standar asuhan baik medis maupun kepera+atan. Dalam prses tatalaksana pela*anan ada beberapa prsedur *ang dilakukan, berikut tatalaksana saat pasien masuk ruang ra+at inap 4 1. Petugas in)rmasi menghubungi petugas ruangan, akan ada pasien baru sesuai mr Bed *ang ksng pada SIM RS Ra+at Inap. . Petugas ruangan men*iapkan bed *ang dimaksud bed siap pakai, 3. Pasien dan Keluarga datang keruangan pera+atan dengan memba+a surat perintah masuk Rumah Sakit surat pera+atan, status, KIM, kendali dan kelengkapan administrasi lain, 0. Pera+at ruangan menerima dan menempatkan pasien sesuai dengan tempat tidur *ang telah disiapkan, 5. Pera+at memperkenalkan diri ?. #akukan pengka&ian kepera+atan dan implementasi kepera+atan mandiri sesuai masalah kepera+atan utama. (. Pera+at men&elaskan tata tertib dan mengrientasikan lingkungan ruangan pada pasien dan keluarga . #apr Dkter 'aga, Bagi pasien *ang memilih Dkter harus menandatangani per&an&ian pern*ataan pilih Dkter " lapr dkter *ang pilih %Pera+at mendampingi dkter visite dan men7atat semua prgram terapi 9. Pera+at melaksanakan asuhan kepera+atan dan prgram terapi medis.
Petugas $8 Ra+at Ruangan mengurus &aminan pasien 4 'aminan BP'S 30 &am 'amsskes, dan Muba Semesta dalam +aktu 0 &am
5
8ntuk pasien umum dimintakan DP " Down a!ment % sesuai peraturan RSM>. !.
TATA LAKSANA PELA$ANAN PASIEN KELUARINSTALASI RA#AT
INAP 1.
Pasien *ang datang untuk ra+at inap dapat dikategrikan men&adi bagian *aitu a. Pasien *ang datang ke RS dengan kndisi bisa ber&alan. b. Pasien dengan kndisi perlu &alur )ast tra7t "penderita kndisi lemah, 7.
.
disabilit*, manula dan diba+ah 1 tahun% Pasien dari -mergensi "instalasi ga+at darurat% Pasien dengan kndisi 1.a. mengikuti alur pela*anan pasien ra+at &alan
untuk mendapatkan surat MRS dari pliklinik ra+at &alan, =raha Spesialis 3.
atau B>;. Pasien dengan kndisi 1.b. mengikuti langkahlangkah sebagai berikut 4 a. Pasien diarahkan untuk menunggu di gedung !dmissin "=edung Pela*anan administrati) Ra+at Inap%, sedangkan keluarga pasien b.
diberikan nmr antrian di pela*anan administrati) ra+at inap. Keluarga pasien akan mendapatkan kn)irmasi tempat tidur "mana&emen
bed% di me&a >umas "paling sebelah kiri dari pintu masuk%. 7. Bila memungkinkan ra+at inap "bed tersedia% maka keluarga akan mendapatkan in)rmasi di 7unter in)rmasi terintegrasi ">umas, =iGi klinis dan ak dan ke+a&iban pasien dan keluarga,
general 7nsent RM //. -dukasi Pasien dan keluarga terintegrasi "dibidang PKRS, !hli =iGi dan
)rm edukasi RM /9. ;atatan Pengbatan untuk reknsiliasi bat "da)tar bat *ang diba+a dari rumah% untuk selan&utn*a apteker menandatangani )rm 7atatan pengbatan RM /5!.
?
-dukasi )ungsi dan tata tertib penggunaan Kartu 'aga "tetapi pen*erahan Kartu 'aga dilakukan di 7unter registrasi%.
d. Pasien lalu diarahkan leh petugas di 7unter in)rmasi terintegrasi beserta )rm *ang sudah ditandatangani keluarga pasien ke 7unter registrasi untuk di7etakan S-P, lembar registrasi, #embar masuk keluar pasien RM /1! dan pemberian status "data dasar pasien baru%, gelang pasien sesuai ketentuan dan Kartu &aga *ang sudah di&elaskan di 7unter in)rmasi terintegrasi. e. Pasien bersama berkas Rekam Medis kemudian diserahkan ke prtir untuk diba+a ke ruangan ra+at inap sesuai dengan *ang telah ditentukan. 0. Pasien dengan kndisi 1.7. mengikuti langkahlangkah sebagai berikut 4 a.
Petugas penda)taran mengikuti petun&uk priritas klinis pasien dari triage dalam hal pasien *ang mana harus dilakukan registrasi lebih dulu.
b.
Setelah mendapatkan Bed, keluarga pasien diberikan lembar registrasi, lembar masuk keluar pasien "RM./1!% dan pemberian status "data dasar pasien baru%, gelang pasien, sesuai ketentuan dan kartu &aga.
7.
Pasien diantar prtir emergen7* ke ruang ra+at inap bersama dengan berkas Rekam Medis ra+at inap.
d. Pasien *ang datang berbat di atas &am 1.// akan diedukasi leh petugas humas keeskan harin*a dan pasien *ang berbat di atas &am 10.// akan diedukasi leh ahli giGi dan apteker keeskan pagin*a dengan melakukan pemanggilan keluarga pasien untuk datang sebentar di 7unter in)rmasi terintegrasi "dibidang PKRS, !hli =iGi dan
Pasien *ang datang berbat di atas &am 10.// akan di7etakkan S-P keeskan pagin*a di 7unter admissin.
Dalam prses tatalaksana pela*anan ada beberapa prsedur *ang dilakukan, berikut tatalaksana saat pasien keluar ruang ra+at inap 4 a0 Do%ter
1. Kategri Pasien Pulang Keluar Rumah Sakit 4
(
a. Pasien Pulang Sembuh kntrl atas instruksi dkter *ang mera+at Membuatkan surat kntrl Resep pulang Kelengkapan status resume pasien pulang b. Pasien Pulang Paksa atau pasien pulang atas permintaan sendiri !da pern*ataan pulang paksa ditangatangani leh keluarga pasien dan dkter *ang mera+at. 'ika diperlukan dibuatkan surat kntrl dan resep pulang. Status lengkap resume lengkap 7. Pulang Meninggal Keterangan meninggal ditandatangani leh dkter *ang mera+at dkter &aga Resume pasien status lengkap d. Diru&uk ke Rumah Sakit Certikal Surat ru&ukan 4 Surat pengantar lengkap dengan data *ang dibutuhkan. ,0. Pera@at
1.
Pera+at ruangan Gaal men*iapkan berkas administrasi 4 a. Kartu kendali b. Semua slip tindakan dan pemeriksaan *ang dilakukan terhadap pasien. 7. <rmulir batbatan alat kesehatan. d. Surat pera+atan "status pasien%. e. Resume Kepera+atan dan Discharge laning .
. Pera+at ruangan bila sudah melengkapi berkas administrasi melimpahkan ke $8 Ruangan untuk seluruh pasien% ke "nit Dose untuk menutup )rmulir SP> "surat pengakuan hutang%, pemakaian bat dan alat kesehatan. 3.
Pera+at ruangan menerima )aktur bah+a urusan administrasi selesai surat pern*ataan dari bagian mbilisasi dana, kemudian pasien dapat dipulangkan.
40. TU R(an*an
1. $8 Ruangan mengentr* semua tindakan pela*anan *ang sudah dilakukan terhadap pasien selama di ra+at. . $8 Ruangan ke Petugas 8nit Dse untuk menutup bia*a pemakaian bat, alat kesehatan. Petugas 8nit Dse menandatangani dan memberikan stempel pada lembar rin7ian bia*a bat. 3. $8 Ruangan memba+a berkas *ang sudah lengkap "rin7ian bia*a bat, slip slip tindakan% kecentral billing untuk dilakukan 7etak )aktur serta eri)ikasi dan ditandatangani petugas eri)ikasi. 0. 8ntuk pasien BP'S, 'amsskes, Muba Semesta ke rekam medik guna dilakukan coding . 5. Selan&utn*a untuk pasien umum, perusahaan, muba semesta selisih ba*ar, BP'S : !skes in health kemudian diserahkan kepada petugas mbilisasi dana. ?. Petugas Mbilisasi Dana memanggil pasienkeluarga berdasarkan )aktur *ang ada dan diberikan pen&elasan tentang bia*a *ang timbul selama dira+at. (. Petugas Mbilisasi Dana memberikan slip pemba*aran $8 Ra+at inap$8 Ruangan untuk pemba*aran di Bank Mandiri 7abang RS. . PasienKeluarga Pasien memba+a kembali )aktur satu lembar dan perintah pulang dari Mb. Dana untuk ruangan sedangkan k+itansi asli diambil leh PasienKeluarga Pasien. Dalam tata pela*anan di unit ker&a Instalasi berlaku &uga prsedur kmunikasi tim antara pera+at dan dkter, berikut prsedur dan mekanisme kmunikasi pera+at dan dkter dalam tatalaksana pela*anan pasien 4 1. Pera+at ruangan melakukan pengka&ian kepera+atan dan mendkumentasikan 4 keluhan dan pemeriksaan )isik. . Pera+at melakukan implementasi kepera+atan mandiri sesuai keluhan utama. 3. Pera+at mengin)rmasikan kepada tim medis " situation, basic, action# recomendation% 4
- Identitas Pasien
9
- Keluhan dan pemeriksaan )isik - $indakan mandiri *ang telah dilakukan - Kn)irmasi visite$advis selan&utn*a. 0. Pera+at mengingatkan tim medis untuk membuat 7atatan prgram teraph* pada status pasien. 5. Pera+at ruangan men7atat prgram terap* tim medis pera+atbidan,
menuliskan
nama
dkter,
pera+at,
pada
+aktu
7atatan
dan
7ara
dilaksanakann*a kmunikasi "kmunikasi via telpn%. ?. Pera+at melaksanakan prgram terapi sesuai klabrasi. (. Pera+at mengealuasi dan membuat 7atatan perkembangan terhadap asuhan dan prgram terapi medis *ang telah diberikan. . Pera+at mengkmunikasikan kembali perkembangan pasien kepada tim medis. Dalam tata pela*anan &uga dilakukan tertib administrasi dalam hal dkumentasi, berikut halhal *ang perlu dilakukan petugas dalam dkumentasian 4 Dkter, pera+at, bidan mendkumentasikan 4 >asil pengka&ian pemulangan pasien. Diagnsa *ang dirumuskan Ren7ana asuhan *ang akan dilakukan, $indakan *ang telah dilakukan >asil ealuasi dan 7atatan perkembangan Resume dan ren7ana
G. ALUR ?ERI!IKASI BERKAS REKAM MEDIS UNTUK PENGAJUAN KLAIM A0 PASIEN RA#AT JALAN 1. Setelah selesai dilakukan pela*anan di pliklinik ra+at &alan dan
pliklinik tindakan penun&ang, maka petugas $8 Ra+at "kurir% mengambil seluruh berkas *ang berisikan tindakan *ang dilakukan di masingmasing unit pela*anan ra+at &alan.
3/
.
Berkas dikirim ke bagian eri)ikasi $8 Ra+at untuk disatukan dengan arsip pertinggal pada saat pasien penda)tar seperti Surat -ligibilitas Peserta "S-P% dan Surat 'aminan Pela*anan "S'P% dengan bukti slip tindakan di pliklinik ra+at &alan dan pliklinik penun&ang untuk pasien
3.
*ang sama. Petugas $8 Ra+at memeriksa kelengkapan slip tindakan dan memberi
0.
nilai tari) RS untuk masingmasing tindakan. Berkas *ang sudah selesai dieri)ikasi dikirim ke Rekam Medik untuk
5.
dilakukan peng7deran sesuai dengan tari) I!;b=s. Setelah selesai dilakukan peng7deran berkas di kirim lagi ke $8 Ra+at untuk diperiksa kembali apakah berkas *ang ada sesuai dengan data di
?.
kmputer. Selan&utn*a berkas di ekspedisikan ke Bagian BP'S 7enter 7abang RS untuk penga&uan klaim.
B0 PASIEN RA#AT INAP 1. Petugas $8 Ruangan mengumpulkan dan men*atukan seluruh slip
.
tindakan *ang dilakukan selama pasien di ra+at. Petugas $8 Ruangan memba+a KIM dan status pasien ke billing untuk
3.
dilakukan akumulasi bia*a bia*a dan pen7etakan )aktur. 8ntuk pasien *ang naik kelas dan ada selisih bia*a maka berkas akan di kirim ke petugas 7der Rekam Medik untuk dilakukan gruping tari)
0.
I!;b=s Setelah selesai dilakukan gruping, berkas dikirim ke bagian Mbilisai Dana untuk dilakukan pen7etakan k+itansi dan dilakukan pemba*aran, kemudian berkas di kirim ke $8 Ra+at untuk dilakukan eri)ikasi
5.
kelengkapan berkas. Berkas Rekam Medis pasien selisih ba*ar diekspedisikan langsung ke
bagian !nalisa berkas di Instalasi Rekam Medis. ?. 8ntuk pasien *ang tidak ada selisih bia*a berkas langsung di kirim ke $8 Ra+at untuk di. lakukan eri)ikasi kelengkapan berkas. Setelah selesai dieri)ikasi berkas dikirim ke Rekam Medik untuk dilakukan gruping (.
tari) I!;b=s. Berkas RM pasien *ang tidak ada selisih ba*ar dari $8 Ra+at Pasien setelah dilakukan gruping I!;b=S baru di !nalisa kelengkapan di Instalasi Rekam Medis, kemudian di assembling "pemberian map RM%.
31
.
Setelah selesai digruping, berkas dikirim lagi ke $8 Ra+at untuk di 7hek
9.
kembali kelengkapan berkas dan di rapikan. 8ntuk pasien dengan kasus S#3, dibuatkan lembaran klari)ikasi S#3 dan berkas di kirim ke Kmite Medik untuk dilakukan pengesahan eri)ikasi klinis dan di tanda tangani leh ketua kmite medik. Setelah itu berkas
kembali lagi ke $8 Ra+at untuk di rapikan. 1/. Selan&utn*a berkas di ekspedisikan ke Bagian BP'S 7enter 7abang RS untuk penga&uan klaim. 11. Setelah itu dilakukan pembuatan Berita a7ara Pen*erahan Berkas *ang telah mele+ati eri)ikasi BP'S disampaikan tiap tgl 1/ bulan berikutn*a.
H. PROSEDUR ADMINISTRASI PENGURUSAN ASURANSI a. As(ransi Ke4ela%aan Pasien atau kel pasien memba+a surat pengantar dari
keplisian
Memba+a bukti )aktur rin7ian bia*a pera+atan dan
k+itansi bermaterai Melampirkan )rm dari pihak !suransi Ke7elakan "'asa Rahar&a% untuk diisikan per&alanan pera+atan pasien di RS. Bedah
Medika Insani Palembang di Instalasi Rekam Medis. Setelah diisi leh petugas di Instalasi rekam Medis, )rm tersebut kemudian ditandatangani leh dkter *ang mera+at
pasien tersebut. Pasien atau Keluarga pasien memba*ar administrasi utnuk pembuatan !suransi Ke7elakaan di subbag mbilisasi dana.
,.
As(ransi Klai' per(sa:aan Pasien memba+a surat pengantar dari asuransi perusahaan *ang ada
ker&asama dengan pihak RS Memba+a bukti )aktur rin7ian bia*a pera+atan dan
k+itansi bermaterai Melampirkan )rm dari pihak !suransi Perusahaan untuk diisikan per&alanan pera+atan pasien di RS. Bedah Medika Insani Palembang di Instalasi Rekam Medis.
3
Setelah diisi leh petugas di Instalasi rekam Medis, )rm tersebut kemudian ditandatangani leh dkter *ang mera+at
pasien tersebut. Pasien atau Keluarga pasien memba*ar administrasi untuk pembuatan !suransi Perusahaan di subbag mbilisasi dan
I.
PROSEDUR JALUR CEPAT !AST TRACK0 Pemberian )asilitas )ast tra7k diberikan se&ak pasien
mulai mendatangi rumah sakit, baik *ang berbat di ra+at &alan maupun
melalui I=D, sampai dengan pasien meninggalkan rumah sakit. ;iri7iri pasien 'alur ;epat "
sebagai kelmpk pasien beresik. Petugas in)rmasi mengarahkan pasien ke tempat
khusus penda)taran )ast tra7k *ang dibantu leh petugas keamanan. 8ntuk memudahkan petugas mengenali pasien *ang beresik disediakan stiker *ang berbentuk segiempat ber+arna range,
bertuliskan H %ast &rack ' dikeluarkan leh tim >PK. Berkas rekam medis dan kartu berbat pasien
ditempel sti7ker )ast tra7k di sudut kiri bagian atas. $empat pela*anan *ang ditu&u memprritaskan pasien
dengan kartu berkas rekam medik *ang ada sti7ker )ast tra7k. Petugas in)rmasi memberikan pen&elasan kepada
pasienkeluarga tentang kegunaan dari sti7ker )ast tra7k. 8ntuk kelmpk pasien manula, 7a7at )isik sti7ker berlaku seumur hidup.
8ntuk kelmpk ba*i han*a berlaku sampai berumur 1 tahun, dan +anita hamil berlaku dari kehamilan diatas 3 minggu sampai dengan melahirkan.
33
BAB ? L O G I S T I K A. LOGISTIK REKAM MEDIS
RS. Bedah Medika Insani Palembang menggunakan sistem permintaan dengan menggunakan blank ke bagian gudang lgistik *ang dapat mempermudah pendataan dan pembuatan lapran dari sub kelmpk barang medis dan nn medis milik masingmasing bagian di unit ker&a lgistik. Salah satu unit *ang terkait dengan keberadaan lgistik Rumah Sakit adalah lgistik rekam medis. Di Instalasi PP!$RS Rekam Medis mempun*ai lgistik transit terintegrasi dengan =udang Rumah $angga *ang bertu&uan 4 1. 2perasinal 4 *aitu tersedian*a barang "!$K dan <rm Rekam Medis% dalam ¨ah *ang tepat dan kualitas )rm RM *ang baik pada +aktu *ang dibutuhkan . Keuangan 4 *aitu agar tu&uan perasinal tersebut di atas ter7apai. dengan bia*a *ang rendah dan tidak pembrsan dalam penggunaan )rmulir RM 3. Keutuhan 4 *aitu agar persediaan dan distribusi 7etakan )rm RM tidak terganggu leh gangguan *ang men*ebabkan hilang kurang , rusak, pembrsan dalam penggunaan barang tanpa hak *ang &elas sehingga dapat mempengaruhi pela*anan, pembukuan atau sistem akuntansi. B. TANGGUNG JA#AB MANAJEMEN LOGISTIK REKAM MEDIS
$idak terlepas pada kaidah kaidah mana&emen umum 4 Peren7anaan , pengrganisasian, penggerakan dan penga+asan $!==8= '!@!B 4 mana&erial mendisain )rm rekam medis dan mengurus sesuatu sistem untuk menga+asi arus dan pen*impnan strategis bagi 4 !$K, )rm rekam medis ra+at &alan, )rm rekam medis ra+at inap dan )rm)rm penun&ang serta material, suku 7adang dan barang &adi. !gar diperleh man)aat maksimum bagi pela*anan rekam medis di rumah sakit.
C. !UNGSI LOGISTIK REKAM MEDIS
30
pasien lebih aman, men7egah ter&adin*a 7edera *ang disebabkan leh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan *ang seharusn*a diambil. Pasal 31 UU Kese:atan No 18 ta:(n -;;< )an* 2i'a%s(2 tentan* Keselamatan pasien ialah • Prses dalam suatu rumah sakit *ang memberikan pela*anan pasien lebih − aman, termasuk didalamn*a asesmen resik, identi)ikasi dan mana&emen resik terhadap pasien, pelapran, dan analisis insiden, kemampuan untuk bela&ar dan menindaklan&uti insiden, dan menerapkan slusi untuk •
mengurangi serta meminimalisir timbuln*a resik. Insiden keselamatan pasien adalah Keselamatan medis (medical errors%, ke&adian *ang tidak diharapkan −
"adverse event % dan n*aris ter&adi "near miss%. Keselamatan pasien " saet! patient % dide)inisikan sebagai reedom o inur!, accidental inur! disebabkan karena error *ang meliputi kegagalan suatu peren7anaan atau memakai ren7ana *ang salah dalam men7apai tu&uan. Accidental inur! &uga akibat dari melaksanakan suatu tindakan "commission% atau tidak mengambil tindakan *ang seharusn*a diambil "omission%. Accidental inur! dalam praktekn*a berupa ke&adian tidak diinginkanK$D "!derse -ent% atau hampir ter&adi ke&adian tidak dinginkan "near miss%. ear miss dapat disebabkan leh 4 1. Keberuntungan "misal 4 pasien terima suatu bat kntra indikasi tetapi tidak timbul reaksi% . Pen7egahan "suatu bat dengan er dsis lethal diberikan, diketahui se7ara dini lalu diberikan antdten*a%
35
3. Peringanan "suatu bat dengan er dsis lethal diberikan, diketahui se7ara dini lalu diberikan antidten*a%
B. TUUJUAN
$u&uan sistem keselamatan pasien rumah sakit 4
$er7iptan*a buda*a keselamatan pasien rumah sakit Meningkatn*a akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan mas*arakat Menurunn*a ke&adian tidak diharapkan di rumah sakit "K$D% $erlaksanan*a prgramprgram pen7egahan sehingga tidak ter&adi pengulangan ke&adian tidak diharapkan "K$D% Kreksi dienti)ikasi pasien " Identi! patients corectl!% Meningkatkan kmunikasi *ang e)ekti) "eekti
Improve
eective
communication% Meningkatkan keamanan
medications% Meminimalisir kesalahan tindakan " *liminate wrong site, wrong site, wrong
pengbatan
" Improve
saet!
o
high
alert
procedure surger!% Menurunkan risik pera+atan kesehatan *ang berkaitan dengan in)eksi " +educe the risk o health care associated inections% Menurunkan resik pasien &atuh " +educe the risk o patient harm rom alls%
C. TATA LAKSANA KESELAMATAN REKAM MEDIS PASIEN $ata laksana keselamatan Rekam Medis Pasien, meliputi 4 1. Pen7atatan identi)ikasi pasien se7ara lengkap "nmr
rekam medis, register, nama pasien, umur, alamat lengkap, &enis kelamin, dll% . Penggunaan tanda baha*aperingatan tentang alergi terhadap pemakaian bat ditulis diatas dengan +arna merah pada lembar pertama. 3.
Penggunaan simblsimbl *ang ditetapkan leh sub kmite rekam medis.
0.
Penggunaan +arna pada sampul dkumen rekam medis ra+at &alaninapga+at darurat *ang terletak sebelah kanan, dipakai angka / sd 9 dengan rin7ian +arna " / J ungu tua, 1 J range, J hi&au muda, 3 J ungu muda, 0 J biru muda, 5 J 7klat, ? hi&au muda, ( J kuning, J biru tua, 9 merah%
3?
5.
Pengisian dkumen rekam medis se7ara lengkap dan benar
?.
Bagi pasien *ang memerlukan tindakan medis, +a&ib menanda tangani lembar persetu&uan tindakan medis "inormed consent % *ang memuat keterangan mengenai pen*akit, tindakan *ang diperlukan dan resik serta persetu&uanpenlakan terhadap tindakan medis *ang disertai tanda tangan petugaspera+at sebagai saksi.
(. Dkter *ang melakukan tindakan perasi harus membuat lapran perasi, meliputi Diagnsis preperati), Diagnsis pstperati), 'aringan *ang dieksisiinsisi, amama7am perasi, Ma7am pembedahan "besar, sedang, ke7il, ele7tie, emergensi%, $anggal perasi, &am perasi dimulai, &am perasi selesai dan lama perasi berlangsung, Rin7ian pelaksanaan perasi, ama dan tanda tangan dkter bedah. . Dkter anesthesi membuat 7atatan anesthesi *ang meliputi 4 ;atatan penilaian preperati) leh dkter anaesthesi, 2bat, darah, dan dsis pemberian, Pemantauan tanda ital, $erapi 7airan, Instruksi paska anaesthesi, ama dan tanda tangan dkter anaesthesi, dan >al lain *ang sesuai dengan peraturan )rmal *ang berlaku 9. Penggunaan dkumen rekam medis leh
rang atau badan *ang berhak
terhadap isi rekam medis a. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, di7atat, di7p* leh pasien, atau rang *ang diberi kuasa atau atas persetu&uan tertulis pasien atau keluarga pasien *ang berhak untuk itu "bila pasien tidak melakukan kegiatan b.
hukum%. Rekam medis dapat diba+a keluar rumah sakit han*a untuk kebutuhan
pengadilan dan atas i&in Direktur. c. Pemin&aman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain lain leh dktertenaga kesehatan lain, harus ada surat pengantar dan i&in tertulis dari Direktur *ang ditu&ukan kepada Kepala Instalasi Rekam Medis, dan han*a dapat diker&akan di Instalasi PP!$RS "Rekam Medis%. d.
Dalam hal pasien mendapat pera+atan lan&utan di rumah sakitinstansi lain, dkumen rekam medis tidak bleh dikirimkan, 7ukup diberikan surat ru&ukan pasien.
3(
BAB ?II KESELAMATAN KERJA A. MANAJEMEN DAN KESELAMATAN KERJA DI RUMAH SAKIT
Pela*anan rumah sakit sebagai industri &asa merupakan bentuk upa*a pela*anan kesehatan *ang bersi)at ssieknmi, *aitu suatu usaha *ang bersi)at ssial namun diusahakan agar bisa memperleh surplus dengan 7ara pengellaan *ang pr)essinal. Rumah sakit merupakan institusi *ang kmpleks dan si)at rganisasin*a ma&emuk, maka perlu ple mana&emen *ang &elas dan ma&emuk. Resik baha*a kegiatan rumah sakit dalam aspek kesehatan ker&a berasal dari sarana kegiatan di pliklinik, labratrium, kamar rentgen pen*impanan rekam medis dan lainlain. Dalam =B> 1993, ditegaskan bah+a perlindungan tenaga ker&a meliputi hak Keselamatan dan Kesehatan Ker&a "K3%, serta &aminan ssial tenaga ker&a *ang men7akup &aminan hari tua, &aminan pemeliharaan kesehatan, &aminan terhadap kematian, serta s*arats*arat ker&a klainn*a. !manat =B> ini menuntut dukungan dan kmitmen untuk per+u&udn*a melalui penerapan K3. menga7u pada peraturan perundangan *ang diterbitkan sebagai landasann*a. Disamping 88 . 119(/ tentang keselamatan ker&a, upa*a K3 telah dimantapkan dengan 88 . 3199 tentang kesehatan *ang eksplisi) mengatur kesehatan ker&a. Rumah sakit +a&ib menerapkan 8pa*a Keselamatan dan Kesehatan Ker&a Rumah Sakit "K3RS% 8pa*a tersebut mendesak mengingat beberapa perkembangan tersebut antara lain dengan meningkatn*a penda*agunaan bat atau alat dengan resik baha*a kesehatan tertentu untuk tindakan diagnsa, terapi maupun rehabilitasi kesehatan. Bahkan masukn*a IP$-K 7anggih menuntut tenaga ker&a ahli dan terampil. Prgram -cuppational .aet! /ealth and *nvironment (-./*) bertu&uan melindungi kar*a+an, pimpinan, dan mas*arakat dari kemungkinan ter&adin*a ke7elakaan dan pen*akit akibat ker&a, men&aga agar alat dan bahan *ang dipergunakan dalam prses kegiatan *ang hasiln*a diman)aatkan se7ara benar, e)isien dan prdukti).
3
dapat dipakai dan
B.
RESIKO BAHA$A POTENSIAL KERJA DI RUMAH SAKIT Pen*akit akibat ker&a di Rumah Sakit umumn*a berhubungan dengan berbagai
)aktr bilgi "kuman pathgen, p*geni7, 7lli, ba7illi, staph*l777i *ang umumn*a berasal dari pasien%. Begitu besar resik *ang dihadapi apabila masalah sanitasi, lingkungan kurang diperhatikan. Pera+atan pasien semakin meningkat, tenaga medis, para medis dan tenaga kesehatan lainn*a di rumah sakit mempun*ai resik terkena in)eksi 3 kali lebih besar daripada *ang berpraktek pribadi. Rumah sakit merupakan penghasil sampah medis dan klinis terbesar, *ang kemungkinan mengandung mikrrganisme pathgen, parasit bahan kimia bera7un dan parasit. >al ini dapat membaha*akan dan menimbulkan gangguan kesehatan baik pada petugas, pasien maupun pengun&ung rumah sakit. Pengellaan *ang tidak baik dapat men&adi sumber pen7emaran terhadap lingkungan *ang pada akhir mengangu kesehatan mas*arakat. Peraturan pemerintah RI 191990 menetapkan bah+a limbah dalam kegiatan Rumah Sakit dan labratrium termasuk dalam limbah C3 dan sumber spesi)ik dari limbah diberi kde D(. Sesuai dengan peraturan Permenkes . 9? MenkesPer6I199, tanggal 10 bember tentang pers*aratab kesehatan lingkungan rumah sakit C. PENGENDALIAN
PEN$AKIT
DAN
KESELAMATAN
KERJA
DI
RUMAH SAKIT. 1. $ahapan pen7egahan ke7elakaan akibat ker&a *akni 4 a% Pen7egahan pen7egahan primer meliputi, pengenalan /a0ard "ptensi
baha*a%, pembuatan pedman alur ker&a, • mnitring ker&a, • pengendalian ker&a, • pengendalian teknik administrasi. • b% Pen7egahan sekunder meliputi 4 s7reening pen*akit, • pemeriksaan kesehatan berkala, • pemeriksaan bagi peker&a *ang berptens resik. • . Pengendalian keselamatan ker&a di Rumah Sakit meliputi 4 a) 1egislatie control seperti peraturan perundangan, pers*aratanpers*aratan teknis dan lainlain.
39
b) Administratie control seperti seleksi kar*a+an, pengaturan &am ker&a dan
lainlain. c) *ngenering control seperti substusiislasiperbaikan s*stem dan lainlain. d) 2edical control seperti pengaturan &ad+al 7ntrl kesehatan se7ara berkala untuk kar*a+an D. PELAKSANAAN MENEJEMEN KESELAMATAN KERJA.
Pelaksanaan
mana&emen Keselamatan
Ker&a
di Rumah
Sakit
berupa*a
meminimalisasi kerugian *ang timbul akibat ker&a, perlindungan tenaga serta pemenuhan peraturan perundangan K3 *ang berlaku.
bertu&uan untuk meningkatkan mutu, 7akupan dan e)isiensi pelaksanaan pen7atatn ru&ukan medik dan ru&ukan kesehatan se7ara terpadu serta meningkatkan dan memantapkan mana&emen pela*anan kesehatan *ang meliputi kegiatan, rekam medis, pera+atan dan pengbatan pasien *ang perlu peren7anaan, pelaksanaan, penga+asan, pengendalian dan penilaian. Didalam men7apai mutu tersebut diatas, maka upa*a peningkatan mutu pela*anan rekam medis rumah sakit disusun berupa kegiatan *ang kmprehensi) dan integrati) *ang men*angkut struktur, prses dan -ut ut$-ut Come se7ara b&ekti), sistematik dan berlan&ut, memantau dan menilai mutu serta ke+a&aran pela*anan pen7ataan kesehatan tehadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pela*anan pasien dan
0/
meme7ahkan masalah *ang terungkapkan sehingga pela*anan *ang diberikan di rumah sakit berda*a guna dan berhasil guna sebaik baikn*a kepada pasien. A2ap(n strate*i (pa)a pen*en2alian 2an penin*%atan '(t( pen4atatan re%a' 'e2is r('a: sa%it a2ala: se,a*ai ,eri%(t 1% Rumah Sakit harus memahami dan mengha*ati knsep dasar dan prinsip
mutu pela*anan perekam medis pasien di rumah sakit sehingga dapat men*usun langkah langkah upa*a peningkatan mutu masing masing pela*anan *ang ada rumah sakit. % Memberi priritas pada peningkatan sumberda*a manusia di rumah sakit termasuk kese&ahteraan kar*a+an, memberikan imbalan *ang la*ak, prgram 3%
keselamatan dan kesehatan ker&a, prgram pendidikan dan pelatihan , dll. Men7iptakan buda*a mutu di rumah sakit, termasuk didalamn*a men*usun prgram mutu rekam medis rumah sakit, men*usun tema pelanggan *ang akan dipakai sebagai pedman pela*anan pasien, memilih pendekatan *ang akan dipakai dalam penggunaan standar prsedur "S2P% serta menetapkan mekanisme mnitring dan ealuasi kegiatan.
B
PENGENDALIAN MUTU Persaingan glbal dan perubahan *ang ter&adi pada setiap pelanggan merupakan
alasan perlun*a dilakukan pengendalian mutu *ang berkesinambungan. 8ntuk men7apai pengendalian *ang berkesinambungan, para mana&er rumah sakit tidak 7ukup han*a menerima ide perbaikan, akan tetapi &uga se7ara akti) mendrng setiap rang untuk mengidenti)ikasi dan menggunakan kesempatan perbaikan dan pengendalian mutu. Pelaksanaan
prses
berkesinambungan ini meliputi
penentuan dan peme7ahan masalah *ang memungkinkan, pemilihan dan imple mentasi peme7ahan *ang paling e)ekti) dan e)isien, serta ealuasi ulang, standarisasi dan pengulangan prses. >alhal *ang harus diperhatikan dalam meran7ang sistem pengendalian dan perbaikan mutu antara lain4 Pendidikan dan pelatihan • Keteladanan mana&er, • $anggung &a+ab *ang &elas, • Perbaikan diidenti)ikasi sebagai strategi *ang penting, •
01
•
Identi)ikasi dan priritas tindakan perbaikan, metde sistematis untuk perbaikan, dll.
Pen*an2alian 2an per,ai%an ter:a2ap '(t( )an* ,er%esina',(n*an 'e'erl(%an ,e,erapa pers)aratan )an* :ar(s 2iper:ati%an 2iantaran)a a2ala: 4 1% Perbaikan tersebut haruslah berdasarkan pada isi dan misi rumah sakit.
Didalam implementasi &aminan mutu di rumah sakit, isi dan misi harus ditentukan dan merupakan dasar serta sentra *ang harus diperhatikan dalam pelaksanaan seluruh kegiatan. Cisi dan Misi rumah sakit harus diin)rmasikan kepada semua kar*a+an mulai dari tingkat Mana&er pun7ak sampai dengan pelaksana ditingkat )rnt line. Dengan harapan apabila setiap rang *ang terlibat di rumah sakit sudah mengetahui isi dan misi rumah sakit maka mereka akan beker&a dengan suatu arah *ang dan teren7ana dengan baik. % Mengikuti $ahap Strategi Pengendalian dan Perbaikan. Didalam menerapkan pengendalian dan perbaikan, dikenal berbagai prses. $idak ada satupun
7ara *ang paling tepat untuk memperbaiki prses
pengandalian dan perbaikan, baik itu dalam bidang manu)aktur ataupun dalam bidang &asa. Meskipun demikian ada beberapa strategi standar *ang biasan*a digunakan. Strategi tersebut antara lain 4 Menggambarkan prses *ang ada Membakukan prses Menghilangkan kesalahan pada prses Merampingkan prses Mengurangi sumber sumber ter&adin*a ariasi Menerapkan pengendalian prses statisti7 Memperbaiki ran7angan
BAB I PENUTUP
0
Pela*anan Rekam Medis Instalasi PP!$RS adalah pela*anan !dministrasi 8mum, !dministrasi klain pasien, &uga pela*anan dalam hal pen7atatan, penglahan dan pelapran data *ang merupakan bagian integral dari pela*anan rekam medis, untuk itu perlu mendapat perhatian karena selain berman)aat dalam hal in)rmasi kesehatan &uga berman)aat untuk pengambilan keputusan pimpinan rumah sakit.
Pedman pela*anan Rekam Medis Instalasi PP!$RS ini diharapkan men&adi a7uan dan panduan teknis dalam mengembangkan dan mengella rekam medis sehingga ter7apai pela*anan *ang e)isien, e)ekti), aman dan in)rmati).
Kami u7apkan terima kasih kepada semua pihak *ang telah ban*ak berpartisipasi sehingga Pedman Pela*anan Rekam Medis Instalasi PP!$RS ini dapat diselesaikan. Demi kesempurnaan dari Pedman Pela*anan Rekam Medis Instalasi PP!$RS ini di masa mendatang, sangat diharapkan saran dan masukan serta slusi dari berbagai pihak *ang berkepentingan dalam pen*elenggaraan Rekam Medis Instalasi PP!$RS dan in)rmasi kesehatan di RS. Bedah Medika Insani Palembang , dalam memberikan pela*anan *ang terbaik kepada pasien.
DA!TAR ISI
S!MP8# D-P!.........................................................................................................i
03
K!$! S!MB8$! DIR-K$8R 8$!M! R8M!> S!KI$.................................ii K!$! P-=!$!R D!RI K!. IS$!#!SI I$-SI<........................................iii D!<$!R ISI................................................................................................................i
BAB I
PENDAHULUAN !. #atar Belakang ......................................................................................1 B. $u&uan .................................................................................................... ;. Ruang lingkup ....................................................................................... 3 D. Batasan 2perasinal...............................................................................0 -. Dasar >ukum ......................................................................................5
BAB II
STANDAR KETENAGAAN !. Pla ketenagaan dan kuali)ikasi persnil .............................................? B. Struktur 2rganisasi dan $ata Ker&a di Instalasi Rekam Medis.............( ;. $ugas Pkk dan
BAB III
STANDAR !ASILITAS !. #kasi bagian kdi)ikasi pen*akit RM di lt 1 Publi7 >all..................13 B. #kasi bagian kdi)ikasi pen*akit RM di lt 3 Publi7 >all..................10
BAB I?
TATA LAKSANA PELA$ANAN !. $ata #aksana Pela*anan Rekam Medis .............................................15 B. !lur Pela*anan Rekam Medis RS. Palembang ...........................1? ;. Pela*anan Berkas Rekam Medis Ra+at 'alan ..................................1( D. !dministrasi Pela*anan I=D "!mbulatr*% ......................................1 -. !dministrasi Pela*anan Ra+at Inap ..................................................19 <. $ata #aksana Pela*anan pasien keluar Instalasi Ra+at Inap ............/ =. !lur Ceri)ikasi Berkas Rekam Medis untuk Penga&uan Klaim .........1 >. Prsedur !dministrasi Pengurusan !suransi ..................................... I. Prsedur 'alur 7epat "
BAB ?
LOGISTIK !. #gistik Rekam Medis.......................................................................0 B. $anggung 'a+ab Mana&emen #gistik..............................................5 ;.
BAB ?I
KESELAMATAN PASIEN !. Pengertian.......................................................................................... B. $u&uan ...............................................................................................9 ;.$ata #aksana Keselamatan Rekam Medis .........................................3/
00
BAB ?II
KESELAMATAN KERJA !. Mana&emen dan Keselamatan Ker&a..................................................31 B. Resik Baha*a Ptensial ...................................................................3 ;. Pengendalian dan keselamatan ker&a .................................................33 D. Pelaksanaan Mana&emen Keselamatan Ker&a ...................................30
BAB ?III PENGENDALIAN MUTU !. Peningkatan Mutu...............................................................................35 B. Pengendalian Mutu ............................................................................3? BAB I PENUTUP ...............................................................................................3(
05
