BAB I EPIDEMIOLOGI DAN PENGENDALIAN TB
Pembahasan pada bab ini akan mencakup Tuberkulosis (TB) dan riwayat alamiahnya,besaran alamiahnya,bes aran masalah TB dan upaya pengendalian TB yang dilakuk dilakukan. an. Pembahasan disinimenggunakan konsep epidemiologi praktis dan ringkas sebagai dasar paandan p ang gan untuk pen eng gendal alia ian n TB. Fokus pem emb bah ahas asan an lebih di titik berat atk kan pad adaa peerkem p emb ban ang gan global,sem emen enttara pembahasan yang men enya yan ngkut perkem emb ban ang gan di Indonesia dibahas dalam bab lain. 1. TB dan dan iwa iwayat yat alami alamiahn ahnya ya Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan olehkuman TB (!ycobacterium Tuberculosis) "ebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat #uga mengenai organ tubuh lainnya. $ara penularan "umber penularan adalah pasien TB BT% positi& Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara •
•
dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei ) "ekali batuk dapat menghasilkan sekitar ' percikan dahak. mumnya penularan ter#adi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu waktu yang lama. lama. *en *entilasi tilasi dapat mengurangi mengurangi #umlah percikan, sementara sementara sinar matahari langsung langsung dapat dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa #am dalam keadaan yang gelap dan lembab. +aya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman
yang dikeluarkan dari parunya. !akin tinggi dera#at kepositi&an hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpa#an kuman TB
ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. . i isi siko ko pe penu nula lara ran n isiko tertular tergantung dari tingkat pa#anan dengan percikan dahak.Pasien TB paru dengan BT% positi& memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien pasien TB paru paru dengan BT% negati&. isiko penularan setiap tahunnya di tun#ukkan dengan %nnual isk o& Tuberculosis In&ection (%TI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terin&eksi TB selama satu tahun. %TI sebesar 1-, berarti 1(sepuluh) orang diantara 1 penduduk terin&eksi setiap tahun.o!enurut /0 %TI di
Indonesia berariasi antara 12'-.oIn&eksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkuli isiko men#adi sakit TB /anya sekitar 1- yang terin&eksi TB akan men#adi sakit TB. +engan %TI 1-, diperkirakan diantara 1. penduduk rata2rata ter#adi 1 terin&eksi TB dan 1- diantaranya (1 orang) akan men#adi sakit TB setiap tahun. "ekitar 3 diantaranya adalah pasienTB BT% positi&. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang men#adi pasienTB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya in&eksi /I*4%I+" dan malnutrisi (gi5i buruk). In&eksi /I* mengakibatkan mengakibatka n kerusakan luas sistem daya tahan tubuh tubuh seluler (cellular immunity) dan merupakan &aktor risiko paling kuat bagi yang terin&eksi TB untuk men#adi sakit TB (TB %kti&). Bila #umlah orang terin&eksi /I* meningkat, maka #umlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat masyarakat akan meningkat meningkat pula pula dan negati& negati& men#adi positi&. positi&.
Faktor risiko ke#adian TB, secara ringkas digambarkan pada gambar berikut6 •
• •
iwayat alamiah pasien TB yang tidak diobati Pasien yang tidak diobati, setelah 3 tahun, akan 3- meninggal 3- akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi 3- men#adi kasus kronis yang tetap menular
2.Besaran masalah Tuberkulosis Tuberkulosis
+iperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terin&eksi oleh !ycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1773, diperkirakan ada 7 #uta pasienTB baru dan ' #uta #uta kematian akibat akibat TB diseluruh diseluruh dunia. dunia. +iperkirakan +iperkirakan 73-kasus TB dan 78- kematian akibat TB didunia, ter#adi pada negara2negara berkembang. berkembang. +emikian #uga, #uga, kematian wanita akibat TB lebih banyak banyak daripada daripada kematian karena kehamilan, persalinan dan ni&as. "ekitar 93- pasien TB adalah kelompok usia yang paling produkti& secaraekonomis (1323 tahun). +iperkirakan seorang pasien TB dewasa, akankehilangan akankehilangan rata2rata waktu ker#anya ' sampai : bulan. /al tersebut
Indonesia berariasi antara 12'-.oIn&eksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkuli isiko men#adi sakit TB /anya sekitar 1- yang terin&eksi TB akan men#adi sakit TB. +engan %TI 1-, diperkirakan diantara 1. penduduk rata2rata ter#adi 1 terin&eksi TB dan 1- diantaranya (1 orang) akan men#adi sakit TB setiap tahun. "ekitar 3 diantaranya adalah pasienTB BT% positi&. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang men#adi pasienTB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya in&eksi /I*4%I+" dan malnutrisi (gi5i buruk). In&eksi /I* mengakibatkan mengakibatka n kerusakan luas sistem daya tahan tubuh tubuh seluler (cellular immunity) dan merupakan &aktor risiko paling kuat bagi yang terin&eksi TB untuk men#adi sakit TB (TB %kti&). Bila #umlah orang terin&eksi /I* meningkat, maka #umlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat masyarakat akan meningkat meningkat pula pula dan negati& negati& men#adi positi&. positi&.
Faktor risiko ke#adian TB, secara ringkas digambarkan pada gambar berikut6 •
• •
iwayat alamiah pasien TB yang tidak diobati Pasien yang tidak diobati, setelah 3 tahun, akan 3- meninggal 3- akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi 3- men#adi kasus kronis yang tetap menular
2.Besaran masalah Tuberkulosis Tuberkulosis
+iperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terin&eksi oleh !ycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1773, diperkirakan ada 7 #uta pasienTB baru dan ' #uta #uta kematian akibat akibat TB diseluruh diseluruh dunia. dunia. +iperkirakan +iperkirakan 73-kasus TB dan 78- kematian akibat TB didunia, ter#adi pada negara2negara berkembang. berkembang. +emikian #uga, #uga, kematian wanita akibat TB lebih banyak banyak daripada daripada kematian karena kehamilan, persalinan dan ni&as. "ekitar 93- pasien TB adalah kelompok usia yang paling produkti& secaraekonomis (1323 tahun). +iperkirakan seorang pasien TB dewasa, akankehilangan akankehilangan rata2rata waktu ker#anya ' sampai : bulan. /al tersebut
berakibat pada pada kehilangan pendapatan tahunan rumah rumah tangganya tangganya sekitar 2 2 '-. ;ikaia meninggal akibat TB, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 13tahun. "elain merugikan secara ekonomis, TB #uga memberikan dampak buruk lainnya lainnya secara sosial sosial stigma stigma bahkan dikucilkan dikucilkan oleh oleh masyarakat.Pada masyarakat.Pada tahun 1772an, situasi TB didunia semakin memburuk, #umlah kasus TB meningkatdan banyak yang tidak berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan dalam negara dengan masalah TB besar (high burden countries). !enyikapi haltersebut, pada tahun 177', /0 mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia (global emergency)
Penyebab utama meningkatnya meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah6 •
•
•
•
•
•
•
!+)semakin men#adi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan.
"e#alan dengan meningkatnya kasus TB, pada awal tahun 1772an /0 dan I%T?+ mengembangkan strategi pengendalian TB yang dikenal sebagai strategi +0T" (+irectly 0bsered Treatment "hort2course). "trategi +0T" terdiri dari 3 komponen kunci, yaitu6 1.
/0 telah merekomendasikan strategi +0T" sebagai strategi dalam pengendalianTB se#ak tahun 1773. Bank +unia menyatakan strategi +0T" sebagai salah satuinterensi kesehatan yang secara ekonomis sangat e&ekti& (cost2e&ectie) Integrasi ke dalam pelayanan kesehatan dasar sangat dian#urkan demi e&isiensi dan e&ekti&itasnya. @"atu studi cost bene&it yang dilakukan di Indonesia menggambarkan bahwa dengan menggunakan strategi +0T", setiap dolar yang digunakan untuk membiayai program pengendalian TB, akan menghemat sebesar "A 33 selama tahun.Fokus utama +0T" adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas diberikan kepada pasien TB tipe menular. "trategi ini akan memutuskan penularan TB dan dengan demikian menurunkan insidens TB di masyarakat. !enemukan dan menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularanTB.+engan semakin berkembangnya tantangan yang dihadapi program dibanyak negara,kemudian strategi +0T" di atas oleh =lobal stop TB partner ship strategi +0T" tersebut diperluas men#adi sebagai berikut 6
1. . '. :.
!encapai, mengoptimalkan dan mempertahankan mutu +0T" !erespon masalah TB2/I*, !+2TB dan tantangan lainnya Berkontribusi dalam penguatan system kesehatan !elibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta. 3. !emberdayakan pasien dan masyarakat
. !elaksanakan dan mengembangkan penelitian.
BAB II PENGENDALIAN TUBERKULOI DI INDONEIA
Pengendalian Tuberkulosis (TB) di Indonesia sudah berlangsung se#ak 5amanpen#a#ahan Belanda namun terbatas pada kelompok tertentu. "etelah perangkemerdekaan, TB ditanggulangi melalui Balai Pengobatan Penyakit Paru Paru(BP2:). "e#ak tahun 177 pengendalian dilakukan secara nasional melaluiPuskesmas. 0bat anti tuberkulosis (0%T) yang digunakan adalah paduanstandar IC/, P%" dan "treptomisin selama satu sampai dua tahun. %sam Para %mino"alisilat (P%") kemudian diganti dengan Pira5inamid. "e#ak 1799 mulai digunakanpaduan 0%T #angka pendek yang terdiri dari IC/, i&isin, Pira5inamid dan Dthambutolselama bulan.Pada tahun 1773, program nasional pengendalian TB mulai menerapkan strategi+0T" dan dilaksanakan di Puskesmas secara bertahap. "e#ak tahun strategi +0T" dilaksanakan secara Casional di seluruh Fasyankes terutamaPuskesmas yang di integrasikan dalam pelayanan kesehatan dasar.Fakta menun#ukkan bahwa TB masih merupakan masalah utama kesehatanmasyarakat Indonesia, antara lain6 •
•
•
•
Indonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke23 di duniasetelah India, $ina, %&rika "elatan dan.Cigeria (/0, 7). +iperkirakan #umlah pasien TB di Indonesia sekitar 3,8- dari total #umlah pasien TBdidunia. +iperkirakan, setiap tahun ada :7.9' kasus baru dan kematian.: orang. Insidensi kasus TB BT% positi& sekitar 1 per 1.penduduk Pada tahun 7, prealensi /I* pada kelompok TB di Indonesia sekitar .8- .!+) diantara kasus TB baru sebesar -, sementara !+ diantara kasuspenobatan ulang sebesar -. (/0, 7) Tahun 1773, hasil "urei
•
"ecara egional prealensi TB BT% positi& di Indonesia dikelompokkan dalam' wilayah, yaitu6 1. wilayah "umatera angka prealensi TB adalah 1 per 1. pendudukE . wilayah ;awa dan Bali angka prealensi TB adalah 11per 1. pendudukE '. wilayah Indonesia Timur angka prealensi TBadalah 1 per 1. penduduk.
!II DAN MII !isi
G!enu#u masyarakat bebas masalah TB, sehat, mandiri dan berkeadilanH
MII
1. !isi !eningkatkan pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani dalam pengendalian TB. . !en#amin ketersediaan pelayanan TB yang paripurna, merata, bermutu,dan berkeadilan. '. !en#amin ketersediaan dan pemerataan sumberdaya pengendalian TB. :. !enciptakan tata kelola program TB yang baik.
TU"UAN DAN AARAN Tu#uan
!enurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB dalam rangkapencapaian tu#uan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan dera#atkesehatan masyarakat. asaran
"asaran strategi nasional pengendalian TB ini mengacu pada rencanastrategis kementerian kesehatan dari 7 sampai dengan tahun 1: yaitumenurunkan prealensi TB dari '3 per 1. penduduk men#adi : per 1. penduduk. 1. "asaran keluaran adalah6 meningkatkan prosentase kasus baru TB paru(BT% positi&) yang ditemukan dari 9'- men#adi 7-E . meningkatkanprosentase keberhasilan pengobatan kasus baru TB paru (BT% positi&)mencapai 88-E '. meningkatkan prosentase proinsi dengan $+ di atas9- mencapai 3-E :. meningkatkan prosentase proinsi dengankeberhasilan pengobatan di atas 83- dari 8- men#adi 88-
$.KEBI"AKAN PENGENDALIAN TUBERKULOI DI INDONEIA
a) Pengendalian TB di Indonesia dilaksanakan sesuai dengan a5as desentralisasi dalam kerangka otonomi dengan
pelaksanaan,monitoring dan ealuasi serta men#amin ketersediaan sumber daya (dana,tenaga, sarana dan prasarana) b) Pengendalian TB dilaksanakan dengan menggunakan strategi +0T" dan memperhatikan strategi =lobal "top TB partnership c) Penguatan kebi#akan ditu#ukan untuk meningkatkan komitmen daerahterhadap program pengendalian TB. d) Penguatan strategi +0T" dan pengembangannya ditu#ukan terhadappeningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan danpengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan danmencegah ter#adinya !+2TB. e) Penemuan dan pengobatan dalam rangka pengendalian TB dilaksanakanoleh seluruh Fasilitas Pelayanan
%.TRATEGI NAIONAL PENGENDALIAN TB DI INDONEIA 2&' ( 2&'%
"trategi nasional program pengendalian TB nasional terdiri dari 9 strategi6 1. !emperluas dan meningkatkan pelayanan +0T" yang bermutu
. !enghadapi tantangan TB4/I*, !+2TB, TB anak dan kebutuhan masyarakat miskin serta rentan lainnya '. !elibatkan seluruh penyedia pelayanan pemerintah, masyarakat(sukarela), perusahaan dan swasta melalui pendekatan Public2 Priate !idan men#amin kepatuhan terhadap International "tandards &or TB $are :. !emberdayakan masyarakat dan pasien TB. 3. !emberikan kontribusi dalam penguatan sistem kesehatan danmana#emen program pengendalian TB . !endorong komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap program TB 9. !endorong penelitian, pengembangan dan peman&aatan in&ormasi strategis.
).KEGIATAN a* Ta+alaksana ,an Pen-eahan TB • • • • •
Penemuan
b* Mana#emen Proram TB
Perencanaan program Tuberkulosis !onitoring dan Daluasi Program Tuberkulosis !ana#emen ?ogistik Program Tuberkulosis Pengembangan
Penguatan ?ayanan ?aboratorium Tuberkulosis Public 2 Priate !i (Pelibatan "emua Fasilitas Pelayanan
1.ORGANIAI PELAKANAAN
%spek mana#emen program. a. Tinka+ Pusa+
paya pengendalian TB dilakukan melalui =erakan Terpadu CasionalPengendalian Tuberkulosis (=erdunas2TB) yang merupakan &orumkemitraan lintas sektor dibawah koordinasi !enko
+i tingkat propinsi dibentuk =erdunas2TB Propinsi yang terdiri dari Tim Pengarah dan Tim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan daerah.+alam pelaksanaan program TB di tingkat propinsi dilaksanakan +inas
+i tingkat kabupaten4kota dibentuk =erdunas2TB kabupaten 4 kotayang terdiri dari Tim Pengarah dan Tim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan kabupaten 4 kota.+alam pelaksanaan program TB di tingkat
As/ek Ta+alaksana /asien TB
+ilaksanakan oleh Puskesmas, umah "akit, BP:4
geogra&is yang sulit, dapat dibentuk PuskesmasPelaksana !andiri (PP!) yang dilengkapi tenaga dan &asilitaspemeriksaan sputum BT% B. umah "akit umah "akit mum, Balai4Baiali Besar
BAB III TATALAKANA PAIEN TUBERKULOI
Pada bab ini dibahas tentang strategi penemuan kasus Tuberkulosis,diagnosis,pengobatan, pemantauan dan hasil pengobatan. '. PENEMUAN KAU TUBERKULOI
Penemuan kasus bertu#uan untuk mendapakan kasus TB melaluiserangkaian kegiatan mulai dari pen#aringan terhadap suspek TB,pemeriksaan &isik dan
laboratories, menentukan diagnosis dan menentukanklasi&ikasi penyakit dan tipe pasien TB, sehingga dapat dilakukan pengobatanagar sembuh dan tidak menularkan penyakitnya kepada orang lain.
Penemuan pasien TB, secara umum dilakukan secara pasi& denganpromosi akti&. Pen#aringan tersangka pasien dilakukan di &asilitas pelayanankesehatanE didukung dengan penyuluhan secara akti&, baik oleh petugaskesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan penemuantersangka pasien TB. Pelibatan semua layanan dimaksudkan untukmempercepat penemuan dan mengurangi keterlambatan pengobatan.Penemuan secara akti& pada masyarakat umum, dinilai tidak cost e&ekti&. Penemuan secara akti& dapat dilakukan terhadapa.kelompok khusus yang rentan atau beresiko tinggi sakit TB sepertipada pasien dengan /I* (orang dengan /I* %I+"),b.kelompok yang rentan tertular TB seperti di rumah tahanan,lembaga pemasyarakatan (para narapidana), mereka yang hiduppada daerah kumuh, serta keluarga atau kontak pasien TB,terutama mereka yang dengan TB BT% positi&.c.pemeriksaan terhadap anak dibawah lima tahun pada keluarga TBharus dilakukan untuk menentukan tindak lan#ut apakah diperlukanpengobatan TB atau pegobatan pencegahan.d.
menu#u kesehatan paru (P%? > practical approach to lung health),mana#emen terpadu balIta sakit (!TB"), mana#emen terpadu dewasasakit (!T+") akan membantu meningkatkan penemuan kasus TB dilayanan kesehatan, mengurangi ter#adinya GmisopportunityH kasus TB dansekaligus dapat meningkatkan mutu layanan. •
•
Tahap awal penemuan dilakukan dengan men#aring mereka yang memilikige#ala6o=e#ala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2' mingguatau lebih. Batuk dapat diikuti dengan ge#ala tambahan yaitu dahakbercampur darah, batuk darah, sesak na&as, badan lemas, na&su makanmenurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpakegiatan &isik, demam meriang lebih dari satu bulan. =e#ala2ge#ala tersebut diatas dapat di#umpai pula pada penyakit paruselain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru,dan lain2lain. !engingat prealensi TB di Indonesia saat ini masihtinggi, maka setiap orang yang datang ke Fasyankes dengan ge#ala tersebutdiatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, danperlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.o"uspek TB !+ adalah semua orang yang mempunyai ge#ala TB dengan salah satu atau lebih kriteria suspek dibawah ini6 1) Pasien TB yang gagal pengobatan kategori (kasus kronik) ) Pasien TB tidak konersi pada pengobatan kategori . ') Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di &asyankes Con +0T". :) Pasien TB gagal pengobatan kategori 1. 3) Pasien TB tidak konersi setelah pemberian sisipan. ) Pasien TB kambuh. 9) Pasien TB yang kembali berobat setelai lalai4de&ault. 8) Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB !+ 7) 0+/% dengan ge#ala TB2/I*.
Pemeriksaan ,ahak
1) Pemeriksaan dahak mikroskopis Pemeriksaan dahak ber&ungsi untuk menegakkan diagnosis, menilaikeberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan.Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan denganmengumpulkan ' spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kun#ungan yang berurutan berupa "ewaktu2Pagi2 "ewaktu ("P"),
" (sewaktu) 6 dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datangberkun#ung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuahpot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P (Pagi)6 dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segerasetelah bangun tidur. Pot dahak dibawa dan diserahkan sendiri kepadapetugas di Fasyankes. " (sewaktu)6 dahak dikumpulkan di Fasyankes pada hari kedua, saatmenyerahkan dahak pagi.Pengambilan ' spesimen dahak masih diutamakan dibanding dengan spesimen dahak mengingat masih belum optimalnya &ungsi sistem danhasil #aminan mutu eksternal pemeriksaan laboratorium. ) Pemeriksaan Biakan Peran biakan dan identi&ikasi M Tuberkulosis pada pengendalian TB adalah untuk menegakkan diagnosis TB pada pasien tertentu, yaitu 62 Pasien TB Dkstra Paru2 Pasien Tb %nak2 Pasien TB BT% Cegati& Pemeriksaan tersebut dilakukan #ika keadaan memungkinkan dan tersedialaboratorium yang telah memenuhi standar yang ditetapkan. ') #i
•
•
2.DIAGNOI TUBERKULOI Dianosis TB /aru •
"emua suspek TB diperiksa ' spesimen dahak dalam waktu hari, yaitu
sewaktu 2 pagi L sewaktu ("P"). •
+iagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannyakuman TB. Pada program TB nasional, penemuan BT% melaluipemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama.Pemeriksaan lain seperti &oto toraks, biakan dan u#i kepekaan
•
dapatdigunakan sebagai penun#ang diagnosis sepan#ang sesuai denganindikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan &ototoraks sa#a. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering ter#adi oerdiagnosis.
Dianosis TB eks+ra /aru
=e#ala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada !eningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesarankelen#ar lim&e super&isialis pada lim&adenitis TB dan de&ormitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain2lainnya. +iagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis danatau histopatologi yang diambil dari #aringan tubuh yang terkena. Dianosis TB /a,a Oran Denan 3I! AID 4OD3A*
Pada 0+/%, diagnosis TB paru dan TB ekstra paru ditegakkan sebagaiberikut6 1.TB Paru BT% Positi&,yaitu minimal satu hasil pemeriksaan dahak positi&. .TB Paru BT% negati&,yaitu hasil pemeriksaan dahak negati& dan gambaranklinis M radiologis mendukung Tb atau BT% negati& dengan hasil kultur TB positi&. '.TB Dkstra Paru pada 0+/% ditegakkan dengan pemeriksaan klinis,bakteriologis dan atau histopatologi yang diambil dari #aringan tubuh yang terkena.
Alur Dianosis TB Paru "uspek TB Paru
Pemeriksaan dahak mikroskopis2"ewaktu,pagi,"ewaktu ("P") /asil BT% NNN Foto NN2 toraks dan TB pertimbangan dokter
/asil BT% NN2
/asil BT% NNN /asil /asil BT% BT% NN2 222perbaikan 222 %da Tidak ada N22 Pemeriksaan Foto dahak toraks B<%C dan TB perbaikan %ntibiotic Con20%T mikroskopis pertimbangan dokter
$atatan 6 Pada keadaan2keadaan tertentu dengan pertimbangan kegawatan dan medis spesialistik,alur tersebut dapat digunakan secara lebih &leksibel. Dianosis TB /a,a anak
+iagnosis TB pada anak sulit sehingga sering ter#adi misdiagnosis baikoerdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak2anak batuk
bukanmerupakan ge#ala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit,maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor I+%I telah membuat Pedoman Casional Tuberkulosis %nak dengan menggunakan sistem skor (scoring system), yaitu pembobotan terhadap ge#ala atau tanda klinis yang di#umpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional pengendalian tuberkulosis untuk diagnosisTB anak. KLAI5IKAI PEN6AKIT DAN TIPE PAIEN
Penentuan klasi&ikasi penyakit dan tipe pasien tuberkulosis memerlukansuatu Gde&inisi kasusH yang meliputi empat hal , yaitu6 • •
•
•
•
• • •
•
•
•
•
?okasi atau organ tubuh yang sakit6 paru atau ekstra paruE Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis)6 BT% positi& atau BT% negati&E iwayat pengobatan TB sebelumnya, pasien baru atau sudah pernah diobati. "tatus /I* pasien.Tingkat keparahan penyakit6 ringan atau berat. "aat ini sudah tidakdimasukkan dalam penentuan de&inisi kasus!an&aat dan tu#uan menentukan klasi&ikasi dan tipe adalah !enentukan paduan pengobatan yang sesuai, untuk mencegahpengobatan yang tidak adekuat (undertreatment ), menghindaripengobatan yang tidak perlu (oertreatment ) . !elakukan registrasi kasus secara benar "tandarisasi proses (tahapan) dan pengumpulan data !enentukan prioritas pengobatan TB, dalam situasi dengan sumber dayayang terbatas. %nalisis kohort hasil pengobatan, sesuai dengan de&inisi klasi&ikasi dan tipe. !emonitor kema#uan dan mengealuasi e&ekti&itas program secara akurat,baik pada tingkat kabupaten, proinsi, nacional, regional maupun dunia.Beberapa istilah dalam de&inisi kasus.
Klasi0ikasi ber,asarkan oran +ubuh 4ana+omi-al si+e* 7an +erkena8
I.
II.
Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yangmenyerang #aringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaputparu) dan kelen#ar pada hilus Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuhlain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput #antung(pericardium), kelen#ar lym&e, tulang, persendian, kulit, usus, gin#al,saluran kencing, alat kelamin, dan lain2lain.Pasien dengan TB paru dan TB ekstraparu diklasi&ikasikan sebagai TBparu
B.Klasi0ikasi ber,asarkan hasil /emeriksaan ,ahak mikrosko/is ,
keadan ini terutama ditu#ukan pada TB Paru6 I. • •
• •
II.
Tuberkulosis paru BT% positi&. "ekurang2kurangnya dari ' spesimen dahak "P" hasilnya BT%positi&.b 1 spesimen dahak "P" hasilnya BT% positi& dan &oto toraks dadamenun#ukkan gambaran tuberkulosis. 1 spesimen dahak "P" hasilnya BT% positi& dan biakan kuman TBpositi&. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positi& setelah ' spesimendahak "P" pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BT% negati& dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non 0%T. Tuberkulosis paru BT% negati&
•
Paling tidak ' spesimen dahak "P" hasilnya BT% negatie Foto toraks abnormal sesuai dengan gambaran tuberkulosis. Tidak ada perbaikan setelah pemberian anti biotika non 0%T, bagi pasien dengan /I* negati&. +itentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
9.Klasi0ikasi ber,asarkan ri:a7a+ /enoba+an sebelumn7a
'*Kasus baru
%dalah pasien yang belum pernah diobati dengan 0%T atau sudahpernah menelan 0%T kurang dari satu bulan (: minggu). PemeriksaanBT% bisa positi& atau negati&
2*Kasus 7an sebelumn7a ,ioba+i
lain untuk melan#utkan pengobatannya. %*.Kasus lain8 %dalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas,
seperti yangi.tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya,ii.pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya,iii.kembali diobati dengan BT% negatie. 9a+a+an8
TB paru BT% negati& dan TB ekstra paru, dapat #uga mengalami kambuh,gagal, de&ault maupun men#adi kasus kronik. !eskipun sangat #arang,harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik, danpertimbangan medis spesialistik.
%.PENGOBATAN TUBERKULOI Tu#uan; ,an Prinsi/ Penoba+an
Pengobatan TB bertu#uan untuk menyembuhkan pasien, mencegahkematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan danmencegah ter#adinya resistensi kuman terhadap 0bat %nti Tuberkulosis (0%T). Penoba+an Pen-eahan 4Pro0ilaksis* Tuberkulosis un+uk Anak
Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak eratdengan penderita TB dengan BT% positi&, perlu dilakukan pemeriksaanmenggunakan sistem skoring. Bila hasil ealuasi dengan sistem skoringdidapat skor O 3, kepada anak tersebut diberikan Isonia5id (IC/) dengandosis 321 mg4kg BB4hari selama bulan. Bila anak tersebut belum pernahmendapat imunisasi B$=, imunisasi B$= dilakukan setelah pengobatanpencegahan selesai. Penoba+an Tuberkulosis ,enan in0eksi 3I!AID
Tatalaksanan pengobatan TB pada 0+/% adalah sama seperti pasien TBlainnya. Pada prinsipnya pengobatan TB diberikan segera, sedangkanpengobatan %* dimulai berdasarkan stadium klinis /I* atau hasil $+:.Penting diperhatikan dari pengobatan TB pada 0+/% adalah apakah pasientersebut sedang dalam pengobatan %* atau tidak. Bila pasien tidak dalam pengobatan %*, segera mulai pengobatan TB.Pemberian %* dilakukan dengan prinsip 6 •
•
• •
"emua 0+/% dengan stadium klinis ' perlu dipikirkan untuk mulaipengobatan %* bila $+: O '34mm' tapi harus dimulai sebelum $+:turun dibawah 4mm'. "emua 0+/% stadium klinis ' yang hamil atau menderita TB dengan $+:O '34mm harus dimulai pengobatan %*. buat ke " ru#ukan pengobatan %*. "emua 0+/% stadium klinis : perlu diberikanpengobatan %* tanpa memandang nilai $+:.Bila pasien sedang dalam pengobatan %*, sebaiknya pengobatan TB tidakdimulai di &asilitas pelayanan kesehatan dasar (strata I), ru#uk pasientersePengobatan Tuberkulosis esistan 0bat.
"ecara umum, prinsip pengobatan TB resisten obat, khususnya TB dengan!+ adalah sebagai berikut6 • •
Pengobatan menggunakan minimal : macam 0%T yang masih e&ekti&. ;angan menggunakan obat yang kemungkinan menimbulkan resistansilang (cross2resistance)
• •
•
•
•
!embatasi pengunaan obat yang tidak aman. =unakan obat dari golongan4kelompok 1 2 3 secara hirarkis sesuaipotensinya. Penggunaan 0%T golongan 3 harus didasarkan pada pertimbangankhusus dari Tim %hli
Dire-+l7Dail7 Obser
dengan P!0 diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kader kesehatan Pilihan paduan baku 0%T untuk pasien TB dengan !+ saat ini adalahpaduan standar (standardi5ed treatment). yaitu 6
•
Bila ada riwayat penggunaan salah satu obat tersebut diatas sebelumnyasehingga dicurigai telah ada resistensi.2 Ter#adi e&ek samping yang berat akibat salah satu obat yang dapat diidenti&ikasipenyebabnya.2 Ter#adi perburukan klinis.
).PENGOBATAN TUBERKULOI PADA KEADAAN K3UU a.Kehamilan
Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda denganpengobatan TB pada umumnya. !enurut /0, hampir semua 0%Taman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. "treptomisin tidak dapatdipakai pada kehamilan karena bersi&at permanent ototoic dan dapat menembus barier placenta.
Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbedadengan pengobatan pada umumnya. "emua #enis 0%T aman untuk ibumenyusui. "eorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapatpaduan 0%T secara adekuat. Pemberian 0%T yang tepat merupakan caraterbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu danbayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.Pengobatan pencegahan dengan IC/ diberikan kepada bayi tersebutsesuai dengan berat badannya. 9.Pasien TB /enuna kon+rase/si
i&isin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil
Pemberian 0%T pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinisikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Padakeadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikanstreptomisin (") dan Dtambutol (D) maksimal ' bulan sampai hepatitisnyamenyembuh dan dilan#utkan dengan i&isin () dan Isoniasid (/)selama bulan. E.Pasien TB ,enan kelainan ha+i kronik
Bila ada kecurigaan gangguan &aal hati, dian#urkan pemeriksaan &aal hatisebelum pengobatan Tb.
Isoniasid (/), i&isin () dan Pirasinamid (Q) dapat di ekskresi melaluiempedu dan dapat dicerna men#adi senyawa2senyawa yang tidak toksik.0%T #enis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien2 pasiendengan gangguan gin#al."treptomisin dan Dtambutol diekskresi melalui gin#al, oleh karena ituhindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan gin#al. %pabila&asilitas pemantauan &aal gin#al tersedia, Dtambutol dan "treptomisin tetapdapat diberikan dengan dosis yang sesuai &aal gin#al. Paduan 0%T yang paling aman untuk pasien dengan gagal gin#al adalah /Q4:/. Pasien TB ,enan Diabe+es Meli+us
+iabetes harus dikontrol. Penggunaan i&isin dapat mengurangie&ekti&itas obat oral anti diabetes(sul&onil urea) sehingga dosis obat antidiabetes perlu ditingkatkan. Insulin dapat digunakan untuk mengontrolgula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilan#utkan dengan antidiabetes oral. Pada pasien +iabetes !ellitus sering ter#adi komplikasiretinopathy diabetika, oleh karena itu hati2hati dengan pemberianetambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut.
3.Pasien TB 7an /erlu men,a/a+ +ambahan kor+ikos+eroi,
• • • •
!eningitis TB TB milier dengan atau tanpa meningitis TB dengan Pleuritis eksudatia TB dengan Perikarditis konstriktia.
"elama &ase akut prednison diberikan dengan dosis '2: mg per hari,kemudian diturunkan secara bertahap. ?ama pemberian disesuaikandengan #enis penyakit dan kema#uan pengobatan. I.In,ikasi o/erasi
Pasien2pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru),adalah6 1)ntuk TB paru6 • •
•
Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan carakonserati&. Pasien dengan &istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapatdiatasi secara konserati&. Pasien TB dengan kelainan paru yang terlokalisir.)ntuk TB ekstra paru6Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulangyang disertai kelainan neurologik.
1.PENGA=AAN MENELAN OBAT
"alah satu komponen +0T" adalah pengobatan paduan 0%T #angka pendekdengan pengawasan langsung. ntuk men#amin keteraturan pengobatandiperlukan seorang P!0. A.Pers7ara+an PMO •
• • •
"eseorang yang dikenal, dipercaya dan disetu#ui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien. "eseorang yang tinggal dekat dengan pasien. Bersedia membantu pasien dengan sukarela. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama2sam adengan pasien.
B.ia/a 7an bisa #a,i PMO
"ebaiknya P!0 adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di +esa,Perawat, Pekarya, "anitarian, ;uru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidakada petugas kesehatan yang memungkinkan, P!0 dapat berasal darikader kesehatan, guru, anggota PPTI, P<<, atau tokoh masyarakatlainnya atau anggota keluarga. Tugas seorang P!0 !engawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan.!emberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur.!engingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telahditentukan.!emberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yangmempunyai ge#ala2ge#ala mencurigakan TB untuk segeramemeriksakan diri ke Fasilitas Pelayanan .PEMANTAUAN DAN 3AIL PENGOBATAN TB '*Peman+auan kema#uan /enoba+an TB
Pemantauan kema#uan hasil pengobatan pada orang dewasadilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis.Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan denganpemeriksaan radiologis dalam memantau kema#uan pengobatan. ?a#uDndap +arah (?D+) tidak digunakan untuk memantau kema#uanpengobatan karena tidak spesi&ik untuk TB.ntuk memantau kema#uan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimensebanyak dua kali (sewaktu dan pagi). /asil pemeriksaan dinyatakannegati& bila ke spesimen tersebut negati&. Bila salah satu spesimen positi& atau keduanya positi&, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positi&. 3asil Penoba+an Pasien TB BTA /osi+i0 embuh
Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaanapusan dahak ulang (&ollow2up) hasilnya negati& pada %P dan pada satupemeriksaan sebelumnya.
Penoba+an Lenka/
%dalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapitidak tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak ulang pada %P dan pada satupemeriksaan sebelumnya. Meninal %dalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena
sebab apapun. Pu+us beroba+ 4De0aul+* %dalah pasien yang tidak berobat bulan berturut2
turut atau lebih sebelummasa pengobatannya selesai. Gaal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positi& atau kembali
men#adipositi& pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Pin,ah 4Trans0er ou+* %dalah pasien yang dipindah ke unit pencatatan dan
pelaporan (register) laindan hasil pengobatannya tidak diketahui. Keberhasilan /enoba+an 4+rea+men+ su--ess*
;umlah yang sembuh dan pengobatan lengkap. +igunakan pada pasien denganBT%N atau biakan positi&.
E5EK AMPING OAT DAN PENATALAKANAANN6A
Tabel berikut, men#elaskan e&ek samping ringan maupun berat dengan pendekatan ge#ala D&ek "amping Tidak ada na&su makan
Penyebab i&isin
Cyeri sendi
Pirasinamid IC/
arna kemerahanan pada air seni (urine)
i&isin
Penatalaksanaan "emua 0%T diminum malam hari sebelum tidur Beri %spirin Beri itamin B (pridoin) 1 mg per hari Tidak perlu diberi apa2 apa perlu pen#elasanan kepada pasien.
Pena+alaksanaan /asien ,enan e0ek sam/in ?a+al ,an kemerahan kuli+@8
;ika seorang pasien dalam pengobatan 0%T mulai mengeluh gatal2 gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti2 histamin,sambil meneruskan 0%T dengan pengawasan ketat. =atal2gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian pasien malahan ter#adi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan semua 0%T.Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. ;ika ge#ala e&ek samping ini bertambah berat, pasien perlu diru#uk Pada Fasyankes u#ukan penanganan kasus2kasus e&ek samping obat dapatdilakukan dengan cara sebagai berikut6 •
•
Bila #enis obat penyebab e&ek samping itu belum diketahui, makapemberian kembali 0%T harus dengan caraGdrug challengingH +engan menggunakan obat lepas. /al ini dimaksudkan untuk menentukan obatmana yang merupakan penyebab dari e&ek samping tersebut. D&ek samping hepatotoksisitas bisa ter#adi karena reaksi hipersensitiitasatau karena kelebihan dosis. ntuk membedakannya,
•
•
semua 0%Tdihentikan dulu kemudian diberi kembali sesuai dengan prinsip dechallenge2rechalenge Bila dalam proses rechallenge yang dimulai dengan dosis rendah sudah timbul reaksi, berarti hepatotoksisitas karenareakasi hipersensitiitas. Bila #enis obat penyebab dari reaksi e&ek samping itu telah diketahui,misalnya pirasinamid atau etambutol atau streptomisin, maka pengobatanTB dapat diberikan lagi dengan tanpa obat tersebut. Bila mungkin, gantiobat tersebut dengan obat lain. ?amanya pengobatan mungkin perludiperpan#ang, tapi hal ini akan menurunkan risiko ter#adinya kambuh.
BAB I!
MANA"EMEN LABORATORIUM TUBERKULOI
+iagnosis TB melalui pemeriksaan kultur atau biakan dahak merupakan metodebaku emas (gold standard). Camun, pemeriksaan kultur memerlukan waktu lebihlama (paling cepat sekitar minggu) dan mahal. Pemeriksaan ' spesimen ("P")dahak secara mikroskopis nilainya identik dengan pemeriksaan dahak secarakultur atau biakan. Pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan pemeriksaanyang paling e&isien, mudah, murah, bersi&at spesi&ik, sensiti& dan hanya dapatdilaksanakan di semua unit laboratorium. ntuk mendukung kiner#apenanggulangan TB, diperlukan ketersediaan laboratorium TB denganmana#emen yang baik agar ter#amin mutu laboratorium tersebut.!ana#emen laboratorium TB meliputi beberapa aspek yaituE organisasipelayanan laboratorium TB, sumber daya laboratorium, kegiatan laboratorium,pemantapan mutu laboratorium TB, keamanan dan kebersihan laboratorium, danmonitoring (pemantauan) dan ealuasi. '.Oranisasi Pela7anan Labora+orium TB
?aboratorium TB tersebar luas dan berada di setiap wilayah, mulai daritingkat
?aboratorium mikroskopis TB di &asyankes terdiri dari6 •
Puskesmas u#ukan !ikroskopis TB (P!), adalah laboratorium yangmampu membuat sediaan, pewarnaan dan pemeriksaan mikroskopisdahak, menerima ru#ukan dan melakukan pembinaan teknis kepada Puskesmas "atelit (P"). P! harus mengikuti pemantapan mutu eksternal melalui u#i silang berkala dengan laboratorium "21 diwilayahnya atau lintas kabupaten4kota.
•
Puskesmas Pelaksana !andiri (PP!), adalah laboratorium yangmemiliki laboratorium mikroskopis TB yang ber&ungsi melakukanpelayanan mikroskopis TB. PP! harus mengikuti pemantapan mutueksternal melalui u#i silang berkala dengan laboratorium "21 diwilayahnya atau lintas kabupaten4kota.
Puskesmas a+eli+ 4P*; adalah laboratorium yang melayanipengumpulan
dahak, pembuatan sediaan, &iksasi yang kemudian diru#uk ke P!.+alam #e#aring laboratorium TB semua &asiltas laboratorium kesehatan termasuk laboratorium umah "akit dan laboratorium swasta yangmelakukan pemeriksaan laboratorium mikroskopis TB dapat mengambil peran sebagaimana laboratorium P!, PP! dan P". b.Labora+orium Ru#ukan U#i ilan Per+ama Labora+orium In+erme,ia+e
?aboratorium ini ditetapkan oleh
• •
!elaksanakan pelayanan pemeriksaan mikroskopis BT%. !elaksanakan u#i silang sediaan BT% dari ?aboratorium Fasyankes diwilayah ker#anya. !elakukan pembinaan teknis laboratorium di wilayah ker#anya. !elakukan koordinasi dengan program untuk pengelolaan #e#aringlaboratorium TB di wilayahnya.
-.Labora+orium Ru#ukan Pro
?aboratorium u#ukan Proinsi di tentukan oleh +inas
•
!elakukan pemeriksaan biakan !. Tuberculosis dan u#ikepekaan 0%T. !elakukan pemeriksaan biakan dan identi&ikasi parsial CT!. !elakukan pembinaan laboratorium yang melakukan pemeriksaan biakanTB di wilayahnya. !elakukan u#i silang ke2 #ika terdapat perbedaan hasil pemeriksaan(diskordans) mikroskopis ?aboratorium Fasyankes dan laboratoriumru#ukan u#i silang pertama.
•
!elakukan pemantapan mutu pemeriksaan laboratorium TB di wilayahker#anya (u#i mutu reagensia dan kiner#a pemeriksaan).
,.Labora+orium Ru#ukan Reional
?aboratorium ru#ukan regional adalah laboratorium yang men#adiru#ukan dari beberapa proinsi, dengan kemampuan melakukanpemeriksaan biakan, identi&ikasi dan u#i kepekaan !.tuberculosis M !0TTdari dahak dan bahan lain. ?aboratorium ru#ukan regional secara rutinmenyelenggarakan P!D kepada laboratorium ru#ukan proinsi. e.Labora+orium Ru#ukan Nasional
?aboratorium ru#ukan nasional memiliki tugas dan &ungsi sebagai berikut6 •
• •
•
memberikan pelayanan ru#ukan tersier (spesimen dan pelatihan teknislaboratorium) untuk pemeriksaan biakan, u#i kepekaan!. tuberculosis,CT!4 !0TT dan pemeriksaan non mikroskospik TB. !embantu pelaksanaan pemantapan mutu laboratorium TB. !elakukan penelitian2penelitian operasional laboratorium untukmendukung program penanggulangan TB. !engikuti pemantapan mutu eksternal di tingkat internasional.
Peman+a/an Mu+u Labora+orium TB
Tu#uan PMI
!emastikan bahwa semua proses se#ak persiapan pasien,pengambilan, penyimpanan, pengiriman, pengolahan contoh u#i,pemeriksaan contoh u#i, pencatatan dan pelaporan hasil dilakukandengan benar. !endeteksi kesalahan, mengetahui sumber 4 penyebab dan mengoreksidengan cepat dan tepat. !embantu peningkatan pelayanan pasien.
P!D laboratorium TB dilakukan secara ber#en#ang, karena itu pentingsekali membentuk #e#aring dan Tim laboratorium. Pelaksanaan P!D.dalam #e#aring ini harus berlangsung teratur berkala danberkesinambungan.
• •
!elakukan koordinasi berdasarkan #e#aring laboratorium TB !enentukan kriteria laboratorium penyelenggaran !enentukan #enis kegiatan P!D Pen#adwalan pelaksanaan P!D dengan mempertimbangkan bebanker#a laboratorium penyelenggara. !enentukan kriteria petugas yang terlibat dalam kegiatan P!D Penilaian dan umpan balik.
Keia+an PME
