KEMENTERIAN KESEHATAN Republik Indonesia
Pedoman Penyusunan
Standar Pelayanan Kedokteran
Konsorsium Upaya Kesehatan
Direktorat Jendral Bina Upoaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan Repuhlik Indonesia
:'I
I
Sambutan
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan
Puji syukur kita panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya berkat rahmat NYA, buku Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini dapat tersusun. Saya menyambut gembira dengan diterbitkannya buku Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini. Berbeda dengan buku pedoman pedoman lain, PIIJPK ini mempunyai kedudukan yang sangat khusus karena disusun oleh pehimpunan profesi, untuk memenuhi mandat Undang Undang RI no 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Saya harapkan dengan terbitnya PNPK ini, dapat memudahkan institusi upaya kesehatan, dalam memberikan pelayanan kedokteran yang bermutu kepada masyarakat. Para dokter pun akan memperoleh perlindungan hukum bila dalam menjalankan praktik kedokteran mengikuti arahan dari PNPK. Namun demikian, rumah sakit - rumah sakit serta institusi pelayanan kesehatan lainnya, mempunyai kewajiban untuk menjabarkan PNPK menjadi dokumen yang lebih operasional, yang disebut Standar Prosedur Operasional (SPO), sesuai dengan tingkat kompetensi fasilitas pelayanan kesehatan masing masing institusi. Saya mengucapkan terima kasih yang mendalam dan penghargaan yang tinggi, kepada para penyusun PNPK, yang telah bekerja keras menyusun buku yang sangat berharga ini. Kepada direktur rumah sa kit, para dokter dan ahli-ahli lain saya ucapkan selamat mempelajari dan membaca PNPK ini. Semoga Allah meridhoi niat baik kita
IA,. . Akm•• Teher. SpU (KI
iii
Daftar lsi
Kata Pengantar Daftar lsi
v
Ringkasan
vii
BAB I. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang 2. Dasar Hukum
2
3. Tujuan
3
4. 5asaran
3
BAB II. 5TANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
5
A. Pendahuluan
5
B. Peran stan dar pelayanan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
6
C. Jenis standar pelayanan kedokteran
7
BAB III. PEDOMAN NA510NAL PELAYANAN KEDOKTERAN
A. Uraian umum
9 9
B. Penyusunan PNPK
10
C. Proses Pembuatan PNPK
11
BAB IV. PANDUAN PRAKTIK KLlNI5
13
A. Panduan Praktik Klinis (PPK): Pengertian Umum
13
B. Penyusunan PPK
14
C. lsi PPK
15
D. Perangkat untuk pelaksanaan PPK
15
E. Penerapan PPK
16
F. Revisi PPK
18
BAB V. ALUR KLlNI5 DAN PENUNJANG PPK YANG LAIN
19
A. Alur klinis (Clinical Pathway)
19
B. Algoritme
22
C. Protokol
22
D. Prosedur
23
D. Standing orders
23
BAB VI. DISCLAIMER/PENYANGKALAN
25
BAB VII. PENUTUP
27
LAMPI RAN
28
DAFTAR 15TlLAH KUNCI
51
DAFTAR PU5TAKA
53 V
Ringkasan
Upaya
peningkatan
kualitas
pelayanan
kesehatan
horus
dilakukan
secara
berkesinambungan. Pemahaman dan penerapan evidence-based practice oleh dokter secara individual merupakan hal yang baik untuk peningkatan kualitas pelayo nan. Namun untuk penyakit atau kondisi klinis yang jumlahnya banyak, berisiko tinggi, moho I, serta bervariasi dalam praktik diperlukan standardisasi. Satu upaya penting yang dilakukan oleh Kemenkes adalah pembuatan standar pelayanan.
Di
tingkat
nasional
diperlukan
penyusunan
Pedoman
Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang berisi pernyataan yang sistematis, mutakhir,
evidence-based untuk membantu dokter /
pemberi jasa pelayanan lain dalam
menangani pasien dengan kondisi tertentu. PNPK disusun oleh panel pakar (dari organisasi profesi, akademisi, klinis, pakar lain) di bawah koordinasi Kemenkes dan hasilnya disahkan oleh Menteri Kesehatan. Karena sifatnya yang canggih, mutakhir, maka PNPK horus diterjemahkan menjadi
Panduan Praktik Klinis (PPK) oleh masih-masing fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes)
sesuai
dengan
keadaan
setempat.
PPK
disusun oleh
Staf Medis
fasyankes, dengan mengacu pada PNPK (bila ada), dan / atau sumber pustaka lain. Karena jumlah PNPK terbatas, maka sebagian besar PPK dibuat dengan merujuk pada sumber lain (artikel asli, meta-analisis, PNPK neg ora lain, buku ajar, panduan organisasi profesi, petunjuk pelaksanaan program, dst). PPK dapat disertai perangkat pelaksanaan langkah demi langkah termasuk clinical pathway (CP -untuk penyakit yang perjalanannya dapat diprediksi dan memerlukan penanganan multidisiplin), algoritme (diagram untuk pengambilan keputusan yang cepat), protokol (panduan pelaksanaan tugas yang cukup kompleks), prosedur (panduan langkah-Iangkah tugas teknis), dan standing orders (instruksi tetap kepada perawat). Perlu ditekankan CP tidak dibuat untuk semua penyakit namun terbatas pada penyakit atau kondisi klinis yang lebih kurang homogen, perjalanan klinisnya dapat diprediksi, serta memerlukan pendekatan multidisiplin. Dalam setiap buku PPK horus disertakan disclaimer (wewanti, penyangkalan) yang intinya menegaskan bahwa PPK hanya bersifat rekomendasi /
advis, dan untuk
implementasinya horus disesuaikan dengan keadaan pasien. Disarankan disclaimer mencakup minimal pernyataan bahwa ( 1) PPK dibuat untuk average patients, (2) PPK disusun untuk penyakit tunggal, (3) respons pasien terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariosi, (4) PPK dianggap sahih pada soot dicetak, dan (5) praktik dokter horus mengakomodasi persepsi dan keinginan pasien dan keluarga. Dalam hal dokter tidak
melaksanokan apa
yang
tertulis di
PPK, ia horus menjelaskan
alasannya dalam rekam medis.
vii
Bab 1
Pendahuluan
Latar Belakang Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi segala tindakan atau perilaku yang diberikan kepada pasien dalam upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Secara substansi pelayanan medis harus berdasarkan pada ilmu pengetahuan dan teknologi medis yang telah ditapis efektivitas, keamanan, aspek sosio-ekonomi-budayanya sehingga menuju pada pemerataan, peningkatan mutu dan efisiensi pelayanan yang memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Untuk penyelenggaraan pelayanan medis yang baik dalam arti efektif, efisien, berkualitas serta merata dibutuhkan masukan berupa sumber daya manusia, fasiJitas, perala tan, dan dana sesuai dengan prosedur serta metode yang memadai. Perkembangan sosial ekonomi dan politik akhir-akhir ini telah melahirkan masyarakat yang makin sadar h ukum, sadar hak konsumen, termasuk konsumen
pelayanan
kesehatan
(pasien).
Salah
satu
dampak
akibat
meningkatnya kesadaran hukum tersebut adalah meningkatnya tuntutan hukum kepada pemberi pelayanan kesehatan, baik kepada institusi maupun kepada tenaga kesehatan. Namun belum semua institusi pelayanan kesehatan dan tenaga kesehatan siap dalam menghadapi masalah tersebut. Pada saat ini sektor kesehatan melengkapi peraturan perundang-undangannya dengan disahkannya Undang-undang No. 29 tahun 2004 ten tang Praktik Kedokteran pada bulan Oktober 2004 yang diberlakukan mulai bulan Oktober 2005. Pengaturan praktik kedokteran tersebut bertujuan untuk memberikan perlindungan kepada pasien, mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh dokter/dokter gigi, serta memberikan kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter/dokter gigi . Undang-undang Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 44 ayat (1) menyatakan: Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi. Ayat (2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud dibedakan menurut
1
jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan. Ayat (3) Standar pelayanan W1tuk dokter dan dokter gigi tersebut diatur dengan Peraturan Menteri. Standar pelayanan kedokteran (SPK) sebagaimana yang dimaksud dalam Undang Undang Praktik Kedokteran dalam implementasinya adalah Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran dan Standar Prosedur Operasional yang dimaksud sesuai dengan Pasal 50 ayat 1 dan pasal 51 Undang-W1dang Nomor 29 TahW1 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Pedoman ini merupakan acuan bagi Kementerian Kesehatan dan organisasi profesi dalam menyusun Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran, dan fasilitas pelayanan kesehatan dalam menyusW1 standar prosedur operasional sebagaimana diamanahkan oleh UU Praktik Kedokteran .
Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal
44 ayat (I), pasal 50 dan 51 (Lembaran Negara Republik Indonesia TahW1 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 2.
Undang-Undang Nomor 32 TahW1 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 ten tang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 TahW1 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 36 TahW1 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 44 TahW1 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia TahW1 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
2
Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 ten tang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah
terakhir
dengan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
439/Menkes/PerNI/2009 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 ten tang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan; 7. Peraturan Menteri Kesehatan no147/MENKES/PER/2010 tentang Perizinan RS
8. PERMENKES no 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Tuiuan Memberikan pedoman bagi Kementerian Kesehatan dan organisasi profesi dalam menyusun PNPK dan panduan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam menyusun SPO.
Sasaran 1. Kementerian Kesehatan 2. Organisasi profesi 3. Fasilitas pelayanan kesehatan
3
4
Bab 2 Standar Pelayanan Kedokteran Pendahuluan Dalam pus taka, undang-undang, peraturan, dan panduan pelayanan kesehatan banyak sekali istilah yang menggunakan kata standar, yang mungkin di satu sisi bersifat tum pang tindih, di lain sisi mungkin artinya berbeda untuk satu orang dengan orang lain. Contohnya: standar pelayanan, standar pelayanan minimal, standar prosedur operasional (SPO), standard operating procedure (SOP), standar pemeriksaan, standar fasilitas, dsb. Istilah standar yang digunakan dalam ranah yang melibatkan pasien, keluarga, dan pihak lain sangat rentan karena kata standar dapat diartikan sebagai suatu hal yang harus dilakukan. Karenanya kata atau istilah standar dalam ranah pelayanan sebaiknya dihindarkan. Dalam ranah kedokteran klinis, bila terdapat masalah yang belum terpecahkan, maka terdapat alur pemecahan masalah sebagai berikut: l. Kelompok yang diharapkan paling awal memberikan solusi adalah para
peneliti. Mereka menawarkan cara apa yang dapat dilakukan untuk memecahkan masalah, seringkali tanpa memperrutungkan apakah cara tersebut murah atau mahal, memerlukan alat sederhana atau canggih, sumber daya manusia tertentu, dan dapat diterapkan atau tidak. 2. Proses yang berupaya untuk menyaring apakah opsi yang ditawarkan oleh peneliti tersebut dapat diterapkan adalah health technology assessment (HTA). HTA mengkaji hasil penelitian dengan menelaah efikasi, efektivitas, efisiensi (dengan kajian ekonomi), serta aspek-aspek lainnya seperti masalah swnber daya d alam arti kata yang luas, sosial, budaya, bahkan agama. 3. Hasil kajian HTA menjadi bahan penting dalam penyusunan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang berlaku secara nasional dan Panduan Praktik Klinis (PPK) yang berlaku loka!.
5
4. Para dokter melakukan praktik dengan panduan PPK tersebut untuk menegakkan diagnosis, memberikan pengobatan, dan memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang kemungkinan hasil pengobatan . Dalam tataran pelaksanaan, PPK mungkin memerlukan satu atau lebih perangkat untuk merinci panduan agar dapat dilakukan secara spesifik dalam bentuk alur klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur, atau standing orders. 5. Dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan pihak fasilitas pelayanan secara terus-menerus melaksanakan audit klinis untuk menjamin bahwa apa yang dilakukan oleh para pemberi jasa memang benar sesuai dengan apa yang harus dilakukan seperti yang tercantum pada PPK. Uraian tersebut dapat diringkas sebagai berikut: 1
Para peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan (what we can do)
2
HTA mengkaji opsi yang ditawarkan mana yang layak diterapkan (which we can do)
3
PPK menetapkan apa yang seharusnya dilakukan (what we should do)
4
Praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan (doing what we should do)
5
Penjarnin mutu - audit klinis (did we do what we should do)
Peran standar pelayanan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan senantiasa dilakukan oleh para pemberi jasa pelayanan dari waktu ke waktu . Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran berlangsung dengan amat cepat, sehingga pemanfaatan kemajuan tersebut tidak serta-merta dapat dilakukan secara seragarn dan konsisten. Pemanfaatan kemajuan ilmu dan teknologi kesehatan yang dilakukan oleh orang per orang dengan melakukan pendekatan evidence-based medicine (dengan langkah-langkah memformulasi pertanyaan penelitian, menelusur evidence mutakhir, melakukan telaah kritis evidence yang sahib, penting, dan dapat diterapkan, dan menerapkannnya pada pasien secara individual) merupakan hal yang arnat baik. Narnun untuk penyakit atau kondisi klinis yang jumlahnya 6
banyak, yang berisiko tinggi, atau cenderung menggunakan sumber daya yang besar, apalagi apabila terdapat variasi yang luas dalam praktik seyogianya dilakukan "standardisasi". Standardisasi, bila dirancang dan dilaksanakan dengan baik dipercaya banyak manfaatnya baik bagi pasien, keluarga, pemberi jasa pelayanan, serta fasilitas pelayanan.
Jenis standar pelayanan kedokteran Mengingat sangat bervariasinya keadaan di fasilitas pelayanan kesehatan di tanah air kita, maka mustahil dapat dibuat panduan yang dapat berlaku untuk semua rumah sakit yang ada. Untuk itu diperlukan 2 jenis "standar"; yang satu bersifat nasional yang menjadi rujukan bagi semua fasyankes yang ada, dan satunya bersifat lokal yang disesuaikan dengan kondisi lokal, sebagai berikut: 1. "Standar" yang bersifat nasional (hanya dibuat untuk penyakit atau kondisi klinis dengan syarat-syarat tertentu) disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) 2. "Standar" yang berlaku loka l untuk fasyankes disebut Panduan Praktik Klinis (PPK) yang dapat disertai dengan • Alur klinis (clinical pathway) • Algoribne • Protokol • Prosedur
• Standing orders Catatan: PPK merupakan format teknis untuk istilah standar prosedur operasional (SPO) yang terdapat dalam Undang-undang Praktik Kedokteran.
7
8
Bab 3
Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) adalah penyataan yang dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter dan dokter gigi dalam membuat keputusan klinis tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis tertentu. PNPK ini pada prinsipnya merupakan rekomendasi, dan dibuat berdasarkan
evidence mutakhir. Berbeda dengan format lain dalam standar pelayanan yang merupakan pendekatan langkah demi langkah dalam pelayanan terhad ap pasien, PNPK berisi informasi ten tang tata laksana pasien yang dianggap paling efektif. Dokter menggunakan informasi pada PNPK ini bersama dengan pengetahuan dan pengalamannya untuk menentukan rencana tata laksana yang paling sesuai terhadap pasien dengan memperhitungkan keadaan lokal. Dalam pus taka istilah Clinical Practice Guidelines (atau Clinical Guidelines) digunakan baik untuk pedoman yang dibuat oleh kelompok pakar dan bersifat nasional/global, maupun yang telah diadaptasi sesuai dengan kondisi fasilitas setempat. Dalam dokumen ini, (1) untuk mengakomodasi pelbagai istilah yang tum pang tindih, dan (2) menyadari perbedaan fasilitas yang amat luas di an tara fasyankes yang ada, dibedakan 2 jenis dokumen: 1. Dokumen lengkap yang dibuat oleh kelompok pakar (profesi, akademisi, pakar lain) dengan koordinasi Kementerian Kesehatan disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK). Dalam pus taka PNPK setara dengan National Clinical Practice Guidelines. 2. Dokumen yang dibuat oleh fasilitas kesehatan dengan mengacu pada PNPK dan / atau swnber lain disebut sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK)
9
Penyusunan PNPK Pemilihan topik
Topik PNPK dapat diajukan oleh siapa saja: JaJaran Kemenkes, organisasi profesi, (perhimpunan) rumah sakit, dekan fakultas kedokteran / kedokteran gigi, dst. Kemenkes (d.h.i. Konsorsium Upaya Kesehatan) bila perlu menulis surat kepada institusi yang potensial memberi usulan topik. Bila jumlah usulan terlalu banyak dilakukan pembahasan untuk menentukan prioritas. Persyaratan PNPK
PNPK diperlukan bila suatu penyakit atau kondisi kesehatan tertentu memiliki satu atau lebih karakteristik berikut: •
jumlah kasusnya banyak (high volume)
•
mempunyai risiko tinggi (high risk)
•
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas (high variablitiy) di antara para praktisi untuk penanganan kasus yang sarna. Siapa yang menyusun PNPK
PNPK disusun oleh panel pakar yang bersifat multidisiplin dari organisasi profesi, akademisi, pakar lain, di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan RI. Karakteristik PNPK
Hasil akhir PNPK harus mempunyai karakteristik sebagai berikut:
10
•
Sahih / valid
• • • •
Reproducible Cost-effective Representatif, sering harus multidisiplin Dapat diterapkan dalam praktik
•
Fleksibel
• •
Jelas Terjadwal untuk dilakukan revisi
•
Dapat digunakan sebagai kriteria untuk audit klinis
Proses pembuatan PNPK Pembentukan Panel Pakar
Panel pakar dibentuk oleh KUK sesuai dengan topik yang akan dibuat PNPK nya . Panel pakar bersifat multidisiplin mencakup semua aspek yang hendak dibahas; jwnlah anggota Panel bervariasi, pada umwnnya antara 6-10 orang. Idealnya anggota Panel mencakup para pakar di pusat dan daerah. Dalam rapat pertama dengan panel pakar dilakukan hal-hal berikut: • Penjelasan maksud pembuatan PNPK • Penjelasan format PNPK (lihat Lampiran) • Kesepakatan cara kerja, termasuk time-table • Penentuan Ketua, Wakil Ketua, serta 1 atau 2 Sekretaris. Panel dapat mengusulkan 1 atau 2 dokter (disebut sebagai PIC - person in charge) (lihat bawah). Menentukan person-in-charge (PIC)
Person-in-charge (PIC) adalah staf yang dipilih untuk membantu penyusunan PNPK dari awal sampai akhir. PIC dapat disediakan oleh KUK (dokter muda yang dikontrak untuk tujuan tersebut), atau disediakan oleh satu atau lebih anggota Panel (misalnya staf muda di departemen terkait). Persyaratan PIC adalah sebagai berikut: • dokter; • memahami evidence-based medicine dan langkah-Iangkahnya; • mampu menulis / menyunting dokumen ilmiah dengan baik. Bila pedu PIC akan diberikan pelatihan secukupnya. Tugas utama PIC adalah: • Menyiapkan draft awal PNPK; • Mengorganisasi komunikasi dengan semua anggota Panel untuk membahas kemajuan penulisan PNPK melalui email; • Merevisi draft PNPK dari awaktu ke waktu; • Membantu KUK dalam penyuntingan akhir PNPK.
11
Pengembangan
dralt PNPK dan rapat-rapat
• Draft awal PNPK dibuat oleh PIC di bawah arahan Ketua, Sekretaris, serta anggota panel. • Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota Panel dengan mekanisme yang disepakati, terutama komunikasi melalui email. • Setiap bulan dilakukan rapat Panel yang dikordinasi oleh KUK untuk
draft PNPK, menyunting, melakukan revisi, dan lain-lain yang relevan . Bila dipandang perlu dapat diundang nara sumber yang tidak masuk dalam Panel untuk memperoleh masukan dalam hal-hal yang khusus. membahas
perkembangan
pembuatan
• Oalam 3 atau 4 kali pertemuan draft diharapkan sudah selesai dan diajukan dalam rapat pleno KUK.
• Draft akhir yang sudah disepakati oleh Panel dan KUK diajukan kepada Oirjen Pelayanan Medis untuk dibahas dan dimintakan pengesahannya oleh Menteri Kesehatan. Tampilan PNPK
• Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul yang menunjukkan pengesahan dari Kementerian Kesehatan berupa logo Kemenkes dan logo organisasi profesi yang beperan dalam pembuatan PNPK. • Nama-nama pakar yang langsung berperan dalam pembuatan PNPK tercantum dicantumkan sebagai kontributor. Format PNPK
• Format baku PNPK mencakup Judul, Pendahuluan, Metodologi, Hasil dan Oiskusi, Simpulan dan Rekomendasi, Oaftar Pus taka, Serta Lampiran (lihat Lampiran).
12
Bab 4
Panduan Praktik Klinis
Panduan praktik klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti standar prosedur operasional (SPO) dalam Undang-W1dang Praktik Kedokteran yang merupakan istilah administratif. Penggantian ini perlu W1tuk menghindarkan kesalahpahaman yang mW1gkin terjadi, bahwa "standar" merupakan hal yang harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis SPO dibuat berupa
PPK yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau lebih: alur klinis
(clinical pathway), protokol, prosedur, algoritme, standing order.
PPK: Pengertian Umum PNPK dibuat berdasarkan pada evidence mutakhir, sehingga bersifat "ideal" dan tidak selalu dapat diterapkan di semua fasyankes. Karena tidak ada panduan pelayanan yang dapat dilakukan untuk semua tingkat fasilitas, maka PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan fasilitas setempat menjadi PPK. Berikut contoh-contoh mengapa PPK dapat sarna atau tidak di fasyankes yang berbeda: • PPK untuk demam berdarah dengue (OBO) tanpa syok, karena tidak memerlukan peralatan dan keahlian canggih sarna semua fasyankes. • Oi suatu rumah sakit tipe A, PPK W1tuk penyakit jantung bawaan biru mencakup pemberian prostaglandin, tindakan balloon atrial septosomy (BAS), dilanjutkan dengan bedah korektii, karena semua sumber daya tersedia. Oi rumah sakit tipe A yang lain fasilitas bedah jantung anak tidak tersedia, sehingga PPK-nya adalah setelah pasien didagnosis, diberikan prostaglandin dan dilakukan BAS, pasien harus
din~uk.
• Oi rumah sakit tipe A dan rumah sakit tipe B yang memiliki ahli bedah saraf, alur klinis (clinical pathway) stroke non-hemoragik memerlukan pendekatan multidisiplin yang antara lain melibatkan ahli bedah saraf. NamW1 di rumah sakit tipe B yang lain ahli bedah saraf tidak tersedia harus dibuat alur klinis yang berbeda. Oengan demikian maka PPK bersifat hospital specific. 13
Tujuan PPK mencakup: • Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu • Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya • Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal • Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil • Memberikan tata laksana dengan biaya yang memadai
Penyusunan PPK PPK seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit / kondisi klinis yang ditemukan dalam fasyankes. Namun dalam pelaksanaannya dapat dibuat secara bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit tersering yang ada di tiap bagian . Bila tersedia PNPK, PPK dibuat dengan rujukan utama PNPK. Namun karena PNPK hanya dibuat untuk sebagian kecil penyakit / kondisi klinis, maka sebagian besar PPK (dengan segala turunannya) dibuat dengan memperhatikan fasilitas setempat dan merujuk pada: • Pus taka mutakhir berupa artikel asli • Systematic review atau meta-analisis • PNPK dari negara lain • Buku ajar • Panduan dari organisasi profesi • Petunjuk pelaksanaan program dari Kemenkes • Kesepakatan para staf medis Oi rumah sakit umum PPK dibuat untuk penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap departemen, sedangkan untuk rumah sa kit tipe A dan tipe B yang memiliki pelayanan subdisiplin harus dibuat PPK untuk penyakit-penyakit terbanyak sesuai dengan divisi / subdisiplin masing-masing. Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis setempat dan berlaku setelah disahkan oleh Oireksi.
14
lsi PPK Pada uumnya PPK berisi butir-butir berikut:
1.
Pengertian
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan fisis
4.
Prosedur diagnostik
5.
Diagnosis banding
6.
Pemeriksaan penunjang
7.
Terapi
8.
Edukasi
9.
Prognosis
10.
Daftar pustaka
Perangkat untuk pelaksanaan PPK Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan, dapat dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order. Contoh: • Dalam PPK disebutkan bahwa tatalaksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway, CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik. • Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinei tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.
15
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan ptmgsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi
lumbal dalam dokumen terpisah. • Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam "standing order".
Penerapan PPK Panduan Praktik Klinis (termasuk "turunan-turunannya": clinical pathway, algoritme, protokol, prosedur, standing orders) merupakan panduan yang harus diterapkan sesuai dengan keadaan pasien. Oleh karenanya dikatakan bahwa semua PPK bersifat rekomendasi atau advis. Apa yang tertulis dalam PPK tidak harus diterapkan pada semua pasien tanpa kecuali. Berikut alasan mengapa PPK harus diterapkan dengan memperhatikan kondisi pasien secara individual. 1 PPK dibuat untuk 'average patients'. Pasien dengan demam tifoid ada yang masih dapat bekerja seperti biasa, di sisi lain ada yang hampir meninggal. PPK dibuat bukan untuk kedua ekstrem tersebut, melainkan untuk pasien rata-rata demam tifoid: demam 5 hari atau lebih, lidah kotor, tidak mau makan minum, mengigau, dan seterusnya. 2 PPK dibuat untuk penyakit atau kondisi kesehatan tunggal. Kembali pada pasien demam tifoid . Pada PPK demam tifoid seolah-olah pasien tersebut hanya menderita demam tifoid; dia tidak menderita hipertensi, tidak ada asma, tidak obes atau malnutrisi, tidak alergi kloramfenikol, dan seterusnya. Padahal dalam praktik seorang pasien datang dengan keluhan utama yang sesuai dengan demam tifoid, namun mungkin ia juga menderita diabetes, alergi kloramfenikol, hipertensi dan sebagainya. Contoh lain, seorang yang menderita kardiomiopati obstruktif m enurut PPK harus diberikan propranolol; namun bila temyata ia menderita asma berat, maka propranolol tidak boleh diberikan. Demikian pula pasien gonore yang harusnya diberikan penisilin namun tidak boleh diberikan karena ia alergi penisilin. Atau seorang anak yang menderita diare 16
berdarah; menumt PPK misalnya hams diberikan ko-trimoksazol sebagai obat awal; namun bila ia menderita penyakit jantung bawaan bim dan memperoleh warfarin maka ko-trimoksasol tidak dapat diberikan. 3 Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik sangat bervariasi. Ada pasien yang disuntik penisilin jutaan unit tidak apa-apa, namun ada pasien lain yang baru disuntik beberapa unit sudah kolaps atau manifestasi anafilaksis lain. Hal yang sarna juga terjadi pada prosedur diagnostik, misal penggunaan zat kontras untuk pemeriksaan pencitraan. 4 PPK dianggap valid pada saat dicetak. Kemajuan teknologi kesehatan berlangsung amat cepat. Bila suatu obat yang semula dianggap efektif dan aman, namun setahun kemudian terbukti memiliki efek samping yang jarang namun fatal, misalnya disritmia berat, maka obat tersebut tidak boleh diberikan. Di lain sisi, bila ada obat lain yang lebih efektif, tersedia, dapat dijangkau, lebih aman, lebih sedikit efek sampingnya, maka obat tersebut hams diberikan sebagai pengganti obat yang ada dalam PPK. 5 Praktik kedokteran modem menghamskan kita mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga dan pasien. Sesuai dengan paradigma
evidence-based practice, yakni dalam tata laksana pasien diperlukan kompetensi dokter, bukti ilmiah mutakhir, serta preferensi pasien (dan keluarga), maka clinical decision making process hams menyertakan persetujuan pasien. Bila menumt ilmu kedokteran ada obat atau prosedur yang sebaiknya diberikan, namun pasien atau keluarganya tidak setuju, maka dokter harus mematuhi kehendak pasien, tentunya setelah pasien diberikan penjelasan yang lengkap. Orang yang paling berwenang menilai secara kom prehensif keadaan pasien adalah dokter yang bertugas merawat. Dialah yang akhimya menentukan untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau prosedur sesuai dengan yang tertulis dalam PPK. Dalam hal ia tidak melaksanakan apa yang ada dalam PPK, maka ia harus menuliskan alasannya dengan jelas dalam rekam medis, dan ia hams siap untuk mempertanggungjawabkannya. Bila ini tidak dilakukan maka dokter tersebut dianggap lalai melakukan kewajibannya kepada pasien. 17
Revisi PPK PPK merupakan panduan terkini untuk tata laksana pasien, karenanya harus selalu mengikuti kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran . Untuk itu PPK secara periodik perlu dilakukan revisi, biasanya setiap 2 tahun. Idealnya meskipun tidak ada perbaikan, peninjauan tetap dilakukan setiap 2 tahun . Masukan untuk revisi diperoleh dari PNPK yang baru (bila ada), pustaka mutakhir, serta pemantauan rutin apakah PPK selama ini dapat dan sudah dikerjakan dengan baik. Proses formal audit klinis dapat merupakan sumber yang berharga untuk revisi PPK; namun bila audit klinis belum dilaksanakan, pemantauan rutin merupakan sumber yang penting pula . Untuk menghemat anggaran, di rumah-rumah sakit yang sudah mempunyai 'intranet', PPK dan panduan lain dapat di-upload yang dapat diakses setiap saat oleh para dokter dan profesionallainnya, dan bila perlu dicetak.
18
Bab 5 Alur klinis & penuniang PPK yang lain Perangkat yang diperlukan untuk pelaksanaan PPK tertentu perlu diuraikan lebih lanjut dalam Bab terpisah ini, mengingat terdapatnya kecenderungan untuk terdapatnya perbedaan persepsi, terutama yang menyangkut alur klinis (clinical pathway).
Alur klinis (Clinical Pathway) Clinical pathway (CP, alur klinis) memiliki banyak sinonim, di antaranya care pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways. CP dibuat untuk memberikan rincian apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. CP memberikan rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang dianggap sesuai. Pelayanan dalam CP bersifat multidisiplin sehingga semua pihak yang terlibat dalam pelayanan (dokter/dokter gigi, perawat, fisioterapis, dll) dapat menggunakan format yang sarna. Kelebihan format ini adalah perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya. Oleh karena itu maka CP paling layak dibuat untuk penyakit atau kondisi klinis yang memerlukan pendekatan multidisiplin, dan perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 70% kasus). Bila dalam perjalanan klinis ditemukan hal-hal yang menyimpang, ini harus dicatat sebagai varian yang harus dinilai lebih lanjut. Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat dalam CP dapat tidak sesuai dengan harapan karena: • •
memang sifat penyakit pada individu tertentu, terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan,
•
pasien tidak mentoleransi obat, atau
•
terdapat ko-morbiditas. 19
Apa pun yang terjadi hams dilakukan evaluasi dan dokter memberikan intervensi sesuai dengan keadaan pasien. Pada umumnya di rumah sakit umum hanya 30% pasien dirawat dengan CP. Selebihnya pasien dirawat dengan prosedur biasa (usual care). CP hanya efektif dan efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin. Beberapa pertanyaan yang dapat muncul: a. Apakah CP perlu dibuat untuk semua penyakit? Jawabnya telah dijelaskan di atas, tidak. CP hanya untuk penyakit yang perjalanan klinisnya predictable dan memerlukan penanganan multidisiplin. b. Apakah CP dibuat untuk perincian biaya perawatan? Tidak. PPK dan semua perangkatnya, termasuk CP, hams patient oriented, bukan DGR (diagnosis-related group)-oriented, length of stay oriented, atau BPJS
oriented. Bahwa setelah CP dibuat digunakan untuk keperluan penghitungan pembiayaan tentu hal tersebut sah-sah saja. c. Oapatkah penyakit lain dibuat CP sesuai dengan kondisi lokal? Ide pembuatan CP adalah membuat standardisasi pemeriksaan dan tata laksana pasien yang memililiki pola tertentu. Bila perjalanan klinis suatu penyakit sangat bervariasi, misalnya diare atau sepsis, tentu sulit untuk membuat 'standar' pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan hari demi hari. CP juga tidak efektif bila terdapat ko-morbiditas. Namun demikian tidak tertutup kemungkinan untuk membuat CP bagi penyakit apa pun, dengan catatan: •
ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas,
•
bila pasien sudah dirawat dengan CP namun temyata mengalami komplikasi atau terdapat ko-morbiditas, maka pasien tersebut hams dikeluarkan dari CP dan dirawat dengan perawatan biasa .
Keputusan untuk membuat CP pada kasus-kasus seperti ini dilakukan atas kesepakatan staf medis dengan mempertimbangkan efektivitas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan.
20
Berikut adalah contoh CP untuk diare pada bayi dan anak, yang secara keseluruhan perjalanan penyakitnya sangat bervariasi sehingga biasanya tidak dibuat CP, namun dengan kriteria tertentu yang ketat dapat dibuat CP.
Contoh: CP untuk diare akut pada bayi dan anak Kriteria inklusi (pasien harus memenuhi semua yang tersebut di bawah ini) • Usia lebih 1 bulan dan kurang dari 5 tahun • Menderita diare akut tanpa komplikasi • Perkiraan derajat dehidrasi <10% • Tidak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya • Tidak ada indikasi akut abdomen Kriteria eksklusi (pasien dengan satu atau lebih keadaan ini): • Terdapat ko-morbiditas bermakna (neurologis, metabolik, penyakit jantung bawaan, inflammatory bowel disease, etc) • Pasien dengan imunokompromais • Muntah, atau nyeri perut tanpa diare • Diare >5 hari Pasien harus dikeluarkan dari CP (dan dirawat dengan perawatan biasa) bila selama perawatan salah satu dari hal-hal berikut terjadi: • Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam • Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut • Diagnosis awal diragukan • Tinja berdarah Format CP
CP adalah dokumen tertulis. Terdapat pelbagai jenis format CP yang tergantung pada jenis penyakit atau masalah serta kesepakatan para profesional. Namun pada umumnya format CP berupa tabel yang kolomnya
21
merupakan waktu (hari, jam), sedangkan barisnya merupakan observasi / pemeriksaan / tindakan / intervensi yang diperlukan. Format CP dapat amat rumit dan rinci (misaInya pemberian obat setiap 6 jam dengan dosis tertentu; bila ini melibatkan banyak obat maka menjadi amat rumit). Sebagian apa yang harus diisi dapat merupakan check-list, namun tetap harus diberikan ruang untuk menuliskan hal-hal yang perJu dicatat. Ruang yang tersedia untuk mencatat hal-hal yang diperlukan juga dapat am at terbatas, lebih-Iebih fonnat yang sarna diisi oleh semua profesi yang terlbat dalam perawatan, karena sifat multidisiplin CPo
Algoritme Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon pengambilan keputusan. Dengan format ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan panduan yang efektif dalam beberapa keadaan klinis tertentu misaInya di ruang gawat darurat atau instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk memberikan pertolongan.
Protokol Protokol merupakan panduan tata laksana untuk kondisi atau situasi tertentu yang cukup kompleks. MisaInya dalam PPK disebutkan bila pasien mengalami atau terancam mengalami gagal napas dengan kriteria tertentu perlu dilakukan pemasangan ventilasi mekanik. Untuk ini diperlukan panduan berupa protokol,
bagaimana
melakukan
pemasangan
ventilasi
mekanik,
dari
pemasangan endotracheal tube, mengatur konsentrasi oksigen, kecepatan pernapasan, bagaimana
pemantauannya, apa yang harus
diperhatikan,
pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya. Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dan seterusnya .
22
Prosedur Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk melaksanakan tugas teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning, pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau biopsi sumsum tulang).
Standing orders Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum dengan persetujuan Komite Medis. Contoh: perawatan pascabedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian antikejang per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.
23
24
Bab 6
Disclaimer (Penyangkalan, Wewanti) Sejalan dengan uraian dalam bab terdahulu, dalam setiap dokumen tertulis PPK serta perangkat implementasinya mutlak harus dituliskan disclaimer (wewanti, penyangkalan). Hal ini amat diperlukan untuk: (1) menghilangkan kesalahpahaman atau salah persepsi tentang arti kata "standar", yang bagi sebagian orang dimaknai sebagai "sesuatu yang harus dilakukan tanpa kecuali"; (2) menjaga autonomi dok ter bahwa keputusan klinis merupakan wewenangnya sebagai pihak yang dipercaya oleh pasien untuk memberikan pertolongan medis. Oalam disclaimer (yang harus dicantumkan pada setiap dokumen PPK) harus tercakup butir-butir yang telah dikemukakan di atas, sebagai berikut: • PPK dibuat untuk average patients • PPK dibuat untuk penyakit / kondisi patologis tunggal • Reaksi individual terhadap p rosedur diagnosis dan terapi bervariasi • PPK dianggap valid pada saat dicetak • Praktik kedokteran modem harus lebih mengakomodasi preferensi pasien dan keluarganya
Disclaimer harus dicantumkan di bagian depan setiap buku PPK. Oi luar negeri seringkali disclaimer mencakup banyak hal lain yang rinci, misalnya pemyataan: • PPK berisi panduan praktis, tidak berisi uraian lengkap tentang penyakit / kondisi • PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien • PPK bukan merupakan standard of medical care • Penyusun tidak menjamin akurasi informasi yang ada dalam PPK • Penyusun tidak bertanggung jawab terhadap hasil apa pun akibat penggunaan PPK • Bila dokter ragu disarankan melakukan konsultasi
25
26
Bab 7 Penutup Dokumen ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi penyusun standar pelayanan kedokteran yang sesuai dengan kebutuhan dan kemarnpuan masing-masing
organisasi
profesi,
fasilitas
maupun
fasilitas
pelayanan
kesehatan. Dengan demikian diharapkan dapat disusun standar pelayanan agar terselenggara pelayanan medis yang efektif, efisien, bermutu dan merata sesuai sumber daya, fasilitas, prafasilitas, dana dan prosedur serta metode yang memadai menurut jenis dan strata pelayanan kesehatan masing-masing. Dalam penerapannya PPK perlu terlebih dahulu dijabarkan oleh pihak rumah sakit, disesuaikan sumber daya yang dimiliki.
27
Lampiran 1
Format Laporan PNPK
Laporan PNPK rata-rata setebal50-100 halaman, namun sangat bergantung
pada keluasan topik yang dibahas.
Format laporan PNPK secara umum adalah sebagai berikut:
Judul
Daftar isi
Daftar tabel, Gambar, Singkatan
Ringkasan Eksekutif (Bahasa Inggris)
Bab 1. Pendahuluan: Berisi pembenaran / alasan mengapa diperlukan PNPK,
dengan selalu mencantumkan salah satu atau lebih high v olume, high risk, high
cost, high variability
Bab 2. Metodologi
•
Pertanyaan klinis utama
•
Strategi pencarian bukti: database yang dikunjungi,
•
Telaah kritis
•
Peringkat bukti
•
Derajat rekomendasi
Bab 3. Hasil dan Pembahasan Bab 4. Simpulan dan rekornendasi Daftar Pustaka Lampiran
Catatan: Format laporan bila perlu dapat dimodifikas i, namun butir-butirnya tetap dipertahankan. Misalnya rekomendasi untuk topic tertentu dapat dikumpulkan pada akhir PNPK, namun untuk topic lainnya lebih memadai bila dibuat per jenis bahasan.
28
Lampiran 2
Contoh Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Berikut adalah contoh beberapa judul PNPK (yang setara dengan National Clinical Practice Guidelines) dari Indonesia dan luar negeri. Perhatikan bahwa
PNPK mencakup satu kondisi spesifik yang memenuhi salah satu atau lebih kriteria high volume, high risk, high cost, high variability). PNPK Indonesia: 1. PNPK Tata Laksana HIV-AIDS 2. PNPK Penanganan Trauma 3.
PNPK Tata Laksana Bayi Berat Lahir Rendah
4.
PNPK Tata Laksana Eklamsia
5.
PNPK Tata Laksana Tuberkulosis
6.
PNPK Asfiksia Neonaturum
7.
PNPK Epilepsi pada Anak
8.
PNPK Tata laksana Talasemia
9.
PNPK Tata Laksana Penyakit Gagal Ginial Terminal
10. PNPK Sepsis pada Dewasa 11. PNPK Diabetes Melitus 12. PNPK Karsinoma Payudara 13. PNPK Peritonitis Pasca-tukak lambung 14. PNPK Tata Laksana Penyakit Hirschsprung 15. PNPK Pertumbuhan Janin Terhambat 16. PNPK Ketuban Pecah Dini 17. PNPK Perdarahan Pascasalin
29
Clinical Practice Guidelines Mancanegara American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guideline for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. htt:p:llwww.aace.comlpub/pdflguidelinesIDMGuidelines2007.pdf American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit!Hyperactivity Disorder. h tt:p:llaappol icy.aappub!ica tions.org!c gi/reprin t/ped ia trics: 105/5/1158.pd f Guideline for Alzheimer's Disease Management.
htt:p:llwww.caalz.orgIPDF files/Guideline-FullReport-CA.pdf
ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. htt:p:Ucirc.ahajournals.org/cgilreprint/I18/23/2395 ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary. 49 halaman, 202 rujukan. http://circ.aha;ou rna ls.or~/cgilreprin t/118/23/2395 Americal College of Cardiology / American Heart Association (2002): Guideline
update for the management of chronic stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan
MOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines Management of Dengue Fever in
Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan. hllp://www.acadmed.org.my
Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 rujukan .
hltp:llwww.acadmed.or~.m}'
Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat diakses melalui http://www.acadmed.org.my/index.cfmMOHMalaysia.Clinical Practice Guidelines Management of Dengue Fever In Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan . htt:p:llwww.acadmed.org.my
Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 rujukan . htt:p:llwww.acadmed.org.my
Singapore MOH Clinical Prctice Guideline 2004. Management of atrial
fibrillation . http:Uwww.moh.gov.sg/cpg
30
Lampiran 3
Contoh Panduan Praktik Klinis
Panduan Praktik Klinis (PPK) dibuat untuk setiap rumah sa kit / fasilitas pelayanan kesehatan, dengan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Medis (PNPK) dan / atau pustaka mutakhir dengan menyesuaikan dengan kondisi setempat. PPK dibuat oleh Staf Medis setiap departemen / divisi di bawah koordinasi Komite Medis, dan baru dapat dilaksanakan setelah diresmikan oleh Direksi. Format PPK dapat sangat bervariasi. PPK dapat dibuat atas dasar penyakit
(stroke, demam tifoid), atau masalah (perdarahan, penurunan kesadaran), atau campuran keduanya. Urutan topik dapat berdasarkan departemen / divisi atau menurut abjad. Di rumah sakit besar PPK perlu dibuat per departemen. Berikut dua contoh dari departemen medis dan 2 dari departemen bedah. Pada umumnya PPK mencakup hal-hal berikut: 1.
Pengertian
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan fisis
4.
Prosedur diagnostik
5.
Diagnosis banding
6.
Pemeriksaan penunjang
7.
Terapi
8.
Edukasi
9.
Prognosis
10. Pustaka
31
PPK: Demam tifoid pada anak Batasan dan uraian umum Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella; 96% kasus demam tifoid disebabkan S. typhi, sisanya disebabkan oleh S. poratyphi. Sembilan puluh persen kasus demam tifoid terjadi pada umur 3- 19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sang at sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk konfirmasi.
Patogenesis Kuman masuk melalui makanan/minuman, setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus {ileum} dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus {plaque Peyeri}. Kuman ikut aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasi darah {bakteremia
primer}
bermultiplikasi}.
mencapai
Setelah
jaringan
mengalami
RES
bakteriemi
{hepar, kedua,
lien,
sumsum
kuman
tulang
mencapai
untuk
sirkulasi
darah untuk menyerang organ lain {intra dan ekstra-intestinal}. Masa inkubasi adalah 10-14 hari.
Anamnesis Demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi . Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau konstipasi, muntah, perut kembung. Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus.
Pemeriksaan lisis Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Kesadaran menu run, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid, yaitu di bagian tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus, hepatomegali lebih sering dijumpai daripada splenomegali. Kadang dapat terdengar ronki pada pemeriksaan paru.
Pemeriksaan laboratorium
Darah tep; •
Anemia, pada umumnya terjadi karena karena supresi sumsum tulang, defisiensi besi, atau perdarahan usus.
•
32
Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ul
•
Limfositosis relatif
•
Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat
Pemeriksaan ser%gi •
Serologi Widal: kenaikan titer S. typhi titer 0 zl :200 atau kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase konvalesens.
•
Kadar IgM dan IgG (Typhi-dot)
Biakan Salmonela •
Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit
•
Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4.
Pemeriksaan radi%gis •
Foto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia
•
Foto abdomen, digunakan apabila diduga terjadi komplikasi intra-intestinal seperti perforosi usus atau perdarahan saluran cerna. Pada perforasi usus tampak
distribusi
udara
tak
merata, tampak
air -fluid level, bayangan
radiolusen di daerah hepar, dan udara bebas pada abdomen.
Penyulit •
Perforasi usus atau perdarahan sa luran cerna: suhu menurun, nyeri abdomen, muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang,
defence museulaire positif, pekak hati hilang •
Ekstraintestinal: ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septik, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dll.
Diagnosis banding •
Stadium dini: influenza, gastroenteritis, bronkitis, bronkopneu- monia,
•
Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria.
•
Demam tifoid be rat: sepsis, leukemia, limfoma.
33
Tata laksana
Medikamentosa •
Antipiretik bila suhu tubuh > 38,5 °C. Kortikosteroid dianjurkan pada demam tifoid be rat.
•
Antibiotik (berturut-turut sesuai Iini pengobatan) 1. Kloramfenikol (drug of choice) 50- 100 mg/kg/hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10 -
14 hari, tidak dianjurkan pada
leukosit < 2000/1-11 , dosis maksimal 2g/hari atau 2. Amoksisilin 150-200 mg/kg/hari, oral atau IV selama 14 hari 3. Seftriakson 20-80 mg/kg/hari selama 5- 10 hari
Tindakan bedah Tindakan bedah perlu dilakukan segera bila terdapat perforasi usus. Konsultasi Bedah Anak bila dicurigai komplikasi perforasi usus.
Pencegahan dan pendidikan • •
Higiene perorangan dan lingkungan Demam tifoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan higiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, dan pengamanan pembuangan Iimbah feses .
•
Imunisasi 1. Imunisasi aktif terutama diberikan bila terjadi kontak dengan pasien demam tifoid, terjadi kejadian luar biasa, dan untuk turis yang bepergian ke daerah endemik. 2. Vaksin polis aka rid a (capsular Vi polysaccharide), pada usia 2 tahun atau lebih diberikan secara intramuskular dan diulang setiap 3 tahun. 3. Vaksin tifoid oral (Ty21-a), diberikan pada usia > 6 tahun dengan interval selang sehari (hari 1, 3, dan 5), ulangan setiap 3-5 tahun. Vaksin ini belum beredar di Indonesia, terutama direkomendasikan untuk turis yang bepergian ke daerah endemik.
Daftar pustaka 1. Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL. Textbook of pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004.
34
2. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill & Livingstone; 2003. 3. Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL. Krugman's infectious disease of children. 11 th ed. Philadelphia: Mosby; 2004. 4. Pomerans AJ, Busey SL, Sabnis S. Pediatric decision making strategies. WB Saunders: Philadelphiai 2002.
PPK: Hipoglikemia Batasan dan Uraian Kadar glukosa darah < 60 mg/dL, atau kadar glukosa darah < 80 mg/dL dengan gejala klinis. Hipoglikemia pada DM terjadi karena: •
Kelebihan obat / dosis obat: terutama insulin, atau abat hipoglikemik oral.
•
Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menu run: gaga I ginjal kr~nik, pasco persalinan.
•
Masukan makan tidak adekuat: jumlah kalori / waktu makan tidak tepat.
•
Kegiatan jasmani berlebihan.
Diagnosis Gejala dan tanda klinis: • •
Stadium parasimpatik : lapar, mual, t ekanan darah turun Stadium gangguan otak ring an: lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara.
•
Stadium simpatik: keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar
•
Stadium gangguan otak berat: tidak sadar, dengan atau tanpa kejang
Anamnesis: •
Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral: dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis.
•
Waktu makan terakhir, jumlah masukan gizi.
35
•
Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.
•
Lama menderita OM, komplikasi OM.
•
Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll.
•
Penggunaan obat sistemik lainnya: penghambat adrenergik
p, dll.
Pemeriksaan fisis •
Pucat, diaforesis,
•
Tekanan darah
•
Frekuensi denyut jantung
•
Penurunan kesadaran
•
Oefisit neurologik fokal transien
Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum: 1.
Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
2.
Kadar glukosa plasma rendah
3.
Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat
Diagnosis banding Hipoglikemia karena o
o
Obat: o
(sering): insulin, sulfonilurea, alkohol,
o
(kadang): kinin, pentamidine
o
(jarang): salisilat, sulfonamid
Hiperinsulinisme endogen: o
36
Insulinoma
p jenis lain
o
Kelainan sel
o
Sekretagogue: sulfonilurea
o
Autoimun
o
Sekresi insulin ektopik
0
Penyakit kritis:
0
Gagal hati
0
Gagal ginjal
0
Gagal jantung
0
Sepsis
0
Starvasi dan ina nisi
0
Defisiensi endokrin:
o
o
o
Kortisol, growth hormone
o
Glukagon, epinefrin
Tumor non-sel
B:
o
Sorkoma
o
Tumor adrenokortikal, hepatoma
o
leukemia, limfoma, melanoma
Pasco-prandial: o
Reaktif (setelah operasi gaster)
o
Diinduksi alkohol
Pemeriksaan penunjang •
Tes fungsi 9 inja I
•
Tes fungsi hati
•
C-peptide
Tata laksana Stadium permulaan (sadar ) •
Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen gula murni (bukan pemanis
pengganti
gula
atau
gula
diet/gula
diabetes)
dan
makanan
yang
mengandung karbohidrat •
Stop obat hipoglikemik sementara,
•
Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam
•
Pertahankan GD sekitor 200 mg/dl ( bila sebelumnya tidak sador)
•
Cori penyebab
37
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar
+ curiga
hipoglikemia):
•
Diberikan larutan Dekstrosa 40 % sebanyak 2 flakon (= 50 mL) bolus intra vena,
•
Diberikan cairan Dekstrosa 10 % per infus, 6 jam per kolf,
•
Periksa GD sewaktu (GDs), kalau memungkinkan dengan glukometer:
o Bila GDs < 50 mg/dL
~
+ bolus
o Bila GDs < 100 mg/dL ~
Dekstrosa 40 % 50 mL IV
+ bolus
Dekstrosa 40 % 25 mL IV
4. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian Dekstrosa 40 %:
o Bila GDs < 50 mg/dL
~
+ bolus
o Bila GDs < 100 mg / dL ~
Dekstrosa 40 % 50 mL IV
+ bolus
Dekstrosa 40 % 25 mL IV
o Bila GDs 100 - 200 mg / dL ~ tanpa bolus Dekstrosa 40 % o Bila GDs > 200 mg / dL Dekstrosa 10 %
~
pertimbangkan
menurunkan kecepatan drip
5. Bila GDs > 100 mg / dL sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDs setiap 2
jam, dengan protokol sesuai di atas. Bila GDs > 200 mg/dL ~ pertimbangkan
mengganti infus dengan Dekstrosa 5 % atou NoCI 0,9 %.
6. Bilo GDs > 100 mg / dL sebonyok 3 koli berturut-turut, pemontouon GDs setiop 4
jom, dengon protokol sesuoi di otas. Bilo GDs
> 200 mg/dL
~ pertimbongkon
menggonti infus dengon Dekstroso 5 % otou NoCI 0,9 %.
7. Bilo GDs > 100 mg/dL sebonyok 3 koli berturut-turut, sliding scale tiop 6 jom: GD~
(mg!dLl
RI (Unit. subkutonl
< 200
o
200 - 250
5
250 - 300
10
300 - 350
15
> 350
20
•
Bilo hipoglikemio belum terotosi, dipertimbongkon pemberion ontogonis insulin, seperti: odrenolin, kortison dosis tinggi, otou glukogon 0,5- 1 mg IV / penyebobnya insulin)
38
1M (bilo
•
Bila pasien belum sador, GDs sekitor 200 mg/dL: Hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 1 2 jam atau Deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Dicari penyebab lain kesadoran menurun
Daftar Pustaka 1. PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2002. 2. Waspadji S. Kegawatan pad a Diabetes Melitus. Dalam Prosiding Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang IImu Penyakit Dalam. Jakarta, 15-16 April 2000:83-8. 3. Cryer PE. Hypoglycemia. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson Jl. Harrison's Principles of Internal Medicine.15'h ed. New York: McGraw Hill, 2001 :2138-43.
PPK: Luka Bakar Kriteria diagnosis • Kerusakan kulit akibat trauma, panas, listrik, kimia, radiasi. 1. Derajat kedalaman
: kerusakan hanya mengenai epidermis.
II : kerusakan sampai sebagian dermis. IV : kerusakan seluruh dermis atau lebih dalam. 2. Luas luka bakar dalam % dari luas permukaan tubuh 3. Lokasi luka bakar.
Konsultasi • Disiplin ilmu lain sesuai dengan penyakit yang menyertai atau komplikasi yang timbul.
Perawatan RS • Rawat inap diberlakukan untuk luka derajat II atau IV: Luka bakar derajat ~II seluas
> 10%
pada anak-anak,
> 15%
pada dewasa.
Derajat IV > 2%.
39
Luka bakar disertai trauma be rat lain, trauma inhalasi.
Luka bakar listrik.
Luka bakar mengenai wajah, tangan, kaki, kemaluan, perineum.
Terapi •
Didahulukan penanggulangan terhadap gangguan jalan napas dan sirkulasi. Perkiraan jumlah cairan dengan menggunakan rumus Baxter: Hari I diperkirakan memerlukan: (berat badan dalam kg x % luas luka bakar x 4) cc ringer laktat.
Terapi pada luka: Derajat II, obat topikal untuk luka. Derajat IV, obat topikal yang dapat menembus skar (silversulfadiazin). Antibiotik bila luka kotor. Toksoid tetanus 1 cc setiap 2 minggu, 3 x berturut-turut. ATS diberikan pada semua yang belum pernah mendapat toksoid.
Sukralfat sebagai protektor mukosa lambung pad a luka bakar luas.
Dipuasakan sementara bila ada gangguan saluran cerna.
Diberikan nutrisi enteral dini (sedapatnya dalam 8 jam pertama pasca cedera);
diperlukan asupan kalori dan protein tinggi.
Fisioterapi.
Untuk trauma karena bahan kimia, perlu dibilas secara tuntas dengan air.
Tindakan pembedahan dilakukan untuk membuang kulit yang mati (skar). Jika
mung kin dilanjutkan dengan skin graft (SISG). Pembedahan ini dapat dilakukan setelah diyakini sirkulasi stabil.
Penyulit •
Gangguan saluran napas. Gangguan
sirkulasi
bila
berlanjut
dapat
menyebabkan
multipel.
Kelebihan atau kekurangan cairan maupun elektrolit.
Infeksi pada kulit, saluran napas, sa luran kemih.
U Ikus stres.
Parut hipertrofi dan kontraktur, untuk jangka panjang.
40
kegagalan
organ
Deformitas penampilan yang hebat.
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) .
In'ormed consent • Perlu
tertulis
(derajat
luka
nakar,
persentase
luka
bakar
dari
total
luas
permukaan tubuh, area tubuh yang terkena, penyebab). Bila dilakukan tindakan debridemen/pembersihan luka bakar atau penutupan luka kulit untuk penyelamatan atau perbaikan kondisi dengan risiko kegagalan umum atau kegagalan penutupan / penambalan skin graft
Standar tenaga • Dokter Umum untuk luka bakar ring an.
Dokter Spesialis Bedah yang berkedmpung pada luka bakar be rat.
Paramedis yang berkedmpung pada perawatan luka bakar.
Dokter spesilais bedah plastik.
Lama perawatan • Sangat dipengaruhi oleh kedalaman dan luas luka. Dirawat sampai luka lebih kedl dari indikasi perawatan.
Masa pemulihan • Sangat bervariasi, mungkin 2 tahun atau lebih bergantung pada parut yang terjadi.
Luaran • Sembuh dengan kecacatan warna kulit saja sampai kecacatan berat, tidak dapat menggerakkan sendi.
Kematian.
Autopsi/risalah rapat Mungkin diperlukan bila terjadi kematian. Luas dan beratnya luka bakar dapat menjadi
penyebab
langsung
kematian.
Penyebab
lain
beragntung
pada
kegagalan fungsi organ yang ditemukan.
41
PPK: Mola hidatidosa Definisi Suatu kelainan berupa proliferasi sel tropoblas kehamilan yang abnormal.
Patologi Dapat berupa mola hidatidosa komplit atau parsial. Mola Hidatidosa komplet mempunyai kariotipe 46,XX yang semua berasal dari paternal. Secara klinik tidak dijumpai embrio atau fetus kecuali pada kehamilan ganda. Secara mikoskopis dijumpai degenerasi hidropik villi chorialis dan hyperplasia sel tropoblas yang difus. Pad a mola hidatidosa partial terdapat jaringan embrio atau fetal, degenerasi hidopik villi dan hiperplasia bersifat fokal dengan ukuran bervariasi.
Epidemiologi 10-20% dari kehamilan.
Manifestasi klinis Berdasarkan gejala klinik seperti pada tabel diatas. Gambaran sarang tawon pad a ultra sonografi menunjukkan mola hidatidosa komplit, sedang pada mola parsial akan dijumpai gambaran multikistik pada plasenta.Pada mola komplit umumnya dijumpai kista lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mola dari ostium.
Diagnosis Diferensial Gejala klinis
Mola komplit
Mola parsial
N=307 (%)
N=83 (%)
Perdarahan pervaginam
97
73
Pembesaran uterus yang cepat
51
4
Kista lutein yang menetap
50
0
Toxemia
27
3
Hiperemesis
26
0
Hipertiroid
7
0
Emboli sel tropoblast
2
0
Kriteria diagnosis Berdasarkan gejala klinis seperti pada tabel diatas.
42
Gambaran sarang tawon pada ultra sonografi menunjukkan mola hidatidosa komplit, sedang pada mol a parsial akan dijumpa i gambaran multikistik pada plasenta.Pada mola komplit umumnya dijumpai kista lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mol a dari ostium.
Diagnosis Banding Hamil biasa, mioma dengan kehamilan
Pemeriksaan penunjang Beta hCG serum Foto toraks T3, T4 dan TSH bila terdapat gejala hipertiroid
Terapi Kuret isap
Kuret manual dengan sendok kuret. (Selama tindakan kuret diberikan oxytocin drip).
Penyulit Pemulihan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, faktor pilihan pengobatan, faktor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi, faktor penyembuhan luka.
Informed consent Penjelasan tentang stadium penyakit, rencana terapi, hasil pengobatan dan kemungkinan komplikasi pengobatan. Lama perawatan
Lama perawatan tergantung beberapa faktor antara lain keadaan umum, pilihan pengobatan, stadium penyakit, adanya penyulit, penyembuhan luka. Pemulihan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum pasien, factor pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor adanya penyulit infeksi, factor penyembuhan luka .
Output Sembuh dengan beta hCG normal
Patologi anatomi Pemeriksaan histologi hasil kuretase
Indikator •
Pemeriksaan ginekologi
43
•
Pemeriksaan beta hCG serum setiap dua minggu sampai 3 kali hasil pemeriksaan yang normal dan setiap bulan sampai 6 bulan berikutnya
Daftar pustaka 1. Berkowitz RS, Goldstein DP in: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology. Williams&Wilkins 3rd ed. Baltimore 2002; 457-80. 2. Benedet JL, Nga HYS, Hacker NF. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancer. FIGO committee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines Committee. 2nd Ed. Elsevier, 2003: 122-4
Lampiran 4
Co nto h Clinical Pathway
Clinical pathway dapat sang at bervariasi dari satu penyakit ke penyakit lain, dari satu rumah sakit ke rumah sa kit lain. Satu contoh CP yang lengkap untuk bedah kaisar dapat dilihat di http://www.health.qld.gov.au/caru/pathways/docs/pathway caes.pdf. Seperti CP pada umumnya, tampak bahwa formatnya berupa tabel yang kolomnya merupakan waktu, sedangkan barisnya merupakan observasi / pemeriksaan / tindakan / intervensi yang diperlukan. Pada contoh ini semua jenis tindakan dan perlakuan dijadwalkan, termasuk pendidikan dan penjelasan kepada pasien yang memakan porsi yang cukup besar dari 15 halaman CP yang ada.
44
Lampiran 5
Contoh Protokol
Uji tempel pada dermatitis kontak Indikasi • dermatitis kontak alergi (pembuktian dan mencari etiologi) • dermatitis kontak iritan dengan DD/DKA • dermatitis kronis yang belum diketahui penyebabnya
Persiapan • lesi kulit dalam keadaan tidak aktif • sebaiknya dilakukan setelah 2 minggu lesi tenang • tidak mengkonsumsi imunosupresan atau kortikosteroid sistemik (prednison > 1 Omg) minimal selama 3 hari sebelum uji atau sesuai waktu paruh obat • dapat
digunakan
alergen
standar
(Eropa)
atau
non-standar
dengan
pengenceran dan vehikulum yang sesuai
Pelaksanaan • Bahan uji tempel diisikan pada unit uji tempel • Uji tempel dilaksanakan dengan posisi pasien dalam keadaan duduk atau tidur • Pasien diminta untuk membuka pakainan sehingga daerah punggung atau lengan atas bagian lateral dapat terlihat • Dilakukan pembersihan lokasi uji dengan kapas alkohol 70% • Unit uji tempel yang telah diisi, ditempelkan pada lokasi uji dan ditambahkan plester hipoalergenik di luarnya ( untuk fiksasi ) •
Unit uji tempel
dibiarkan menempel
selama
48
jam.
Untuk
menghindari
terlepasnya unit uji tempel, selama waktu tersebut lokasi uji tidak boleh basah dan pasien dianjurkan untuk membatasi aktivitasnya • •
Setelah 28 jam unit dibuka, diberi tanda dengan larutan gentian violet Setelah ditunggu 15-30 menit untuk menghilangkan efek tekanan, hasil uji tempel dibaca sesuai metode ICDRG yaitu :
?
ertema
+
eritema, infiltrat, papul
45
++
eritema, infiltrat, papul, vesikel
+++
eritema, infiltrat, papul, vesikel berkonfluesi atau bula negatif
•
IR
reaksi iritan
NT
tidak dilakukan uji
Pasien diizinkan pulang namun lokasi uji tetap dianjurkan untuk tidak basah / kena air
•
Pada hari ke-3 (72 jam) dan hari ke-4 (96 jam) dilakukan pembacaan ulang dengan cara yang sama
•
Dari hasil pembacaan disimpulkan reaksi yang timbul bersifat alergik atau iritan
•
Hasil uji tempel yang positif bermakna (minimal +) dinilai relevansinya melalui anamnesis dan gambaran klinis. Hasil dengan relevansi positif ditetapkan sebagai penyebab kelainan kulit saat ini
•
Pasien
diberi
catatan
tentang
hasil
uji
tempel
yang
positif
bermakna
(+,++,+++) dan daftar benda yang mengandung zat tersebut •
Hasil
uji
tempel
yang
positif
bermakna
namun
relevansi
negatif
tetap
dianjurkan untuk dihindari.
Daftar pustaka 1. Lachapelle JM, Maibach HI. The methodology of patch testing . In: Lachapelle JM, Maibach HI ed. Patch testing /
Prick testing a practical guide. Berlin: Springer
Verlag 2003: 27-66 2. Wahlberg LE, Elsner P, Kanerva L, Maibach HI. Management of positive patch test reactions. Berlin: Springer-Verlag 2003.
46
Lampiran 6
Contoh Prosedur
Pemasangan sonde lambung
Indikasi o
Pemberian makanan enternal pada: a. Pasien dengan refleks isap/telan yang tidak baik, misalnya bayi prematur atau pasien kelainan neurologis b. Pasien-pasien yang tidak dapat makan peroral
o
Pemberian obat-obatan secara langsung
o
Pemeriksaan analisis getah lambung (biokimia, kultur)
o
-Dekompresi dan pengososngan lambung
Kontraindikasi o
Pasca-esofagoplatis
o
Perforasi esophagus
Alat yang dibutuhkan o
Alat pengisap listrik/manual
o
Sonde lambung ("feeding tube"): untuk bayi ukuran 5 Fr-8 Fr, untuk anak ukuran 9 Fr- 12 Fr
o
Plester, pinset
o
Air steril atau Nael 0,9%
o
Semprit 5 ml dan 20 m
o
Stetoskop
o
Monitor jantung (bila ada)
Cara o
Pasien ditidurkan telentang dengan kepala lebih tinggi
o
lubang hidung dan orafaring dibersihkan dengan pengisap secara hati-hati
o
Panjang bagian sonde lam bung yanga akan dimasukkan diperkirakan dengan jalan mengukur jarak dari lobang hi dung ke orofaring terus ke esofagus, sampai batas plester berada di lubang hidung
o
Sambil memasukkan sonde, denyut jantung dipantau (awas bradikardia)
o
Semprit dipasang pada pangkal sonde
•
Bila diisap, cairan lambung akan mengalir keluar, ini ditampung sesuai dengan kebutuhan
•
Bila sonde lambung akan dipergunakan untuk pemberian makanan atau obat. Diperiksa sekali lagi apakah ujung sonde tersebut betul berada di lambung (bukan di paru) yaitu dengan memasukkan udara
47
melalui semprit 5- 10 ml dan didengarkan di daerah lambung dengan stetoskop •
Sila sonde lambung akan dipergunakan untuk dekompresi udara maka pangkal sonde dimasukkan ke dalam bejana berisis air steril atau air bersih
•
Sonde difiksasi dengan plester
Catatan o
Pada
anak/bayi
dengan
distress
pernapasan
sebaiknya
sonde
lambung
dimasukkan melalui mulut. Caranya sama hanya sambil mendorong perlahan lahan anak dimintakan untuk melakukan gerakan menelan. o
Sila terdapat tahanan sewaktu pemasukan sonde, hendaknya jangan terus dipaksakan (bahaya perforasi).
48
Lampiran 7
Contoh Algoritme Kontrasepsi Emergensi
Permintaan pasien akan kontrasepsi emergensi
Tes kehamilan, ultrasonografi dan tatalaksana yang sesuai
Mungkinkah pasien telah hamil?
Menanyakan keterangan hari pertama haid terakhir, panjang siklus dan hari tersebut dalam siklus Menilai risiko
AKDR sebagai pilihan selama masih dalam 5 hari pascaovulasi
Apakah hubungan seksual terjad dalam 72 jam terakhir?
Adakah riwayat tromboembolisme atau migrain saat ini dengan riwayat migrain fokal _~L.~I
Rekomendasi untuk AKDR atau kontrasepsi emergensi pil progestin
•• _~ •• _')
Ketersediaan kontrasepsi emergensi
I
Pemeriksaan tekanan darah
J
Edukasi pasien
Meresepkan pil kontrasepsi emergensi
Peencanaa n follow up
49
Lampiran 8
Co nto h Standing order
Admiting orders: Preoperative cardiac surgery 1.
Ukur beart dan tinggi bad an pasien
2.
Identifikasi alergi, dilabel tertulis dengan "alergi terhadap ............."
3.
*tanda tangan persetujuan tindakan operasi : .............. •••...
4.
Pemeriksaan tanda vital: diperiksa setiap jam
5.
Nutrisi per oral setelah tengah malam
6.
Hibiclens shower (sa bun) pada pagi hari: basahi bad an, cuci dari leher ke bawah dengan 2 oz Hibiclens, bilas dan ulangi (jangan dipakai pada wajah, kepala, membran mukosa atau luka terbuka)
7.
Foto polos toraks
8.
EKG
9.
Dorah lengkap, pemeriksaan metabolism dasar, profil lipid
10. Urinalisis (jika operasi katup) 1 1. Pemeriksan golongan dorah dan cross match terhadap 2 kantong PRe (waspadai operasi jika pasien dalam pengobatan anti trombolisis) 12. *Restoril
mg per oral setiap jam (dapat diulangi sekali)
13. Nitrogliserin 1/ 150 9 sublingual jika perlu (angina)
Tanda tangan dokter
Tanggal
*Dokter horus melengkapi bagian bertanda bintang dan mengeliminasi item yang tidak diinginkan. Dokter harus melengkapi seluruh poin.
50
Daftar istilah kunci
Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK)
adalah
penyataan yang
dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter dan pembuat keputusan klinis tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang spesifik. PNPK disusun oleh kelompok pakar dari organisasi profesi, aka demisi, serta pakar lain yang terkait yang dikoordinasi oleh Kemenkes. PNPK disahkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam pustaka PNPK setara dengan
National Clinical Practice Guidelines. Panduan Praktik Klinis, yang
(Clinical Practice Guidelines, PPK) merupakan panduan
bersifat rekomendasi
untuk
membantu
dokter atau
dokter
gigi
dalam
melaksanakan pelayanan pada pasien dengan penyakit atau kondisi klinis tertentu. Panduan ini berbasis bukti dan memberikan informasi tentang pelayanan yang paling efektif, aman, dan cost-effective. Dokter atau dokter gigi menerapkan PPK sesuai dengan pengalaman dan pengetahuan mereka untuk menentukan rencana pelayanan yang tepat kepada pasien. PPK disusun oleh fasilitas kesehatan dengan mengacu pada PNPK dan /
atau sumber
pustaka
mutakhir;
di
rumah
sa kit
penyusunan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis.
Clinical pathway (CP, alur klinis) adalah bagian atau kelengkapan PPK yang mengatur, mengurutkan, dan menggabungkan intervensi yang dilakukan oleh dokter, perawat, profesional lain yang terlibat dalam perawatan pasien. CP dinilai efektif dan efisien bila diterapkan pada penyakit atau kondisi klinis yang perjalanan klinisnya dapat diprediksi serta memerlukan pendekatan multidisiplin. Perencanaan tata laksana dibuat tercetak dalam format tabel, apa yang harus dilakukan, kapan dilakukan, apa outcome-nya dari hari ke hari, bahkan untuk kasus tertentu dalam hitungan jam. Stroke non-hemoragik, persalinan normal, bedah kaisar, apendektomi, pemasangan
device untuk
menutup
defek
pada
penyakit
jantung
bawaan
merupakan contoh-contoh tata laksana kasus yang layak untuk dibuat CP. care pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of core, pathways of core, collaborative care pathways.
Sinonim:
Algoritme adalah skema rekomendasi tata laksana pasien yang dirancang untuk pengambilan keputusan yang cepat, misalnya di instalasi gawat darurat. Algoritme biasanya disusun sebagai flowchart yang terstruktur, decision tree, ataupun decision
grid. Protokol
merupakan
pemandu
lengkap
tentang
cara
melakukan tugas
yang
kompleks, seperti pemasangan dan pengaturan ventilator mekanik, pelaksanaan hemodialisis. Prosedur adalah panduan langkah demi langkah untuk tugas teknis tertentu, seperti biopsi sumsum tulang, pemasangan infus, pungsi lumbal.
51
Standing orders merupakan suatu set instruksi dokter yang ditujukan kepada perawat atau profesional kesehatan lain untuk memberikan intervensi kepada pasien selama dokter tidak ada di tempat. Standing order dapat dibuat untuk set kegiatan tertentu (misalnya pada operasi tertentu perawat mengukur tanda vital, memasang kateter uretra, memasang infus, memberikan suntikan obat tertentu tanpa perintah dokter. Standing order juga dilaksanakan pada kondisi pasien tertent; missal pasien anak dengan kejang demam diberikan diazepam rektal, anak dengan hiperpireksi diberikan parasetamol, dsb.
Disclaimer (penyangkalan, wewanti). Dalam kamus disclaimer merupakan sinonim refusal, denial, rejection. Disclaimer diartikan sebagai pernyataan formal untuk menolak bertanggung jawab secara hukum. Dalam konteks panduan praktik klinis (PPK) disclaimer menunjukkan pembatasan atau penolakan atas tanggung jawab hukum dalam penggunaan PPK, biasanya disertai dengan keterangan ringkas. Misalnya: ..... penggunaan PPK ini horus disesuaikan dengan keadaan pasien secora individual karena ... ", ..... panduan ini bukan buku ajar sehingga tidak memuat informasi
yang
lengkap ... ", " ... penyusun
informasi dalam panduan ini. .. ",
PPK
ini tidak
menjamin keakuratan
..... . kami tidak bertanggung jawab atas hasil
apa pun akibat penggunaan PPK ini ... " dan seterusnya. Penyangkalan ini horus dimuat di setiap PPK.
52
Daftar pustaka
1. Ashton J. Taxonomy of health system standard. Center for Human Services, 2002. Diunduh dari www.gaproject.org. 2. Department of General Practice, Royal United Hospital. Study guide - clinical audit.
[email protected]. 3. Halligan A, Donaldson l. Implementing clinical governance: turning vision into reality. BMJ 2001 ;322: 1413-7. 4. Ministry of Health, New Zealand. Toward clinical excellence. Diunduh dari www.moh.govt.nz. 5. National Health Systems. Clinical governance. Diunduh dari: www.doh.gov.uk/pricare/clingov.htm. 6. National Centre for Health Outcome Development. Coding issues concerning clinical indicators. 2002. 7. National Institute of Clinical Excellence. Principles for best practice in clinical audit. Redcliffe Medical Press, Ltd. Oxon: 2002. 8. Royal Children's Hospital, Melbourne. Clinical pathways - 2010. Diunduh dari: www.rch.au. 9. Starey N. What is clinical governance? Diunduh dari: www.evidence-based medicine.co.uk. 2001. 10. Wasserman SI, et al. Recertification in internal medicine. A program of continuing professional development. Ann Intern Med 2000; 133:202-8 11. Institute of Medicine. Standards for developing trustworthy clinical practice guidelines. Diunduh dari: http://www.ion.edu/activities /guality /clinicpracguide.aspx. 201 1 1 2. Barkun AN, Baht M, Amstrong D. Effectiveness of disseminating consensus management recommendation for ulcer bleeding: a cluster randomized trial. CMAJ.
2013; 185:e 156. 1 3 . National guidelines clearinghouse inclusion criteria. Diunduh dari: http://www.guideline.gov /about /inclusioncrieria.aspx. 2013
53
•
