Pelatihan Ventilator
Oleh: Dr. Eric Herlambang S.
Fisiologi Pernafasan
Ada 3 proses yang terjadi dalam pernafasan: 1. Ventilasi Proses transport gas antara udara bebas dan alveoli 2. Difusi Proses pertukaran O2 dan CO2 antara alveoli & darah melalui membran alveolo-kapiler 3. Perfusi
Ventilasi
Aliran nafas terjadi mulai dari hidung sampai dengan alveoli. Terjadinya aliran disebabkan karena perbedaan tekanan antara udara luar dengan udara intra alveolar, di mana pada fase inspirasi,
Difusi
Konsentrasi dan tekanan gas mendorong pergerakannya keluar dan masuk paru & jaringan. Faktor yang mempengaruhi difusi gas: Ketebalan membran (berbanding terbalik) Luas permukaan (berbanding lurus) Perbedaan tekanan (berbanding lurus) Berat molekul gas (berbanding terbalik)
Ratio Ventilasi-Perfusi
Normalnya V/Q = 0,8 Di mana pada paru-paru normal : Apex : Ventilasi > Perfusi Tengah : Ventilasi = Perfusi Basal : Ventilasi < Perfusi (Efek gravitasi di mana makin ke bawah, aliran darah makin tinggi, sedangkan makin ke atas tekanan udara makin tinggi)
Gangguan VentilasiPerfusi
Ada 3 masalah utama dalam gangguan V/Q 1. Low V/Q Mismatching Ventilasi menurun dibanding perfusi Contoh: Pneumonia, CHF
2. Shunt Ventilasi terganggu total walaupun perfusi kapiler normal Contoh : ARDS
3. Dead space ventilation
Ventilasi adequat tetapi ada gangguan
Pengendalian Lokal Ventilasi-Perfusi
Compliance & Elastance
Compliance Paru Kemampuan pengembangan paru Menurun : Oedem paru, pneumonia, ARDS Meningkat : PPOK
Elastance Paru Kemampuan paru kembali ke bentuk awal Menurun : PPOK
Resistance
Kapasitas intrinsik dari sistem hantaran udara (airway dan ETT) dan jaringan untuk menghambat aliran udara. Jalan nafas bagian distal memiliki resistensi yang rendah karena peningkatan luas cross sectional. ETT yang kecil dan laju udara yang tinggi dapat meningkatkan resistensi secara bermakna.
Gagal Nafas
Ada 3 tipe gagal nafas: 1. Gagal nafas hipoksemia
PaO2 < 60 mmHg
2. Gagal nafas hipercapnea
PCO2 > 50 mmHg
3. Gagal nafas campuran
PaO2 < 60 mmHg dan PCO2 > 50 mmHg
Etiologi
Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
dinding dada jalan nafas unit Alveolo-Kapiler sirkulasi pulmoner Otot-Syaraf Perifer SSP
Gagal Nafas Hipoksemia (I)
V/Q mismatch Efek shunt Penurunan difusi Hipoventilasi alveolar Efek ketinggian
Tanda Gagal Nafas I
Dyspneu, nasal flaring (NCH) Takipneu (tanda baik) Takikardia, aritmia Kebingungan, somnolen Penggunaan otot-otot nafas tambahan Retraksi otot intercostal Sianosis – tanda lanjut Polisitemia – kronis
Gagal Nafas Hiperkapnea (II)
Tekanan parsial CO2 tergantung dari: 1. 2. 3.
Produksi CO2 Dead space Minute ventilation
Prod CO2 ↑ Minute Ventilation ↓ Nafas II Dead space ↑ MV = TV x RR
Gagal
Gagal Nafas II
Prod CO2 ↑
Minute ventilation ↓
Kelebihan karbohidrat / glukosa (overfeeding) Keadaan hiperkatabolik – luka bakar, sepsis, panas Aktifitas otot ↑ Tidak mampu memindai peningkatan CO2 : obat, alkalosis, COPD Penyakit neuromuskuler: GBS, MG Disfungsi otot nafas : kelelahan, malnutrisi, distrofia
Dead space ↑
Hipovolemia, emboli paru, CO rendah
Tanda Gagal Nafas II
Nyeri kepala , flushing Ekstremitas hangat dengan nadi kolaps Tremor Anxietas, confusion, coma Oedem papil CBF ↑, kenaikan TIK Asidosis
Eliminasi CO2
Prinsip : Meningkatkan ventilasi semenit Ventilasi semenit (Minute Volume) = TV x RR Tidal Volume dipengaruhi oleh : 1. 2. 3.
∆P = PIP - PEEP Komplians Resistensi
RR dipengaruhi oleh : T ekspirasi (I : E Ratio)
Tes Diagnostik
Tes awal yang harus dilakukan Pulsasi Oksimetri AGD
Tes lain Darah lengkap ECG Foto Thorax CT Thorax Elektrolit
Kurva Disosiasi Oksigen
SpO2
PaO2
100 %
100
90 %
60
80 %
50
75 %
40
Pendekatan Terapi
Penilaian ABC dan evaluasi secara reguler Mengendalikan atau menyingkirkan penyebab yang mendasari Terapi: Terapi oksigen Tunjangan nafas non invasif Ventilasi mekanis (jika berat atau 30’ NIV tidak membaik) Terapi farmakologis
P/F Ratio PaO2 tidak dapat dipakai sebagai patokan oksigenasi jika pasien sudah mendapat terapi oksigen. Normal PaO2 : 80 – 100 mmHg (udara kamar) P/F ratio = PaO2/FiO2 = 80 – 100/20% = 400 – 500 PaO2/FiO2 < 300 → ALI
Ventilasi Mekanis
Tujuan : Eliminasi CO2, memperbaiki oksigenasi, membantu kerja otot pernafasan dengan tanpa merusak paru. Ada 2 tipe: 1.
Mandatory → sepenuhnya diatur mesin
2.
Continuos (CMV) Intermitent (SIMV)
Support → nafas pasien dibantu mesin
PS/ VS CPAP
Mode Ventilasi pada Servo-i Volume Control
SIMV (Vol. Contr.) + Pressure Support
Pressure Control
SIMV (Press. Contr.) + Pressure Support
PRVC
SIMV (PRVC) + Pressure Support
Pressure Support/CPAP
Bi-Vent
Volume Support
Controlled Mechanical Ventilation (CoMV)
Pada pasien yang tidak bernafas. Pressure Control (PC) Mesin memberikan bantuan nafas berdasarkan tekanan jalan nafas yang kita tentukan. Atur PC above PEEP smp diperoleh TV yang kita inginkan.
Volume Control (VC) Mesin memberikan bantuan sebanyak TV yang kita tentukan. Atur TV pasien (6 – 8 cc/kgBB)
Pressure Regulated Volume Control (PRVC)
Mesin memberi bantuan secara pressure
Assist Controlled Mechanical Ventilaton (ACMV)
Pada pasien yang bernafas tetapi tidak adequat. Semua nafas pasien diambil alih oleh mesin sehingga mengurangi usaha pernafasan (WoB). Jika tidak sesuai dengan kondisi pasien, sering terjadi “fighting” dari pasien → mulai dg RR = ¾ RR pasien Jenis ACMV = CoMV
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
Kelanjutan dari ACMV, di mana pasien ada usaha bernafas yang lebih kuat dan pasien hanya dibantu sebanyak yang kita atur (minimal 4 x/menit). Penurunan jumlah dilakukan bertahap sesuai dengan hasil AGD/ klinis pasien. Jenis SIMV = ACMV. Biasanya dikombinasikan dengan
Pressure Support (PSV)
Pasien bernafas spontan dengan bantuan tekanan di atas PEEP (PS above PEEP) pada saat inspirasi sehingga mengurangi usaha bernafas pasien. Kelanjutan SIMV di mana mesin tidak membantu sama sekali (SIMV = 0). Kelemahan: jika pasien apneu, mesin tidak memberikan bantuan nafas, sehingga biasanya dikombinasikan dengan SIMV.
Volume Support (VSV)
Prinsipnya = Pressure Support. Perbedaannya terletak pada target yang kita pakai yaitu tidal volume pada VS, dan PS above PEEP pada PS. Keunggulan VS dibanding PS: mesin secara otomatis menyesuaikan tekanan sesuai dengan kemampuan pasien mendapatkan tidal volume minimal yang kita inginkan. Kelemahan VS dibanding PS : dapat memperpanjang lama proses weaning terutama jika kita tidak menguasainya. Baik dipakai pada pasien oedem paru
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Pasien bernafas spontan, mesin hanya memberikan bantuan PEEP. Merupakan kelanjutan dari PS di mana PS above PEEP = 0 atau VS di mana PEEP = PIP. Prinsip = Jackson Reese tapi lebih aman karena bisa mengatur ukuran PEEP. Jika pasien bisa bertahan sekitar 2 jam bisa diganti dengan T-Piece atau
Positive End Expiratory Pressure (PEEP)
Untuk mempertahankan alveoli tetap terbuka pada akhir ekspirasi. Dapat digunakan untuk mendorong cairan keluar dari alveoli pada kasus oedem paru. Makin tinggi PEEP makin tinggi oksigenasi tetapi semakin besar resiko barotrauma (waspada kenaikan PIP) dan dapat menurunkan CO sehingga terjadi hipotensi. Normal = 3 – 8 cmH2O (dewasa). = 2 cmH2O (BBL)
Pada kasus dengan gangguan compliance
Fraksi Oksigen (FiO2)
Tidak harus dimulai dari 100%, gunakan FiO2 terendah untuk mendapatkan saturasi oksigen tertinggi. (SpO2 = 95 – 99 %). FiO2 diturunkan bertahap dalam 24 jam sampai 50%. Pada kasus ALI (Acute lung Injury) / ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), target SpO2 ≥ 88% mungkin dapat diterima dengan tujuan untuk meminimalkan komplikasi ventilasi
Volume Tidal (TV)
Dimulai 6 – 8 ml/kgBB pada pasien dengan daya regang paru baik. Pada kasus ARDS mulai TV = 4 – 6 ml/kgBB untuk mencegah peregangan paru yang berlebihan dan mempertahankan Inspiratory Plateau Pressure (IPP) ≤ 30 cmH20. Turunkan TV 1 ml/kgBB setelah 4 jam sampai target 6 ml/kgBB. (Min TV : 3 ml/kgBB) Jika IPP > 30 cmH20, TV diturunkan sampai 4 ml/kgBB atau pH ≥ 7,15. Atur juga RR pasien, agar tidak mempengaruhi Minute Volume (MV), sesuaikan dengan pH pasien.
Trigger Sensitivity
Untuk menentukan usaha pasien dalam memulai inspirasi. Biasanya ditentukan Trigger pressure: – 2 atau Trigger flow = 5. Trigger pressure menilai tekanan intra thorax pada saat awal inspirasi, makin negatif makin berat usaha pasien untuk bernafas. Trigger flow menilai aliran udara pada awal inspirasi, makin positif makin berat usaha pasien untuk bernafas. (lebih dianjurkan untuk dipakai saat
I : E Ratio
Pada orang dewasa biasanya I : E = 1 : 2. Pada kasus PPOK atau asma ratio I : E dibuat lebih kecil yaitu I : E = 1 : 2,5 – 3. Makin panjang I makin tinggi oksigenasi, tapi berakibat pada makin pendeknya E yang dapat menyebabkan timbulnya Auto PEEP sehingga dapat menyebabkan timbulnya barotrauma maupun hipotensi pada pasien. Perhatikan I : E Ratio dan RR mesin
BIPAP/ Bi-Vent
Pada prinsipnya sama dengan PCMV + PEEP namun pasien masih dapat bernafas spontan Menggunakan 2 macam PEEP : PEEP high (PEEPH) & PEEP low (PEEPL) Mengatur waktu kedua PEEP seperti I : E ratio Keunggulan:
Kurang terjadi “fighting”
BIPAP/ Bi-Vent
Sedasi & Analgetik pada VM
Onset cepat Efek analgesia dan sedasi baik Mudah dititrasi (diawali dengan IV bolus) Akumulasi obat & metabolik minimum Efek samping KV dan Hepato-Renal minimum Cepat bangun
Tujuan Sedasi
Mengurangi kecemasan dan stres pada tindakan, terapi, pemantauan non invasif Mencegah ekstubasi dan pencabutan kateter tidak disengaja Sinkronisasi ventilator Mengurangi kebutuhan bantuan ventilasi mekanik Mengurangi konsumsi O2 dan WOB Mengurangi kebutuhan obat
Trouble Shooting
Bila selama memberi bantuan nafas menggunakan ventilator terjadi masalah serius dan mengancam jiwa pasien, gunakan prinsip “DOPE” : 1.
2.
3.
Disconnection : lepaskan dari mesin dan ganti baging manual Obstruction : apakah ada tanda obstruksi jalan nafas Pneumothorax : apakah ada tanda pneumothorax
Weaning (Penyapihan)
Prediktor-prediktor weaning: Minute ventilation < 10 lt/mnt IPP < 20 – 30 cmH O 2
TV > 5 ml/kg RR < 30 x/mnt
Variabel yang menunjukkan kesiapan SBT Resolusi fase akut penyakitnya Reflek jalan nafas baik Hemodinamik stabil Tidak panas
Prosedur Weaning
Dimulai dari mode SIMV – T piece: SIMV
PSV
Turunkan laju SIMV 1- 3 nafas/menit sampai mendekati 0 Turunkan level PS 3 – 6 cmH2O sampai level mendekati 0
T-Piece
Biarkan pasien bernafas spontan sampai 5 menit setiap 30 – 180 menit, kembalikan pasien ke ventilasi mekanis Naikkan waktu nafas spontan secara bertahap smp 2 jam setiap kali
Spontaneous Breathing Test
Kriteria Diagnosis VAP
Kriteria Klinis Infiltrat baru atau persisten pada CXR tanpa ada penyebab lain. Plus 2 dari gejala-gejala berikut:
Sekresi endotrakheal purulen Peningkatan kebutuhan oksigen Core temperature > 38oC Lekosit < 3500 atau > 11.000
CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)
Sensitivitas 93%, Spesifitas 100%
CPIS (>6 : Pneumonia)
Pencegahan VAP
Ventilator Bundle adalah teknik terbaik mencegah terjadinya VAP: Elevasi bagian kepala 30 – 45 derajat 2. “Libur sedasi” dan evaluasi harian tentang kesiapan untuk weaning 3. Profilaksis Peptic Ulcer Disease (PUD) 4. Profilaksis Deep Vein Thrombosis (DVT) 5. Oral care harian dengan Chlorhexidine (2010) Dan tidak kalah pentingnya : Cuci Tangan baik dengan air atau alkohol. 1.
ARDS
Oksigenasi
Oksigenasi dipengaruhi oleh : 1. 2.
Fraksi Oksigen (FiO2) Mean Airway Pressure (MAP)
MAP dipengaruhi (diperbesar) oleh : 1. 2. 3. 4.
PEEP PIP T inspirasi (I : E Ratio) Flow (Inspiratory Rise Time)
Cara-Cara Memperbaiki Oksigenasi
PEEP yang tinggi (s/d 12 – 20 cmH2O)
Meningkatkan T.insp …. I : E ratio = 1 : 1 s/d inverse ratio (2 – 4 : 1) → Airway Press. Release Vent. Posisi tengkurap (syarat: hemodinamik stabil, ganti posisi tiap 6 – 12 jam. Waspada alat bantu dan infus) HFOV (High Frequency Oscillatory Ventilation) Recruitment Maneuver (PEEP 40 selama 40”)
Mechanism of Prone Positioning
Dorsal Ventral
Dorsal
Ventral
Recruitment Maneuver
VM pada PPOK
Pada orang normal pernafasan ditentukan oleh ↑pCO2 sedangkan pada pasien PPOK ditentukan oleh ↓pO2.
Pemberian oksigen harus hati-hati. Target SpO2 : 88 – 92%.
pO2 terlalu tinggi menyebabkan pusat nafas tidak terangsang → apneu/bradipneu → pCO2 makin tinggi → Koma → Meninggal. Waspada Auto PEEP terutama jika Texp terlalu pendek → barotrauma.
Auto PEEP
Adalah alveolar pressure yang semakin positif pada akhir ekshalasi selama tunjangan VM. Terjadi bila siklus inspirasi dimulai sebelum siklus ekspirasi berakhir. Usaha menurunkan auto PEEP: Waktu yang cukup untuk ekshalasi dengan perpanjang expiratory time (1 : 2.5 – 3). Turunkan Minute Volume (Hipoventilasi terkendali dan permissive hypercapnea asal pH > 7.2)
Endotrakheal Tube pada Anak ID
BERAT BADAN (G)
GESTASI (MINGGU)
2,5
<1000
< 28
3,0
1000 – 2000
28 – 34
3,5
2000 – 3000
34 – 38
3,5 – 4,0
>3000
38
Anak = (16 + Umur dalam tahun) : 4
Kedalaman Intubasi BB (Kg)
PANJANG S/D BIBIR (cm)
1
7
2
8
3
9
4
10
Airway Resistance pada Neonatus Pengukuran Compliance paru Nafas(ml/cmH2O) spontan pada
Fullter m
Preter m
Dewas a
5–6 0.5 – 3.0 200 neonatus, bayi dan anak kecil Airway Resistance ber-langsung dengan menghadapi 25 – 30 60 resistensi – 80 3.5yang tinggi (cmH2O/l/s) dan disertai compliance paru yang rendah. ETT meningkatkan airway resistance dan menyebabkan ↑ respiratory effort dan dapat berakibat fatal. Anak yang terintubasi selalu harus mendapat paling sedikit assisted ventilation sehingga tidak ada penggunaan Tpiece dalam proses weaning.
Panduan Memulai Ventilator pada Neonatus
Mode Pressure-limited ventilation (P-CoMV, PACMV, P-SIMV) k/p mode PRVC. Peak Inspiratory Pressure mulai 15 – 20 cmH20 dan dititrasi sesuai dengan pengembangan dada dan TV yang diinginkan. TV VLBW : 4 – 6 ml/kgBB. LBW : 6 – 8 ml/kgBB. ALI/ARDS : 6 ml/kgBB Aterm : 8 – 10 ml/kgBB. RR : 30 – 40 x/menit dengan I : E ratio = 1 : 1 atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan. PEEP : 3 – 5 cm H20 (Max : 6 cmH2O)
Panduan Memulai Ventilator pada Anak Dengan BB > 5 kg
Mode SIMV (PRVC atau Pressure-controlled) TV = 8 – 10 ml/kgBB dan 6 ml/kgBB jika pasien mengalami ALI/ARDS. Pertahankan Pplat < 35 cmH2O Inspiratory Time : Bayi : 0,5 – 0,6 detik Balita : 0,6 – 0,8 detik Anak usia sekolah – remaja : 0,8 – 1 detik RR : disesuaikan level PaCO2 (40 – 48 mmHg). Batita: 25 – 35X, Pra sekolah: 20 – 30X, Usia sekolah: 15 – 25X, Remaja: 10 – 20X. Pressure support : 5 – 10 cmH2O disesuaikan TV yang diinginkan untuk mengatasi resistensi ETT
NIV (Non Invasive Ventilation)
Sebagai perkembangan bantuan pernafasan dengan resiko yang lebih kecil dibanding MV. Baik digunakan pada pasien PPOK, Asma, Gagal jantung dg hipercapnea. Pada bayi : lebih baik dibanding dengan Headbox. Masuk dalam proses weaning dari VM segera setelah pasien bayi diekstubasi (tidak melalui proses T-Piece).
Syarat NIV Pasien
sadar dan kooperatif Airway aman Penyakit diprediksi dapat sembuh dalam 3 hari perawatan ; misal : Asma, Decomp. Cordis, PPOK.
Poin – Poin Penting
Penyebab Hipotensi pada pasien dengan Ventilasi Mekanik:
Tension Pneumothorax (needle thoracostomy) Perubahan dari tekanan intrathorax dari negatif menjadi positif (koreksi cairan) Auto PEEP AMI/ Iskemik Miokard (obati penyakit jantung yang ada)
Minute Volume = TV x RR (N: ± 100 ml/kg/mnt) Diet pada pasien dg VM jangan tinggi kalori (25-30 kcal/kg)
Kesimpulan
Pengaturan ventilator bersifat “ Art & Science” sehingga diperlukan pengalaman (jam terbang) yang tinggi. Beda kasus dan pasien → beda setting ventilator. Pengaturan ventilator secara “bed side” adalah pengaturan terbaik untuk pasien karena jika tidak sesuai dengan kebutuhan pasien, justru
TERIMA
