*
PEMERIKSAAN NEUROLOGI & NEUROBEHAV NEUROBEHAVIOR
IDENTITAS: Nama Umur Alamat
: : :
Suku : Agama : Status Marital : Pkr!aa" : N# $M Rua"ga" Tgl MRS Tgl Pmriksaa"
SUBYEKTIF (S) : DATA DASAR DAS AR AUTO/HETEROANAMNESA
Klu%a" Utama : Ria'at P"'akit Skara"g Ria'at P"'akit (a%ulu Ria'at P"g#)ata" Ria'at S#sial Ek#"#mi
6
Ria'at P"'akit : P"'akit skara"g : Hi+rt"si : Dia)ts : Disli+i(mia : O)at,#)at 'a"g (i+akai: P"'akit masa lalu: $(ra k+ala : 'a- ti(ak H+rt"si : 'a- ti(ak $VD- $VA : 'a- ti(ak Dia)ts : 'a- ti(ak Disli+i(mia : 'a- ti(ak Alk#%#lism : 'a- ti(ak O)at, #)at 'a"g (i+akai :
P"'akit Psikiatri masa lalu : A".itas : Nur#sis : Psik#sis : S/%i0#+r"ia Ria'at akti1itas s#sial- s#sial k#"#mi2 gi0i :333
Ria'at kluarga: 4"ur#2 +sikatri5
OBYEKTIF (O) Status interne singkat
BB : TD : Pr"a1asa" Gisi K+ala L%r Paru,+aru 7a"tu"g
TB Na(i Su%u )a(a" A)(#m" Hati Lim+a E.trimitas
Status sikiatri singkat
Em#si (a" a11k Pr#ss )r+ikir B"tuk Arus Isi K/r(asa" I"gata"
P"/ra+a" Kmaua"
Psik#m#t#r
PEMERIKSAAN NEUROLOGI A33 Ksa" Umum : Ksa(ara"a" : /#m+#s m"tis Tka"a" (ara%: Na(i : 8-m"it 9 su%u : /
=
Pm)i/araa": Disartri M#"#t#" S/a""i"g A1asia
: : : : , m#t#rik , S"s#rik , K+ala : muka : ,B"tuk- )sar : , Mask 4 t#+"g5 : ,Asimtri : , ;ullm##" : ,T#rti/#lis : , Lai",lai" :
B3 Pmriksaa" k%usus *3 Ra"gsa"ga" Sla+ut Otak , Kaku ku(uk : , Las
, kr"ig : : : : :
Ka 333333333 333333333 333333333 333333333
ki 33333333 3333333 333333 3333333
Ka 33333333
Ki 333333
@
>#!a"a +"gli%ata" Mli%at ar"a ;u"(usk#+i
333333333 3333333333 33333333
N III 4 O+t%almi/us5 IV 4 Tr#/%alis5 VI 4 A)(us/"s5 K(u(uka" )#la mata Prgraka" )#la mata
Ka
Ki
33333 33333
33333 3333
$la mata 4+t#sis5
33333
333333
Pu+il B"tuk L)ar Pr)(aa" l)ar R. /a%a'a lgs R. /a%a'a k#"s"suil R. ak#m#(asi R. k#"?rg"si N V 4 Trigmi"us 5 M#t#rik m Masstr m Tm+#ralis m Ptr'g#i(us I-E S"s#rik O+t%alimi/us 4I5 Ma.illaris 4II5 Ma"(i)ulari 4III5 R1lks k#r"a lgs
333333 333333 33333
Ka 333333 3333333 33333333 33333333 33333333 3333333 333333
ki 333333333 3333333 33333333 3333333 333333 3333333 3333333
3333333 3333333 33333333
3333333333 333333333 333333
33333333 333333333 33333333 33333333
3 333333 33333333 333333333 33333333
R1lks k#r"a k#"s"suil 333333333 N VII aktu (iam: Kruta" (a%i Ti"ggi alis Su(ut mata Li+ata" "as#la)ial
333333 333333 3333333 333333
aktu Grak: M"grutka" (a%i 333333333 M"utu+ mata 333333333 Brsiul 33333333 Mm+rli%atka" gigi 33333333 P"g/a+a" 6- (+" li(a% 33333 H'+rakusis 33333333 Skrsi air mata 33333333 N VIII "3 Vsti)ularis Vrtig# Nistagmus k Ti""itus aurum "3 $#/%laris )r Ri"" S/%a)a/% Tuli k#"(ukti1
333333333
33333333 3333333 33333333 33333333
33333333 333333333 333333333 33333333 3333333 333333 333333
33333333 33333333 3333333
333333 33333 3333333
88 883 88 88
88 88 88 88
Tuli +rs+ti1
33333333
3333333
N IC2 C Bagia" m#t#rik Suara )iasa- +arau- tak )rsuara: M"la" : K(u(uka" ar/us +%ar'". : K(u(uka" u?ula : Prgraka" ar/us +%ar'".-u?ula: Dtik 7a"tu"g : Bisi"g usus : Bagia" S"s#rik R1lks mu"ta% 4+%ar'".5 R1lks +allatum m#ll N CI M"ga"gkat )a%u Mmali"gka" k+ala
: : Ka 333333 333333
N CII K(u(uka" li(a% 33333 aktu istira%at K 333333 aktu grak K 33333 Atr#1i 3333333 ;asikulasi- trm#r 3333333 Kkuata" li(a% m"ka" )ag (lm +i+i: 3M#t#rik: E.trmitas su+ri#r: E.trmitas I"1ri#r:
Ki 333333 333333
33333 33333 3333333 33333333 333333333
F
Kkuata" #t#t T#"us #t#t R1lks ;isi#l#gis R1lks Pat#l#gis Ba(a" - tu)u% K#lum"a ?rt)ralis
:
=3S"s#rik- s"si)ilitas E.trmitas su+ri#r& i"1ri#r E.tr#s+tik : Pr#+i#s+tik : E"tr#s+tik : Rasa k#m)i"asi : @3 Graka",graka" I"?#lu"tr 3 Gait (a" Ksim)a"ga"
K##r(i"asi: Gait stati#": 3 ;u"gs lu%ur :
A+ra.ia Al.ia
Agra+%ia ;i"grag"#sia A/al/ulia Mm)(aka" ka"a" (a" kiri
F3 R1lks,r1lks +rimiti1 Gras+ R S"#ut R Su/ki"g R Palm#,m"tal R 3 Susu"a" Sara1 Ot#"#m
!"#
Miksi D1kasi Sali?asi Ga"ggua" tr#+i/ ,kulit ,Ram)ut ,Kuku D1kasi Ga"ggua" ?as#m#t#r Skrsi kri"gat Ort%#statik %i+#t"si e$eriksaan enun%ang
Pmriksaa" P3A : Pmriksaa" Ra(i#l#gik:
*
T"gk#rak : ,3 Plai" . 1#t# , $T S/a" , $r)ral A"gi#gra1i , MRI : $#lum"a Vrt)ralis ,3 Plai" . 1#t# , M'l#gra1i- $au(#gra1i , $T s/a" , MRI
Pmriksaa" EEG : Pmriksaa" ("ga" E"/%#"/+%al#gra1i Pmriksaa" ("ga" D#++lr Pmriksaa" Elktr#(iag"#stik: ,3 E3N3M3G - B3A3E3P - V3E3P - S3E3E3P , Elktrik Stimulasi (ari sara1 +ri1r (a" #t#t Pmriksaa" La)#rat#rium: Pmriksaa" Tam)a%a" : Kesi$&u'an : A"am"sis :
Pmriksaa" ;isik:
**
Diag"#sa Ba"(i"g : Asses$ent (A) : Diagnsa : # Diag"#sa Kli"is: ,3 Dia"g"#sa T#+ikal: ,3 Diag"#sa Eti#l#gi :
'anning :
Tra+i 3Tra+i Umum : Tra+i K%usus : Diag"#sis 4DC5: E(ukasi 4EC5 : M#"it#ri"g 4C5 : Pr#g"#sis :
Lm)ar Pmriksaa" La"!uta" :
*6
S
:
O A
PEMERIKSAAN NEUROBEHAVIOR A3 ATENSI *3 Digit s+a" = 9 *9 6 @ F 9 = 69 @ * F 9 6 @ * = F 9 = 6 @ * F9 F @ 6 = *9 Uruta" (ari (+a" Uruta" (ari )laka"g 63 M"')ut "ama )ula" s/ara mu"(ur3 N#rmal- trga"ggu 3 Srial J 4 *,5 B3 MEMORI *3 R' 1igur /#m+. ?isual mm#r'
*
Mm#ri sgra Mm#ri trtu"(a : 4 stla% tst ?isu#s+atial5 63 Mm#ri Vr)al 4 $ra(5 Trial *: Trial 6: Trial : T#tal : Mm#ri trtu"(a: 4 stl tst ?isu#s+atial5 Mm#ri rk#g"isi: 4 stl tst ?isu#s+atial5 $3 BAHASA 3 Bi/ara s+#"ta" (iamati saat aa"/ara i("titas Diri 3 P"grtia" )a%asa: P"grtia" s(r%a"a : la"tai la"git,la"git Pi"tu sum)r /a%a'a P"grtia" k#m+l. : >a- Ti(ak: A+aka% kita (alam rua"ga", 4'a5 A+aka% mmakai s+atu trl)i% (ulu2 kmu(ia" mmakai kaus aki Pasi1- +#ssi1: Si"ga (a" %arimau s(a"gPasi1- +#ssi1: Si"ga (a" %arimau s(a"g )rkla%i2 kmu(ia" %arimau tr)u"u%3 Bi"ata"g ma"a 'a"g mati en*e+utan S)utka" "ama )"(a- ar"a- )"tuk 'a"g (itu"!uk3 Pmriksa 4 B#st#" Nami"g tst5: B"tuk2 )"(a2 ar"a2 kata kr!a2 %uru1-a"gka
*=
engu'angan Ula"gai kata (a" kalimat 'a"g +mriksa s)utka"
Me$+a,a -an $enu'is Pmriksa m"')utka" * kalimat2 Ditulis2 (i)a/a2 (a" m"g!a %uru1 * kata3
D3 ;UNGSI VISUOSPATIAL Gam)atr garis lu+us +a"!a"g 6 /m2 ltakka" Di%a(a+a""'a2 +ri"ta%ka" m"'ila"g garis trs)ut (it"ga%2 *- "'a (s) 4 Bis/ti#" #" li"53 Disuru% m"iru gam)ar 'a"g (itu"!uk 4 $ERAD5 M"ggam)ar !am l"gka+ ("ga" a"gka !arum2 Tu"!uk !am *62 9 *@3*@9 *36@9 (s) Susu" )al#k * (tik 6 (tik (tik = (tik @ (tik
4lakuka" tst mm#ri trtu"(a ?isuil (a" ?r)al5 E3 ;UNGSI EKSEKUTI; S)utka" "ama )i"ata"g,)i"ata"g (alam * m"it t#tal
*@
La"!utka" gam)ara" altr"ati"g 'a"g (i)uat2 3 Str##+ tst: aktu ksala%a" I : (tik II : (tik III : (tik La"!utka" uruta" 'a"g (is)utka": A * B 6 $ , 8883* ;3 Akti1itas s%ari,%ari 4IADH2 KAHN - BARTHEL INDEC5
Rangku$an &e$eriksaan Neur'gi
Pmriksaa" Nur#l#gi Umum 3 Gg" +"gli%ata": %mia"#+sia- )uta k#rtikal Gg" +"("gara": Tuli s"tral- t(k a(a Gg" ksim)a"ga"- k##r(i"asi Gg" m#t#rik Gg" s"s#rik Gg" Ot#"#m
Pmriksaa" Nur#)%a?i#r saat i"i a(ala%: Kmam+ua" k#g"iti1: ;u"gsi at"si (a" k#"s"trasi ;u"gsi )a%asa :
*
;u"gsi mm#ri Mm#ri ?r)al Sgra 7a"gka +"(k 7a"gka +a"!a"g Mm#ri ?isuil Sgra 7a"gka +a"!a"g ;u"gsi ?isu#s+atial Baik- trga"ggu
;u"gsi Ekskuti1 Kalkulasi: )aik- trga"ggu A)strak : )aik- trga"ggu P"'lsaia" masala% k#m+lks )aik- trgg"
;u"gsi Em#si 4 +sikiatri5:
Pru)a%a" ti"gka% laku: a(a- ti(ak a(a M##(: la)il- "#rmal A1k ADL - AKTI;ITAS KEHIDUPAN SEHARI, HARI
TEMUAN Disa)ilitas M#t#rik
*
S"s#rik K##r(i"asi tu)u% P"gli%ata" P"("gara" Da'a i"gat K#g"iti1 K#mu"ikasi ?r)al