BAB I PENDAHULUAN
Laboratorium klinik sebagai subsistem pelayanan kesehatan menempati posisi penting dalam diagnosis invitro. Setidaknya terdapat 5 alasan penting mengapa pemeriksaan laboratorium diperlukan, yaitu : skrining, diagnosis, pemantauan progresifitas penyakit, monitor pengobatan dan prognosis penyakit. Oleh karena itu setiap laboratorium harus dapat memberikan data hasil tes yang teliti, cepat dan tepat.1 Pengendalian mutu laboratorium terdiri dari tiga tahapan penting, yaitu tahap praanalitik, analitik dan paska analitik. Pada umumnya yang sering sering diawasi dalam pengendalian mutu hanya tahap analitik dan paska analitik yang lebih cenderung kepada urusan administrasi, sedangkan proses pra-analitik kurang mendapat perhatian. Pra-analitik meliputi semua langkah-langkah kompleks yang harus dikerjakan sebelum suatu sampel dapat dianalisa.1,2 Dengan berjalannya waktu, rangkaian penelitian menunjukkan bahwa 32%-75% dari seluruh kesalahan pemeriksaan, ada pada tahap pra-analitik, dan kemajuan teknologi serta prosedur penjaminan mutu telah secara nyata mengurangi angka kesalahan yang diakibatkan proses analitik. Kesalahan pada proses pra-analitik dapat memberikan kontribusi sekitar 61% dari total kesalahan laboratorium, sementara kesalahan analitik 25%, dan kesalahan paska analitik 14%. Hal ini menunjukkan tahapan pra-analitik sebagai penyebab utama kesalahan dan / atau variabel yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan.1,2 Faktor pra-analitik melitputi variabel terkait pasien (diet, usia, jenis kelamin, dan lainlain), pengumpulan spesimen dan teknik pemberian label, pengawet dan antikoagulan spesimen, transport spesimen, serta proses dan penyimpanan. Hal yang berpotensi salah atau kegagalan dalam tahapan tersebut meliputi permintaan pemeriksaan yang tidak terpat, 1
kesalahan identifikasi sampel, ketidaktepatan waktu, ketidaktepatan puasa, ketidaktepatan antikoagulan / rasio darah, ketidaktepatan pencampuran, kesalahan urutan pengambilan, serta hemolisis atau spesimen yang lipemik. Kesalahan pra-analitik yang sering terjadi ialah ketidaktepatan pengisian sampel ke dalam tabung, kesalahan dalam memasukkan spesimen ke dalam wadah penampungan atau pengawet, serta pemilihan jenis pemeriksaan yang tidak tepat.1,2 Kesalahan pada tahapan pra-analitik mengakibatkan pengulangan pekerjaan atau penyelidikan tambahan yang memberikan prosedur tambahan lagi terhadap pasien dan biaya pemeliharaan kesehatan. Perawatan akibat luka yang disebabkan oleh jarum suntik membutuhkan biaya sebesar $500-$3000, dan teknik yang salah dapat mengakibatkan pasien menderita luka akibat kerusakan saraf atau arteri, perdarahan subkutaneus, infeksi bahkan kematian. Centers for Disease Control and Pervention (CDC) memperkirakan sebanyak 385,000 luka akibat jarum suntik terjadi sepanjang tahun.2
Tabel 1. Penyebab Penolakan Spesimen2 Hemolisis / lipemik Bekuan dalam spesimen dengan antikoagulan Spesimen bukan puasa ketika seharusnya membutuhkan puasa Tabung pengumpulan darah yang tidak tepat Terlalu singkat, jumlah tidak tepat Kondisi transport yang tidak sesuai Ketidaksesuaian antara permintaan dengan label spesimen Spesimen tidak berlabel Spesimen terkontaminasi / penampung bocor
Ketidaktepatan jenis spesimen, salah pengawet, lipemik, bekuan, dan lain-lainnya, merupakan hal-hal yang mendasari penolakan spesimen. Penolakan terhadap spesimen tidak hanya menghabiskan biaya dan waktu, tetapi hal tersebut dapat membahayakan jiwa pasien, terutama bila salah dalam memberikan label sampel darah. Sasaran pertama dari The Joint
2
Commission 2008 National Patient Safety Goals for Laboratories ialah untuk meningkatkan “keakuratan identifikasi pasien”. Insidens dari kesalahan identifikasi pasien diperkirakan 1 dari 1000, dan 1 dari 12000 pasien menerima unit darah yang bukan diperuntukkan kepada yang bersamgkutan.2
3
BAB II KELENGKAPAN PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH
Contoh spesimen biologis yang akan dianalisa di laboratorium klinik antara lain: (1) whole blood; (2) serum; (3) plasma; (4) urin; (5) feses; (6) saliva; (7) cairan sumsum tulang, synovial, amnion, pleura, perikardium, dan asites; (8) berbagai jenis jaringan padat, termasuk jenis sel spesifik. The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, dahulu dikenal sebagai National Committee for Clinical Laboratory Standards atau NCCLS) telah menetapkan beberapa prosedur standar dalam pengumpulan spesimen-spesimen yang umum sebagaimana juga sampel khusus seperti yang digunakan untuk diagnostik molekuler dan analisa klorida dari keringat.3,4 Darah yang akan dianalisa diperoleh dari vena, arteri, atau kapiler. Darah vena biasanya menjadi spesimen pilihan dan pungsi vena merupakan metode untuk mendapatkan spesimen tersebut. Saat darah diaspirasi, pembekuan akan terjadi. Cairan yang dapat dipisah dalam wujud tersendiri, yang berasal dari darah yang membeku disebut serum. Istilah plasma kerap saling ditukarkan dengan istilah serum. Namun, plasma berisikan protein fibrinogen, komponen yang dikonversikan menjadi substansi yang terdiri atas bekuan, dikenal dengan fibrin.3,4,5 Pada anak-anak usia muda dan untuk point of care test, pungsi kulit sering digunakan untuk memperoleh darah kapiler; pungsi arteri umumnya digunakan untuk analisa gas darah. Proses untuk mendapatkan sampel darah dikenal dengan sebutan flebotomi dan harus dilakukan oleh seorang flebotomis terlatih. Dalam peraturan perundang-undangan di Indonesia belum diatur tenaga kesehatan yang disebut sebagai teknisi flebotomi, oleh karena itu teknisi flebotomi belum sah sebagai salah satu tenaga kesehatan.3,4,6
4
Keputusan menteri kesehatan nomor : 370/MenKes/SK/III/2007 Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan tidak mencantumkan kewenangan analis kesehatan / pranata laboratorium kesehatan untuk melakukan flebotomi kecuali tercantum dalam hal persiapan pengambilan sampel.6 Flebotomi adalah proses pengambilan darah melalui insisi vena dengan teknik yang benar sehingga komposisi analitnya bisa dipertahankan. Tujuan flebotomi ialah memperoleh sampel darah dalam volume yang cukup untuk pemeriksaan yang dibutuhkan, dengan memperhatikan pencegahan interferensi preanalisis, memasukkannya ke dalam tabung yang benar, memperhatikan keselamatan (safety), dan dengan sesedikit mungkin menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien.6,7
Gambar 1. Pengambilan darah vena6 Agar dapat diperoleh spesimen darah yang memenuhi syarat uji laboratorium, maka prosedur pengambilan sampel darah harus dilakukan dengan benar, mulai dari persiapan peralatan, pemilihan jenis antikoagulan, pemilihan letak vena, teknik pengambilan sampai dengan pelabelan.8 Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
bersih, kering;
tidak mengandung deterjen atau bahan kimia;
terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam spesimen;
sekali pakai buang (disposable);
steril (terutama untuk kultur kuman); 5
tidak retak / pecah, mudah dibuka dan ditutup rapat, ukuran sesuai dengan volume spesimen.1
2.1.Peralatan pengambilan darah vena 2.1.1. Spuit
Gambar 2. Spuit6 Spuit adalah alat yang digunakan untuk pengambilan darah atau pemberian injeksi intravena dengan volume tertentu. Spuit mempunyai skala yang dapat digunakan untuk mengukur jumlah darah yang akan diambil. Volume spuit bervariasi dari 1ml, 3ml, 5ml bahkan ada yang sampai 50ml yang biasanya digunakan untuk pemberian cairan sonde atau syringe pump.6 Volume spuit yang dipakai tergantung pada volume darah yang akan diambil; makin besar volume spuit makin kecil nomor jarum yang dipakai. Makin banyak volume darah yang diambil makin besar volume spuit yang digunakan.9
2.1.2. Jarum suntik
Gambar 3. Jarum suntik6 6
Jarum suntik ialah ujung spuit atau jarum yang digunakan untuk pengambilan secara vakum. Jarum ini bersifat non-fixed atau mobile sehingga mudah dilepas dari spuit serta tabung pengumpul vakum. Penggantian jarum dimaksudkan untuk menyesuaikan dengan besarnya vena yang akan diambil atau untuk kenyamanan pasien yang menghendaki pengambilan dengan jarum kecil.6 Jarum yang digunakan sebaiknya tidak terlalu kecil, atau terlalu besar, atau terlalu panjang; Nomor 19 atau 20G sesuai bagi orang dewasa pada umumnya. Jika vena cenderung untuk kolaps, digunakan ukuran 21G. The International Organization for Standardization telah menetapkan suatu standar (ISO 7864) yang berkaitan dengan diameter berbagai jenis ukuran lubang jarum: 19G = 1,1mm; 21G = 0,8mm; 23G = 0,6mm. Ukuran 23G baik untuk anak-anak dan idealnya memiliki ukuran panjang yang lebih pendek (sekitar 15mm). 3,9,10 Untuk menampung darah 30-50ml, diperlukan jarum ukuran 18G agar dapat dipastikan darah mengalir dengan adekuat. Jarum umumnya berukuran panjang 1,5 inci (3,7cm), tetapi juga terdapat jarum 1 inci (2,5cm), yang biasanya terhubungkan dengan winged atau pasangan kupu-kupu.3,9,10 Semua jarum harus steril, tajam, dan tidak bengkok. Agar darah yang mengalir bebas dari unsur-unsur dalam jumlah kecil, jarum tersebut harus terbuat dari bahan stainless steel dan bebas dari kontaminasi.3
2.1.3. Penampung darah Tabung tempat penampungan darah yang tidak bersifat vakum udara, biasa digunakan untuk pemeriksaan manual, dan dengan keperluan tertentu misalnya pembuatan tampungan sendiri untuk efisiensi biaya.6
7
2.1.4. Vacuum tube
Gambar 4. Tabung vakum6 Akhir-akhir ini pengambilan darah dilakukan menggunakan jarum khusus dengan tabung vakum sebagai penampung darah. Tabung vakum pertama kali dipasarkan dengan nama dagang Vacutainer. Jenis tabung ini berupa tabung reaksi yang hampa udara, terbuat dari kaca atau plastik. Ketika tabung dilekatkan pada jarum, darah akan mengalir masuk ke dalam tabung dan berhenti mengalir ketika sejumlah volume tertentu telah tercapai. Penggunaan tabung vakum yang sudah kadaluarsa dapat menimbulkan :
Daya isap darah ke dalam tabung vakum berkurang sehingga rasio darah terhadap antikoagulan menurun dengan akibat darah tersebut mengandung antikoagulan yang berlebihan;
Aktivitas antikoagulan berkurang, dapat menimbulkan mikrotrombi dan menyumbat alat pemeriksaan;
Antikoagulan yang ada di dalam tabung vakum dapat menguap sehingga mengganggu rasio antara jumlah darah terhadap antikoagulan.6,9
2.1.5. Turniket
Gambar 5. Tourniquet6 8
Merupakan bahan mekanis yang fleksibel, biasanya terbuat dari karet sintetis yang bisa merenggang. Digunakan untuk pengebat atau pembendung pembuluh darah pada organ yang akan dilakukan penusukan flebotomi. Adapun tujuan pembendungan ini adalah untuk fiksasi, pengukuhan vena yang akan diambil. Dan juga untuk menambah tekanan vena yang akan diambil, sehingga akan mempermudah proses penyedotan darah ke dalam spuit.6
2.1.6. Kapas Alkohol
Gambar 6. Kapas alkohol6
Merupakan bahan dari wool atau kapas yang mudah menyerap dan dibasahi dengan antiseptik berupa etil alkohol. Tujuan penggunaan kapas alkohol ialah untuk menghilangkan kotoran yang dapat mengganggu pengamatan letak vena sekaligus mensterilkan area penusukan agar resiko infeksi bisa ditekan.6
2.1.7. Plester
Gambar 7. Plester6 Digunakan untuk fiksasi akhir penutupan luka bekas flebotomi, sehingga membantu proses penyembuhan luka dan mencegah adanya infeksi akibat perlukaan atau trauma akibat penusukan.6 9
2.2.Peralatan pengambilan darah kapiler Pengambilan darah kapiler dimaksudkan untuk pemeriksaan laboratorium dengan volume yang lebih sedikit dari pengambilan melalui vena. Pengambilan ini umumnya digunakan untuk pemeriksaan dengan jumlah dibawah 500 mikroliter.6
Gambar 8. Pengambilan darah kapiler6 Alat-alat yang digunakan untuk pengambilan kapiler : 2.2.1. Lancet Model
Warna
Kedalaman Jarum
Aliran Darah
SLN100
Kuning
1.0 mm
G26
Aliran Rendah 5-10 ul
SLN170
Lime
1.7 mm
G28
Aliran Rendah 5-10 ul
SLN200
Abu-abu
1.8 mm
G23
Aliran Rendah 10-20 ul
SLN240
Oranye
2.2 mm
G22
Aliran Sedang 20-40 ul
SLN300
Merah muda
2.8 mm
G21
Aliran SedangTInggi 40-60 ul
SLB200
Hijau
1.8 mm
G19
Aliran Tinggi 75-100 ul
SLB250
Biru
2.3 mm
G18
Aliran Tinggi 150-200 ul
Tabel 2. Jenis-jenis lancet11 10
2.2.2. Object Glass
Gambar 9. Object glass6 Merupakan gelas preparat yang akan digunakan untuk pemaparan sediaan darah atau pemeriksaan lain yang akan diperiksa dengan mikroskop.6
2.2.3. Deck Glass
Gambar 10. Deck glass6 Adalah penutup object glass, berbentuk persegi lebih kecil dan tipis karena dimaksudkan agar bisa menutupi preparat tanpa mengganggu pemfokusan pengamatan dibawah mikroskop.6
2.2.4. Tensimeter
Gambar 11. Tensimeter6 11
Alat untuk mengukur tensi darah atau tekanan darah serta detak jantung manusia. Dalam sampling, tensi ini digunakan untuk memeriksa Bleeding time.6
2.2.5. Kertas Saring
Gambar 12. Kertas saring6 Kertas yang mempunyai kerapatan tertentu sehingga bisa digunakan untuk menyaring larutan. Bisa digunakan untuk pemeriksaan bleeding time.6
2.2.6. Tabung Kapiler
Gambar 13. Tabung kapiler6 Merupakan tabung kecil dengan diameter 1mm sehingga memiliki daya kapilaritas atau menyerap cairan darah yang akan diambil. Sehingga cukup dengan menempelkan salah satu ujungnya, maka darah akan mengisi tabung sesuai kebutuhan. Tabung kapiler dengan antikoagulan bertanda strip merah, sedangkan tanpa koagulan dengan strip biru.6
2.2.7. Wax
12
Gambar 14. Wax6 Merupakan dempul atau penutup yang digunakan sebagai penahan dasar tabung hematokrit sehingga disaat penyimpanan sampel darah atau pemutaran nilai hematokrit, darah bisa tertahan di dalam tabung.6
13
BAB III PENAMPUNG DAN ADITIF SPESIMEN DARAH
3.1.Penampung Spesimen Darah Dua puluh sampai tiga puluh tahun yang lalu pengambilan darah dilakukan dengan menggunakan jarum spuit yang ditampung dalam botol atau tabung reaksi dan ada yang ditambahkan antikoagulan. Pengambilan darah seperti ini dapat menimbulkan hemolisis, darah terinfeksi karena penampung tidak steril, jumlah antikoagulan dan darah tidak seimbang.9 Tabung vakum pertama kali dipasarkan oleh perusahaan Amerika Serikat: BD (Becton-Dickinson) di bawah nama dagang Vacutainer. Jenis tabung ini berupa tabung reaksi yang hampa udara, terbuat dari kaca atau plastik. Ketika tabung dilekatkan pada jarum, darah akan mengalir masuk ke dalam tabung dan berhenti mengalir ketika sejumlah volume tertentu telah tercapai.6
Gambar 15. Sistem tabung evakuasi19 Jarum yang digunakan terdiri dari dua buah jarum yang dihubungkan oleh sambungan berulir. Jarum pada sisi anterior digunakan untuk menusuk vena dan jarum pada sisi posterior ditancapkan pada tabung. Jarum posterior diselubungi oleh bahan dari karet sehingga dapat mencegah darah dari pasien mengalir keluar. Sambungan berulir berfungsi untuk melekatkan 14
jarum pada sebuah penahan (holder) dan memudahkan pada saat mendorong tabung menancap pada jarum posterior.6 Sistem tabung evakuasi yang lazim digunakan saat ini terdiri dari tabung / penampung dari bahan kaca atau plastik (dengan atau tanpa antikoagulan) dalam keadaaan vakum dengan penutup tabung yang disertai penyumbat (stopper) dari bahan plastik atau karet, sebuah jarum, dan penahannya yang menghubungkan jarum dengan tabung. Keunggulan utamanya ialah tidak perlu melepaskan penutup tabung untuk mengisi tabung ataupun mengambil sampel dari tabung untuk dianalisa sehingga mengurangi resiko kontaminasi isi tabung. Sistem ini sangat berguna ketika diperlukan beberapa sampel dengan antikoagulan yang berbeda. Cukup sekali penusukan, dapat digunakan untuk beberapa tabung secara bergantian sesuai dengan jenis tes yang diperlukan. Keadaan vakum mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam tabung, sehingga dapat terjamin jumlah spesimen yang cukup untuk jenis pemeriksaan yang diperlukan dan dengan perbandingan antikoagulan yang tepat. Walau demikian, keadaan vakum tersebut akan berkurang seiring dengan berjalannya waktu, sehingga perlu diberikan perhatian yang khusus terhadap tanggal kadaluarsa dari masingmasing tabung.3,4,6,10
Gambar 16. Set jarum bersayap19 Kekurangannya sulitnya pengambilan pada orang tua, anak kecil, bayi, atau jika vena tidak bisa diandalkan (kecil, rapuh), atau jika pasien gemuk. Untuk mengatasi hal ini mungkin bisa digunakan jarum bersayap (winged needle). Jarum bersayap atau sering juga dinamakan jarum “kupu-kupu” hampir sama dengan jarum vakutainer seperti yang
15
disebutkan di atas. Perbedaannya ialah antara jarum anterior dan posterior terdapat dua buah sayap plastik pada pangkal jarum anterior dan selang yang menghubungkan jarum anterior dan posterior. Jika penusukan tepat mengenai vena, darah akan kelihatan masuk pada selang (flash). Penggunaan tabung evakuasi darah (evacuated blood tubes) dinilai (1) lebih murah, (2) lebih nyaman, dan (3) lebih mudah dibandingkan dengan penggunaan spuit.3,4,6 Tabung evakuasi darah dapat terbuat dari soda-lime atau kaca borosilicate atau plastik (polyethylene terephthalate). Bahan kaca borosilicate merupakan bahan kaca yang tersusun dari bahan silika dan boron oksida. Bahan ini memiliki koefisien panas yang lebih rendah dibanding bahan kaca soda-lime. Karena daya tahannya yang tinggi terhadap zat-zat kimia maupun panas, maka bahan kaca borosilicate merupakan pilihan yang tepat untuk peralatan laboratorium. Walau lebih padat dibandingkan dengan bahan kaca soda-lime, bahan kaca borosilicate masih dapat pecah pada pemanasan yang sangat cepat atau pemanasan yang tidak merata. Meskipun demikian, apabila pecah, pecahan kaca cenderung besar dan tidak remuk.3,4,12
Gambar 17. Tabung kaca dan tabung polystyrene19 Untuk mengurangi kemungkinan pecah dan terpapar bahan infeksius, maka beberapa lembaga telah mengganti penggunaan bahan kaca menjadi plastik. Beberapa jenis bahan yang penyusun tabung plastik berdasarkan daya tahannya terhadap panas dari yang tertinggi antara lain: poly(ethylene terephthalate), polystyrene, polycarbonate, polypropylene, polyethylene
16
Bahan polypropylene dan polyehtylene biasanya digunakan untuk transport spesimen. Bahan polystyrene tidak cocok karena dapat retak bila membeku.4,13,14,15,16,17 Terdapat berbagai jenis tabung evakuasi yang digunakan untuk menampung darah dari pungsi vena. Tabung tersebut bervariasi sesuai dengan jenis aditif dan kebutuhan volume pada masing-masing tabung. Beberapa tabung dari bahan kaca dilapisi dengan bahan silikon pada dinding tabung atau penyumbat untuk mengurangi adhesi dari bekuan (clots) serta mengurangi resiko hemolisis. Penyumbat dapat mengandung zinc, sehingga penggunaan tabung evakuasi darah untuk pengukuran kadar zinc menjadi tidak valid, serta adanya TBEP [tris(2-butoxyethyl)phosphate] yang merupakan bahan penyusun karet penyumbat, dapat mempengaruhi pengukuran beberapa jenis obat.3,4 Darah yang telah dikumpulkan dalam tabung yang mengandung suatu aditif, tidak boleh dipindahkan ke dalam tabung lain, karena zat aditif yang pertama dapat mempengaruhi pemeriksaan dengan zat aditif berbeda. Kontaminasi darah saat jarum memasuki penyumbat atau melalui kontak dengan zat aditif dalam tabung dapat menyebabkan kesalahan pada hasil pemeriksaan pasien, yang dapat menyebabkan kesalahan pada diagnosis dan penanganan pasien. Oleh karena itu, perpindahan zat aditif dari satu tabung ke tabung lain, harus diminimalkan (atau agar efek samping dapat dihindari) dengan cara disiplin dalam mentaati rekomendasi urutan penggunaan tabung.3,4,18
Gambar 18. Micro-tube19 Tabung evakuasi dirancang khusus untuk menampung sejumlah volume darah tertentu. Beberapa tabung terlihat berukuran relatif sama besar, tetapi hanya menampung 17
sedikit darah, yang terlihat dari sedikitnya vakum dalam tabung. Tabung pengisian darah yang kecil ini berguna ketika mengambil darah dari bayi, anak-anak, maupun pasien yang ‘sulit untuk diam’.18 Tabung evakuasi kaca memiliki penyumbat dari karet, sedangkan tabung evakuasi plastik memiliki penutup (shield) berbahan plastik yang menutupi penyumbat karet. Agar aman, sebaiknya yang digunakan ialah tabung dari plastik. Walau demikian, beberapa pemeriksaan laboratorium tetap memerlukan tabung kaca untuk menampung darah.18
A
B C Gambar 19. (A)Tabung EDTA, (B)Tabung gel aktivator, (C)Tabung tanpa aditif19 Penampung yang umum digunakan untuk pemeriksaan hematologi telah dilengkapi dengan dipotassium, tripotassium, atau disodium ethylendiaminetetra-acetic acid (EDTA) sebagai antikoagulan, dan telah ditandai pada tingkat tertentu untuk menunjukkan jumlah darah yang sesuai. Penampung juga ada yang mengandung trisodium citrate, heparin, atau acid-citrate-dextrose, sebagaimana juga ada yang tidak mengandung zat aditif, yang digunakan untuk pemeriksaan serum. Syarat dan spesifikasi lain untuk tempat penampungan spesimen telah ditetapkan dalam standar nasional maupun internasional, misalnya International Council for Standardization in Haematology, dan ada juga European Standard (EN 14820). Tetapi amat disayangkan, belum ada kesepakatan universal dalam hal pewarnaan untuk mengidentifikasi masing-masing penampung dengan zat aditif yang beragam; flebotomis harus membiasakan dirinya dengan warna dari pemasok.10
18
The Clinical and Laboratory Standars Institute (CLSI), yang dahulu dikenal sebagai National Commission on Clinical Laboratory Standards (NCCLS), memberikan rekomendasi yang dapat digunakan baik itu untuk tabung pengumpulan darah berbahan kaca maupun plastik. Urutan yang sama juga diterapkan pada pengambilan darah dengan menggunakan spuit ataupun sistem evakuasi (penahan tabung dan tabung penampung). Cukup banyak lembaga akreditasi laboratorium seperti College of American Pathologists (CAP) dan The Joint Commission telah menetapkan standard dari CLSI untuk diterapkan. Urutan pengambilan darah berdasarkan CLSI, yaitu :
Tabung kultur darah;
Tabung koagulasi (misal, penutup biru);
Tabung serum dengan atau tanpa aktivator bekuan, dengan atau tanpa gel (misal penutup merah);
Tabung heparin dengan atau tanpa gel pemisah plasma (misal, penutup hijau);
Tabung EDTA dengan atau tanpa gel pemisah (misal, penutup lembayung, penutup perak);
Inhibitor glikolisis (misal, penutup abu-abu).18
Tabung yang mengandung zat aditif harus dibalik secara perlahan-lahan (tidak dikocok) segera sesudah pengambilan darah, untuk memastikan darah dengan cepat tercampur dalam jumlah yang cukup dengan zat aditif. Kegagalan dalam pencampuran spesimen darah dengan antikoagulan menyebabkan spesimen yang tidak dapat diterima untuk pemeriksaan atau hasil pemeriksaan yang tidak akurat.18 Untuk mengenali letak tabung yang lain dalam urutan pengambilan darah, zat aditif pada tabung harus diketahui. Informasi ini didapatkan pada label tabung. Apabila informasi ini telah diketahui, zat aditif yang sama dikelompokkan menjadi satu dalam urutan 19
pengambilan darah. Sebagai contoh, pelindung coklat pada tabung mengandung K2EDTA, maka letaknya pada urutan pengambilan darah bersama-sama dengan tabung lain yang mengandung EDTA – lembayung, merah muda dan putih.18 Urutan pengambilan darah ini sangat penting. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan laboratorium didasari oleh prinsip ilmiah yang meliputi biologi, kimia maupun fisika. Jumlah substansi (analit) yang sangat kecil, diukur dengan teknik yang rumit. Karena jumlahnya sedikit, keberadaan substansi lain akan mempengaruhi keakuratan dari hasil pemeriksaan. Jika hasil tes pasien tidak akurat, ia mungkin akan tidak mendapatkan penanganan yang sesuai.18 Tujuan dari urutan pengambilan darah ialah untuk mencegah kemungkinan terjadinya kesalahan pada hasil pemeriksaan sebagai akibat dari kontaminasi silang dari zat aditif dalam tabung. Walau sepertinya mustahil bahwa jumlah yang sangat kecil dari zat aditif dalam tabung dapat mengakibatkan hasil yang tidak akurat, pada kenyataannya berbagai penelitian yang telah dilakukan membuktikan bahwa hal ini mungkin terjadi.18 EDTA mengandung banyak kalium dan dapat menyebabkan peningkatan kadar yang salah pada hasil tes. Oleh karena itu, tabung untuk pemeriksaan kalium harus diambil sebelum tabung yang mengandung EDTA.18 Zat aditif pada penyumbat / penutup tabung yang berwarna abu-abu, dapat mengganggu gambaran mikroskopis sel-sel darah pada hitung jenis sel darah putih. Aktivator bekuan dapat mengganggu tes koagulasi seperti protrombin (PT) dan tes activated partial thromboplastin time (aPTT).18 Bakteri dari tabung dengan penyumbat / penutup yang tidak steril dapat mengkontaminasi darah yang dikumpulkan dalam botol / tabung untuk kultur darah, sehingga bakteri berkembang yang mengakibatkan klinisi berpandangan bahwa pasien tersebut mengalami infeksi darah.18
20
Warna Penyumbat / Penutup Stopper Abu-abu Pelindung abu-abu
Stopper hijau & abu-abu Pelindung hijau muda Stopper hijau Pelindung hijau
Aditif Kalium oksalat/Natrium fluorida atau Natrium fluorida atau Natrium fluorida/Na2EDTA Heparin lithium & gel untuk pemisahan plasma Natrium atau heparin lithium
Jumlah Balikan Saat Pengambilan 8 8 8 8 8 8 8
Stopper lembayung Pelindung lembayung
Cairan Na2EDTA (kaca) Lapisan Na2EDTA (plastik)
8 8
Stopper biru muda Pelindung biru muda Pelindung bening diatas stopper biru muda
0,105 M Natrium sitras (kaca) atau 0,129 M Natrium sitras (3,8%) atau CTAD
3-4 3-4 3-4
Pelindung oranye (tanpa tabung kaca)
Trombin atau Trombin & gel untuk pemisahan serum
8 5-6
Stopper merah muda Pelindung merah muda
Stopper merah & hitam Pelindung emas Merah & abu-abu muda Pelindung bening diatas stopper merah
Stopper merah Pelindung merah
Pelindung biru cerah (tanpa tabung kaca) Pelindung Coklat (tanpa tabung kaca)
Penggunaan Umum pada Laboratorium
Glukosa
Tes kimia yang membutuhkan plasma Tes kimia yang membutuhkan plasma Pemeriksaan darah lengkap, kultur antigen virus dari darah Natrium sitras: pemeriksaan koagulasi rutin CTAD: pemeriksaan fungsi trombosit, pemeriksaan koagulasi rutin Tes STAT Tes bank darah; memiliki label khusus informasi pasien untuk AABB (American Association of Blood Banks) Tes kimia yang membutuhkan serum
K2EDTA
8
Aktivator bekuan dan gel untuk pemisahan serum
5
-
0
Untuk tabung cadangan
0
Tes kimia & serologi yang membutuhkan serum
8 8
Unsur kecil, toksikologi & penentuan nutrisi
8
Timbal
Lapisan silikon (tabung kaca) Lapisan silikon & aktivator bekuan (tabung plastik) Aktivator silikon atau Na2EDTA K2EDTA
Pelindung putih (tanpa tabung kaca)
K2EDTA dengan gel
8
Tes diagnostik molekular seperti PCR; Nama dagang BD untuk tabung ini: PPT™ (plasma preparation tube)
Stopper kuning (tanpa tabung plastik)
SPS (sodium polyanethol sulfonate) atau Larutan ACD (acid citrate dextrose) A atau Larutan ACD (acid citrate dextrose) B
8 8 8
SPS : kultur darah ACD : HLA phenotyping untuk transplantasi, DNA & tes keturunan
Tabel 3. Jenis tabung evakuasi18 21
3.2.Aditif Spesimen Darah Antikoagulan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah pembekuan darah. Jenis antikoagulan yang dipergunakan harus disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang diminta. Volume darah yang ditambahkan juga harus tepat.1 Antikoagulan adalah zat yang mencegah penggumpalan darah dengan cara mengikat kalsium atau dengan menghambat pembentukan trombin yang diperlukan untuk mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin dalam proses pembekuan. Jika tes membutuhkan darah atau plasma, spesimen harus dikumpulkan dalam sebuah tabung yang berisi antikoagulan. Spesimen-antikoagulan harus dicampur segera setelah pengambilan spesimen untuk mencegah pembentukan micro-clot. Pencampuran yang lembut sangat penting untuk mencegah hemolisis. Ada berbagai jenis antikoagulan, masing-masing digunakan dalam jenis pemeriksaan tertentu.1 EDTA dan natrium sitras menyingkirkan kalsium yang dibutuhkan untuk koagulasi. Kalsium dapat diendapkan menjadi oksalat yang tidak terlarut (kristal yang dapat terlihat pada darah oksalat) atau terikat dalam bentuk tidak terionisasi. Heparin berikatan dengan antitrombin, sehingga menghambat interaksi dari beberap faktor pembekuan.10 EDTA digunakan untuk perhitungan darah; natrium sitras digunakan untuk tes koagulasi dan laju endap eritrosit. Agar penyimpanan sel darah merah yang lama dapat lebih baik untuk beberapa tes tertentu maupun untuk tujuan transfusi, digunakan sitras yang dikombinasikan dengan dekstrosa dalam bentuk acid-citrate dextrose (ACD), citrate-phosphate-dextrose (CPD) atau larutan Alsever’s. Campuran antikoagulan juga digunakan untuk saling mengkompensasi kekurangan masing-masing agar pra-syarat untuk proses analitik dapat tercapai, hal ini termasuk ACD, CPD atau heparin yang dikombinasikan dengan EDTA serta EDTA, sitras atau heparin yang dikombinasikan dengan natrium fluorida. Antikoagulan jenis apapun dapat digunakan pada pengambilan darah untuk flowcytometry.10
22
3.2.1. EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid, [CH2N(CH2CO2H)2]2 EDTA merupakan chelating agent dari kation bivalen seperti Ca2+, dan Mg2+. Umumnya tersedia dalam bentuk garam sodium (natrium) atau potassium (kalium), mencegah koagulasi dengan cara mengikat atau mengkhelasi kalsium. Karena mengkhelasi kalsium atau besi, maka EDTA tidak cocok untuk digunakan pada spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan kalsium dan besi menggunakan fotometer dan teknik titrimetric. EDTA memiliki keunggulan dibanding dengan antikoagulan yang lain, yaitu tidak mempengaruhi sel-sel darah, sehingga baik untuk pemeriksaan (1) hematologi, (2) isolasi genom DNA, (3) penentuan kualitatif dan kuantitatif virus melalui teknik molekuler. Walau demikian, kadar kolesterol telah diketahui menurun 3-5%.1,4 Ada tiga macam EDTA, yaitu binatrium EDTA (Na2EDTA), bikalium EDTA (K2EDTA) dan trikalium EDTA (K3EDTA). Na2EDTA dan K2EDTA biasanya digunakan dalam bentuk kering, sedangkan K3EDTA biasanya digunakan dalam bentuk cair. Dapat diperoleh dalam tabung dengan penutup berwarna lembayung berbentuk cairan atau semprotan kering, dalam bentuk garam bikalium atau trikalium (K2EDTA dalam tabung plastik, berupa semprotan kering. K3EDTA berbentuk cairan dalam tabung kaca). 1,2 Penutup merah-muda juga mengandung EDTA, yakni semprotan kering K2EDTA. Tabung berpenutup merah-muda digunakan dalam immunohematologi untuk grup ABO, jenis Rh, dan skrining antibodi. Tabung-tabung ini memiliki label silang-serasi yang khusus untuk memberikan informasi yang dibutuhkan bagi American Association of Blood Banks (AABB) dan disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) Amerika Serikat untuk persediaan Bank darah. Tabung dengan penutup putih juga mengandung
23
EDTA dan gel. Tabung tersebut sering digunakan pemeriksaan diagnostik molekular dari plasma.2 Garam natrium dan kalium dari EDTA merupakan antikoagulan yang sangat kuat dan sangat cocok untuk digunakan dalam pemeriksaan darah rutin. EDTA bekerja melalui efek kelasi pada molekul kalsium dalam darah. Agar hal ini dapat terjadi, dibutuhkan 1,2 mg kadar garam anhidrosa per ml darah (c 4 mmol). Garam bikalium sangat mudah larut (1650 g/l) dan dinilai lebih baik dari pada garam binatrium, yang kurang larut (108 g/l). Melapisi permukaan dinding dalam tabung dengan lapissan tipis EDTA meningkatkan kecepatan pengambilan darah.10 Garam bilithium dari EDTA memiliki efek yang sama sebagai antikoagulan, dan penggunaannya memiliki kelebihan yakni dengan dapat digunakannya juga untuk pemeriksaan kimia darah. Tetapi lebih sulit larut dari pada garam bikalium (160 g/l).10 Garam trikalium yang tersedia dalam bentuk cairan telah direkomendasikan di Amerika Serikat oleh NCCLS. Walau demikian, darah yang mengalir ke dalam larutan tersebut akan dilarutkan sedikit (K3EDTA akan melarutkan sampel ≈ 1% - 2%), dan garam trikalium akan menyebabkan penyusutan sejumlah sel darah merah sehingga terjadi penurunan PCV sebesar 2-3% dalam kurun waktu 4 jam pengambilan darah, yang diikuti dengan peningkatan bertahap dari mean cell volume (MCV). Sebaliknya, terdapat beberapa perubahan yang dapat diabaikan apabila digunakan garam bikalium. Oleh karena itu,
International Council for Standardization in Haemtology (ICSH)
merekomendasikan garam bikalium pada kadar 1,50 - 2,2 mg/ml darah; garam trikalium dapat digunakan sebagai alternatif. Na3EDTA tidak disarankan karena kadar pH-nya yang tinggi. Na2EDTA bila telah tercampur darah akan menunjukkan pH 5,0 ± 1,0; K2EDTA pH 4,8 ± 1,0; sedangkan K3EDTA pH 7,5 ± 1,0. 2,9,10
24
Bila jumlah EDTA kurang, darah dapat mengalami koagulasi. Sebaliknya, kelebihan EDTA, terlepas dari bentuk garam, mempengaruhi baik itu sel darah merah maupun leukosit. Kelebihan EDTA sebanyak 2 mg/ml darah dapat mengakibatkan penurunan PCV yang bermakna ketika disentrifugasi dan peningkatan pada mean cell haemoglobin concentration (MCHC). Platelet juga terpengaruh; kelebihan EDTA menyebabkan platelet membengkak kemudian terpecah, sehingga mengakibatkan hasil yang tinggi pada perhitungan platelet secara artifisial, karena fragmen relatif berukuran cukup besar untuk dapat dihitung sebagai platelet normal. Oleh sebab itu perhatian khusus perlu diberikan pada saat pengisian darah, dan dengan pembolak-balikan tabung secara berulang, antikoagulan dapat tercampur secara merata dengan darah yang diisi ke dalam tabung. 2,10 Sediaan hapus darah yang dibuat dari EDTA mungkin tidak dapat menunjukkan basophilic stippling dari sel darah merah yang terkontaminasi timah. EDTA juga telah terbukti menyebabkan penggumpalan leukosit, yang mempengaruhi netrofil dan limfosit, dan hal tersebut menyebabkan terjadinya reaksi alami auto-antibodi dari antiplatelet yang kadang menyebabkan menempelnya platelet dengan netrofil pada sediaan hapus darah. Aktivitas monosit yang dinilai dari pelepasan faktor jaringan dan aktivitas tumour necrosis factor diketahui lebih rendah bila menggunakan EDTA dibanding sitras dan heparin. Hampir sama dengan hal tersebut, aktivasi netrofil yang diukur melalui pelepasan laktoferin dengan induksi lipopolisakarida, hasilnya rendah dengan EDTA. EDTA juga menunjukkan penekanan terhadap degranulasi dari platelet.2,10
3.2.2. Trisodium citrate dihidrat (Na3C6H5O7 . 2 H2O ) Secara komersial, tabung sitrat dapat dijumpai dalam bentuk tabung hampa udara dengan tutup berwarna biru terang. Sitras bekerja dengan mengikat atau mengkhelasi
25
kalsium. Larutan natrium sitras, dengan konsentrasi 34 – 38 g/L (0,109 M ≈ 3,2% atau 0,129 M ≈ 3,8%), dengan perbandingan 1 bagian larutan dengan 9 bagian darah, direkomendasikan untuk pengujian koagulasi dan agregasi trombosit. Untuk pemeriksaan koagulasi, 9 volume darah ditambahkan ke dalam 1 bagian dari 109 mmol/l larutan natrium sitras (3,2 g/l Na3C6H5O7.2H2O). Perbandingan ini sangat penting karena pengaruh osmotik dan perubahan kadar ion Kalsium bebas akan mempengaruhi hasil tes koagulasi. Perbandingan sitras dengan darah ini, mungkin perlu disesuaikan untuk sampel dengan kadar hematokrit yang tinggi yang memerlukan pemeriksaan koagulasi.1,4,9,10 Spesimen harus segera dicampur segera setelah pengambilan untuk mencegah aktivasi proses koagulasi dan pembentukan bekuan darah yang menyebabkan hasil tidak valid. Pencampuran dilakukan dengan membolak-balikkan tabung sebanyak 4-5 kali secara perlahan-lahan, karena pencampuran yang terlalu kuat dan berkali-kali (lebih dari 5 kali) dapat mengaktifkan penggumpalan platelet dan mempersingkat waktu pembekuan. Darah sitrat harus segera disentrifus selama 15 menit dengan kecepatan 1500 rpm dan dianalisa maksimal 2 jam setelah sampling.1 Natrium sitrat konsentrasi 3,8% digunakan untuk pemeriksaan erythrocyte sedimentation rate (ESR) atau LED cara Westergreen dengan cara menambahkan 4 volume darah ke dalam 1 volume larutan natrium sitras (109 mmol/l) dan dengan segera keduanya dicampur.1,10
3.2.3. Heparin Antikoagulan ini merupakan asam mukopolisulfurik yang terdapat dalam bentuk garam natrium, kalium, lithium, dan amonium. Lithium heparin paling banyak digunakan sebagai antikoagulan karena tidak mengganggu analisa beberapa macam ion dalam
26
darah. Heparin berasal dari isolasi sel hati oleh para peneliti yang berusaha mencari antikoagulan yang bekerja dengan aman pada manusia.
yang bekerja dengan cara
mempercepat kerja antitrombin III, sehingga menetralkan trombin dan mencegah pembentukan fibrin dari fibrinogen.1,2,4 Heparin biasanya tersedia dalam bentuk bubuk kering, yang higrokopik dan sangat mudah larut. Setelah dimasukkan dalam tabung, spesimen harus segera dihomogenisasi 6 kali dan disentrifugasi 1300-2000 rpm selama 10 menit kemudian plasma siap dianalisa. Darah heparin harus dianalisa dalam waktu maksimal 2 jam setelah sampling.1,4,10 Lithium atau garam natrium heparin pada kadar 10-20 IU/ml darah umumnya digunakan sebagai antikoagulan untuk pemeriksaan kimia, analisis gas darah, dan pemeriksaan kegawatdaruratan. Heparin memiliki keuntungan dari pada EDTA sebagai antikoagulan,
karena
tidak
mempengaruhi
tingkat
ion
seperti
Kalsium
dan
direkomendasikan ketika penting untuk mengurangi resiko lisis yang terjadi saat pengambilan darah. Oleh sebab itu, merupakan antikoagulan yang terbaik untuk OFT (osmotic fragility test) dan cocok untuk immunophenotyping.1,10 Walau demikian, heparin tidak cocok digunakan untuk perhitungan jumlah sel darah karena sering menyebabkan clumping dari leukosit dan platelet. Juga sebaiknya tidak digunakan untuk membuat sediaan darah hapus karena memberikan gambaran latar belakang kebiruan bila sediaan hapus darah diberi pewarnaan dengan cat Romanowsky, terutama bila terdapat protein abnormal. Heparin akan menghambat aktifitas dari enzim dan sebaiknya tidak digunakan untuk pemeriksaan polymerase chain reaction dengan penghambatan enzim. Heparin juga memiliki kekurangan karena harganya yang tinggi dan waktu kerjanya yang sementara dibandingkan dengan senyawa kimia lainnya.1,4,10
3.2.4. Oksalat
27
Natrium, kalium, amonium, dan lithium oksalat menghambat koagulasi dengan membentuk kompleks yang sukar larut dengan ion kalsium. Natrium Oksalat (Na2C2O4). Natrium oksalat bekerja dengan cara mengikat kalsium. Penggunaannya 1 bagian oksalat + 9 bagian darah. Kalium oksalat (K2C2O4.H2O), pada kadar 1 – 2 g/L darah merupakan antikoagulan yang cukup banyak digunakan. Pada kadar yang lebih tinggi dari 3 gr oksalat per liter, maka akan terjadi hemolisis.1,4 Kombinasi amonium dan / atau kalium oksalat tidak menyebabkan penyusutan eritrosit. Tetapi, oksalat lain telah diketahui dapat menyebabkan penyusutan dengan menarik air ke dalam plasma. Penurunan hematokrit dapat mencapai 10%, menyebabkan pengurangan kadar konstituen plasma sebesar 5%. Sebagaimana cairan hilang dari sel, pertukaran elektrolit dan konstituen lain melalui membran sel. Oksalat menghambat beberapa enzim, termasuk asam dan basa fosfatase, amilase, dan laktat dehidrogenase, dan menyebabkan pengendapan kalsium dalam bentuk garam.4
3.2.5. Natrium Fluorida Natrium fluorida merupakan antikoagulan lemah yang sering ditambahkan sebagai pengawet untuk glukosa darah. Sebagai pengawet, bersama dengan antikoagulan lain seperti kalium oksalat, efektif pada kadar 2 g/L darah. Larutan ini dapat berfungsi mengawetkan dengan cara menghambat sistem enzim yang terlibat dalam glikolisis, walau sebetulnya penghambatan tersebut tidak perlu segera dan sejumlah degradasi terjadi pada 1 jam pertama pengambilan spesimen. Kebanyakan spesimen disimpan pada suhu 25 °C selama 24 jam atau pada suhu 4 °C selama 48 jam. Tanpa antikoagulan, kadar glukosa darah berkurang sekitar 100 mg/L (0,56 mmol/L) per jam pada suhu 25 °C. Rata-rata penurunan tersebut, lebih cepat pada bayi karena tingginya aktivitas metabolisme eritrosit, juga pada penderita leukimia karena tingginya metabolisme sel
28
darah putih. Natrium fluorida sukar larut, dan darah harus tercampur dengan baik agar efek antikoagulan dapat terwujud.4 Jika natrium fluorida digunakan tunggal tanpa antikoagulan lainnya, dibutuhkan 3-5 kali kadar yang lebih tinggi dari yang biasanya dipakai sebanyak 2 g/L. Tingginya kadar serta penghambatan siklus glikolisis ini cenderung menyebabkan pergeseran cairan dan perubahan pada kadar beberapa jenis analit. Fluorida merupakan inhibitor yang poten untuk berbagai enzim serum dan pada kadar yang tinggi juga mempengaruhi urease, digunakan untuk mengukur urea nitrogen pada berbagai sistem analisis.4
3.2.6. Asam Sitras Dekstrosa (Acid Citrate Dextrose : ACD) Sebagaimana telah disebutkan diatas bahwa pengumpulan spesimen ke dalam EDTA, sering digunakan untuk isolasi genom DNA. Walau demikian, tes diagnostik tambahan dan menyeluruh seperti pemeriksaan sitogenetik, dapat diminta untuk diperiksa pada saat yang sama. Untuk alasan ini, sampel untuk diagnostik molekuler sering dikumpulkan dalam antikoagulan ACD, supaya bentuk maupun fungsi komponen seluler tetap terjaga.4 Ada 2 jenis tabung ACD, yakni : ACD A dan ACD B. Keduanya hanya berbeda berdasarkan konsentrasinya. Keduanya meningkatkan vitalitas dan pemulihan dari sel darah putih setelah beberapa hari pengambilan spesimen, sehingga tepat untuk pemeriksaan diagnostik molekuler maupun sitogenetik.4 Larutan A digunakan untuk 8,5 mL pengambilan darah (Jumlah total volume 10 mL), dan laruan B digunakan untuk 3 mL atau 6 mL pengambilan darah (Jumlah total volume 7 mL). Jenis pemeriksaan yang diminta akan menentukan ukuran tabung yang diperlukan untuk pengambilan spesimen.4
29
3.2.7. CPD (Citrate Phosphat Dextrose) dan CPDA 1 (Citrate Phosphat Dextrose Adenin) Antikoagulan CPD (Citrate Phosphat Dextrose) dan CPDA 1 (Citrate Phosphat Dextrose Adenin) selain berfungsi sebagai antikoagulan juga berfungsi sebagai pengawet, terutama dalam penggunaan kantong donor darah. Rasio CPD dan darah ialah 1,4:10 (0,4cc CPD:3cc darah).7
3.2.8. Iodoasetat Natrium iodoasetat pada kadar 2 g/L meupakan antikoagulan yang cukup efektif dan pengganti dari natrium fluorida. Karena sifatnya yang tidak mempengaruhi urease, maka sering digunakan bila tes glukosa dan urea dikerjakan dari 1 spesimen. Iodoasetat menghambat kreatin kinase, tetapi tidak terdapat catatan mengenai tes klinis lainnya.4
30
BAB IV PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
4.1.Persiapan Pengambilan Sampel Darah Persiapan
pasien
dimulai
saat
seorang dokter
merencanakan
pemeriksaan
laboratorium bagi pasien. Dokter dibantu oleh paramedis diharapkan dapat memberikan informasi mengenai tindakan apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan itu, dan persyaratan apa yang harus dilakukan oleh pasien. Informasi yang diberikan harus jelas agar tidak menimbulkan ketakutan atau persepsi yang keliru bagi pasien. Pemilihan jenis tes yang kurang tepat atau tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien akan menghasilkan interpretasi yang berbeda. Ketaatan pasien akan instruksi yang diberikan oleh dokter atau paramedis sangat berpengaruh terhadap hasil laboratorium; tidak diikutinya instruksi yang diberikan akan memberikan penilaian hasil laboratorium yang tidak tepat. Hal yang sama juga dapat terjadi bila keluarga pasien yang merawat tidak mengikuti instruksi tersebut dengan baik.1 Sebelum suatu spesimen diambil, seorang flebotomis harus mengkonfirmasi identitas dari pasien tersebut. Setidaknya dua atau tiga identifikasi berikut harus dipastikan: (1) nama, (2) nomor rekam medis, (3) tanggal lahir, (4) alamat pasien jika pasien tersebut merupakan pasien rawat jalan. Apabila pasien dirawat inap, maka seorang flebotomis dapat memastikan identitas pasien dengan mencocokkannya dengan gelang identitas pasien. Bagi pasien pediatri, orangtua / pendamping pasien harus hadir dan secara aktif memastikan identitas pasien. Memastikan adanya alergi terhadap bahan sarung tangan maupun turniket juga perlu dilakukan selain adanya informed consent terhadap jenis tindakan yang akan dilakukan. 2,4,7
31
Pemberian identitas pasien dan atau spesimen adalah tahapan yang harus dilakukan karena merupakan hal yang sangat penting. Pemberian identitas meliputi pengisian formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan pemberian label pada wadah spesimen. Keduanya harus cocok sama. Pemberian identitas ini setidaknya memuat nama pasien, nomor ID atau nomor rekam medis serta tanggal pengambilan. Kesalahan pemberian identitas dapat merugikan. Untuk spesimen berisiko tinggi (HIV, Hepatitis) sebaiknya disertai tanda khusus pada label dan formulir permintaan laboratorium.1 Sebelum pengambilan spesimen, periksa form permintaan laboratorium. Identitas pasien harus ditulis dengan benar (nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis) disertai diagnosis atau keterangan klinis. Periksa apakah identitas telah ditulis dengan benar sesuai dengan pasien yang akan diambil spesimen. Tanyakan persiapan yang telah dilakukan oleh pasien, misalnya diet, puasa. Tanyakan juga mengenai obat-obatan yang dikonsumsi, minum alkohol, merokok, dan lain sebagainya. Catat apabila pasien telah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, merokok, minum alkohol, paska transfusi, dan lain sebagainya. Catatan ini nantinya harus disertakan pada lembar hasil laboratorium.1 Seorang flebotomis perlu mencuci tangan sebelum mengenakan alat pelindung diri (APD) seperti gaun / apron, sarung tangan, masker, ataupun kacamata pelindung sebelum bersinggungan dengan pasien. Hal ini bertujuan untuk mencegah resiko terjadinya paparan terhadap bahan infeksius dan membatasi penularan penyakit infeksi seorang terhadap yang lain. Apabila diperlukan pengekangan, maka harus ada alasan yang obyektif untuk dilakukannya tindakan tersebut dan tidak semata-mata agar tindakan flebotomi mudah dikerjakan. Jika diperlukan pengekangan untuk mencegah celaka bagi pasien dengan kapasitas terbatas, maka harus menggunakan tenaga yang minimal dan waktu yang sesingkatnya.4,7,20
32
Gambar 20. Alat pelindung diri Pada umumnya waktu pengambilan spesimen dilakukan pada pagi hari, terutama untuk pemeriksaan kimia klinik, hematologi, dan imunologi, karena umumnya nilai normal ditetapkan dalam keadaan basal. Untuk pemeriksaan yang memerlukan puasa, pengambilan spesimen dilakukan untuk 12 jam setelah makan terakhir dan tidak melakukan aktivitas olahraga.7,21 Pemeriksaan yang memerlukan puasa Glukosa Puasa 10-12 jam Tes Toleransi Glukosa (TTG) Puasa 10-12 jam Glukosa kurva harian Puasa 10-12 jam Trigliserida Puasa 12 jam Asam urat Puasa 10-12 jam VMA Puasa 10-12 jam Renin (PMA) Puasa 10-12 jam Insulin Puasa 8 jam C-peptide Puasa 8 jam Gastrin Puasa 12 jam Aldosteron Puasa 12 jam Homosistein Puasa 12 jam Lp(a) Puasa 12 jam PTH intact Puasa 12 jam Apo A1 Dianjurkan puasa 12 jam Apo B Dianjurkan puasa 12 jam Tabel 3. Pemeriksaan yang memerlukan puasa21
Jika pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan untuk tujuan pemantauan pengobatan atau
therapeutic drug monitoring (TDM), pengambilan sampel
dipertimbangkan saat telah tercapai kadar puncak setelah minum obat dan fase steady state sebelum pemberian dosis berikutnya. Ada beberapa jenis pemeriksaan yang waktu
33
pengambilan spesimennya harus disesuaikan dengan perjalanan penyakit dan fluktuasi harian, antara lain :
Demam tifoid Untuk biakan darah dilakukan pada minggu ke-1 atau ke-2 sakit, dan untuk Widal, diperiksa saat fase akut dan konvalesen.
Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman Spesimen harus diambil sebelum pemberian antibiotika.
Pemeriksaan mikrofilaria Dilakukan pada waktu senja dan menjelang tengah malam.
Pemeriksaan malaria Diambil pada akhir periode demam.
Pemeriksaan tuberkulosis Dahak diambil pada pagi hari, segera setelah pasien bangun tidur.
Pemeriksaan profil besi Spesimen diambil pada pagi hari dan setelah puasa 10-12 jam 1,7,21
Terkadang sampel harus diambil pada saat tertentu. Kegagalan dalam melaksanakan sesuai waktu yang telah ditetapkan dapat menyebabkan hasil yang salah dan kesalahan dalam menilai kondisi pasien. Idealnya, seorang pasien tetap diam pada posisi yang sama selama 30 menit sebelum dilakukannya pengambilan spesimen, demikian juga untuk pengambilan spesimen selanjutnya. Turniket digunakan untuk membantu agar lokasi vena pada pungsi vena dapat terlihat, tetapi pemasangan turniket selama lebih dari 1 menit akan merangsang terjadinya hemokonsentrasri.2,4 Sebelum mengambil spesimen, harus ditetapkan terlebih dahulu lokasi pengambilan yang tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta, misalnya : 34
Darah vena umumnya diambil dari vena lengan (median cubiti, vena cephalic, atau vena basilica). Tempat pengambilan tidak boleh pada jalur infus atau transfusi, bekas luka, hematoma, oedema, kanula, fistula.
Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis (pergelangan tangan), arteri brachialis (lengan), atau arteri femoralis (lipat paha).
Darah kapiler umumnya diambil dari ujung jari tengah atau jari manis tangan bagian tepi atau pada daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki pada bayi. Tempat yang dipilih untuk pengambilan tidak boleh memperlihatkan gangguan peredaran darah seperti sianosis atau pucat.
Spesimen untuk pemeriksaan biakan kuman diambil dari tempat yang sedang mengalami infeksi, kecuali darah dan cairan otak.1,4,7,21
Gambar 21. Lokasi pengambilan sampel darah19 Ada beberapa sumber kesalahan yang kurang terkontrol dari proses pra-analitik yang dapat mempengaruhi keandalan pengujian laboratorium, tapi yang hampir tidak dapat diidentifikasi oleh staf laboratorium. Ini terutama mencakup variabel fisik pasien, seperti latihan fisik, puasa, diet, stres, efek posisi, menstruasi, kehamilan, gaya hidup (konsumsi alkohol, rokok, kopi, obat adiktif), usia, jenis kelamin, variasi diurnal, pasca transfusi, paska donasi, pasca operasi, ketinggian. Karena variabel tersebut memiliki pengaruh yang kuat terhadap beberapa variabel biokimia dan hematologi, maka gaya hidup individu dan ritme biologis pasien harus selalu dipertimbangkan sebelum pengambilan sampel.1 35
4.2.Faktor yang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan 4.2.1. Postur Pada orang dewasa, perubahan dari berbaring ke berdiri menyebabkan penurunan volume darah sebesar 10% (≈ 600-700 mL). Karena hanya cairan yang bebas protein yang berpindah dari kapiler menuju jaringan, maka perubahan postur tubuh akan menyebabkan berkurangnya volume plasma dan peningkatan kadar protein plasma (≈ 8-10%). Untuk menormalkan keseimbangan cairan tubuh dari posisi berdiri ke posisi duduk, dianjurkan pasien untuk duduk tenang sekurang-kurangnya 15 menit sebelum diambil darah.4,21
4.2.2. Tirah baring yang lama Plasma dan cairan ekstraseluler menurun dalam beberapa hari permulaan tirah baring. Akibatnya, hematokrit dapat meningkat hingga 10% dalam 4 hari. Biasanya jumlah total cairan tubuh berkurang sedikit dapat diketahui, tetapi dalam 2 minggu tirah baring, volume plasma kembali pada nilai sebelum tirah baring.4
4.2.3. Olahraga Perubahan konsentrasi analit karena olahraga sebagian besar disebabkan karena pergeseran cairan antara intravaskular dan kompartemen interstitial serta perubahan konsentrasi hormon yang distimulasi oleh perubahan aktivitas dan kehilangan cairan karena berkeringat. Dengan latihan sedang, respon stress yang dipicu menyebabkan peningkatan glukosa darah, yang merangsang sekresi insulin. Perbedaan arteriovenosa pada kadar glukosa meningkat hingga 5 kali lipat sekitar 14 mg/dL (0,8 mmol/L) saat istirahat, tergantung dari lamanya dan intensitas olahraga berkaitan dengan kebutuhan
36
jaringan akan glukosa. Plasma piruvat dan laktat meningkat dengan meningkatnya aktivitas metabolik dari otot rangka. Bahkan latihan ringan dapat meningkatkan laktat plasma 2 kali lipat.4
4.2.4. Latihan fisik Atlit pada umumnya memiliki aktivitas enzim serum otot rangka yang lebih tinggi dari pada yang bukan atlit pada saat istirahat. Tetapi respon enzim-enzim tersebut terhadap latihan lebih lambat daripada individu lain. Berkurangnya pelepasan enzim dari otot rangka pada individu terlatih dihubungkan dengan bertambahnya jumlah dan ukuran mitkondria yang menyebabkan metabolisme glukosa, asam lemak, dan benda keton menjadi lebih baik.4
4.2.5. Variasi irama sirkadian dan diurnal Pada tubuh manusia terjadi perbedaan kadar zat-zat tertentu dalam tubuh dari waktu ke waktu yang disebut sebagai variasi irama sirkadian. Perubahan tersebut dapat bersifat linear (garis lurus) seperti umur, dapat bersifat siklus harian (variasi diurnal), siklus bulanan (menstruasi), dan musiman. Berbagi unsur cairan tubuh menunjukkan variasi siklik sepanjang hari. Variasi siklik tersebut dapat sangat besar sehingga waktu pengambilan spesimen harus benar-benar terkontrol. Sebagai contoh, kadar serum besi dapat meningkat 50% antara pk.08.00-14.00. 4,21 Hormon disekresikan sewaktu-waktu, dan hal ini, bersama dengan variasi siklik, pada saat hormon menjadi subyek yang akan diperiksa, membuat pemeriksaan menjadi sulit. Sekresi hormon kortikotropin dipengaruhi oleh kortisol-yang menyerupai steroid, tetapi juga dipengaruhi oleh postur, terang, gelap serta stress. Sekresi growth hormone meningkat pesat pada saat tidur dimulai. Sebaliknya, keadaan basal plasma
37
insulin leibih tinggi pada pagi hari dari pada siang dan responsnya terhadap glukosa lebih tinggi di pagi hari dan terndah saat tengah malam.21 Konsentrasi sel darah dipengaruhi oleh irama sirkadian, dengan peningkatan hitung jenis netrofil dan limfosit sebesar 61% dan 67% masing-masing pada puncaknya dari titik terendah. Jumlah eosinofil lebih rendah pada malam hingga pagi hari dibandingkan saat siang hari. Pemeriksaan yang dipengaruhi variasi diurnal perlu diperhatikan waktu pengambilan darahnya, antara lain pemeriksaan ACTH, renin, dan aldosteron.4,21
4.2.6. Perjalanan Bepergian melewati beberapa wilayah waktu mempengaruhi irama sirkadian normal. Dibutuhkan 5 hari untuk mencapai irama sirkadian normal setelah melawati 10 wilayah waktu. Perubahan pada hasil tes laboratorium akan menyertai perubahan fungsi kelenjar adrenal dan pituitari. Selama 20 jam penerbangan, konsentrasi serum glukosa dan trigliserid meningkat, sementara sekresi glukokortikoid distimulasi. Pada saat penerbangan yang panjang, retensi natrium dan cairan terjadi, tetapi ekskresi urin akan kembali normal dalam 2 hari.4
4.2.7. Diet Diet dinilai dapat memberikan pengaruh terhadap komposisi plasma. Pemeriksaan laju endap darah, aktivitas besi dan trace elements dipengaruhi secara langsung maupun tidak langsung oleh diet. Empat hari setelah diet tinggi protein, akan melipatgandakan konsentrasi urea plasma sejalan dengan peningkatannya dalam sekresi urin. Konsentrasi kolesterol, fosfat, urat dan amonia serum juga akan meningkat. Sebaliknya, diet tinggi lemak akan menekan kadar nitrogen karena
38
kebutuhan untuk eksresi amonium yang diperlukan agar keseimbangan asam-basa dapat terpelihara. Diet tinggi lemak meningkatkan kadar trigliserid tetapi menurunkan kadar urat serum.4,21 Kafein yang terdapat dalam sejumlah minuman memiliki pengaruh terhadap konsentrasi konstituen darah. Kafein menstilmulasi medula adrenal, menyebabkan peningkatan sekresi epinefrin, yang tercermin dari 2-3 kali lipat peningkatan konsentrasi epinefrin plasma. Kafein juga telah diketahui memiliki efek terhadap metabolisme lemak. Meminum 2 cangkir kopi akan meningkatkan asam lemak bebas dalam plasma sebesar 30% serta sejumlah kecil gliserol, lemak total dan lipoprotein.21 Ketika seseorang berpuasa selama 60 jam dibandingkan dengan puasa 12 jam yang biasa diterapkan pada praktek klinis untuk mendapatkan nilai dasar laboratorium, konsentrasi insulin plasma berkurang hingga separuhnya, dan konsentrasi C-peptide berkurang lebih dari sepertiganya. Sebaliknya konsentrasi glukagon, epinefrin, serta nor-epinefrin menjadi berlipat-ganda dan growth hormone meningkat 5 kali lipat.21
4.2.8. Pola / Gaya hidup Faktor gaya hidup yang mempengaruhi hasil analit pada pemeriksaan meliputi merokok dan konsumsi alkohol. Merokok menyebabkan terjadinya perubahan cepat dan lambat pada kadar zat tertentu yang diperiksa. Merokok, melalui kerja dari nikotin,
akan
mempengaruhi
beberapa
hasil
pemeriksaan.
Seberapa
besar
pengaruhnya, tergantung dari jumlah rokok dan asap yang dihirup. Melalui stimulasi medula adrenal, nikotin meningkatkan konsentrasi dari epinefrin plasma beserta ekskresi katekolamin dan metabolitnya melalui urin. Konsentrasi glukosa meningkat 10 mg/dL (0,56 mmol/L) saat merokok selama 10 menit. Konsentrasi insulin plasma menunjukkan respons yang lambat terhadap peningkatan glukosa, meningkat setelah 1
39
jam dari waktu merokok. Umumnya konsentrasi glukosa plasma lebih tinggi pada perokok dibandingkan bukan perokok dan toleransi glukosa sedikit terganggu pada perokok. Konsentrasi kolesterol plasma, trigliserida, dan kolesterol LDL meningkat masing-masing sebesar 3%, 9%, dan 2% pada perokok. Merokok juga menurunkan respon imun seseorang. Sebagai contoh, konsentrasi imunoglobulin serum (Ig)A, IgG, dan IgM secara umum lebih rendah pada perokok daripada bukan perokok dengan IgE yang lebih tinggi.4,21 Konsumsi alkohol juga menyebakan perubahan cepat dan lambat dari beberapa kadar analit. Dosis ringan sedang alkohol sedikit mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. Mengkonsumsi alkohol yang mengakibatkan seseorang menjadi mabuk, dapat meningkatkan kadar glukosa 20-50%. Konsumsi alkohol tunggal (1 g/kgBB) telah menunjukkan penigkatan aktivitas serum GGT hampir 10% setelah 4 jam, dan menjadi 100% , 24 jam setelahnya, sebagai pengaruh dari induksi enzim mikrosomal hepatik. Konsumsi alkohol kronis mempengaruhi kerja berbagai enzim serum. Aktivitas GGT telah diteliti secara luas, dan peningkatan aktivitas enzim tersebut digunakan sebagai penanda peminum yang persisten. Alkoholis kronis telah dikaitkan dengan berbagai abnormalitas karakteristik biokimia, meliputi abnormalitas fungsi pituitari, kortiko adreanal, dan medula. Aktivitas AST maupun ALT juga meningkat masing-masing 250% dan 60% pada alkoholis.21
4.2.9. Obat-obatan Obat-obatan yang diberikan baik secara oral maupun lainnya akan menyebabkan terjadinya respon tubuh terhadap obat tersebut. Pengaruh obat pada hasil tes laboratorium dapat terlihat melalui tujuan terapeutik, tetapi juga dapat terlihat melalui efek samping dan respon idiosinkrasi pasien.
40
Jenis Obat
Pemeriksaan yang Dipengaruhi Hampir seluruh pemeriksan substrat dan enzim dalam darah akan Diuretik meningkat karena terjadi hemokomsentrasi, terutama pemeriksaan Hb, hitung sel darah, hematokrit, elektrolit. Kafein Sama dengan diuretik Glukosa darah Thiazid Tes toleransi glukosa Ureum darah LED Pil KB (hormon) Kadar hormon Morfin Enzim hati (GOT, GPT Phenobarbital GGT Asetosal Uji hemostasis Vitamin C Reduksi urin Obat Glukosa darah antidiabetika Glukosa urin Hitung eosinofil Kortikosteroid Tes toleransi glukosa Tabel 4. Daftar obat dan jenis pemeriksaan yang dipengaruhi21
4.3.Prosedur Pengambilan Sampel Darah 4.3.1. Pengambilan Darah Kapiler Pengambilan darah kapiler atau dikenal dengan istilah skinpuncture yang berarti proses pengambilan sampel darah dengan tusukan kulit. Tempat yang digunakan untuk pengambilan darah kapiler adalah :
Ujung jari tangan (fingerstick) atau anak daun telinga.
Untuk anak kecil dan bayi diambil di tumit (heelstick) pada 1/3 bagian tepi telapak kaki atau ibu jari kaki.
Lokasi pengambilan tidak boleh menunjukkan adanya gangguan peredaran, seperti vasokonstriksi (pucat), vasodilatasi (oleh radang, trauma, dsb), kongesti atau sianosis setempat.
Pengambilan darah kapiler dilakukan untuk tes-tes yang memerlukan sampel dengan volume kecil, misalnya untuk pemeriksaan kadar glukosa, kadar Hb, hematokrit (mikrohematokrit) atau analisa gas darah (capillary method). 41
Prosedur
Siapkan peralatan sampling : lancet steril, kapas alcohol 70%.
Pilih lokasi pengambilan lalu desinfeksi dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering.
Peganglah bagian tersebut supaya tidak bergerak dan tekan sedikit supaya rasa nyeri berkurang.
Tusuk dengan lancet steril. Tusukan harus dalam sehingga darah tidak harus diperasperas keluar. Jangan menusukkan lancet jika ujung jari masih basah oleh alkohol. Hal ini bukan saja karena darah akan diencerkan oleh alkohol, tetapi darah juga melebar di atas kulit sehingga susah ditampung dalam wadah.
Setelah darah keluar, buang tetes darah pertama dengan memakai kapas kering, tetes berikutnya boleh dipakai untuk pemeriksaan. Pengambilan darah diusahakan tidak terlalu lama dan jangan diperas-peras untuk mencegah terbentuknya jendalan.1
4.3.2. Pengambilan Darah Arteri Pengambilan darah arteri umumnya menggunakan arteri radialis di daerah pergelangan tangan. Jika tidak memungkinkan dapat dipilih arteri brachialis di daerah lengan atau arteri femoralis di lipat paha. Pengambilan darah harus dilakukan dengan hati-hati dan oleh tenaga terlatih. Sampel darah arteri umumnya digunakan untuk pemeriksaan analisa gas darah. Prosedur
Siapkan peralatan sampling di tempat/ruangan dimana akan dilakukan sampling.
Pilih bagian arteri radialis.
Pasang tali pembendung (tourniquet) jika diperlukan.
Lakukan palpasi (perabaan) dengan jari tangan untuk memastikan letak arteri.
42
Desinfeksi kulit yang akan ditusuk dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering. Kulit yang telah dibersihkan jangan dipegang lagi.
Tekan bagian arteri yang akan ditusuk dengan dua jari tangan lalu tusukkan jarum di samping bawah jari telunjuk dengan posisi jarum tegak atau agak miring. Jika tusukan berhasil darah terlihat memasuki spuit dan mendorong thorak ke atas. Setelah tercapai volume darah yang dikehendaki, lepaskan/tarik jarum dan segera letakkan kapas pada tempat tusukan lalu tekan kapas kuat-kuat selama ±2 menit. Pasang plester pada bagian ini selama ±15 menit.1
4.3.3. Pengambilan Darah Vena Pada pengambilan darah vena (venipuncture), contoh darah umumnya diambil dari vena mediana cubiti, pada anterior lengan (sisi dalam lipatan siku). Vena ini terletak dekat dengan permukaan kulit, cukup besar, dan tidak ada pasokan saraf besar. Apabila tidak memungkinkan, vena chepalica atau vena basilica bisa menjadi
pilihan berikutnya.
Venipuncture pada vena basilica harus dilakukan dengan hati-hati karena letaknya berdekatan dengan arteri brachialis dan syaraf median.1 Jika vena cephalica dan basilica ternyata tidak bisa digunakan, maka pengambilan darah dapat dilakukan di vena di daerah pergelangan tangan. Lakukan pengambilan dengan dengan sangat hati-hati dan menggunakan jarum yang ukurannya lebih kecil.1
Lokasi yang tidak diperbolehkan diambil darah adalah :
Lengan pada sisi mastectomy
Daerah edema
Hematoma
Daerah dimana darah sedang ditransfusikan 43
Daerah bekas luka
Daerah dengan cannula, fistula atau cangkokan vascular
Daerah intra-vena lines Pengambilan darah di daerah ini dapat menyebabkan darah menjadi lebih encer dan dapat meningkatkan atau menurunkan kadar zat tertentu.1
Ada dua cara dalam pengambilan darah vena, yaitu cara manual dan cara vakum. Cara manual dilakukan dengan menggunakan alat suntik (syring), sedangkan cara vakum dengan menggunakan tabung vakum (vacutainer).1
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam pengambilan darah vena adalah :
Pemasangan turniket (tali pembendung) Pemasangan
dalam
waktu
lama
dan
terlalu
keras
dapat
menyebabkan
hemokonsentrasi (peningkatan nilai hematokrit/PCV dan elemen sel), peningkatan kadar substrat (protein total, AST, besi, kolesterol, lipid total). Melepas turniket sesudah jarum dilepas dapat menyebabkan hematoma.
Jarum dilepaskan sebelum tabung vakum terisi penuh sehingga mengakibatkan masuknya udara ke dalam tabung dan merusak sel darah merah.
Penusukan Penusukan yang tidak sekali kena menyebabkan masuknya cairan jaringan sehingga dapat mengaktifkan pembekuan. Di samping itu, penusukan yang berkali-kali juga berpotensi menyebabkan hematoma. Tusukan jarum yang tidak tepat benar masuk ke dalam vena menyebabkan darah bocor dengan akibat hematoma.
44
Kulit yang ditusuk masih basah oleh alkohol menyebabkan hemolisis sampel akibat kontaminasi oleh alcohol, rasa terbakar dan rasa nyeri yang berlebihan pada pasien ketika dilakukan penusukan.1
4.3.3.1.Pengambilan Darah Vena dengan Syringe Pengambilan darah dengan suntikan ini baik dilakukan pada pasien usia lanjut dan pasien dengan
vena
yang
tidak
dapat
diandalkan
(rapuh
atau
kecil).
Prosedur :
Persiapkan alat-alat yang diperlukan : syring, kapas alkohol 70%, tali pembendung (turniket), plester, dan tabung. Untuk pemilihan syring, pilihlah ukuran/volume sesuai dengan jumlah sampel yang akan diambil, pilih ukuran jarum yang sesuai, dan pastikan jarum terpasang dengan erat.
Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan pasien senyaman mungkin.
Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di lembar permintaan.
Verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat. Catat bila pasien minum obat tertentu, tidak puasa dsb.
Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak melakukan aktifitas.
Minta pasien mengepalkan tangan.
Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas lipat siku.
Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan (palpasi) untuk memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastis dan memiliki dinding tebal. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke siku, atau kompres hangat selama 5 menit daerah lengan.
45
Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol 70% dan biarkan kering. Kulit yang sudah dibersihkan jangan dipegang lagi.
Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Jika jarum telah masuk ke dalam vena, akan terlihat darah masuk ke dalam semprit (dinamakan flash). Usahakan sekali tusuk kena.
Setelah volume darah dianggap cukup, lepas turniket dan minta pasien membuka kepalan tangannya. Volume darah yang diambil kira-kira 3 kali jumlah serum atau plasma yang diperlukan untuk pemeriksaan.
Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan/tarik jarum. Tekan kapas beberapa sat lalu plester selama kira-kira 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum turniket dibuka.1
4.3.3.2.Pengambilan Darah Vena dengan Tabung Vakum (vacutainer) Prosedur :
Persiapkan alat-alat yang diperlukan : jarum, kapas alkohol 70%, tali pembendung (turniket), plester, tabung vakum.
Pasang jarum pada holder, pastikan terpasang erat.
Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan pasien senyaman mungkin.
Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di lembar permintaan.
Verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat. Catat bila pasien minum obat tertentu, tidak puasa dsb.
Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak melakukan aktifitas.
Minta pasien mengepalkan tangan.
Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas lipat siku. 46
Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan (palpasi) untuk memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastis dan memiliki dinding tebal. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke siku, atau kompres hangat selama 5 menit daerah lengan.
Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol 70% dan biarkan kering. Kulit yang sudah dibersihkan jangan dipegang lagi.
Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Masukkan tabung ke dalam holder dan dorong sehingga jarum bagian posterior tertancap pada tabung, maka darah akan mengalir masuk ke dalam tabung. Tunggu sampai darah berhenti mengalir. Jika memerlukan beberapa tabung, setelah tabung pertama terisi, cabut dan ganti dengan tabung kedua, begitu seterusnya.
Lepas turniket dan minta pasien membuka kepalan tangannya. Volume darah yang diambil kira-kira 3 kali jumlah serum atau plasma yang diperlukan untuk pemeriksaan.
Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan/tarik jarum. Tekan kapas beberapa sat lalu plester selama kira-kira 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum turniket dibuka.1
4.3.3.3.Pengambilan Darah Vena pada Pasien yang Terpasang Intravena (IV) Lines Agar dapat diperoleh spesimen darah yang memenuhi syarat uji laboratorium, maka prosedur pengambilan sampel darah harus dilakukan dengan benar, mulai dari persiapan peralatan, pemilihan jenis antikoagulan, pemilihan letak vena, teknik pengambilan sampai dengan pelabelan.1 Pemilihan letak vena menjadi perhatian penting ketika pasien terpasang intravena (IV) line, misalnya infus. Prinsipnya, pengambilan sampel darah tidak boleh dilakukan pada lengan 47
yang terpasang infus. Jika salah satu lengan terpasang infus, maka pengambilan darah dilakukan pasa lengan yang tidak terpasang infus. Jika kedua lengan terpasang infus, lakukan pengambilan pada vena kaki. Lalu bagaimana jika seluruh akses vena tidak memungkinkan untuk dilakukan pengambilan sampel darah? Berikut ini adalah teknik pengambilan sampel darah pada pasien yang terpasang infus atau IV-lines (contoh kasus pasien luka bakar di atas 70%).1 Aternatif 1 Jika memungkinkan, lakukan pengambilan darah pada lengan yang tidak terpasang infus. Alternatif 2 Jika tidak memungkinkan, lakukan pengambilan sampel darah di daerah kaki. Alternatif 3 Jika tidak ada akses vena di tempat lain, lakukan pengambilan sampel darah pada lengan yang terpasang infus dengan cara :
Mintalah perawat untuk menghentikan aliran infus selama minimal 2 menit sebelum pengambilan.
Pasang tourniquet pada bagian sebelah bawah jarum infus.
Lakukan pengambilan sampel darah pada vena yang berbeda dari yang terpasang infus atau di bagian bawah vena yang terpasang infus.
Mintalah perawat untuk me-restart infus setelah spesimen dikumpulkan.
Buatlah catatan bahwa spesimen dikumpulkan dari lengan yang terpasangi infus beserta jenis cairan infus yang diberikan. Tulislah informasi ini pada lembar permintaan lab.
Alternatif 4 Jika hanya ada satu saja akses vena di tempat yang terpasang infus, maka :
Hentikan aliran infus seperti cara di atas 48
Keluarkan darah dari vena tersebut, buang 2-5 ml pertama, dan tampung aliran sampel darah selanjutnya dalam tabung.
Mintalah perawat untuk me-restart infus setelah spesimen dikumpulkan.
Buatlah catatan bahwa spesimen dikumpulkan dari lengan yang terpasangi infus beserta jenis cairan infus yang diberikan. Tulislah informasi ini pada lembar permintaan lab.1
Perhatian : Pemilihan alternatif 3 dan 4 harus dengan ijin dan pengawasan dokter. Phlebotomis dapat bekerjasama dengan perawat untuk prosedur pengambilan ini.1
Sumber-sumber kesalahan pada pengambilan spesimen darah :
Pemasangan turniquet terlalu lama dapat menyebabkan :
Protein (termasuk enzim) , Ca2+, laktat , fosfat, dan Mg2+ meningkat
pH menurun, hemokonsentrasi
PPT dan APTT mungkin memendek karena pelepasan tromboplastin jaringan ke dalam sirkulasi darah
Pemompaan menyebabkan kalium, laktat, glukosa, dan Mg2+ meningkat, sedangkan pH menurun
Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali tusuk kena) dapat menyebabkan :
trombosit dan fibrinogen menurun; PPT dan APTT memanjang
kalium, LDH dan SGPT/ALT meningkat
Pengambilan darah pada jalur infus dapat menyebabkan :
natrium meningkat pada infus saline
kalium meningkat pada infus KCl
glukosa meningkat pada infus dextrose
PPT, APTT memanjang pada infus heparine. 49
kreatinin, fosfat, LDH, SGOT, SGPT, Hb, Hmt, lekosit, trombosit, eritrosit menurun pada semua jenis infus
Homogenisasi darah dengan antikoagulan yang tidak sempurna atau keterlambatan homogenisasi menyebabkan terbentuknya bekuan darah.
Hemolisis dapat menyebabkan peningkatan K+, Mg2+, fosfat, aminotransferase, LDH, fosfatase asam total.1
50
DAFTAR PUSTAKA
1. Riswanto. Pemantapan Mutu, Pengumpulan Spesimen. Terdapat dalam: http://labkesehatan.blogspot.com/2010/07/pemantapan-mutu-pra-analitik.html. Diunduh 27 Mei 2013. 2. Sanford KW, McPherson R. Preanalysis. In: McPherson RA, Pincus MR, editors. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011, p.24-36. 3. Young DS, Bermes EW, Haverstick DM. Specimen Collection and Other Preanalytical Variables. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, Sawyer BG. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. 6th ed. St.Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2008, p.42-62. 4. Haverstick DM, Groszbach AR. Specimen Collection and Processing. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 5th ed. St.Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2012, p. 145-161. 5. Kee JL. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Dianostik. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2007. 6. Hendro. Pengenalan Alat Sampling Darah. Terdapat dalam: http://hendrosmk.wordpress.com/2011/08/07/pengenalan-alat-sampling-darah/. Diunduh 28 Mei 2013. 7. Tahono, Sidharta BRA, Pramudianti MID, editor. Buku Ajar Flebotomi. Surakarta: Sebelas Maret University Press; 2012. 8. Forum Laboratorim Kesehatan Indonesia. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Kesehatan yang Baik di Indonesia (Good Medical Laboratory Practice). Jakarta; 2009, p. 24-8. 9. Wirawan R. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2011, p: 3-21. 10. Jury C, Nagai Y, Tatsumi N. Collection and Handling of Blood. In: Bain BJ, Bates I, Laffan M, Lewis SM. Dacie and Lewis Practical Haematology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2011, p.1-8. 11. Medipurpose. Surgilance Safety Lancet Models. Terdapat http://www.medipurpose.com/surgilance/models. Diunduh 28 Mei 2013.
dalam:
12. Wikipedia The Free Encyclopedia. Borosilicate glass. Terdapat http://en.wikipedia.org/wiki/Borosilicate_glass. Diunduh 2 Juni 2013.
dalam:
13. Wikipedia The Free Encyclopedia. Polyethylene Terephthalate. terdapat dalam: http://en.wikipedia.org/wiki/Polyethylene_terephthalate. Diunduh 3 Juni 2013. 14. Wikipedia The Free Encyclopedia. Polypropilene. https://en.wikipedia.org/wiki/Polypropylene. Diunduh 3 Juni 2013.
terdapat
dalam:
15. Wikipedia The Free Encyclopedia. Polystyrene. http://en.wikipedia.org/wiki/Polystyrene. Diunduh 3 Juni 2013.
terdapat
dalam:
16. Wikipedia The Free Encyclopedia. Polyethylene. http://en.wikipedia.org/wiki/Polyethylene. Diunduh 3 Juni 2013.
terdapat
dalam:
51
17. Wikipedia The Free Encyclopedia. Polycarbonates. http://en.wikipedia.org/wiki/Polycarbonate. Diunduh 3 Juni 2013.
terdapat
dalam:
18. Johnson L. Phlebotomy Order of Draw. National Center for Competency Testing. Kansas; October 2012. Terdapat dalam: www.ncctinc.com. Diunduh 27 Mei 2013. 19. Di Lorenzo MS, Strasinger SK. Blood Collection. 2nd edition. Pensacola: F.A.Davis Company; 2010. 20. Ingram S, Byrnell J. Phlebotomy Procedure. Version: 2. NHS Foundation Trust. Terdapat dalam: www.southernhealth.nhs.uk. Diunduh 27 Mei 2013. 21. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Direktorat Laboratorium Kesehatan. Pedoman Praktek Laboratorium yang Benar (Good Laboratory Practice). Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2004, p: 34-52.
52
TUGAS (PR) SAMPLING
Tinjauan Pustaka (sumber) untuk waktu pembekuan normal darah : “Blood that has been removed from the body will coagulate or clot in about 20 minutes” - Phlebotomy Order of Draw; National Center for Competency Testing “Blood collected in a tube with no additive will clot within 15-45 minutes. One 10 ml tube of whole blood will yield about 3-4 ml of serum.” - Fundamentals of Phlebotomy, 2nd edition “Blood collected in order to obtain serum should be delivered into sterile tubes with caps or commercially available plain (non-anticoagulant) evacuated collection tubes and allowed to clot undisturbed for about 1 hour at room temperature (18-25°C).” - Dacie and lewis Practical Hematology 11th edition “Complete clotting normally takes 30 to 60 minutes at room temperature (22-25°C).” - Phlebotomy Essentials, 5th edition
Penggunaan alat pemindah dari spuit (syringe transfer device) : Lepaskan jarum dari syringe dan buang dalam sharp container Pasang ulir syringe pada ulir transfer device, kencangkan Pegang syringe vertikal, dengan ujung menghadap ke bawah dan transfer device di bagian bawah Pasang tabung vakum pada bagian penampung transfer device dan dorong sampai bagian ujung Ikuti order of draw Tetap pertahankan tabung dan transfer device tetap vertikal
53
Biarkan tabung terisi dengan sendirinya, jangan dorong syringe Jika tabung harus diisi tidak penuh, maka tahan pendorong spuit, sebelum dilepaskan Kocok tabung yang memiliki aditif segera setelah tabung dilepas
Perbedaan tabung kaca dan plastik : Penggunaan tabung kaca telah beralih menjadi tabung plastik : Minimalisasi materi berbahaya / biohazard (darah) Minimalisasi kaca pecah Menurunkan biaya pengolahan limbah berbahaya Mengikuti / sejalan dengan anjuran dari OSHA (Occupational Safety and Health Administration). Penggunaan tabung kaca / plastik dengan aditif (termasuk gel) dalam order of draw ialah setelah tabung sitras (menghindari gangguan pemeriksaan koagulasi). Penggunaan tabung kaca / plastik tanpa clot activator / gel separator dalam order of draw ialah sebelum tabung koagulasi. - Henry’s Clinincal Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd edition
54
Gambar dari tabung dengan clot activator:
Urutan pengambilan darah (CLSI) : Tabung kultur darah Tabung koagulasi → penutup biru Tabung serum (dengan / tanpa clot activator/gel) → penutup merah Tabung heparin (dengan / tanpa gel) → penutup hijau Tabung EDTA (dengan / tanpa gel) → penutup perak Inhibitor glikolisis → penutup abu-abu
Red stopper plastic tubes Mengandung silica sebagai clot activator. Digunakan untuk pemeriksaan kimia, serologi, dan bank darah Inversi sebanyak 5 kali
Red stopper glass tubes Sering berupa tabung plain karena tidak mengandung aditif / antikoagulan Normal akan terkoagulasi dalam waktu 60 menit sehingga terbentuk serum Digunakan untuk pemeriksaan kimia, serologi, dan bank darah Tidak perlu inversi 55
Red / light gray rubber stopper Tidak mengandung antikoagulan, aditif / gel Digunakan sebagai tabung cadangan / discard tube
- Phlebotomy Essentials, 5th edition
56
