Pengelolaan Sirkulasi (Circulation Management) Technorati Tags: gawat gawat,,darurat darurat,,sirkulasi sirkulasi,,circulation circulation,,syok Pengertian : Tindakan yang dilakukan untuk mengembalikan fungsi sirkulasi tubuh yang tadinya terhenti atau terganggu Tujuan : agar sirkulasi darah kembali berfungsi normal Diagnosis :
Gangguan sirkulasi yang mengancam jiwa terutama jika terjadi henti jantung dan s yok
Diagnosis henti jantung ditegakkan dengan tidak adanya denyut nadi karotis dalam waktu 5 – 10 detik. Henti jantung dapat disebabkan kelainan jantung (primer) dan kelainan di luar jantung (sekunder) yang harus segera dikoreksi Diagnosis syok secara cepat dapat ditegakkan dengan tidak teraba atau melemahnya nadi radialis/nadi karotis, pasien tampak pucat, ekstermitas teraba dingin,berkeringat dingin dan memanjangnya waktu pengisian kapiler ( capilary refill time > 2 detik)
Gambar 1 .Cara meraba nadi carotis :
Nadi carotis dapat diraba dengan menggunakan menggunakan 2 atau 3 jari menempel pada daerah kira-kira 2 cm dari garis tengah leher atau jakun j akun pada sisi yang paling dekat dengan pemeriksa. Waktu yang tersedia untuk mengukur nadi carotis sekitar 5 – 10 detik. Tanda-tanda sirkulasi normal :
Perfusi perifer : teraba hangat, kering Warna akral : pink/merah muda Capillary refill time : < 2 detik Denyut nadi < 100 Tekanan darah sistole >90-100 Produksi urine 1 ml/kgBB/jam
Tanda klinis syok :
Kulit telapak tangan dingin, pucat, basah Capillary refill time > 2 detik Nafas cepat Nadi cepat > 100 Tekanan darah sistole < 90-100 Kesadaran : gelisah s/d koma Pulse pressure menyempit JVP rendah Produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam
Bandingkan dengan tangan pemeriksa ! Gambar 2.Perbandingan telapak tangan pasien syok dengan pemeriksa
Perkiraan besarnya tekanan darah sistolik jika nadi teraba di : - radialis : > 80 mmHg - femoralis : > 70 mmHg - Carotis : > 60 mmHg Jenis-jenis syok :
1.Syok hipovolemik Penyebab : muntah/diare yang sering; dehidrasi karena berbagai sebab seperti heat stroke, terkena radiasi; luka bakar grade II-III yang luas; trauma dengan perdarahan; perdarahan masif oleh sebab lain seperti perdarahan ante natal, perdarahan post partum, abortus, epistaksis, melena/hematemesis. Diagnosis : perubahan pada perfusi ekstremitas (dingin, basah, pucat), takikardi, pada keadaan lanjut : takipneu, penurunan tekanan darah, penurunan produksi urin, pucat, lemah dan apatis Tindakan : pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan diberikan infus cairan kristaloid (Ringer Laktat/Ringer Asetat/NaCl 0,9 %) dengan jumlah cairan melebihi dari cairan yang hilang.
Catatan : untuk perdarahan dengan syok kelas III-IV selain diberikan infus kritaloid sebaiknya disiapkan tranfusi darah segera setelah sumber perdarahan dihentikan. 2.Syok kardiogenik Penyebab : dapat terjadi pada keadaan-keadaan antara l ain kontusio jantung, tamponade jantung, tension pneumotoraks Diagnosis : hipotensi disertai gangguan irama jantung (bisa berupa bradiaritmia s eperti blok AV atau takiaritmia seperti SVT, VT), mungkin terdapat peninggian JVP, dapat disebabkan oleh tamponade jantung (bunyi jantung menjauh atau redup dan t ension pneumotoraks (hipersonor dan pergeseran trakea) Tindakan : pemasangan jalur intravena dengan cairan kristaloid (batasi jumlah cairan), pada aritmia berikan obat-obatan inotropik, perikardiosintesis untuk tamponade jantung dengan monitoring EKG, pemasangan jarum torakosintesis pada ICS II untuk tension pneumotoraks 4. Syok septik Penyebab : proses infeksi berlanjut Diagnosis : fase dini tanda klinis hangat, vasodilatasi; fase lanjut tanda klinis dingin, vasokontriksi. Tindakan :ditujukan agar tekanan sistolik > 90-100 mmHg (Mean Arterial Pressure 60 mmHg).
Tindakan awal : IVFD cairan kristaloid, beri antibiotika, singkirkan sumber infeksi Tindakan lanjut : penggunaan cairan koloid dikombinasi dengan vasopresor seperti dopamine
5. Syok anafilaksis Penyebab : reaksi anafilaksis berat Diagnosis : tanda-tanda syok dengan riwayat adanya alergi (makanan, sengatan binatang dan lain-lain) atau setelah pemberian obat. Tindakan : resusitasi cairan dan pemberian epinefrin subcutan Catatan : tidak semua kasus hipotensi adalah tanda -tanda syok, tapi denyut nadi abnormal, irama jantung abnormal dan bradikardia biasanya merupakan tanda hipotensi Syok Hipovolemik Syok hipovolemik karena dehidrasi
Klasifikasi
Penemuan Klinis
Pengelolaan
Dehidrasi ringan : Kehilangan cairan tubuh sekitar 5 % BB Dehidrasi sedang : Kehilangan cairan tubuh sekitar 8 % BB Dehidrasi berat :
Selaput lendir kering, nadi Pergantian volume cairan yang normal atau sedikit meningkat hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) Selaput lendir sangat kering, Pergantian volume cairan yang lesu, nadi cepat, tekanan darah hilang dengan cairan kristaloid turun, oligouria (NaCl 0,9% atau RL)
Selaput lendir pecah-pecah, Pergantian volume cairan yang pasien dapat tidak sadar, hilang dengan cairan kristaloid Kehilangan cairan tubuh > 10 tekanan darah menurun, anuria (NaCl 0,9% atau RL) %
Syok hipovolemik karena perdarahan :
Menurut Advanced Trauma Life Support Klasifikasi Kelas I : kehilangan volume darah < 15 % EBV Kelas II : kehilangan volume darah 15 – 30 % EBV
Penemuan Klinis Hanya takikardi minimal, nadi < 100 kali/menit Takikardi (>120 kali/menit), takipnea (30-40 kali/menit), penurunan pulse pressure, penurunan produksi urin (2030 cc/jam) Kelas III : kehilangan volume Takikardi (>120 kali/menit), darah 30 - 40 % EBV takipnea (30-40 kali/menit), perubahan status mental (confused), penurunan produksi urin (5-15 cc/jam) Kelas IV : kehilangan volume Takikardi (>140 kali/menit), darah > 40 % EBV takipnea (35 kali/menit), perubahan status mental (confused dan lethargic), Bila kehilangan volume darah > 50 % : pasien tidak sadar, tekanan sistolik sama dengan diastolik, produksi urin minimal atau tidak keluar Keterangan : EBV (estimate Blood Volume) = 70 cc / k g BB Tatalaksana mengatasi perdarahan :
Airway (+ lindungi tulang servikal)
Pengelolaan Tidak perlu penggantian volume cairan secara IVFD Pergantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) sejumlah 3 kali volume darah yang hilang Pergantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) dan darah Pergantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) dan darah
Breathing (+ oksigen jika ada) Circulation + kendalikan perdarahan 1. Posisi syok 2. Cari dan hentikan perdarahan 3. Ganti volume kehilangan darah Posisi syok Angkat kedua tungkai dengan menggunakan papan setinggi ± 45 o. 300 – 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral. Gambar 3. Posisi syok
2.Menghentikan perdarahan (prioritas utama)
Tekan sumber perdarahan Tekankan jari pada arteri proksimal dari luka Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka Pasang tampon sub fasia ( gauza pack ) Hindari tourniquet (torniquet = usaha terakhir)
Perdarahan permukaan tubuh ekstremitas lakukan penekanan, gunakan sarung tangan atau plastik sebagai pelindung ! Gambar 5. Perdarahan dan cara menekan perdarahan
Perdarahan 20 cc/menit = 1200 cc / jam ! 3. Pemasangan infus dan pergantian volume darah dengan cairan/darah. 4. Cari sumber perdarahan yang tersembunyi
Rongga perut (hati, limpa, arteri), rongga pleura, panggul atau pelvis, tulang paha (femur), kulit kepala (anak)
5. Lokasi dan Estimasi perdarahan
Fraktur femur tertutup : 1,5-2 liter Fraktur tibia tertutup : 0,5 liter Fraktur pelvis : 3 liter Hemothorak : 2 liter Fraktur iga (tiap satu) : 150 cc Luka sekepal tangan : 500 cc Bekuan darah sekepal : 500 cc
Catatan :
1. Menilai respon pada penggantian volume adalah penting, bila respon mnmal kemungkinan adanya sumber perdarahan aktif yang harus dihentikan, segera lakukan pemeriksaan golongan darah dan cross matched, konsultasi dengan ahli bedah, hentikan perdarahan luar yang tampak (misalnya pada ekstremitas) 2. Penggantian darah dapat digunakan darah lengkap (WBC) atau komponen darah merah (PRC). Usahakan jangan memberikan tranfusi yang dingin karena dapat menyebabkan hipotermi.