Willkomm Willko mmen en .. Ich habe glich..
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Yulius Tiranda, S.Kep.,Ns
Ruang
Lingkup Keperawatan Gawat Darurat Pre dan Intra Hospital
Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) Pertolongan Pertama Gawat Darurat pada kondisi pre hopital Triase Lapangan Mengangkat dan memindahkan penderita pada kondisi gawat darurat pre hospital (Moving and Lifting) Bantuan Hidup Dasar (BHD) Penatalaksanaan Obstruksi Jalan Nafas pre dan intra hospital Tehnik penyelamatan untuk awam Pertolongan penderita trauma dan penderita non trauma Penanganan penderita Tenggelam Penanganan penderita dengan gigitan ular Penanganan penderita Keracunan Penatalaksanaan Penderita Epistaksis Tindakan Hecting
Triage
Emergency
Urgency
Non urgent
Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
Triage Primary Assessment: Airway jalan nafas Breathing pernafasan Circulation kontrol perdarahan Disability Kesadaran A-V-P-U GCS Exposure/Environtment
Secondary Assessment: S-A-M-P-L-E:
Sign and symptom Allergie Medications Pertinent past history Last oral intake Event leading to the injury or illness
Pada kasus trauma, pemeriksaan:
D-E-C-A-P-B-L-S
Deformitas Ekskoriasi Contusio Abrasi Penetrasi Bullae/blebs Laserasi Swelling/Sembab Dugaan adanya fraktur,
P-I-C
Painfull Instability Crepitation
Diagnosa Keperawatan Airway: Bersihan
jalan nafas tidak efektif
Breathing:
Pola
nafas tidak efektif
Circulation:
Kerusakan Perfusi
pertukaran gas
jaringan perifer tidak efektif
Bersihan
jalan nafas tidak efektif:
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk memelihara jalan nafas yang bersih.
Hasil yang Disarankan NO C Status pernafasan: Pertukaran gas: pertukaran CO2 atau
O2 alveolar untuk memelihara konsentrasi gas darah arteri Status pernafasan: Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru Perilaku mengontrol gejala: tindakan personal untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada fungsi fisik dan emosi Perilaku perawatan: Penyakit atau cedera: tindakan personal untuk mengurangi atau menghilangkan patologi
Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh penggunaan bahasa NO C
Mendemonstrasikan bersihan jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan dengan Status pernafasan: pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya, perilaku mengontrol gejala-gejala secara konsisten didemonstrasikan, dan Perilaku Perawatan: Penyakit atau Cedera secara yang konsisten didemonstrasikan Mendemonstrasikan Status pernafasan: Pertukaran gas, yang ditandai dengan indikator berbahaya sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak):
Mudah untuk bernafas Tidak dapat beristirahat, sianosis, dan dispnea tidak ada Saturasi O2 dalam batas normal Penemuan X-ray dada pada rentang yang diharapkan
Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan jalan nafas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara Suction jalan nafas: memindahkan sekresi jalan nafas dengan memasukkan sebuah kateter saksion ke dalam jalan nafas oral dan/atau trakhea Aktifitas Keperawatan Pengkajian
Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini: Keefektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain Keefektifan medikasi yang diresepkan Kecenderungan pada gas darah arteri Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya suara-suara tambahan.
Suction
Jalan Nafas:
Tentukan kebutuhan saksion oral dan/atau trakeal Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP [mean areterial pressure] dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah saction
Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan
Diagnosa keperawatan Bersihan
Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Tujuan dan kriteria hasil
NOC: Respiratory
status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ««««..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil: Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal
Intervensi
(NIC) Suction jalan nafas:
Tentukan kebutuhan saksion oral dan/atau trakeal Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP [mean areterial pressure] dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah saction
Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan
Pola Nafas Tidak Efektif NOC:
Respiratory
status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
Kerusakan Pertukaran Gas
Kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan/atau karbondioksida di membrane kapillar-alveolar.
Hasil yang disarankan NOC
Status
Pernafasan: Pertukaran gas: pertukaran
CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri Status Pernafasan: Ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru.
Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh penggunaan bahasa NO C
Gangguan pertukaran gas akan terkurangi, dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak bermasalah: pertukaran gas dan status pernafasan: Ventilasi Status pernafasan: pertukaran gas tidak akan bermasalah dibuktikan dengan indikator-indikator sebagai berikut (Membayahakan dengan Ketentuan 1-5 : berat, substansial, sedang, ringan, atau tidak membahayakan): Status neurologist dalam Ketentuan yang diharapkan Dispneu pada saat istirahat dan aktifitas tidak ada Gelisah, sianosis, dan kelelahan tidak ada PaO2, PaCO2, pH arteri, dan saturasi o2 dalam batas normal End-tidal CO2 dalam Ketentuan yang diharapkan
Prioritas Intervensi NIC
Pengelolaan Asam-basa: Meningkatkan keseimbangan asam-bsa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangan asam basa Pengelolaan Jalan nafas: Memfasilitasi kepatenan jalan nafas.
Aktifitas keperawatan Pengkajian
Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha dan produksi sputum seuai indikator dari penggunaan alat penunjang yang efektif. Monitor saturasi O2 dengan denyut oksimeter Monitor hasil gas darah (misalnya: PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi) Monitor kadar elektrolit Monitor status mental (misalnya: tingkat kesadaran, gelisah, dan bingung) Meningkatkan frekuensi pemantauan bila pasien tampak somnolen Mengobservasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut
(NIC) Pengelolaan Jalan Nafas:
Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi aktual/potensial jalan nafas Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai kebutuhan