PT.EL - HAKIM RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN RAWAMANGUN Jl.Balai Pustaka Raya No.2-!" Ra#a$a%&u% Jaka'ta Ti$u' "!22(. T)l*. T)l*. 021- 47885201/02, 4893531. +a,. +a,. 021- 4710918, E$ail : E$ail : ra
[email protected]
0
!. T&l T&l Ja$ Ja$ /ata /ata%& %&
0
:
Nama
:
Tanggal Tanggal a!ir : "#ni$ %#lamin : &
ASESMEN PASIEN IGD atata% M)/is Ga#at Da'u'at ". T'ia&) T'ia&) P'io'ita P'io'itass T'ia&) T'ia&) 0 M)'a1 Ku%i%& Ku%i%&
2. a'a a'a Pasi)% Pasi)% Data%& Data%&
Nomor RM
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
Hiau Hiau
T'au$a
No% T'au$a
S)%/i' S)% /i'ii
Dia%ta Dia%ta'' 3l)1 3l)1 0
Hita$ Hita$
PENGKAJIAN PERAWA PERAWAT NURSE NURS E ASSESMENT ASSESME NT A. Data Su4y)kti5 Su4y)kti5 0
Ri#ayat Al)'&i 0
Auto Auto A%a$%)sa A%a$%)sa 6 la%&su%& *a/a *asi)% 7
Ti/ak a/a
Allo Allo A%a$%)s A%a$%)sa a 6/)%&a% k)lua'&a o'a%& t)'/)kat 7
A/a
Ri#ayat P)%yakit Dulu 0 B. Data Data 34 34y) y)kt kti5 i5 0 K)sa/a'a% 0 E 8888. M 8888.. 9 8888.. K)a/aa% U$u$ 0 Baik S)/a%& Bu'uk T)ka%a% T)ka%a% Da'a1 0 +')ku)%si Na/i 0 +')ku)%si Na5as 0
$$H& ,$%t ,$%t
o
Su1u 0 Satu'asi 32 0 B)'at Ba/a% 0
: k&
NILAI N;ERI (
"
2
!
Ny)'i Ri%&a%
Ta%/a Ta%&a% Ta%&a% Na$a L)%&ka* P)'a#at P)'a#a t
<
=
Ny)'i S)/a%&
Ta%&&al 0
>
?
@
Ny)'i B)'at
Ja$ s)l)sai 0
"(
ASESMEN MEDIS PEMERIKSAAN D3KTER D3T3R ASSESSMENT A. A%a$%)sa 0
B. Data 34)kti5 0 GS 0 E 8888.. M 8888 9 88888 P)$)'iksaa% +isik
. D. E. +.
Ga$4a' Tu4u1
P)$)'iksaa% P)%u%a%& 0 Dia&%osa K)'a 0 Dia&%osa Ba%/i%& 0 Ti%/aka% P)%&o4ata% 0
G. Ti%/ak La%ut : 1. 'i(ulang)an 2. Ti*a) (#rlu )on+rol / %on+rol #roa+ alan . 3. 'irawa+ *i )#la$ .. 4. 'i)irim )#/ruu) ala$an .
PT.EL - HAKIM RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN Jl.Balai Pustaka Raya No.2-!" Ra#a$a%&u% Jaka'ta Ti$u' "!22(. T)l*. 021- 47885201/02, 4893531. +a,. 021- 4710918, E$ail : ra
[email protected]
Nomor RM
:
Nama
:
Tanggal a!ir : "#ni$ %#lamin : &
ASESMEN MEDIS (Label Pasien / Affix Patient Identification Label) PEMERIKSAAN D3KTER ". ara &a$i#n 'a+ang : ". 'a+ang #n*iri 2. 'i)irim ol#! 0 &oli$i R &%M ain lain 0 Nama 0 88888888888 Tanggal 'a+ang : "am 'a+ang : "am &ulang :
2. namn#$a :
3. 'a+a #)+i %#a*aan mum : %#$a*aran : 6 M . . T' : .......... mmg , Na*i: /m#ni+ , u!u : .. 0 , &#rnaa$an : /m#ni+ <. &#m#ri)$aan i$i)
5. ;. 7. 8. 9.
&#m#ri)$aan aora+orium : &#m#ri)$aan Ra*iologi : 'iagno$a M#*i$ : %on$ul+a$i 'o)+#r : Tin*a)an &#ngoa+an :
10. Tin*a) anu+ :
"am : .
1. 'i(ulang)an 2. Ti*a) (#rlu )on+rol / %on+rol #roa+ alan . 3. 'irawa+ *i )#la$ .. 4. 'i)irim )#/ruu) ala$an.
Ta%/a Ta%&a% Na$a L)%&ka* Dokt)'
L)$4a' 34s)'Casi
Ta%&&al 0
Ja$
Ta%&&al
Ja$
P)'ala%a% P)%yakit
I%st'uksi Dokt)'
Na$a T.Ta%&a% Dokt)'
