RSUD KOTA LANGSA Jl. Jend. A. Yani. Yani. No. No. 1. Kota Langsa Telp. 0641-22051, email:
[email protected] www.rsud.langsakota.go.id
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama pasien
:
Tanggal lahir
:
Nama keluarga
: Ibu kandung:
Ayah:
Pekerjaan
:
No NIK/ SIM/ Passport:
Alamat rumah
-
Usia : Suami :
:
Isteri : No HP :
Jaminan
: JKN/BPJSK No Kartu
Datang tanggal
:
Kendaraan Kendaraa n
: Ambulance
-
JR
-
Jenis Kunjungan : Datang sendiri Diantar oleh
RM
JK : Lk � Pr -
IGD
Pukul :
Lainnya
Rujukan dari Usia :
Lainnya :
WIB
Kendaraan pribadi
: Nama :
Umum
Diantar Thn
Alamat :
Status : Keluarga/pol Keluarga/polisi/lainnya* isi/lainnya*
A. AIRWAY Bebas Tidak bebas pangkal lidah jatuh Sputum Darah Spasm Benda asing Suara nafas: Normal Stridor Tidak ada suara nafas Lain-lain
B. BREATHING 1. Pola nafas : Apnea Sesak Bradipnea Takipnea Orthopn Orthopnea ea 2. Frekuensi nafas : x/mnt 3. Bunyi nafas : Veskuler Wheezing Stridor Ronchi 4. Irama nafas : Teratur Tidak teratur 5. Tanda distress pernafasan Penggunaan otot bantu Retraksi dada/ intercosta Cuping hidung 6. Jalan pernafasan : Pernafasan dada Pernafasan perut Lainnya:
C. CIRCULATION 1. Akral : � Hangat � Dingin 2. Pucat : Ya Tidak 3. Sianosi Sianosiss : Ya Tidak 4. Pengisian Kapiler: < 2 detik > 2 detik 5. Nadi a. Frekuensi : x/mnt b. Irama: Reguler Irreguler c. Kekuatan � Kuat � Lemah 6. Tekanan Darah: mmHg 7. Kelembaban Kulit: � Lembab � Kering 8. Turgor Normal Kurang Lainnya
Pengkajian Keperaw Keperawatan atan IGD
Masalah/ Diagnosis Keperawatan
Jalan nafas tidak efektif Aktual Resiko
Tindakan Keperawatan
Bersihkan jalan nafas nafas Memasang collar neck Suction/ penghisapan Melakukan head tilt- chin lift Melakukan jaw thrust Melakukan jaw Melakukan oro/ nasofaringeal airway Melakukan Heimlick manuver Melakukan posisi nyaman nyaman fowler/semi fowler/semi fowler Mengajarkan tekhnik batuk efektif Lainnya:
Masalah/ Diagnosis Keperawatan
Tindakan Keperawatan ʌ
ʌ Pola nafas tidak efektif Aktual Resiko ʌ Gangguan pertukaran gas Aktual Resiko
ʌ
ʌ ʌ ʌ
ʌ
Observasi Observ asi frek frekuen uensi, si, ira irama, ma, keda kedalam laman an pernafasan Observ Obs ervasi asi tandatanda-tan tanda da distres distresss pernafas pernafasan; an; penggunaan otot bantu; retraksi intercostae; nafas cuping hidung Member Mem berika ikan n posisi posisi semi semi fowl fowler er jika jika tidak tidak ada ada kontra indikasi Melaku Mel akukan kan fisi fisiote otera rapi pi dada dada jika jika tidak tidak ada ada kontra indikasi Kol olab abor oras asii : ʌ Berik Berikan an oksig oksigen en O² liter/mnt liter /mnt Via: ʌ Pe Pemer meriks iksaan aan AGD AGD Lainnya:
Masalah/ Diagnosis Keperawatan
Tindakan Keperawatan ʌ
ʌ Perfusi jaringan perifer tidak efektif Aktual Resiko ʌ Defisit volume cairan Aktual Resiko
ʌ ʌ ʌ ʌ ʌ ʌ ʌ ʌ ʌ ʌ ʌ ʌ ʌ
Mengakaji Mengak aji nadi nadi : freku frekuens ensi, i, irama irama dan dan kekua kekuatan Men enil ila ai ak akrral Mengukur TD TD Memb Me mber erik ikan an cai caira ran n per per oral oral Memonitor Memon itor perub perubahan ahan turgo turgorr, membr membran an mu mucosa, dan capillary refill time Mengid Men gident entifi ifikas kasii sumber sumber perd perdar araha ahan n Member Mem berika ikan n penekan penekanan an langsu langsung ng ke sumbe sumberr perdarahan Member Mem berii posisi posisi shoc shock k (tungka (tungkaii lebih lebih tinggi tinggi dari jantung Mema Me masa sang ng ka kate tete terr Memoni Mem onitor tor int intake ake-ou -outpu tputt cair cairan an Kolaborasi Memasa Mem asang ng inf infus us IV , cai caira ran n seb sebany anyak: ak: cc Tra rans nsfu fusi si da dara rah h: cc Lainnya:
No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016
1
RSUD KOTA LANGSA Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa Telp. 0641-22051, email:
[email protected] www.rsud.langsakota.go.id
Masalah/ Diagnosis Keperawatan
D. DISABILITY Spontan E Dengan suara Y Dengan tekanan E Tidak terbuka
Anak- anak Spontan Dengan suara Dengan tekanan Tidak terbuka
L Normal A Bingung B Berkata-kata R E Erangan V Tidak ada suara
Berceloteh Menangis iritasi Menangis thd nyeri Mengerang thd nyeri Tidak ada respon
Dewasa
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
C Mematuhi perintah Gerakan spontan I Melokalisasi nyeri Menghindari sentuhan R Fleksi O Fleksi Abnormal feksi T Abnormal feksi O Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd nyeri MTidak ada gerakan Tidak ada gerakan
Tindakan Keperawatan
GCS 4
E:
3 2
ʌ Perfusi jaringan cereberal tidak efektif
1 5
Aktual
4
V:
3 2 1 6 5 4
M:
3
ʌ Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan re Resiko
spon cahaya ʌ Mengukur kekuatan otot
Resiko
ʌ Kendala komunikasi verbal Aktual
2
ʌ Observasi tingkat kesadaran
ʌ Intolerasi aktifitas Aktual
ʌ Mangkaji karakteristik nyeri ʌ Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak
Resiko
1
Σ:
ʌ Kesadaran: Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Coma ʌ Pupil : ʌ Isokor Anisokor Respon cahaya : + / Diameter : O 1 mm O 2 mm O 3 mm O 4 mm ʌ Ekstremitas : Sensorik : � Ya � Tidak Motorik : � Ya � Tidak ʌ Kekuatan otot :
ada kontra indikasi
ʌ Kejang ulang Aktual
Resiko
ʌ Kolaborasi
Penurunan kesadaran Aktual
ʌ Memberikan terapi sesuai indikasi
Resiko
ʌ Lainnya
Masalah/ Diagnosis Keperawatan
E. EXPOSURE 1. Deformitas:
Tidak Ya, daerah:
2. Contusion:
Tidak Ya, daerah:
3. Abrasi:
Tidak Ya, daerah:
Tindakan Keperawatan ʌ ʌ ʌ ʌ ʌ
� Nyeri Skala nyeri :
ʌ 4. Penetrasi:
Tidak Ya, daerah:
5. Laserasi:
Tidak Ya, daerah:
6. Edema:
Tidak Ya, daerah:
Kerusakan mobilitas fisik Aktual Resiko Kerusakan integritas jaringan Aktual Resiko
7. Kedalaman luka : 8. Lainnya :
JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal
:
Perawat pengkaji
:
Diterima perawat ruang : Tanggal :
PARAF
Jam :
JAM
ʌ ʌ ʌ ʌ
Mengkaji karakteristik nyeri Perawatan luka Hecting Mengajarkan teknik relaksasi Membatasi aktivitas yang meningkatkan nyeri Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrome kompartmen (nyeri lokal daerah cidera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat bergerak, perubahan sensori/ baal dan kesemutan Melakukan pembalutan Melakukan pembidaian Kolaborasi : Analgetik lainnya :
EVALUASI KEPERAWATAN
PARAF
WIB Tanda tangan :
Nama dan TTD perawat penerima
-
-
Jam:
WIB
( Pengkajian Keperawatan IGD
IGD
No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016
) 2
