Penilaian Indikator Kinerja Individu Direktur.pdf

LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Nomor : HK.02.03/I/2630/2016 Tanggal : 29 Agustus 2016

PERUBAHAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : HK.02.03/I/0173/2016

TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) TAHUN 2016 DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM / KHUSUS DAN KEPALA BALAI DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 tahun 2014 tentang klasifikasi dan perizinan rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap dan, rawat jalan dan gawat darurat. Berdasarkan hal tersebut diatas pelayanan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat komplek, karena didalamnya terdapat berbagai jenis tenaga kesehatan dengan kompetensi keilmuan yang beranekaragam serta ditambah dengan pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan saat ini. Selain rumah sakit, saat ini juga terdapat institusi pelayanan kesehatan masyarakat yang lain yaitu Balai Kesehatan Masyarakat, menurut Keputusan Menteri Kesehatan pengertian dari Balai Kesehatan Masyarakat adalah Unit Pelaksana Teknis yang menyelenggarakan upaya kesehatan strata dua, untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat tertentu secara terintegrasi dan menyeluruh di suatu wilayah kerja. Sekarang ini balai kesehatan masyarakat ini mempunyai kemampuan dibidang Promotif, Preventif serta kuratif. Kementerian Kesehatan saat ini telah mempunyai Unit Pelaksana Teknis berupa Rumah Sakit Sebanyak 34 RS, 13 Balai Kesehatan Masyarakat dan 2 Loka, dimana 32 RS dan 8 Balai Kesehatan Masyarakat sudah menjadi Badan Layanan Umum (BLU). Rumah sakit dan balai kesehatan harus senantiasa menjaga kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat, sehingga masyarakat akan mendapatkan pelayanan yang maksimal. Rumah sakit dan balai kesehatan masyarakat sebagai institusi pelayanan kesehatan, peran manajemen rumah sakit sangat penting untuk menjaga susteinablilitas pelayanan yang bermutu dan berorientasi kepada pasien. Manajemen rumah sakit harus melakukan penataan di rumah sakit terutama di unit-unit pelayanan atau instalasi serta administrasi yang ada dirumah sakit. Manajemen rumah sakit harus mendorong semua pihak terkait 1

yang ada di rumah sakit untuk membuat standar-standar pelayanan masing-masing rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku. Untuk menjaga stabilitas mutu pelayanan dirumah sakit, manajemen rumah sakit sebaiknya melakukan monitoring dan kemudian dilakukan evaluasi secara periodik dengan menggunakan instrumen yang telah disusun sebelumnya.

B. Maksud dan Tujuan Pedoman Penilaian Kinerja Direktur Utama dan Kepala Balai ini disusun untuk digunakan sebagai dasar penilaian kinerja individu direktur utama rumah sakit dan balai dalam mengelola rumah sakit, yang akan dijadikan dasar pembayaran besaran remunerasi yang akan diberikan. Dalam Pedoman ini dijelaskan mengenai tatacara penghitungan dan indikator-indikator yang digunakan untuk melakukan penilaian kinerja direktur utama dan kepala balai.

BAB II KETENTUAN UMUM

Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : 1. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap dan, rawat jalan dan gawat darurat. 2. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain dalam pelaksanaan pelayanannya harus sesuai dengan standar operasional yang telah ditetapkan. 3. Pelayanan Medis adalah Pelayanan yang terdiri dari indikator-indikator yang menggambarkan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kompetensi medis dan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan pengelolaan administrasi di rumah sakit. 4. Pelayanan Keuangan adalah indikator yang menggambarkan terselenggaranya pelayanan keuangan dengan pemanfaatan anggaran PNBP yang efektif dan efesien. 5. Kategori Indikator merupakan kelompok besar dari kumpulan beberapa indikator yang mempunyai kategori yang sama 6. Perspektif merupakan suatu sudut pandang terhadap sesuatu hal atau masalah tertentu dalam hal ini perpektif mengenai indikator-indikator yang akan dinilai 7. Sasaran Strategis adalah sasaran yang didefinisikan secara luas yang harus dicapai agar sebuah strategi berhasil 8. Dimensi Mutu suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan

diihat

dari

akses,

efektifitas,

efisiensi,

keselamatan,

keamanan,

kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar. 2

9. Tujuan adalah sesuatu objek yang akan dicapai dengan melakukan penilaian terhadap indikator terkait 10. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan. 11. Indikator adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi suatu keadaan dan dimungkinkan untuk dilakukan pengukuran baik secara kualitatif maupun kuantitatif dengan menggunakan standar penilaian yang telah ditentukan sebelumnya. 12. Definisi Operasional adalah penjelasan mengenai pengertian indikator yang akan dilakukan penilaian sehingga mempunyai batasan yang jelas dan terukur. 13. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data untuk setiap indikator. 14. Numerator (Pembilang) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator. 15. Denominator (Penyebut) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator. 16. Inklusi adalah batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator 17. Eklusi adalah batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran indikator 18. Formula adalah rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator 19. Sumber data adalah sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan digunakan untuk melakukan pengukuran 20. Standar merupakan nilai yang telah disepakati dan ditetapkan berkaitan dengan keadaan yang akan dilakukan penilaian. 21. Kriteria Penilaian adalah penentuan skor berdasarkan hasil yang didapat sesuai dengan definisi operasional. 22. PIC (Person In Charge) adalah petugas atau bagian yang bertanggung jawab terhadap data yang berkaitan dengan indikator yang akan dinilai. 23. Referensi adalah rujukan dalam menentukan kamus indikator.

BAB III RUANG LINGKUP Pedoman Kinerja Direktur Utama dan Kepala Balai mengatur mengenai pedoman penilaian kinerja terhadap Direktur Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai di lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

BAB IV PRINSIP PENILAIAN KINERJA (1) Mengacu pada standar internasional baik dalam segi mutu dan keamanan pasien, maka Penilaian Kinerja Direktur Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai di lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI pada aspek pelayanan terbagi menjadi 2 (dua) yaitu Pelayanan Medik dan Pelayanan Keuangan. 3

(2) Pengelompokkan Rumah Sakit dan balai dalam penilaian ini adalah sebagai berikut : 1. RS UMUM 2. RS JIWA 3. RS PARU 4. RS KUSTA 5. RS ORTHOPEDI 6. RS MATA 7. RS ANAK & BUNDA HARAPAN KITA 8. RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA 9. RS KANKER DHARMAIS 10. RS STROKE NASIONAL BUKITTINGGI 11. RSPI SULIANTI SAROSO 12. BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT (BBKPM) 13. BALAI LABORATORIUM KESEHATAN (BBLK) 14. BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM) (3) Penilaian dilakukan berdasarkan data/hasil perhitungan pelayanan dan keuangan rumah sakit maupun balai di lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, yang menggunakan alat ukur berupa indikator kinerja yang sesuai dengan pengelompokan diatas. (4) Hasil penilaian kinerja Direktur Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai di lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, perlu mendapatkan persetujuan dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan dengan format terlampir beserta berkas pendukungnya. (5) Untuk indikator yang nilainya dihitung persemester maka untuk hasil triwulan I dan triwulan III adalah hasil maksimal (=100).

4

(6) Hasil penilaian kinerja ditentukan berdasarkan Total Skor (TS) yang merupakan penjumlahan skor yang telah dikalikan dengan masing-masing bobot dari seluruh indikator baik di pelayanan medis maupun pelayanan keuangan, dengan nilai maksimum 100 (seratus). Total Skor selanjutnya dikonversi dengan nilai IKI sesuai dengan tabel berikut.

Tabel Konversi Total Skor 95 sd 100 90 sd < 95 85 sd < 90 80 sd < 85 75 sd < 80 70 sd < 75 65 sd < 70 60 sd < 65 55 sd < 60 50 sd < 55 45 sd < 50 40 sd < 45 35 sd < 40 30 sd < 35 25 sd < 30 20 sd < 25 < 20

Nilai IKI 2,000 1,875 1,750 1,625 1,500 1,375 1,250 1,125 1,000 0,875 0,750 0,625 0,500 0,375 0,250 0,125 0

BAB VI PENUTUP Dengan disusunnya Pedoman Teknis Penilaian Kinerja Direktur Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai di Lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, diharapkan dapat menjadi acuan pelaksanaan pengukuran dan penilaian kinerja bagi pengelola Rumah Sakit maupun Balai.

5

LAMPIRAN II Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor : HK.02.03/I/2630/2016 Tanggal : 29 Agustus 2016

Indikator Kinerja Individu Direktur Utama RS dan Kepala Balai Daftar Indikator Beserta Bobot 1. RS UMUM KATEGORI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Penerapan Keselamatan Operasi Infeksi Daerah Operasi (IDO) Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Cuci Tangan (Hand Hygiene) Waktu lapor Hasil Test Kritis Laboratorium Kematian Pasien di IGD Ketepatan Identifikasi Pasien

11

Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)

0,08

Ketepatan Waktu Pelayanan

12 13 14 15 16 17

0,02 0,05 0,05 0,05 0,05 0,02

Keuangan

18

Emergency Response Time 2 (ERT) Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ) Pengembalian Rekam Medik Lengkap dlm waktu 24 jam (PRM) PELAYANAN KEUANGAN Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB)

Kepatuhan Terhadap Standar Pengendalian Infeksi di RS Capaian Indikator Medik Akreditasi Kepuasan Pelanggan

No

2. RS JIWA / RSKO KATEGORI No

Kepatuhan thd Standart

Capaian Indikator Medik Akreditasi Kepuasan Pelanggan Ketepatan Waktu Pelayanan

Keuangan

0,05 0,05 0,05 0,05 0,075 0,075 0,05 0,05 0,05 0,08

0,1

9 10

JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Cedera/Trauma Fisik Akibat Fiksasi (CAF) di Unit Pelayanan Intensif Psikiatri (Psychiatric Intensive Care Unit)/UPIP Penerapan Keselamatan Electro Convulsive Teraphy (ECT) Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis) Cuci Tangan (Hand Hygiene) Tidak Adanya Pasien Yang Dilakukan Fiksasi Setelah Masa Rawat 24 Jam di UPIP Tidak Adanya Kejadian Pasien Bunuh Diri di Rawat Inap Psikiatri Ketepatan Identifikasi Pasien

11


0,08

12 13 14 15 16 17

Emergency Psychiatric Response Time (EPRT) Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ) Pengembalian Rekam Medik Lengkap dlm waktu 24 jam (PRM) PELAYANAN KEUANGAN Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB)

0,02 0,05 0,05 0,05 0,05 0,02

1 2 3 4

Pengendalian Infeksi di RS

BOBOT

5 6 7 8

18

BOBOT 0,05 0,05 0,05 0,05 0,07 0,05 0,04 0,07 0,07 0,08

0,1

3. RS PARU KATEGORI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Penerapan Keselamatan Operasi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Cuci Tangan (Hand Hygiene) Persentase Capaian Indikator Penyakit Asma Penanganan PPOK Kematian Pasien di IGD Ketepatan Identifikasi Pasien

11


0,08


12 13 14 15 16 17

0,02 0,05 0,05 0,05 0,05 0,02

Keuangan

18

Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) Pengembalian Rekam Medik Lengkap dlm waktu 24 jam (PRM) PELAYANAN KEUANGAN Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB)

Kepatuhan thd Standart Pengendalian Infeksi di RS Capaian Indikator Medik Akreditasi Kepuasan Pelanggan

4. RS KUSTA KATEGORI

Kepatuhan thd Standart Pengendalian Infeksi di RS Capaian Indikator Medik Akreditasi Kepuasan Pelanggan


Keuangan

No

No

BOBOT 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,07 0,07 0,07 0,04 0,08

0,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Penerapan Keselamatan Operasi Infeksi Daerah Operasi (IDO) Cuci Tangan (Hand Hygiene) Jumlah Pasien Kusta Yang Akan di Operasi Rekonstruksi Prosentase Kesembuhan Pasien Reaksi Kusta Kematian Pasien di IGD Ketepatan Identifikasi Pasien

BOBOT

11


0,08

12 13 14 15 16

Pemeriksaan POD (Prevention Of Disability) Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Waktu Tunggu Penanganan Luka Sepsis Pasien Kusta Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)

0,02 0,05 0,05 0,05 0,05

17

Pengembalian Rekam Medik Lengkap dlm waktu 24 jam (PRM)

0,02

18

PELAYANAN KEUANGAN Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB)

0,1

0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,07 0,04 0,07 0,07 0,08

5. RS ORTHOPEDI KATEGORI No



1 2 3 4 5 6 7 8

Capaian Indikator 9 Medik Akreditasi 10 Kepuasan 11 Pelanggan 12 13 Ketepatan Waktu 14 Pelayanan 15 16 17 Keuangan

6. RS MATA KATEGORI

JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Penerapan Keselamatan Operasi Infeksi Daerah Operasi (IDO) Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) Cuci Tangan (Hand Hygiene) Dekubitus Pemberian Pencegahan VTE pada Pasien Hip atau Knee Arthroplasty

0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,07 0,08

Ketepatan Identifikasi Pasien

0,08


0,08

Emergency Response Time 2 (ERT) Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) Pengembalian Rekam Medik Lengkap dlm waktu 24 jam (PRM) PELAYANAN KEUANGAN 18 Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB)

No

BOBOT

JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Penerapan Keselamatan Operasi Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah katarak Cuci Tangan (Hand Hygiene) Tingkat Kebutaan di IGD Attachment Retina Post Operasi VPP

1 2 Kepatuhan thd Standart 3 4 5 Pengendalian 6 Infeksi di RS 7 Capaian Indikator 8 Medik 9 Akreditasi 10 Ketepatan Identifikasi Pasien Kepuasan 11 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) Pelanggan 12 Emergency Response Time 2 (ERT 2) 13 Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Ketepatan Waktu 14 Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) Pelayanan 15 Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) 16 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ) 17 Pengembalian Rekam Medik Lengkap dlm waktu 24 jam (PRM) PELAYANAN KEUANGAN Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB)

0,02 0,05 0,05 0,05 0,05 0,02 0,1

BOBOT 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,08 0,07 0,06 0,06 0,04 0,05 0,05 0,05 0,04 0,05 0,1

7. RS ANAK & BUNDA HARAPAN KITA KATEGORI No JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 1 Kepatuhan thd 2 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Standart 3 Prosentase Kejadian Pasien Jatuh 4 Infeksi Daerah Operasi (IDO) Pengendalian Infeksi di RS 5 Ventilator Associated pneumonia (VAP) 6 Kejadian Kematian Ibu Saat Persalinan Karena Perdarahan 7 Kejadian Kematian Ibu Saat Persalinan Karena Sepsis Capaian Indikator Medik 8 Kemampuan Menangani BBLSR < 1500 gr 9 Tindakan Operasi di Ruang NICU Akreditasi 10 Ketepatan Identifikasi Pasien Kepuasan 11 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) Pelanggan 12 Emergency Response Time 2 (ERT) 13 Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Ketepatan 14 Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) Waktu 15 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Pelayanan 16 Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL)

Keuangan

BOBOT 0,04 0,06 0,05 0,05 0,05 0,06 0,06 0,06 0,06 0,08 0,08 0,03 0,05 0,05 0,05 0,05

17


0,02

18


0,1

8. RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA KATEGORI No JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS 1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 2 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Kepatuhan thd Standart 3 Prosentase Kejadian Pasien Jatuh 4 Penerapan Keselamatan Operasi 5 Infeksi Daerah Operasi (IDO) Pengendalian 6 Ventilator Associated pneumonia (VAP) Infeksi di RS 7 Cuci Tangan (Hand Hygiene) 8 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium Capaian Indikator Medik 9 Kematian Pasien di IGD Akreditasi 10 Ketepatan Identifikasi Pasien Kepuasan 11 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) Pelanggan 12 Rerata Door To Balloon Time 13 Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Ketepatan 14 Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) Waktu 15 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Pelayanan 16 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ) 17 Pengembalian Rekam Medik Lengkap dlm waktu 24 jam (PRM) PELAYANAN KEUANGAN Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB)

BOBOT 0,05 0,05 0,05 0,05 0,075 0,075 0,05 0,05 0,05 0,08 0,08 0,02 0,05 0,05 0,05 0,05 0,02 0,1

9. RS KANKER DHARMAIS KATEGORI No



Capaian Indikator Medik Akreditasi Kepuasan Pelanggan


Keuangan

10

JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Penerapan Keselamatan Operasi Ventilator Associated pneumonia (VAP) Cuci Tangan (Hand Hygiene) Dekubitus Persentase Angka Kejadian Extravasasi Pasien dengan Pemberian Kemoterapi Intravena Prosentase Jumlah Kasus Kanker Servik yang di Diskusikan oleh Tim Multidisiplin Sebelum Pengobatan Definitif. Ketepatan Identifikasi Pasien

11


0,08

12 13 14

0,02 0,05 0,05

16

Emergency Response Time kedaruratan onkologi (ERT) Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Leukemia Phenotyping (WTLP) Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL)

17


0,02

18


0,1

1 2 3 4 5 6 7 8 9

15

10. RS STROKE BUKITTINGGI KATEGORI No


Pengendalian Infeksi di RS Capaian Indikator Medik Akreditasi Kepuasan Pelanggan


Keuangan

BOBOT 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,075 0,075 0,08

0,05 0,05

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Penerapan Keselamatan Operasi Ventilator Associated pneumonia (VAP) Cuci Tangan (Hand Hygiene) Decubitus Pemberian Anti Platelet < 48 Jam Pada Pasien Stroke Iskemik Kematian Pasien di IGD Ketepatan Identifikasi Pasien

BOBOT

11


0,08

12 13 14 15 16

Pemeriksaan CT Scan Kepala pada Pasien Stroke < 1 Jam Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)

0,02 0,05 0,05 0,05 0,05

17


0,02

18


0,1

0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,07 0,08 0,05 0,08

11. RSPI SULIANTI SAROSO KATEGORI No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Penerapan Keselamatan Operasi Infeksi Daerah Operasi (IDO) Ventilator Associated pneumonia (VAP) Cuci Tangan (Hand Hygiene) Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium Kematian Pasien di IGD Ketepatan Identifikasi Pasien

11


0,08


12 13 14 15 16 17

0,02 0,05 0,05 0,05 0,05 0,02

Keuangan

18

Emergency Response Time 2 (ERT) Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ) Pengembalian Rekam Medik Lengkap dlm waktu 24 jam (PRM) PELAYANAN KEUANGAN Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB)

Kepatuhan thd Standar

Pengendalian Infeksi di RS Capaian Indikator Medik Akreditasi Kepuasan Pelanggan

12. BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT (BBKPM) KATEGORI No JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS 1 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Kepatuhan thd standart 2 Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Pengendalian 3 Hospital Acquired pneumoniae (HAP) Infeksi di RS 4 Persentase Capaian Indikator Penyakit TB Capaian 5 Persentase Capaian Indikator Penyakit Asma Indikator Medik 6 Persentase Capaian Indikator Penyakit PPOK Promotif & 7 Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling Preventif Akreditasi 8 Ketepatan Identifikasi Pasien Kepuasan 9 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) Pelangan 10 Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi 11 Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Ketepatan 12 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Waktu 13 Waktu Tunnggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) Pelayanan 14 Waktu Tunnggu Pelayanan Obat Jadi (WTOJ) 15 Pengembalian Rekam Medik Lengkap dlm waktu 24 jam (PRM) Keuangan

16


BOBOT 0,05 0,05 0,05 0,05 0,075 0,075 0,05 0,05 0,05 0,08

0,1

BOBOT 0,05 0,05 0,05 0,08 0,08 0,08 0,08 0,06 0,08 0,02 0,0625 0,0625 0,0625 0,0625 0,02 0,1

13. BALAI LABORATORIUM KESEHATAN (BBLK) KATEGORI

No

Prosedur Penanganan Sampel Uji

1 2 3 4 5 6

JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS Kegagalan Pengambilan Sampel Uji (KS) Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium Kecepatan Pendistribusian Sampel Cakupan Kegiatan Pemantapan Mutu Internal Tingkat Kepesertaan Penyelenggaraan PME Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di laboratorium

Kepuasan Pelanggan

7

Komplain yang ditindaklanjuti

0,09


8 9 10 11 12

0,06 0,05 0,05 0,05 0,05

Temuan yang ditindaklanjuti

13

Waktu Tunggu Pelayanan Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Mikrobiologi Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Patologi Klinik Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Imunologi Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Kimia Kesehatan % Temuan Ketidaktersediaan Media dan Reagensia yang Ditindaklanjuti

Tingkat kehandalan sumber daya

14

Utilisasi Alat Laboratorium Canggih

0,05

15

PELAYANAN KEUANGAN Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB)

0,1

Pengendalian Mutu

Keuangan

14. BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM) KATEGORI No JUDUL INDIKATOR PELAYANAN MEDIS 1 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Kepatuhan thd 2 Penerapan Keselamatan Operasi standart 3 Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi 4 Infeksi Daerah Operasi (IDO) Pengendalian 5 Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma Infeksi di RS 6 Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Katarak Capaian 7 Tingkat Pencegahan Kebutaan di IGD Indikator Medik 8 Insiden Katarak Promotif & 9 Insiden Glaukoma Preventif 10 Jumlah Operasi Katarak (Surgical Cataract Rate) Kepuasan 11 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) Pelangan 12 Emergency Response Time 2 (ERT) 13 Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Ketepatan Waktu 14 Waktu Tunggu Pelayanan USG Mata (WTPR) Pelayanan 15 Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) 16 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ) PELAYANAN KEUANGAN Keuangan 17 Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB)

BOBOT 0,09 0,08 0,08 0,06 0,06 0,08

0,05

BOBOT 0,05 0,05 0,05 0,05 0,075 0,075 0,1 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,1

LAMPIRAN III Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor : HK.02.03/I/2630/2016I/0173/2016 Tanggal : 29 Agustus 2016

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS UMUM

1

PELAYANAN MEDIS Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Area

Klinis

Kategori Indikator Perspektif

Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical governance) berbasis mutu dan keselamatan pasien Kesinambungan pelayanan (continuum of care) dan keselamatan pasien

Sasaran Strategis Dimensi Mutu

Tujuan

Definisi operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Eksklusi

Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi sembuh. Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah : 1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator output). 2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan. Clinical pathway harus dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan sebelum triwulan I berakhir. Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap tiga bulan. Bulanan Kasus dengan varian tambahan Jumlah CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO terintegrasi di Rekam Medik dan di evaluasi.

Formula

Menghitung Jumlah CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO terintegrasi di Rekam Medik dan di evaluasi : 1. Ada 5 CP  100 2. Ada 4 CP  80 3. Ada 3 CP  60 4. Ada 2 CP  40 5. Ada 1 CP  20 6. Tidak ada CP  0

Bobot

Catatan : a. Apabila dalam uji petik ditemukan pengisian CP yang tidak lengkap dalam dokumen rekam medik, maka akan menjadi faktor pengurang nilai yang diperoleh / dilaporkan. b. Apabila CP yang dilaporkan tidak ada pasien sama sekali namun sudah ada hasil evaluasi, maka tetap dihitung sebagai CP yang sudah dievaluasi. Namun triwulan berikutnya satker harus mengganti dengan CP yang baru, ditetapkan oleh Direktur Utama RS dan dilaporkan ke Ditjen Pelayanan Kesehatan. Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data

Rekam Medik

2

Standar PIC

Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam Medik dan sudah dievaluasi Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

3

Penerapan Keselamatan Operasi (PKO) Area

Klinis

Kategori Indikator

Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan

Perspektif

Dimensi Mutu

Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan

Sasaran Strategis


Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi : 1. Tahapan Sign-in dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi 2. Tahapan Time-out dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator 3. Tahapan Sign-out dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)

Frekuensi Pengumpulan Data

Bulanan

Denominator

Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi

Inklusi

Operasi yang dilakukan di ruang OK

Eksklusi

--

Numerator

Bobot

(Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu dibagi Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi pada bulan tsb) x 100% Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data

Catatan data pasien operasi

Standar

100%

Kriteria Penilaian

Hasil = 100%  skor = 100 90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25 Hasil < 70%  skor = 0

PIC

Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

Formula

4

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu

Efektivitas dan keselamatan pasien JKN

Tujuan

Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN


Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien JKN


Bulanan

Numerator

Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas

Denominator

Jumlah total item resep (R/)

Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi

Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam Formularium Nasional

Formula

(Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item resep (R/) ) x 100%

Bobot

Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian

Hasil ≥ 80%  skor = 100 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75 60% ≤ Hasil < 70%  skor = 50 50% ≤ Hasil < 60%  skor = 25 Hasil < 50  skor = 0

PIC


Referensi

Kepmenkes RI nomor HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/523/2015 Tentang Formularium Nasional

5

Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu

Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan


Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6) Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb. Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen tsb dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh. Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan harus dilakukan reasesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya.


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator

Jumlah pasien rawat inap

Inklusi

Semua pasien rawat inap

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah kejadian pasien jatuh dibagi jumlah pasien rawat inap) x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤3%

Kriteria Penilaian

Hasil ≤ 3 %  skor = 100 3% < Hasil ≤ 9 %  skor = 75 9% < Hasil ≤ 14 %  skor = 50 14% < Hasil ≤ 20 %  skor = 25 hasil > 20 %  skor = 0

PIC


Referensi

Boushon, et.al., How-to-Guide: Reducing Patient Injuries from Falls, 2012

6

Infeksi Daerah Operasi (IDO) Area

Klinis

Kategori Indikator

Tindakan pengendalian Infeksi RS

Perspektif

Dimensi Mutu

Proses Bisnis internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan

Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)

Sasaran Strategis

Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah.


Frekuensi Pengumpulan Data Numerator

Kriteria : 1. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia, 2. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptic, 3. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan 4. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi Bulanan Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Denominator

Jumlah kasus operasi

Inklusi

Kasus operasi

Eksklusi

prosedur sirkumsisi ; stitch abscess

Formula

(Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100 %

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤2% Hasil ≤ 2 %  skor = 100 2% < Hasil ≤ 3%  skor = 75 3% < Hasil ≤ 4%  skor = 50 4% < Hasil ≤ 5%  skor = 25 Hasil > 5 %  skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

Kriteria Penilaian

PIC Referensi

1. CDC NHSN, Maret 2011 2. buku pedoman PPI th 2011 3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011 4. Center for Healthcare related infections surveilance and prevention

7

Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan

Definisi Operasional

Klinis Tindakan pengendalian Infeksi RS Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit Efektivitas dan keselamatan pasien Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas. Kriteria : Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :  Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.  Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).  Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya. Minimal disertai 2 dari tanda berikut:  Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.  Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.  Ronki basah atau suara napas bronchial.  Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator. Dasar diagnosis : Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial : Infiltrat baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi ; Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun

Frekuensi Pengumpulan Data Numerator Denominator Inklusi Eksklusi Formula Bobot Sumber Data Standar

Kriteria Penilaian

Pic Referensi

Bulanan Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya (Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator) x 1000 Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Rekam Medik ≤ 5,8‰ Hasil ≤ 5.8 ‰  skor = 100 5,8‰ < Hasil ≤ 8,3‰  skor = 75 8,3‰ < Hasil ≤ 10,8‰  skor = 50 10,8‰ < Hasil ≤ 13,6‰  skor = 25 Hasil > 13,6 ‰  skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan 1. CDC NHSN, Maret 2011 2. buku pedoman PPI th 2011 3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011 4. Center for Healthcare related infections surveilance and prevention

8

Ketepatan Identifikasi Pasien Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan


Manajerial Ketepatan Identifikasi Pasien Keselamatan Pasien Untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien Kesinambungan pelayanan (continuum of care) dan keselamatan pasien Untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut . Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (identitas pasien) dengan barcode, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu proses kolaboratif digunakan untukmengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi. Ketepatan Identifikasi Pasien difokuskan pada kelengkapan identitas pasien dengan barcode atau cara lain pada produk – produk layanan yang sudah ditetapkan dengan keputusan Direktur Utama RS. Direktur Rumah Sakit menetapkan produk layanan yang akan diberikan barcode identitas atau cara lain. Cara lain yang dimaksud adalah penulisan identitas masih secara manual, tetapi harus jelas.


Bulanan

Formula

Telusur Total Sampling Kelengkapan Identifikasi Pasien dengan Barcode atau cara lain : 1. Nama Pasien 2. Nomor Identitas Pasien menggunakan Nomer Rekam Medik 3. Tanggal Lahir Barcode atau cara lain terdiri minimal 2 variabel dari 3 variabel

Eksklusi

Jumlah seluruh produk layanan yang diberikan barcode identitas atau cara lain dikurangi jumlah seluruh produk layanan yang tidak diberikan barcode identitas atau cara lain dibagi Jumlah seluruh produk layanan yang diberikan barcode identitas atau cara lain X 100 % Pasien dalam fase akut psikiatri (gaduh gelisah)

Bobot


Sumber Data Standar PIC

Rekam Medik / Unit Layanan 100 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

9

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Area

Klinis

Kategori Indikator

Capaian Indikator Medik

Perspektif

Dimensi Mutu

Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Sasaran Strategis

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).


Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:  Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium  Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Frekuensi Pengumpulan Data Numerator Denominator Inklusi

Eksklusi

Formula Bobot Sumber Data Standar

Kriteria Penilaian

PIC

Bulanan Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan RED Category Condition Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti. (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 % Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik 100% Hasil = 100%  skor = 100 90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25 Hasil < 70%  skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

10

Kematian Pasien di IGD Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGD


Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD


Bulanan

Numerator

jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang

Denominator

jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD

Inklusi

Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam

Eksklusi

Pasien DOA (Death On Arrival)

Formula

(Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi Jumlah seluruh pasien di IGD) x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 2.5 %

Kriteria Penilaian

Hasil ≤ 2,5%  skor = 100 2,5% < Hasil ≤ 3%  skor = 75 3% < Hasil ≤ 3,5%  skor = 50 3,5% < Hasil ≤ 4%  skor = 25 Hasil > 4%  skor = 0

PIC


Referensi

Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

11

Cuci Tangan (Hand Hygiene) Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan



Manajerial Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Keselamatan Pasien Pencegahan dan pengendalian infeksi untuk mengurangai risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Keselamatanpasien Mengurangai risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Penilaian ini berdasarkan dilakukan atau tidaknya cuci tangan dalam five moments for hand hygiene (lima momen cuci tangan) yang ditetapkan oleh WHO. Lima momen tersebut adalah: 1. Sebelum bersentuhan dengan pasien 2. Sebelum melakukan prosedur bersih/steril 3. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien risiko tinggi 4. Setelah bersentuhan dengan pasien 5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien Ada enam langkah hand hygiene yang telah ditetapkan oleh WHO. Langkah-langkah tersebut dimulai dengan meratakan sabun dengan menggosokkan pada kedua telapak tangan. Kemudian menggosok punggung tangan dan sela-sela jari, menggosok kedua telapak dan selasela jari kedua tangan, menggosok kedua punggung tangan dengan posisi kedua tangan saling mengunci, menggosok ibu jari kiri dengan diputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya. Terakhir mengusap ujung kuku tangan kanan dengan diputar di telapak tangan kiri dan sebaliknya, kemudian bilas. Bulanan

Bobot

Telusur dokumen : 1. Ada Kebijakan 2. Ada SOP 3. Dilaksanakan sesuai dengan SOP dan dievaluasi Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data

Rekam Medik

Standar

Ada Kebijakan, ada SOP, dan dilaksanakan sesuai dengan SOP

Formula

Kriteria Penilaian

PIC

1. Ada Kebijakan, ada SOP dan dilaksanakan sesuai dengan SOP dan dievaluasi = 100 2. Ada kebijakan, ada SOP dilaksanakan sesuai SOP dan tidak dievaluasi = 75 3. Ada Kebijakan, ada SOP tidak dilaksanakan sesuai dengan SOP dan tidak dievaluasi = 50 4. Tidak ada kebijakan, tidak ada SOP, dilaksanakan = 25 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

12

Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) Area

Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis

Terwujudnya Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu

Efektivitas dan Mutu Pelayanan

Tujuan


Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan. Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : 1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau 2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar 3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari


Bulanan KKM + KKK + KKH (%) 3 Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

Eksklusi

--

Formula

(KKM + KKK + KKH) : 3

Bobot


Sumber Data

Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan

Standar

> 75%

13

KRK (%) : Kriteria Penilaian

PIC

75 < KRK ≤ 100 %  skor = 100 50 < KRK ≤ 75 %  skor = 75 25 < KRK ≤ 50 %  skor = 50 KRK < 25 %  skor = 25 Direktur Umum

14

Emergency Respon Time 2 (ERT) Area

Manajerial

Kategori Indikator


Perspektif

Proses bisnis internal

Sasaran Strategis

Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan

Dimensi Mutu

Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan


Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito sejak diputuskan operasi oleh dokter spesialis anestesi (setelah seluruh pemeriksaan penunjang sudah dilakukan) sampai dimulainya insisi dikamar operasi (from decision to incision).


Bulanan

Numerator

Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito

Denominator Inklusi Eksklusi

Formula

Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi Pasien IGD yang diputuskan operasi cito a. Operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak diputuskan harus operasi b. Menunggu persetujuan keluarga c. Tidak adanya kamar perawat post operasi Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi

Bobot


Sumber Data

Kamar Operasi di Instalasi Gawat Darurat (IGD) / IBS Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

≤ 120 menit ERT (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

ERT 120 240 360 ERT

≤ < < < >

120  skor = 100 ERT ≤ 240  skor = 75 ERT ≤ 360  skor = 50 ERT ≤ 480  skor = 25 480  skor = 0


15

Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) Area Kategori Indikator Perspektif

Manajerial Ketepatan Waktu Pelayanan Proses bisnis internal

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu

Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien

Tujuan Definisi operasional

Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani dokter.


Bulanan

Numerator

Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter

Denominator

Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan

Inklusi

Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran

Eksklusi

Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau saat dipanggil.

Formula

Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan

Bobot


Sumber Data

Instalasi Rawat Jalan. Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

≤ 60 Menit WTRJ (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

WTRJ ≤ 60  skor = 100 60 < WTRJ ≤ 80  skor = 75 80 < WTRJ ≤ 100  skor = 50 100 < WTRJ ≤ 120  skor = 25 WTRJ > 120  skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

16

Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE) Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi Pengumpulan Data Numerator Denominator Inklusi Eksklusi


Kriteria Penilaian

PIC

Manajerial Ketepatan Waktu Pelayanan Proses bisnis internal Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan operasi. Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat waktu sejak pasien masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai dengan operasi dilaksanakan Bulanan Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi yang terencana Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen) Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi yang terencana Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Instalasi Bedah Sentral Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan ≤ 48 jam WTE (jam) : WTE 48 < 72 < 96 < WTE

≤ 48  skor = 100 WTE ≤ 72  skor = 75 WTE ≤ 96  skor = 50 WTE ≤ 120  skor = 25 > 120  skor = 0


17

Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) Area Kategori Indikator Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.


Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi dilanjutkan dengan pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi dokter spesialis radiologi


Bulanan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket radiologi sampai dengan keluar hasil yang sudah diekspertise

Denominator Inklusi

Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan radiologi konvensional pemeriksaan radiologi konvensional

Eksklusi Formula Bobot Sumber Data Standar

Kriteria Penilaian

PIC

Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket radiologi sampai dengan keluar hasil ekpertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seleuruh pemeriksaan radiologi konvensional Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Instalasi Radiologi Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan ≤ 3 Jam WTPR (jam) : WTPR ≤ 3  skor = 100 3 < WTPR ≤ 4  skor = 75 4 < WTPR ≤ 5  skor = 50 5 < WTPR ≤ 6  skor = 25 WTPR > 6  skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

18

Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat jadi (WTOJ) Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu

Manajerial Ketepatan Waktu Pelayanan Proses bisnis internal Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi


Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket apotek sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari petugas farmasi di apotik rawat jalan.


Bulanan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di loket apotek sampai dengan menerima obat

Denominator

Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat jadi

Inklusi

Semua resep obat jadi di apotik rawat jalan

Eksklusi

Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap

Formula

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di loket apotek sampai dengan menerima obat dibagi jumlah seluruh sample atau Jumlah seluruh pasien yang menyerahkan resep obat jadi

Bobot


Sumber Data

Instalasi Farmasi Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

≤ 30 menit WTOJ (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

WTOJ ≤ 30 30 < WTOJ 40 < WTOJ 50 < WTOJ WTOJ > 60

 skor = 100 ≤ 40  skor = 75 ≤ 50  skor = 50 ≤ 60  skor = 25  skor = 0


19

Pengembalian Rekam Medik Lengkap Dalam Waktu 24 Jam (PRM) Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan


Manajerial Ketepatan Waktu Pelayanan Proses bisnis internal Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan Efektivitas dan Mutu Pelayanan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam pengembalian rekam medis tepat waktu. Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang. Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis


Bulanan

Denominator

Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang

Inklusi Eksklusi

seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap Dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Formula

(Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah pasien pulang) x 100%

Bobot


Sumber Data

Instalasi Rekam Medis Catatan :Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM

PRM PRM PRM PRM ≤ 50

≤ 100  skor = 100 ≤ 80  skor = 75 ≤ 70  skor = 50 ≤ 60  skor = 25  skor = 0

Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan / Direktur Umum

20

PELAYANAN KEUANGAN Rasio PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB) Area Kategori Indikator Perspektif

Manajerial Rasio PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB) Keuangan

Sasaran Strategis

Terwujudnya efektivitas dan efisiensi penggunanaan anggaran PNBP dan APBN

Dimensi Mutu

Efisiensi, efektivitas

Tujuan

Terselenggaranya pemanfaatan anggaran PNBP Dan APBN yang efektif dan efisien.


Pendapatan PNBP merupakan seluruh pendapatan yang diperoleh sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada masyarakat termasuk pendapatan yang berasal dari hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung dengan pelayanan BLU, tidak termasuk pendapatan yang berasal dari APBN (Rupiah Murni). Biaya Operasional merupakan seluruh biaya yang dibutuhkan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, berupa Beban Umum dan Administrasi, dan Beban Layanan, dan sumber dananya berasal dari penerimaan anggaran APBN dan pendapatan PNBP Satker BLU. Tidak termasuk biaya penyusutan dan amortisasi.

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Formula Bobot Sumber Data Standar

Bulanan  di input di aplikasi e-Kinerja Semesteran (Perhitungan Akumulatif) Pendapatan PNBP Biaya Operasional Pendapatan PNBP/Biaya Operasional x 100% Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Laporan Keuangan Akrual BLU setelah di verifikasi oleh SPI dan di sahkan Pemimpin BLU 65% Rasio PNBP Terhadap Biaya Operasional (%) PB > 65 57 < PB ≤ 65 50 < PB ≤ 57 42 < PB ≤ 50 35 < PB ≤ 42 28 < PB ≤ 35 20 < PB ≤ 28 12 < PB ≤ 20 4 < PB ≤ 12 0 ≤ PB ≤ 4

Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

21

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RSPI SULIANTI SAROSO

22


Klinis




Tujuan




Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

23

Standar PIC


24


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Bulanan

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Bobot


Sumber Data


Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


Formula

25

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas) Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


26


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤3%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


27


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Kriteria : A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia, B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptic, C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi Bulanan Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Denominator


Inklusi

Kasus operasi

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Kriteria Penilaian

PIC Referensi


28





Kriteria Penilaian

Pic Referensi


29





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




30


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis





Eksklusi


Kriteria Penilaian

PIC


31


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 2.5 %

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


32





Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Formula

Kriteria Penilaian

PIC


33


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

34


PIC


35


Manajerial

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator



Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

ERT 120 240 360 ERT

≤ < < < >



36



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


37



Kriteria Penilaian

PIC




38



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator Inklusi



Kriteria Penilaian

PIC


39



Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC




40





Bulanan

Denominator


Inklusi Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM




41



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

42

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS JIWA RS KO

43


Klinis




Tujuan




Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

44

Standar PIC


45


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

100%

Kriteria Penilaian

Hasil 100 %  skor = 100 90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25 hasil < 70%  skor = 0

PIC


Referensi


46

Cedera/Trauma Fisik Akibat Fiksasi (CAF) di Unit Pelayananan Intensif Psikiatri (UPIP) Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Proses Bisnis internal

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu

Efektivitas, keamanan dan keselamatan pasien

Tujuan


Terselenggaranya pelayanan medik dan keperawatan yang aman dan efektif Cedera/trauma fisik akibat fiksasi (CAF) di Unit Pelayananan Intensif Psikiatri (UPIP) yang dimaksud adalah jumlah kejadian cedera/trauma fisik yang diakibatkan oleh tindakan fiksasi di ruang UPIP. Unit Pelayananan Intensif Psikiatri (UPIP) adalah ruang rawat inap psikiatri dengan sistem pelayanan intensif 24 jam yang menjamin keamanan dan keselamatan pasien dengan kontrol lingkungan melalui asuhan medis dan keperawatan intensif dengan minimal pengekangan.


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami cedera/trauma fisik akibat fiksasi di UPIP

Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan fiksasi di UPIP

Formula

(Jumlah pasien yang mengalami cedera/trauma fisik akibat fiksasi di UPIP dibagi Jumlah pasien yang dilakukan fiksasi di UPIP x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik dan UPIP

Standar

≤ 1,5 %

Kriteria Penilaian

Hasil ≤ 1,5%  skor = 100 1,5% < Hasil ≤ 5%  skor = 75 5% < Hasil ≤ 10%  skor = 50 10% < Hasil ≤ 15%  skor = 25 Hasil > 15%  skor = 0

PIC


47


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


48

Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis) Area

Klinis

Kategori Indikator

Pengendalian infeksi di RS

Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit

Judul IKT

Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis

Dimensi Mutu


Tujuan

Menurunnya kejadian infeksi aliran darah


Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002)


Bulanan

Numerator

Jumlah kasus Phlebitis

Denominator

Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena

Inklusi

Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena

Formula

(Jumlah kasus phlebitis dibagi Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena) x 100%

Bobot


Sumber Data

Instalasi Rawat Inap

Standar

≤5%

Kriteria Penilaian

Hasil ≤ 5 %  skor = 100 5% < Hasil ≤ 10%  skor = 75 10% < Hasil ≤ 15%  skor = 50 15% < Hasil ≤ 20%  skor = 25 Hasil > 20%  skor = 0

PIC


Referensi

Intravenous Nurses Sociaty (INS)

49





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




50

Tidak Adanya Kejadian Pasien Yang Difiksasi Dalam 24 Jam Dalam Unit Pelayanan Intensif Psikiatri (UPIP) Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif


Tidak ada pasien yang dilakukan fiksasi pada masa rawat setelah 24 jam di Unit Pelayanan Intensif Psikiatri.


Bulanan

Numerator

Jumlah seluruh pasien di UPIP dikurangi Jumlah pasien yang dilakukan fiksasi setelah masa rawat 24 jam

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di UPIP

Inklusi

Seluruh pasien yang dirawat di UPIP

Ekslusi

--

Formula

[(Jumlah seluruh pasien di UPIP dikurangi Jumlah pasien yang dilakukan fiksasi setelah masa rawat 24 jam) dibagi Jumlah seluruh pasien yang dirawat di UPIP] x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik dan UPIP

Standar

≥ 95%

Kriteria Penilaian

Hasil ≥ 95%  skor = 100 76% ≤ Hasil < 95%  skor = 75 51% ≤ Hasil < 76%  skor = 50 26% ≤ Hasil < 51%  skor = 25 Hasil < 26%  skor = 0

PIC


51

Tidak Adanya Kejadian Kejadian Pasien Bunuh Diri Di Rawat Inap Psikiatri Area Kategori Indikator

Klinis Capaian Indikator Medik

Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu

Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan medis dan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6)


Kejadian pasien bunuh diri selama pasien mendapatkan penatalaksanaan diruang rawat inap psikiatri.


Bulanan

Numerator

Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri dikurangi Jumlah pasien yang meninggal karena bunuh diri

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri

Inklusi Eksklusi

Seluruh pasien rawat inap psikiatri --

Formula

{(Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri dikurangi Jumlah pasien yang meninggal karena bunuh diri) dibagi Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri} x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik dan Instalasi Rawat Inap

Standar / Target

≥ 90 %

Kriteria Penilaian

Hasil 80% 70% 60% Hasil

PIC


≥ ≤ ≤ ≤ <

90 %  skor = 100 Hasil < 90%  skor = 75 Hasil < 80%  skor = 50 Hasil < 70%  skor = 25 60%  skor = 0

52

Penerapan keselamatan Electro Convulsive Teraphy (ECT) Detoksifikasi Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan


Terwujudnya penyelenggaraan tindakan ECT/Detoksifikasi yang berbasis mutu dan keselamatan pasien Efektivitas dan keselamatan pasien dilakukan tindakan ECT/Detoksifikasi Terselenggaranya efektifitas dan keselamatan pasien yang dillakukan tindakan ECT/Detoksifikasi Keselamatan tindakan Electro Convulsive Teraphy (ECT)/Detoksifikasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku, sesuai dengan indikasi medis dan dilakukan oleh tenaga yang kompeten. Dengan melaksanakan pengisian check list persiapan dan tindakan ECT/detoksifikasi, evaluasi pasca ECT jangka baik pendek (fisik) dan jangka panjang (gangguan mental).


Bulanan

Formula

Telusur : Ada SOP tindakan ECT/detoksifikasi, sesuai indikasi, dilaksanakan oleh tenaga kompeten

Bobot


Sumber Data Standar / Target

Ruang Tindakan ECT 100% Ada SOP, sesuai indikasi, dilaksanakan oleh tenaga kompeten = 100. Ada SOP, sesuai indikasi, belum dilaksanakan oleh tenaga kompeten = 75. Tidak ada SOP, sesuai indikasi, dilaksanakan oleh tenaga kompeten = 50. Tidak ada SOP, tidak sesuai indikasi, tidak dilaksanakan tenaga kompeten = 25.

Kriteria Penilaian

PIC


53





Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Formula

Kriteria Penilaian

PIC


54


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

55


PIC


56

Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) Area

Manajerial

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Judul KPI Dimensi Mutu

Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) ≤ 4 jam Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat


Emergency Psychiatric Respon Time yang dimaksud adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk menangani pasien gaduh gelisah di IGD menjadi tenang (menenangkan) dalam waktu ≤ 4 jam sejak diagnosis ditegakkan. Kriteria penilaian menggunakan instrument PANSS-EC


Bulanan

Numerator

Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk menenangkan seluruh pasien gaduh gelisah di IGD

Denominator

Jumlah seluruh pasien gaduh gelisah di IGD

Formula

Jumlah seluruh waktu yang dibutuhkan untuk menenangkan seluruh pasien gaduh gelisah di IGD dibagi Jumlah seluruh pasien gaduh gelilsah di IGD

Bobot


Sumber Data

Instalasi Gawat Darurat (IGD) Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

≤ 240 menit ERT (menit) : ERT ≤ 240  skor = 100 240 < ERT ≤ 300  skor = 75 300 < ERT ≤ 360  skor = 50 360 < ERT ≤ 420  skor = 25 ERT > 420  skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

57



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


58

Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)

Area Kategori Indikator Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator

Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan radiologi konvensional

Inklusi

pemeriksaan radiologi konvensional

Eksklusi Formula

Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket radiologi sampai dengan keluar hasil ekpertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seleuruh pemeriksaan radiologi konvensional

Bobot


Sumber Data

Instalasi Radiologi Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

≤ 3 Jam WTPR (jam) :

Kriteria Penilaian

PIC

WTPR ≤ 3  skor = 100 3 < WTPR ≤ 4  skor = 75 4 < WTPR ≤ 5  skor = 50 5 < WTPR ≤ 6  skor = 25 WTPR > 6  skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

59

Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) Area Kategori Indikator Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.


Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar di loket laboratorium dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi oleh dokter spesialis patologi klinik


Bulanan

Denominator

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah diekspertise Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin

Inklusi

pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leu, Tr)

Eksklusi

--

Numerator

Formula Bobot

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data

Instalasi Laboratorium Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

≤ 2 Jam WTPL (jam) :

Kriteria Penilaian

PIC

WTPL ≤ 2 --> skor = 100 2 < WTPL ≤ 3 --> skor = 75 3 < WTPL ≤ 4 --> skor = 50 4 < WTPL ≤ 5 --> skor = 25 WTPL > 5 --> skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

60



Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC




61





Bulanan

Denominator


Inklusi Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM




62



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

63

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS PARU

64


Klinis




Tujuan




Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

65

Standar PIC


66


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤3%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


67


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Bulanan

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Bobot


Sumber Data


Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


Formula

68


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


69





Kriteria Penilaian

Pic Referensi


70

Kematian Pasien Asma Yang Datang Dalam Serangan

Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kasus pulmonologi berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien dengan kasus pulmonologi


Persentase Capaian Indikator Penyakit Asma yang dimaksud adalah banyaknya kematian pasien asma yang menggambarkan jumlah pasien asma yang meninggal dari seluruh pasien asma yang datang dengan serangan di IGD


Bulanan

Numerator

Jumlah Pasien asma dalam serangan yang meninggal di IGD

Denominator

Jumlah pasien asma yang datang dengan serangan (sedang, berat, mengancam jiwa) di IGD

Inklusi

Pasien asma dengan serangan yang datang ke IGD

Eksklusi

--

Formula

( Jumlah Pasien asma dalam serangan yang meninggal di IGD dibagi Jumlah pasien asma yang datang dengan serangan sedang/berat/mengancam jiwa di IGD) x 100%

Bobot


Sumber Data

Catatan IGD ; Rekam Medik

Standar

0%

Kriteria Penilaian

Hasil = 0%  skor= 100 0% < Hasil ≤ 5%  skor = 75 5% < Hasil ≤ 10%  skor = 50 10% < Hasil ≤ 15%  skor = 25 Hasil > 15%  skor = 0

PIC


71

Penanganan PPOK Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu

Efektivitas dan keselamatan pasien khususnya pasien dengan PPOK

Tujuan


Terselenggaranya pelayanan penyakit PPOK yang aman dan terstandar yang efektif bagi pasien dalam upaya mengurangi angka progesifitas penyakit dan peningkatan kualitas hidup pasien Penyakit PPOK adalah penyakit paru kronik yang bersifat progresif dan irreversibel,sehingga penanganan yang tepat dan komprehensif dapat meningkatkan kualitas hidup pasien


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien PPOK yang ditangani sesuai dengan SOP atau clinical pathway di instalasi rawat inap

Denominator

Jumlah seluruh pasien PPOK di instalasi rawat inap

Inklusi

Seluruh pasien PPOK di instalasi rawat inap

Eksklusi

Penyakit PPOK dengan penyulit

Formula

(Jumlah pasien PPOK yang ditangani sesuai dengan SOP/CP di instalasi rawat inap / Jumlah seluruh pasien PPOK di instalasi rawat inap) x 100 %

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

> 75%

Kriteria Penilaian

Hasil 50% 25% Hasil

PIC


> < < ≤

75% Hasil Hasil 25%

 skor = ≤ 75%  ≤ 50%   skor =

72

100 skor = 75 skor = 50 25





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




73


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 2.5 %

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


74





Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Formula

Kriteria Penilaian

PIC


75


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

76


PIC


77

Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi di IGD (ERRT)

Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu

Tujuan


Manajerial Ketepatan Waktu Pelayanan Proses bisnis internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical governanc) berbasis mutu dan keselamatan pasien Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan pasien Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi di IGD adalah waktu yang dibutuhkan pasien yang datang dengan kegawatdaruratan respirasi untuk mendapatkan penanganan segera, sejak pasien datang di IGD RS. Kegawatdaruratan respirasi adalah penyakit atu kondisi pada saluran pernapasan / respirasi dan atau paru yang dapat menimbulkan distress atau gagal napas yang mengancam jiwa, misalnya : Pneumothorax,effuse pleura massif, asma acute, PPOK eksaserbasi akut dan hemoptisis masif


Bulanan

Numerator

Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan penanganan kegawatdaruratan respirasi sejak pasien datang di IGD

Denominator

Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi

Inklusi

Pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi


Kriteria Penilaian

PIC

Penyakit respirasi yang berkomplikasi dan atau dengan penyulit penyakit lainnya Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan penanganan kegawatdaruratan respirasi sejak pasien datang di IGD dibagi Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Instalasi Gawat Darurat (IGD) Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan ≤ 30 menit ERRT (menit) : ERRT ≤ 30  skor = 100 30 < ERRT ≤ 45  skor = 70 45 < ERRT ≤ 60  skor = 40 ERRT > 60  skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

78



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


79



Kriteria Penilaian

PIC




80



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator Inklusi



Kriteria Penilaian

PIC


81



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah diekspertise

Denominator

Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin

Inklusi


Eksklusi

--

Formula

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin

Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

WTPL ≤ 2 2 < WTPL 3 < WTPL 4 < WTPL WTPL > 5

 skor ≤ 3  ≤ 4  ≤ 5   skor

= 100 skor = 75 skor = 50 skor = 25 = 0


82





Bulanan

Denominator


Inklusi Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM




83



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

84

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS KUSTA

85


Klinis




Tujuan




Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

86

Standar PIC


87


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Bulanan

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Bobot


Sumber Data


Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


Formula

88


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤3%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


89


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


90


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis





Denominator


Inklusi

Kasus operasi

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Kriteria Penilaian

PIC Referensi


91


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 2.5 %

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


92

Jumlah Pasien Kusta Yang Akan di Operasi Rekonstruksi Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rujukan kusta berbasis mutu dan keselamatan pasien.

Dimensi Mutu

Efisiensi pelayanan operasi rekonstruksi

Tujuan


Peningkatan mutu pelayanan bedah rekonstruksi, mempercepat pelayanan/tindakan yang akan diberikan oleh DPJP Jumlah Pasien Cacat akibat kusta yang akan dioperasi Rekontruksi adalah banyaknya pasien cacat akibat kusta yang memerlukan pelayanan operasi rekonstruksi kusta setelah pasien dirujuk dari Puskesmas ke RS Kusta.


Bulanan

Numerator

Seluruh operasi rekonstruksi yang dilakukan dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah pasien yang menunggu untuk dilakukan operasi rekonstruksi yang dirujuk dari puskesmas ke RS kusta

Inklusi

Pasien yang menunggu untuk dilakukan operasi rekonstruksi yang dirujuk dari puskesmas ke RS kusta

Ekslusi

--

Formula

(Seluruh operasi rekonstruksi yang dilakukan dalam 1 bulan dibagi Jumlah pasien yang menunggu untuk dilakukan operasi rekonstruksi yang dirujuk dari puskesmas ke RS kusta) x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar / Target

100%

Kriteria Penilaian


PIC


93

Prosentase Kesembuhan Pasien Reaksi Kusta Area

Klinis


Capaian Indikator Medik Proses Bisnis internal

Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap kusta berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu

Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kualitas perawatan rawat inap kusta dalam menangani reaksi kusta Waktu Pemulihan pasien reaksi kusta diinstalasi Rawat Inap dan ditatalaksana oleh dokter DPJP sejak masuk kedalam ruang rawat inap


Yang dimaksud dengan reaksi kusta adalah keadaan menurunnya dayatahan tubuh pasien akibat M. Leprae yang menimbulkan reaksi hypersensitivitas yang ditandai dengan demam, nyeri dan perubahan struktur kulit yang bila tidak ditatalaksana dapat menimbulkan cacat.


Bulanan

Numerator

Jumlah Pasien yang pemulihan reaksi kusta di instalasi rawat inap dalam 1 bulan

Denominator

Seluruh pasien reaksi kusta di rawat inap

Inklusi

Seluruh pasien reaksi kusta di rawat inap

Ekslusi

--

Bobot

(Jumlah Pasien yang pemulihan reaksi kusta di instalasi rawat inap dalam 1 bulan dibagi Seluruh pasien reaksi kusta di rawat inap) x 100% Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data

Rekam Medik

Standar / Target

100%

Kriteria Penilaian

hasil = 100%  skor = 100 90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25 Hasil < 70%  skor = 0

PIC


Formula

94





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




95





Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Formula

Kriteria Penilaian

PIC


96


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

97


PIC


98

Pemeriksaan POD (Prevention Of Disability) Area Kategori Indikator Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya pencegahan kecacatan akibat penyakit kusta

Dimensi Mutu

Tingkat kecacatan akibat penyakit kusta

Tujuan Definisi operasional Frekuensi Pengumpulan Data Numerator

Terselenggaranya pencegahan kecacatan akibat kusta rawat jalan dan rawat inap sebagai unggulan rehabilitasi medik Persentase pasien kusta yang dilakukan pemeriksaan prevention of disability (POD) baik rawat jalan maupun rawat inap kusta Bulanan Jumlah pasien kusta yang diperiksa POD dalam 1 Bulan

Denominator

Jumlah pasien kusta dalam bulan yang sama

Inklusi

Pasien kusta rawat jalan dan rawat inap

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah seluruh pasien kusta yang diperiksa POD dalam 1 Bulan dibagi Jumlah seluruh pasien kusta dalam bulan yang sama) dikali 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80% ERT (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

hasil POD ≥ 80% skor = 100 hasil 60 % ≤ POD ≤ 80 % skor = 75 hasil 40 % ≤ POD < 60 % skor = 50 hasil 20 % ≤ POD < 40 % skor = 25 hasil POD < 20 % skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

99



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


100

Waktu Tunggu Penanganan Luka Sepsis Pasien Kusta Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kecepatan penjadwalan pelayanan operasi luka sepsis kusta.


Penanganan luka sepsis dimulai sejak dokter penanggungjawab (DPJP) menetapkan bahwa perlu dilakukannya penanganan luka sepsis dan diakhiri sampai luka sepsis ditangani.


Bulanan

Periode Analisa

3 bulanan

Numerator

Jumlah waktu tunggu pasien yang dioperasi luka sepsis kusta dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi luka sepsis kusta pada bulan tsb

Formula

(Jumlah seluruh waktu tunggu pasien yang dioperasi luka sepsis kusta dalam 1 bln dibagi Jumlah seluruh pasien yang dioperasi luka sepsis kusta pada bulan tsb)

Bobot


Sumber Data

Poli Klinik Luka

Standar

≤ 48 Jam Waktu Tunggu Operasi Luka Sepsis (Jam) :

Kriteria Penilaian

PIC

WTE ≤ 48 --> 100 48 < WTE ≤ 72 --> 75 72 < WTE ≤ 96 --> 50 96 < WTE ≤ 120 --> 25 WTE > 120 --> 0 Ka. Instalasi Luka

101



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

WTPL ≤ 2 2 < WTPL 3 < WTPL 4 < WTPL WTPL > 5

 skor ≤ 3  ≤ 4  ≤ 5   skor

= 100 skor = 75 skor = 50 skor = 25 = 0


102



Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC




103



Manajerial Ketepatan Waktu Pelayanan Proses bisnis internal Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan Efektivitas dan Mutu Pelayanan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pengembalian rekam medis tepat waktu.

pelayanan

Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang. Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 2008 tentang rekam medis


dalam

269 Tahun

Bulanan

Denominator


Inklusi Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM




104



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

105

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS ORTOPEDI

106


Klinis




Tujuan




Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

107

Standar PIC


108


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Bulanan

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Bobot


Sumber Data


Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


Formula

109


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


110


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤3%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


111

Dekubitus

Area

Klinis


Tindakan pengendalian Infeksi RS Proses Bisnis internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien Efektivitas dan keselamatan pasien Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus selama dalam perawatan di rawat inap RS.


Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam Martin, 1997)


Kriteria : 1. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut, yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau pembengkakan ditepian luka dekubitus 2. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut : a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara benar b. Hasil kultur darah positif 3. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi pengobatan antimikroba.


Bulanan

Numerator

Jumlah kejadian dekubitus

Denominator

Jumlah hari tirah baring

Inklusi

Pasien rawat inap tirah baring

Eksklusi

Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami dekubitus

Formula

(Jumlah kejadian dekubitus dibagi Jumlah hari tirah baring) x 1000

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 1,5 ‰

Kriteria Penilaian

hasil ≤ 1,5 ‰  skor = 100 1,5‰ < Hasil ≤ 5 ‰  skor = 75 5‰ < Hasil ≤ 10 ‰  skor = 50 10‰ < Hasil ≤ 15 ‰  skor = 25 Hasil > 15‰  skor = 0

PIC


Referensi


112


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis





Denominator


Inklusi

Kasus operasi

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Kriteria Penilaian

PIC Referensi


113





Kriteria Penilaian

Pic Referensi


114

Pemberian Pencegahan VTE Pada Pasien Hip atau Knee Arthroplasty Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pencegahan VTE di rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien



Terselanggaranya pelayanan tindakan operasi hip dan knee arthroplasty terbebas dari VTE Hip and Knee arthroplasty merupakan tindakan besar dan memerlukan waktu penanganan yang lama. Untuk mencegah venus trombo emboli dilakukan pencegahan dengan pemberian obat anti trombo emboli.


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien yang diberikan pencegahan VTE pada operasi Hip dan Knee arthroplasty

Denominator

Jumlah pasien yang operasi hip dan knee arthroplaty

Inklusi

Pasien yang dilakukan tindakan operasi hip dan knee arthroplasty

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah pasien yang diberi VTE pada operasi Hip & Knee arthtroplasty dibagi Jumlah pasien yang dioperasi Hip & Knee arthroplasti) x 100%.

Bobot


Sumber Data

Catatan data

Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


115





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




116





Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Formula

Kriteria Penilaian

PIC

1. Ada Kebijakan, ada SOP dan dilaksanakan sesuai dengan SOP dan dievaluasi = 100 2. Ada kebijakan, ada SOP dilaksanakan sesuai SOP dan tidak dievaluasi = 75 3. Ada Kebijakan, ada SOP tidak dilaksanakan sesuai dengan SOP dan tidak dievaluasi = 50 4. Tidak ada kebijakan, tidak ada SOP, dilaksanakan = 25 Ka. SMF/Departemen Medik, Ka. Instalasi rawat inap, Ka. Komite Medik, Ka.Komite Mutu

117


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

118


PIC


119


Manajerial

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator



Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

ERT 120 240 360 ERT

≤ < < < >



120



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


121



Kriteria Penilaian

PIC




122



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


123



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


124





Bulanan

Denominator


Inklusi Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM




125



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

126

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS MATA

127


Klinis




Tujuan




Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

128

Standar PIC


129


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Bulanan

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Bobot


Sumber Data


Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


Formula

130


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


131

Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi yang dimaksud adalah tidak terjadinya operasi salah sisi.


Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di kamar operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator maupun oleh asisten bedahnya.


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi

Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan operasi

Inklusi

Semua pasien pembedahan di kamar operasi

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi dibagi Jumlah pasien yang dilakukan operasi) x 100 %

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

0%

Kriteria Penilaian

hasil 0 % --> skor = 100 hasil > 0% --> skor = 0

PIC


132

Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan

Klinis Tindakan pengendalian Infeksi RS Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit Efektivitas dan keselamatan pasien Menurunnya kejadian Endoltamitis Pasca Bedah Glaukoma


Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma adalah banyaknya kejadian infeksi endoftalmitis pada pasien pasca operasi glaukoma.


Bulanan

Numerator

Jumlah kasus Endoftalmitis pasca bedah Glaukoma

Denominator

Jumlah Pasien Operasi Glaukoma

Inklusi

Pasien dengan pembedahan glaukoma

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah kasus Endoftalmitis pasca bedah Glaukoma dibagi Jumlah Pasien Operasi Glaukoma) x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

0%

Kriteria Penilaian

hasil = 0% --> skor = 100 0% < Hasil ≤ 5% --> skor = 75 5% < Hasil ≤ 10% --> skor = 50 10% < Hasil ≤ 15% --> skor = 25 hasil > 15% --> skor = 0

PIC


Referensi


133

Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Katarak Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi Pengumpulan Data Numerator Denominator Inklusi Eksklusi Formula Bobot Sumber Data Standar

Kriteria Penilaian

Klinis Tindakan pengendalian Infeksi RS Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit Efektivitas dan keselamatan pasien Menurunnya kejadian Endoltamitis Pasca Bedah Katarak Endoftalmitis Post Operasi Katarak adalah kejadian timbulnya endoftalmitis setelah dilakukannya operasi Katarak Bulanan Jumlah Endoftalmitis pasca bedah Katarak Jumlah Pasien Operasi Katarak Pasien dengan pembedahan katarak -(Jumlah Endoftalmitis pasca bedah katarak dibagi Jumlah pasien operasi katarak) x 100% Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Rekam Medik 1,2 % hasil = ≤ 1,2% --> skor = 100 > 1,2% < Hasil ≤ 5% --> skor = 75 5% < Hasil ≤ 10% --> skor = 50 10% < Hasil ≤ 15% --> skor = 25 hasil > 15% --> skor = 0

PIC


Referensi


134





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




135

Tingkat Pencegahan Kebutaan di IGD Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien mengalami kebutaan yang ditangani di IGD


Tingkat kebutaan di IGD adalah kecepatan penanganan pasien dengan gangguan mata harus dilaksanakan dalam ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami kebutaan di IGD ≤ 8 jam

Denominator

Jumlah seluruh pasien gangguan mata di IGD

Inklusi

Seluruh pasien gangguan mata di IGD

Eksklusi

Pasien bukan dengan gangguan mata

Formula

Jumlah pasien yang mengalami kebutaan di IGD ≤ 8 jam dibagi Jumlah seluruh pasien rawat di IGD x 100 %

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 2,5 % Hasil ≤ 2,5 %--> skor = 100 2,6% < Hasil ≤ 3,0% --> skor = 75 3,0% < Hasil ≤ 3,5% --> skor = 50 3,5% < Hasil ≤ 4,0 % --> skor = 25 Hasil > 4 %--> skor = 0

Kriteria Penilaian

PIC


136

Attachtment Retina Post Operasi VPP Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Untuk mengetahui keberhasilan operasi retina


Attachment retina adalah pelekatan retina pada pasien ablation retina rhematogen setelah dilakukan tindakan operasi vitrectomy dalam waktu 1 bulan pasca operasi


Bulanan

Numerator Denominator

Jumlah pasien pasca operasi VPP dengan bukle atau tanpa bukle yang mengalami perlekatan retina selama 1 bulan Jumlah seluruh Pasien pasca operasi VPP dengan bukle atau tanpa bukle (B)

Inklusi

Seluruh Pasien pasca operasi VPP

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah pasien pasca operasi vpp dengan bukle atau tanpa bukle yang mengalami perlekatan retina dibagi Jumlah seluruh Pasien pasca operasi vpp dengan bukle atau tanpa bukle) x 100 %

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

75 %

Kriteria Penilaian

Hasil 60% 45% 25% Hasil

PIC


≥ 75% --> skor = 100 ≤ Hasil < 75% --> skor = 75 ≤ Hasil < 60% --> skor = 50 ≤ Hasil < 45% --> skor = 25 ≤ 25% --> skor = 0

137





Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Formula

Kriteria Penilaian

PIC


138


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

139


PIC


140


Manajerial

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator



Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

ERT 120 240 360 ERT

≤ < < < >



141



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


142



Kriteria Penilaian

PIC




143



Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC




144



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


145





Bulanan

Denominator


Inklusi Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM




146



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

147

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS ANAK & BUNDA HARAPAN KITA

148


Klinis




Tujuan




Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

149

Standar PIC


150


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Bulanan

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Bobot


Sumber Data


Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


Formula

151


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


152


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤3%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


153


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis





Denominator


Inklusi

Kasus operasi

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Kriteria Penilaian

PIC Referensi


154





Kriteria Penilaian

Pic Referensi


155

Kejadian Kematian Ibu Saat Persalinan Karena Perdarahan Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu


Tujuan

Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah jumlah kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan.

Definisi operasional Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Frekuensi Pengumpulan Data

Bulanan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan

Denominator

Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan

Inklusi

Semua pasien persalinan dengan perdarahan

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan dibagi total Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan) X 100 %

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

Perdarahan ≤ 1 %

Kriteria Penilaian

Hasil ≤ 1%  skor = 100 1% < Hasil ≤ 3 %  skor = 75 3% < Hasil ≤ 6 %  skor = 50 6% < Hasil ≤ 10 %  skor = 25 Hasil > 10%  skor = 0

PIC


156

Kejadian Kematian Ibu Saat Persalinan Karena Sepsis Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien



Tujuan

Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis adalah jumlah kematian ibu melahirkan yang disebabkan sepsis


Sepsis yang dimaksud adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh penolong persalinan


Bulanan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis

Denominator

Jumlah pasien persalinan dengan sepsis

Inklusi

pasien persalinan dengan sepsis

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis dibagi Jumlah pasien persalinan dengan sepsis) X 100 %

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

Sepsis ≤ 0,2 %

Kriteria Penilaian

Hasil ≤ 0,2%  skor = 100 0,2% < Hasil ≤ 1,0%  skor = 75 1,0% < Hasil ≤ 2,0%  skor = 50 2,0% < Hasil ≤ 3,0%  skor = 25 Hasil > 3,0%  skor = 0

PIC


157

Kemampuan Menangani BBLSR < 1500 gr Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLSR


BBLSR adalah bayi yang lahir di RSAB Harapan Kita dengan berat badan sangat rendah yaitu < 1500 gr


Bulanan

Numerator

Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani

Denominator

jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani

Inklusi

Bayi dengan Berat Badan < 1500 gr

Eksklusi

--

Formula

Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani dibagi BBLSR < 1500 gr yang ditangani x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 60%

Kriteria Penilaian

PIC

Hasil ≥ 60%  skor = 100 50% ≤ Hasil < 60 %  skor = 90 40% ≤ Hasil < 50%  skor = 80 30% ≤ Hasil < 40%  skor = 60 Hasil < 30%  skor = 25 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

158

jumlah

Tindakan Operasi di Ruang Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melakukan tindakan operatif di Neonatal Intensif Care Unit (NICU)


Tindakan operasi diruangan Neonatal Intensive Case Unit (NICU) adalah kemampuan untuk melakukan operasi tertentu di ruang NICU, misalnya ligasi PDA


Bulanan

Numerator

Jumlah tindakan operasi di NICU yang berhasil dilakukan

Denominator

Jumlah tindakan operasi di NICU yang dilakukan

Inklusi

Tindakan tindakan yang dapat dilakukan di ruang NICU

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah tindakan operasi di NICU yang berhasil dilakukan dibagi Jumlah tindakan operasi di NICU yang dilakukan) x 100%

Bobot


Sumber Data

NICU, catatan data

Standar

> 80%

Kriteria Penilaian

Hasil > 80%  skor = 100 60% < Hasil ≤ 80%  skor = 90 50% < Hasil ≤ 60%  skor = 75 40% < Hasil ≤ 50%  skor = 50 Hasil ≤ 40%  skor = 25

PIC


159





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




160


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

161


PIC


162


Manajerial

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator



Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

ERT 120 240 360 ERT

≤ < < < >



163



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


164



Kriteria Penilaian

PIC




165




Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


166



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


167





Bulanan

Denominator


Inklusi Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM




168



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

169

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

170


Klinis




Tujuan




Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

171

Standar PIC


172


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Bulanan

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Bobot


Sumber Data


Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


Formula

173


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


174


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤3%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


175


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis





Denominator


Inklusi

Kasus operasi

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Kriteria Penilaian

PIC Referensi


176





Kriteria Penilaian

Pic Referensi


177





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




178


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis





Eksklusi


Kriteria Penilaian

PIC


179


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 2.5 %

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


180





Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Formula

Kriteria Penilaian

PIC


181


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

182


PIC


183

Persentase Door To Balloon Time < 90 Menit

Area

Klinis

Kategori Indikator

Kecepatan Pelayanan

Perspektif


Sasaran Strategis

Terjaminnya mutu dan integrasi proses bisnis.

Dimensi Mutu


Tujuan


RSJPDHK sebagai RS dengan pelayanan intervensi koroner 24 jam berupaya agar dapat melayani pasien serangan jantung akut dengan cepat menggunakan metoda yang sudah terbukti efektif dalam mengatasi kegawatan, menurunkan mortalitas dan morbiditas perawatan serta memperbaiki prognosis Door to baloon time atau door to device time : adalah waktu yang diperlukan dari saat pasien masuk pintu IGD dengan sindroma koroner akut yang indikasi dilakukan angioplasti koroner primer hingga dilakukan dilatasi balon koroner yang pertama kali, atau upaya penyedotan trombus pertama kali. Waktu yang ditargetkan adalah < 90 menit.


Bulanan

Formula

(Jumlah pasien yang menjalani angioplasti koroner primer dengan door to balloon < 90 mnt / Jumlah pasien yang menjalani angioplasti koroner primer sesuai indikasi) X 100%.

Inklusi

Pasien yang datang ke IGD dengan sindroma koroner akut

Eksklusi

Bila keputusan / persetujuan dari pasien atau keluarga tidak dapat diperoleh dalam waktu 30 menit setelah diagnosis dan rencana tindakan diinformasikan atau bila diperlukan tindakan penyelamatan lain sebelum dilakukakn angioplasti koroner. Bila kasus atau kondisi pasien dengan penyulit: - Syok - Gagal jantung akut - Gagal nafas - Aritmia malignan (VT, VF)

Bobot


Sumber Data

Register/ catatan UGD & register DI-INB.

Standar

>80% tindakan angioplasti koroner primer terhadap pasien dengan sindroma koroner akut dilakukan dalam waktu < 90 menit

Kriteria Penilaian

> 80% nilai 100 > 75 - <80% nilai 90 > 70 - <75% nilai 80 < 70% nilai 70

PIC

Direktur Medik dan Keperawatan

184



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


185



Kriteria Penilaian

PIC




186




Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


187



Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC




188





Bulanan

Denominator


Inklusi Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM




189



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

190

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS KANKER DHARMAIS

191


Klinis




Tujuan




Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

192

Standar PIC


193


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Bulanan

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Bobot


Sumber Data


Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


Formula

194


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


195


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤3%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


196

Dekubitus

Area

Klinis


Dimensi Mutu

Tindakan pengendalian Infeksi RS Proses Bisnis internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan


Sasaran Strategis

Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus selama dalam perawatan di rawat inap RS. Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam Martin, 1997)




Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 1,5 ‰

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


197





Kriteria Penilaian

Pic Referensi


198

Presentase Angka Kejadian Extravasasi Dengan Pemberian Kemoterapi Melalui Intravena Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu

Efisiensi dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya Kepuasan pelanggan, efisiensi biaya, manageman resiko dan keselamatan pasien


Presentase Angka Kejadian Extravasasi dengan Pemberian kemoterapi melalui Intravena adalah banyaknya jumlah kejadian ektravasasi pada pasien dengan pemberian khemoterapi secara intavena


Bulanan

Numerator

Jumlah kejadian Ektravasasi

Denominator

Jumlah seluruh sample atau seluruh pasien yang diberikan khemo terapi melalui intavena

Inklusi

Pasien Khemoterapi Intravena

Eksklusi

Pasien Pemberian Khemoterapi intra tecal,vena central (selain intravena)

Formula

(Jumlah kejadian Ektravasasi dibagi Jumlah seluruh sample atau seluruh pasien yang diberikan khemo terapi melalui intavena) x 100 %

Bobot


Sumber Data

Catatan data Instalasi Rawat Inap, Sampling dilakukan jika jumlah pasien > 50 pasien

Standar

≤ 5%

Kriteria Penilaian

Hasil ≤ 5% --> skor = 100 5% < Hasil ≤ 7 % --> skor = 75 7% < Hasil ≤ 9 % --> skor = 50 9% < Hasil ≤ 11 % --> skor = 25 Hasil >11% --> skor = 0

PIC


199





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




200

Presentase Jumlah Kasus Kanker Servik yang di Diskusikan oleh Tim Multi Disiplin Sebelum Pengobatan Definitif

Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya center of excellent dengan layanan comprehensive dan interdisiplin sebagai pusat rujukan kanker

Dimensi Mutu

Efisiensi dan keselamatan

Tujuan

Tergambarnya penilaian nilai , keunggulan teknis dan keselamatan pasien


Presentase Jumlah kasus kanker servik yang didiskusikan oleh tim multidisiplin sebelum pengobatan definitif adalah proporsi jumlah kasus pasien kanker serviks yang didiskusikan oleh tim multidisiplin sebelum pengobatan definitif dibandingkan dengan seluruh pasien dengan kanker serviks.


Bulanan

Numerator

Jumlah kasus pasien kanker serviks yang didiskusikan oleh tim multidisiplin sebelum pengobatan definitif

Denominator

Jumlah seluruh pasien dengan kanker serviks

Inklusi

Pasien dengan kanker serviks

Eksklusi

1. Pasien Kanker serviks yang meninggal sebelum terapi pertama dimulai. 2. Pasien dengan histopathological FIGO stadium IA1

Formula

(Jumlah kasus pasien kanker serviks yang didiskusikan oleh tim multidisiplin sebelum pengobatan definitif dibagi Jumlah seluruh pasien dengan kanker serviks) x 100 %

Bobot


Sumber Data

Catatan data, Sampling dilakukan jika jumlah pasien > 50 pasien

Standar

≥ 95%

Kriteria Penilaian

Hasil ≥ 95%  skor = 100 85% ≤ Hasil < 95%  skor = 75 75% ≤ Hasil < 85%  skor = 50 65% ≤ Hasil < 75%  skor = 25 Hasil < 65%  skor = 0

PIC


201





Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Formula

Kriteria Penilaian

PIC


202


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

203


PIC


204

Emergency Respon Time 2 (ERT) Kedaruratan Onkologi Area

Manajerial

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu

Manfaat dan keselamatan pasien serta kesinambungan pelayanan

Tujuan

Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Adalah jumlah waktu yang dibutuhkan dalam penanganan pasien kanker sejak pasien ditetapkan dalam kondisi kegawatdaruratan onkologi sampai mendapatkan terapi definitif sesuai program pengobatan


Kegawatdaruratan Onkologi adalah kondisi klinis diakibatkan oleh adanya kelainan metabolik, neorologi, jantung - paru, Hematologi, dan sistem imun yang disebabkan penyakit kanker atau pengobatannya yang memerlukan tatalaksana segera untuk mencegah terjadinya kematian atau memburuknya kualitas hidup


Bulanan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan dalam penanganan pasien dengan kegawatdaruratan onkologi periode tertentu

Denominator

Jumlah seluruh pasien dengan kegawatdaruratan onkologi

Inklusi

Inklusi : Kasus pasien IGD dengan trombositopenia ( ≤ 20,000 g/l), Hyperlekositosis( > 100,000 g/l)

Eksklusi

Pasien bukan kanker

Bobot

Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan dalam penanganan pasien dengan kegawatdaruratan onkologi periode tertentu dibagi jumlah seluruh pasien dengan kegawatdaruratan onkologi Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data

IGD, Sampling jika jumlah pasien > 50

Standar

≤ 180 menit

Formula

ERT (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

ERT 180 210 240 ERT

≤ < < < >

180 --> skor = 100 ERT ≤ 210 --> skor = 75 ERT ≤ 240 --> skor = 50 ERT ≤ 270 --> skor = 25 270 --> skor = 0


205



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


206



Kriteria Penilaian

PIC




207

Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Leukemia Phenotyping (WTLP)



Sasaran Strategis

Center of ecxelent pusat diagnostik dan terapi kanker

Dimensi Mutu

Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Leukemia Phenotyping

Tujuan


Adalah persentase pemeriksaan Leukemia Phenotyping yang dilaporkan secara tepat waktu yaitu dalam waktu 3 hari kerja sejak sampel diterima sampai adanya hasil expertise


Bulanan

Numerator

Jumlah expertise hasil pemeriksaan Leukemia Phenotyping yang selesai dalam ≤ 3 hari kerja pada satu periode

Denominator Inklusi Eksklusi Formula

Jumlah seluruh expertise pemeriksaan Leukemia Phenotyping pada periode yang sama Seluruh Pemeriksaan Leukemia Phenotyping -(Jumlah expertise hasil pemeriksaan Leukemia Phenotyping yang selesai dalam ≤ 3 hari kerja pada satu periode dibagi Jumlah seluruh expertise pemeriksaan Leukemia Phenotyping pada periode yang sama) dikali 100%

Bobot


Sumber Data

Instalasi Laboratorium PA Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

≥ 70 % WTLP (jam) :

Kriteria Penilaian

PIC

WTLP ≥ 70% --> skor = 100 70% < WTLP ≤ 60% --> skor = 75 60% < WTLP ≤ 50% --> skor = 50 50% < WTLP ≤ 40% --> skor = 25 WTLP > 40% --> skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

208



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


209





Bulanan

Denominator


Inklusi Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM




210



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

211

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) RS STROKE NASIONAL

212


Klinis




Tujuan




Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

213

Standar PIC


214


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Bulanan

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Bobot


Sumber Data


Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


Formula

215


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


216


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤3%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


217

Dekubitus Area

Klinis


Dimensi Mutu

Tindakan pengendalian Infeksi RS Proses Bisnis internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan


Sasaran Strategis

Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus selama dalam perawatan di rawat inap RS. Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam Martin, 1997)




Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 1,5 ‰

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


218





Kriteria Penilaian

PIC Referensi


219





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




220

Pemberian Anti Platelet < 48 Jam Pada Pasien Stroke Iskemik Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan stroke rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu


Tujuan

Terwujudnya mutu pelayanan pasien stroke


Pemberian anti platelet < 48 jam pada pasien stroke iskemik adalah pemberian anti platelet yang diberikan segera di RS (< 48 jam ) setelah pasien di diagnosa stroke iskemik


Bulanan

Numerator

Seluruh pasien stroke iskemik yang diberi anti platelet < 48 jam

Denominator

Seluruh pasien yang didiagnosis stroke iskemik

Inklusi

Pasien Stroke Iskemik

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah pasien stroke iskemik yang diberi anti platelet < 48 jam dibagi Jumlah pasien yang didiagnosa stroke iskemik) X 100 %

Bobot


Sumber Data

IGD , Rawat Inap

Standar

> 70% hasil > 70% --> skor = 100 60% < Hasil ≤ 70% --> skor = 75 50% < Hasil ≤ 60% --> skor = 50 40% < Hasil ≤ 50% --> skor = 25 Hasil ≤ 50% --> skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

Kriteria Penilaian

PIC

221


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 2.5 %

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


222





Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar


Formula

Kriteria Penilaian

PIC


223


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

224


PIC


225

Pemeriksaan CT Scan Kepala Pada Pasien Stroke < 1 Jam (ERT) Area

Manajerial

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pasien suspek stroke yang berbasis mutu pelayanan

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranyan pelayanan cepat dan responsive serta mampu menyelamatkan pasien stroke


Pemeriksaan penunjang diagnostik CT Scan Kepala yang dilakukan pada semua pasien suspek stroke yang masuk RS


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien suspek stroke yang dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala < 1 jam

Denominator

Jumlah pasien suspek stroke

Inklusi

Pasien suspek stroke

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah pasien suspek stroke yang dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala < 1 jam dibagi Jumlah pasien suspek stroke) x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medis

Standar

> 70 % ERT (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

ERT > 70 --> skor = 100 60 < ERT ≤ 70 --> skor = 75 50 < ERT ≤ 60 --> skor = 50 40 < ERT ≤ 50 --> skor = 25 ERT ≤ 40 --> skor = 0 Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

226



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


227



Kriteria Penilaian

PIC




228




Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC


229



Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC




230





Bulanan

Denominator


Inklusi Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Numerator

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

> 80% PRM (%) : 80 < 70 < 60 < 50 < PRM




231



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC

Direktur Keuangan

232

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT (BBKPM) .

233

PELAYANAN MEDIS Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator

Jumlah pasien jatuh

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤3%

Kriteria Penilaian


PIC

Kepala Bidang Pelayanan

Referensi


234

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


235

Hospital Aquired Pneumonie (HAP) Perspektif Sasaran Strategis Judul KPI Dimensi Mutu Tujuan


Proses Bisnis internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien Hospital Acquired Pneumonia (HAP) Efektivitas dan keselamatan pasien Menurunkan kejadian infeksi saluran napas (ISN) Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut pada parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah Kriteria : Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis : - Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya. Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3). Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya dan Minimal disertai 2 dari tanda berikut: - Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum. - Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea (napas frekuen). - Rhonci basah atau suara napas bronchial. - Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator. Dasar diagnosis : Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial : - Infiltrat baru atau progresif yang menetap - Konsolidasi - Kavitasi - Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun

Frekuensi Pengumpulan Data Numerator Denominator Inklusi Eksklusi Formula Bobot KPI Sumber Data Standar

Standar / Target

PIC

Bulanan Jumlah pasien yang terinfeksi Pneumonia Jumlah hari rawat Pasien rawat inap > 48 jam Pasien rawat inap < 48 jam (Jumlah pasien yang terinfeksi pneumonia dibagi Jumlah hari rawat) x 1000 Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Rekam Medik < 1‰ Hasil < 1‰  skor = 100 1‰ ≤ Hasil ≤ 1,3‰  skor = 75 1,3‰ < Hasil ≤ 1,6‰  skor = 50 1,6‰ < Hasil ≤ 1,9‰  skor = 25 Hasil > 1,9‰  skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

236





Bulanan

Formula


Eksklusi


Bobot




237

Persentase Capaian Indikator Penyakit TB Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan



Persentase Capaian Indikator Penyakit TB yang dimaksud adalah angka kesembuhan pasien TB yang menggambarkan persentase pasien TB BTA positif kasus baru yang sembuh diantara pasien TB BTA posistif kasus baru yang diobati


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien TB BTA positif kasus baru yang sembuh

Denominator

Jumlah seluruh pasien TB BTA positif kasus baru yang diobati

Inklusi

Seluruh pasien TB BTA positif kasus baru

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah pasien TB BTA positif kasus baru yang sembuh dibagi Jumlah seluruh pasien TB BTA positif kasus baru yang diobati) x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik ; Catatan Data

Standar

> 85 %

Kriteria Penilaian

Hasil > 85%  skor= 100 75% < Hasil ≤ 85%  skor = 75 50% < Hasil ≤ 75%  skor = 50 25% < Hasil ≤ 50%  skor = 25 Hasil ≤ 25%  skor = 0

PIC


238

Persentase Capaian Indikator Penyakit Asma

Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan



Persentase Capaian Indikator Penyakit Asma yang dimaksud adalah banyaknya kematian pasien asma yang menggambarkan jumlah pasien asma yang meninggal dari seluruh pasien asma yang datang dengan serangan di IGD


Bulanan

Numerator

Jumlah Pasien asma dalam serangan yang meninggal di IGD

Denominator

Jumlah pasien asma yang datang dengan serangan (sedang, berat, mengancam jiwa) di IGD

Inklusi

Pasien asma dengan serangan yang datang ke IGD

Eksklusi

--

Formula

( Jumlah Pasien asma dalam serangan yang meninggal di IGD dibagi Jumlah pasien asma yang datang dengan serangan sedang/berat/mengancam jiwa di IGD) x 100%

Bobot


Sumber Data

Catatan IGD ; Rekam Medik

Standar

0%

Kriteria Penilaian

Hasil = 0%  skor= 100 0% < Hasil ≤ 5%  skor = 75 5% < Hasil ≤ 10%  skor = 50 10% < Hasil ≤ 15%  skor = 25 Hasil > 15%  skor = 0

PIC


239

Persentase Capaian Indikator Penyakit PPOK Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan



Persentase Capaian Indikator Penyakit PPOK yang dimaksud adalah banyaknya pasien PPOK yang ditatalaksana berhenti merokok


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien baru PPOK yang ditatalaksana berhenti merokok

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang baru didiagnosis PPOK

Inklusi

Pasien yang baru didiagnosis PPOK

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah pasien baru PPOK yang ditatalaksana berhenti merokok dibagi Jumlah seluruh pasien yang baru didiagnosis PPOK) x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

> 70 %

Kriteria Penilaian

Hasil > 70%  skor= 100 60% < Hasil ≤ 70%  skor = 75 50% < Hasil ≤ 60%  skor = 50 40% < Hasil ≤ 50%  skor = 25 Hasil ≤ 40%  skor = 0

PIC


240

Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang di Konseling (PTBP) Area Kategori Indikator Perspektif

Manajerial Utilisasi Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis

Terwujudnya pemanfaatan sarana yang optimal

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya pemanfaatan pelayanan konseling


Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling adalah seluruh pasien TB baru yang dilakukan PITC untuk dilakukan test HIV karena adanya risiko terjangkit HIV yang akan memperberat penyakit TB-nya


Bulanan

Numerator

Pasien TB yang dilakukan PITC

Denominator

Pasien TB baru

Inklusi

Pasien TB baru pada bulan berjalan

Eksklusi

--

Formula

(Pasien TB yang dilakukan PITC dibagi Pasien TB baru) x 100%

Bobot


Sumber Data

Data catatan Instalasi Rawat Jalan ; Rekam Medik

Standar

> 85 % PTBP (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

PTBP > 85  skor = 100 70 < PTBP ≤ 85  skor = 75 55 < PTBP ≤ 70  skor = 50 40 < PTBP ≤ 55  skor = 25 PTBP ≤ 40  skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

241


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan


Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan. Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan BKPM dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : 1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau 2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar 3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari



Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 75%

242


PIC

75 < KRK ≤ 100 %  skor = 100 50 < KRK ≤ 75 %  skor = 75 25 < KRK ≤ 50 %  skor = 50 KRK < 25 %  skor = 25 Kepala Bidang Pelayanan / Kepala Bagian Umum

243

Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi di IGD (ERRT) Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu

Tujuan

Manajerial Ketepatan Waktu Pelayanan Proses bisnis internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical governanc) berbasis mutu dan keselamatan pasien Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan pasien Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi di IGD adalah waktu yang dibutuhkan pasien yang datang dengan kegawatdaruratan respirasi untuk mendapatkan penanganan segera, sejak pasien datang di IGD RS.


Kegawatdaruratan respirasi adalah penyakit atu kondisi pada saluran pernapasan / respirasi dan atau paru yang dapat menimbulkan distress atau gagal napas yang mengancam jiwa, misalnya : Pneumothorax,effuse pleura massif, asma acute, PPOK eksaserbasi akut dan hemoptisis masif


Bulanan

Numerator

Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan penanganan kegawatdaruratan respirasi sejak pasien datang di IGD

Denominator

Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi

Inklusi

Pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi

Eksklusi

Penyakit respirasi yang berkomplikasi dan atau dengan penyulit penyakit lainnya

Formula

Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan penanganan kegawatdaruratan respirasi sejak pasien datang di IGD dibagi Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi

Bobot


Sumber Data

Instalasi Gawat Darurat (IGD) Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

Kriteria Penilaian

PIC

≤ 30 menit ERRT (menit) : ERRT ≤ 30  skor = 100 30 < ERRT ≤ 45  skor = 70 45 < ERRT ≤ 60  skor = 40 ERRT > 60  skor = 0 Direktur Pelayanan Medik & Keperawatan

244



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

WTRJ ≤ 60 --> skor = 100 60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75 80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50 100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25 WTRJ > 120 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

245



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

WTPR ≤ 3 --> skor = 100 3 < WTPR ≤ 4 --> skor = 75 4 < WTPR ≤ 5 --> skor = 50 5 < WTPR ≤ 6 --> skor = 25 WTPR > 6 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

246

Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

WTPL ≤ 2 --> skor = 100 2 < WTPL ≤ 3 --> skor = 75 3 < WTPL ≤ 4 --> skor = 50 4 < WTPL ≤ 5 --> skor = 25 WTPL > 5 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

247

Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat jadi (WTOJ) Area Kategori Indikator Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

WTOJ 30 < 40 < 50 < WTOJ

≤ 30 --> skor = 100 WTOJ ≤ 40 --> skor = 75 WTOJ ≤ 50 --> skor = 50 WTOJ ≤ 60 --> skor = 25 > 60 --> skor = 0


248

Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 Jam (PRM) Area Kategori Indikator Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu

Efektivitas dan Mutu Pelayanan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam pengembalian rekam medis tepat waktu.

Tujuan


Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang. Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis


Bulanan

Numerator

Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang

Denominator

Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang

Inklusi

seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap

Eksklusi

dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Formula


Bobot


Sumber Data


Standar

> 80% PRM (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

80 < 70 < 60 < 50 < PRM


≤ 100 --> skor = 100 ≤ 80 --> skor = 75 ≤ 70 --> skor = 50 ≤ 60 --> skor = 25 --> skor = 0

Kepala Bidang Pelayanan / Kepala Bidang Umum

249



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan  di input di aplikasi e-Kinerja Semesteran (Perhitungan Akumulatif) Pendapatan PNBP Biaya Operasional Pendapatan PNBP/Biaya Operasional x 100% Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Laporan Keuangan Akrual BLU setelah di verifikasi oleh SPI dan di sahkan Pemimpin BLU 30% Rasio PNBP Terhadap Biaya Operasional (%) PB > 30 30 < PB ≤ 25 25 < PB ≤ 20 20 < PB ≤ 15 15 < PB ≤ 10 10 < PB ≤ 0

Kriteria Penilaian

PIC

Kepala Bagian Keuangan

250

Skor 100 80 60 40 20 0

.

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) BALAI LABORATORIUM KESEHATAN (BBLK)

251

PELAYANAN MEDIS Kegagalan Pengambilan Sampel Uji (KS) Area

Mutu Pelayanan

Kategori Indikator

Prosedur Penanganan sampel uji

Perspektif


Sasaran Strategis

Terjaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sampel uji

Dimensi Mutu

Efektivitas pelayanan

Tujuan

Terjaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sampel uji


Kegagalan pengambilan sampel uji (KS) adalah banyaknya kegagalan dalam pengambilan sampel uji klinis dan kesehatan masyarakat pada suatu periode waktu

Frekuensi pengumpulan data

Bulanan

Formula

(Jumlah kegagalan pengambilan sampel uji dibagi Jumlah pengambilan sampel uji) X 100%

Bobot


Sumber Data

laporan kegagalan pengambilan sampel di PPC dan laporan jumlah pengambilan sampel

Standar

KS < 5 % KS (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

KS < 5 --> skor = 100 5 ≤ KS < 8 --> skor = 75 8 ≤ KS < 11 --> skor = 50 11 ≤ KS < 14 --> skor = 25 KS ≥ 14 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

252

Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium (APL) Area

Mutu Pelayanan

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya efisiensi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu

Hasil pemeriksaan Laboratorium

Tujuan

Terjaminnya efisiensi pemeriksaan laboratorium


Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium (APL) adalah jumlah rata-rata pengulangan pemeriksaan yang dilakukan diluar prosedur tetap (tidak termasuk duplo) selama 1 bulan


Bulanan

Formula

Jumlah pemeriksaan laboratorium yang diulang dibagi Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium

Bobot


Sumber Data

Laporan pengulangan pemeriksaan

Standar

APL < 5 APL :

Kriteria Penilaian

PIC

APL < 5 --> skor = 100 5 ≤ APL < 10 --> skor = 75 10 ≤ APL < 15 --> skor = 50 15 ≤ APL < 20 --> skor = 25 AKS ≥ 20 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

253

Kecepatan Pendistribusian Sampel (KPS)

Area

Mutu Pelayanan

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya efektifitas pendistribusian sampel

Dimensi Mutu

Hasil Pengujian

Tujuan

Terwujudnya kecepatan pendistribusian sampel sesuai prosedur


Kecepatan Pendistribusian Sampel (KPS) adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan dalam pendistribusian sampel sejak diambil sampai ke instalasi pemeriksa.


Bulanan

Formula

Jumlah kumulatif waktu pendistribusian sampel sejak diambil sampai ke instalasi pemeriksa dibagi Jumlah sampel

Bobot


Sumber Data

kartu kendali

Standar

KPS ≤ 15 menit KPS (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

KPS ≤ 15 --> skor = 100 16 ≤ KPS < 20 --> skor = 75 20 ≤ KPS < 25 --> skor = 50 25 ≤ KPS < 30 --> skor = 25 KPS ≥ 30 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

254

Cakupan kegiatan Pemantapan Mutu Internal (KPI) Area

Mutu Pelayanan

Kategori Indikator

Pengendalian Mutu

Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya mutu hasil pemeriksaan

Dimensi Mutu

Mutu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tujuan

Menjamin mutu hasil pemeriksaan Laboratorium


Hasil kegiatan pemantapan mutu internal dihitung berdasarkan jumlah parameter pemeriksaan yang dilakukan pemantapan mutu internal (proses analitik) dibandingkan dengan jumlah parameter pemeriksaan keseluruhan

Frekuensi Pengumpulan data

Bulanan

Formula

(Jumlah Parameter pemeriksaan yang dilakukan PMI dibagi Jumlah parameter pemeriksaan keseluruhan) x 100%

Bobot


Sumber Data

Laporan PMI per bulan

Standar

KPI ≥ 90% KPI (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

KPI ≥ 90 --> skor = 100 80 ≤ KPI < 90 --> skor = 75 70 ≤ KPI < 80 --> skor = 50 60 ≤ KPI < 70 --> skor = 25 KPI < 60 --> skor = 0 Kepala Bidang Pemantapan Mutu dan Bimtek

255

Tingkat Kepesertaan Penyelenggaraan PME (TKPP) Area

Mutu Pelayanan

Kategori Indikator

Pengendalian Mutu

Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya mutu pemeriksaan

Dimensi Mutu

Pemantapan Mutu Eksternal

Tujuan

Melihat berapa banyak peserta penyelenggaraan PME yang memberikan jawaban terhadap bahan uji yang dikirimkan.


Tingkat kepesertaan penyelenggaraan PME adalah jumlah laboratorium yang memberikan jawaban dibagi jumlah peserta yang mengikuti PME.


Semester

Formula

(Jumlah lab yang memberi jawaban dibagi Jumlah peserta yang mengikuti PME) x 100%

Bobot


Sumber Data

Hasil Jawaban PME

Standar

TKPP ≥ 75% TKPP (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

TKPP ≥ 75 --> skor = 100 60 ≤ TKPP < 75 --> skor = 75 45 ≤ TKPP< 60 --> skor = 50 30 ≤ TKPP < 45 --> skor = 25 TKPP < 30 --> skor = 0 Kepala Bidang Pemantapan Mutu dan Bimtek

256

Angka Kejadian Kecelakaan Kerja Pada Petugas di Laboratorium (AKK) Area

Mutu Pelayanan

Kategori Indikator

Pengendalian Mutu

Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya keselamatan kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan petugas

Tujuan

untuk melihat tingkat keselamatan kerja di laboratorium.


Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di laboratorium adalah banyaknya jumlah kecelakaan kerja di laboratorium selama 1 bulan


Bulanan

Formula

Jumlah kecelakaan kerja perbulan dibagi Hari kerja perbulan

Bobot


Sumber Data

Laporan Kecelakaan Kerja

Standar

AKK < 1 AKK :

Kriteria Penilaian

PIC

AKK < 1 --> skor = 100 1 ≤ AKK < 2 --> skor = 75 2 ≤ AKK < 3 --> skor = 50 3 ≤ AKK< 4 --> skor = 25 AKK ≥ 4 --> Skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

257


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan. Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan BBLK dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi / grading / dampak risiko.


Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : 1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau 2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar 3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari


Bulanan

Numerator

KKM + KKK + KKH (%)

Denominator

3

Inklusi

Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

Eksklusi

--

Formula


258

Bobot


Sumber Data


Standar

> 75% KRK (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

75 < KRK ≤ 100 % --> skor = 100 50 < KRK ≤ 75 % --> skor = 75 25 < KRK ≤ 50 % --> skor = 50 KRK < 25 % --> skor = 25 Kepala Bidang Pemantapan Mutu dan Bimtek

259

Waktu Tunggu Pelayanan (WTP) Area

Manajerial

Kategori indikator

Ketepatan waktu pelayanan

Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya ketepatan waktu tunggu pelayanan

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan laboratorium pada hari kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pelanggan.


Waktu Tunggu Pelayanan (WTP) adalah rata-rata waktu tunggu pasien sejak mendaftar sampai mendapatkan pelayanan dibagian sampling


Bulanan

Formula

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelanggan sampai mendapatkan pelayanan dibagian sampling Dibagi Jumlah seluruh pelanggan yang mendapat pelayanan

Bobot


Sumber Data

Form Permintaan pemeriksaan laboratorium

Standar

< 15 menit WTP (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

WTP < 15 --> skor = 100 15 ≤ WTP ≤ 80 --> skor = 75 20 ≤ WTP ≤ 100 --> skor = 50 25 ≤ WTP ≤ 120 --> skor = 25 WTP > 120 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

260

Waktu Layanan Bidang Pemeriksaan Mikrobiologi (WLM) Area

Manajerial

Kategori indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya ketepatan waktu pemeriksaan Mikrobiologi

Dimensi Mutu

Efektifitas dan Mutu Pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan bidang pemeriksaan mikrobiologi


Waktu layanan Pemeriksaan Mikrobiologi adalah rata-rata waktu layanan pemeriksaan mikrobiologi mulai dari sampel diterima sampai keluar hasil pemeriksaan Eksklusi : pemeriksaan kultur TB


Bulanan

Formula

Jumlah kumulatif hari pemeriksaan dari sampel diterima sampai keluar hasil pemeriksaan dibagi Jumlah seluruh pemeriksaan mikrobiologi

Bobot


Sumber Data

Form Permintaan pemeriksaan

Standar

< 7 hari WLM (hari) :

Kriteria Penilaian

PIC

WLM < 7 --> skor = 100 7 ≤ WLM ≤ 9 --> skor = 75 9 ≤ WLM ≤ 11 --> skor = 50 11 ≤ WLM ≤ 13 --> skor = 25 WLM > 13 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

261

Waktu Layanan Bidang Pemeriksaan Patologi Klinik (WLPK) Area

Manajerial

Kategori indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya ketepatan waktu pemeriksaan Patologi Klinik

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kecepatan bidang pemeriksaan Patogi klinik


Waktu layanan Pemeriksaan Patologi Klinik adalah rata-rata waktu layanan pemeriksaan saat mulai sampel diterima sampai keluar hasil pemeriksaan.


Bulanan

Formula

Jumlah kumulatif waktu (menit) pemeriksaan dari sampel diterima sampai keluar hasil pemeriksaan dibagi Jumlah seluruh pemeriksaan patologi klinik

Bobot


Sumber Data


Standar

< 180 menit WLPK (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

WLPK < 180 --> skor = 100 180 ≤ WLPK ≤ 210 --> skor = 75 210 ≤ WLPK ≤ 240 --> skor = 50 240 ≤ WLPK ≤ 270 --> skor = 25 WLPK > 270 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

262

Waktu Layanan Bidang Pemeriksaan Imunologi (WLI) Area

Manajerial

Kategori indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya ketepatan waktu pemeriksaan Imunologi

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kecepatan bidang pemeriksaan Imunologi


Waktu layanan Pemeriksaan Imunologi adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan mulai dari sampel diterima sampai keluar hasil pemeriksaan imunologi.


Bulanan

Formula

Jumlah kumulatif waktu (menit) pemeriksaan dari sampel diterima sampai keluar hasil pemeriksaan dibagi Jumlah seluruh pemeriksaan imunologi

Bobot


Sumber Data


Standar

< 180 menit WLI (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

WLI < 180 --> skor = 100 180 ≤ WLI ≤ 210 --> skor = 75 210 ≤ WLI ≤ 240 --> skor = 50 240 ≤ WLI ≤ 270 --> skor = 25 WLI ≥ 270 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

263

Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Kimia Kesehatan (WLKK) Area

Manajerial

Kategori indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya ketepatan waktu pemeriksaan Kimia Kesehatan

Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kecepatan bidang pemeriksaan Kimia Kesehatan


Waktu layanan Pemeriksaan Kimia Kesehatan adalah ratarata waktu yang dibutuhkan mulai dari sampel diterima sampai keluar hasil pemeriksaan.


Bulanan

Formula

Jumlah kumulatif hari pemeriksaan dari sampel diterima sampai keluar hasil pemeriksaan dibagi Jumlah seluruh pemeriksaan bidang kimia kesehatan

Bobot


Sumber Data


Standar

< 7 hari WLKK (hari) :

Kriteria Penilaian

PIC

WLKK < 7 --> skor = 100 7 ≤ WLKK ≤ 9 --> skor = 75 9 ≤ WLKK ≤ 11 --> skor = 50 11 ≤ WLKK ≤ 13 --> skor = 25 WLKK ≥ 13 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

264

Persentase Temuan Ketidaktersediaan Media dan Reagensia yang Ditindaklanjuti (TKMRD) Area

Manajerial

Kategori indikator

Temuan yang ditindaklanjuti

Perspektif


Sasaran Strategis

Tersedianya media dan reagensia sesuai kebutuhan

Dimensi Mutu

Efektivitas dan mutu pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kesiapan BBLK dalam menyediakan pelayanan laboratorium.


Ketidaktersediaan media dan reagensia yang ditindaklanjuti adalah jumlah jenis media dan reagensia di instalasi laboratorium yang kosong dalam satu bulan, yang dipenuhi sehingga tidak terjadi kekosongan.


Bulanan

Formula

Jumlah jenis media dan reagensia yang kosong dalam 1 bulan yang ditindaklanjuti dibagi jumlah jenis media dan reagensia yang kosong dalam bulan tersebut

Bobot


Sumber Data

Laporan permintaan media dan reagensia

Standar

> 80% TKMRD (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

TKMRD > 80 --> skor = 100 70 < TKMRD ≤ 80 --> skor = 75 60 < TKMRD ≤ 70 --> skor = 50 50 < TKMRD ≤ 60 --> skor = 25 TKMRD ≤ 50 --> skor = 0 Kepala Bagian Keuangan

265

Utilisasi Alat Laboratorium Canggih (UALC) Area

Manajerial

Kategori indikator

Tingkat kehandalan sumber daya

Perspektif

Pembelajaran dan Pertumbuhan

Sasaran Strategis

Terwujudnya pemeriksaan laboratorium dengan peralatan canggih

Dimensi Mutu

Pemeriksaan Laboratorium dengan alat canggih

Tujuan

Optimalisasi pemanfaatan peralatan laboratorium canggih


Utilisasi alat laboratorium canggih adalah pemanfaatan peralatan laboratorium canggih yang memiliki harga beli diatas 500 juta rupiah yang akan digunakan untuk mendukung pemeriksaan laboratorium yang spesifik di instalasi laboratorium dalam upaya meningkatkan mutu hasil uji.


Bulanan

Formula

(Jumlah penggunaan alat laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium dibagi Jumlah kapasitas maksimal kemampuan dari peralatan laboratorium) x 100%

Bobot


Sumber Data

Laporan pemeriksaan menggunakan alat canggih

Standar

> 80% UALC (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

UALC > 80 --> skor = 100 70 < UALC ≤ 80 --> skor = 75 60 < UALC ≤ 70 --> skor = 50 50 < UALC ≤ 60 --> skor = 25 UALC ≤ 50 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

266



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan  di input di aplikasi e-Kinerja Semesteran (Perhitungan Akumulatif) Pendapatan PNBP Biaya Operasional Pendapatan PNBP/Biaya Operasional x 100% Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Laporan Keuangan Akrual BLU setelah di verifikasi oleh SPI dan di sahkan Pemimpin BLU 30% Rasio PNBP Terhadap Biaya Operasional (%) PB > 30 30 < PB ≤ 25 25 < PB ≤ 20 20 < PB ≤ 15 15 < PB ≤ 10 10 < PB ≤ 0

Kriteria Penilaian

PIC


267

Skor 100 80 60 40 20 0

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM)

268

PELAYANAN MEDIS Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi

Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi yang dimaksud adalah tidak terjadinya operasi salah sisi.


Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di kamar operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator maupun oleh asisten bedahnya.


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi

Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan operasi

Inklusi

Semua pasien pembedahan di kamar operasi

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi dibagi Jumlah pasien yang dilakukan operasi) x 100 %

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

0%

Kriteria Penilaian

hasil 0 % --> skor = 100 hasil > 0% --> skor = 0

PIC


269


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Bulanan

Denominator


Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Bobot


Sumber Data


Standar

100%

Kriteria Penilaian


PIC


Formula

270


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi

Pasien JKN

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≥ 80%

Kriteria Penilaian


PIC


Referensi


271


Klinis

Kategori Indikator


Perspektif

Dimensi Mutu


Tujuan


Sasaran Strategis




Kriteria : A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia, B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptic, C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi Bulanan Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Denominator


Inklusi

Kasus operasi

Eksklusi


Formula


Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤2% Hasil ≤ 2 %  skor = 100 2% < Hasil ≤ 3%  skor = 75 3% < Hasil ≤ 4%  skor = 50 4% < Hasil ≤ 5%  skor = 25 Hasil > 5 %  skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

Kriteria Penilaian

PIC Referensi


272

Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan

Klinis Tindakan pengendalian Infeksi RS Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit Efektivitas dan keselamatan pasien Menurunnya kejadian Endoltamitis Pasca Bedah Glaukoma


Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma adalah banyaknya kejadian infeksi endoftalmitis pada pasien pasca operasi glaukoma.


Bulanan

Numerator

Jumlah kasus Endoftalmitis pasca bedah Glaukoma

Denominator

Jumlah Pasien Operasi Glaukoma

Inklusi

Pasien dengan pembedahan glaukoma

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah kasus Endoftalmitis pasca bedah Glaukoma dibagi Jumlah Pasien Operasi Glaukoma) x 100%

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

0%

Kriteria Penilaian

hasil = 0% --> skor = 100 0% < Hasil ≤ 5% --> skor = 75 5% < Hasil ≤ 10% --> skor = 50 10% < Hasil ≤ 15% --> skor = 25 hasil > 15% --> skor = 0

PIC


Referensi


273

Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Katarak Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi Pengumpulan Data Numerator Denominator Inklusi Eksklusi Formula Bobot Sumber Data Standar

Kriteria Penilaian

Klinis Tindakan pengendalian Infeksi RS Proses Bisnis Internal Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit Efektivitas dan keselamatan pasien Menurunnya kejadian Endoltamitis Pasca Bedah Katarak Endoftalmitis Post Operasi Katarak adalah kejadian timbulnya endoftalmitis setelah dilakukannya operasi Katarak Bulanan Jumlah Endoftalmitis pasca bedah Katarak Jumlah Pasien Operasi Katarak Pasien dengan pembedahan katarak -(Jumlah Endoftalmitis pasca bedah katarak dibagi Jumlah pasien operasi katarak) x 100% Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Rekam Medik 1,2 % hasil = ≤ 1,2% --> skor = 100 > 1,2% IKT< Hasil ≤ 5% --> skor = 75 5% < Hasil ≤ 10% --> skor = 50 10% < Hasil ≤ 15% --> skor = 25 hasil > 15% --> skor = 0

PIC


Referensi


274

Tingkat Pencegahan Kebutaan di IGD Area

Klinis

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien mengalami kebutaan yang ditangani di IGD


Tingkat kebutaan di IGD adalah kecepatan penanganan pasien dengan gangguan mata harus dilaksanakan dalam ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD


Bulanan

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami kebutaan di IGD ≤ 8 jam

Denominator

Jumlah seluruh pasien gangguan mata di IGD

Inklusi

Seluruh pasien gangguan mata di IGD

Eksklusi

Pasien bukan dengan gangguan mata

Formula

Jumlah pasien yang mengalami kebutaan di IGD ≤ 8 jam dibagi Jumlah seluruh pasien rawat di IGD x 100 %

Bobot


Sumber Data

Rekam Medik

Standar

≤ 2,5 %

Kriteria Penilaian

Hasil ≤ 2,5 %--> skor = 100 2,6% < Hasil ≤ 3,0% --> skor = 75 3,0% < Hasil ≤ 3,5% --> skor = 50 3,5% < Hasil ≤ 4,0 % --> skor = 25 Hasil > 4 %--> skor = 0

PIC


275

Insiden Katarak Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu Tujuan

Manajerial Promotif dan Preventif Proses Bisnis Internal Terwujudnya Penemuan kasus baru Katarak di masyarakat Efektivitas dan Mutu Pelayanan Tergambangnya tingkat penemuan kasus baru katarak di masyarakat


Katarak adalah lensa mata yang menjadi keruh, sehingga cahaya tidak dapat menembusnya, bervariasi sesuai tingkatannya dari sedikit sampai keburaman total. Dalam perkembangannya katarak yang terkait dengan usia penderita dapat menyebabkan pengerasan lensa, menyebabkan penderita menderita miopi, berwarna kuning menjadi coklat/putih secara bertahap dan keburaman lensa dapat mengurangi persepsi akan warna biru. Katarak biasanya berlangsung perlahan-lahan menyebabkan kehilangan penglihatan dan berpotensi membutakan jika katarak terlalu tebal. Kondisi ini biasanya memengaruhi kedua mata, tapi hampir selalu satu mata dipengaruhi lebih awal dari yang lain. Perhitungan besaran insiden katarak dengan melihat jumnlah kunjungan pasien mata dengan kasus baru penyakit katarak


Bulanan

Numerator

Jumlah kasus baru penyakit katarak dalam periode yang sama dalam 1 tahun

Inklusi

Jumlah kunjungan penyakit katarak dalam periode yang sama dalam 1 tahun Pasien dengan kasus katarak

Eksklusi

--

Formula

Jumlah seluruh penderita katarak kunjungan baru dlm setahun dibagi jumlah kunjungan penderita katarak dalam setahun x 100 %

Bobot


Sumber Data

kartu status pasien, repitulasi jumlah penderita katarak di rekam medik

Standar

≥ 26 %

Denominator

IK (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

IK ≥ 26 --> skor = 100 20 < KP < 26 --> skor = 75 15 < KP ≤ 20 --> skor = 50 10 < KP ≤ 15 --> skor = 25 KP < 10 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

276

Insiden Glaukoma

Area Kategori Indikator Perspektif Sasaran Strategis Dimensi Mutu

Manajerial Promotif dan Preventif Proses Bisnis Internal Terwujudnya Penemuan kasus Glaukoma di masyarakat Efektivitas dan Mutu Pelayanan

Tujuan

Tergambangnya tingkat penemuan kasus baru katarak di masyarakat


Glaukoma adalah penyakit mata dimana tekanan cairan dalam bola mata menjadi terlalu tinggi, sehingga merusak serat lembut saraf optik yang membawa sinyal penglihatan dari mata ke otak. Kerusakan ini tidak dapat disembuhkan dan dapat menyebabkan kebutaan pada tahapan yang parah.


Bulanan

Numerator

Jumlah kasus baru penyakit Glaukoma dalam periode yang sama dalam 1 tahun

Denominator Inklusi

Jumlah kunjungan penyakit Glaukoma dalam periode yang sama dalam 1 tahun Risiko glaucoma bertambah tinggi dengan bertambahnya usia. Terdapat 2% dari populasi usia 40 tahun yang terkena glaucoma.

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah seluruh penderita Glaukoma kunjungan baru dlm setahun dibagi jumlah kunjungan penderita Glaukoma dalam setahun) x 100%

Bobot


Sumber Data

kartu status pasien, repitulasi jumlah penderita katarak di rekam medik

Standar

≥ 25 % IG (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

IK ≥ 25 --> skor = 100 20 < KP < 25 --> skor = 75 15 < KP ≤ 19 --> skor = 50 10 < KP ≤ 15 --> skor = 25 KP <10 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

277

Jumlah Operasi Katarak (Surgical Cataract Rate) Area Kategori Indikator Perspektif Dimensi Mutu

Manajerial Promotif dan Preventif Proses Bisnis Internal Efektivitas dan Mutu Pelayanan


Rapid Assessment of Avoidable Blindness (RAAB) merupakan standar pengumpulan data Kebutaan dan Gangguan Penglihatan yang ditetapkan oleh WHO, melalui Global Action Plan (GAP) 2014 – 2019.


Bulanan

Numerator

Jumlah operasi penyakit katarak dalam periode yang sama dalam 1 tahun

Inklusi

Jumlah seluruh operasi penyakit mata dalam periode yang sama dalam 1 tahun Penderita mata yang mengalami penurunan visus = 5/60 s/d 1/~

Eksklusi

--

Formula

(Jumlah seluruh operasi katarak setahun dibagi Jumlah seluruh operasi penyakit mata setahun) x 100%

Bobot


Sumber Data

kartu status pasien, repitulasi jumlah operasi penderita katarak di OK

Standar

≥ 75 %

Denominator

OK (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

IK ≥ 75 --> skor = 100 65 < KP < 75 --> skor = 75 55 < KP ≤ 64 --> skor = 50 45 < KP ≤ 54 --> skor = 25 KP < 45 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

278


Manajerial

Kategori Indikator

Kepuasan Pelanggan

Perspektif

Customer

Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan. Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan BKMM dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.


Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : 1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau 2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar 3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari


Bulanan

Numerator

KKM + KKK + KKH (%)

Denominator

3

Inklusi

Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

Eksklusi

--

Formula


Bobot


279

Sumber Data


Standar

> 75% KRK (%) :

Kriteria Penilaian

PIC

75 < KRK ≤ 100 % --> skor = 100 50 < KRK ≤ 75 % --> skor = 75 25 < KRK ≤ 50 % --> skor = 50 KRK < 25 % --> skor = 25 Kepala Bidang Pemantapan Mutu dan Bimtek

280


Manajerial

Kategori Indikator


Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator



Formula


Bobot


Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

ERT 120 240 360 ERT

≤ < < < >



281



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan




Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi


Formula


Bobot Sumber Data Standar

Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Instalasi Rawat Jalan. Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan ≤ 60 Menit WTRJ (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

WTRJ ≤ 60 --> skor = 100 60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75 80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50 100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25 WTRJ > 120 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

282

Waktu Tunggu Pemeriksaan USG Mata (WTUM)



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan USG Mata


Waktu tunggu pelayanan USG Mata adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan pasien dimulai semenjak dokter memutuskan untuk melakukan USG Mata dilanjutkan dengan pemeriksaan oleh dokter sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan diagnosa banding untuk tindakan operatif katarak maupun evaluasi bilik mata belakang (corpus alienum)


Bulanan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket sampai pemeriksaan dengan alat USG Mata dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise

Denominator

Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien USG Mata

Inklusi

pemeriksaan USG Mata pada pasien dengan diagnosa katarak (katarak stadium I - III), visus penderita ≤ 5/60 tidak dapat dikoreksi dengan kacamata

Eksklusi

-

Formula

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket sampai pemeriksaan dengan alat USG Mata dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan

Bobot


Sumber Data

Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

≤ 60 Menit WTUM (menit) :

Kriteria Penilaian

PIC

WTOJ ≤ 60 --> skor = 100 60 < WTUM ≤ 75 --> skor = 75 75 < WTUM ≤ 90 --> skor = 50 90 < WTUM ≤ 105 --> skor = 25 WTUM > 105 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

283



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan





Bulanan

Denominator

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah diekspertise Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin

Inklusi


Eksklusi

--

Numerator

Formula Bobot

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data


Standar


Kriteria Penilaian

PIC

WTPL ≤ 2 --> skor = 100 2 < WTPL ≤ 3 --> skor = 75 3 < WTPL ≤ 4 --> skor = 50 4 < WTPL ≤ 5 --> skor = 25 WTPL > 5 --> skor = 0 Kepala Bidang Pelayanan

284

Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ) Area Kategori Indikator Perspektif


Sasaran Strategis


Dimensi Mutu Tujuan

Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi




Bulanan

Numerator


Denominator


Inklusi


Eksklusi

Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di loket apotek sampai dengan menerima obat dibagi jumlah seluruh sample atau Jumlah seluruh pasien yang menyerahkan resep obat jadi Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Instalasi Farmasi Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan



Kriteria Penilaian

PIC

WTOJ 30 < 40 < 50 < WTOJ

≤ 30 --> skor = 100 WTOJ ≤ 40 --> skor = 75 WTOJ ≤ 50 --> skor = 50 WTOJ ≤ 60 --> skor = 25 > 60 --> skor = 0


285



Sasaran Strategis


Dimensi Mutu


Tujuan






Kriteria Penilaian

PIC


286

Skor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0

Penilaian Indikator Kinerja Individu Direktur.pdf

Recommend Documents