PENATALAKSANAAN PENYAKIT MENIERE
BY:
Oleh: Faradilla Novita Anggreini
(0802005008)
I Gede Julia Arta
(0802005077)
A. A. Gde Ocha Rama Kharisma Putra (0802005108)
Pembimbing: dr. Ida Bagus Kusuma Putra, Sp. S
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADIA BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUP SANGLAH / FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD DENPASAR 2012
Lembar Persetujuan Presentasi
Tinjauan Pustaka ini telah disetujui untuk dipresentasikan Tanggal 8 Juni 2012
Pembimbing
dr. Ida Bagus Kusuma Putra, Sp. S NIP. 19640327 199003 1 006
Mengetahui, Kepala Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUP Sanglah / FK Unud
Dr. dr. D. P. G. Purwa Samatra, Sp. S (K) NIP. 19550321 198303 1 004
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya dengan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka ini tepat pada waktunya. Tinjauan pustaka yang berjudul “Penatalaksanaan Penyakit Meniere” ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi tugas paper dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madia (KKM) periode 30 April sampai dengan 10 Juni 2012 di bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf.
Dalam kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1. Dr. dr. D. P. G. Purwa Samatra, Sp. S (K) selaku Kepala Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUP Sanglah / FK Unud, 2. dr. Ida Bagus Kusuma Putra, Sp. S selaku pembimbing yang telah membimbing penulis dalam penyusunan karya tulis ini, 3. dr. I Putu Eka Widyadharma, M. Sc, Sp. S selaku penilai, 4. Para dosen dan jajaran di Bagian / SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUP Sanglah / FK Unud, serta 5. Semua pihak yang telah mendukung dalam proses penyusunan karya tulis ini baik secara moral maupun material.
Penulis menyadari bahwa tinjauan pustaka ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi penyempurnaan. Akhir kata, penulis menyertakan harapan semoga karya tulis ini dapat memberikan kontribusi positif bagi perkembangan ilmu kedokteran khususnya di bidang neurologi.
Denpasar, 7 Juni 2012
Penulis
iii
DAFTAR ISI
Isi
Halaman
HALAMAN JUDUL
....................................................................................
i
..................................................................................
ii
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI
................................................................................................. iii
DAFTAR TABEL
.......................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR
....................................................................................
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
PENATALAKSANAAN PENYAKIT MENIERE 2.1 Etiologi
.........................................................................
...................................................................................
v 1
2
2.2 Epidemiologi
..........................................................................
2
2.3 Patofisiologi
...........................................................................
3
2.4 Manifestasi Klinis 2.5 Diagnosis
.................................................................
4
................................................................................
5
2.6 Penatalaksanaan
.....................................................................
2.6.1
Penatalaksanaan Non-interventional
2.6.2
Penatalaksanaan Interventional
2.7 Komplikasi 2.8 Prognosis
5
......................... 10
................................. 15
............................................................................ 19 ................................................................................ 19
BAB III SIMPULAN
.................................................................................. 20
DAFTAR PUSTAKA
................................................................................... 21
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Konsentrasi Natrium pada Beberapa Jenis Makanan Tabel 2. Medikasi yang Diberikan pada Penyakit Meniere Tabel 3. Pengobatan Vertigo Akut
...................... 11 .......................... 12
................................................................ 13
Tabel 4. Diuretik untuk Penatalaksanaan Penyakit Meniere
......................... 13
v
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Memahami Penyakit Meniere
...................................................
Gambar 2. Labirin Normal dan Hidrops Endolimfa Gambar 3. Uji Romberg
3
...................................
4
..............................................................................
6
Gambar 4. Uji Unter Berger
........................................................................
6
Gambar 5. Uji Tunjuk Barany
....................................................................
7
Gambar 6. Uji Babinsky Weil
....................................................................
7
Gambar 7. Algoritma Pengobatan Penyakit Meniere Gambar 8. Terapi Rehabilitasi Vestibular
.................................
9
.................................................. 14
Gambar 9. Perfusi Gentamisin Transtimpanik
........................................... 16
Gambar 10. Dekompresi Kantung Endolimfatik
......................................... 17
Gambar 11. Perangkat Meniett
...................................................................... 18
vi
BAB I PENDAHULUAN
Penyakit
Meniere
adalah
kelainan
telinga
bagian
dalam
yang
menyebabkan timbulnya episode vertigo (pusing berputar), tinnitus (telinga berdenging), perasaan penuh dalam telinga, dan gangguan pendengaran yang bersifat
fluktuatif.
Sehingga
menyebabkan
penderitanya
tidak
mampu
mempertahankan posisi dalam berdiri tegak. Adapun struktur anatomi telinga yang terkena dampaknya adalah seluruh labirin yang meliputi kanalis semisirkularis dan kokhlea.1 Penyakit ini ditemukan oleh Meniere (1861), dan dia yakin bahwa penyakit ini berada di dalam telinga, sedangkan pada waktu itu para ahli banyak menduga bahwa penyakit itu berada pada otak. Pendapat Meniere dibuktikan oleh Hallpike dan Crain (1938), dengan ditemukannya hidrops endolimfa, setelah memeriksa tulang temporal pasien Meniere.1 Hidrops endolimfatik didefinisikan sebagai peningkatan dari tekanan hidrolik pada telingan tengah dari sistem endolimfatik.2 Sebagian besar kasus bersifat unilateral dan sekitar 10-20% kasus bersifat bilateral. Insiden penyakit ini mencapai 0,5-0,75 : 1000 di Inggris dan Swedia.3 Pada sebagian besar kasus timbul pada laki-laki atau perempuan dewasa. Paling banyak ditemukan pada usia 20-50 tahun.4 Diagnosis penyakit Meniere ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan, yaitu berupa pemeriksaan audiometri, CT-Scan kepala atau MRI yang dapat menyingkirkan penyebab seperti tumor yang mengenai nervus delapan (vestibulokokhlearis). Karena tidak adanya uji yang definitive untuk penyakit Meniere, maka penyakit ini biasanya didiagnosis ketika semua penyebab lain telah disingkirkan. 5 Secara umum, penatalaksanaan penyakit Meniere dibagi menjadi terapi non-intervensional dan invensional. Terapi non-intervensional meliputi perubahan gaya hidup, terapi farmakologis, dan rehabilitasi. Sedangkan terapi intervensional meliputi terapi pembedahan dekompresi kantung endolimfatik, pemotongan saraf vestibular, labirinektomi, dan terapi tekanan denyut yang direkomendasikan bila pengobatan medikamentosa tidak dapat menanggulangi vertigo.6
2
BAB II PENATALAKSANAAN SINDROMA MENIERE
2.1 Etiologi Penyebab pasti penyakit Meniere ini belum diketahui secara pasti. Namun terdapat berbagai teori termasuk pengaruh neurokimia dan hormonal abnormal pada aliran darah yang menuju labirin dan terjadi gangguan elektrolit dalam cairan labirin, reaksi alergi dan autoimun.4 Penyakit Meniere masa kini dianggap sebagai keadaan diman terjadi ketidakseimbangan cairan telinga dalam yang abnormal dan diduga disebabkan oleh terjadinya malabsorpsi dalam sakus endolimfatikus. Selain itu para ahli juga mengatakan terjadinya suatu robekan pada membrane di labirin kokhlea sehingga menyebabkan endolimfa dan perilimfa bercampur. Hal ini menurut para ahli dapat menimbulkan gejala dari penyakit Meniere.2 Para peneliti juga sedang melakukan penyelidikan dan penelitian terhadap kemungkinan lain penyebab penyakit Meniere dan masing-masing memiliki keyakinan tersendiri terhadap penyebab dari penyakit ini, termasuk faktor lingkungan seperti suara bising, infeksi virus HSV, penekanan pembuluh darah terhadap saraf (microvascular compression syndrome). Selain itu gejala penyakit Meniere dapat ditimbulkan oleh trauma kepala, infeksi saluran pernapasan atas, aspirin, merokok, alcohol atau konsumsi garam berlebih. Namun pada dasarnya adalah belum ada yang tahu secara pasti apa penyebab dari penyakit Meniere ini.6
2.2 Epidemiologi Penyakit Meniere adalah salah satu penyebab tersering vertigo pada teling dalam. Sebagian besar kasus bersifat unilateral dan sekitar 10-20% kasus bersifat bilateral. Insiden penyakit ini mencapai 0,5-0,75 : 1000 di Inggris dan Swedia.3 Penyakit ini jarang ditemukan pada anak – anak. Pada sebagian besar kasus timbul pada laki-laki atau perempuan dewasa. Paling banyak ditemukan pada usia 20-50 tahun. Kemungkinan ada komponen genetic yang berperan dalam penyakit Meniere karena ada riwayat keluarga yang positif sekitar 21% pada pasien dengan penyakit Meniere. Pasien dengan risiko besar terkena penyakit Meniere adalah
3
orang-orang yang memiliki riwayat alergi, merokok, stress, dan pasien yang alkoholisme.4
2.3 Patofisiologi Gejala klinis penyakit Meniere disebabkan oleh adanya hidrops endolimfa (peningkatan endolimfa yang menyebabkan labirin membranosa berdilatasi) pada kokhlea dan vestibulum. Hidrops yang terjadi dan hilang timbul diduga disebabkan oleh meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri, menurunnya tekanan
osmotic
dalam
kapiler, meningkatnya
tekanan
osmotic
ruang
ekstrakapiler, jalan keluar sakulus endolimfatikus tersumbat (akibat jaringan parut atau karena defek dari sejak lahir).1
Gambar 1. Memahami Penyakit Meniere.5 Hidrops endolimfa ini lama kelamaan menyebabkan penekanan yang bila mencapai dilatasi maksimal akan terjadi rupture labirin membrane dan endolimfa akan bercampur dengan perilimfa. Pencampuran ini menyebabkan potensial aksi di telinga dalam sehingga menimbulkan gejala vertigo, tinnitus, dan gangguan pendengaran serta rasa penuh di telinga. Ketika tekanan sudah sama, maka membrane akan sembuh dengan sendirinya dan cairan perilimfe dan endolimfe tidak bercampur kembali namun penyembuhan ini tidak selalu sempurna. 2
4
Gambar 2. Labirin Normal dan Hidrops Endolimfa.5
2.4 Manifestasi Klinis Tanda – tanda dan gejala utama dari penyakit Meniere adalah:1 1. Vertigo yang berulang. Vertigo adalah sensasi yang mirip dengan pengalaman ketika tubuh berputar cepat beberapa kali dan tiba-tiba berhenti. Tubuh akan merasa seolah-olah ruangan berputar dan kehilangan keseimbangan. Episode vertigo terjadi tanpa peringatan dan biasanya berlangsung selama 20 menit sampai dua jam atau lebih, bahkan hingga 24 jam. Vertigo yang berat dapat menyebabkan mual dan muntah. 2. Gangguan pendengaran. Gangguan pendengaran pada penyakit Meniere dapat berfluktuasi, terutama pada permulaan penyakit. Kebanyakan penderita Meniere mengalami gangguan pendengaran permanen akhirnya. 3. Tinnitus. Tinnitus adalah suara dering, mendengung, meraung, bersiul atau mendesis di telinga. Pada penyakit Meniere, tinnitus sering terdengar pada nada rendah. 4. Kepenuhan aural. Kepenuhan aural adalah perasaan penuh atau tekanan dalam telinga. Gejala penyakit Meniere dimulai dengan perasaan penuh di telinga, kemudian terjadi tinnitus dan penurunan fungsi pendengaran diikuti dengan vertigo yang berat disertai mual dan muntah. Gejala ini bisa berlangsung dua sampai tiga jam. Tingkat keparahan, frekuensi, dan durasi gangguan bervariasi, terutama pada awal penyakit. Sebagai contoh, bisa saja hanya muncul gejala vertigo berat yang sering, sedangkan gejala lainnya hanya ringan. 1
5
2.5 Penegakan Diagnosis 1. Anamnesis Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Pada vertigo Meniere, penderita merasakan seolah – olah ruang di sekitarnya berputar, atau seolah – olah lantai di bawah kakinya seolah – olah bergelombang. Selain itu, pada vertigo Meniere posisi kepala tertentu dapat memperparah atau memperingan dari gejala vertigonya sehingga seringkali penderita tidur dengan kepala dengan kedudukan tertentu.1,5 Onset: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Pada vertigo Meniere, onsetnya terjadi beberapa menit, jam, atau beberapa hari, dan biasanya menetap. Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasanya menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau n. vestibularis. Pada vertigo Meniere biasanya terjadi tinitus.1,7 Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru juga perlu ditanyakan. Juga kemungkinan trauma akustik. Kesadaran penderita tetap baik. Penderita mengeluh tentang nausea, yang mungkin pula disusul oleh vomitus. Sewaktu – waktu juga ada diare. Selain itu, penderita juga mengeluh terjadinya gangguan keseimbangan.1 2. Pemeriksaan Fisik A. Fungsi vestibuler/serebeler Uji Romberg: penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mulamula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak.
6
Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.1,7
Gambar 3. Uji Romberg.7 Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh.1,7 Uji Unterberger: berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu
menit.
Pada
kelainan
vestibuler
posisi
penderita
akan
menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.1,7
Gambar 4. Uji Unter Berger.7
Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany): dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke
7
atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.1,7
Gambar 5. Uji Tunjuk Barany.7 Uji Babinsky-Weil: pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang.1,7
Gambar 6. Uji Babinsky Weil.7 B. Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis Uji Dix Hallpike. Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya menggantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.7 Tes Kalori. Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga
8
diirigasi bergantian dengan air dingin (30ºC) dan air hangat (44ºC) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik).7 C. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
Tes garpu tala. Tes ini digunakan untuk membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif, dengan tes-tes Rinne, Weber dan Schwabach. Pada tuli konduktif tes Rinne negatif, Weber lateralisasi ke sisi yang tuli, dan Schwabach memendek.7
Tes Audiometri. Audiogram biasanya menunjukkan kehilangan sensorineural pada telinga yang sakit.7
3. Diagnosis Banding
Benign Paroxysmal Positional Vertigo Benign paroxysmal positional vertigo adalah salah satu jenis vertigo vestibuler tipe perifer ditandai dengan adanya vertigo tetapi tidak berhubungan dengan tinnitus dan tuli saraf.5
Labirintis Labirintis adalah proses inflamasi dari elemen membran telinga bagian dalam yang dapat disebabkan oleh bakteri ataupun virus. Labirintis gejalanya sama dengan penyakit menire yaitu vertigo yang lebih berat selama 2 – 3 hari hingga 2 – 3 minggu dan biasanya berulang.5
Vertigo Migrain Gejala dari vertigo migrain mirip dengan penyakit Meniere yaitu adanya vertigo episodik disertai dengan gangguan pada pendengaran, tetapi yang membedakannya adalah vertigo migrain biasanya diikuti dengan aura dan gangguan pada penglihatan.5
2.6 Penatalaksanaan Beberapa jenis pengobatan medis dan bedah telah ditawarkan pada pasien dengan penyakit Meniere selama 150 tahun terakhir. Banyaknya pilihan terapi menandakan bahwa tidak ada pengobatan efektif yang tersedia untuk pasien ini. Namun, sebagian akan dibantu oleh kombinasi terapi medis, konseling psikologis-
9
keyakinan, gaya hidup dan perubahan pola makan. Hingga saat ini obat untuk penyakit Meniere belum ditemukan. Pilihan pengobatan yang tersedia sebaiknya disesuaikan dengan tingkat keparahan gejala pasien dan kegagalan respon terapi yang sesuai.2 Berikut adalah algoritma pengobatan penyakit Meniere (Gambar 7):
Gambar 7. Algoritma Pengobatan Penyakit Meniere.2 Prinsip pengobatan penyakit Meniere harus dianggap sebagai kondisi kronis; pengobatan berhasil bisa meringankan gejala namun tidak mengatasi kelainan yang mendasari patofisiologi. Tujuan pengobatan adalah untuk:6 1. Mengurangi frekuensi dan keparahan serangan vertigo, 2. Mengurangi atau menghilangkan gangguan pendengaran dan tinnitus yang terkait dengan serangan, 3. Mengurangi gejala kronis (tinnitus dan masalah keseimbangan), 4. Minimalkan cacat, dan 5. Mencegah perkembangan penyakit, terutama gangguan pendengaran dan ketidakseimbangan.
10
Edukasi pasien merupakan bagian penting dari manajemen konservatif, dan termasuk menguraikan sebuah penjelasan tentang penyakit, harapan untuk respon, dan pilihan pengobatan. Hingga 90% pasien dengan penyakit Meniere mampu mempertahankan kegiatan normal sehari-hari dengan manajemen medis. Menentukan pengobatan yang optimal untuk penyakit Meniere dibatasi oleh kurangnya acak, percobaan terkontrol. Selain itu, terapi obat telah dikaitkan dengan efek plasebo yang signifikan, dan sifat remitting (kambuh) gangguan tersebut telah membuat evaluasi dari berbagai perawatan sulit. Serangan vertigo dapat dikontrol dalam 90-95% pasien dengan pengobatan medis konservatif, meskipun gangguan pendengaran yang progresif jarang merespon terhadap pengobatan. Pasien dengan yang diduga Meniere penyakit harus dirujuk pada tahap yang relatif awal ke dokter THT / otolaryngologist.6 Secara umum, penatalaksanaan sindroma Meniere meliputi penatalaksanaan non-intervensional dan intervensional. 2.6.1 Penatalaksanaan Non-interventional Pengobatan non-interventional untuk penyakit Meniere termasuk gaya hidup penyesuaian, terapi medis, dan rehabilitasi. Perubahan Gaya Hidup Terdapat hubungan yang kuat dengan alergi musiman dan kompleks sistem imun pada pasien dengan diagnosis penyakit Meniere yang jelas. Menghindari alergi sederhana dan perubahan gaya hidup dapat mengurangi beberapa gejala alergi yang terkait dengan penyakit ini dan memungkinkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Beberapa penelitian telah melaporkan penurunan frekuensi dan tingkat keparahan serangan vertigo yang signifikan (hingga 62%) pada pasien dengan penyakit Meniere setelah memulai imunoterapi untuk alergi. Pasien dengan gejala penyakit Meniere bereaksi buruk dengan mengkonsumsi kafein, coklat, alkohol, dan garam dalam jumlah besar. Namun, mekanisme induksi alergi yang sebenarnya dan patofisiologi reaksi yang merugikan belum diketahui.2
11
Tabel 1. Konsentrasi Natrium pada Beberapa Jenis Makanan8
Beberapa pasien mungkin memiliki alergi terhadap beberapa jenis alergen tertentu. Oleh karena itu, alergi makanan harus diselidiki pada pasien dengan penyakit Meniere, harus dirawat, dan dihindari sebisa mungkin.2 Semua pasien dengan penyakit Meniere dianjurkan untuk mengurangi asupan garam maksimal 2 gram per hari, dan untuk 1,5 gram per hari jika ditoleransi (Tabel 1).8 Selain itu sebaiknya menghindari semua sumber produk berkafein, mengurangi asupan cokelat, dan menghindari semua produk tembakau dan alkohol sebanyak mungkin. Kafein dan nikotin merupakan vasokonstriktor yang dapat mengurangi aliran mikrovaskular di sistem labirin. Alkohol juga menyebabkan pergeseran cairan dan elektrolit yang dapat menyebabkan stres pada telinga. Membatasi kafein (kopi, teh, atau cola) setiap hari dan membatasi alkohol setiap hari biasanya direkomendasikan.6 Penatalaksanaan Farmakologis Terapi dianjurkan untuk menangani gejala segera dan mencegah rekurensi. Medikasi yang direkomendasikan untuk mengantisipasi mula dan gejala lain dari vertigo dan meringankan vertigo dapat dilakukan dengan mengurangi tekanan
12
pada telinga dalam melalui pemberian antihistamin, barbiturat atau diazepam, antikolinergik, steroid dan diuretik (Tabel 2).5 Tabel 2. Medikasi yang Diberikan pada Penyakit Meniere5
Episode akut vertigo harus dikelola dengan penekan vestibular dan antiemetik (Tabel 3). Dosis harus dimulai rendah dan meningkat menjadi efek positif atau efek samping. Penekan vestibular termasuk benzodiazepin, yang memiliki keuntungan dari sifat anxiolytic untuk penggunaan jangka pendek, antihistamin (meclizine dan dimenhydrinate), dan antikolinergik (skopolamin). Prometazin dan proklorperazin dapat digunakan untuk pengobatan akut mual dan muntah dan tersedia dalam bentuk supositoria. Lorazepam telah diberikan secara sublingual dengan dosis 0,5-1 mg empat kali sehari dapat mencapai keringanan serangan vertigo akut.6
13
Tabel 3. Pengobatan Vertigo Akut6
a. Terapi Diuretik Penelitian terbaru menunjukkan ada hubungan antara penggunaan diuretik dan penyakit Meniere. Pada penggunaan diuretik sebagai terapi penyakit Meniere diperlukan tes darah rutin seminggu kemudian untuk memastikan konsentrasi kalium dalam darah tidak menurun. Obat diuretik yang biasanya digunakan adalah kombinasi dari hydrochlorothiazide dan triamterene (Tabel 4). Pasien yang alergi terhadap sulfa bisa menggunakan acetazolamide atau chlorthalidone.8 Tabel 4. Diuretik untuk Penatalaksanaan Penyakit Meniere8
14
b. Terapi Steroid Terapi steroid telah digunakan dalam pengobatan gejala akut dan kronis penyakit Meniere, baik steroid oral maupun injeksi steroid intratimpanik.
Pada
serangan
akut,
intramuskular
atau
intravena
metilprednisolon dapat digunakan untuk mengontrol gangguan pendengaran berat dan vertigo diikuti dengan prednison oral dosis 1 mg/kg, diberikan setiap hari selama 10-14 hari sebelum dosis tapering lambat dapat memberi efek selama 2 minggu ke depan.2 Jika pasien tidak merespon steroid oral dan pendengarannya
terus
memburuk,
injeksi
metilprednisolon
atau
deksametason intratimpanik dapat diberikan. Pada prospective placebocontrolled double-blinded randomised trial selama 2 tahun yang dilakukan oleh Garduno-Anaya et al., disimpulkan bahwa deksametason 4 g/L disuntikkan ke dalam telinga secara transtimpanik dengan anestesi lokal menunjukkan 82% kontrol penuh dari vertigo dibandingkan dengan 57% kontrol pada kelompok plasebo. Selain itu dicatat pula peningkatan subjektif 48% pada tinnitus, 35% perbaikan gangguan pendengaran, dan 48% perbaikan kepenuhan aural dibandingkan dengan proporsi lebih rendah yang signifikan pada kelompok kontrol.2
Gambar 8. Terapi Rehabilitasi Vestibular.6 Rehabilitasi Vestibular Rehabilitasi vestibular merupakan bentuk terapi fisik yang dirancang untuk meningkatkan fungsi vestibular, mekanisme adaptasi pusat, dan kompensasi
15
(Gambar 8). Metode ini dapat membantu pasien mencegah gejala sisa kehilangan vestibular dan vertigo yang signifikan dimana latihan adaptasi vestibular untuk mencegah jatuh telah terbukti sangat efektif. Namun, pengobatan ini hanya berhasil untuk pasien stabil dan dengan kehilangan vestibular yang tidak berfluktuasi.2,6 2.6.2 Penatalaksanaan Interventional Penatalaksanaan intervensional meliputi pembedahan (destruktif dan nondestruktif) serta terapi tekanan denyut. Manajemen operasi hanya dilakukan pada pasein dengan penyakit Meniere yang refrakter terhadap terapi medis dan bergantung dari tingkat keparahan penyakit.9 The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation (AAO-HNS) telah menetapkan kriteria disabilitas penyakit Meniere yaitu:6 a. Ringan: intermiten atau terus-menerus pusing yang menghalangi aktivitas kerja di lingkungan berisiko. b. Sedang: pusing intermiten atau terus-menerus yang menghasilkan pekerjaan menetap. c. Berat: gejala sangat parah hingga mengecualikan pekerjaan. Perfusi Gentamisin Transtimpanik Pengobatan yang bersifat destruktif dapat digunakan pada pasien dengan vertigo berat seperti contohnya aminoglikosida intratimpanik yang telah digunakan pada penyakit Meniere unilateral selama lebih dari 30 tahun yang lalu. Pilihan obat jenis ini seperti gentamisin akan menyebabkan kerusakan langsung untuk pada epitel sensorineural dan sel-sel gelap labirin yang berpengaruh pada fungsi vestibular dan koklear. Penggunaan gentamisin dosis tunggal rendah termasuk prosedur yang aman dan sederhana yang efektif dalam pengendalian episode vertigo definitif pada pasien penyakit Meniere unilateral. Para peneliti menyimpulkan metode ini efektif dan aman untuk mengobati serangan pusing berputar pada pasien dengan penyakit Meniere. Risiko utama pengobatan gentamisin
intratimpanik
untuk
vertigo
adalah
hilangnya
pendengaran
sensorineural dan disekuilibrium terkait, yang merupakan keluhan umum setelah terapi ini.10
16
Gambar 9. Perfusi Gentamisin Transtimpanik.10 Banyak penelitian menunjukkan bahwa ablasi lengkap tidak diperlukan untuk mengendalikan vertigo dimana hanya dengan ablasi parsial dapat mengurangi
risiko
gangguan
pendengaran
20-21%.
Terapi
gentamisin
transtimpanik menyediakan saranaa rawat invasif minimal dengan morbiditas dan efek samping yang rendah serta biaya yang terjangkau. Namun pasien perlu diberikan konseling tentang risiko yang besar dari gangguan pendengaran sensorineural dan ketidakseimbangan yang mungkin timbul setelah terapi gentamisin. Dimana terapi gentamisin transtimpanik merupakan metode ablasi sistem vestibular secara kimiawi sehingga tetap termasuk prosedur yang destruktif (Gambar 9).11 Operasi Kantung Endolimpatik Operasi kantung endolimpatik untuk penyakit Meniere pertama kali diusulkan oleh Portmann delapan puluh tahun yang lalu dengan perbaikan substansial pada pendengaran dan serangan vertigo. Operasi perbaikan kantung endolimpatik mastoid telah terbukti aman dan efektif untuk mengatasi vertigo dimana dilaporkan sebesar 75% pasien berhasil sembuh total dari vertigo dan 90% mengalami perbaikan setelah menjalani operasi penambahan kantung. Fitur teknis utama dari operasi kantung endolimpatik yakni dekompresi luas sinus sigmoid, lokalisasi kantung endolimfatik, dan penyisipan custom-made Silastic sheeting dengan Silastic spacers pada kantung dan daerah perisaccular (Gambar 10). Risiko kehilangan pendengaran sensorineural setelah dekompresi kantung endolimpatik kurang dari 2%.2
17
Operasi kantung endolimfatik adalah pendekatan konservatif nondestruktif yang melibatkan dekompresi kantung endolimpatik dan drainase endolymph sekaligus mempertahankan neuroepithelium vestibular dan keutuhan persarafan. Tindakan ini berefek langsung pada patofisiologi dari telinga bagian dalam dengan mengembalikan tekanan endolimfatik normal dan memperbaiki disfungsi koklea dan vestibular. Indikasi paling umum dari operasi kantung endolimfatik adalah vertigo keras pada pasien dengan penyakit klasik Ménière (keluhan vestibular, koklea, dan kepenuhan aural).9
Gambar 10. Dekompresi Kantung Endolimfatik.9 Pembedahan Saraf Vestibular Pembedahan pada saraf kranial VIII (vestibulokoklear) menunjukkan fluktuasi yang signifikan dan ketertarikan pada pembedahan saraf vestibular selama abad ke-20. Pada tahun 1985, Silverstein et al. memodifikasi teknik pembedahan dengan menambahkan pendekatan retro sigmoid atau kanal internal auditorik.
Modifikasi
ini
terbukti
efektif
terhadap
paparan
belahan
vestibulokoklear dan memberikan akses ke sudut cerebelopontin sehingga teknik ini menggantikan metode retro labirintin.2 Metode kombinasi pembedahan saraf vestibular dengan teknik retro sigmoid dan retro labirin memberikan kesembuhan vertigo total pada 85% pasien dan 7% lainnya mengalami perbaikan substansial. Pemeliharaan pendengaran tetap baik dimana hanya 20% pasien menunjukkan sedikit perubahan tingkat pendengaran dibandingkan saat sebelum operasi dan hanya 4% yang mengalami kehilangan pendengaran.2 Teknik destruktif ini merupakan baku emas untuk prosedur neurotomi vestibular. Perawatan medis yang efektif dan kontrol diet, dikombinasikan dengan penggunaan intermiten
18
steroid oral dan perfusi steroid telinga tengah atau penggunaan gentamisin telah secara substansial mengurangi jumlah pasien dengan vertigo berat yang membutuhkan neurotomi vestibular. Tujuan dari prosedur ini adalah eliminasi vertigo dan menjaga fungsi pendengaran yang dilakukan dengan memotong secara selektif sebagian dari saraf vestibular (N.VIII), menjaga bagian koklea utuh, sehingga mencegah rangsangan aferen vestibular mencapai otak.9 Labyrinthectomy Labyrinthectomy
melibatkan
bedah
destruktif
eksenterasi
dari
neuroepithelium labirin dalam upaya untuk menghilangkan vertigo dan memungkinkan proses kompensasi sentral. Gangguan pendengaran sangat melekat dalam prosedur ini sehingga hanya diindikasikan pada pasien dengan gangguan pendengaran yang berat, pengenalan kata yang sangat sulit, dan vertigo keras. Karena bersifat sangat destruktif, labyrinthectomy hanya dilakukan pada kasus unilateral. Pusat kompensasi setelah labyrinthectomy adalah pemulihan keseimbangan pasca operasi.9 Terapi Tekanan Denyut Merupakan metode non-invasif dan non-destruktif yang cukup baru untuk pengobatan vertigo berat pada pasien dengan penyakit Meniere yang dilakukan dengan memberikan tekanan positif melalui generator pulsa ke dalam kanal telinga. Perangkat untuk prosedur ini disebut Meniett (Medtronic Inc, Jacksonville, FL, USA; Gambar 11). Beberapa penelitian mencatat penurunan signifikan pada frekuensi dan intesitas vertigo, tinitus, dan aural pada pasien yang menggunakan perangkat Meniett. Namun untuk penggunaan perangkat Meniett jangka panjang dikatakan memiliki efikasi yang buruk.2,4
Gambar 11. Perangkat Meniett.2
19
2.7 Komplikasi 1. Vestibular schwannoma.5 2. Multiple sclerosis.5 3. Transient Ishemick Attacks (TIA).5
2.8 Prognosis Sindrom Meniere tidak dapat diprediksi; gejala bisa memburuk, menghilang sama sekali atau pada saat yang bersamaan. 1
20
BAB III SIMPULAN
Sindrom Menier adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan mempunyai trias gejala yang khas, yaitu berkurangnya pendengaran secara progresif, tinitus, dan serangan vertigo. Terapi dianjurkan untuk menangani gejala segera dan mencegah rekurensi seperti terapi vestibular, terapi tinitus, manajemen stres, terapi penurunan pendengaran, serta obat-obatan untuk mengantisipasi mula dan gejala lain dari vertigo. Secara umum, penatalaksanaan penyakit Meniere dibagi menjadi terapi non-intervensional dan invensional.
Terapi
non-intervensional
meliputi
perubahan
gaya
hidup,
menghindari faktor pencetus, terapi farmakologis, dan rehabilitasi. Terapi farmakologis meliputi pengobatan vertigo, pemberian obat diuretik, injeksi steroid transtimpanik, dan injeksi perfusi gentamisin transtimpanik. Sedangkan terapi intervensional meliputi terapi pembedahan dekompresi kantung endolimfatik, pemotongan saraf vestibular, labirinektomi, dan terapi tekanan denyut yang direkomendasikan bila pengobatan medikamentosa tidak dapat menanggulangi vertigo.
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Ghossaini S. N. dan J. J. Wazen. An Update on the Surgical Treatment of Ménière’s Diseases. J Am Acad Audiol 2006; 17:38–44. 2. Gates G. A. Ménière’s Disease Review 2005. J Am Acad Audiol 2006; 17:16– 26. 3. Coelho D. H. dan A. K. Lalwani. Medical Management Of Meniere’s Disease. The Laryngoscope 2008; Hlm. 1099-1108. 4. Wittner S. Diagnosis and treatment of Meniere’s disease. JAAPA 2006; 19(5):34-39. 5. Dinces E. A., S. D. Rauch, D. G. Deschler, dan P. Eamranond. Meniere’s Disease. UpTodate 2010; Hlm.1-22. 6. Kotimäki J. Meniere's Disease In Finland: An Epidemiological and Clinical Study on Occurrence, Clinical Picture and Policy. Oulu: Department Of Otorhinolaryngology. 2003. Hlm. 34-46. 7. Pullens B. dan P. P. van Benthem. Intratympanic gentamicin for Ménière’s disease or syndrome. The Cochrane Collaboration 2011. Hlm. 1-23. 8. Sajjadi H. dan M. M. Paparella. Meniere’s disease. Lancet 2008; 372:406-414. 9. Ngoerah, I Gst. Ng. Gd. Dasar – dasar Ilmu Penyakit Saraf . Surabaya: Universitas Airlangga. 1991. Hlm. 205-210. 10. Budi Riyanto Wreksoatnodjo. Vertigo: Aspek Neurologi. Cermin Dunia Kedokteran 2004; (14):41-46. 11. Delgado L. P., J. F. Rodrigo, P. A. Peña. Intratympanic Gentamicin In Ménière’s Disease: Our Experience. The Journal Of Laryngology & Otology 2011; 125:363-369.
