Anatomía – UABP 5 PERITONEO
Membrana avascular pero con importante contenido vascular. Es la serosa más extensa que tapiza órganos, se lo considera órgano de ‘’choque’’ debido a su rápida capacidad de reacción. Similar o poco superior a la superficie corporal. Se comporta como una barrera pasiva y semipermeable a la difusión de agua y solutos de bajo peso molecular. La diálisis peritoneal Secreta liquido peritoneal, producido por el mesotelio, una capa del peritoneo parietal, para deslizar una víscera sobre otra. Este líquido es un ultrafiltrado del plasma. Es amarillo claro, posee una capacidad antimicrobiana mínima y no es mayor a 150 ml. La cavidad peritoneal es el espacio extravascular más grande del organismo.
Se lo divide en: -
Hoja parietal: tapiza pared de cavidades torácica, abdominal y pelviana. Entre las paredes y esta hoja se encuentra interpuesto un tejido extraperitoneal. Hoja visceral: que se adhiere a los órganos intraabdominales, tapiza el órgano propiamente dicho.
Estas dos hojas se continúan sin ninguna solución de continuidad allí donde de la pared se originan los vasos, los nervios o los ligamentos que conectan las vísceras a la pared abdominal. Cavidad Peritoneal: Espacio formado entre las dos hojas de peritoneo. La gran cavidad se divide en dos: -
Cavidad peritoneal mayor Cavidad peritoneal menor ó transcavidad de los epiplones
La cavidad peritoneal no tiene contacto con el exterior excepto en las mujeres, a través del orificio de la trompa uterina. Órgano intraperitoneal: no dentro, sino contenidos en el peritoneo. Órgano peritonizado: término genérico, órgano cubierto por peritoneo en forma parcial o completa, no indica si es intra o extraperitoneal, simplemente dice que tiene relación con el peritoneo. Ej: útero cubierta por peritoneo pero sin ser en forma completa. Dicho esto, resulta que todos los órganos intraabdominales, rodeados de peritoneo, no son intraperitoneales sino en apariencia. Solo uno constituye la excepción que es el ovario, el cual se encuentra dentro de la cavidad peritoneal sin estar rodeado de peritoneo visceral (Órgano intraperitoneal verdadero). Los demás órganos, si bien se encuentran tapizados casi por completo de peritoneo, no lo están en su totalidad (tienen mesos, epiplones y ligamentos) y solo el ovario y la cara interna del infundíbulo de la trompa uterina tienen su superficie en contacto directo con la cavidad peritoneal. Órgano extraperitoneal: se encuentra por fuera del peritoneo parietal y por dentro de la cavidad abdominal. Todos los órganos por dentro de la cavidad abdominal o pelviana pero por fuera del peritoneo. Espacios extraperitoneales: espacios conformados por fuera de peritoneo parietal y dentro de la cavidad abdominal, donde se encuentran los órganos extraperitoneales.
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Espacio preperitoneal: entre la cavidad abdominal anterolateral y el peritoneo parietal anterior Espacio retroperitoneal: mucho más amplio. Casi no posee contenido de órganos. Es muy importante ya que se relaciona con los órganos digestivos. (Ambos se encuentran en la cavidad abdominal)
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Espacio subperitoneal: por debajo del peritoneo parietal inferior y dentro de la cavidad pelviana
Con respecto a los órganos extraperitoneales existen (clasificación depende del desarrollo embriológico): -
Primarios
Aquellos que ocupan el espacio retroperitoneal desde su origen embriológico. No se mueven nunca de este lugar. Ej: riñón con la glándula suprarrenal, uréter, aorta, vena cava. -
Secundarios
Durante el desarrollo embrionario no son retroperitoneales, sino intraperitoneales en apariencia, y debido a la evolución que hace el peritoneo se terminan plegando, pegando a la pared posterior y ubicándose en apariencia retroperitoneal en forma secundaria. Ej: páncreas a excepción de la cola, porción distal de la primera porción del duodeno, porción ascendente, transversa y descendente del colon.
Fascias de Coalescencia Permiten que un órgano se vuelva retroperitoneal secundario. Es cuando peritoneo visceral del órgano y el parietal de la pared se tocan, y un tejido ‘’los suelda’’. Es decir que la fascia coalesce, se une a la pared posterior y lo termina fijando. En el curso del desarrollo un meso puede aplicarse sobre el peritoneo parietal. Las dos hojas en contacto se acolan (unen) y son remplazadas por una hoja conjuntiva que produce el adosamiento y posteriormente la coalescencia. Ej: duodeno, páncreas, porciones del colon. -
Detrás de la cabeza del páncreas y del duodeno: Retroduodenopancreática Detrás del cuerpo (sobre todo) y cola de páncreas: Retropancreática Detrás del colon ascendente: Retrocólica Ascendente (derecha) Detrás del colon descendente: Retrocólica Descendente (izquierda) Fascia que se suelda por delante del duodeno y páncreas: Preduodenopancreática
Importancia Órganos Intraperitoneales: -
Mayor contención de procesos patológicos Compromiso peritoneal (peritonitis, carcinomatosis peritoneal-forma tumoral del peritoneo) Signos de irritación peritoneal. Esta irritación va a definir una conducta terapéutica (si o no cirugía) Estrategia quirúrgica y vía de abordaje distintas
Órganos extraperitoneales: son más ‘’mudos’’ ya que el espacio extraperitoneal contiene más grasa y tarda más en invadir. No producen peritonitis Inervación Peritoneo parietal: inervación somática: nervios raquídeos somáticos de la zona según la que cubre ya que las estructuras son somáticas y poseen vías terminales para el dolor específicas. Sensible al dolor, temperatura, tacto. -
Pared anterior y lateral: 6 últimos intercostales (torácicos inferiores) y L1 (los mismos que inervan a la piel y músculos suprayacentes). Peritoneo de la cara inf. del diafragma: por el nervio frénico (plexo cervical). Confusión de dolor, duele hacia la región del cuello. Lo mismo sucede con el páncreas. Peritoneo parietal de la pelvis es inervado por el nervio obturador ( plexo lumbar)
Peritoneo visceral: Es ‘’mudo’’. Inervados por nervios aferentes autónomos. NO sensible al dolor, no produce irritación ni síntomas. Depende del órgano sobre el que esté. SI responde al estiramiento y desgarro. “Solo duele cuando se distiende”. EL DRENAJE LINFÁTICO va de abajo hacia arriba, terminando al nivel del diafragma. LA CIRCULACIÓN DEL LIQUIDO PERITONEAL, es hacia arriba hacia abajo, puede llegar a la zona pélvica. FORMACIONES PERITONEALES Repliegue de peritoneo para cubrir un órgano que produce un accidente específico. Fascia de coalescencia: cuando un órgano se une a la pared posterior en forma de tejido sin llevar un pedículo. Mesos: Doble hoja de peritoneo que se extiende desde la pared abdominal posterior hasta el órgano y que lleva dentro de sí el pedículo vascular principal (arteria, vena, linfáticos, nervios) para ese órgano. Se continúa del peritoneo visceral. Ejemplos: mesenterio (ID), mesocolon (transverso, sigmoideo dependiendo de la porción)
Epiplón (omento): pliegue de una doble hoja de peritoneo que une dos órganos entre sí. De órgano a órgano llevando una serie de vasos, pero no el pedículo principal. Ejemplos: -
Epiplón mayor: desde la curvatura mayor del estómago y 1º porción del duodeno hacia el colon transverso Epiplón menor: desde la curvatura menor del estómago a la cara visceral del hígado.
Ligamentos: Pliegue de peritoneo que une la pared abdominal o torácica a un órgano. Ya no posterior, puede ser lateral o anterior. Tiene función de sostén, de mantenerlo fijo a una zona. Generalmente la estructura vascular que lleva dentro no es importante (en meso y epiplón) y algunos son totalmente avasculares. Ejemplos: -
Ligamento Frenocólico: une diafragma a los ángulos del colon Ligamento Frenogástrico: la cara posterior del estómago al centro frénico Ligamentos Coronario: fija hígado a pared
Evolución Embriológica El mesocolon transverso va a dividir la cavidad toracoabdominal pelviana en dos compartimientos: uno supramesocolico y otro inframesocolico. En la región supramesocolica el principal evento que va a determinar la disposición del peritoneo en el adulto es el crecimiento del estómago y la rotación longitudinal en el sentido de agujas del reloj. Consecuencias: Ubicación del mesogastrio ventral a la derecha con el ligamento falciforme y el hígado y el mesogastrio dorsal a la izquierda con el bazo y el brote del páncreas. La formación de la transcavidad de los epiplones. El crecimiento también se da a nivel sagital y de la curvatura mayor se desprende por delante del mesocolon transverso el epiplón mayor. En la región inframesocolica: Crecimiento en longitud del tubo digestivo (hernia fisiológica) Triple vuelta (270º) en contra de las agujas de reloj que determinan la posición final y su adosamiento a la pared posterior (fascias de coalescencia) DISPOSICIÓN GENERAL DEL PERITONEO (PARIETAL)
Por debajo del ombligo
Pared abdominal anterior: tapiza los músculos rectos del abdomen y transverso, debajo del ombligo el pliegue umbilical medio y dos pliegues umbilicales laterales (corresponde a las arterias umbilicales). Intrapelviano (peritoneo parietal inferior): -
En hombre: el peritoneo se separa de la pared, deja un espacio prevesical, tapiza la cara superior o intestinal de la vejiga y se dirige hacia atrás tapizando la parte terminal del conducto eferente de las vesículas seminales y forma el fondo de saco de Douglas. Es rectovesical.
Es importante ya que se puede palpar por tacto rectal y realizar punciones para extracción de líquido. -
En la mujer: cuando se separa de la pared también deja el espacio prevesical, tapiza la cara intestinal de la vejiga y forma un primer saco, vesicouterino. El saco de Douglas se forma cuando se repliega el peritoneo del útero, quedando entre útero y recto.
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A partir del recto va a tapizar la cara posterior y la lateral y ascender por la cara posterior. La cara posterior tiene todos los accidentes, las raíces de todos los plexos. Se caracteriza por la implantación de los tres mesos, mesocolon transverso, mesenterio y mesosigmoideo.
Hacia arriba del ombligo
Pared abdominal anterior: ídem A los laterales: llega a tapizar la cara anterior del diafragma pero en la parte media se dirige a la cara anterior del hígado formando el ligamento falciforme. Cercano a la parte posterior de la cara diafragmática del hígado, forma el ligamento coronario. Cara posterior: se hallan las raíces de los mesos. MESOSIGMOIDEO Doble pliegue de peritoneo con forma de V que tiene dos raíces de inserción: -
Vertical: desde la bifurcación de la aorta hasta S1 y S2 y termina en el recto Oblicua: desde la bifurcación de la aorta siguiendo los vasos iliacos izquierdos, cruza el uréter y los vasos espermáticos/ováricos izquierdos terminando a la altura de la articulación sacroiliaca izquierda. Termina en un ángulo agudo, contiene arteria y venas sigmoideas, linfáticos y nervios.
MESENTERIO La raíz tiene habitualmente 15 cm sin embargo yeyuno e íleon podían tener hasta de 7 a 9 mts. Por lo tanto la raíz de implantación resulta muy chica. La raíz se extiende desde la región posterior del ángulo duodeno yeyunal a la izquierda desciende en forma vertical por delante de las vértebras lumbares cruza la porción horizontal del duodeno y se extiende hasta terminar en lo que es la unión ileocecal. Esta terminación es variable, depende del grado de fijación que tenga el ciego. El mesenterio luego forma una serie de asas (intestinal, mesentérica) y entre las dos hojas lleva como contenido las arterias yeyunales e ileales las venas, es decir todo el pedículo yeyuno ileal. El CIEGO es un órgano que esta peritonizado, cubierto en todas sus caras (intraperitoneal en apariencia) y el APÉNDICE tiene una extensión del peritoneo del ciego y tiene una porción que se extiende desde los últimos 15 cm del íleon hasta el apéndice que se denomina mesoapendice por donde va la arteria apendicular. MESOCOLON TRANSVERSO Es una estructura muy importante ya que divide la cavidad toracoabdomino pelviana en los 2 compartimentos supra e inframesocolico. La raíz va desde la parte media del riñón derecho a la parte media del riñón izquierdo en forma diagonal ascendente de derecha a izquierda. La disposición del mesocolon es diagonal descendente. El riñón izquierdo está más arriba que el derecho esa diagonal fija los ángulos cólicos en la diferencia de altura. En ese trayecto que pasa de la cara anterior del riñón derecho a la cara anterior de riñón izquierdo va a cruzar la porción descendente del duodeno, la cabeza y todo el borde inferior del páncreas hasta la cara anterior del riñón izquierdo. Ese es el trayecto en apariencia, pero por definición va bordeando el cuerpo del páncreas (borde inferior) por esta razón duodeno y cabeza del páncreas presentan dos porciones (supra e inframesocolica) El mesocolon transverso se va a dirigir al borde del colon transverso y va a llevar en su contenido los pedículos de las arterias cólicas.
HÍGADO Al ocupar la parte alta de la cavidad toracoabdominal va a tomar relaciones con el peritoneo, la mayoría de las formaciones le van a dar fijación que no son las más importantes ya que la vena cava inferior es el principal medio de sostén. Son ligamentos bastante móviles (salvo los triangulares) Las formaciones peritoneales del hígado son: los ligamentos coronarios, los ligamentos triangulares (son dependencia del coronario), el ligamento falciforme y el epiplón menor, este último en común con el estómago. Concepto a tener en cuenta: “área desnuda” es el área que no está peritonizada. En este caso la región posterior de la cara diafragmática Escowich dice que es intraperitoneal verdadero. LIGAMENTO FALCIFORME Conecta la cara diafragmática del hígado con el diafragma y con la pared abdominal anterior. El borde inferior se origina, por detrás, en la hoja superior del ligamento coronario, que en la vecindad de la vena cava se prolonga hacia adelante y de derecha a izquierda sobre la cara diafragmática del hígado. Llega al borde inferior a nivel de la incisura del ligamento redondo y se continúa (alrededor del ligamento redondo) hasta el ombligo. El borde superior se inserta en el diafragma, luego en la cara posterior de la pared abdominal anterior, algo a la derecha de la línea media del epigastrio. El ligamento falciforme posee 2 caras: derecha (superior) e izquierda (inferior). Entre estas hojas se interpone una capa de tejido conjuntivo más o menos adiposo. El ligamento en sí es un medio de fijación del hígado poco eficaz. Divide al receso subfrénico en 2, interhepatofrénico derecho e izquierdo. LIGAMENTO CORONARIO Amarra la porción posterior de la cara diafragmática del hígado al diafragma. Está representado por la reflexión del peritoneo alrededor de una amplia superficie de adherencia del hígado. Hacia la izquierda y hacia la derecha, el ligamento se encuentra prolongado por los ligamentos triangulares (derecho e izquierdo). La hoja superior desciende desde el diafragma y se ubica en la porción posterior del lóbulo derecho. Aquí forma los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. La hoja inferior une la parte baja del ligamento coronario al peritoneo parietal posterior. El ligamento coronario contribuye realmente a la fijación del hígado por intermedio de la VCI que, con sus tributarias, constituye el medio de amarre más sólido del órgano. ESTÓMAGO EPIPLÓN MENOR Pliegue de peritoneo que se extiende de la curvatura menor del estómago y la porción distal o abdominal del esófago hasta el porta hepático, es decir hasta la cara inferior del hígado. Es un epiplón cuadrilátero que tiene un borde libre y 2 bordes viscerales (uno que se inserta en el hígado y otro en la curvatura menor), se lo suele dividir en 3 partes:
Ligamento Hepatoduodenal: Porción distal del estómago (píloro) y primer porción de duodeno
Ligamento Hepatogastrico: La parte media que va desde curvatura menor al hígado
Ligamento Hepatoesofagico: Porción lateral (pequeña y posterior) desde la cara lateral del esófago al hígado
La importancia del epiplón menor está en que van estructuras importantes, recordar las que van en su borde libre: triada portal (pedículo hepático) vena porta posterior, arteria hepática izquierda y conducto biliar a la derecha. También es importante el borde libre porque conforma uno de los bordes del foramen epiploico, entrada a la transcavidad de los epiplones. La porción del ligamento hepatogástrico tiene el círculo arterial de la curvatura menor y el nervio vago. EPIPLÓN MAYOR Se extiende desde toda la curvatura mayor y la primera porción del duodeno, estructura cuadrilátera, se extiende mucho más arriba hasta la cara anterior del bazo llegando a su parte superior. Esto determina que el epiplón mayor en su parte superior se divida en una serie de porciones:
Ligamento Gastrocolico: debajo de estómago y colon transverso. Arterias gastroepiploicas derecha e izquierda. Ligamento Gastroesplenico: Desde estomago a parte anterior del bazo. Arterias gástricas cortas y la gastroepiploica izquierda. Ligamento Frenocolico izquierdo: corresponde a la parte alta
El delantal epiploico contiene grasa y arterias que se desprenden de las gastroepiploicas y se llaman arterias omentales que descienden en forma vertical. TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES Subdivisión de la gran cavidad peritoneal que se desarrolla detrás del estómago es muy importante porque por diferencia de presiones todas las colecciones liquidas peritoneales tienden a concentrarse ahí. Analogía con una casa: Puerta de entrada: foramen epiploico Vestíbulo: vestíbulo omental Puerta del vestíbulo: foramen bursae omentalis Parte principal de la casa: bolsa omental o transcavidad ppd.
Foramen epiploico (saber muy bien porque se palpa) cuyos límites son:
- Adelante: borde libre del epiplón menor (corresponde a la vena porta) - Posterior: peritoneo parietal que tapiza la vena cava inferior - Borde superior: lóbulo caudado - Borde inferior: a la fascia duodeno pancreática a nivel de la primera porción del duodeno
Vestíbulo
- Anterior: cara posterior del foramen epiploico - Posterior: peritoneo que cubre la región celiaca - Abajo: el borde superior de la cabeza del páncreas - Arriba: lóbulo caudado
Foramen bursae omentalis
Formado por el pliegue de peritoneo que forman 2 arterias: - Superior: a la izquierda, curvatura (hoz) de la gástrica izquierda (luego desciende por la curvatura menor) - Inferior: arteria hepática común que se completa con la gástrica derecha.
Bolsa/transcavidad ppd
- Anterior: cara posterior del estómago y cara posterior del ligamento gastrocolico - Posterior: hoja superior del mesocolon transverso y el peritoneo que tapiza páncreas (cabeza y cola) riñón y glándula suprarrenal izquierda. - Izquierdo: hilio del bazo - Derecha: forman bursae omentalis - Borde superior: ligamento frengástrico, es decir, la coalescencia que hace la cara posterior del estómago con lo que es el diafragma - Borde inferior: unión de epiplón mayor y mesocolon transverso VESÍCULA BILIAR Está aplicada al hígado. No se halla enteramente rodeada por peritoneo. Sólo el fondo de la vesícula tiene un revestimiento peritoneal completo, que describe sobre él un pequeño receso. Profundamente, el peritoneo forma en el cuello un verdadero meso insertado en la cara inferior del hígado, que se prolonga hacia abaja y lateral a la raíz hepática, constituyendo el ligamento hepatocólico. PÁNCREAS Es uno de los órganos más fijos de la cavidad peritoneal: por su coalescencia con el peritoneo parietal posterior primitivo; por su solidaridad con el duodeno; y por las raíces vasculares que lo amarran por todas partes. El peritoneo en el páncreas se encuentra: adelante, la raíz del mesocolon transverso cruza oblicuamente la cara anterior del páncreas y el borde inferior y anterior del cuerpo. Por lo cual, la cara anterior del páncreas está divida en 2 partes, infracólica y supracólica. se adosa el mesocolon ascendente, formando la fascia preduodenopancreática. La parte supracólica del páncreas se divide en 2 por la inserción del ligamento gastrocólico, una porción derecha, a la cual se adosa la hoja anterior del mesoduodeno formando la fascia preduodenopancreática supracólica; y una porción izquierda, que corresponde a la mayor parte de la glándula: cuerpo y cola, la que pertenece a la pared posterior de la transcavidad de los epiplones. A nivel de la cola, se encuentran 2 hojas que se unen hacia abajo para formar el ligamento esplenocólico. DUODENO Adelante, el órgano está cruzado por el mesocolon transverso; y atrás, el peritoneo ha desaparecido, excepto en la parte inicial de la porción superior: el bulbo duodenal. El duodeno es una víscera adosada al peritoneo parietal posterior. Está recubierto por peritoneo sólo en su cara anterior, mientras que su cara posterior está adherida por una fascia de coalescencia. Se encuentra situado en ambos pisos supracólico e infracólico, de la cavidad peritoneal. Porción superior: la arteria gastroduodenal cruza la cara posterior de esta porción, y la divide en un segmento proximal (medial) y otro distal (lateral). - El segmento medial se encuentra peritonizado en sus 2 caras. Hacia arriba, sus 2 hojas constituyen la porción duodenal del epiplón menor; y hacia abajo, la prolongación derecha del ligamento gastrocólico. La cara posterior de este segmento, forma la pared anterior de la porción retrogástrica de la transcavidad de los epiplones. Es supracólico. - El segmento lateral se fija a la pared posterior por intermedio de la fascia retroduodenopancreática. El peritoneo anterior desciende hacia la raíz del mesocolon transverso; hacia arriba, el peritoneo posterior se
refleja sobre el borde superior del páncreas; a nivel de la flexura superior del duodeno se refleja hacia atrás y arriba sobre la cara anterior de la VCI: foramen epiploico. Porción descendente: la cara posterior está adosada por la fascia retroduodenopancreática al peritoneo parietal posterior. La cara anterior está cruzada por la inserción del mesocolon transverso, delimitando una porción supracólica e infracólica. El peritoneo de la porción supracólica se continúa: lateralmente, hacia la cara anterior de la celda renal derecha; medialmente, con el ligamento gastrocólico; arriba, con el epiplón menor; y abajo, con la hoja superior del mesocolon transverso. La porción infracólica está recubierta por la coalescencia del peritoneo anterior del duodenopáncreas con la hoja posterior del mesocolon ascendente. Porción horizontal y ascendente: situadas en el piso infracólico, por delante de la fascia retroduodenopancreática, interpuestas entre la raíz del mesocolon transverso, arriba, y la raíz del mesenterio, abajo. Hacia la derecha de los vasos mesentéricos, el peritoneo representa la hoja izquierda del mesocolon ascendente primitivo, adosada al peritoneo duodenopancreático anterior: fascia preduodenopancreática. A la izquierda, la inserción del mesenterio asciende más o menos alta sobre el duodeno. La flexura duodenoyeyunal está casi siempre adosada a la pared posterior. Sus giros, depresiones y dispositivos vasculares determinan la aparición de recesos duodenales y paraduodenales. COMPARTIMENTALIZACIÓN La primera gran división dada por la disposición del mesocolon transverso, la cavidad queda dividida en el piso supra e inframesocolico. A su vez el piso supramesocolico, este se encuentra dividido por la presencia del hígado que ocupa la mayoría del espacio. Entre la cara inferior del diafragma y la cara superior del hígado queda el espacio subfrénico. Este espacio debido a la disposición del ligamento falciforme queda dividido a su vez en dos, espacios subfrénico derecho e izquierdo. Por debajo del hígado, espacio subhepático, se lo suele dividir en dos partes: anterior y posterior. El espacio posterior corresponde a la transcavidad de los epiplones y el anterior (que habitualmente se dibuja) se lo divide en subhepático derecho e izquierdo. En el piso inframesocolico tenemos dos estructuras principales: el mesenterio (de derecha a izquierda en forma diagonal) y el mesosigmoideo (divide en porción abdominal y pelviana). Un campo central y dos laterales. Colon ascendente y descendente no tienen meso, se unen por fascias de coalescencia, es decir están unidos a la parte posterior y no son móviles. Entonces, por fuera de cada uno quedan espacios paralelos al colon que se llaman espacio parietocólico derecho y parietocólico izquierdo. La otra división dentro del marco colónico la realiza el mesenterio. Un espacio supramesentérico (a la derecha) e inframesentérico (a la izquierda).
