PLAN FUNCIONAL DE CUIDADOS I.
VALORACIÓN DE EN ENFERMERIA a) Situa Situaci ción ón Proble Problemát mátic icaa En la cama No No 308 del servicio servicio de neurocirugía del Hospital Hospital Nacional "Guillermo "Guillermo Almenara Irigoyen", se observa a una paciente de aproximadamente 60 años, en posición decúbito dorsal, de rostro pálido, con los ojos cerrados, presenta una cica cicatr triz iz en el crán cráneo eo y un hund hundim imie ient nto o en la zona zona pari pariet etal al.. Pose Poseee una sond sondaa nasogástrica, una vía periférica en miembro superior derecho, y una sonda vesical conectada a bolsa colectora. Durante el baño se observa hinchazón en el miembro superior izquierdo. Al interactuar con la paciente abre los ojos, y mueve los labios aunque sin emitir ningún sonido. A la entrevista con la la familiar refiere: refiere: “Me da miedo darle de comer porque pareciera que se ahoga”
b) Datos Datos Gener Generale aless del Pacien Paciente te • • • • • • • •
Nombre : Valero de Ferrer, Reyna Marina Edad : 59 años Sexo : Femenino Religión : Católica Ocupación : Su casa Grado de instrucción : Secundaria Lugar de procedencia : Lima Estado civil : Ca Casada
c) Datos Datos de Hospi Hospital taliza izació ción n de pacie paciente nte • • • •
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Fecha de ingreso: 10/07/11 Servicio: Neurología Nº Cama: 308 Diagnostic Diagnostico o Medico: Medico: Hemorragia Hemorragia subaracnoide subaracnoideaa Fisher Fisher IV por Aneurisma Aneurisma gigante de territorio de arteria comunicante posterior izquierda roto Tiempo de enfermedad: 6 horas (antes del ingreso a Emergencia) Forma de inicio: Brusco Curso de la enfermedad: progresivo Síntomas principales: Cefalea intensa, vómitos, nauseas, ictus
d) Tratamiento médico: • • • • • • •
NaCl 9% + Na(1) + K(1) 40cc/h Fenitoina 100 mg x SNG c/8h Enoxaparina 60 mg EV c/12h Ceftriaxona 2 gr EV c/24h Ranitidina 300 mg x SNG c/24h Insulina cristalina (escala móvil) Paracetamol 50 g PRN x SNG
e) Datos de laboratorio: Examen de orina 12/08/11: Ph: 7.0 Aspecto: Liquida turbia Densidad: 1020 Sedimento urinario: Leucocitos: 5-8/ c Hematíes: 20-30/c Otros: Levaduras ++ Hemograma 12/08/11: • Leucocitos: 10.02 mil/mm3 • Eritrocitos: 3.34 mill/ mm3 • Hb: 10.10 g/dL • Htc: 31.00 % • Vcm: 94.00 um3 • Hcm: 30.00 pq • Ccmh: 32.27 pq Fórmula diferencial: Mielocitos: 0.00 % Abastonados: 0.00 % Eosinófilos: 6.00 % Linfocitos: 10.00 %
Metamielocitos: 0.00 % Segmentados: 81.00 % Basófilos: 0.00 % Monocitos: 3.00 %
Otros: Macrocitos + Anisocitocis ++ Hipocromia ++
f) Funciones vitales: • • • • •
P.A: 110/60 mmHg F.R: 22 x min F.C: 64 x min To: 38.3 Peso: 50 Kg
g) Evaluación neurológica: Nivel de conciencia: Glasgow 9 (O2 M5 V2), en estado de estupor, orientada en persona, orientación en tiempo y espacio no se puede valorar. Memoria no se puede valorar. Función motora: Presenta hemiplejia derecha.
II.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Paciente adulta madura con: 1. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con deterioro neuromuscular secundario a patología presentada evidenciad por Hb de 10.10 g/dL y peso de 50 kg. 2. Déficit de autocuidado: alimentación, baño/higiene, vestido y uso de WC relacionado con deterioro neuromuscular o musculoesquelético evidenciado por incapacidad para movilizarse, Glasgow 9 y hemiplejia derecha. 3. Perfusión tisular inefectiva periférica relacionado con interrupción del flujo venoso sanguíneo evidenciado por palidez, pulsaciones arteriales disminuidas y edema en zona afectada. 4. Hipertermia relacionado con proceso infeccioso evidenciado por T de 38.3 oC, piel enrojecida y caliente al tacto. 5. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con permanencia prolongada en cama.
III.
PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA a) Objetivos: • • • • •
Favorecer el equilibrio nutricional. Favorecer el autocuidado. Favorecer una adecuada perfusión tisular periférica. Disminuir la temperatura corporal. Evitar el deterioro de la integridad cutánea.
b) Plan funcional:
PROBLEMA PARAMETRO IDENTIFICADO ESPERADO Desequilibrio El paciente nutricional: ingesta mostrará una inferior a las ganancia de necesidades peso progresiva. relacionado con Paciente sin deterioro signos de neuromuscular desnutrición. secundario a patología presentada evidenciad por Hb de 10.10 g/dL y peso de 50 kg.
ACCIONES DE ENFERMERIA •
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Déficit de autocuidado: baño/higiene, vestido y uso de WC relacionado con deterioro neuromuscular o musculoesquelético evidenciado por incapacidad para movilizarse, Glasgow 9 y hemiplejia derecha.
Paciente se encontrará limpia, con pañal y ropa limpia.
Medir la estatura, el peso y el grosor del pliegue del tríceps (u otras medidas antropométricas según necesidad). Comprobar la cantidad de eso perdido recientemente. Pesar diariamente o según se indique. Vigilar la ingesta alimentaria durante el turno. Evaluar piel y mucosa en busca de palidez, curación lenta de heridas, aumento de tamaño de las glándulas parótidas u otro signo de desnutrición proteicocalórica. Explicarle la importancia de la alimentación en su recuperación. Bridar alimentación por medio de la sonda nasogástrica. Fomentar el uso de complementos y comidas frecuentes y poco abundantes a lo largo del día.
PARAMETRO OBSERVADO Paciente no presenta signos de desnutrición.
Revisar las pruebas de laboratorio según se indique (por ejemplo recuento de linfocitos totales, transferrina sérica y albumina/prealbumina
Paciente se Interactuar con el paciente y encuentra la familia limpia, con • Evaluar las limitaciones que pañal y ropa tiene el paciente. limpia y seca. • Realizar la higiene matinal, el baño de paciente en cama, y el cambio de ropa • Realizar el arreglo de la unidad del paciente. • Dejar a la paciente en una posición cómoda. •
Perfusión tisular Paciente no inefectiva periférica presentará
relacionado
con complicaciones interrupción del flujo de la trombosis venoso sanguíneo venosa evidenciado por profunda.
palidez, pulsaciones arteriales disminuidas y edema en zona afectada.
Valorar signos de trombosis. vendaje de • Realizar miembros inferiores. medicación • Administrar prescrita: Enoxaparina 60 mg •
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Hipertermia relacionado con proceso infeccioso evidenciado por T de o 38.3 C, piel enrojecida y caliente al tacto.
T ≤ 37 oC
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con permanencia prolongada en cama.
Piel se mostrará íntegra sin presencia de úlceras de presión
EV c/12h Asegurar el reposo absoluto de la paciente. Vigilar la aparición de complicaciones de la trombosis venosa profunda.
Paciente sin presencia de complicaciones de la trombosis venosa profunda.
T = 37.3 Aplicar medidas físicas para disminuir la temperatura. • Administrar medicación prescrita: Paracetamol 50 g PRN x SNG • Mantener estrictas medidas de bioseguridad: lavado de manos, calzado de guantes y uso e mascarilla. • Valorar las características de la zona de inserción de la vía periférica y la sonda vesical y realizar el cambio según protocolo del servicio. • Administrar medicamentos antibióticos prescritos: Ceftriaxona 2 gr EV c/24h Ranitidina 300 mg x SNG c/24h • Vigilar la aparición de efectos adversos medicamentosos. •
Piel íntegra sin Valorar la integridad de la presencia de piel del paciente. úlceras de • Valorar al paciente con la presión Escala de Norton. • Mantener la ropa de cama y limpios, secos y libre de arrugas. • Colocar protectores de espuma o guantes de agua en las zonas donde haya presión. •
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Realizar cambios de posición cada 2 horas evitando formar puntos ce presión.
