POMR (Problem Oriented Oriented Medical Record) Record)
Nama : Tn. Arik Agus santoso Jenis kelamin : Laki-Laki Usia : 29 th
Pekerjaan Alamat
SUM MA R Y OF
CLUE AND
PROBLEM
INITIAL
DATA BASE
CUE
LIST
DIAGNOSIS
Tn. A/ laki-laki/29 thn TB: 175 cm BB: 75 kg Anamnesis: KU: Diare
Tn A / lakilaki/29 th - Diare 2 Hari - Nausea - vomiting - Abdominal Pain (+) epigastrium - Tifoid tongue (-) -Febris (-)
RPS: Pasien datang ke IGD RSU haji dengan keluhan Diare mulai Sabtu pagi hingga hari minggu sebanyak 5x/hari, diare cair berwarna coklat kekuningan, tidak ada darah, tidak ada lendir, belum diberi obat mual (+), muntah (+) keluhan dirasakan sejak hari sabtu, bertambah berat saat mau makan, sebanyak 3x sehari, muntah keluar makanan, tidak ada darah, mulut terasa pahit setelah - Hipokalemi muntah, sebelum muntah terasa kembung dan tidak enak di perut tidak diberi obat. Lemas (+) sejak tadi siang, sempat pingsan 1x di IGD. sesak (-), Kehausan (-) Demam (-) Pusing (-)
PLANNING D I A G N OS OS I S
Tn A / lakilaki/29 th Diare Akut
THERAPY
MRS Terapi Cairan: Infus RL 21 tpm Gastro Enteritis Akut
- Inj Ondansentron 3x1 amp (8mg) Omeprazole 3x 1 amp (40mg) PO Attapulgite 4x2 tab Terapi Diet: Diet lunak TKTP Lunak Rendah serat 2500 kkal
Hipokalemi
Hipokalemi
: Cleaning service : kedung pengkol 1/33
- drip KCL 25 meq dalam 500 ml RL habis 12 jam
M ON ON I T O R I N G
EDUCATION
Keluhan pasien Klinis Efek samping pengobatan TTV Input output cairan Tanda dehidrasi SE DL
Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien
Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien Memberitahukan resiko yang akan terjadi terhadap kondisi pasien Memberitahukan pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan lingkungan
RPD: Tidak pernah sakit seperti ini, HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-) , asma (-), alergi (-) RPK : DM (+), HT (+), penyakit jantung (-) RPsos: Sebelumnya hari jumat pasien mengkonsumsi pentol pedas, sabtu pagi makan pecel pedas. sehari-hari makan teratur, Nafsu makan masih baik, minum sekitar 1,5 L/hari, pekerjaan sebagai karyawan Di daerah tempat kerja maupun di tempat tinggal tidak ada yang mengalami hal yang sama. Riw. Pengobatan: (-) Pemeriksaan Fisik : - Kesan Umum: Lemah - GCS: 456 Compos Mentis - TTV: TD: 120/90 mmHg; N:68 x/mnt; Temp Ax: 36C, RR: 20x/mnt
BB: 75 kg, TB: 175 cm IMT: (normal) - K/L: Anemis/Ikterik/Cyanosis/Dysp nea : -/-/-/- mata cowong (-) pembesaran KGB (-), Lidah
Kotor (-) - Thoraks: Pulmo I: bentuk dada simetris, retraksi (-) P: ekspansi simetris, krepitasi (-), ICS dbn, fremitus taktil dbn Nyeri tekan (-) P: Sonor di seluruh lapang paru A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/Cor I: iktus kordis tidak terlihat P: iktus kordis tidak teraba, thrill (-) P: batas jantung dbn A: S1 S2 Tunggal, gallop (-), murmur (-) - Abdomen: I: simetris, flat, jejas (-) A: bising usus (+) meningkat P: nyeri tekan (+) epigastrium, asites (-), renal, hepar dan lien tidak membesar turgor normal NKCVA (-) P: timpani seluruh regio abdomen - Ekstremitas: Superior: akral hangat, kering, merah; edema -/-, CRT < 2 detik, ptekie (-) Inferior: akral hangat kering,
merah; edema -/CRT < 2 detik, ptekie (-) Laboratorium Hb: 18,2 g/dl Leukosit: 10.930/mm3 Thrombosit: 387.000/mm3 Hematokrit: 52,6% Kalium 3,1 Natrium 139 Clorida 101 MCV 72,9 MCH 27,0 MCHC 34,6 WBC: Eo 2,2% Baso 0,4% Neu 59,5% Lymph 29,7% Mono 8,2%
