POMR Nama Umur Jenis Kelamin Alamat BB MRS
: An. M : 19 bulan : Laki-laki : Surabaya : 13,5 kg : 15-01-2017
SUMMARY OF DATA BASE
ANAMNESIS
-
KU : Demam
-
RPS :
- Demam 12 jam SMRS panas tinggi, tinggi, panas turun setelah 2 jam diberi obat penurun panas. - Satu minggu sebelum demam BAB lembek cair berwarna kuning kecoklatan. Dalam sehari BAB 4 kali, lembek warna kekuningan, kekuningan, lendir (-), darah (-) - BAK terakhir 3 jam yang lalu, banyak,
Almira Yulianingrum 201520401011156 D-25 RSU HAJI Surabaya
-
CLUE AND CUE An. Laki-laki, 19 bulan Febris Diare Vomiting Mata cowong Mukosa mulut kering BU meningkat Meteorismus Hipertimpani
PROBLEM LIST 1.1 Diare Akut 1.2 Dehidras i Ringan Sedang
INITIAL DX DIAGNOSIS 1.1 Diare -DL akut e.c -FL virus + -SE dehidrasi ringan sedang DD : - Diare akut e.c bakteri + dehidrasi ringan sedang - Diare akut e.c jamur + dehidrasi ringan sedang
THERAPY
PLANNING MONITORING
- Infus KAEN 3B 70 cc/kgBB/5 jam945 cc selama 5 jam - Zinc 1x20 mg (10 hari) - L-bio 2 x I sachet - Inj. Ondansentro n 2x27 mg (2x1/2 amp) - Paracetamol 3 x 135 mg iv
1. Monitoring keluhan pasien 2. Monitoring tanda-tanda dehidrasi 3. Vital sign
EDUCATION
1. Menjelaskan kepada keluaga ttg penyakit pasien, bahaya bahaya penyakit, dan dan pencegahan. pencegahan. 2. Setelah KRS orang tua diminta untuk membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan bila ditemukan hal sebagai berikut : demam, tinja berdarah, makan atau minum sedikit, sangat haus,
warna kuning. - Muntah 3 kali, berisi makanan dan air, kurang lebih ¼ gelas aqua. - Makan dan minum sedikit. - Batuk (-), pilek (-), RPD : (-) RPK : (-) R.Sosial :
Diasuh oleh ibunya sendiri Anak sering bermain bersama temantemannya, aktif. Kamar mandi 1 minggu sekali dikuras Makanan sehari-hari terjaga (gizi pokok dan gizi tambahan terpenuhi) Riw. Tumbang : Motorik kasar : Sudah bisa berjalan, sudah sering bermain. Motorik halus: Memegang benda Verbal : Sudah bisa mengucapkan kata
diare makin sering, atau belum membaik selama 3 hari. Orang tua dan pengasuh diajarkan cara menyiapkan oralit secara benar. 3. Langkah promotif /prefentif : ASI tetap diberikan, kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan, kebersihan lingkungan, BAB di jamban, penyediaan air minum yang bersih, selalu memasak makanan.
Sosial : Tertawa atau menjerit saat diajak bermain Riw. Imunisasi : BCG + DPT I/II/III +/+/+ Polio I/II/III +/+/+ Campak + Hepatitis I/II/III +/+/+ Riw. Persalinan : Anak I/ 3200 gram/ Cukup bulan (40 minggu)/ spontan PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum GCS : 456, CM Vital Sign Nadi : 112x/menit RR : 30 x/menit Temp : 38oC Kepala/Leher Ubun-ubun cekung : Mata : Anemis -/-, ikterus -/- Cowong +/+ Telinga : Sekret (-) Hidung : Sekret (-) Mulut : Pucat (-), sianosis (-), mukosa mulut kering Leher: Kaku kuduk (-), Pembesaran KGB (-)
Thoraks Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak nafas simetris Palpasi: Fremitus raba simetris Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Jantung Inspeksi : Normal Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Auskultasi : BU meningkat Palpasi : H/R/L ttb Perkusi : Meteorismus (+), hipertimpani Inguinal/Genitalia Tidak ada kelainan Ekstremitas AKHM (+), Oedem (-), CRT < 2 detik