POMR DIARE.doc

POMR (Problem Oriented Medical Record)

 Nama Umur Alamat MRS tanggal

: Nn. H : 9 bl 8 hari : Granting Barat no.89 : 9 Februari 2012

DATA BASE Anamne#a $el%&an Utama ' menret RPS ' • !a"ien mengeluh BAB air "e#a$ % hari &ang lalu • 'alam "ehari ( )* BAB air  • ( + gela" a,ua "e$ali BAB • BAB -arna $uning • on"i"ten"i air a/a ama"n&a "e/i$it ter/a ter/aat at len/ir len/ir ti/a$ ti/a$ /i/aa /i/aat$a t$an n • BAB /arah • BAB ti/a$ bau ami" $emarin ana$ muntah 2*  • Mulai "ebelumn&a ti/a$ /i/aat$an muntah • Muntah airan -arna utih ti/a$ /i/aat$an /i/aat$an len/ir len/ir ti/a$ /i/aat$an /i/aat$an • ti/a$ /arah • (  gela" a,ua tia muntah • Muntahn&a n&emrot • !ana" "e#a$ 2 hari &ang lalu aln&aa ana ana"" han& han&aa "ume "umer3 r3"u "ume mer  r  • A-aln& $emu/ian ana" tinggi !ana"" nai$ nai$ turu turun n $ala $alau u mala malam m ti/a ti/a$  $  • !ana  bertambah ana" • 4i/a$ menggigil • 4i/a$ $e#ang !a"ien "u/ah minum obat enurun enurun ana" ana" • !a"ien

CLUE AND CUE

PROBLEM LIST

An. 5a$i3la$i 1. Menret< 9 bulan muntah < Menret  ana" < Muntah tan/a3tan/a !ana" 6t : /ehi/ra"i %827 "e/ang. BA menurun na"u ma$an ; minum "e/i$it BA "e/i$it Mata o-ong <=< UUB e$ung BU 6< mening$at Meteori"mu"

INITIAL DX

1.1 /iare a$ut /engan /ehi/ra"i "e/ang

DIANOSIS

•

•

U5 6Urine 5eng$a F5 6Fee" 5eng$a

PLANNIN T!ERAP" MONITORIN

•

•

•

•

•

Rehi/ra"i: a>N %B ?0 =$g BB= % #am  a>N %B ?@0 =2 #am !robioti$ 1*1 "ahet !e/ialit ?0  tia menret in ro 1 // th 1 'iet ren/ah "erat

• • •

Cital "ign eluhan a"ien 4an/a3tan/a /ehi/ra"i

EDUCATI O ON N

Daga h&giene h&giene ana$ /an "anita"i ling$ungan • Men#aga $eber"ihan  eralatan ma$an minum ana$  Mema"a$ air  • Mema"a$ &ang a$an /iguna$an membuat "u"u "u"u /engan /engan  benar  • Menui tangan "etelah buang air be"ar /an member"ih$a n tin#a ana$  • Menui tangan "ebelum memberi ma$an ana$  • Beri$an imuni"a"i •

 ana" han&a turun "e"aat $emu/ian ana" lagi &ang /iminum araetamol • Ebat ana" "iru /i/aat$an mimi"an ti/a$  • 4i/a$ /i/aat$an gu"i ber/arah ti/a$ /i/aat$an  binti$3binti$ $emerahan a/a tubuh • 4i/a$ batu$ ti/a$ ile$  /ari bia"an&a "aat ti/a$  • BA menurun /iare • Na"u ma$an menurun • Minum "e/i$it RPD' • 4i/a$ ernah /iare "eerti ini "ebelumn&a • !en&a$it &ang ernah /i/erita : 3 • Ri-a&at alergi : /i"ang$al RP$ ' Anggota $eluarga a/a &ang "a$it "eerti • ini Ri-a&at alergi /i"ang$al • RPSo# ' 'alam 1 rumah tinggal  orang • Air &ang /iguna$an "ehari3hari : air  • !AM ebia"aan mema"a$ air "ebelum • /iminum 4inggal /i /aerah $a-a"an a/at •  en/u/u$ "inar matahari /aat ma"u$  rumah entila"i u$u

leng$a  a/a ana$  "e"uai umur  • Mema"a$  ma$anan /engan benar 

Ri-a&at ehamilan bu : 4i/a$ ernah "a$it -a$tu hamil • Ra#in eri$"a $e bi/an "etia • "ebulan "e$ali /an a/a trime"ter  % /ua $ali /alam "atu bulan ra#in minum itamin &ang /iberi$an •  bi/an Ri-a&at elahiran : ana$  = S = aterm = BB5 %0)0 • gram = !B5 8 m Ri-a&at Gii : AS e$"$lu"i hingga u"ia % bulan • $emu/ian AS ti/a$ /ilan#ut$an /iganti /engan "u"u ormula 6bebela hingga "e$arang Se$arang /itambah ma$an bubur  • $a"ar "e#a$ u"ia @ bulan Ri-a&at muni"a"i : BG : 1* 6u"ia 0 hari • Heatiti" B : %* 6u"ia 0 hari 1 •  bulan  bulan !olio : * 6u"ia 0 hari 2 bulan  •  bulan @ bulan '!4 : %* 6u"ia 2 bulan  bulan @ •  bulan ama$ : 1* 6u"ia 9 bulan ini • Ri-a&at 4umbang : 4i/a$ ter#a/i $eterlambatan •

Pemeri#aan i#i ' • U : lemah • GS : )@ • Cital "ign :  N : 1%8 * = mnt • RR : %8 * = mnt • t : %82 I • •

$ * L: a=i==/ 3=3=3=3 Mata o-ong <=< ernaa"an uing hi/ung 63 UUB e$ung embe"aran GB 63

•

T&ora# ' P%lmo ' : normohe"t gera$ /in/ing /a/a "imetri" retra$"i 63 !: 'eia"i tra$hea 63 !: Sonor /i "eluruh laang aru A: Ce"=e" Rh 3=3 Jh 3=3 Cor ' : tu" or/i" ti/a$ tama$ !: tu" or/i" ti/a$ $uat ang$at !: Bata" #antung $anan S C  ara"ternal line /e*tra bata" #antung $iri S C mi/laiular line "ini"tra A: S1=S2 tunggal murmur63gallo63

•

Abdomen '  : 'in/ing ab/omen /atar "imetri" ti/a$  /i/aat$an ma""a A : BU < mening$at ! : meteori"mu"

!: Suel n&eri te$an ab/omen 63  hear lien /an renal ta$ teraba turgor $ulit ab/omen normal

•

E#tremita# ' A$ral hangat turgor $ulit normal Rumlle 5ee/ 63 R4 K 2 /eti$  $teri$ 3=3 3=3 Ee/ema 3=3 3=3

•

!a#il laboratori%m ' Tan++al , -ebr%ari ./0. Hb : 12@ g=/l • 5eu$o"it : 9.2?0 = mmL • Ht : %@)  • 4rombo"it : ?1.000=mmL • alium : 1 mmol=5 •  Natrium : 1%) mmol=5 • hlori/a : 111 mmol=5 • G'A : @8 mg=/l •

SOAP (S%b1ecti2 Ob1ecti2 A##e#ment2 Plannin+)

 Nama : An. H 4gl : 10 Februari 2012 Sub#eti •

• • • •

Eb#eti

A""e"ment

. 1. 'iare a$ut U : bai$  • GS : )@ "emalam BAB air  • Cital Sign :  berama". 5en/ir 63  N : 1%2 *=mnt RR : 28 *=mnt /arah 63 -arna t : %@?I $uning. • $ * L: a=i==/ 3=3=3=3 !ana" 63 Mata o-ong 3=3 ernaa"an muntah 63 uing hi/ung 63UUB BA "ering. /atar GB ti/a$ teraba  Na"u ma$an /an • T&ora# ' P%lmo ' minum bai$. : normohe"t gera$ /in/ing /a/a "imetri" retra$"i 63 !: 'eia"i tra$hea 63 !: Sonor /i "eluruh laang  aru A: Ce"=e" Rh 3=3 Jh 3=3 Cor ' : tu" or/i" ti/a$ tama$ !: tu" or/i" ti/a$ $uat ang$at !: Bata" #antung $anan S C ara"ternal line BAB air 6< 1* "e#a$ 

•

!lanning 'iagno"i"

4erai nu" a>N %B ?@0 =2  #am • !robioti$ 1 * 1 "ahet • !e/ialit ?0  tia menret • in ro 1 // th 1 • 'iet ren/ah "erat

•

/e*tra bata" #antung $iri S C mi/laiular line "ini"tra A: S1=S2 tunggal murmur 63gallo63 •

Abdomen '  : 'in/ing ab/omen /atar "imetri" ti/a$ /i/aat$an ma""a A : BU < mening$at ! : meteori"mu" !: Su el n&eri te$an ab/omen 63  hear lien /an renal ta$ teraba turgor $ulit ab/omen normal

•

E#tremita# ' A$ral hangat turgor $ulit normal Rumlle 5ee/ 63 R4 K 2 /eti$  $teri$ 3=3 3=3 Ee/ema 3=3 3=3

•

!a#il Laboratori%m ' Urine 5eng$a  ' B# : 1.01) •  H : @) •  Nitrit : negatie • !rotein: 2) mg=/l 6<1 • Glu$o"a : normal • eton : Negati  • Urobilin : normal • Bilirubin : negatie •

•

Se/imen >r& : 031   5e$o :031 &lin/ : negatie >itel : 031 Bat : negatie r&"t : negatie 5ain3lain: negatie

Fe"e" 5eng$a : Maro#o3i# • Bentu$ : air  Jarna : uning 5en/ir : !o"iti < 'arah : negatie 5ain3lain: negatie Miro#o3i# >ritro"it : 031 5e$o"it : 132 4elur aing : negatie 5ara : negatie 4rohooit : negatie Amoeba : negatie i"ta : negati 

SOAP (S%b1ecti2 Ob1ecti2 A##e#ment2 Plannin+)

 Nama : An. H 4gl :11 Februari 2012 Sub#eti •

• • • •

Eb#eti

A""e"ment

. /iare a$ut U : bai$  • GS : )@ normal "eerti "aat • Cital Sign : ti/a$ /iare  N : 1%8 *=mnt BA "ering RR : 28 *=mnt !ana" 63 t : %@)I Muntah 63 • $ * L: a=i==/ 3=3=3=3 Mata o-ong 3=3 ernaa"an Ma$an minum mau uing hi/ung 63UUB /atar GB ti/a$ teraba • T&ora# ' P%lmo ' : normohe"t gera$ /in/ing /a/a "imetri" retra$"i 63 !: 'eia"i tra$hea 63 !: Sonor /i "eluruh laang  aru A: Ce"=e" Rh 3=3 Jh 3=3 Cor ' : tu" or/i" ti/a$ tama$ !: tu" or/i" ti/a$ $uat ang$at !: Bata" #antung $anan S BAB 6< 1* ti/a$ air

•

!lanning 'iagno"i"

4erai nu" a>N %B ?@0 =2  #am • !robioti$ 1 * 1 "ahet • !e/ialit ?0  tia menret • in ro 1 // th 1 • 'iet ren/ah "erat

•

C ara"ternal line /e*tra bata" #antung $iri S C mi/laiular line "ini"tra A: S1=S2 tunggal murmur 63gallo63 •

Abdomen '  : 'in/ing ab/omen /atar "imetri" ti/a$ /i/aat$an ma""a A : BU < mening$at ! : meteori"mu" !: Su el n&eri te$an ab/omen 63  hear lien /an renal ta$ teraba turgor $ulit ab/omen normal

•

E#tremita# ' A$ral hangat turgor $ulit normal Rumlle 5ee/ 63 R4 K 2 /eti$  $teri$ 3=3 3=3 Ee/ema 3=3 3=3